抗结核药物是临床治疗结核病的关键。虽然多药联合抗结核治疗效果满意,但临床治疗所使用的抗结核药物均能引起不同程度、不同频度的不良反应。最常见的不良反应包括肝损害、皮疹以及胃肠道和神经系统功能紊乱,其中以抗结核治疗药物相关性肝损害(DILI)最为严重。特别是本身有慢性肝病等危险因素的高危患者,罹患结核病后治疗更为困难。预防和降低常规抗结核治疗的不良反应以及对慢性肝病患者中施行合适的抗结核方案是治疗成功的关键。临床医生需对何时监测肝功能、何时停用抗结核药物、何时恢复抗结核治疗等问题有正确的认识。抗结核药物相关性肝损害定义与分级目前,虽然不同文献对抗结核药物相关性肝损害的定义不尽相同,但业内比较认同的定义是:在抗结核药物治疗中,无肝炎症状患者的丙氨酸转氨酶升高至正常上限值的 5 倍以上;有肝炎症状的患者,丙氨酸转氨酶升高至正常值上限 3倍或者胆红素升高至正常值上限 2 倍以上,同时需要除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和其他原因引起的肝损害。其临床表现可能是无症状的轻度肝酶升高,重症者可以出现急性肝衰竭。抗结核药物相关性肝损害的严重程度可按照世界卫生组织肝损害定义与分级进行评估(表 1)。多因素加剧抗结核药物相关性肝损害可致肝损害的抗结核药物抗结核药物相关性肝损害与使用的药物种类、剂量、药物之间相互作用有关。在一线抗结核药物中,异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潜在肝脏不良反应。这三种药物都经肝脏代谢,以吡嗪酰胺的肝脏不良反应最强,呈剂量依赖性。利福平的肝不良反应小,但它在代谢过程中为异烟肼代谢提供乙酰基同时可诱导肝药酶,加快异烟肼的代谢,引起中间代谢产物肼的堆积,增加对肝细胞的损害作用。早期的一项研究发现,患者应用异烟肼和不含利福平的其他抗结核药物治疗时,DILI的发生率为 1.6%;同时用异烟肼和利福平治疗者的 DILI 发生率上升至 2.5%。加用吡嗪酰胺(用于治疗失败或者耐药病例)可使肝损害发生率增加一倍。增加肝损害风险的危险因素多项研究均发现,年龄增加、女性、营养不良、饮酒、妊娠、感染人类获得性免疫缺陷病毒、慢性肝病等因素均可增加抗结核药物相关性肝损害风险。慢性肝脏疾病是重要危险因素之一,同时抗结核药物也可能会加快慢性肝病患者的肝病进展。Wong 等发现乙肝表面抗原携带者发生抗结核药物相关肝损害的风险是非携带者的4倍(34.9%与 9.4%,P<0.001)。肝硬化是结核病的独立危险因素,同时也是抗结核药物相关性肝损害等不良反应的重要危险因素,处于失代偿期的患者,发生肝损害的风险会进一步增加。抗结核药物相关性肝损害处理抗结核治疗应在有经验的临床医生指导下进行,抗结核治疗前进行 DILI 危险因素评估和转氨酶基线值检测,对存在相关危险因素和基线转氨酶升高的患者在治疗中加强转氨酶监测,有利于评估风险和及时诊断抗结核药物引起的 DILI。一旦确立诊断需要立即停药,并在转氨酶恢复正常后有序恢复抗结核治疗,必要时调整抗结核治疗方案。高危者需检测肝功能基线值并定期监测开始抗结核治疗前应该评估发生肝脏损害的高危因素,对存在高危因素的患者使用肝不良反应相对小的治疗方案,并进行宣教,让患者尽早识别DILI 相关的症状和体征(如黄疸、恶心、呕吐、消瘦等),并避免肝损害发生的危险因素,如饮酒。合并有慢性肝病的患者,应该早期治疗肝病。抗结核治疗前行转氨酶的基线值检测有利于发现患者潜在的慢性肝病等危险因素,在抗结核治疗中出现肝功能异常时有助于 DILI 的诊断。在抗结核治疗过程中,是否应进行肝功能检测以及检测的频率都存在争议,目前相关的临床证据仍有限,多停留于专家建议。美国胸科学会推荐存在危险因素的患者在治疗开始后每 2~4周常规监测肝功能:酗酒,乙型肝炎病毒 / 丙型肝炎病毒 / 人类获得性免疫缺陷病毒感染、长期服用致肝脏不良反应药物、基础肝功能异常、潜在肝脏疾病。值得注意的是,诊断 DILI 不能依赖单次转氨酶升高,需结合患者用药记录、停药或恢复用药后肝功能指标变化来判断,在停用抗结核药物前仍需谨慎排除其他可能引起肝损伤的原因。另外,除肝功能指标,肝功能受损后的相关症状,如乏力、纳差以及尿黄等通常也是发现 DILI 的首要线索,不容忽视。肝功能正常后有序恢复抗结核治疗诊断 DILI 之后,首先要立即停用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺药物。多数患者在停药后肝功能可恢复正常,少数患者会继续进展。美国胸科学会和英国胸科协会均建议,患者在肝功能恢复正常后立即恢复抗结核治疗。肝功能恢复正常后可以逐一恢复各药物。首先启用肝脏不良反应最小的利福平,3~7 d 后启用异烟肼;如果患者可以耐受,则在监测肝功能的前提下使用吡嗪酰胺。另一种方案是不再使用吡嗪酰胺,根据病情进展,利福平和异烟肼疗程延至 9~12 个月。逐一恢复抗结核药物的优点在于能够更好地评估各药物的肝脏不良反应,并判断是否继续使用吡嗪酰胺。如果患者病情严重,停药可能导致死亡,因此可以选择肝脏不良反应小的其他一线或二线抗结核药物,如链霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和喹诺酮类药物。需强调的是,喹诺酮类药物目前被证明是较强的抗结核药物,肝损害风险较低,应作为停用一线抗结核药物后的重要补救方案。对于肝硬化患者,从开始治疗时就应注意优化药物治疗方案,治疗中避免使用肝脏不良反应大的药物。一些研究者认为,治疗方案应根据 肝 功 能 Child-Pugh 评 分分级调整(图 1)。结语抗结核治疗周期长,抗结核药物相关性肝损伤会降低患者依从性,从而降低抗结核治疗效果。抗结核药物的肝不良反应与药物的种类、剂量和相互作用有关。抗结核治疗前的危险因素评估和转氨酶基线检测有利于评估风险和尽早诊断;有慢性肝病等相关危险因素的患者发生肝损伤的风险增加,需要在治疗过程中加强肝功能监测。一旦诊断为药物相关性肝损伤,可以根据肝功能受损程度,完全停药或者停用易引起肝损害的抗结核药物,并选用无肝脏不良反应的具有抗结核活性的抗菌药物。待症状消失、肝功能正常后,有序恢复抗结核治疗,同时尽量减少患者再发生药物相关性肝损伤。对已有肝功能损害的患者建议根据肝功能的情况予以调整治疗方案。
