李治琴医生的科普号

近年来，人们逐渐认识到饮食对风湿免疫病的作用，不健康饮食（促炎食物） 能促进炎症的发生、发展；而健康、正确的营养 （抗炎食物） 能缓解风湿症状、减少复发，减轻炎症，降低心血管疾病等并发症的 风险，改善临床症状，提高患者生活质量。 高水、高盐、高碳水化合物（主食、糖等）、粗粮少（低纤维饮食），尤其西式饮食，均为促炎饮食，不利于风湿疾病。 身体的炎性与“盐”关系密不可分，盐可以活化巨噬细胞，调节性T细胞受损，与钠元素密切相关。且研究显示，盐的摄入量与类风湿关节炎发病呈正相关。推荐：低盐饮食、少吃零食。 含糖饮料能导致类风湿因子阳性，导致RF阳性的类风湿关节炎风险显著增高。 红肉（猪、牛、羊肉等）导致类风湿关节炎的发病风险显著增高。鱼类摄入少也会导致类风湿关节炎发病风险增高。 咖啡（每天4杯及以上）能引起血清阳性类风湿关节炎风险明显升高。哪些食物能减少炎症，会导致类风湿关节炎发病风险下降？1）地中海饮食（水果、蔬菜、鱼类、豆类、坚果、橄榄油、健康植物油、谷物、葡萄酒）会导致类风湿关节炎患者的血沉、C反应蛋白下降，疾病活动度缓解。2）多脂鱼和可可均可减轻炎症；3）素食：可使类风湿关节炎患者的晨僵减轻，关节疼痛数减少，使ESR降低；总结：地中海饮食富含多脂鱼和抗氧化，是对风湿免疫病患者最健康的饮食方式，应作为首选。减少酒精、咖啡、含糖饮料，补充维生素D、保持健康体重、规律锻炼均有利于风湿性疾病的预后。

活动后气短、关节肿痛僵硬--间质性肺炎不可怕，对因治疗效果佳--一例类风湿关节炎相关性间质性肺病的治疗心路历程原创风湿科咸阳市一院风湿科昨天咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴活动后气短、关节肿痛僵硬--间质性肺炎不可怕，对因治疗效果佳--一例类风湿关节炎相关性间质性肺病的治疗心路历程间质性肺炎？结缔组织病？过敏性肺炎？石棉沉着病？结节病、药物治疗相关？特发性间质性肺炎？无论是病人还是医生，当我们与肺间质纤维化这个俗称"不是肺癌的肺癌"（中位生存期2∽3年）的疾病相遇，怎么办？寻找病因是关键，临床上有50%左右是与结缔组织病（CTD）相关的，根据不同情况，选择针对结缔组织病和（或）抗纤维化治疗，效果好，能使病情持续缓解及肺功能长期稳定，改善远期预后。我们通过一个类风湿关节炎相关肺间质病变了解一下吧！肺炎犯了，怎么到风湿科就诊了??曲先生，76岁。2021年3月8日：曲先生自觉近1月出现活动后气短，休息后好转，以为是年龄大了，心脏不好，就没有在意。可不巧，1周前感冒了，气短加重，还出现精神差，不思饮食，全身提不起劲了。自己服用感冒药后却一点效果都没有，还出现了咳嗽、咳黄色痰。还是到医院看看吧。曲先生既往有类风湿关节炎，有好多病友在咸阳市第一人民医院风湿科找李治琴主任治疗了，效果都不错，于是慕名到我院风湿免疫科就诊。门诊黄大夫一番肺部听诊下来，肺上有湿啰音，告知患者肺部有问题，可能是感染，或者是类风湿关节炎累及肺部了，建议住院治疗，以“类风湿关节炎 肺部感染” 收住入院。间质性肺炎的凶险--仅一个肺炎就告病危了??到了住院部，雷医生接诊了曲先生，活动后曲先生更加气短了，口唇有些发绀，急查了血气分析及胸部CT：动脉血气：氧分压 58.00 mmHg 、氧饱和度 88.00 %；胸部CT：双肺间质性肺炎；双侧胸腔少量积液。雷医生向曲先生及家属交代病情：类风湿关节炎、肺间质病变并感染、呼吸衰竭，还向家属告病重了。曲先生及家属懵了，不就是关节炎吗，不就是感冒了吗？怎么就合并间质性肺病了？