徐利明医生的科普号

在治疗期间患者感觉容易变得疲倦乏力，这是因为在此期间患者身体需要更多的能量来处理癌症和治疗；同时，疾病压力、日常治疗的奔波以及辐射对正常细胞的影响也会导致疲倦乏力。大多数人开始放疗几周后感到疲劳；并随着治疗进展，会感到疲倦乏力会增加，甚至可以成为慢性的！癌症相关疲倦乏力更严重和更痛苦，休息也不能缓解，严重的疲倦乏力甚至可以影响患者继续进行放射治疗！放疗患者的疲倦乏力的症状往往是由多个因素引起，尽管通过改变一个特定的影响因素，如贫血，可以让患者感觉更好，但其他因素的影响还是要通过各种手段和方法进行缓解和治疗。如果知道患者疲倦乏力的原因，可以直接进行针对性治疗，例如：如果贫血被认为导致了疲倦乏力，那就针对性地治疗贫血；另一些放疗患者可以通过纠正体液与电解质的失衡来缓解疲倦乏力。还有，适当运动，改善睡眠，均衡饮食营养似乎都可以改善和缓解疲倦乏力；其中，实践证明适当运动的效果似乎是最好的。

胃的急性反应通常有厌食恶心呕吐，严重者会有胃出血穿孔。急性肠道反应通常表现为腹痛腹泻、大便次数增多等，而放射性直肠炎有明显的里急后重、粘液血便及大便疼痛，严重的会出现肠管狭窄、穿孔。预防：尽量控制胃肠剂量的同时，患者应清淡饮食少食多餐进食易消化的食物，严禁进食刺激性食物。保持大便通畅，补充肠道益生菌。治疗：1）营养治疗，应首选肠内途径,优先选择口服途径。2）抗炎类药物:临床上常见的用于抗炎类药物包括非甾体类消炎药(柳氮磺胺砒啶巴柳氮美沙拉嗪奥沙拉嗪等)及类固醇类药物(泼尼松龙倍他米松及氢化可的松),非甾体类消炎药既可单独使用,也可搭配类固醇类药物一起使用给药途径包括口服和保留灌肠。3）抗生素类药物:放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群易位菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖,这些改变可能与患者腹胀腹泻等症状有关,如果怀疑细菌过度增殖,尝试给予7-10天的抗生素治疗,往往可以缓解患者腹胀腹泻等症状4）益生菌:放疗破坏肠腔内部正常的微生态结构,导致肠道菌群失调益生菌可维持肠道菌群平衡,恢复肠腔正常pH值,缓解腹泻等症状临床上常用的益生菌包括乳杆菌双歧杆菌肠球菌及乳酸菌5）抗氧化剂:电离辐射可诱导大量氧自由基的产生,继而引起后续的细胞损伤因此,能够清除氧自由基的抗氧化剂如维生素A维生素C维生素E以及己酮可可碱等也被用于治疗6）止泻药:腹泻是主要临床表现,止泻药物在放射治疗引起的腹泻中发挥着重要作用7）生长抑素:对咯哌丁胺治疗无效的难治性盆腔放疗相关腹泻,皮下注射生长抑素类药物奥曲肽(>100 μg,2次/天)可能会起到更好治疗效果

食道接受放疗后的两到三周会出现胸骨后的烧灼感、吞咽困难等放射性食道炎症状。预防：患者开始放疗，应避免进食过烫过硬过辣食物以减少对食道粘膜的刺激。少食多餐缓慢进食，注意蛋白质、维生素及热量的摄入。治疗：症状非常明显，亦可以通过抗生素及糖皮质激素来减轻粘膜的炎性反应及水肿并预防性胃造瘘等补充肠内营养等。

皮肤反应属于急性反应。治疗区皮肤可能会出现变红，起皮，出现类似晒伤或晒黑的现象。几周后，治疗区的皮肤随着治疗的进展可能会变得干燥或变红。大多数皮肤反应和问题会在治疗后几周消失。不过，在某些情况下，治疗区皮肤颜色会变得比以前更黑，甚至会出现粘膜糜烂，溃疡。 预防：放射性皮肤损伤，预防比治疗更重要。放疗皮肤特别怕闷、湿、热，一定要保持干燥。清洗治疗区皮肤时只能用温水和不刺激的肥皂；不要擦洗，流过皮肤即可；不要让衣服紧贴在治疗区的皮肤上；不要让治疗区皮肤受到任何热或冷的刺激。不在治疗区皮肤上使用任何乳液、香水等化妆品和护肤品。轻度皮肤损伤不要特殊处理，损伤皮肤会慢慢地脱落，一般不会有其他不适。治疗：照射区域的皮肤出现充血、水肿甚至出现湿性脱皮，如渗液和糜烂时，要保持患部清洁，严防感染，涂抹烧保护皮肤药物加速组织愈合。皮肤反应并不像大家想象的那么可怕，通过有效的皮肤护理，大部分放疗后的患者皮肤都能恢复如常。

