1.心肌桥概述(心肌桥是什么病?)冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,当一段冠脉被心肌所包绕,该段心肌称为心肌桥(myocardialbridge),该段冠脉称为壁冠状动脉。 2.心肌桥症状体征(心肌桥症状是什么?)壁冠状动脉与肌桥冠状动脉起源正常,并无异常通道等先天性畸形,有的心外膜冠状动脉近端或中段被浅层心肌覆盖,经一段短距离后又暴露于心肌外。被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉或管道内大冠状动脉(intratunneledmajorcoronaryartery),覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。壁冠状动脉也可见于左对角支或左钝缘支。壁冠状动脉段一般不易发生动脉粥样硬化病变,但壁冠状动脉近端易于发生动脉粥样硬化,由于肌桥近端管腔内压力高于正常冠状动脉内压力,并高于主动脉内压力。冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期,轻者管径在收缩期为舒张期的60%~70%,重者仅为25%以下,甚至完全闭塞。阜外心血管病医院的资料显示,123例壁冠状动脉收缩期管腔为舒张期管腔25%以下者18例(14.6%),特别是心肌肥厚的患者在收缩期管腔受压显著。收缩期管径小于舒张期25%者,201铊(201Tl)运动心肌灌注显像及冠状静脉窦起搏代谢产物均显示有心肌缺血。大多数冠状动脉灌注是在舒张期,单纯收缩期受压引起心肌缺血的原因可能壁冠状动脉张力不正常或痉挛,有些有症状的患者可能冠状动脉受压延长至舒张早期或伴有左室肥厚过量的心肌耗氧所致。心肌桥的临床表现与分型密切相关。 1.表浅型因心肌桥薄而短,对冠脉血流影响较小,多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 2.纵深型因心肌桥厚而长,对冠脉血流影响大,而出现心绞痛,心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落,即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。3.心肌桥诊断检查(确诊心肌桥需要做什么检查?)诊断:心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外,仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。心肌桥的诊断比较困难,表浅型因无症状或症状轻而难以确诊,即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。其他辅助检查:(1)冠脉造影若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象,则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关。有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄,或由于血管痉挛的存在,造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。(2)冠脉内多普勒检查发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值,很快又下降,继之呈一平台,直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在,并相应出现血管面积的持续减小,导致心肌桥两端出现显著的压力阶差,当心肌桥舒张期松弛时,两端压力阶差消失,血管面积迅速扩大,血流速度也很快下降。(3)血管内超声可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成。冠脉内多普勒探得冠脉内血流储备减少。 4.心肌桥治疗方案(心肌桥如何治疗?)对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者,可采用药物或手术治疗。(1)药物治疗收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛,对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。(2)手术治疗药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式,即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。①心肌桥切除术:适用于表浅型,在常温全麻下找到心肌桥,予以切除,彻底解除对冠状动脉的压迫,恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少,往往与冠状动脉搭桥术同时进行。②冠状动脉搭桥术:适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。 5.心肌桥预防及预后(如何预防心肌桥?)预后:心肌桥一般来说预后较好,未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状,偶有引起急性心肌梗死,运动后室性心动过速或猝死报道,所以肌桥并不一定都是良性。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效,如果药物治疗无效时,可以考虑采用壁冠状动脉的肌桥清除的简单手术或者在壁冠状动脉内植入支架,可以缓解症状。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变,作经皮腔内球囊扩张术,应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。预防:由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形,故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素,防止冠状动脉的粥样硬化,因为可进一步加重病情。
