沈孝乐医生的科普号

体外冲击波碎石是处理泌尿系结石首选的治疗方案和最常用的技术。它是利用冲击波聚焦于结石，从而粉碎结石的一种技术。 1.什么情况下可以应用体外冲击波碎石治疗？ 答：2cm以内的肾结石，3cm以内的膀胱结石，输尿管结石（非嵌顿性）；（嵌顿性输尿管结石往往无明显临床症状且大于15mm，行体外碎石效果不佳；6mm以下的结石一般选择药物保守治疗）。 2.体外冲击波碎石疼不疼？ 答：大多数情况下行体外冲击波碎石患者不会感觉到疼痛，少数输尿管结石患者可感染到疼痛，一般可忍耐。 3.体外冲击波碎石效果如何？ 答：肾结石体外碎石成功率74%，输尿管上端结石成功率为82%，输尿管中段结石成功率为73%，输尿管下段结石成功率为74%；体外碎石疗效与结石硬度、结石大小及位置及数量、肥胖程度、肠道准备、设备、操作者经验等息息相关，其中最重要的是结石硬度与结石大小。 4.体外冲击波碎石对身体有无损伤？ 答：规范操作下，体外碎石是一种安全的治疗手段；虽然它存在导致肾损伤、出血、血尿、诱发感染及心律失常等风险，但发生率一般很低，其对于身体的损伤一般10-14天可以自行恢复。 5.体外碎石间隔多久做一次？ 答：间隔10-14天。 6.需要做几次体外冲击波碎石才能治愈？ 答：体外碎石安全效能下每次粉碎结石体积有限，对比较小的结石，一般1次即可痊愈；体积较大的结石，如每次碎石均成功，可行2-3次碎石；如果经2-3次碎石后，结石无任何变化，则不建议再继续进行碎石。如果体外碎石失败，建议手术治疗。 7.体外碎石需要做什么准备？ 答：所有结石患者术前口服抗生素预防感染；肾结石患者无其它特殊准备；输尿管结石患者需憋尿及提前一天服用泻药；膀胱结石患者需要憋尿。 8.哪些人不能做体外冲击波碎石？ 答：①孕妇；②凝血功能异常及服用抗血小板、抗凝药物者（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）；③严重心肺疾病者；④结石远端梗阻者；⑤未控制的尿路感染；⑥糖尿病控制不佳者；⑦肾功能不全者；⑧骨骼畸形或严重肥胖导致无法定位者； 9.体外冲击波碎石可以治疗胆结石吗？ 答：不能，有肝破裂、诱发重症胰腺炎的风险。 10.体外冲击波碎石后多久复查超声？ 答：1-2周后复查超声。部分结石当天即可粉碎，部分结石3天后才会裂开，碎石后仍有碎石需要排出，过早复查超声无意义，但如果出现发热、严重血尿、血压下降等异常情况，应及时就诊。

下尿路结石包括膀胱结石、尿道结石，大多由肾脏行成，移动至下尿路，也可因前列腺增生、憩室、异物等原因在膀胱行成结石，从病理及结石成分来讲，与上尿路结石一致。以下是下尿路结石的治疗方案。 ESWL——体外冲击波碎石技术 Lap——腹腔镜手术 膀胱结石膀胱结石，部分来源于肾脏，部分在膀胱内行成，目前直接在膀胱行成的比较少见。膀胱结石治疗比较容易，最重要的是查询有无并发症及诱因。如果合并重度前列腺增生、严重膀胱憩室、膀胱异物等诱因，需同时处理。 膀胱结石以排尿中断为典型症状，排尿时突然尿流停止，需活动身体才能继续排尿。 一般较小的结石，1cm以下者很大可能随尿液自行排出体外。膀胱结石中体积整体是比肾脏、输尿管要大一些。 无合并症及诱因时，治疗可以选择体外冲击波碎石，但不适合大结石，需反复碎石，且易堵塞尿道。也可以选择膀胱镜碎石，因损伤小、碎石效果满意、价格不高，已逐渐成为目前最主要的碎石方式。但膀胱镜对4cm以上结石碎石效率慢，往往不采用。 合并前列腺增生、膀胱异物等诱因或并发症时，不建议行体外冲击波碎石，需同时处理诱因及并发症，一般选择膀胱镜术。 如果合并症或并发症比较严重，如严重的膀胱憩室，需同时手术切除，就需要选择开放手术或腹腔镜手术切除憩室，同时取出结石。对＞4cm的结石也往往采用开放手术或腹腔镜手术。 尿道结石尿道结石来源于肾脏或膀胱，又分前尿道结石和后尿道结石。以排尿困难甚至无法排尿为主要临床表现。患者以男性为主，基本无女性。 因尿道结石行体外冲击波碎石，患者体位很不舒适，且冲击波会影响睾丸，一定程度影响生育能力，所以一般不推荐行体外冲击波碎石。 前尿道结石，可直接从阴茎触及。可以注入石蜡油后挤出结石，但需注意避免结石向后移动。 后尿道结石，无法触及，可以以尿道探子或膀胱镜推入膀胱按照膀胱结石处理。 如果以上两种方法均失败，可以行尿道镜原位碎石。 尿道结石合并憩室者也需手术处理，但发病率低，不予以进一步讨论。