怎么就呼吸衰竭了呢？雷医生和曲先生及家属在详细的病史回顾及查体中，道出了间质性肺炎和类风湿关节炎的关系。在雷医生的询问下，曲先生与类风湿关节炎的相依相伴的病史呈现如下??与类风湿关节炎一路同行的半年时光：不规范治疗害处大，关节外受累说来就来??2020年9月：曲先生出现双手近端指间关节、掌指、双踝、双足跖趾关节等多关节肿痛，就诊于西京医院风湿科，诊断“类风湿关节炎”，给予醋氯芬酸、艾拉莫德、关节腔治疗，自觉好转。医生叮嘱类风湿关节炎是个慢性病，1月后复诊。曲先生及家人觉得自己已经好了，这个病没什么大不了的，去西京医院复诊也麻烦，就没有去。在家把各个药物说明书拿出来细看，醋氯酚酸对胃肠道不好，艾拉莫德伤肝伤胃，也没去复诊，就自行把各个药物都停了。2021年1月：自行停用上述药物后，关节肿痛再次发作，想着中药副反应小，自行改为口服雷公藤片，效果不好，多关节肿痛再发加重，同时自觉活动后气短，休息后好转，以为自己年龄大了，心脏不好，并没有在意，没有到医院就诊。2021年3月1日：受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，痰为黄痰。自觉是感冒了，自己服用了感冒药。2021年3月8日：也就是今天，除了胸闷、气短，咳嗽、咳痰，还出现乏力、精神差，不思饮食，实在拖不下去了，到医院就诊，一检查化验，提示肺间质病变并感染，呼吸衰竭了。类风湿关节炎病情活动，肺间质病变进展--两者关系是类风湿累及肺--不幸中万幸预后较病因不明的间质性肺炎效果好??其他的检查化验也都出来了：血常规：正常；血沉：33.00 mm/h；C反应蛋白：90.09 mg/L；铁蛋白：450ng/mL；肝功：白蛋白 31.90 g/L；BNP：1506.00 pg/ml；PCT：0.11 ng/mL；抗环瓜氨酸抗体：153.6U/L类风湿因子：125.69ⅠU/mI；免疫球蛋白：正常；补体C3.C4：正常；抗MCV：阳性；抗AKA：阳性；抗ANA：阴性；ENA：阴性；结核感染T细胞检测：阴性。双手X线检查：双手近端指间关节间隙狭窄。双手掌指关节超声：近端指间、腕关节可见滑膜增生。骨密度提示：T -2.9。一番检查化验下来，进一步印证了曲先生类风湿关节炎 肺间质病变并感染 呼吸衰竭的诊断。家属仍不理解，类风湿关节炎怎么就和肺间质病变扯上关系了？李治琴主任耐心为曲先生及家人作了解释，类风湿关节炎主要是关节受累，但是也会出现皮肤、呼吸、心脏、神经、血液等多系统受累可能，其中呼吸系统受累，合并肺间质病变见于约30%的病人，一般见于血清类风湿抗体阳性的50-60岁的男性病人，通常在关节肿胀出现后5年内表现出来。家属点了点头，虽然理解了得了什么病，但是通过网上百度搜索，知道间质性肺病是“不是肺癌的肺癌”，仍然特别担心。李主任继续解释，类风湿关节炎相关的肺间质病变通常起病隐匿，进展较为缓慢，病变早期可无典型的症状和体征，逐步进展，晚期发展为肺间质纤维化。病程及预后方面，类风湿关节炎相关肺间质病变通常进展及预后明显好于特发性肺间质纤维化（病因不明的肺纤维化）。家人稍微放下了心，且看治疗效果吧。类风湿关节炎相关间质性肺炎--针对病因抗风湿治疗效果好??根据2010年ACR/EULAR的类风湿关节分类标准，诊断：类风湿关节炎、肺间质病变、肺部感染、I型呼吸衰竭、骨质疏松。根据患者症状、体征及血沉、C反应蛋白等，病情活动度DAS28评分：6.2。考虑合肺间质病变，肺部感染，骨质疏松等，给予激素、抗生素、羟氯喹、艾拉莫德、钙剂、骨化三醇、阿伦磷酸等治疗后，患者关节肿痛缓解，咳嗽、咳痰、活动后气短较前好转，2021年3月14复查胸部CT较前明显好转。