高血压朋友定期体检是很有必要的,可以了解自己身体的健康状况,早期知道哪些指标异常,及时进行生活方式的调整或药物治疗,尽快改善或逆转身体的异常。血脂、血糖、尿酸、血液粘稠度等常规检查项目已引起大家高度重视,近年来与高血压有关的危险因素正逐渐被发现,同型半胱氨酸就是其中之一,但是人们对它还不是很重视,或者认识不足,有些地方还没有常规开展此项目。同型半胱氨酸升高可以引起一种特殊类型的高血压,叫做“H型高血压”,科学研究证实:中风与H型高血压有密切的相关性,是高血压患者发生中风的元凶之一,是可以早期预防的危险因素,所以了解同型半胱氨酸的相关知识,判断自己是不是H型高血压,是预防和减少高血压的危害,预防中风的重要靶点。那么同型半胱氨酸升高与脑动脉硬化、中风有什么关系?同型半胱氨酸是我们人体必需氨基酸的一种变异种类,是一种含硫氨基酸,主要来源于食物中的蛋氨酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要的中间产物,其本身并不参与蛋白质代谢,缺乏叶酸、维生素B6、维生素B12都会影响半胱氨酸的代谢,使同型半胱氨酸升高。历史追溯到1969年,科学家发现患了遗传性同型半胱氨酸血症的儿童,很早就发生了全身动脉粥样硬化,而且容易形成动脉血栓,这在正常儿童是不可能发生的现象,经过数年的研究终于揭开了谜底,罪魁祸首就是高同型半胱氨酸,由于高同型半胱氨酸影响半胱氨酸和赖氨酸的正常代谢和功能,使其构造变异,会使参与动脉组成的结构蛋白,例如胶原蛋白、弹性蛋白、多糖蛋白等不能形成,影响它们的生长,并且使其过早老化衰退,从而造成血管结构紊乱,脆弱不堪;七十年代通过动物实验又证实高同型半胱氨酸蓄积可加速血管的损伤,干扰愈合或修复;八十年代经过大量的科学实验和临床观察的结果正式提出“高同型半胱氨酸血症是造成动脉粥样硬化和冠心病的一个独立危险因素”。大家知道我国是脑中风的高发病率国家,致残率非常高,据统计我国75%的高血压患者中伴有同型半胱氨酸水平升高,一部分患者发展为H型高血压,成为难治性,易发生并发症的高血压;研究发现同型半胱氨酸水平升高也有地域、种族、人群的差异,例如北方地区,特别是东北,高血压的发病率高,同型半胱氨酸的水平也高,而南方地区高血压的发病率低于北方,同型半胱氨酸的水平也低于北方;而且高同型半胱氨酸血症具有家族遗传倾向,是由于同型半胱氨酸代谢相关酶的基因突变,基因呈现多态性有关,临床观察也表明,家族性高同型半胱氨酸血症的患者,家族成员容易发生脑血管意外,脑卒中的发病率明显高于正常同型半胱氨酸血症的高血压朋友。最新的临床研究表明,同型半胱氨酸血症升高的水平与心血管风险呈量效关系,即升高的幅度越大,心血管风险也就越高,研究测算同型半胱氨酸水平每升高5umol/L,脑卒中发病风险增加59%,同型半胱氨酸水平每降低3umol/L,脑卒中发病风险降低24%。近年来,中国和美国进行的流行病学调查结果也表明,中国高血压患者伴有高水平同型半胱氨酸血症的比例高于美国,而美国人肥胖、高脂血症的水平远远大于中国人,脑中风的发生率并不高,令人不解的是中国脑中风的发病率是美国的5倍,所以高同型半胱氨酸血症很可能就是中国人容易发生中风的重要因素之一。同型半胱氨酸的测定易受哪些因素的干扰?过去采用氨基酸分析仪测定,比较复杂且不稳定,临床上很难常规开展;八十年代开始应用高压液相色谱技术检测,方法简单,重复性好,质控稳定,得以广泛应用。同型半胱氨酸的正常参考值随测定方法和种族人群的不同有所不同,一般正常空腹血浆同型半胱氨酸水平为5-15umol/L。影响因素:1.性别和年龄:研究发现女性同型半胱氨酸低于男性,女性绝经前同型半胱氨酸水平低于绝经后,年龄越大,同型半胱氨酸水平也越高。2.饮食和药物:高蛋白饮食中甲硫氨酸含量较高,摄入过多易引起同型半胱氨酸水平升高;蔬菜和水果中由于叶酸和维生素B含量高,特别是新鲜蔬菜,有助于降低同型半胱氨酸水平,但过度蒸、煮的蔬菜,由于维生素,叶酸破坏较多,作用减弱。氨甲喋呤等抗肿瘤药物由于抑制叶酸代谢可引起同型半胱氨酸升高,长期口服避孕药,抗结核可导致维生素B6缺乏,同型半胱氨酸转化减少,使其水平升高。3.某些疾病,例如慢性肝病,甲状腺功能低下,肿瘤,均可使同型半胱氨酸水平轻中度升高;慢性肾功能不全也可使同型半胱氨酸升高,肾功能损伤越严重,同型半胱氨酸也越高。综上所述,同型半胱氨酸水平与高血压,脑中风密切相关,重视同型半胱氨酸的检出,把它控制在正常范围,可以有效减少“脑中风”的发生。
引言:心律失常的发生率常常众说不一,而正确的答案是:将窦性心律失常计算在内或不做计算时(即窦性心律失常除外),其发生率都为100%。这意味着心律失常人人有之,只是发生的年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状的轻重等不同而已。有人用连续7天的动态心电图对一般人群进行筛查,结果70%~75%的受检者都记录到室性早搏,如果把7天记录到的房早、短阵房速、房颤等均做统计时,则7天心律失常的发生率将更高。发生率如此之高的心律失常都需治疗吗?回答肯定非也。本文将阐述不需治疗的心律失常。治疗决择,要素四则临床决定心律失常是否需要治疗的前提是客观评估该心律失常对人体危害的大小与缓急,评估要素四则。(1)心率快慢心脏的功能是要保障足够的心输出量以满足机体代谢的需要,而心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比,心率对心输出量的作用更重要。当心率过快或过慢时对血流动力学能产生更明显影响,对机体的危害作用将更大。心功能正常时,心率在40~160bpm的范围内都能维持人体代谢的基础需要,而低于50bpm或高于160bpm的心率将引起明显的血流动力学影响及临床症状。评价心率时还需注意两点:①除即时心率外,长时间的平均心率也很重要:医生测量或心电图记录的心率只代表1~2min的即时心率,而动态心电图能提供24h的平均心率,其与即时心率同样、甚至更重要;②心率对心血管事件的影响呈U形曲线:资料表明,心率太高或太低都能增加心血管事件的发生率,在中间低(呈平台状)两头高的U形曲线中,增加心血管事件的两个拐点为<85bpm和>50bpm,在考虑心律失常是否需要治疗时这些因素十分重要。(2)持续时间心律失常的持续时间是其对人体危害性大小的又一指标,其表明心律失常对人体的危害可随持续时间的延长而有累积作用。例如,一般的窦性心动过速除引起心悸外,对人体几乎无更多的损害,属于良性心律失常。但不良性窦速时的平均心率将更高,其发作可持续多年而不中断,最终能引发心律失常性心肌病、心衰,甚至死亡。