兰州市肺科医院科普号

急性脓胸病程在6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的开成。随时间的推移，增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。症状体征因长期感染和慢性消耗，常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有腔痰等。体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊有实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指(趾)。用药治疗慢性脓胸治疗原则是改善全身情况、增强愈合和抗病能力，消除致病因素及感染，闭合脓腔，尽量多保存和恢复肺功能。1.全身治疗 应用有效抗生素控制感染，适当活动以改善心肺功能，必要时少量多次输血。2.改善原有脓腔引流 对原有引流管的口径、位置、深浅做适当调整，以利脓液引流，控制感染，减轻中毒症状，使脓腔缩小，为下一步手术根治做好准备。3.VATS 慢性脓胸可以形成一个厚厚的、机化的纤维外壳覆于脏胸膜上限制肺膨胀。一篇最近的报道记录了VATS对所谓复合脓胸例患者行引流或纤维板剥脱的经验。VATS使50例(83%)患者的感染得到彻底解决。但是，13例最终需要开胸纤维板剥脱。13例患者中的12例在VATS术前已有3周以上的慢性脓胸。这就清楚地说明对真正机化的脓胸患者来说，开胸用于纤维板剥脱是比VATS更适合的方法。纤维板剥脱是在肺机械通气的情况下进行，而VATS手术则不行，单腔通气、患侧肺充气减小，难以区别纤维板及肺实质。手术的目的是切除病理性外壳使肺充分膨胀，但是经常会发现有些地方纤维板与脏胸膜致密相连。如果肺可以膨胀，谨慎地留下一些斑片状区域要比彻底分离脏胸膜而产生潜在的、大的、永久性的气瘘更为明智。4.胸膜纤维板剥脱术 适用于慢性脓胸早期、肺内无病变(如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管-胸膜瘘、纤维化)、肺组织能复张的慢性脓胸。5.胸膜肺切除术 适用于肺内同时有广泛而严重病变(如空洞、支气管-胸膜瘘、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张)的慢性脓胸，其他手术均不能根治者。6.胸廓成形术 分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸，手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜，使胸壁塌陷，以消除脓腔。后者适用于肺内有病变(如活动性结核病灶、支气管-胸膜瘘)而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。7.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术 在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者或手术失败脓胸复发者，或有支气管-胸膜瘘者，可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充，以消除残腔。饮食保健1)宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2)宜多食干豆类及其制品。3)宜选用植物油，不用动物油。预防护理积极治疗原发病。病理病因形成慢性脓胸的主要病因是：①急性脓胸治疗不及时或治疗不当，是慢性脓胸最主要的病因，如早期使用抗生素不当，脓胸引流不及时，或闭式引流的切口不在脓腔的最低点，引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变，如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘，原发感染病灶未得到彻底清除和引流，污染物和细菌不断进入胸腔。③胸腔内有异物存留，如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等，可导致感染迁延不愈。④特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。⑤其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等，均可使病程迁延。疾病诊断可能合并脓气胸。