放射性黏膜炎概述 黏膜损伤是头颈肿瘤放疗过程中最常见的急性不良反应，通常在放疗的第2周出现并贯穿整个治疗过程，并可能持续至放疗结束后2-3周。可造成患者口咽部疼痛、进食困难，言语和睡眠障碍，营养状况恶化。常见部位为软腭、口底、颊黏膜和舌侧缘，表现为轻度的充血至中度的黏膜溃疡和出血。表现为：黏膜明显水肿，伴或不伴单个或多个小出血灶，或黏膜糜烂出血，出血部位的黏膜常发生渐进性坏死，继而形成溃疡，或出现粘膜覆盖白膜。当出现黏膜存活的基底细胞加速再增殖速度快于减少速度时，疼痛等症状可出现好转。治疗： 预防：在放化疗开始前及放化疗过程中，应给予高蛋白和富含维生素饮食，尽量不要食用过热、过硬、过酸、刺激、不易消化的食物，禁忌烟酒，同时食用维生素丰富的水果蔬菜以利于减轻口腔黏膜的放化疗毒副反应。注意口腔卫生，包括用软毛牙刷刷牙，勤漱口，处理龋齿，防止假牙引起的继发损伤等。 治疗：口腔黏膜炎的处理原则主要是消炎止痛、预防感染及促进愈合。早期放射性黏膜炎可使用利多卡因含漱减轻疼痛，局部可喷涂表皮生长因子，合并细菌感染科使用抗生素。快速缓解局部口腔疼痛，可促进口腔黏膜修复。

放射性肺炎概述 多发生于放疗开始后1-3个月，急性放射性肺炎的症状和体征与一般肺炎的症状和体征无特殊区别。急性放射性肺病持续时间相对较短，急性期过后临床症状减轻，但组织学改变将继续发展，逐渐进入纤维化期。放射性肺纤维化于放疗后2个月开始形成，以6个月时最显著。后期放射性肺纤维化一般由急性放射性肺炎发展而来，一小部分患者也可无急性放射性肺炎症状，由隐性肺损伤发展为放射性肺纤维化。临床表现：早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不适，以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重，或合并感染及心功能不全出现肺心病的症状和体征。放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼吸困难。治疗： 治疗关键在于预防，治疗带有很大的经验性，令人满意的治疗措施仍是当前研究的热点。放疗过程中患者应注意保暖勿受凉，多做深呼吸功能锻炼，加强营养注意休息，增强抵抗力。防治肺部感染。 无法完全预防时，治疗是重要的。治疗方案主要有：肾上腺皮质激素 放射性肺损伤早期，使用皮质激素更加有效。甲基强的松龙 20-40 mg /d 或相当剂量的激素治疗，待患者症状改善后逐步减量。总疗程通常为 3-6 周，也有人主张2个月以上。抗生素 早期抗生素仅是预防性用药，当合并感染时应严格按照药敏试验结果指导抗生素的临床使用。 3）阿米福汀、还原型谷胱甘肽、褪黑激素等可保护正常的肺组织，其主要机制是抑制氧化，降低了关键细胞因子的活性。阿米福汀是一种有机硫磷酸盐，清除电离辐射产生的自由基，保护细胞，提高肺血流灌注， 改善受照射后肺组织缺血缺氧。可在早期减轻肺组织的损伤。还原型谷胱甘肽：一方面能够与体内自由基结合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞的 损伤。并促进正常细胞蛋白质的合成，起到保护正常细胞的作用。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）类药物与安慰剂相比能有效减轻患者的放射性肺损伤。4）氨溴索、α 胸腺肽、 氨基丙晴、 维甲酸（RA）、氟伐他汀（FLU）等均可减轻或保护放射性肺损伤。氟伐他汀：可抑制TGF-β的表达，进而抑制肺成纤维细胞的增生和过量基质产生。己酮可可碱：一种磷酸二酯酶抑制剂，可通过提高细胞内环—磷酸腺苷在转录和转录后的水平发挥对TNF-α等细胞因子的抑制作用。甲苯吡啶酮：新型口服有效抗纤维化药物，对肺纤维化有明显的抑制作用。秋水仙碱也是治疗肺纤维化的有效药物，但因其副反应大，广泛应用受到限制。5）中医药：治疗放射性肺炎以养阴清肺、 清热解毒、健脾和胃、活血化瘀为主要治则。6）基因与生物防治： 一般仅限于动物实验，其安全性和有效性在临床有待于进一步验证。