(3)房室分离心律失常发生时可能保持着房室同步或发生了房室分离,两者有着不同的临床意义和截然不同的影响。存在房室分离的心律失常对人体的影响明显大于仍保持房室同步的心律失常。因为后者在心律失常发生时,仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用,使心功能相对要好。(4)是否伴有心脏病同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生显著不同的影响,因为,心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立,又相互关联,进而产生两者的叠加作用。上述4要素可独立起作用,也有相互叠加的作用。两类不治,机制不同不需治疗的心律失常按照原因不同,可分成以下两种类型。(1)存在的心律失常对人体危害小这种心律失常的特点为:发作的次数少,可以间歇几年发生一次(例如偶发性房颤);持续时间短,每次发作仅持续几秒或几分钟便转瞬即过(例如短阵的房性心动过速);持续存在但对血流动力学影响小,即心律失常持续存在几年、甚至几十年,但心脏的形态与功能不受任何影响(例如长期存在的室早)。(2)存在不可逆的形态学或功能学损害心律失常可分成自律性异常(包括触发机制)和传导异常两种。自律性异常多为功能性改变,常属于可逆病变,治疗后可好转;而传导异常的患者病理性、退行性的损伤多数为固定而不可逆,对其再做进一步治疗已无更多意义,例如房内阻滞、房间阻滞、左、右束支阻滞,一度房室阻滞等。种类繁多,临床谱广临床有多种心律失常不需治疗,分述如下:(1)一般的窦性心动过缓一般的窦性心律过缓是指<50bpm的窦缓,当病人无症状时无需治疗,尤其是50岁以上的患者。患者有窦房结游走心律时也无需治疗。(2)各种早搏无明确病因,肯定为功能性的早搏,即使频发呈二联律者,也可定期随访而不治疗,同时做好解释工作,消除患者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏,如感染、心肌炎后遗症等,倘若不是频发,对血流动力学无明显影响时也不需治疗。(3)偶发、短阵的室上速当各种室上速仅偶然发生(几个月或几年发生一次),或发作持续时间很短(几秒或几分钟),而又不伴明显症状及无器质性心脏病时,则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、房颤等。(4)逸搏性心律各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿性、生理性心律失常,不需做针对性治疗。(5)平行心律平行收缩多发生在非器质性心脏病患者,仅部分患者伴有器质性心脏病,平行收缩和平行心律多数不引起血液动力学改变,但其本身顽固常使治疗难以奏效,故主张不做针对性药物治疗。(6)轻度房室阻滞一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度房室阻滞,而二度Ⅰ型房室阻滞又多为生理性,因其不影响心输出量而不需治疗。伴有活动病变者,例如心肌感染或心肌缺血引起时,也只对病因进行治疗。而对因治疗后传导阻滞仍不恢复者,可定期随访不再治疗。(7)其他类型的阻滞其他类型的阻滞包括房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等,这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害,故不做针对性治疗。置若罔闻,并非提倡很多心律失常可以不治疗,但不等于对之置若罔闻。因为同一种心律失常可能存在明显的个体差异,例如每天5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害,但少数每日2万~3万次室早的患者却几年后发生了心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此,有些心律失常对人体的危害有累积效应,随着发病时间的延长可从无影响到出现有明显的影响。此外,心律失常也可能在不断发展,此时的心律失常虽然可不做针对性治疗,例如二度Ⅰ型房室阻滞,但几年后当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要治疗。因此,心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心。相反对之要充分重视、关心及密切监测。对心律失常最佳的监测是定期做动态心电图和超声心动图的检查(建议每年一次)。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化,而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与功能有无进一步损害。一旦患者心脏出现扩大或心功能下降,排除了其他影响因素后,应诊断患者已发生了心律失常性心肌病,并积极给予相应的有效治疗。症状与治疗决策20年前CAST试验的结果(心梗患者室性心律失常的抑制试验)表明,抗心律失常药物在有效治疗的同时却明显增加死亡率。其后,对心律失常药物治疗适应证的选择趋向更加严格和保守,对症状不明显或血液动力学影响不大的心律失常主张不做积极的药物治疗,尤其要避免选择Ⅰ类抗心律失常药物。应当指出,心律失常伴发的症状与治疗的选择有着重要的关系,多数患者心律失常严重伴发的则症状重,反之亦然。医生常根据心律失常的诊断及伴发的症状做治疗的决策。但也有一些特殊情况,例如年轻人发生功能性心律失常时,其严重度与伴发的症状常呈分离状态,即心律失常的程度轻但伴发的症状重。主诉常十分生动而富有戏剧化,同时还伴心悸,紧张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对于这种功能性的室早,原则上不做针对性治疗,但患者症状严重,甚至影响其生活质量时,可给予镇静安神、营养神经的药物(包括中成药)。当这些治疗无效时,可考虑β受体阻滞剂的治疗。结束语对不需治疗的心律失常认识水平的提高有着重要的临床意义,其不仅能减少药物的浪费,降低病人的药费负担,同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用,把增加患者死亡率的严重不良作用降到最低,而减少医源性的死亡是当今人文医学最为关注的热点。所以,不治疗不等于置若罔闻,而密切的监测十分重要!