曲先生放心地出院了，这次他记住了，定期复诊，在李主任指导下调节药物。治疗感悟对于间质性肺病（肺间质纤维化）这个“不是肺癌的肺癌”，一部分为特发性间质性肺炎，找不到病因，预后较差，中位生存期为2-3年。而一部分与结缔组织病（CTD）相关，在50%左右，通过抗风湿治疗，预后得到极大的改善。因此对出现肺间质病变的病人，当病因不明时，需行结缔组织病的筛查：（1）CTD常见临床症状：如发热、消瘦、关节肿痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌无力和雷诺现象等；（2）CTD常见临床体征：如关节肿胀/压痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等；（3）自身抗体谱检测应作为肺间质病变的常规检查：包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、肌炎特异性抗体（如抗合成酶抗体谱、抗MDA5抗体等）、抗CCP抗体、抗中心粒细胞胞质抗体（ANCA）等。以上有助于发现临床表现隐匿的结缔组织病。如果有问题，请到风湿免疫科就诊！如果需要帮助，请联系我们??作者：黄慧云修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科

反复葡萄膜炎竟是风湿病惹的祸陕西省咸阳市第一人民医院2020-12-26点击上方蓝字，发现更多精彩眼红、眼痛、视力下降.......5年前47岁的张先生就常常顶着个“兔子眼”还并发了白内障眼科医生建议他到风湿免疫科就诊一查不要紧原来张先生患上周杰伦、张嘉译同款病——强直性脊柱炎近期，咸阳市第一人民医院风湿免疫科主任助理黄慧云在门诊接诊了这样一名由眼科医生介绍来的患者......张先生今年47岁，5年前开始反复出现双眼红、肿、疼痛、视力下降，到医院检查，是葡萄膜炎，用药后慢慢好转，但一年总会发作1一2次。甚至后来，张先生还患上白内障，术后视力更差了......黄慧云副主任医师听说他最早是因为葡萄膜炎到眼科检查，开始详细了解他的病史，因为反复葡萄膜炎，常常与风湿免疫疾病有关，最常见的就有脊柱关节炎（包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、赖特综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎）、白塞病等风湿性疾病。“有没有感觉身体僵、口腔溃疡的情况，尤其是晨起的时候......”黄慧云首先问他。但张先生并不认为自己有类似的症状。但在随后的体格检查中，黄慧云还是发现了一些“端倪”，张先生人还不到50岁，背已驮了，符合强直性脊柱炎脊柱强直的临床表现，反复追问之下，张先生才说10年前出现腰背疼痛僵硬，早上起床翻身困难，有时足跟、足底疼痛，以为是腰椎间盘突出，并未进行系统检查，吃些消炎止痛药，并没有把它当回事！之后，黄慧云有针对性地安排张先生进行骶髂关节CT、HLA-B27检查，检查发现骶髂关节己经融合，腰椎片呈竹节样改变，往下侵犯髋关节；HLA-B27呈阳性。确诊张先生患有强直性脊柱炎。“你这是典型的强直性脊柱炎引起的眼疾”当黄慧云副主任医师将检查结果告知张先生时，他很吃惊，听名字，强直性脊柱炎像是关节炎，怎么会伤害眼睛？对此，黄慧云解释：“强直性脊柱炎是自身免疫性疾病，以脊柱为主要病变部位，会累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变。”