检查方法实验室检查：血常规：正细胞正色素性贫血，白细胞总数轻度偏高，低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。胸腔穿刺了解脓液的性质，并作各种菌的培养，以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时，可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔，观察咳出的痰液，如痰液呈蓝色，即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片，结核菌及真菌培养，仔细寻找阿米巴滋养体。其他辅助检查：胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。并发症可并发胸壁下陷，肺萎缩或支气管胸膜瘘。预后根据血细菌学检查结果和药敏试验结果，指导抗生素选择。处理得当预后良好。发病机制慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面，随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素层逐渐增厚、机化及钙化，厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺，严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢、肋间隙缩窄，脊柱侧弯，纵隔牵向患侧，膈肌固定，从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形，排痰不畅，继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化，丧失再膨胀能力和气体交换能力，导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织，产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内，患者可窒息死亡。长期的慢性感染，肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变，表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。

1.柴医生为什么我按您说的方法正规抗结核服药治疗，为什么还会出现结核性脓肿？从临床观察看，在正规的抗结核治疗过程中朋友近20%的淋巴结核患者会发生化脓形成结核性脓肿，且脓液抗酸染色和结核菌培养多为阴性，这种现象考虑局部淋巴结组织对结核蛋白的变态反应所致，可在继续抗结核的基础上，对脓肿行局部切开引流并定期换药！ 2.柴医生为什么在抗结核的治疗过程中原有的肿大淋巴结缩小了，但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结是为什么啊？根据文献及临床经验，在正规抗结核3～6个月后约有10%的患者原有的肿大淋巴结缩小，但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结，在排除其他疾病所致后，多考虑为巨噬细胞崩裂后所发生的超敏反应所致，应继续坚持按医嘱服药！ 3.柴医生我什么时候停药啊？有很多颈部淋巴结核患者在抗结核疗程结束后颈部肿大淋巴结未完全消散，但临床观察，只要患者经过正规的抗结核治疗且疗程已满，肿大的淋巴结明显缩小，质地硬，无压痛，活动度好，皮肤色泽正常，即可停药观察！ 本文系柴国祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊时常常会遇到这样的患者：大夫，给我开个PPD。通常，你会咋样？直接开给他得了，不浪费时间，也免得说错话变成医患纠纷。我却不这样，心里有想法啊，我就是个开药的大夫吗？绝不！通常我会问你得的是什么病？哪家医院在为你诊疗？病人耐不耐烦姑且不管，我是真担心他包括他的诊疗医生不是很了解PPD的真正意义，仅仅凭PPD的结果就去诊断现在得的是不是结核病，那也太草率了！讲真，你了解PPD吗？先说说PPD的历史吧。结核菌在生长的过程中（当然是在人类给它专门做的培养液里了）一点点繁衍，而在这个过程中，有好多的代谢产物，这些东东是它的废物；但聪明人出现了，他发现这些代谢产物里有结核菌的好多蛋白，而这些蛋白进入人体后，如果你患过结核就会有反应。好了，这个聪明人是罗伯特·柯赫，大名鼎鼎的结核界牛人，具体多牛我不说了，反正如果你搞结核病却不知道他，那你就不会高明，自己上网去查吧。