王执宇医生的科普号

大家好，为各位已经做了或准备做矫形手术的患者做一期科普，希望大家仔细阅读文章，对自己的康复会有很大帮助，好的治疗效果是医患双方共同合作的结果，医生会根据每个患者的病情不同，给予针对性的康复方法，但是总的治疗和康复原则不会变，为了各位患者能对矫形手术术后康复方一定重视和了解，认识避免在治疗过程中一头雾水，不能理解医生的指导建议，导致康复效果不佳，建议大家一定要仔细阅读！请遵循以下方法坚持锻炼，会有很大收获。俗话说“三分治，七分练”，充分说明了康复与功能锻炼的重要性！广大患者之所以都觉得下肢矫形手术的效果明显而神奇，是因为矫形手术的原则是“矫正畸形，恢复下肢负重力线，稳定关节，平衡肌力，等长肢体”，总之是让患者具备一个符合生物力学条件的能够满足站立行走的以及符合美学常识的肢体外形。通过手术获得接近正常的肢体外形是痛苦而艰难的，经过手术的患者都有体会，那么怎样在已获得良好的物质基础上把功能发挥到最好，以及保持住好的外形使畸形不再复发，就显得尤为重要了。简单的道理：弯的不好，直的好；歪的不好，正的好。术后也要长时间保持躯干、髋关节、膝关节伸直，双足和小腿成直角的正确体位也很重要，在仰卧位时可以并用沙袋顶住双足来保持足尖向上，注意避免大腿的外旋，也要保持髌骨向上。也可俯卧，并将双足伸出床沿来保持前双足和小腿成直角。术后常规佩戴的支具矫形器就是起保护和维持矫形手术效果作用的。通常最少要戴2至4个月，有的因为关节不稳定则需要佩戴2至3年。因为一天里1／3的时间是在睡眠中度过，所以睡觉时也不能拆掉支具，甚至最后白天不带支具了，晚上仍需要再戴一段时间才行。患者家属还可以通过推拿按摩等方法帮助患者进行维持与增进关节活动范围的练习，每天至少活动关节1一2遍，每遍让所有关节至少做3次全范围运动，而且最好是每天能有进步，或是维持最大的活动的范围不退步。患者不要完全依赖家属照顾，如果有能力尽量生活自理并积极进行自主活动，来保证肢体机能不会退化，甚至通过锻炼得到提高。然后就是负重站立行走，锻炼中应注意几个问题：一疼痛：在开展锻炼过程中首先会遇到的就是疼痛问题，因个体的差异及外部条件的影响，有的患者锻炼时稍有疼痛即不愿练习，有的患者却在剧痛时还坚持锻炼，以致造成严重创伤。掌握一个尺度，一般地说若锻炼12小时后疼痛不减轻，即要减少运动量；若第2天疼痛仍未消失或反而加重则应暂停运动，休息1-3天，疼痛缓解后可以继续。二锻炼中阻力的掌握：对加强肌力的锻炼一定要循序渐进。由被动到助力运动，由主动到抗阻力运动的过渡应掌握好。在能达到主动抗阻力锻炼时，阻力的计算是非常重要的，这主要是肌肉的等长与等张收缩运动，等长收缩时关节全力向正前方伸直，在关节屈曲方向逐渐增加重量，增加到关节不能保持伸直位时，这个最大阻力的重量就是1单位。确定1单位后，将重量稍减去些，患者保持6s；等张收缩时阻力要比大肌力稍小些，肌肉反复收缩和放松。设想肌肉的两点，收缩时两点接近，放松时两点离开。肌纤维的张力保持不变。患者还应注意健侧肢体的锻炼。有条件的患者应处于良好的医学监护下，随时记录哪些不足方面及时给予纠正。当然也可通过和医生进行沟通和询问改进。三身体平衡的重新建立：我们很多人都会骑自行车，其实学的过程就是建立一种平衡能力的过程。矫形手术后，已经建立多年的身体站立行走的平衡被打破了，需要重新适应，学着建立一个新的平衡。年龄越大，新的平衡建立就越困难，就像学游泳，小孩子就学得快，害怕和畏难情绪也是阻碍平衡建立的一方面因素。提醒大家几个要点：1、腿是直的，关节是能活动的。2、负重行走是最符合矫形手术患者的康复方法，没有任何康复锻炼可以替代行走的意义。3、冰冻三尺非一日之寒，水滴石穿非一日之功。康复锻炼也要保持长期，持续的进行，会见到坚持的意义。总之，要想获得良好的恢复效果，方法固然重要，战胜病痛的决心和信心才是保证，唯有坚持，风雨后才见彩虹。