急性脓胸病程在6周以上,脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜,并逐渐机化增厚,形成坚厚的纤维板,使肺不能扩张,脓腔不能缩小,导致慢性脓胸的开成。随时间的推移,增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。症状体征因长期感染和慢性消耗,常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有腔痰等。体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄,呼吸运动受限,叩诊有实变,呼吸音减弱或消失,纵隔移位,脊柱侧弯及杵状指(趾)。用药治疗慢性脓胸治疗原则是改善全身情况、增强愈合和抗病能力,消除致病因素及感染,闭合脓腔,尽量多保存和恢复肺功能。1.全身治疗 应用有效抗生素控制感染,适当活动以改善心肺功能,必要时少量多次输血。2.改善原有脓腔引流 对原有引流管的口径、位置、深浅做适当调整,以利脓液引流,控制感染,减轻中毒症状,使脓腔缩小,为下一步手术根治做好准备。3.VATS 慢性脓胸可以形成一个厚厚的、机化的纤维外壳覆于脏胸膜上限制肺膨胀。一篇最近的报道记录了VATS对所谓复合脓胸例患者行引流或纤维板剥脱的经验。VATS使50例(83%)患者的感染得到彻底解决。但是,13例最终需要开胸纤维板剥脱。13例患者中的12例在VATS术前已有3周以上的慢性脓胸。这就清楚地说明对真正机化的脓胸患者来说,开胸用于纤维板剥脱是比VATS更适合的方法。纤维板剥脱是在肺机械通气的情况下进行,而VATS手术则不行,单腔通气、患侧肺充气减小,难以区别纤维板及肺实质。手术的目的是切除病理性外壳使肺充分膨胀,但是经常会发现有些地方纤维板与脏胸膜致密相连。如果肺可以膨胀,谨慎地留下一些斑片状区域要比彻底分离脏胸膜而产生潜在的、大的、永久性的气瘘更为明智。4.胸膜纤维板剥脱术 适用于慢性脓胸早期、肺内无病变(如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管-胸膜瘘、纤维化)、肺组织能复张的慢性脓胸。5.胸膜肺切除术 适用于肺内同时有广泛而严重病变(如空洞、支气管-胸膜瘘、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张)的慢性脓胸,其他手术均不能根治者。6.胸廓成形术 分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸,手术只在骨膜下切除部分肋骨,保留壁层胸膜,使胸壁塌陷,以消除脓腔。后者适用于肺内有病变(如活动性结核病灶、支气管-胸膜瘘)而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。7.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术 在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者或手术失败脓胸复发者,或有支气管-胸膜瘘者,可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充,以消除残腔。饮食保健1)宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2)宜多食干豆类及其制品。3)宜选用植物油,不用动物油。预防护理积极治疗原发病。病理病因形成慢性脓胸的主要病因是:①急性脓胸治疗不及时或治疗不当,是慢性脓胸最主要的病因,如早期使用抗生素不当,脓胸引流不及时,或闭式引流的切口不在脓腔的最低点,引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变,如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘,原发感染病灶未得到彻底清除和引流,污染物和细菌不断进入胸腔。③胸腔内有异物存留,如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等,可导致感染迁延不愈。④特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。⑤其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等,均可使病程迁延。疾病诊断可能合并脓气胸。检查方法实验室检查:血常规:正细胞正色素性贫血,白细胞总数轻度偏高,低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。胸腔穿刺了解脓液的性质,并作各种菌的培养,以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时,可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔,观察咳出的痰液,如痰液呈蓝色,即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片,结核菌及真菌培养,仔细寻找阿米巴滋养体。其他辅助检查:胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。并发症可并发胸壁下陷,肺萎缩或支气管胸膜瘘。预后根据血细菌学检查结果和药敏试验结果,指导抗生素选择。处理得当预后良好。发病机制慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面,随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入,纤维素层逐渐增厚、机化及钙化,厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺,严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷,肋骨聚拢、肋间隙缩窄,脊柱侧弯,纵隔牵向患侧,膈肌固定,从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形,排痰不畅,继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化,丧失再膨胀能力和气体交换能力,导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织,产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内,患者可窒息死亡。长期的慢性感染,肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变,表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。