张先生的情况就是累及到了眼部，引起了葡萄膜炎。若不及时治疗会失明，还可能出现其他心血管疾病。住院后，风湿免疫科病区主任李治琴博士又认真地查看患者病情，在评估疾病活动、排查了乙肝、结核等感染机肿瘤可能后，为他制定了阿达木单抗的生物制剂治疗方案，为了减轻张先生的经济压力，还帮他申请办理强直性脊柱炎的慢性病，申请生物制剂的特药报销。果然用药后，张先生腰背疼痛僵硬见效明显，经过1个月的治疗后，他的眼睛红肿也明显好转。李治琴主任说：“风湿病治疗常常难在诊断，任何时候开始治疗都有益处。虽然是需要终身治疗，但抗风湿药物是可以抑制病情的进展，不让病情发展，稳定病情，从而提高生活质量。特别是早发现、早诊断、早治疗更是关键。”另外，她也告诉我们，反复葡萄膜炎，常常与风湿免疫疾病有关，而且除脊柱关节炎（包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、赖特综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎）之外，还有很多种，如，HLA-B27相关性葡萄膜炎，幼年类风湿关节炎（StilⅠ病），类风湿关节炎、白塞病、结节性多动脉炎等风湿性疾病。如果除了眼炎，还合并有腰背疼痛、僵硬，关节肿痛，银屑病，腹痛、腹泻/便秘，尿急、尿痛，口腔、会阴溃疡、痤疮样毛囊炎等症状。因此，除了到眼科就诊，还应到风湿免疫科就诊！专家特别提示●●1.咸阳地区哪些风湿病可以办理慢性病呢？强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。可以享受门诊用药报销。2.什么情况下需怀疑强直性脊柱炎呢？下腰痛、下腰部晨僵，活动后缓解，尤其是晨僵发生是时间大于1个小时，就要高度怀疑强直性脊柱炎；足跟肿痛或其它肌腱附着点炎症；反复发作性葡萄膜炎，需及时到风湿免疫科就诊。3.风湿免疫科哪些疾病使用生物制剂能走特药报销？类风湿关节炎、强直性脊柱炎如果适合使用且满足生物制剂特药申请条件，可以申请益赛普、阿达木单抗、类克等住院或门诊特药治疗，享受特药报销。4.为什么使用生物制剂前要做很多检查？生物制剂对风湿病治疗效果好，但使用前需排查肝炎、结核、肿瘤等，使用后也要预防感染的发生。风湿免疫科专家简介李治琴风湿免疫科主任医学博士副主任医师硕士毕业于上海交通大学仁济医院，并于西京医院临床免疫科从事风湿疾病的医疗、教学及研究15年，并于空军军医大学获得博士学位。任职陕西省医师协会风湿免疫学分会委员。科研方向：血管炎的发病机制及诊疗；在西京工作时参与科室多项临床研究，协助完成新冠I期临床药试，协助撰写西京临床免疫科诊疗路径手册，参与完成陕西省强直性脊柱炎临床路径等撰写。以第一作者发表SCI及中文核心期刊10余篇，参与发表20余篇。门诊时间：周二、四全天风湿免疫科门诊：门诊楼2楼东侧风湿免疫科病区：住院大楼11楼北侧黄慧云风湿免疫科主任助理硕士副主任医师毕业于西安交通大学医学院，曾在美国Nebraska Medical Center及山西医科大第二医院风湿免疫科进修学习。2002年参加工作，已有近20年工作经验。擅长包括免疫性不良妊娠，系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，皮肌炎，硬皮病，干燥综合征，系统性血管炎，白塞病等风湿性疾病的综合治疗。在国内核心期刊发表论文近10篇。