复旦大学附属华山医院内分泌科 陈立立 赵晓龙在我国,高血压患者的总人数已经突破3.3亿。也就是说,包括儿童在内,每4个人中就有1个高血压患者。已知的高血压危险因素包括肥胖、饮食、年龄、精神紧张、饮酒、吸烟和遗传背景等。近年的研究发现,10%以上的高血压是由原发性醛固酮增多症导致的,原发性醛固酮增多症导致的高血压较同样血压水平的原发性高血压相比,其脑中风、心肌梗塞的发生机会要增加几倍以上,而且部分原发性醛固酮增多症导致的高血压是可以通过手术切除肾上腺得到根治,因此在普通的高血压尤其是药物控制不好的高血压筛查出原发性醛固酮增多症临床意义很大,部分患者的高血压可以避免终身服药。什么是原发性醛固酮增多症醛固酮由肾上腺皮质球状带合成及分泌,通过调节肾脏对钠离子的重吸收,维持水盐平衡。原发性醛固酮增多症,简称原醛症,是继发性高血压的最常见病因。原醛症,顾名思义,即由于肾上腺自身的原因过度分泌醛固酮,导致肾脏重吸收钠增加,最终出现高血压、低血钾等临床表现。原醛症的危害①高血压原醛症在疾病早期呈轻-中度高血压(150~170/90~109mmHg),随病程进展,大多数患者出现舒张期高血压与头痛,舒张压可高达120~150mmHg,对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行,同时伴有心、脑、肾等靶器官损害,如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层;一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血;肾功能不全等。②低血钾原醛症在疾病中、后期可出现自发性低血钾。患者可表现为疲乏无力,亦可出现典型的周期性麻痹。低血钾可诱发室性早搏、室上性心动过速等多种心律失常。长期的低钾使肾小管上皮细胞呈空泡样变性,肾脏浓缩功能受损,出现低比重尿、多尿、夜尿增多③代谢紊乱原醛症患者由于醛固酮分泌增多,胰岛素敏感性下降,因此发生糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及腹型肥胖的风险均高于正常人群。哪些人需要筛查原醛症原醛症的治疗有别于原发性高血压。因此,从高血压人群中筛查出原醛症显得非常重要。根据国内外的权威医学指南,下列人群患原醛症的风险较高,需要筛查:①高血压2级以上(收缩压 >160mmHg,或舒张压 >100mmHg);②联用含利尿剂在内的3种降压药,血压仍未控制(收缩压 >140mmHg,或舒张压 >90mmHg);③联合使用4种及以上降压药;④自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者;⑤发现肾上腺意外瘤的高血压患者;⑥早发性高血压(<20岁)或早发(<40岁)脑血管病变家族史;⑦原醛症患者患有高血压的一级亲属;⑧高血压合并睡眠呼吸暂停综合征。如何筛查原醛症血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)是原醛症首选的筛查指标。该检查可在内分泌科门诊进行,非常简单便捷。具体方法如下:①ARR应在早晨起床2小时后进行,时间为8:00-10:00为佳。试验前不应限制盐的摄入,同时应注意补钾,使血钾达到正常范围,因低血钾会抑制醛固酮的分泌。②试验前暂停影响ARR检测的药物以下药物暂停4周:醛固酮受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮),保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯蝶啶),排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米),甘草提炼物;以下药物暂停2周:血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利,贝那普利,依那普利,培哚普利等),血管紧张素II受体拮抗剂(缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦,坎地沙坦等),中枢α2受体阻滞剂(可乐定、甲基多巴)可将原用降压药改为对ARR测定影响小的药物如α受体阻滞剂(哌唑嗪,特拉唑嗪等),以及非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米。原醛症的分型筛查试验阳性,确诊试验证实的原醛症患者需进行分型,原醛症的分型对制定治疗方案非常重要,一部分类型的原醛患者可通过手术治疗使高血压和低血钾得到治愈或缓解。原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症(特醛症)与醛固酮瘤,还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生(单侧肾上腺皮质增生),家族性醛固酮增多症(FH)及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中,醛固酮瘤约占35%,特酮症约占60%。值得注意的是,醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生导致的高血压是可以通过手术治愈的。若分型为特醛症,亦可口服醛固酮受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)使病情缓解。若为家族性醛固酮增多症,部分可通过服用小剂量的糖皮质激素得到缓解。通常情况下,肾上腺高分辨率CT被用来对原醛症进行分型。然而,肾上腺CT在分型诊断中还有一些不足,甚至会引起临床的误判。例如,小的醛固酮瘤被误诊为特醛症,单侧无功能腺瘤被误诊为醛固酮瘤,而结节样肾上腺增生又难以与醛固酮瘤相区别。来自国外著名的梅奥诊所内分泌科的研究表明,单纯依靠CT的影像结果来判断,约21.7%的患者会丧失手术切除的机会,约24.7%的患者会做不必要或错误的肾上腺切除手术。因此对那些有手术意向,肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者,就需要进行肾上腺静脉插管采血(AVS)。什么是肾上腺静脉插管采血肾上腺静脉插管采血是通过大腿的股静脉插管,将导管口位于双侧肾上腺静脉里面,采血,测定肾上腺静脉里面的醛固酮水平,同时测定肾上腺静脉的皮质醇水平进行纠正,用来帮助判断醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源。如果醛固酮过度分泌是单侧来源,还能判别是左侧还是右侧来源。因此,若能确定是单侧腺瘤或增生,手术治疗可使低血钾正常,高血压改善。若AVS判定为双侧来源,则可避免不必要的手术。因此,肾上腺静脉插管采血被认为是原醛症分型诊断的金标准,被越来越多地用于临床。继发性高血压多学科联合门诊(MDT门诊):由复旦大学附属华山医院泌尿外科(沈周俊教授),内分泌科(赵晓龙副教授)、泌尿外科(徐可教授)、放射科(张军副教授)、介入科(张晓龙教授)等多名教授,针对继发性高血压开展多学科合作、个体化、一站式诊疗服务,同时在临床检查和手术安排方面提供便利。一般建议患者先在内分泌的继发性高血压专病门诊或内分泌专家门诊完成高血压筛查检查和调整用药。继发性高血压专病门诊:每周二下午(门诊5楼49号诊室)专家门诊时间:内分泌科:赵晓龙教授周五上午7楼,周五下午5楼徐可教授(周三下午,周五上午,门诊5楼)具体预约方式及开诊时间详以华山医院官网及官方微信为准。