基本概述淋巴结核,中医称之为瘰疬,是体现于肌表的毒块组织,是由肝肺两方面的痰毒热毒凝聚所成。西医则指,人体内有专事于清毒杀毒从而保护血管组织的淋巴系统,遭遇来自体内外无法清除杀灭的毒菌,凝聚和集结于肌表组织形成的毒瘤。 疾病症状多在颈部一侧或双侧长出疙瘩,逐渐长大,不痛不痒,推入滑动,无明显压痛,如身体低抗力低则逐渐增大,皮肤发变紫,最终破溃流水样脓液并排出黄浊样干酪样脓液,中医称之谓“老鼠疮”。反复溃烂少,部分病人可有低热、盗、汗食欲不振、消瘦等全身中毒症状。 病因病理淋巴结结核发病原因有两种:一种是结核肝菌通过上呼吸道或随食物在口腔及鼻咽部尤其是扁桃体腺引起的原发灶上感染。后沿淋巴管到达颈部浅深层淋巴结。各部位多为单侧性淋巴结。受累咽部。重发病以上吸收后受累淋巴结核仍继续发展形成冷脓肿或溃疡。另一种是原发结核感染后血中结核杆菌随血行进入内侧颈淋巴结,引起颈淋巴结核;还可以从腰腹部淋巴感染,然后汲及深部淋巴结群继发感染,在颈淋巴结结核发病中较为常见。 疾病分类结核病一般按部位及脏器命名。淋巴结核根据发病部位,主要有以下几种:1.颈部淋巴结核:这是淋巴结核中最为常见的,女性多于男性。据日本资料统计,男性以30岁年龄组最多,女性以50岁年龄组最多。发病部位以右侧为多见。西医认为,本病多因结核杆菌经口腔(龋齿或扁桃体)侵入,由淋巴管到达颌下或颏下淋巴结;亦可因肺、肠结核病灶经血液扩散所致。中医认为,本病为情志所伤,肝气郁结,脾虚生痰。肝郁则化热,痰热互搏,敬于颈项之脉络,而成瘰疬。亦因素体虚弱,肺肾阴亏,致使阴亏而火旺,痰火凝结而成瘰疬。2.腋窝部淋巴结核:本病临床较少见。病人往往主诉腋窝部淋巴结肿大,疼痛就诊;也有在胸部X线检查时发现腋窝部或胸壁上部有钙化灶。3.腹股沟部淋巴结核:腹股沟部淋巴结肿大,多来自下肢或外阴部的外伤。但是,结核菌向全身播散,偶尔也可发生。开始可为仅伴有轻度疼痛的肿胀,如不积极处理,则可自溃。4.腹部淋巴结核:一般由于全身播散或在肠结核的基础上,相继出现腹部淋巴结肿大。在主诉中,过去可能没有任何消化系统症状,肺部也未发现病变是常有的。也有包括过去曾有肠结核症状,或者是因为治疗肺结核,早已接受化疗者。5.肺门淋巴结核:当机体尚未产生变态反应时,肺内初感染原发灶中结核菌借淋巴流侵入所属淋巴结。从肺门到纵隔有许多淋巴结。病势进展时,纵隔淋巴结也相继发病,形成各种不同程度的干酪化,从肺淋巴结流借肺门纵隔淋巴结,最后多从右静脉角淋巴流入肺静脉内,故结核菌随其易于流入血流。因此,肺门淋巴结核是处于容易发生潜在性菌血症的状态。 疾病诊断根据结核病接触史、局部体征,特别是已形成寒性脓肿或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时多可作出明确诊断;必要时可作胸部透视明确有无肺结核。结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大而无寒性脓肿或溃疡形成,颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结,一般位于胸锁乳突肌的前后缘。初期肿大的淋巴结较硬、无痛,可推动。病变继续发展发生淋巴结周围炎,使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连,;各个淋巴结也可相互粘连,融合成团形成不易推动的结节性肿块。晚期淋巴结发生干酪样坏死,液化形成寒性脓肿。脓肿破溃后流出豆渣样或稀米汤样脓液,最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡。;溃疡边缘皮肤暗红,肉芽组织苍白、水肿,上述不同阶段的病变可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。 诊断依据(1)颈侧部淋巴结肿大,结节状,无痛。多见于儿童和青年。(2)初期为孤立结节,较光滑,可活动,以后结节融合成块,不规则,活动度差。肿块可形成脓肿,有波动感,破溃后可形成窦道,随皮肤下部潜行,经久不愈。(3)分泌物稀薄,常含有干酪样物,创面肉芽不健康。(4)可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。(5)有些患者可有肺部等结核病史或病变。(6)取病变组织进行PCR检测,可呈阳性结果。(7)病理活检可明确诊断。 检查顺序用两手指滑动触诊耳前、耳后(乳突区)淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧,检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部,右手(翻掌)指尖触摸颌下及颏 下淋巴结,同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。 (颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、 颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8组.)颈部淋巴结检查顺序——颈部淋巴结结核应该做哪些检查?1.胸部X线或CT扫描明确有无肺结构的损害2.间接喉镜及后鼻镜检查有时可发现肺结核喉结核及鼻咽结核等3.结核菌素PPD(纯化蛋白衍生物)试验血沉检查有助于诊断。 治疗西医治疗(一)全身治疗 适当注意营养和休息。口服抗结核药物1-2年。(二)局部治疗 1.少数局限的,较大的,能推动的淋巴结,可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经.2.已形成寒性脓肿而尚未穿破者,可行潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤处进针。尽量抽尽脓液,然后向脓腔内注入5%异烟瞬溶液或10%链霉素溶液作冲洗。并留适量于脓腔内,每周2次。3.寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者,如继发感染不明显,可行括除术。细心地将结校病变组织全部括除。伤口不加缝合,用链霉素溶液换药。4.寒性脓肿继发化脓性感染者。需先行切开引流,待感染控制后,必要时再行刮除术。 预防一、控制传染源 结核病的主要传染源是结核病人,尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗,痰中结核菌克在短期内减少,以至消失,几乎100%可获治愈,因此早期发现病人,尤其是菌阳性者,并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。早期发现病人的方法是对以下人群及时进行X线胸片和菌细菌学检查:(1)慢性咳嗽,咯血经抗生素治疗无效者。(2)开放性肺结核病人周围的接触者。(3)结素试验强阳性儿童的家庭成员。(4)厂矿工人尤其是矽肺患者。(5)定期对结核病较流行地区的人群进行胸部X线检查,可早期发现一些无症状病人。