陈延医生的科普号

我们之前为大家讲过有各种各样的原因都可能导致脑积水，其中头部外伤也是引起脑积水比较常见的原因，特别是重型颅脑损伤后常常继发脑积水。因此，无论是医生还是患者家属都应警惕患者脑外伤后脑积水的发生。 脑外伤为什么会引起脑积水？ 　　原来讲过脑积水是如何形成的，也举过“蓄水池”和“水龙头”的例子。正常情况下，脑脊液处于不断产生、循环和回流的动态平衡中，就像几个互相连接的蓄水池。若生成的多了（放水的水龙头水量过大、过多、过快）或回流的少了、循环通路发生梗阻（出水的管子太慢、太少、太小）就会造成脑脊液的过度积聚，形成脑积水。 　　而外伤性脑积水按发生的时间可分为急性型和慢性型两种。具体原因如下： 急性脑积水通常是指发生在脑外伤伤后2周内发生的脑积水，最快伤后3天就出现，临床多见。可能的原因有： 　　1、血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑脊液吸收。 　　2、脑水肿、颅内血肿、脑疝、脑膨出或突出可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔影响脑脊液的循环与吸收。 　　3、脑室内出血、脑室穿通伤积血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使脑脊液不能回流到蛛网膜下腔。 　　4、颅脑损伤后，颅内压增高引起上矢状窦压力增高，导致脑脊液吸收减少。 慢性脑积水则多见伤后3周～1年内发生的脑积水。脑挫裂伤往往伴随有硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血，必须高度警惕继发脑积水的可能。原因可能为： 　　蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为主。 这种脑积水有什么症状？ （脑外伤后我们需要警惕） 1、急性外伤性脑积水：临床表现缺乏特征性，主要表现为进行性颅内压增高征象和意识障碍。脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又突然出现意识障碍程度加深伴随有颅高压表现，虽经脱水、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意识恢复欠佳，或出现难以解释的神经系统功能障碍加重。 2、慢性外伤性脑积水：多表现为正常颅压脑积水。由于脑积水时侧室扩大，额角最容易受到影响，从而导致额叶和旁中央受损，病人主要表现有两种类型：一是伤后持续昏迷数月，即使开颅手术后也无好转。二是主要为精神智力障碍、运动（步态）障碍及尿失禁（NHP三联征），这种症状持续加重，但在不同个体之间却存在巨大差异。 一般可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。 　　患者家属在陪护过程中需要重点关注以上症状。一旦出现，及时向医生反应，如出院在家，应及时去医院神经外科就诊。 外伤性脑积水怎么治疗？ 　　对于脑积水总体上来说，治疗主要方法有： 　　◆1、内镜手术：随着脑室镜技术的应用，利用脑室镜经侧脑室行第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性脑积水。 　　◆2、脑脊液分流术：无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水，脑脊液分流术已经成为治疗外伤性脑积水的主要手段。目前外伤后脑积水应用最广泛的是脑室-腹腔分流术，其次是侧脑室-心房分流术。此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水。 　　而对于外伤性脑积水，脑室-腹腔分流术是公认的治疗方法。但是，不同患者病情不同，需要根据患者的具体情况制定有针对性的治疗方案。最后提醒大家：若患者出现症状，应由家属及时带到正规医院神经外科就诊，千万不要擅自依据网络或一些虚假宣传、偏方等自行治疗。

在 80 年代以前，对脑积水的治疗是一个非常棘手的问题，脑积水的患者有着极高的死亡率及致残率，早期的分流手术，也有极高的并发症。近些年来，随着科技的发展，对脑积水的治疗出现了许多的新方法，不同机理分流阀门的出现，神经内镜技术的发展，许多患者通过有效的治疗得到痊愈，并恢复正常生活和工作。 早期为了治疗脑积水，人们采取了各种各样的分流手术，包括脑室与脑池分流，如：侧脑室与枕大池分流术。脑室体腔分流，如：脑室（或脑池）腹腔分流术，脑室胸腔分流术等。将脑脊液引出体外，如侧脑室鼓室分流术。脑室与输尿管分流术等。将脑脊液引入心血管系统上，如脑室心房分流术，脑室颈内静脉分流术等。 目前常用的分流术为脑室腹腔分流等。但一直困扰分流手术效果的是并发症。 包括： 1 、分流系统堵塞。最为多见，一般在 50 ～ 70 ％左右。 2 、感染。发生率为 7 ～ 10 ％，在儿童中更高达 30 ％以上。主要为脑室炎或腹膜炎。 3 、分流过度或不足。 （ 1 ）过度分流综合征 儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。 CT 检查显示脑室小。 （ 2 ）慢性硬膜下血肿或积液 多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。 （ 3 ）脑脊液分流不足 病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。 除了脑脊液分流术以外，现在临床上还有许多内镜治疗手段 （一）、病因治疗（根治性方法） 病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如室间孔穿通术、导水管重建术、第四脑室囊肿造瘘术、脑室内肿瘤切除术、第三脑室底造瘘术、枕大孔减压术等。采用病因治疗方法，手术一旦成功，患者可以终生受益。 近年来，神经内镜下的室间孔穿通术、神经内镜下导水管重建术、神经内镜下第三脑室底造瘘术等方法进行脑积水治疗，已成为脑积水治疗最有效、最安全的微创方法，手术的并发症小于 5 ％。 （二）、 减少脑脊液形成 如采用脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。目前在内镜下进行电灼，可以明显减少手术并发症的发生。