1890年首先公布发现结核菌素。该年4月4日罗伯特·柯赫在第10届世界医学会上讲演发表发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作用的物质。1891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤液，并命名为结核菌素。1908年发现结核菌素试验方法（C.Mantoux）。1928年美国P.B.Seibert从结核菌培养液中制成了一种纯蛋白衍生物结核菌素（PPD）。1941年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物结核菌素（PPD-S）。1958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍生物结核菌素（PPD-RT23），为WHO推荐制剂。大家注意了，罗伯特·柯赫发现的是旧结素（old tuberculin，OT），是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，还有很多杂质，容易引起不必要的过敏反应。而我们现在用的是OT的提纯物质，经过数代科学家的提取，形成了目前的纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）纯结素，当然安全性更高了。PPD在人体皮试后，护士会告诉你72小时才能看结果，等的让人心焦啊，这是为什么呢？当然，医学实验都是有道理的。人体对外来的侵入物质（姑且称为异物吧）有两种对抗方法：一种是体液免疫，也就是用化学物质去杀死异物，最常见的就是我们知道的抗体，你每年注射的流感疫苗就是这种；另一种是细胞免疫，就是让自己的某些武装到牙齿的细胞把异物吃掉（术语叫吞噬）,完成第一次吞噬的细胞将变成人体的正式职工，一直从事吃掉同一种异物的工作，所以，一旦有同种异物（比如结核菌）再次进入人体，这些细胞就会发起攻击，从而引起反应。通常，体液免疫在皮肤表现为红肿，细胞免疫则表现为硬结甚至水泡。结核菌进入人体后的命运是被吞噬，这个过程比较缓慢，完成的时间就是48-96小时。所以，皮试后的头2天，你会发现你的皮肤又红又肿，这是体液免疫起作用，一般很快就恢复正常了，当然，不正常我们也不用太担心，不用处理会自愈的，多大我们都不去管，因为这不是我们要看的结果；2天后，慢慢出现了硬结，这正是我们要看到的结果-硬结才是硬道理！前臂局部红肿硬块直径反应符号<5mm阴性-5-10mm阳性+11-20mm阳性++>20mm强阳性+++局部发生水泡或坏死强阳性++++结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定就是现在发病。我国城市成年居民的结核感染率在60%以上（不管你信不信，反正我信了），故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大，我的临床经验：如果没有症状、胸片等支持，包括++及以下的阳性结果没有什么实际意义，所以，不要一看有阳性就慌张，此时一定要淡定啊，不会判断就来找我好了。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶；或者3个月后再做一次，原先的-或+变成++或+++（少变多）也提示有活动性结核。因为我国婴幼儿出生时均接种卡介苗（可以认为是没有毒性的结核菌），PPD试验阳性率会增高，因此也更难判断是否有活动性结核。结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况：4－8周内新近感染结核菌，结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。你看，PPD并不是诊断结核病的万能工具，实际上，PPD在诊断菌阴肺结核的价值只有1/7_1/14，不要迷信哦！但在没有其他方法时，它也不失为一种便捷的诊断利器。嘿，果真没有其他方法吗？当然不是，下次再说吧。