1.拆除外固定架后一般会包扎纱布，建议继续口服三天或回当地医院再输两天抗生素。拆除2-3天后可拆除纱布，如针道都保持干燥，则不需消毒换药，如有针道渗出，可用碘伏消毒，每2天换药1次，直到没有渗液。如有脓性渗出，局部红肿，疼痛，说明发生感染，可口服头孢类抗生素，同时保持每天换药1-2次，并及时与医生联系。2.负重：现在可以扶拐下地，患肢2天内少负重。敷料无渗血后患肢可以穿支具逐渐增加负重（可负重至少1半体重），每周继续增加负重量，每次走路或足下垂时间不超过30分钟，每天累计时间不超过1.5小时，以后随患者耐受情况逐渐增加负重量和时间。不下地时尽可能把患足抬高。3.锻炼：现在开始每天锻炼三次（早中晚）踝关节背伸、屈曲活动练习；4.复查：从外架拆除当天算起6-8周后到门诊复查。一切康复要循序渐进，坐等花开，只要坚持下去，乐在其中。

踝关节扭伤在足踝运动损伤中很常见，我们治疗了很多踝关节陈旧扭伤的病例，大家往往并不重视这种损伤，所以当第一次扭伤时，并没有进行良好的固定、休息，然后踝关节持续肿痛，症状可能迁延几个月甚至半年。后期可能导致踝关节反复扭伤，导致踝关节不稳，久而久之踝关节软骨磨损，最终发展成骨性关节炎。希望引起大家的重视。踝关节韧带陈旧损伤的机理有几个：一韧带没有完全愈合，导致踝关节的不稳，产生疼痛和肿胀；二韧带即使愈合其内部的深感受器没有完全恢复，在踝关节受到外力时，韧带受到的外力刺激不能及时传导到大脑，产生“差异性传导”，当踝关节已经处于内翻或外翻姿势，大脑却不能产生保护性反应，于是踝关节很容易再次扭伤；三韧带在愈合过程中由于没有固定，愈合的质量差，导致踝关节力量差；四韧带在受伤时即全部断裂，根本无法愈合。踝关节韧带损伤在踝扭伤里算是比较轻的损伤，相对于无法恢复的距骨软骨损伤，是可以通过康复训练，甚至可以通过韧带重建手术来修复的。踝关节韧带损伤的康复需要专业的康复师来辅导，但这类康复治疗目前在国内基本是空白，即使有专业的医师，也没有对应的指导收费项目。踝关节韧带损伤的康复需要专业的康复师来辅导，但这类康复治疗目前在国内基本是空白，即使有专业的医师，也没有对应的指导收费项目。因此，本人自己根据多年经验，琢磨了一套训练方法，给几个陈旧踝扭伤的病人试用，效果还不错，介绍给大家。一力量恢复。包括静力下蹲，每次一分钟左右；用大毛巾兜住足趾和踝关节作对抗性牵拉，即手拉毛巾，脚蹬毛巾；二：平衡和深感觉恢复。可以进行水中行走；单足站立在窄木条上进行平衡练习；三：韧带弹性的恢复。极度进行踝关节各方向的牵拉；四：灵活性训练。躺在床上进行踝关节的环转运动；上述几条是自我进行的练习，同时配合中药外用，超短波等理疗会效果更佳。大家可练习，如果有更好的练习方法，欢迎交流，造福更多的病人。

腓骨肌萎缩症是儿童中最普遍的遗传性神经肌肉疾病，其常见及显著的表现就是足部畸形，因此腓骨肌萎缩症也就成为了矫形骨科和足踝外科的常客。下面就让我们一起来了解一下它的庐山真面目。腓骨肌萎缩症，临床表现以腓骨长短肌萎缩为主要特征，因此得名。是国家《第一批罕见病目录》中第17号罕见病，于1886年由Charcot、Marie和Tooth首次报道，因此又名Charcot-Marie-Tooth病（CMT）。一、病因CMT，又名遗传性运动感觉神经病。