5月17日是“世界高血压日”,今年的主题是“知晓你的血压”,首都医科大学附属北京安贞医院心内刘梅颜主任医师,为大家带来应知晓的高血压管理十大须知。1.高血压是最常见的慢性非传染性疾病它既是心血管疾病的最重要危险因素,也是最主要的可控危险因素,预防意义重大。人体血压从110/75mmHg开始,伴随血压升高的心脑血管风险上升包括脑卒中、心肌梗死等,及时发现血压变化至关重要。2.舒缩血压、男女血压各有千秋 2010年全国高血压调查结果显示,城乡之间血压差别不大,高压为130~131mmHg,低压处于80.3~80.6mmHg。就年龄分布而言,收缩压随年龄增高而上升,舒张压则在65岁之前随年龄增高上升。就性别而言,男性血压水平为126.2/80.4mmHg,女性为124.2/77.5mmHg,男性略高于女性。45岁之前,男性收缩压高于女性,45岁以后反之;相比,男性舒张压在各个年龄段均高于女性,此种差别在45岁之后缩小。 事实上,2002年来,无论男性还是女性,我国人群的高血压患病率均呈上升趋势,治疗率和控制率却常年处在较低水平。3.血压监测需“三管齐下” 血压升高是大部分冠心病、心力衰竭和脑血管疾病的主要原因,关注24小时血压变化,了解血压的昼夜节律,全面血压管理尤其是关注清晨血压升高,对降低心脑血管事件意义重大。 监测血压情况评估治疗效果非常重要,常用方法有家庭血压监测、24小时动态血压监测和诊室血压测量,这三种方法有机结合会更好地掌握解血压控制情况。4.践行“三大注意”,巧行血压监测 家庭血压监测在家中进行,可评估血压的季节变异性和长期疗效,对白大衣高血压、隐匿性高血压有诊断价值,对于儿童、糖尿病、妊娠和肾病患者诊断治疗尤其重要。 实践中,应注意三个小技巧:在起床后1小时内进行,通常建议为6:00-10:00;尽可能在服药前、早饭前测量;测压前尽量排空小便,采取卧位。5.切莫遗漏清晨血压 清晨血压升高与脑血管疾病关系密切,评估并治疗清晨血压是平稳控制24小时血压的重要手段,可明显提高降压治疗的效果。清晨血压管理流程6.高血压共病抑郁、焦虑让预后“雪上加霜” 众所周知,高血压还是多种心血管疾病的基础疾病和危险因素。相比血压正常的同龄人,高血压患者共病抑郁的可能性增加37%~46%。国外资料显示,在高血压病患者中,有明显不良心理因素者占74.5%;即使据不完全统计,该比例在我国也在1/3~1/2。综合国内外文献,高血压伴焦虑的患病率为11.6%~38.5%,伴抑郁的患病率为5.7%~26.1%,伴焦虑和抑郁的患病率为1.7%~14.2%。 高血压伴焦虑障碍的主要危险因素:吸烟、体力劳动者、失眠、体质指数>25kg/m2、高血压分级2级及以上、未规律治疗高血压等;伴抑郁的独立危险因素有女性、年龄65岁以上、服用利血平或含利血平成分的降压药、合并糖尿病、低收入、低教育程度、未婚、丧偶或离异等。7.不良情绪导致血压升高真相 人情绪紧张时,主要通过肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质两个通路实施血压调节。一方面,紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加,另一方面刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素、醛固酮等分泌增加,使血浆促肾上腺皮质激素、糖皮质激素(主要是皮质醇)和儿茶酚胺水平升高,心率增快,进而引起血压升高。 下丘脑控制体温、血压、饥渴、情感、能量、性活动、睡眠和脂肪代谢。一旦功能失常,可导致各内脏功能、行为暂时或持久变化,产生心因性疾病和心身疾病。交感神经引起血压升高的机制也是多方面的,包括小动脉收缩→增大外周阻力→舒张压升高;静脉收缩→增加回心血量→收缩压升高;兴奋心脏β受体→心脏收缩力增强→提高心输出量;激活RAS系统;刺激血管平滑肌细胞增生、肥大;糖皮质激素分泌增多使血管平滑肌细胞对儿茶酚胺更加敏感,增加儿茶酚胺的升压作用。 人愤怒时,由于动脉外周阻力增加,能引起舒张压显著升高;焦虑、恐惧时,则心输出量增加,以收缩压升高为主。8.高血压背后的心理社会因素 患者一旦确诊高血压后,必须终身服药,长期监测血压,无形中给患者增加了心理负担和经济压力。由于对降压治疗缺乏科学认识,部分患者私自停药,造成血压波动,甚至诱发卒中等危险。长期服药者对药物常存在恐惧感,加上药物不良,更易导致患者的悲观、焦虑心理,这非但不利于高血压治疗,还会引发焦虑、抑郁共病。 现已观察到,高血压患病时间越长,患者的焦虑、抑郁越明显,反之,高血压严重程度与焦虑、抑郁病情成正比关系,相比中老年人高血压伴焦虑、抑郁的发病率显著高于其他年龄段人群。明显的焦虑情绪是高血压发生发展的独立预测因子,可影响降压药物的疗效、临床预后。 由此可见,高血压与心理障碍可相互影响,引入恶性循环。9.重点防范老年患者血压波动隐患 临床发现,老年高血压患者常出现直立性低血压、直立性高血压、清晨高血压和餐后低血压等,而且血压波动较大。主要归咎于老年人压力感受器敏感性差、血管顺应性差等因素。 面对老年患者,临床医生应及时评估血压波动状况,重点筛查心脑血管疾病、缺血性肾病和糖尿病等,谨慎选择药物,密切监测血压,尽可能避免血压波动继发的脏器和血管损伤。10.拟妊娠高血压患者管理建议 青年高血压女性经常会面临生育抉择题,因此拟妊娠高血压管理也不容小觑。 我国孕妇高血压发病率为5.6%~7.9%,是孕产妇和胎儿死亡的重要因素。相当多的女性在孕前已患高血压,知晓和治疗情况却不尽相同。 目前建议,拟妊娠女性应行血压评估,建议先评估易患因素,如精神压力、环境、寒冷、营养、初产妇年龄(是否小于18岁或大于40岁)以及有无免疫疾病、糖尿病、肾病等。 治疗首选改善生活方式,如限盐、控制体重、饮食调节结合增加体力活动。血压仍高者,建议在拟妊娠前6个月改用硝苯地平或拉贝洛尔控制血压,血压不能降至150/100mmHg以下或伴蛋白尿者,根据《妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识》建议暂缓妊娠。中国高血压患者治疗依从性差、血压监测不足以及凭感觉吃药或频繁换药停药现象普遍,推动血压监测和家庭血压评估非常重要。在治疗层面,首先应强调高血压患者适盐饮食,以避免增加交感神经活性。对于盐摄入大于12g/d的患者,在强化限盐同时应予包含利尿剂的降压治疗;对于盐摄入每天小于6g/d的患者,优先考虑肾素-血管紧张素抑制剂治疗。再者,必须关注体重控制、糖脂代谢异常的早期检出,建议采用终生心血管风险评估,强调多危险因素并存患者早期高血压治疗的重要性。本文系刘梅颜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