骨结核其实大家通常说的就是骨头发病得的结核，我们人体除了头发以外全身应该60%以上是骨骼，所以我们所有的骨骼部位都会有结核杆菌侵蚀而引起疾病。结核杆菌通过肺或通过淋巴结、通过血液传到骨头以后引起，比如早期的发病，疼痛、脓肿形成、死骨形成，造成的功能性损害或者引起截瘫的一些情况就叫骨结核发病。骨结核是结核杆菌感染，一般说感染，大家都认为感染是红、肿、热、痛的，但结核杆菌本身是一个慢性寒性的，它没有红和疼的表现，也就是说结核是结核杆菌在全身传播以后，不会马上引起局部发炎的表现。只有厉害了以后，加重以后出现局部脓肿，才会形成包或者骨头变形，是这样一种表现形式。早期骨结核的患者与结核患者一样出现低热、盗汗，体重慢性下降等症状，其实我们骨结核病人应该50%是有合并肺结核病史的，或者以前得过结核，或者家族史有结核，的我们建议结核病人要做骨结核筛查。专科医院诊疗骨结核的重要性：现在其实骨结核门诊就诊的病人有两部分，一部分就是转诊过来的，其实应该是我们90%以上或者95%以上的病人，是综合医院转诊过来的，再一部分肺结核合并骨关节结核的。其实转诊，按原则说都是误诊误治过来的，就是在综合医院你治了3到6个月以上，因为结核是慢性发病，不可能一得病就表现骨结核症状，早期正常的X线，大概发病前1到3个月是看不出来的，一月内核磁可能只能提示炎症存在。早期你有慢性腰疼的一些症状，可能首先想到综合医院，大家都是习惯，这很正常的。我建议病人慢性腰疼，颈肩部疼痛，超过两三周以后慢慢疼痛越来越重，并且通过综合医院一系列综合治疗，还没缓解，就应该考虑是不是有结核表现，就来结核病院专科来筛查一下。骨结核为什么手术治疗：骨关节结核的病人如果出现脊柱畸形、关节破坏这样的病人，我们在药物治疗基础上，我们一定要手术干预的，手术不做，这压迫会越来越重，吃药是杀结核杆菌的，不可能把压着脊髓的东西吃掉，所以我们需要手术把这东西压迫神经的地方给切了去，把坏的骨头给切了去，给它固定住，这就没问题了。可以减少机体功能丧失、减少身体的残疾的发生。再就是我院门诊可开展一系列检查，包括γ-干扰素，包括DNA检测，结核分枝杆菌耐药基因检测X-pert、结核杆菌培养+药敏等一系列检查可以筛查和鉴别诊断骨结核。其实结核诊断，不是一点检查，是一个从病史到症状，到体征，到影像学，到X线，到化验室检查，是个综合评价，才能完成结核诊断的。同时我们呼吁、建议各综合医院专家同道当今知识和科技更替非常之快，过去经验性用药有一定缺陷性，骨关节结核病人，术中留取脓样或组织标本可进一步行基因检测这些检查为确保手术效果防止复发提供较为科学依据可确定个体化治疗方案。提高病人治疗效果。

一个医生要获得病人的信任，觉得大概需要做到以下几点： 1. 坚持以病人利益至上的看病原则，不该做的手术不做，不该用的药不用，经常换位思考一下，如果你自己是病人，你给自己开刀不开刀，吃药不吃药； 2. 及时更新自己的知识，经常看文献，参加学术交流。保持自己做在疾病观念和治疗技术上的先进性。 3. 注重自己的职业形象，良好精神面貌对待每一个病人，邋里邋遢穿着打扮病人第一印象就失去了信任。 4. 多花时间“话聊”，不耐烦，不解释，2分钟看病没法获得信任。语言和药物、手术一样是重要的医疗工具，要做有温度的医疗。 做一个老百姓信任的

今天被朋友安利，进了一个气胸吧，为广大气胸患者做诊疗咨询…… 气胸患者还是阵营庞大的，知名人士有中国 李冰冰（自称2次） 方大同 韩国 super junior 的先奎（车祸导致，属于永不复发类型） 张东健（貌似是一次） 香港 某女歌手（5次以上，继续唱歌） 谢霆锋 （哮喘家族严重) 据传说，鲁迅同志也在其列… 什么是气胸？气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎，肺气肿，肺结核者。 身体会向我们发出哪些信号？1.胸痛(90%)，是自发性气胸的典型表现，常突然发作，刚开始时胸部疼痛比较剧烈，几个小时以后，会逐渐减轻，约在24-72小时后，疼痛逐渐消失 2.呼吸困难(80%)，是另一个典型表现，呼吸困难往往出现在肺漏气比较严重的患者，肺被压缩往往>30%。这是由于气胸发生后，正常的肺组织被气体压缩，变小，呼吸功能下降造成了缺氧(如右图所示：左侧气胸、左肺压缩)。呼吸困难的程度与本身的肺功能储备也有一定关系，就是说，在相同的肺压缩程度下，一般，年轻人胸闷症状比老年人轻。 3.约20%自发性气胸的患者，可能会出现胸腔积液。在这其中，有少数病人是自发性血气胸：由于气胸发生使肺突然萎陷，扯断了粘连束带和血管，导致出血，严重时可以导致大出血，休克，危及生命，必须急诊手术。 4.病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 战胜气胸的神主攻--胸外科医生一旦出现上述症状，请立即就诊，如果确诊为气胸，基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法等等。 合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解自发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。气胸患者进行完全胸腔镜手术，只需要在侧胸部隐蔽位置打2个或3个甚至现在很多时候只需1个1.5厘米的小“钥匙孔”，就能完成肺大泡的切除，肺破口的修补，以及胸膜摩擦固定术，手术效果良好,可以根治气胸不再复发。