二、切断传染途径结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰,对菌阳性病人的痰、日用品,以及周围的东西要加以消毒和适当处理,室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次,每次小时,患者用过的食具应煮沸消毒10-15分钟,被褥在列日下暴晒4-6小时,痰盒便器可用5%-10%来苏浸泡2小时,最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6-8小时。三、接种卡介苗卡介苗是一种无致病力的活菌苗,接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力,保护率约为80%。可维持5-10年,因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。接种对象是未食结核菌感染,结素试验阴性者,年龄越小越好,一般在出生后三个月内注射,主要为新生儿和婴幼儿,中小学生和新进入城市的少数民族地区公民,结素试验阴性者进行接种与复种,接种方法有皮内注射和皮上划痕两种,以皮内注射为佳。卡介苗接种效果肯定,尤其是儿童包括急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率以明显减少,但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的,应重视其它预防措施。 保健一、精神养生(1)消除恐惧心理要消除对结核病的恐惧心理,首先要让患者了解结核病。医生要向患者讲明结核病的病因及治疗现状,使他们明白,结核病的治疗比起40年前发生了分配的变化,过去由于没有抑制杀灭结核菌的药物,主要靠卧床休息、阳光照射、空气新鲜、加强营养,闻效很低,死亡率很高。随着社会的进步,科学技术的发展,有效的抗结核药物相继问世,使结核病治愈成为可能。只要患者按照医生的要求,规律全程用药,结核病是可以完全治愈的。要经常向患者宣传讲解结核病的防治知识和保健常识,使患者对自己的病情有一个正确的认识,鼓励病人始终保持乐观的情绪,振作起精神,心情舒畅能促进促进派进食欲,啬消化液的分泌和消化道的功能,使会计师啬。同时愉快的心情能保证良好的睡眠和休息,这样自然提高了机体的抗病能力,加上有交的抗结核、药物的使用,患者的身体可以很快康复。(2)注意休息,避免劳累对结核病人来说,虽有合理的治疗方案和丰富的营养仪器倘若不注意休息,过于疲劳,会导致病情恶化。因为结核是一种慢性消耗性疾病,常常伴随着疲劳的产生,只有使患者的机体得到适当的休息,精力和体力才能得以恢复,合理的休息是关系着结核患者能否痊愈的关键问题之一。首先应保证足够的睡眠。仍在睡眠时,体内的各种生命活动如心率、血压、呼吸脉搏以及多种代谢功能低下,肌肉处于松弛状态,全身的能量消耗大大减少,使得机能能够利用充分的能量来修补和恢复人袋子本的患病中所造成的损害。一般来说,晚上至少要保证9个小时的睡眠,中午应有1-2小时的午睡时间,体质虚弱者上午10点应卧床休息1小时左右,同时应注意动静结合,告诫患者做引起力所能及的活动如散步、绘画、下棋、养花等等,长久卧床会使全身各脏器的功能减退,减弱人体对疾病的抵抗力,长时间坐着不活动会使腰背肌肉紧张,下腔静瘀血,所以说充足的睡眠和适量的活动交替进行与合理安排,是增强患者体制、提高抗结核能力的最佳方式。好转期的患者,可以增强活动时间和强度,做些轻微家务劳动。为恢复政常工作做好准备,但绝对不能超过患者的负荷能力,以不感到疲劳为宜。病情已稳定的患者,可以恢复正常工作,但不可过于疲劳。业余时间应保证休息。(3)保持愉快的心情人的精神状态和情绪的变化,对身体的健康有着直接的影响。常言道:笑一笑,十年少,悉一悉,白了头,说明乐观是养生的重要秘决,心胸开阔的人,很少患病,即使患病,也关于乐观地同疾病斗争,很快;相反,心胸狭窄、多愁善感的人,偶尔一点小病, 也会悉出大病人。因此每一个结核患者,为了尽早地治愈自已的疾病,除规律治疗外,还要特别注意控制自己的情绪。消极的情绪能降低人体的神经调节能力,而积极的情绪则是提高机体抗病能力的作用。古人言,忧思伤脾,说明精神创伤对消化器官的功能有重大影响,情绪激动如烦恼、忧虑、嗪、恐惧、愤怒,食量减少,营养不良,抵抗力下降,自然就容易生病。所以控制自己的情绪病,积极配合治疗,这样就能促使疾病早日康复。 二、饮食养生(1)加强营养结核病是一种慢性消耗性疾病,治疗应从整体出发,扶正固本,药亨与食疗兼顾。如果只治疗,不注意患者的营养,虽有物效药物,主要靠卧床休息,阳光照射,加强营养等提高机体免疫力的疗养方法治疗结核病,竟然也能使一小部分病人治愈说明人体自身的免疫力在结核治疗的过程中发挥着重要的作用。目前,国内外许多专家提出了结核病的结合防治措施,包括提高生活水平、改善营养、住房投机倒把、工作环境、文体娱乐、尤其是营养在结核病的发生也发展中起着重要作用。饮食疗法的重点就是供给充足的营养,以补偿疾病的消耗和增强机体的抗病能力。在结核活动期,患者多有结核中毒症状,消化能力差,食欲减退,这时要吃淡可口、营养丰富、容易消化的食物。当患者食欲恢复后,应加强营养,补充高蛋白、高热量、高维生素的食物。①高热量:结核患者由于能量消耗高于一般人,因此总热量的供给应高于正常人。对食枘差的病人应给予助消化药物。②高蛋白:结核病人由于长期低热,蛋白质消耗较多,结核病灶修复也有赖于蛋白质的补充,因此结核病人应给高蛋白的膳食,如:内、鸡、蛋、奶、豆制品等等。③高维生素:主要补充维生素A、B、C、D维生素A能促进派进上皮细胞的修复,维生素D可帮助钙的吸收,维生素B、C参与代谢,增加体质,因此应多食各种新鲜蔬菜、水果、核桃、花生等。(2)忌洒戒烟国内外研究证明,吸烟对呼吸系统疾病的发生有着密切的关系。烟雾中含有尼古丁、甲醛、乙配合、氨、二氧化氮、二氧化硫、硫化氢、氢氰酸等多种有害物质,对肺气近和支气管均有刺激性和毒性。动物实验说明,吸烟雾后副交感神经兴奋性增加,使支气管收缩,痉挛呼吸道粘膜上皮细胞纤抟运动受到掏;支气管粘膜充血、水肿,粘膜积聚,肺泡中的吞噬细胞功能减弱,这些因素均易引起感染和发病。有调查表明,吸烟比不吸烟的人结核发病率明显增高。特别是肺结核,吸烟时间愈长,烟量愈大,患病率也愈高。戒烟后可使呼吸道症状减轻,肺功能改善。同时烟雾中的有害物质会阻碍肺结核的愈合,从而延长了治疗时间,甚至会使静止期病情恶化,因此结核病人应当戒烟。饮酒会给人体带来多种损害。如果饮酒过量,发生酒精中毒,会使支配咽喉部的吞咽、喉神经和迷走神经功能发生障碍,出现吞咽困难,误将口腔内的分泌物吸入呼吸道,引起肺部感染。曾有人做过研究,将正常人分为两组,一组为饮酒组,另一组为非饮酒组,分别测定其肺功能,结果表明饮酒组的肺功能指标降低,非饮酒组正常,说明饮酒时肺功能有影响,尤其是患者有慢性肺疾患的病人经常经常饮酒,肺功能不全更明显,另一方面,饮酒对肝脏损害很大,肺结核患者所用的抗结合药物如异烟肼、利福平、嗪酰胺、对氨基水杨酸纳等肝脏本来就有损害,如果在饮酒,会加重肝脏的损害,因此应当奉劝结核病患者不要饮酒。