门诊上经常遇到一些中青年患者,心前区痛、心慌、心脏跳动感、胸闷等症状很明显,病人非常紧张,于是看书查资料,心肌炎、冠心病、心衰……,怎么看怎么觉得自己的症状很符合,越看越不敢看,再听说身边一些突发心脏病的朋友或同事,有的人突然没了,有的心脏放了支架,有的搭了桥,……更是担心加害怕,认为自己肯定得了心脏病。可是到医院一检查,心电图、心肌酶、甲状腺功能、胸片、动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等等均没什么大事,于是大夫会告诉你“没什么病,回家吧”,弄的病人半信半疑,心里说,“我这么难受,又不是装的,怎么还说我没什么病呢?”其实这些患者得上的是心脏神经官能症,这种病是全身神经官能症的一种,是由于神经功能失调导致心脏血管功能紊乱的一组症候群。其发生与长期压力大、精神紧张、熬夜、生活不规律、过度劳累、睡眠不佳、生气着急等有一定关系。主要表现为心慌、胸闷、心前区痛、呼吸不畅、喜欢长出气,全身乏力,有时伴有易激动、失眠、多汗、颤抖、头晕头昏、腰腿酸痛等一系列神经症症状。由于交感神经张力增高,常以自觉心跳为主诉,或感觉心前区搏动或不适,或常感心跳加快,不能自主,但摸脉搏一般心跳不超过100次/分,也很少伴有明显的早搏等心律失常情况。其心前区痛常局限于一点,或呈游走性,常为刺痛、跳痛,持续时间几秒钟,也可为隐痛,持续数小时、大半天甚至几天,其发生没有明显诱因,可以在紧张、劳累或激动后出现,也可以在安静时发生。胸闷憋气多与活动关系不大,常描述为喜欢长出气,深呼吸后胸闷减轻,或持续很长时间。本病西医没有特异的治疗方法,常给予谷维素、维生素B1等调节植物神经功能,效果不太理想,而病情的反复发作进一步加重了病人思想负担,形成恶性循环,造成疾病日久不愈。中医认为本病与劳心过度、肝气郁结、血脉不畅等有关,结合不同病人的情况给予辨证论治常常有较好的疗效,有一定优势,因此有些西医大夫会建议病人服用中药调理。但一般患者须坚持服用中药1~2个月才会有明显效果,汤药比中成药更对症一些。同时,患者本人一定要对疾病有正确认识,减轻思想负担,避免过度紧张、焦虑、生气,保持生活规律,避免熬夜及压力大等,这对于疾病的早日康复尤为重要。
苦瓜中所含的苦瓜皂苷,有非常明显的降血糖作用。如果已出现高血糖,即使没有自觉症状也应立即接受治疗。治疗以饮食法为中心,避免饮食过量,减少脂质和糖分的摄入,特别注意不要摄入过多含有大量果糖的水果。下面,我们向您介绍几类能够降低高血糖的食物。1、洋葱:性味辛温,甜润白嫩,是人们喜爱的佳蔬。洋葱不仅含有刺激胰岛素合成和分泌的物质,对糖尿病有辅助治疗作用,而且其所含的前列腺素A和硫胺基酸,有扩张血管,调节血脂,防止动脉硬化的作用。因此,对糖尿病伴有血脂异常者最为适宜。2、南瓜:甘温无毒,有补中益气功效。南瓜含有能抑制葡萄糖吸收的果糖,能与人体内多余的胆固醇结合,有防止胆固醇过高,预防动脉硬化的功效。现代医学研究表明,南瓜中还含有腺嘌呤、戊聚糖、甘露醇等许多对人体有益的物质,并有促进胰岛素分泌的作用。糖尿病患者每天煮食南瓜 100克 ,对改善症状有良效。3、黄瓜:性味甘凉,甘甜爽脆,具有除热止渴的作用。现代药理研究表明,黄瓜含糖仅1.6%,是糖尿病患者常用的代食品,并可从中获得维生素C、胡萝卜素、纤维素和矿物质等。黄瓜中所含的丙醇二酸,能抑制人体内糖类物质转变为脂肪。肥胖型糖尿病患者合并有高血压者,每天食黄瓜 100克 ,大有益处。4、苦瓜:性味苦寒,肉质柔嫩,富含多种营养成分,尤其是维生素C的含量高居各种瓜类之首。药理研究发现,苦瓜中所含的苦瓜皂苷,有非常明显的降血糖作用,不仅有类似胰岛素样作用(故有植物胰岛素之称),而且还有刺激胰岛素释放的功能。有人试验,用苦瓜皂苷制剂口服治疗2型糖尿病,总有效率可达到78.3%。所以,糖尿病患者若用苦瓜1个,剖开去瓤洗净,切片水煮1次服下,每天1~2次,有利于控制血糖。5、菠菜:性味甘寒,止渴润燥,归肺、胃经。具有润燥清热、下气调中、调血之功效。适用于胸膈闷满、脘腹痞塞型糖尿病。菠菜含草酸较多,与含钙丰富的食物共烹,容易形成草酸钙,不利于人体吸收,对肠胃也有不利影响,烹调时应加以注意。是辅助治疗糖尿病口渴喜饮的最佳蔬菜。6、小扁豆:含有丰富的可溶性纤维素,具有降糖、降甘油三酯和有害胆固醇的作用。用小扁豆30~50克煮食,每天 1次,对糖尿病合并血脂异常者有良效。7、薏苡仁:性味甘淡微寒,是补肺健脾、利尿除湿的食药两用之品。现代药理研究显示,薏苡仁有降低血糖的作用,尤其适用于肥胖型糖尿病伴有高血压者。8、芹菜:甘寒。能除心下烦热,散节气,下瘀血。有降血糖、降血脂、降血压作用。糖尿病合并高血压的病人可以长期食用。9、藕:味甘,性寒。归心、脾、胃经。生用具有清热解渴、凉血止血、散瘀醒酒之功效;熟用具有健脾养胃、滋阴补血、生肌止泻之功效。适用于多饮仍烦渴不止、饥饿、形体消瘦型糖尿病,兼有吐血、衄血及热淋者尤为适宜。10、莱菔(萝卜):味辛、甘,性温。归肺、胃经。具有消积滞、化痰热、下气、宽中、解毒之功效,适用于食积胀满型糖尿病。11、韭菜:味辛,性温。入肝、胃、肾经。具有理中行气、散血解毒之功效,适用于高血脂、冠心病、糖尿病患者。12、山药:能有效改善高血糖,山药中的黏滑成分也是由黏蛋白形成的。黏蛋白能包裹肠内的其他食物,使糖分被缓慢地吸收。这一作用能抑制饭后血糖急剧上升,同时也可以避免胰岛素分泌过剩,使血糖得到较好调控。山药还含有胰岛素分泌必不可少的镁和锌等有效成分,以及维生素 B1、维生素B2。这些成分促进了血液中葡萄糖的代谢。此外,山药还含有淀粉酶,这是消化糖类的酶,可使血液中不再积存糖分。13、芋头:最适合需要限制热量的人,芋头中含有黏蛋白、镁、锌、维生素B1等有效成分,它还含有半乳聚糖,能有效降低血压和胆固醇。此外,很重要的一点是,山药的热量较低。因糖尿病、高脂血症、肥胖等疾病而必须限制饮食的时候,芋头是最为适合的食品。 100克芋头中,热量仅为58千克。人们多是将芋头煮熟后再食用,这样虽然容易损伤黏蛋白,但是有利于其他有效成分的吸收。14、肉桂:性味辛温,具有补元阳、暖脾胃的作用。美国科学家研究发现,肉桂可使血中胰岛素水平升高,对糖尿病患者有辅助治疗作用。建议在烹调时加入1~ 3克 肉桂末,但肉桂辛热,不适宜阴虚型糖尿病患者。15、银耳:性味甘平,具有滋阴调燥、生津养胃的作用,不仅营养丰富,而且有较高的药用价值,被人们誉为“菌中明珠”。银耳热能较低,又含有丰富的食物纤维,糖尿病患者食之有延缓血糖上升的作用。近年来有研究报道,银耳中含有较多的银耳多糖,它对胰岛素降糖活性有影响。在动物实验中发现,银耳多糖可将胰岛素在动物体内的作用时间从3~4小时延长至8~12小时。因此糖尿病患者宜常食银耳。用法:银耳15~ 20克 ,炖烂后服食,每天1次。
Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药?有没有其他解决办法?机械瓣的瓣叶是碳合金做成的,它的边缘是涤纶布,比较粗糙,如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝,没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗?无论使用机械瓣还是生物瓣,所有换瓣的患者都需要抗凝治疗,但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝,使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗?现在接受瓣膜修复的患者较多,尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环,这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成,表面不是很光滑,容易引起血栓形成,因此需要抗凝,但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下,瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后,心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面,使其变得光滑,所以术后不需要终生抗凝,这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后,抗凝复查要查哪些指标呢?医生所说的“抗凝强度”是指什么呢?换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值,根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适,需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林,多久复查一次凝血功能?换了机械瓣或者生物瓣之后,术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间,每天都要监测凝血酶原时间和INR值,据此调整抗凝药(华法林)的剂量。患者出院时,INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后,由于生活习惯和饮食的改变,可能会影响INR值,建议出院后3~5天复查一次凝血功能,如果INR值稳定后,可以延长监测的时间间隔,改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定,可以再次延长监测时间,改为每2周测一次。监测2、3次以后,如果比较稳定了,可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定,1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗,分别要达到什么样的效果才合适?机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者,抗凝强度基本一致,只是抗凝时间有所差别,生物瓣置换和瓣膜修复,抗凝的时间比较短,机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高,对于二尖瓣置换的患者,要求INR值控制在2.5~3.5,国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗,容易出现出血并发症,因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者,INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快,血栓形成的几率比二尖瓣位小,目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复,但仍有一小部分患者无法修复,做了三尖瓣替换,因为三尖瓣处于右心系统,血流速度比左心系统的二尖瓣慢,所以抗凝强度高于二尖瓣,要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜,对抗凝强度的要求和机械瓣一致,大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药(肝素、阿司匹林、华法林等),凝血功能查的都一样吗?肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同,凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能,肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术,可能需要双重抗凝,即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值,来确定华法林用量是否合适;使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术,还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗?外地患者在北京做了手术,需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样,可能存在测量结果的微小差异,但是差别不大,所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置(二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣)进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样,我该听谁的?因为地域、人群差异等原因,不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是,抗凝治疗的标准是一个范围,而不是某一个点,所以只要INR值维持在这个范围内,安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章:《瓣膜术后抗凝,多久复查一次?》《瓣膜术后抗凝,应该如何调整药量?》《瓣膜术后吃华法林,有哪些东西不能吃?》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈:《心脏瓣膜术后,华法林这么吃才安全!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