门诊时间：周一、三、五全天风湿免疫科门诊：门诊楼2楼东侧风湿免疫科病区：住院大楼11楼北侧风湿免疫科病区简介咸阳市第一人民医院风湿免疫科是集风湿内科、生物靶向及免疫治疗为一体的诊疗中心。科室秉承“知行合一，德技并重；见微知著，生命至上”的服务理念，倡导“严谨、求实、敬业、创新”的科训，全心全意为患者服务。科室现有医护人员16人，其中医学博士1名，医学硕士5名，副主任医师2名。科室本着“以人为本”的原则，在传统免疫治疗基础上，采用新型的分子靶向治疗及生物免疫治疗，根据每位患者的不同情况，综合评估，制定最优的治疗方案。1.各种关节病：如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎、骨质疏松、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎，幼年特发性关节炎等；2..免疫性葡萄膜炎：以虹膜睫状体炎、巩膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎为主的免疫性眼部炎症；3.弥漫及危重结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎性疾病（肌炎/皮肌炎）、大动脉炎、白塞病、系统性小血管炎等；4.风湿科少见病：抗磷脂综合征、IgG4综合征、SAPHO综合征、风湿病多肌痛等；5.免疫性异常妊娠：对于复发性流产、胎停、移植失败及免疫性不孕等患者明确原因、改善妊娠结局。素材提供：黄慧云编辑：薛瑞卿责编：陈 琼审核：刘 萱

原创风湿免疫科咸阳市一院风湿科咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴 初次咨询未如愿 1周前，风湿免疫科门诊，未见其人，只听一道声音传来，“风湿科能看痛风不？我这胳膊肘痛风发作了，赶紧给我打封闭针”，得，一听就是一位老江湖，平日没少关节封闭治疗。黄大夫说：“别着急，让我先给你看一下？”通过查体发现：右侧肘关节红肿明显，局部皮温明显升高，活动受限，呈被动屈曲位，压痛阳性。他的双手、双足到处是痛风石形成，关节明显变形。经过详细的询问每次发作情况，结合患者血尿酸、查体等结果，黄大夫对患者说：“老先生，您痛风的可能性比较大，但我们需要行相关的检查化验，再决定治疗方案。”老先生没等黄大夫说完，夺门而出，心想：现在的大夫就是黑心，我患病都8年了，每次打封闭就好了，还哄我检查化验，我才不上当呢。诊所满足要求却效果不佳 嚯，终于找到诊所，不用检查，针就打了嘛，这不是很好，大医院就诊就是麻烦、费钱，正当患者美滋滋的等着疼痛缓解时，----咦，这次咋没效了????再次就诊选对医院迫不得已，经过打听，患者再次就诊咸阳市第一人民医院风湿科。巧的是，这天又是黄大夫门诊，这次挺上道（挂了个号），开门见山地对黄大夫说：“大夫，我要住院，可以不？”正当黄大夫还一脸懵地在脑海中四处寻找线索时，只听他说：“我上周来过，后来我到外面诊所打了封闭治疗，但肘关节肿痛的更厉害了，我咨询了几个医院，都建议住院，我听说咱这儿风湿科比较专业，所以我想在你们科住院”。黄大夫考虑到患者诉求及病情，将他收入院。住院过程①满手脚的痛风石如何得来？ 住院部雷大夫接诊了他，详细的问诊，终于把他与痛风“形影不离”的日子呈现在我们面前，我们看一看，他身上有没有你们的影子？8年的“精心治疗”，即（红肿痛---封闭治疗---红肿痛---封闭治疗……，患者处于无限的死循环），留给他的只有满满的痛风石和无尽的伤痛。 