20世纪 70年代 ,快速康复理念( fast track)在欧美国家被提出，最初用于急诊病人的救治，通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[ 1 ]。丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet将快速康复理念应用于外科手术，提出快速康复外科概念 ,在多种手术中进行探索,取得了良好效果[ 2 ].目前通常认为，快速康复外科（fast track surgery, FTS）是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施，主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia，fTrA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等，来减少患者生理和心理应激，从而达到快速康复目的[3-5]。近年来，FTS在许多外科疾病中获得成功应用，尤其在结直肠外科领域发展迅速[6-8]。快速康复外科在胸外科的应用并不晚， 1994年, Engelman等[ 9 ]报道快速康复外科用于冠状动脉旁路移置术病人。但相对胃肠外科而言，FTS在胸外科的应用目前仍显缓慢，国内外仅有少数作者在此领域进行探索，现综述如下。1. 围术期心理护理一般认为[13-17]，围术期心理护理是快速康复外科的重要组成部分。手术治疗或多或少会造成机体创伤,患者可能会担忧恐惧。有研究显示约有80.7%手术患者产生焦虑, 68%手术患者产生抑郁, 不能很好配合手术, 增加手术危险性和术后并发症发生率。根据快速康复外科理念, 适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导) 对临床治疗可起到辅助和促进作用, 有利于患者的恢复。针对患者不同的心理状态,针对具体病情, 作出耐心细致的解释、安慰工作, 缓解患者的恐惧、焦虑情绪, 减轻生理应激反应, 使患者平稳渡过围手术期, 减少手术并发症的发生。由于FTS的围手术期处理与传统处理措施有很大不同，因此，应对接受FTS治疗的患者和家属详细介绍治疗方法、目的和意义，详细说明围手术期新方法的步骤和各阶段所需的时间等。2.围术期呼吸功能及体能锻炼FTS术前一般建议有氧运动 ,如爬楼梯、散步、慢跑和太极拳等，肺功能训练方法包括吹气球、 肺功能锻炼器、 深呼吸和咳嗽等。术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行 ,同时戒烟 ,每天记录锻炼内容 ,定时与医师沟通[ 10 ]。术后早期锻炼由床上四肢活动、 深呼吸、 咳嗽等 ,到早期下床站立、 床边行走逐渐过渡 ,要循序渐进 ,避免老年人出现虚脱晕厥。不同研究单位对术后锻炼开始的时间报道不一，从术后拔除气管插管后数分钟至术后第 1天 ,但均认为早期足量锻炼十分重要[ 11]。围手术期身体锻炼可降低手术对机体损伤的应激反应。提倡早期下床活动，有助于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉失用性萎缩 , 促进残余肺组织扩张 ,消灭残腔 ,减少胸腔渗液，降低术后肺不张发生率。3.术前免灌肠方案的应用普胸手术传统上要求行术前灌肠，但Slim K等作者研究表明 ,术前灌肠会增加患者不适 ,导致肠道菌群移位 ,水电解质紊乱 ,甚至影响到术中循环的稳定 [ 12 ]。国内多个食管癌FTS项目均采用术前免灌肠措施。钟就娣等[ 13 ]临床研究提示，免灌肠组食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、 肛门排气时间明显优于对照组患者 ,术后腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生率较对照组低 ，说明食管癌手术患者术前免灌肠是安全可行的 ,可以减少患者的不适感、 减少术后并发症的发生率、 缩短患者的住院时间、 减少医疗费用的支出 ,符合快速康复的外科理念。4.