顾名思义，它是一类遗传性疾病，但遗传方式多样，有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、伴x遗传。CMT目前认为是单基因病，迄今已发现致病基因80多个，常见有PMP22、MPZ、EGR2等。其发病率约为40／10万。二、临床表现CMT以周围神经的脱髓鞘病变或轴突变形为病理改变，以足部畸形为主要临床表现，婴儿到成年均有可能起病，进展速度不一。1．足部畸形CMT多累及下肢神经，引起下肢肌肉萎缩，肌力减退，临床上多见高弓足、内翻足、马蹄足等单一畸形或合并畸形，并可伴有爪形趾畸形，平足畸形则较为罕见。2．感觉异常四肢末梢可出现袜套样感觉减退和异常，以下肢较多见。3．反射减退下肢牵张反射如膝反射、踝反射等可有减退。上肢肌肉牵张反射减退则较少。4．步态异常由于下肢肌肉无力、肌肉挛缩、足部畸形，导致患者步态异常，常见步态有跨阈步态。5．下肢疼痛足踝部疼痛多由于畸形、步态异常造成，少见于感觉异常造成的疼痛。膝髋疼痛多是因为步态异常后，膝髋进行功能代偿导致。三、诊断及分型初步诊断依据临床表现、神经电生理检查、神经肌肉活检。确诊依靠基因检测。1．体格检查：足部畸形如高弓足、内翻足、马蹄足等，腓骨肌、胫前肌、胫后肌或拇长伸屈肌等肌力减退，可伴有趾端感觉减退或异常，膝、踝反射可减退。2．神经电生理检查：表现为周围神经损害表现神经传导速度减慢或不变。3．经肌肉活检：肌肉活检提示周围神经源性肌萎缩。神经活检提示脱髓鞘或轴突变性。4．基因检测：检测出CMT致病基因可确诊。活检提示脱髓鞘病变时优先检测PMP22；提示轴突变性时优先检测MFN2；提示脱髓鞘病变伴母方家族史时优先检测GJB1。四、治疗措施针对CMT病因目前尚无有效治疗，仅能对症治疗，缓解进展，纠正畸形。对于起病不久、进展缓慢的患者，多数表现为肌力减退或可复性畸形，可以通过佩戴踝足矫形器和功能锻炼、康复训练等延缓畸形进展。对于起病已久、出现僵硬性畸形的患者，则建议进行矫形手术，纠正足部畸形，恢复患者步态。对于骨骼尚未发育完全的儿童，可行软组织手术以预防严重骨性结构的畸形，待发育完全后再依据骨性畸形程度再行处理。对于骨骼发育完全的患者，可联合软组织手术和骨性手术，以构建足的正常形态和肌力平衡。依据患者畸形特点、肌力情况、病情进展速度等多方面因素，矫形手术有多种选择及组合。常见软组织手术有跟腱延长、胫前肌外置、胫后肌前置、腓骨肌加强等，以及骨性截骨手术，软组织与骨性手术相结合可以恢复足部良好功能，最大限度避免畸形复发。尽管现在还无法根治腓骨肌萎缩症，但足部矫形手术可以恢复足部良好的功能和外观，延缓足部关节的退变和骨性关节炎的发生。

1.换药：住院期间换药时间由医生决定。出院后，一般足部针道保持干燥，无红肿、脓性渗出不需消毒，对于大腿针道需每4-5天使用酒精或碘伏消毒，然后用无菌纱布缠绕针道覆盖（加压包扎），减少感染概率。具体方法请仔细阅读我发表的文章《外固定架护理方法》。2.拆线：术后三周拆线（可晚几天不可早），部分患者为皮内缝合，不需要拆线，拆线不一定返回我院，可于当地医院就近拆除。3.负重：术后5天开始下地，到术后2周期，术肢可负重十公斤，以后每周增加五公斤。每次走路或足下垂时间不超过十分钟（具体时间可根据患者自身感觉决定，以可忍受为度），次数6-12次为宜。不下地时尽可能把患足抬高，要高于心脏水平，有利于肢体消肿。可以适当冰敷。4.锻炼：每天锻炼三次（早中晚），方法详见《王执宇医生患者外固定架术后康复锻炼方法》。在家属帮助下可每天抬高术肢200次，分3-4次完成；局部皮肤按摩；足踝外架还要进行脚趾伸直锻炼，休息时需要用软垫将脚趾在最大伸直位固定在外架上，小腿的外架则需要用软垫将整个脚在最大背屈位固定在外架上，放置足下垂，注意预防压疮。