临床上多数脑积水患者为梗阻性的，发病率在脑积水中占70%-80%，通常梗阻的部位不同。对于脑脊液循环路径梗阻引起的脑积水，理想的治疗方法是解除梗阻，恢复脑脊液正常循环。 在疏通脑脊液循环路径梗阻过程中，软性内镜灵活，创伤小，且能够进行广范围的疏通，效果好，有优势。 目前常用的方法是神经内镜下对梗阻部位进行疏通或造瘘，使其恢复正常脑脊液循环。那么到底是什么原因导致的梗阻性脑积水？该如何规避呢？ 　　脑积水的四种病因 　　(1)先天性畸形 　　可能与父母的一些化学放射性物质，孕早期发热，服用某些药物，胎位异常和羊水过多有关。 　　较为常见的畸形包括脊柱裂和中脑导水管狭窄。 　　(2)感染 　　由增生性纤维组织引起的化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑室炎等阻塞脑脊液的循环通道，特别是在脑底部的第四脑室和蛛网膜下腔引起脑积水。 　　(3)出血 　　颅内出血后纤维组织增生引起脑积水，出生后颅内出血的吸收不良也是新生儿脑积水的常见原因，往往被忽视。 　　脑外伤后，蛛网膜下腔出血会引起蛛网膜粘连和脑积水发生。 　　(4)肿瘤 　　颅内肿瘤可以阻断脑脊液循环通路的任何部分。在第四脑室附近较为常见。在新生儿期很少见到肿瘤。可发生胶质瘤，脉络丛乳头状瘤和室管膜瘤、神经细胞瘤。

　　门诊经常有家长带着孩子的头颅CT来咨询：陈主任，我孩子是脑积水，您看看是否需要手术？ 　　经过对CT片子分析以及孩子的症状问询，最终确定是脑室扩大并非脑积水，所以在这里我们需要跟家长朋友来声明一件事情，那就是，不是脑室扩大就一定是脑积水。 　　我们先了解一下什么是脑积水？　　 人类的大脑是被“水一样”的脑脊液包围和浸泡的，脑脊液主要提供滋养大脑的营养成分，并是一种防震荡的缓冲介质。它从分泌到吸收，沿固定的解剖结构顺序流动，但总量保持恒定，每日产生300－400ml新的脑脊液，以保证新陈代谢。 　　由于各种病因，在脑脊液循环、分泌或吸收等环节出现障碍，就会导致脑脊液异常积聚，将脑室撑大，引起一系列高颅压症状。 　　脑脊液越聚越多会导致更加严重的症状，这时候就需要医学干预，常用的治疗方式就是脑室腹腔分流手术，还有一些可以选择脑室内窥镜治疗。 　　做手术前是不是应该把诊断搞清楚？ 　　 其实好多病都可以引起脑室扩大，但是并不一定引起脑积水。 脑积水确诊需要具备三个条件： 1、CT或MR上发现脑室扩大。 2、脑室内高压力。 3、是否存在因脑积水导致的症状，例如头疼、呕吐等症状。 　　因此，仅依靠CT发现脑室扩大，即诊断脑积水是不恰当的，必须结合腰椎穿刺压力测定或引流实验以及患者的临床表现来做出最终诊断。 　　极少数病人脑室扩大，但颅内压力不高，仍有高度怀疑的脑积水症状。则需进行脑脊液多次腰穿放液或持续外引流。若引流后症状改善，可确诊正常压力性脑积水（NPH），如果无改善，则排除。也没必要进行分流手术。 　　脑积水的脑室是扩大的，但扩大的脑室，可不一定是脑积水。同时这里我们还需要强调临床中在疾病诊断一定是需要结合症状，例如有很多小孩从CT片子上来看的确存在脑积水，但是在整个循环过程中脑脊液已经达到动态平衡，患者并未表现出任何因为该疾病引发的不适，此类患者也是不建议手术。