术前禁食方法及围术期营养传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 6～8h禁食 ,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h后胃可排空 ,液体食物2 h内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可严重破坏内环境稳定[ 14 ]。食管癌患者多数术前进食情况不佳 ，如果术前限制饮食，加上灌肠、 洗胃等处理 ,麻醉后极易发生循环量不足、 血压降低 ,需要快速大量补液 ,从而增加心肺负担 ,影响患者术后康复。周福有等[ 15 ]在食管癌手术FTS方案中采用术前一天早、中、晚餐均正常进食 , 22: 00再进流食 500～800 mL,术前三小时饮糖盐水300～500 mL的方案,术前口服碳水化合物还有促进术后肠道功能恢复、提高免疫力、 降低术后胰岛素抵抗等作用[ 20-21 ]。结果证实该方案安全有效 ,无一例患者出现误吸等麻醉并发症 ,同时口渴、 饥饿感明显减轻。国内另两项食管癌手术FTS研究中，术前禁食方案与研究结果均与此类似[ 16,17]。食管手术术后营养支持，传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。虽然目前多采用中心静脉输注，已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎明显减少,但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。此外，静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。国内多组食管癌手术FTS研究[ 15-17]，术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液，排气后即开始经口进流食。早期肠内营养不但可以避免静脉营养副作用、节省费用减轻患者经济负担,更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生，而未出现明显腹胀、恶心、呕吐等不适;术后首次排气、排便时间均较传统处理组提前。程金华等[ 17]进行的临床研究提示,即使是术后第 1天经口进食也并没有造成吻合口瘘发生率的增高,患者耐受情况良好,与国外类似研究结果一致[ 18-19]。5.胃管留置与胃肠减压食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复[ 22]。有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反流 ,导致肺部并发症，此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐[ 14 ]。Nelson等[ 23 ]研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症 ,建议选择性应用。食管癌术后早期 ,胃肠道功能处于全面抑制状态 ,此时需要胃肠减压辅助。术后 6～12 h小肠的运动和吸收功能即可恢复, 48～72 h后胃、结肠蠕动、消化功能亦可恢复。在陈国强等[ 16]临床研究中 , FTS组术后均于 48～72 h内拔除胃管 ,恶心、 呕吐的发生率较对照组并未增加 ,也未出现吻合口瘘等并发症。6.麻醉管理与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件 ,加速麻醉后的恢复 ,避免术后的并发症 ,减轻术后疼痛 ,降低术后应激反应 ,是开展快速康复外科的必要保障。张卫华等[ 24 ]认为，快通道麻醉选择静脉全麻复合硬膜外阻滞 ,不仅可以达到最佳麻醉效果 ,而且大大减少了全麻阿片类药物的应用,减少了药物本身及其代谢产物对患者肝肾功能的影响和对循环系统的干扰 ,使患者术中、术后生命体征平稳。同时硬膜外阻滞可以发挥有效肌松和镇痛作用 ,具有对正常生理干扰轻的优点。 其研究结果显示:采用快通道麻醉技术的病人术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组。手术过程中，手术室的温度通常维持在20 ℃-25 ℃之间。患者在手术过程中始终处于裸露状态，再加上麻醉对中枢和外周体温调节机制的干扰，如果没有充分的保温措施，患者在手术结束后的体温比正常体温大约低1 ℃-3 ℃。