放疗副作用也会因人而异，主要取决与放疗剂量、治疗部位以及患者的个人健康状况等多种因素。放疗副反应发生率有的较低，但带来的后果严重，有的虽然发病率较高，但是后果不严重。不同科室的放疗质控、放疗医生和物理师的水平会影响对肿瘤和正常组织的照射剂量和范围，引起副作用。这点如果和外科手术类比，也是很容易理解的，不同医院外科医生和麻醉师等的经验和水平都会有差异，而且有些医院差异巨大。发生同样的患者在不同医院接受外科手术，出现的并发症和副作用的类型，以及严重程度不同。临床上比较关注的放射性损伤主要有放射性肺炎，放射性黏膜炎等。放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一，限制了临床使用更高、更有效放疗剂量以及联用其他方法治疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活质量和生存期，严重的放射性肺炎甚至可危及生命。虽然放射性肺炎后果严重，目前由于现代放疗技术进步，实行精确放疗后，需要临床积极处理的严重放射性肺损伤概率在5%以下。在头颈肿瘤常规放疗病人中，放疗引起的口咽黏膜损伤总发生率为97%，其中≥3级黏膜损伤的发生率约34%，同步化疗使得≥3级黏膜损伤的发生率达43%，在非常规分割放疗中甚至可达到56%。同步靶向治疗的加入也可能加重黏膜损伤。放射性黏膜炎发生率高，但一般没有放射性肺炎的严重后果，并且充分的预防能降低其发生率。掌握应对口腔黏膜炎的方法，包括日常生活的预防以及一些常规的处理措施，可以使口腔黏膜炎对头颈癌患者的生活和治疗全程的影响降到最低。

射线是穿透性的，射线到达体内的肿瘤需要经过皮肤以及其他正常组织和脏器，会损伤肿瘤前后的正常组织。放疗时选择照射的区域通常包括整个肿瘤加上少量肿瘤周围的正常组织。因为呼吸和体内器官的正常运动造成的身体移动，经历了多次照射后，可能会改变肿瘤(相对于加速器)的位置，因此放疗范围需要外扩。如同手术切除体内肿瘤时，必须切开皮肤及其他正常组织和脏器才能到达肿瘤部位进行切除。同时为了减轻局部复发，同时也需要将切除的外围外扩。防止微扩散和微转移。手术的这种操作也会引起出血、疤痕、感染等并发症和副作用。虽然无法避免，但是质子重离子放疗，因为独特的布拉格峰效应，在这方面的毒副作用会比光子放疗要轻。

根据肿瘤性质和治疗目的，放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。不同目的放疗完成所需时间各异。（1）根治性放疗：单独用放疗手段控制甚至治愈肿瘤。如：鼻咽癌、喉癌、宫颈癌等单独放疗可治愈。另外肿瘤生长的部位无法手术、或病人不愿手术者也可单独给予根治性放疗。根治性放疗时放疗剂量一定要足量，否则会可能会复发。根治性放疗一般需要6-7周。（2）术前放疗： 因肿瘤较大或与周围脏器粘连无法手术，术前先放疗一部分剂量，缩小肿瘤利于手术。一般需要4周时间完成，放疗后休息4周左右再手术，利于正常组织修复，同时肿瘤进一步退缩利于手术切除。在放疗和休息期间癌细胞会逐渐死亡，不用担忧手术推迟造成癌细胞生长。（3）术后放疗：因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除，这些残留肿瘤术后会复发和转移，应用术后放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多，肉眼就能看到有肿瘤残留，几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤少，只在显微镜下看到残留，一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可，即4-5周时间。（4）姑息性放疗：由于肿瘤生长引起生活质量降低，如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍导致浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等，给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量一般较低，时间短。

约70%的恶性肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要放疗控制。是否采用放疗则应按照肿瘤的规范化治疗原则、肿瘤的发展期别及病人的身体状况而定。临床上适合放疗的肿瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、宫颈癌、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、脑瘤、软组织肉瘤等。