结石成分包括草酸钙、尿酸、胱氨酸等，不同结石注意事项不尽相同，具体到个人的注意事项，需完善结石成分分析、电解质、甲状旁腺彩超、肾上腺彩超等检查，方能给予准确答复。 但很多人收集结石较少，甚至收集不到结石，无法行结石成分分析，针对这种情况，整理一份比较粗糙的结石患者注意事项如下。需目前已无结石，如仍有结石，需要按照就诊时医嘱复查。 1.每日饮水2000ml以上，或至尿液清亮无色； 2.每年复查泌尿系彩超； 3.少食巧克力、坚果、浓茶、菠菜；减少动物性蛋白（肉蛋）摄入量；降低盐摄入量；不需刻意控制豆制品等高钙食品，刻意降低钙摄入量或者药物补钙易行成结石； 4.柠檬汁、橘子、橙子等柑橘类有利于降低结石发病率，葡萄则增加其发病率。

目前正值新型冠状病毒肺炎流行，佩戴医用外科口罩能够起到一定的预防作用，但应该如何佩戴口罩呢？ 1.取医用外科口罩，正面朝外，背面朝内，有铁丝的一侧朝上，佩戴掩盖口鼻。 2.手指捏住口罩上下两侧，拉开口罩的折叠层，使口罩完全覆盖口鼻区域。 3.此时，鼻梁处仍有空隙，以手指捏紧铁丝，使铁丝贴合鼻梁处皮肤，行成自然曲线。 经以上操作，口罩即完全覆盖口鼻，不留明显空隙了。 建议佩戴4小时更换一次口罩，长期携带同一口罩，不能起到保护作用。

泌尿系结石发病率5%—10%，其10年复发率高达50%，即10年内有一半的人会复发。其中86.7%为草酸钙类，5.1%为尿酸类，5.0%为磷酸钙类，3.0%为磷酸铵镁，0.2%为胱氨酸。引起结石的因素包括年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯、疾病、职业等。其预防措施根据结石成分不同略有差异，根据国内指南归纳以下方式协助大家预防结石。 草酸钙结石1.增加饮水量：保证每天尿量2.0-2.5L以上；水质对结石无影响，多喝橙汁、酸果蔓汁、柠檬水及陈醋，少喝含咖啡因的饮料、红茶、葡萄汁、苹果汁、可口可乐； 2.饮食调节：①每天摄入钙1-1.2g，国人每天钙平均摄入量仅为0.4g，多食用乳制品、豆制品、小鱼等；②限制草酸摄入：少食甘蓝、坚果、甜菜、欧芹、菠菜、红茶等富含草酸的食物；③每天食盐摄入量＜2g；④限制肉类，大约每天不得超过3-4两肉；⑤减肥，维持BMI于11-18；⑥多食水果和蔬菜；⑦多食粗粮及纤维素饮食；⑧少吃维生素C，每天不超过1g；⑨低嘌呤饮食，减少食用如汤类、啤酒、动物内脏、家禽皮、鲱鱼等； 3.药物预防：需要在医师指导下应用。 尿酸结石1.大量饮水：每天尿量维持在2L以上； 2.碱化尿液：如枸橼酸氢钾钠，需在医师指导下服用； 3.减少尿酸形成：低嘌呤饮食，如汤类、啤酒、动物内脏、家禽皮、鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等；药物控制，首选别嘌醇，需在医师指导下服用； 4.治疗基础病：控制肥胖、防治高血压、高血压及高血脂。 磷酸钙结石1.保持每天尿量在2.5L以上； 2.药物酸化尿液，需在医师指导下服用； 3.排查基础病并治疗，如高钙血症、肾小管酸中毒等； 磷酸铵镁（又称感染性结石，极易于复发、风险极高）: 1.尽量完全去除结石； 2.保持每天尿量在2L以上； 3.足疗程抗感染治疗，需3月甚至以上，每月复查尿常规； 4.酸化尿液，需在医师指导下进行； 5.应用脲酶抑制剂，需在医师指导下进行； 胱氨酸结石（因胱氨酸尿导致，常染色体隐性遗传性） 1.增加饮水量，保持每天尿量在3L以上，多喝碱性饮料及柑橘汁； 2.多食用水果、蔬菜、谷物，避免使用过多大豆、小麦、鱼、肉、蘑菇等，减少蛋白摄入； 3.限制钠盐，每天摄入量小于2g； 4.碱化尿液，应用枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠，需在医师指导下进行； 药物性结石停用相关药物，大量饮水、根据不同结石成分进行对应的预防措施。