有作者认为[ 16 ]，术中体温下降可导致术后切口感染几率增加 ,诱发心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害 ,凝血障碍 ,术中失血量、 病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术室温度 > 30 ℃;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部和上肢体温 ,使用温热的无菌生理盐水 (40 ℃)冲洗胸腹腔等措施可使患者中心温度始终维持在 35 ℃ 以上 ,从而减轻手术应激反应 ,有效保护脏器功能。7.手术技术采用微创手术技术，包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及近来出现的无血手术技术，能最大限度降低手术刺激所造成的机体应激反应及炎症反应 ,病人才有可能在术后快速康复。不论是小切口剖胸 ,还是胸腔镜手术 ,都应根据肿瘤大小和位置 ,恰当地选择手术方式、切口位置和大小;在术中操作轻柔,避免过度牵拉、挤压拟保留组织，多采用精确的锐性分离，减少不必要的创伤。正确选择腔镜切口位置,有利于直线切割缝合器的顺利切割[ 25 ]。机械吻合及切割能缩短手术时间，胸腔镜手术已被证实能加快病人康复、 缩短病人住院时间 ,不增加并发症的发生[26 ]。8.术后镇痛有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件 。减少疼痛应激 ,有利于患者早期下床活动 ,促进胃肠功能恢复。陈国强等[16 ]采用多模式术后镇痛方式 ,在患者自控镇痛 ( PCA)基础上 ,加用 48 h持续硬膜外镇痛、 NSAIDS贴膜镇痛技术 ,获得了较好的镇痛效果 ,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障碍的发生率。术毕对切口上下 3～4根肋间神经进行冷冻止痛 ,不但可以达到很好的止痛效果 ,而且减少了阿片类物质的应用 ,从而相对加快了胃肠功能恢复 ,有利于患者术后咳嗽排痰 ,减少了术后并发症尤其是肺部并发症[ 17 ]。术中使用肋骨、 肋间神经保护、 肋骨钻孔、 肋间神经封闭或椎旁封闭等方法均可降低术后疼痛[27 ]。9.胸腔引流管的管理传统上胸部引流管的拔除指征为24 h引流量小于50 -100mL，常常导致胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内，本身就会刺激胸膜漏出更多液体，由于与外界相通，留置时间越长，增加感染的几率越大，同时，胸引管会限制与之相接触的局部肺复张，并随呼吸运动刺激肺脏层神经末梢，使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度，增加肺不张的发生。赵光强等[28 ]认为在观察24 h内胸引量有减少的趋势后，即可拔除胸引管，减轻胸引管所带来的胸部并发症。Cerfolio等[ 29 ]报道 ,按照胸腔积液 < 450 ml /d拔除引流管的标准 ,需重新置管的发生率与其他病人相同，他们认为，当胸腔引流液量在 250～450 ml /d之间是拔除胸腔引流管是安全的[ 30]。在拔除引流管后 ,继续肺功能锻炼和营养支持 ,可促进胸腔积液吸收。如果病人出现大的漏气 (呼气性漏气 3度 )、 皮下气肿或张力性气胸导致低氧血症 ,应在胸腔引流管上接负压 ( - 10 cm H2 O )吸引。Brunelli等[ 31 ]研究认为可交替 (白天用水封瓶 ,夜间用负压吸引 )使用负压吸引。10．液体治疗FTS提倡适量的液体治疗[ 32 ] 。Hammer等[ 33 ]认为, FTS围手术期液体治疗的原则为使用同质同量的液体,来补充围手术期液体丢失量，使术后体质量=术前体质量- 手术去除标本重量。术前因禁食导致的丢失量,在术中使用糖盐水以80 mL ×禁食时间( h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替。目前还没有一个令人信服的液体治疗指南,但在FTS液体治疗的研究中,有些措施在实践中表现出了一定的效果。这些措施包括避免靠大量液体来维持稳定的血流动力学、取消硬膜外麻醉病人的前负荷、血液丢失以胶体液等量补充、术后体质量增加的病人使用小剂量利尿药等等。这些措施使病人在围手术期尽量保持液体平衡,尽量减小对病人内稳态的影响,减轻手术的应激反应。11．展望FTS技术在胃肠外科发展迅速，大量的临床数据表明FTS可以加速患者康复、缩短住院时间，但在胸外科尚未得到广泛应用，其安全性仍存争论。FTS在胸外科尚无统一实施标准，有的处理方法甚至有悖于现存医疗护理常规，能否真正取得与传统外科更佳的疗效，还需要大样本随机对照研究综合评价及运用循证医学的方法客观分析。但FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势，代表着外科技术发展方向。尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应, 加速病人的康复, 缩短住院时间和节约医疗资源应成为外科医生及相关各个部门共同的努力方向。