8年前张先生无明显诱因出现右肘关节肿胀，疼痛剧烈，难以忍受，皮肤发红，皮温高于正常，活动严重受限，到当地诊所行肘关节封闭治疗，数小时即可缓解，神奇的疗效，让患者爱上了“它”。8年间上述症状反复发作，每年少则3次，多则5次，陆续出现肘、踝关节、双足第一跖趾关节等，每次的治疗如出一辙，即封闭。没有人提醒他该去查一查为啥关节反复肿痛，怎样才能让关节不发作呢？答案是没有，多么惋惜，多么心痛。 随着关节红肿痛的发作，近年逐渐出现双手足关节多处硬性包块，逐渐增大，关节畸形。2月前听朋友建议，自行到医院查血尿酸为560mmol/L，没有专科医生的建议，度娘告诉他，痛风要吃这些药：秋水仙碱、别嘌醇、苯溴马隆、非布司他及碳酸氢钠等，但是度娘没有告诉他吃几种、吃多少要听医生的，没有告诉他还要监测相关指标。乱吃一气的后果就是：1周前再次出现右肘关节肿痛，再次到诊所行封闭治疗，但一样的治疗没有带来一样的疗效，第二天反而更痛了。②尿酸不高，我是"痛风"吗？首先看患者痛风诊断是否明确：入院一查，咦，血尿酸正常：281umol/L。这时患者有话说：血尿酸正常，那我这不是痛风？温馨提示：血尿酸的高低并不能证实或排除痛风，约11%-19%的痛风患者在急性发作期分血尿酸水平可为正常，痛风缓解期的血尿酸一般是增高的。另外，血尿酸也会有波动，需多次监测。③关节超声和X线检查帮明确诊断不是病急大夫慢，是医生也得明确诊断再治疗。很快患者的手、足关节X线及肘关节的超声检查结果回来了。可悲的是关节超声可见“双轨征”，关节满是痛风石，关节X线可见骨侵蚀（呈穿凿样改变）；可喜的是结合患者关节发作特点及上述检查结果，他符合2015年ACR/EULAR痛风的分类诊断标准。 ④除了痛风，还可能合并其它可能 雷医生请示李主任，既然患者诊断明确了，患者急切要求关节腔再注射治疗，那我们可以放心大胆的给药了吧？李主任就问了，感染排查了吗？有创操作风险高，准备工作要扎实。 看看下述检查结果回报情况： 患者血常规提示中性粒细胞数及比值偏高，C反应蛋白及血沉偏高，PCT偏高，上述化验检查结果提示患者炎症指标明显升高，炎症指标升高的原因，其一：是痛风尿酸盐沉积在关节致中性粒细胞募积致炎症；其二：患者本次穿刺为何效果不佳？关节反复穿刺有没有感染？更多的因素你考虑了吗？⑤关节腔积液检查解疑惑 为了给患者造成不必要的医疗伤害，为了解答上述疑问，也为了指导下一步治疗，李治琴主任建议给患者做思想工作，给予关节局部抽液，行关节积液相关检查。征得患者同意后，给患者行关节穿刺，完善了关节积液的检查。右侧肘关节抽出了混浊的血性不凝的积液，并进一步行了常规及结核的检查。 最终诊断：痛风合并感染性关节炎患者院外的治疗反应，入院后口服NSAID药物治疗的反应，以及上述的检查回报，证明了我们的判断是正确的，最后考虑患者右肘关节肿痛目前为"痛风合并感染性关节炎"。近期和长期治疗方案诊断清楚了，如何治疗呢？李治琴主任给予患者制定了治疗方案：1）首先是解决患者疼痛的症状：给予非甾类药物中的王者：依托考昔抗炎止痛治疗；2）其次是抗感染：主要选择针对革兰阳性的细菌。2天后右肘关节肿痛显著消退，病情好转，上述治疗维持7天。 3）短期治疗结束，患者的心病尚存，我手上及脚上的痛风石怎么办，需要手术吗？李主任耐心向他讲解，从现在开始控制血尿酸在300mmol/L左右，痛风石会逐渐溶解。实在消散不了，也可以寻求手术的帮助，但首要的前提是控制尿酸，否则痛风石会像草一样“野火烧不尽，春风吹又生”，永远都切不完。最后，我们协助患者，针对他的情况制定了长期的用药及随访方案。相信经过这次的经验教训，患者也会吃一堑、长一智，积极配合医生进行正规诊治，以免不必要的弯路，最终给患者带来不可逆的脏器损伤。 