常见误区误区一:结核病好治在上世纪中叶抗生素得到广泛应用的时候,结核杆菌也遭到了灭顶之灾,大大降低结核病患者的死亡率,使人们长舒了一口气,不再谈 “痨”色变了。于是在人们意识中形成了“结核病好治”的印象。20世纪80年代以来,由于抗生素的滥用以及治疗不规范,使大批抗结核患者产生耐药现象。据统计,耐药结核病患者约占首次治疗者总数的28%—41%,这是一种非常令人担忧的局面,给人们敲响了警钟;结核病不好治了。误区二:结核病仅在落后的农村容易暴发流行过去人们普遍认为,结核病是穷病,只在贫穷的农村发生。如今这种印象被残忍的现实打破了。近十年来,我国城市结核病人数量猛增,主要原因是由于环境质量日趋恶化,人们日常生活必需的水、空气、食品等受到了工业污染,人们的抵抗能力下降了,由空气传播的结核病有死灰复燃之势。其实是因为肺炎和艾滋病的发病率、带菌率人数急剧上升,也给结核病的发病带来了可乘之机,肺炎并发结核、艾滋病发结核已成为一种新的感染方式,我国现有结核病人590万。据专家分析,590万结核病患者中,有传染性者大约占一半。由于农村转入城市的人口急剧增加,引起城市结核病疫情的回升,现在出现了城市结核病传播快于农村的反常现象。误区三:结核病死不了几个人过去人们认为癌症最可怕,一旦得了癌症就等于判了死刑,所以谈癌色变,至于结核病普遍认为不是绝症,即使一下子治不好,也死不了人。这种观点大错特错。我国现有结核病人590万人,每年死于结核病者达13万,为各种其他传染病死亡总数之和的两倍。我们应当正确对待肺结核。不能盲目轻视,但也不能过于恐慌!积极配合治疗,自身注意保护,提高防范意识!我们还是能战胜它的!
1.柴医生为什么我按您说的方法正规抗结核服药治疗,为什么还会出现结核性脓肿?从临床观察看,在正规的抗结核治疗过程中朋友近20%的淋巴结核患者会发生化脓形成结核性脓肿,且脓液抗酸染色和结核菌培养多为阴性,这种现象考虑局部淋巴结组织对结核蛋白的变态反应所致,可在继续抗结核的基础上,对脓肿行局部切开引流并定期换药! 2.柴医生为什么在抗结核的治疗过程中原有的肿大淋巴结缩小了,但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结是为什么啊?根据文献及临床经验,在正规抗结核3~6个月后约有10%的患者原有的肿大淋巴结缩小,但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结,在排除其他疾病所致后,多考虑为巨噬细胞崩裂后所发生的超敏反应所致,应继续坚持按医嘱服药! 3.柴医生我什么时候停药啊?有很多颈部淋巴结核患者在抗结核疗程结束后颈部肿大淋巴结未完全消散,但临床观察,只要患者经过正规的抗结核治疗且疗程已满,肿大的淋巴结明显缩小,质地硬,无压痛,活动度好,皮肤色泽正常,即可停药观察! 本文系柴国祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊时常常会遇到这样的患者:大夫,给我开个PPD。通常,你会咋样?直接开给他得了,不浪费时间,也免得说错话变成医患纠纷。我却不这样,心里有想法啊,我就是个开药的大夫吗?绝不!通常我会问你得的是什么病?哪家医院在为你诊疗?病人耐不耐烦姑且不管,我是真担心他包括他的诊疗医生不是很了解PPD的真正意义,仅仅凭PPD的结果就去诊断现在得的是不是结核病,那也太草率了!讲真,你了解PPD吗?先说说PPD的历史吧。结核菌在生长的过程中(当然是在人类给它专门做的培养液里了)一点点繁衍,而在这个过程中,有好多的代谢产物,这些东东是它的废物;但聪明人出现了,他发现这些代谢产物里有结核菌的好多蛋白,而这些蛋白进入人体后,如果你患过结核就会有反应。好了,这个聪明人是罗伯特·柯赫,大名鼎鼎的结核界牛人,具体多牛我不说了,反正如果你搞结核病却不知道他,那你就不会高明,自己上网去查吧。1890年首先公布发现结核菌素。该年4月4日罗伯特·柯赫在第10届世界医学会上讲演发表发现一种可以预防豚鼠结核病,并有治疗作用的物质。1891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤液,并命名为结核菌素。1908年发现结核菌素试验方法(C.Mantoux)。1928年美国P.B.Seibert从结核菌培养液中制成了一种纯蛋白衍生物结核菌素(PPD)。1941年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物结核菌素(PPD-S)。1958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍生物结核菌素(PPD-RT23),为WHO推荐制剂。大家注意了,罗伯特·柯赫发现的是旧结素(old tuberculin,OT),是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物,主要含有结核蛋白,还有很多杂质,容易引起不必要的过敏反应。而我们现在用的是OT的提纯物质,经过数代科学家的提取,形成了目前的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)纯结素,当然安全性更高了。PPD在人体皮试后,护士会告诉你72小时才能看结果,等的让人心焦啊,这是为什么呢?当然,医学实验都是有道理的。人体对外来的侵入物质(姑且称为异物吧)有两种对抗方法:一种是体液免疫,也就是用化学物质去杀死异物,最常见的就是我们知道的抗体,你每年注射的流感疫苗就是这种;另一种是细胞免疫,就是让自己的某些武装到牙齿的细胞把异物吃掉(术语叫吞噬),完成第一次吞噬的细胞将变成人体的正式职工,一直从事吃掉同一种异物的工作,所以,一旦有同种异物(比如结核菌)再次进入人体,这些细胞就会发起攻击,从而引起反应。通常,体液免疫在皮肤表现为红肿,细胞免疫则表现为硬结甚至水泡。结核菌进入人体后的命运是被吞噬,这个过程比较缓慢,完成的时间就是48-96小时。所以,皮试后的头2天,你会发现你的皮肤又红又肿,这是体液免疫起作用,一般很快就恢复正常了,当然,不正常我们也不用太担心,不用处理会自愈的,多大我们都不去管,因为这不是我们要看的结果;2天后,慢慢出现了硬结,这正是我们要看到的结果-硬结才是硬道理!前臂局部红肿硬块直径反应符号<5mm阴性-5-10mm阳性+11-20mm阳性++>20mm强阳性+++局部发生水泡或坏死强阳性++++结素试验阳性反应仅表示结核感染,并不一定就是现在发病。我国城市成年居民的结核感染率在60%以上(不管你信不信,反正我信了),故用5IU结素进行检查,其一般阳性结果意义不大,我的临床经验:如果没有症状、胸片等支持,包括++及以下的阳性结果没有什么实际意义,所以,不要一看有阳性就慌张,此时一定要淡定啊,不会判断就来找我好了。但如用高稀释度(1IU)作皮试呈强阳性者,常提示体内有活动性结核灶;或者3个月后再做一次,原先的-或+变成++或+++(少变多)也提示有活动性结核。