合理的补充营养和服用一些必要的滋补性药物，不仅是治疗结核病而且也是治疗一切疾病所必须的。增强营养有利于补充由结核产生的消耗，增强体质和机体的免疫力，帮助受损组织得以尽快恢复。但是过分的强调营养，夸大一些滋补药物的作用，尤其是病情较重。病人体质比较虚弱的情况下，往往产生适得其反的作用。我国传统医学也有“虚不受补”的说法，这具有一定的科学道理。结核病人在活动期有发热、食欲不振，盗汗等中毒症状，如果病人这时大量吃鸡、红肉等食物或服用阿胶之类的补药，必定会大伤脾胃。操之过急反而得不偿失。食欲不好的病人首先要开胃，以后再慢慢提高食物的质和量，宜摄食富于营养容易消化的食物。药补不如食补在我们日常的饮食中。营养成分十分丰富，只要病人不偏食就可以从中获得足够的营养，这也是我国民间流传的“药补不如食补”的原则所在。平常的食物中如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、动物内脏等含有丰富的蛋白质，而且鸡蛋和牛奶也容易被消化道吸收，是适合病人选择的优良食品;又如各种水果中含有大量维生素C，多吃些水果不仅有利于补充结核病人体内维生素C不足。还有利于活动性结核病灶的吸收。在给予高热量、高蛋白质、高维生素的膳食时要注意饮食的多样化及其色、味、香、形等，以促进消化液的分泌与增加食欲。具体安排是：（1）每日总热量应在2000～3000卡左右。（2）食物中应含有丰富的蛋白质，每日每公斤体重应给予1.5～2.0克，以补偿体内被消耗的蛋白质和增加机体免疫功能。首选的食品为牛奶。因为牛奶中含有丰富的蛋白及钙。还有豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。（3）食物中应含有丰富的维生素c及维生素B1以增强体内代谢过程。可多吃新鲜蔬菜及水果等。（4）对肝功能和消化功能差的病人可适当限制摄入脂肪量，以减少胃肠及肝脏的负担。摄入足量钙质我们知道，钙离子对人体健康是很重要的，尤其对结核病的康复更有帮助。结核病在愈合过程中出现的“钙化”，需要大量钙质，所以平时应多食用高钙食品，这比任何药物都有效。在各种食物中，以奶和各种奶制品含钙质量最高，且它们的钙离子容易吸收，是补钙的最佳选择。不管男女老幼每日或经常喝点奶，吃点奶制品是保证人体钙摄入量的重要饮食方法。正因为国人没有饮用牛奶的习惯。奶制品食用也很少，故国人体内的钙含量不足。因此应在我国大力提倡饮用牛奶和奶制品。含钙高的其他食品还有骨头汤，小虾米皮、海米、鸡蛋黄、各种豆类和大豆制品、芝麻酱、海带、紫菜、油菜、芹菜等。蔬菜是含钙量丰富的食品，但蔬菜中含大量草酸能与钙离子形成不溶性钙盐，可降低钙的吸收和利用。在烹饪时热炒时间不宜过长。

1.一般情况下术后禁食禁饮，6小时后进少量开水，按医嘱进食。一般术后第一日可食半流质饮食，如：汤、粥、面、馄饨等，但术后三天内避免过于油腻的食物。加强营养，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，少量多餐，吃饭时尽量坐起来吃（如：鱼肉禽蛋类及新鲜蔬菜和水果）。肛门排气前禁食豆制品等产气食物。术后多饮温开水，有利于补充水份。 2.手术日取平卧位，术后第一天起取半卧位，于胸腔内积血、积液排出，有利于呼吸。经常改变卧位，防止皮肤破损。3术后第一天起早晨刷牙，保持口腔清洁。 3.一般情况下肺叶切除术患者离床活动，顺序：床边坐→床边走→病室内活动→室外活动。全肺叶切除患者需卧床（术侧卧位或者平卧位） 一周后方可下床活动。 4.高血压，心功能不全，年老体弱者应适当延长卧床时间以及勿如厕大便。 5.胸部手术，在护士的指导下进行术侧肩关节的功能锻炼，胸改手术者不必进行。 6.了解疼痛程度的判断。手术后会造成切口疼痛，为了了解您疼痛的程度，以便我们应用更好的止痛方法减轻您的疼痛，您需要学会表达疼痛的程度：0分表示没有疼痛，5分中度疼痛，10分剧痛。伤口痛可以口服止痛药，打止痛针，咳嗽时用双手按压伤口可以减轻疼痛。 7.痰液粘稠不易咳出的病人术前可予雾化吸入，稀释痰液。术后咳出陈旧性血痰是残留的气管分泌物，不要紧张，尽量把痰咳出，减少肺部感染。 8.需要时用温水擦身，出汗后及时擦干，防止受凉感冒。 9.术后一周内有高低不等的发热，外科吸收热，请不要紧张。 10.保持大便通畅，术后大便困难时可使用缓泻药。