前面文章中有提到,华法林是维生素k拮抗剂,如果服用华法林期间同时补充维生素K,药效就会降低。很多患者有疑问,难道吃药期间,所有含维生素K的食物都不能吃了吗?我们日常生活中有很多食物都富含维生素K,尤其是绿叶蔬菜。到底能不能吃,这里先卖个关子,先带大家认识一下富含维生素K的食物。维生素K含量:绿叶蔬菜>肉类和蛋奶类>水果和谷类根据维生素K含量的多少,以下分类供大家参考:No.1菠菜、甘蓝、甜菜、绿豆、莴笋、花椰菜、芥菜、香菜、藕、绿色豌豆、海藻类。虽然胡萝卜、西红柿酱不是绿色的,但它们也含有很多维生素k。(菠菜) (甘蓝)No.2牛肝、猪肝、鱼卵、鱼肝油、黄油、大豆油、蛋黄、优格酸奶、乳酪、优酸乳、坚果等No.3水果中的梨、草莓、木瓜含有少量的维生素K。谷物中的含量也不多。可以看出,维生素K的覆盖面太广泛,做到完全不吃不太现实。对于已经生病、特别需要营养的患者就更不能完全不吃了。到底该怎么吃呢?用八个字概括就是:“荤素搭配、少量为宜”。每天三餐,营养均衡,有点肉有点菜(上面提到的这些食物,少吃但不是不吃),这样对INR的值影响不太大。切忌不可采取“大鱼大肉荤一天,清汤绿叶素一天”的饮食模式。建议患者掌握好饮食规律,定期复查并且记录INR数值,当INR数值波动较大时也可以追踪是否是饮食引起的。另外有一点要强调:富含维生素K的营养品不可以吃。补充营养时一定要查看营养元素配料表。平时注意不要饮酒即可。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
最近,碰到几个服用华法林的患者,其中有一位患者也是医务工作者,但说起华法林,除了知道要定期验血,其他一无所知。有必要对华法林服用注意事项做一些科普。1.什么是华法林?华法林是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此,不能作为体外抗凝药使用,体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效,起效后作用和维持时间亦较长。主要用于防治血栓栓塞性疾病。2. 服用华法林的患者需要监测哪项指标?达标值是多少?服用华法林的患者需要定期监测凝血酶原国际标准化比率(INR),来判断服用华法林的效果是否达标或过量。对于肺动脉高压患者,INR 维持在 1.5-2.0 之间;肺栓塞患者则应维持在 2.0-3.0 之间。注意:化验单上的正常值是0.8-1.1,很多患者拿着带箭头的化验单来问,为何高了?是不是有问题?大家要知道,我们肺栓塞患者服用华法林后就是希望INR增高,而不是希望它正常,肺栓塞治疗INR目标值:2.0-3.0,INR的值太低,抗凝起不到效果;INR的值过高,血液凝固所需的时间越长,出血风险增大。3. 服用华法林的患者需要在生活上注意什么?1) 当出现咯血、呕血、月经过多、便血、柏油样便、创伤、外科手术等情况时需要立即停药。对出现牙龈出血、痰中带血、皮肤紫癜等轻微出血症状应咨询医生是否需要停药或减量。2) 维生素 K 能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含维生素 K的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。注意:富含维生素K的食物(绿叶蔬菜),降低华法林的疗效;大剂量维生素E,增强华法林的疗效。建议:保持饮食结构的相对平衡,服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量,但并不是指服用华法林就不能吃蔬菜。3) 服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物,包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法林的作用,对健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加,在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。4)肝功能不全使 VitK 依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进会增加凝血因子的代谢,增强华法林的疗效。5)服用华法林期间,饮酒要节制,常饮酒可以加速华法林的代谢和缩短出血时间。6) 更改华法林生产厂家时应注意剂量的不同,有2.5mg/片,也有3mg/片的不同规格。7) 尽可能避免创伤和出血,使用柔软的牙刷,使用电剃须刀刮胡子,栽培花草时戴手套等。4. 忘记服用华法林后怎么办?当天漏服一次华法林,继续服用即可。次日发现漏服,服用当日剂量即可,切忌补服而服用双倍剂量。5.服用华法林期间出血怎么办?注意,如出现皮肤青紫、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、呕血或肢体麻木、乏力等都应及时到医院就诊。少量出血:牙龈、瘀斑等,查INR,超量者,暂停华法林,待出血停止,INR恢复至目标范围后调整华法林用量。中等量出血:立即停抗凝药,密切观察变化,查INR,严重超标者,予维生素K拮抗。严重的出血:一般为消化道出血或者颅内出血,立即停药,医院就诊,维生素K拮抗,必要时输血。6.服用华法林期间需要手术或有创检查该怎么办?术前5-10天停用华法林,换用低分子量肝素或普通肝素代替;术前6小时停普通肝素,12-24小时停低分子量肝素。7.孕妇能吃华法林吗?华法林容易通过胎盘导致畸胎,因此妊娠早期3个月和妊娠后期3个月禁用华法林。此外,服用华法林的育龄期妇女要避孕。8.听上去华法林好麻烦,有替代品吗?华法林是个古老的明确有效的抗凝药,但服用期间注意事项较多。现在已经有很多新型抗凝药可供选择。目前常用的口服抗凝药:利伐沙班(商品名:拜瑞妥)和达比加群酯(商品名:泰毕全)。本文系赵勤华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。