因为我国婴幼儿出生时均接种卡介苗(可以认为是没有毒性的结核菌),PPD试验阳性率会增高,因此也更难判断是否有活动性结核。结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外,还见于以下情况:4-8周内新近感染结核菌,结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者,或营养不良及麻疹、百日咳等病人,结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应,或仅为弱阳性,这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果;待病情好转,又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)病人和老年人的结素反应也常为阴性。你看,PPD并不是诊断结核病的万能工具,实际上,PPD在诊断菌阴肺结核的价值只有1/7_1/14,不要迷信哦!但在没有其他方法时,它也不失为一种便捷的诊断利器。嘿,果真没有其他方法吗?当然不是,下次再说吧。
骨结核其实大家通常说的就是骨头发病得的结核,我们人体除了头发以外全身应该60%以上是骨骼,所以我们所有的骨骼部位都会有结核杆菌侵蚀而引起疾病。结核杆菌通过肺或通过淋巴结、通过血液传到骨头以后引起,比如早期的发病,疼痛、脓肿形成、死骨形成,造成的功能性损害或者引起截瘫的一些情况就叫骨结核发病。骨结核是结核杆菌感染,一般说感染,大家都认为感染是红、肿、热、痛的,但结核杆菌本身是一个慢性寒性的,它没有红和疼的表现,也就是说结核是结核杆菌在全身传播以后,不会马上引起局部发炎的表现。只有厉害了以后,加重以后出现局部脓肿,才会形成包或者骨头变形,是这样一种表现形式。早期骨结核的患者与结核患者一样出现低热、盗汗,体重慢性下降等症状,其实我们骨结核病人应该50%是有合并肺结核病史的,或者以前得过结核,或者家族史有结核,的我们建议结核病人要做骨结核筛查。专科医院诊疗骨结核的重要性:现在其实骨结核门诊就诊的病人有两部分,一部分就是转诊过来的,其实应该是我们90%以上或者95%以上的病人,是综合医院转诊过来的,再一部分肺结核合并骨关节结核的。其实转诊,按原则说都是误诊误治过来的,就是在综合医院你治了3到6个月以上,因为结核是慢性发病,不可能一得病就表现骨结核症状,早期正常的X线,大概发病前1到3个月是看不出来的,一月内核磁可能只能提示炎症存在。早期你有慢性腰疼的一些症状,可能首先想到综合医院,大家都是习惯,这很正常的。我建议病人慢性腰疼,颈肩部疼痛,超过两三周以后慢慢疼痛越来越重,并且通过综合医院一系列综合治疗,还没缓解,就应该考虑是不是有结核表现,就来结核病院专科来筛查一下。骨结核为什么手术治疗:骨关节结核的病人如果出现脊柱畸形、关节破坏这样的病人,我们在药物治疗基础上,我们一定要手术干预的,手术不做,这压迫会越来越重,吃药是杀结核杆菌的,不可能把压着脊髓的东西吃掉,所以我们需要手术把这东西压迫神经的地方给切了去,把坏的骨头给切了去,给它固定住,这就没问题了。可以减少机体功能丧失、减少身体的残疾的发生。再就是我院门诊可开展一系列检查,包括γ-干扰素,包括DNA检测,结核分枝杆菌耐药基因检测X-pert、结核杆菌培养+药敏等一系列检查可以筛查和鉴别诊断骨结核。其实结核诊断,不是一点检查,是一个从病史到症状,到体征,到影像学,到X线,到化验室检查,是个综合评价,才能完成结核诊断的。同时我们呼吁、建议各综合医院专家同道当今知识和科技更替非常之快,过去经验性用药有一定缺陷性,骨关节结核病人,术中留取脓样或组织标本可进一步行基因检测这些检查为确保手术效果防止复发提供较为科学依据可确定个体化治疗方案。提高病人治疗效果。
一个医生要获得病人的信任,觉得大概需要做到以下几点: 1. 坚持以病人利益至上的看病原则,不该做的手术不做,不该用的药不用,经常换位思考一下,如果你自己是病人,你给自己开刀不开刀,吃药不吃药; 2. 及时更新自己的知识,经常看文献,参加学术交流。保持自己做在疾病观念和治疗技术上的先进性。 3. 注重自己的职业形象,良好精神面貌对待每一个病人,邋里邋遢穿着打扮病人第一印象就失去了信任。 4. 多花时间“话聊”,不耐烦,不解释,2分钟看病没法获得信任。语言和药物、手术一样是重要的医疗工具,要做有温度的医疗。 做一个老百姓信任的
今天被朋友安利,进了一个气胸吧,为广大气胸患者做诊疗咨询…… 气胸患者还是阵营庞大的,知名人士有中国 李冰冰(自称2次) 方大同 韩国 super junior 的先奎(车祸导致,属于永不复发类型) 张东健(貌似是一次) 香港 某女歌手(5次以上,继续唱歌) 谢霆锋 (哮喘家族严重) 据传说,鲁迅同志也在其列… 什么是气胸?气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎,肺气肿,肺结核者。 身体会向我们发出哪些信号?1.胸痛(90%),是自发性气胸的典型表现,常突然发作,刚开始时胸部疼痛比较剧烈,几个小时以后,会逐渐减轻,约在24-72小时后,疼痛逐渐消失 2.呼吸困难(80%),是另一个典型表现,呼吸困难往往出现在肺漏气比较严重的患者,肺被压缩往往>30%。这是由于气胸发生后,正常的肺组织被气体压缩,变小,呼吸功能下降造成了缺氧(如右图所示:左侧气胸、左肺压缩)。呼吸困难的程度与本身的肺功能储备也有一定关系,就是说,在相同的肺压缩程度下,一般,年轻人胸闷症状比老年人轻。 3.约20%自发性气胸的患者,可能会出现胸腔积液。在这其中,有少数病人是自发性血气胸:由于气胸发生使肺突然萎陷,扯断了粘连束带和血管,导致出血,严重时可以导致大出血,休克,危及生命,必须急诊手术。 4.病人突感一侧胸痛、气急、憋气,可有咳嗽、但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 战胜气胸的神主攻--胸外科医生一旦出现上述症状,请立即就诊,如果确诊为气胸,基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法等等。 合适的外科治疗不仅加快治愈气胸,利于早日肺复张,而且可以确切了解自发性气胸的基础病变,以便采取可靠的根治性治疗措施,防止复发。气胸患者进行完全胸腔镜手术,只需要在侧胸部隐蔽位置打2个或3个甚至现在很多时候只需1个1.5厘米的小“钥匙孔”,就能完成肺大泡的切除,肺破口的修补,以及胸膜摩擦固定术,手术效果良好,可以根治气胸不再复发。