患者术后需每天尽可能多联系俯卧（趴在床面），身体尽可能趴平，外固定架下方可垫垫子或枕头使腿能放平，每次20-30分钟，每天2-3次。可在趴平时做俯卧撑，每组5-10个，每天3-5组，效果更佳。5.用药：出院带药一般有止痛和消肿药，消肿药连续服完，止痛药根据疼痛情况使用。骨延长或骨搬运患者可口服骨化三醇，到拆架为止，每天两次，每次一粒，鼓励每天室外晒太阳1.5小时（最好在上午10时-下午15时，室外裸露四肢即可，避免日光下暴晒）。6.外架调整：一般术后5天开始调节，把每天调节量平均分4-6次，具体调整方法参考患教文章或视频。7.复查：按医嘱每调整7-14天需需复查，并通过好大夫或微信发给我们看一下，最好为电子版，否则需要在观片灯上用手机拍正、拍清楚（拍摄部位：足踝部-踝关节正侧位＋足正斜位；小腿-胫腓骨正侧位；大腿-股骨干正侧位）。调节完全后，需面诊复查，计算好复查日期可与我们预约复查时间，避免日期临近一号难求。8.对于下肢畸形严重的患者，截骨矫形手术后一般要较长时间的适应时间，往往畸形越严重，年龄越大的患者需要适应的时间越长，需调整心态，不可操之过急。一切康复要循序渐进，坐等花开，只要坚持下去，乐在其中。

矫形外科手术经常需要配合外固定架的使用，在此为大家介绍几种我科常用的外固定架的使用调节方法，供各位患者参考，避免调节失误。1.六轴空间外固定架的调节：标准的六轴外固定架包含1-6号（旋钮附近有标识卡环，1-6依次为红橙黄绿蓝紫）六根调节杆，这六根杆的调节需要严格按照医生出具的调节处方调整。每一根调节杆上都有长度的刻度，每一小格代表1毫米，调节旋钮上有一个箭头，沿箭头方向调整一整圈（360度）读数就增加1毫米，逆着箭头方向调整一圈，读数就减少1毫米。一般建议将每天需要调整的量分成四次调整，比如今天需要将1号杆从145调成147，那么可以三餐前和睡前每次沿箭头方向旋转半圈，睡前需要将六根杆的实际读数和处方进行比对，以保证调整没有出现差错。即使调节不困难，也不建议一次将读数调整完，因为每天分成四次或多次调整更有利于新生骨的生长。调节杆分为两种，一种是普通杆，另一种是快装杆，快装杆有个滑块滑，下滑后可以随意拉长或缩短杆的长度，滑上后可以再次锁死。对于部分关节部位矫形的患者（比如马蹄足或膝关节屈曲挛缩）可能需要定期打开滑块进行关节活动，以防止关节粘连，此时需要使用此滑块。对于截骨患者不需要滑下此滑块，可以用近端的保护旋钮旋转贴近滑块，可以防止滑块意外松动后杆的长度变化。2.伊利扎洛夫（llizarov）环式外架的调节：医生会建议每一个调节旋钮每天的调节速度，一般也是一圈一毫米，每调节6个面为一圈，每天可以分为四到六次调整。注意方向不要调反，自己需要定期评估畸形改善的情况，如果出现异常需及时联系医生，以防调节方向或数量出错，对于进行肢体延长或骨搬运的患者可定期用尺子检查最近端和最远端环之间的距离，避免误差过大，导致肢体变形或骨段偏斜。3.单边外架的调节：用内六角扳手将滑动块的旋钮拧松，然后用扳手调节延长旋钮，通常每次旋转60-90度，每天调节4-6次，需根据医生的调节建议，调整完毕后再将滑动块的旋钮拧紧。自己需要定期用尺子检查最近端和最远端的固定针之间的距离，以保证延长的顺利进行（偏差1-3毫米属于正常现象）。儿童患者肢体延长过程中，因儿童成骨速度较快，术后5天开始调节外固定架时一般需要加快调节速度，避免截骨处提前愈合，一般每天调节1.5-2圈（9-12面），每延长1cm拍片，发送医生，医生根据情况决定接下来的调节速度；年龄偏大患者因成骨较慢，术后一般7-10天开始调节外固定架，每天调节不超过1mm（4-6个面为宜），每延长1cm拍片，发送医生，后根据成骨情况决定调节速度。谢谢阅读，祝您早日康复！