肾绞痛患者，很多会选择行体外冲击波碎石治疗，但碎石后仍然疼痛，甚至疼痛更严重，严重影响患者生活质量。这是为什么呢？ 肾绞痛是由输尿管结石引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛所致。输尿管结石行体外冲击波碎石治疗后，只是把结石粉碎，并未直接排出结石。粉碎的结石在排出的过程中，仍会刺激输尿管，引起其平滑肌痉挛，导致肾绞痛。过程直至结石完全排出输尿管。而且疼痛与结石大小相反，结石越小，疼痛程度越严重。 而止疼药物可以有效降低碎石术后结石疼痛发作频率、次数，且兼顾减轻因结石导致的输尿管局部水肿，更利于结石排出。常用药物包括双氯芬酸钠、吲哚美辛。 输尿管结石体外碎石术后仍有疼痛发作，是正常情况，合适的止疼药物应用有助于减轻疼痛、帮助结石排出。

患者某甲，女，59岁，平素身体健康，因右侧腰痛2天入院，CT提示右侧输尿管上段结石，结石呈月牙形，长径1.25cm，行体外冲击波碎石一次，次日结石排出，3日后复查结石已排净，症状消失。 由图可见，患者收集的结石呈沙砾样，小者如盐粒，大者如小米，且远少于影像中结石体积。 体外冲击波碎石，可以将结石粉碎如面粉样大小，细碎结石无法肉眼看到，最终能够收集的碎石不足结石体积1/3，甚至部分患者完全不能收集到结石，这也是常见的。

肾结石、输尿管结石统称为上尿路结石。其治疗方案的选择，需结合全身情况、结石形态、大小、位置、尿路情况、结石停滞时间等多种因素决定。其中结石形态与大小在初步决定治疗方案时占据了比较大的比重。 上尿路结石治疗目的：1.保护肾功能；2.缓解或消除症状；3.解除尿路梗阻。 上尿路结石治疗原则：尽可能以最小的损伤及最少的金钱解决问题。 以下是根据结石大小推荐的治疗方案。 ESWL——体外冲击波碎石（价格低廉，损伤最小，方便、快捷，碎石效率偏低） RIRS ——逆行输尿管镜（价格高，损伤较小，风险较高，碎石效率适中） PNL——经皮肾镜（价格高，损伤大，风险大，碎石效率高） Lap——腹腔镜技术（价格中等，损伤大，和开放手术一起作为最后的解决方案，处理其它方法无法解决的结石） 肾结石的治疗肾结石，6mm以下结石，多为体检、复查时发现，一般无症状，或合并反复发做的尿路感染、血尿等，症状较轻，无论单发还是多发，都可以选择保守治疗，约有20%的概率可以自行排出。结石＜6mm超声定位困难，难以行体外冲击波碎石，而其它治疗手段伤害较大。一般选择定期复查，如结石未排出，可待结石≥6mm时行体外冲击波碎石。 肾结石，2cm以下者，首选体外冲击波碎石治疗，如失败，可以行输尿管软镜治疗，对于输尿管软镜无法触及者，可以考虑行经皮肾镜治疗，如存在手术禁忌症或其它情况，可以考虑行腹腔镜手术或开放手术治疗。2cm以下的肾结石，可引起腰部酸胀隐痛不适、尿路感染、血尿等症状，症状一般较轻，可以忍受，大多是体检或复查时发现。 肾结石，＞2cm者，首选经皮肾镜治疗，随着输尿管镜技术的发展，也可以选择输尿管软镜治疗，但输尿管软镜碎石效率慢，有可能需行2-3次手术才能解决问题。比较大的鹿角形结石，甚至需要多种治疗方案联合治疗，如PNL+ESWL+PNL或PNL+RIRS+PNL等。2cm以上的肾结石可引起腰部酸胀疼痛、反复尿路感染、血尿等，一般病情复杂，因结石压迫、积水、反复的感染等，对肾实质造成慢性损伤，且因症状较轻，容易被人忽视，往往发现时已经结石较大、损伤肾功能。此时治疗单一方法难以见效，需多种方法联合。 肾憩室结石，是一种特殊类型的结石，如无症状，可不必处理，继续观察。肾憩室不具备分泌尿液功能，体外冲击波碎石术后往往结石难以排出，治疗效果差。如果有症状，可以选择输尿管软镜、经皮肾镜、腹腔镜手术治疗。RIRS、PNL治疗时，既要去除结石，又要破坏憩室壁，以促进憩室愈合，避免结石再生。严重的憩室结石，行外科手术切除部分肾脏也是合适的选择方案。 输尿管结石的治疗输尿管结石，一般是由肾结石排出到输尿管所致，无论结石大小，都可以引起严重的症状、肾功能损伤。症状严重者，往往及时治疗，不至于引起严重损伤；而症状轻微者往往引起更严重的肾功能损伤，因为症状轻，大多被忽略，耽误了治疗。 6mm以下输尿管结石，一般通过保守治疗可自行排出，虽然排出过程疼痛严重。如不能排出，则需要考虑尿路异常，行输尿管镜治疗。 6mm——10mm的输尿管结石，局部停留＜1月，尿路无梗阻的情况下，首选体外冲击波碎石治疗，无效的情况下考虑输尿管镜治疗。如果结石停留时间过长，往往结石与输尿管黏连，此时即使结石粉碎，也无法排出。 10mm以上的输尿管结石，一般存在于输尿管上段，引起症状较轻，易于延误病情。部分活动性结石也可以选择体外冲击波碎石治疗，但有引起石街或需多次碎石可能。一般选择输尿管镜治疗。输尿管镜治疗无效的第四腰椎以上的结石，也可以选择经皮肾镜治疗。 输尿管结石一般体积小于肾结石，但因引起上尿路梗阻，导致尿液流出不畅，一般合并不同程度的肾积水及输尿管扩张，这也是它引起肾功能损伤的原因。肾结石一般不引起严重症状，但输尿管结石往往合并严重的腰腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。因为输尿管结石对肾功能损伤严重，症状严重，往往需及时治疗。 结石，处理一般不难，但必须结合患者情况决定治疗方案。仅凭结石大小决定方案，往往会治疗无效，为患者带来额外的经济负担及身体损伤。