20世纪 70年代 ,快速康复理念( fast track)在欧美国家被提出,最初用于急诊病人的救治,通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[ 1 ]。丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet将快速康复理念应用于外科手术,提出快速康复外科概念 ,在多种手术中进行探索,取得了良好效果[ 2 ].目前通常认为,快速康复外科(fast track surgery, FTS)是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施,主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia,fTrA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等,来减少患者生理和心理应激,从而达到快速康复目的[3-5]。近年来,FTS在许多外科疾病中获得成功应用,尤其在结直肠外科领域发展迅速[6-8]。快速康复外科在胸外科的应用并不晚, 1994年, Engelman等[ 9 ]报道快速康复外科用于冠状动脉旁路移置术病人。但相对胃肠外科而言,FTS在胸外科的应用目前仍显缓慢,国内外仅有少数作者在此领域进行探索,现综述如下。1. 围术期心理护理一般认为[13-17],围术期心理护理是快速康复外科的重要组成部分。手术治疗或多或少会造成机体创伤,患者可能会担忧恐惧。有研究显示约有80.7%手术患者产生焦虑, 68%手术患者产生抑郁, 不能很好配合手术, 增加手术危险性和术后并发症发生率。根据快速康复外科理念, 适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导) 对临床治疗可起到辅助和促进作用, 有利于患者的恢复。针对患者不同的心理状态,针对具体病情, 作出耐心细致的解释、安慰工作, 缓解患者的恐惧、焦虑情绪, 减轻生理应激反应, 使患者平稳渡过围手术期, 减少手术并发症的发生。由于FTS的围手术期处理与传统处理措施有很大不同,因此,应对接受FTS治疗的患者和家属详细介绍治疗方法、目的和意义,详细说明围手术期新方法的步骤和各阶段所需的时间等。2.围术期呼吸功能及体能锻炼FTS术前一般建议有氧运动 ,如爬楼梯、散步、慢跑和太极拳等,肺功能训练方法包括吹气球、 肺功能锻炼器、 深呼吸和咳嗽等。术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行 ,同时戒烟 ,每天记录锻炼内容 ,定时与医师沟通[ 10 ]。术后早期锻炼由床上四肢活动、 深呼吸、 咳嗽等 ,到早期下床站立、 床边行走逐渐过渡 ,要循序渐进 ,避免老年人出现虚脱晕厥。不同研究单位对术后锻炼开始的时间报道不一,从术后拔除气管插管后数分钟至术后第 1天 ,但均认为早期足量锻炼十分重要[ 11]。围手术期身体锻炼可降低手术对机体损伤的应激反应。提倡早期下床活动,有助于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉失用性萎缩 , 促进残余肺组织扩张 ,消灭残腔 ,减少胸腔渗液,降低术后肺不张发生率。3.术前免灌肠方案的应用普胸手术传统上要求行术前灌肠,但Slim K等作者研究表明 ,术前灌肠会增加患者不适 ,导致肠道菌群移位 ,水电解质紊乱 ,甚至影响到术中循环的稳定 [ 12 ]。国内多个食管癌FTS项目均采用术前免灌肠措施。钟就娣等[ 13 ]临床研究提示,免灌肠组食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、 肛门排气时间明显优于对照组患者 ,术后腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生率较对照组低 ,说明食管癌手术患者术前免灌肠是安全可行的 ,可以减少患者的不适感、 减少术后并发症的发生率、 缩短患者的住院时间、 减少医疗费用的支出 ,符合快速康复的外科理念。4.术前禁食方法及围术期营养传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 6~8h禁食 ,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h后胃可排空 ,液体食物2 h内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可严重破坏内环境稳定[ 14 ]。食管癌患者多数术前进食情况不佳 ,如果术前限制饮食,加上灌肠、 洗胃等处理 ,麻醉后极易发生循环量不足、 血压降低 ,需要快速大量补液 ,从而增加心肺负担 ,影响患者术后康复。周福有等[ 15 ]在食管癌手术FTS方案中采用术前一天早、中、晚餐均正常进食 , 22: 00再进流食 500~800 mL,术前三小时饮糖盐水300~500 mL的方案,术前口服碳水化合物还有促进术后肠道功能恢复、提高免疫力、 降低术后胰岛素抵抗等作用[ 20-21 ]。结果证实该方案安全有效 ,无一例患者出现误吸等麻醉并发症 ,同时口渴、 饥饿感明显减轻。国内另两项食管癌手术FTS研究中,术前禁食方案与研究结果均与此类似[ 16,17]。食管手术术后营养支持,传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。虽然目前多采用中心静脉输注,已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎明显减少,但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。此外,静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。国内多组食管癌手术FTS研究[ 15-17],术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液,排气后即开始经口进流食。早期肠内营养不但可以避免静脉营养副作用、节省费用减轻患者经济负担,更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生,而未出现明显腹胀、恶心、呕吐等不适;术后首次排气、排便时间均较传统处理组提前。程金华等[ 17]进行的临床研究提示,即使是术后第 1天经口进食也并没有造成吻合口瘘发生率的增高,患者耐受情况良好,与国外类似研究结果一致[ 18-19]。5.胃管留置与胃肠减压食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复[ 22]。有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反流 ,导致肺部并发症,此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐[ 14 ]。Nelson等[ 23 ]研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症 ,建议选择性应用。食管癌术后早期 ,胃肠道功能处于全面抑制状态 ,此时需要胃肠减压辅助。术后 6~12 h小肠的运动和吸收功能即可恢复, 48~72 h后胃、结肠蠕动、消化功能亦可恢复。在陈国强等[ 16]临床研究中 , FTS组术后均于 48~72 h内拔除胃管 ,恶心、 呕吐的发生率较对照组并未增加 ,也未出现吻合口瘘等并发症。6.麻醉管理与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件 ,加速麻醉后的恢复 ,避免术后的并发症 ,减轻术后疼痛 ,降低术后应激反应 ,是开展快速康复外科的必要保障。张卫华等[ 24 ]认为,快通道麻醉选择静脉全麻复合硬膜外阻滞 ,不仅可以达到最佳麻醉效果 ,而且大大减少了全麻阿片类药物的应用,减少了药物本身及其代谢产物对患者肝肾功能的影响和对循环系统的干扰 ,使患者术中、术后生命体征平稳。同时硬膜外阻滞可以发挥有效肌松和镇痛作用 ,具有对正常生理干扰轻的优点。 其研究结果显示:采用快通道麻醉技术的病人术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组。手术过程中,手术室的温度通常维持在20 ℃-25 ℃之间。患者在手术过程中始终处于裸露状态,再加上麻醉对中枢和外周体温调节机制的干扰,如果没有充分的保温措施,患者在手术结束后的体温比正常体温大约低1 ℃-3 ℃。有作者认为[ 16 ],术中体温下降可导致术后切口感染几率增加 ,诱发心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害 ,凝血障碍 ,术中失血量、 病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术室温度 > 30 ℃;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部和上肢体温 ,使用温热的无菌生理盐水 (40 ℃)冲洗胸腹腔等措施可使患者中心温度始终维持在 35 ℃ 以上 ,从而减轻手术应激反应 ,有效保护脏器功能。7.手术技术采用微创手术技术,包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及近来出现的无血手术技术,能最大限度降低手术刺激所造成的机体应激反应及炎症反应 ,病人才有可能在术后快速康复。不论是小切口剖胸 ,还是胸腔镜手术 ,都应根据肿瘤大小和位置 ,恰当地选择手术方式、切口位置和大小;在术中操作轻柔,避免过度牵拉、挤压拟保留组织,多采用精确的锐性分离,减少不必要的创伤。正确选择腔镜切口位置,有利于直线切割缝合器的顺利切割[ 25 ]。机械吻合及切割能缩短手术时间,胸腔镜手术已被证实能加快病人康复、 缩短病人住院时间 ,不增加并发症的发生[26 ]。8.术后镇痛有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件 。减少疼痛应激 ,有利于患者早期下床活动 ,促进胃肠功能恢复。陈国强等[16 ]采用多模式术后镇痛方式 ,在患者自控镇痛 ( PCA)基础上 ,加用 48 h持续硬膜外镇痛、 NSAIDS贴膜镇痛技术 ,获得了较好的镇痛效果 ,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障碍的发生率。术毕对切口上下 3~4根肋间神经进行冷冻止痛 ,不但可以达到很好的止痛效果 ,而且减少了阿片类物质的应用 ,从而相对加快了胃肠功能恢复 ,有利于患者术后咳嗽排痰 ,减少了术后并发症尤其是肺部并发症[ 17 ]。术中使用肋骨、 肋间神经保护、 肋骨钻孔、 肋间神经封闭或椎旁封闭等方法均可降低术后疼痛[27 ]。9.胸腔引流管的管理传统上胸部引流管的拔除指征为24 h引流量小于50 -100mL,常常导致胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内,本身就会刺激胸膜漏出更多液体,由于与外界相通,留置时间越长,增加感染的几率越大,同时,胸引管会限制与之相接触的局部肺复张,并随呼吸运动刺激肺脏层神经末梢,使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度,增加肺不张的发生。赵光强等[28 ]认为在观察24 h内胸引量有减少的趋势后,即可拔除胸引管,减轻胸引管所带来的胸部并发症。Cerfolio等[ 29 ]报道 ,按照胸腔积液 < 450 ml /d拔除引流管的标准 ,需重新置管的发生率与其他病人相同,他们认为,当胸腔引流液量在 250~450 ml /d之间是拔除胸腔引流管是安全的[ 30]。在拔除引流管后 ,继续肺功能锻炼和营养支持 ,可促进胸腔积液吸收。如果病人出现大的漏气 (呼气性漏气 3度 )、 皮下气肿或张力性气胸导致低氧血症 ,应在胸腔引流管上接负压 ( - 10 cm H2 O )吸引。Brunelli等[ 31 ]研究认为可交替 (白天用水封瓶 ,夜间用负压吸引 )使用负压吸引。10.液体治疗FTS提倡适量的液体治疗[ 32 ] 。Hammer等[ 33 ]认为, FTS围手术期液体治疗的原则为使用同质同量的液体,来补充围手术期液体丢失量,使术后体质量=术前体质量- 手术去除标本重量。术前因禁食导致的丢失量,在术中使用糖盐水以80 mL ×禁食时间( h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替。目前还没有一个令人信服的液体治疗指南,但在FTS液体治疗的研究中,有些措施在实践中表现出了一定的效果。这些措施包括避免靠大量液体来维持稳定的血流动力学、取消硬膜外麻醉病人的前负荷、血液丢失以胶体液等量补充、术后体质量增加的病人使用小剂量利尿药等等。这些措施使病人在围手术期尽量保持液体平衡,尽量减小对病人内稳态的影响,减轻手术的应激反应。11.展望FTS技术在胃肠外科发展迅速,大量的临床数据表明FTS可以加速患者康复、缩短住院时间,但在胸外科尚未得到广泛应用,其安全性仍存争论。FTS在胸外科尚无统一实施标准,有的处理方法甚至有悖于现存医疗护理常规,能否真正取得与传统外科更佳的疗效,还需要大样本随机对照研究综合评价及运用循证医学的方法客观分析。但FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势,代表着外科技术发展方向。尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应, 加速病人的康复, 缩短住院时间和节约医疗资源应成为外科医生及相关各个部门共同的努力方向。