外固定架术后经常需要进行针道的护理，术后佩戴外固定架的患者可以仔细阅读下文，了解外固定针道护理的方法，避免针道感染和针道疼痛，影响治疗效果。术后如何针道护理：1.什么是针道护理：骨针从外界进入皮肤的部位即为针道，每根粗针（半针）有一个针道，每根细针（全针）会贯穿皮肤，有两个针道。护理针道的目的在于维持针道周围皮肤的清洁，将针道分泌物顺利引出，减少针道感染及松动的机会，这对于维持外固定架的稳定从而获得正常的治疗效果至关重要。2.针道护理的准备工作：术后的第5-6天会有医护人员帮您更换针道周围的纱布和切口的敷料，您需要仔细学习无菌操作的方法，因为外固定架佩戴周期较长，出院后的针道护理需患者自己或家属帮助完成。建议您从住院期间开始尝试自己进行针道护理。每次针道护理需要准备：无菌纱布（最好采用大块，15×10cm或10×10cm大小），无菌棉签，消毒液少许，倒入换药盘（可在药店购买）（如果针道干燥无渗液无红肿，可以单纯用氯已定、碘伏或者酒精（三选一）消毒就可以，如果有红肿渗液或者较多结痂，需要再用一比一的双氧水／盐水混合物清洗干净分泌物后用氯已定、碘伏或酒精再消毒）。3.针道护理的步骤：每次护理前先将针道周围的纱布去除（此过程手指尽量不触及针道及皮肤，大腿的架子在去除纱布和消毒过程中需要有人全程将皮肤和肉往下压实），然后用肥皂彻底洗手，如指甲较长需提前修剪，用纸巾擦干双手。之后用手指轻轻按摩针道周围皮肤，使针道渗液流出，然后取未使用过的无菌棉签蘸取消毒液（注意只要棉签接触皮肤或骨针就不可以再放回换药盘中蘸取消毒液），轻轻从中间向四周擦拭针道周围皮肤，如果有渗液需充分挤出，如有面包渣样的结痂需轻轻擦除，尽量保持针道皮肤不要有厚的痂皮覆盖。擦完皮肤后再用棉签擦净骨针外露部分（从靠近皮肤部分擦向远离皮肤部分）。之后使用无菌纱布缠绕在针道周围。4.关于洗澡：在带架期间禁止将针道长时间泡在水中洗澡（含氯的泳池除外），但是在切口拆线三天以后就可以每隔1-3天用淋浴洗澡一次。淋浴洗澡是安全且对针道有益的，洗澡期间可以用淋浴将架子（特别是环架的孔内）上的浮尘冲洗干净，洗完后用干净的毛巾或大块的无菌纱布将水擦干（注意！一定擦干！），然后进行上节描述的针道护理过程。5.针道护理的频率：一般术后五天第一次换药，两周内渗出较多时可以一天护理1次，两周后根据针道情况可2-3天护理一次，推荐在淋浴后护理，效果最好。6.关于针道感染：术后早期针道周围浅黄色的透明分泌物是正常的，不用担心，针道渗出黄色的透明分泌物是正常的，不用担心，只要定期进行针道护理即可，随着时间渗出物逐渐减少。如果渗出物突然增多，颜色变得浑浊，并且伴有针道红肿疼痛，需要考虑针道感染可能，此时需要加强针道护理，一天一次或两次（根据渗出量），并口服头孢类抗生素三天，如果还不能控制，需要返院处理。如果顽固的针道感染不及时处理，可能造成针道松动，影响治疗效果，甚至出现骨髓炎，增加治疗难度和周期。7.固定针的数量：早期外架远近端都会有比较多的固定针，在后期部分患者根据病情需要进行减针。一种情况是部分针道感染或松动，需要提前去除，另一种情况是针道未松动，但需要减少外架刚度，促进成骨。也有部分患者进行了长节段的骨延长，在延长骨具备一定强度后可以保留较少的固定针并更换成简易外固定架，方便了日常生活、康复锻炼和护理，同时可以进一步保护尚不足够坚强的新生骨。