盆底肌训练是产后恢复和压力性尿失禁的保守治疗手段之一，产后进行盆底肌训练可以降低压力性尿失禁发生几率，而轻度压力性尿失禁也有可能通过盆底肌训练减轻症状。盆底肌训练方法较多，以下是最常用的方式详解。 持续收缩盆底肌（提肛运动）2~6秒，松弛休息2~6秒，如此反复10~15次为一组，每天训练3~8组，持续8周以上或更长。 提肛就是有规律地往上提收肛门，然后放松，一提一松就是提肛运动。做此运动时，无体位要求，站立、坐位、躺位都可以做。 在做提肛运动过程中，肌肉的间接性收缩起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循环，缓解肛门括约肌，增强其收缩能力。目的是锻炼和强化支撑膀胱、大肠的肌肉、伸张和收缩防止肛门失禁。正确和定期的锻炼能达到防治肛肠疾病、停止漏尿的效果。这项运动对促进性生活也有一定的帮助。

很多结石患者都会被告知，豆制品、牛奶含钙量高，易诱发结石，是不可以吃的。 而目前研究认为这是一个错误的看法。 钙离子和草酸盐结和形成不溶性草酸钙，但只有从尿中排泄才能行成结石。在正常情况下，钙可以与肠道内的草酸结合，行成不溶性草酸钙而随粪便排出体外。若低钙饮食，肠道内游离的草酸将被大量吸收，再经尿液排泄时与尿钙结合，结果促进了草酸钙结晶的形成和沉淀，即诱发了结石行成。根据我国营养学会推荐，正常人是该量应为800毫克每天，但我国实际人均社会量仅为400毫克每天。这本身就是低钙饮食，如进一步限制钙的摄入，将会扰乱体内钙的平衡，导致骨质疏松。适当的钙摄入，将和草酸盐行成不溶性草酸钙随粪便排出，降低尿中草酸盐和钙离子的含量，从而降低结石发病率。因此，低钙饮食不但不会起到预防结石的效果，反而会增加结石形成的概率。 那么我们是否可以通过吃钙片预防结石呢？答案是否定的。钙片中不含草酸盐，无法形成草酸钙经粪便排出。但绝经后女性或骨质疏松患者，随食物补充碳酸钙剂，并不会诱发结石的产生。此时尿钙分泌增加，但尿液中草酸盐明显减少，所以结石发病率并没有升高。但如果并没有随饮食同时服用碳酸钙制剂，则没有这种保护功能，结石发病率会升高。所以建议需服用碳酸钙补钙的人，在用餐时同时服用钙片。 而与之相对应的，高钠的摄入不仅增加钙的排泄，也增加尿PH及降低枸橼酸盐的分泌，促进尿中钙盐晶体的形成。限制动物蛋白和适量的限制钙吸收减少饮食中钠，将降低结石病近50%。 所以，喜欢吃豆制品和牛奶的朋友，不需要刻意控制禁食，适当食用反而有助于预防结石呦，但需注意限制食盐的摄入哦。需要补钙的人群可以随饮食同时服用钙片，以预防结石。