　　门诊中遇到一位松果体瘤患者，给大家简单介绍下。患者由于松果体瘤引起脑积水，做了脑室腹腔分流术。目前肿瘤生长较快， 已经对视力产生影响，建议手术治疗。 　　松果体瘤主要指生长在松果体区的肿瘤，松果体区肿瘤属于少见的颅内肿瘤。包括多种肿瘤类型中，大约10%的病变为良性，包括囊肿、脂肪瘤和脑膜瘤等；10%的肿瘤呈相对良性，包括低级别的胶质瘤及皮样囊肿等。80%的病变为恶性，这些包括生殖细胞瘤、松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤、恶性畸胎瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌、内皮窦肿瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤等。 松果体瘤的临床表现： 1颅内压增高 　　肿瘤突向第三脑室后部梗阻导水管上口，或向前下发展使导水管狭窄或闭锁，以致早期发生梗阻性脑积水及颅内压增高的临床表现，如头痛，呕吐，眼底水肿和意识状态改变等。 2神经系统症状 ①眼征：肿瘤压迫四叠体上丘可引起眼球向上下运动障碍、瞳孔散大或不等大等。 ②听力障碍：肿瘤体积较大时可压迫四叠体下丘及内侧膝状体而出现双侧耳鸣和听力减迟。 ③小脑征：肿瘤向后下发展可压迫小脑上脚和上蚓部，故出现躯干性共济失调及眼球震额。 ④丘脑下部损害：可能是肿瘤直接侵犯或播散性种植到丘脑下部所致，亦有因肿瘤使导水管梗阻，造成第三脑室前部扩大而影响视丘下部的因素，症状表现为尿崩症、嗜睡和肥胖等。 3内分泌症状 　　内分泌症状表现为性征发育停滞或不发育，正常松果体腺可分泌褪黑激素，它可抑制腺垂体的功能，降低腺垂体中促性腺激素的含量和减少其分泌，而儿童及青春前期松果体的功能表现活跃，因而抑制了性征的过早发育，至青春期时松果体逐渐退化使得性征发育成熟，故性征发育迟缓者在松果体肿瘤中可见于松果体细胞瘤的病人。 4其他症状 　　由于颅内压增高和肿瘤直接压迫中脑，部分病人可出现癫痫发作，病理反射甚至意识障碍，恶性松果体区肿瘤可发生远处转移，常见肿瘤转移至脊髓蛛网膜下腔，甚至转移至中枢神经系统以外的结构，行脑室分流病人，瘤细胞沿分流管向远处转移，脊髓播散可造成脊髓和马尾神经损害，引起神经根痛或感觉障碍。 松果体瘤的治疗 　　松果体瘤的治疗应以手术治疗为主，因为该肿瘤的病理性质所决定，肿瘤对放射治疗不十分敏感，而部分病人在脑室分流术后虽颅内压已不高，但中脑受压的体征却更加明显，只有直接手术切除肿瘤才能解除对脑干的挤压。

　　随着人民生活水平和对健康要求的逐渐提高，越来越多的人更愿意为自己的健康消费，但不是所有疾病都需要治疗。脑积水是神经外科一类常见疾病，大多数人知道一旦得了脑积水，就需要进行手术治疗，但手术风险和花费是许多百姓心中的痛。今天就给大家科普一下，有一类脑积水其实不需要手术，甚至不需要药物治疗，而且一旦接受了治疗且方式不正确，可能影像患者健康、甚至危及生命。 　　临床上有一类脑积水，属于相对静止性脑积水，也就是脑积水发展到一定程度基本处于不进展或进展非常缓慢的状态。大家都知道，脑积水其实就是脑脊液循环出现问题，导致脑室内、蛛网膜下腔内液体异常积聚，过多的脑脊液不能正常循环吸收，从而压迫脑组织产生一系列的临床症状，严重者可能致残、致死。今天说的这一类是相对静止性脑积水，多数是属于先天性的，由于各种原因早期没有得到根治（家庭经济原因、家长重视程度不足等），一部分患儿可能因脑积水进展较快死亡，一部分脑积水虽没有得到治疗，但最终因发展比较缓慢，达到了自身的一种平衡。这部分病人有一些因脑组织受压，可能出现痴呆、发育迟缓、智障、视力障碍、大头畸形等，有一些仅偶有头痛症状并无其他妨碍，也可以正常结婚、生子，对生活没有太多影响。 那么对于这类脑积水，是否需要治疗，什么时候治疗好呢？　　 对于这一类脑积水，应进行详细评估，如果脑组织压迫症状不明显，且对生活没有很大影响，建议可以观察；因为这类脑积水脑室一般较大，如果贸然进行手术，术后出现颅内出血，甚至有生命危险。 这一类脑积水就不需要处理了吗？　 　 西北大学附属西安市第三医院神经外科陈延教授：也不是的，这类脑积水是需要动态观察，如果患者出现头痛、呕吐、行走不稳等情况时，应及时就诊，评估是否为脑积水所致。如需进行手术处理，一定注意不能直接进行手术治疗，以防术后压力突然变化，导致颅内出血、危及生命。

　　小马今年45岁，半年前头部受到撞击，当时出现短暂的眩晕，恢复后身体未见其他异常，就没有去医院。直到几天后出现头疼，并且情绪烦躁，然后去医院检查，第一次检查发现侧脑室和第三脑室扩大，第二次检查发现第四脑室也出现了扩大，并且出现头晕、记忆力下降、反应迟钝、走路不稳等症状，最终确诊为外伤性脑积水。 　　正常脑内整个蛛网膜下腔都有水，这个水主要起两个作用，一个是缓冲运动时的震荡，比如正常人自由活动，奔跑跳跃需要缓冲震荡。其次起到传递，代谢产物，具体的原理很复杂。 　　其实脑积水并不是脑子进水了，而是指脑中积蓄了过多的液体，这些液体即脑脊液，这类疾病正是因为脑脊液分泌过多、吸收不足或循环受阻所致，当脑脊液在脑室及蛛网膜下腔内积聚，并积蓄增长，常常伴有颅内压的升高及其系列症状。 　　外伤性脑积水大多由颅脑外伤后引起蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜产生刺激，引起无菌性炎症。在蛛网膜与软脑膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环和吸收障碍，引起交通性或阻塞性脑积水。 外伤性脑积水分为急性和慢性两种 　　急性型发生于伤后两周之内，最快在伤后1～3天内即可发生，多因血凝块堵塞脑脊液循环通路（阻塞性）或血红细胞堵塞蛛网膜粒妨碍脑脊液吸收（交通性）。病情急骤凶险，颅内压增高显著，合并脑挫裂伤严重。伤后持久昏迷，进行性恶化，死亡率高。 　　慢性型多见于伤后3～6周，或迟至6～12个月，1年以上少见。多因脑脊液吸收障碍所致交通性脑积水。临床表现多为正常颅压脑积水。逐渐出现痴呆、步态不稳、反应迟钝及行为异常。病情进展缓慢，症状有波动，也有表现为持续浅昏迷数月，以后逐渐恢复。 　　对于外伤性脑积水，不管有没有颅内高压，大多数情况下，首选方法都是分流术。分流术主要包括脑室-腹腔分流水以及脑室-心房分流水，前者临床上是比较常用的，可用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水。后者，因为对脑脊液中含有的空气、挫碎组织及血凝块等无法进行很好的分流，所以比较少用。

　　很多时候，有的玩笑话有时未必就是玩笑。脑子进水，是脑积水吗?我们对疾病了解的程度很多时候成了保命的关键。我们来了解一下脑积水。什么是脑积水，脑积水是怎么形成的，还有就是老人得了脑积水该怎么治疗? 　　一说脑积水大家就认为就是脑子里有水。可是这个水是怎么进到脑子里去的呢?而进到脑子里又是什么水呢?脑积水就是脑脊液分泌过多或者是脑循环和脑吸收出现了问题，从而使颅腔内的脑脊液量增加，使脑室系统或者蛛网膜下腔扩大的一种病症。 　　脑脊液是一种没有颜色透明的液体，脑脊液在脑室系统，脊髓中央管和蛛网膜下不断地产生、循环、回流处于平衡的状态。其主要作用就是维持颅内正常的压力，运输代谢产物输送营养，保护大脑。而脑积水不能称之为一种病，只能说是由很多种病造成的一种病态结果。 　　老年人脑积水形成的原因还不是很明确，可能与动脉硬化和中枢神经系统退化有关系。老年人的脑积水一般为正常压力型的，通常老年人脑积水的症状有头痛、呕吐、视力受损，偶尔伴有眩晕和癫痫。病情较轻的患者和病情发展缓慢的患者可以采取药物治疗，用药物来减少脑脊液的分泌或者是增加机体的水分排除。对于病情较重的患者，可能要采取手术，相对老年人来说风险可能会大一点。 　　脑积水在老年人身上也会常常发生，早发现早治疗很关键。平时还要保持好心情，不要太激动，适当补充维生素，营养要均衡，注意运动，养成良好的生活习惯。一旦发现要及时去医院医治，明确病因，实施最合适的治疗。