痛风治疗体会随着社会经济发展、生活习惯的改变，痛风由"帝王将相病"飞入"寻常百姓家"，由中老年到年青人发病率逐年上升，它有很大的隐蔽性，刚开始发病时，发作1次，3一5天即安全缓解，之后可能1一2年也不发作一次。使大家对痛风放松警惕，疏于治疗，不遵医嘱，不听正规医生的建议，只听"朋友"的，微信抖音上小广告的……当你该吃吃、该喝喝，肆意潇洒人生，5年或者10年或者20年后，痛风石破坏关节、痛风肾致肾功衰竭、肾结石致肾积水……你才开始听医生的话，开始正规治疗。虽然任何时侯开始治疗都不晚，但如果我们提前知道痛风不治疗的风险，能更早开始治疗，岂不能更快乐人生??温馨提醒：从发现血尿酸偏高或第一次患痛风后，请及时到风湿免疫科就诊，我们会根据你的情况，为您量身制定饮食、运功、药物等方案。作者：黄慧云 李治琴修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科风湿免疫科门诊就诊信息： 李治琴主任：周二、四全天，周六上午 黄慧云副主任医师：周一、三、五全天 关注我们，请长按下方二维码??

雷歆、李治琴咸阳市一院风湿科前天原创：咸阳市第一人民医院 风湿免疫科作者：雷歆；修正、润色、定稿：李治琴血小板，到底是何方神圣？简单来说，血小板（PLT）是一种多功能细胞，是骨髓中成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质，是血液中最小的无核细胞成分，说了这么多，它有啥用呢？血小板有什么功能？别看它个子小，相貌平平，可它在机体内的作用却不容小觑。当你的血管受损破裂时，血管内皮细胞层损伤时，暴露出内膜下基质成分，血小板通过表面接触和凝血因子的作用，转入激活状态，活化的血小板互相黏附到受损的血管内皮上，相互聚集，促进凝血酶的生成，从而达到止血的作用。厉害了血小板，我们为你打“Call”。如果患者血小板减少会怎样呢，机体会自发出血，如皮肤粘膜瘀点瘀斑，消化道呕血便血，牙龈出血........重症患者甚至危及生命，那为什么会导致血小板减少呢？怎样纠正血小板减低呢？我们来帮您解开层层迷雾，探究真相。病例分享患者女，59岁，于2020年11月12日因“呕血、黑便2天”入住我院ICU，查血常规结果如下：急！血小板太少有生命危险血小板110^9/L，正常值为：125-35010^9/L，这个数字告诉我们，患者生命危在旦夕，随时有发生颅内、消化道等大出血导致患者死亡的可能，家属签下了病危通知书，死神的阴影笼罩着她。怎么办呢？ICU医生紧锣密鼓的对症处理，输注血小板、止血、抑酸等，完善腹部超声等，排除了肝硬化、脾亢因素导致的血小板减少；经验丰富的ICU医生紧急请风湿免疫科李治琴主任会诊，考虑免疫性因素导致的血小板破坏，临时给予甲泼尼龙40mg静滴3天复查血常规结果如下：血小板710^9/L，治疗效果不佳，为进一步治疗及查明病因，遂转入风湿免疫科进一步诊治。风湿免疫科的诊治为哪般？李治琴主任查房后分析病情：患者突发血小板减少，既往无类似病史，近期无特殊药物使用史，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰等感染征象，无肿瘤及化疗病史，无再障病史，无肝硬化、脾亢等；尽快完善免疫相关检查，找出导致血小板较少原因；经过一番周折，通过层层筛选，逐项排查，最终在风湿科查明病因，真凶终于浮出水面：结缔组织病继发性血小板减少。抗ENA谱17项： U1-snRNP：2+，抗SmD1 （+-）；抗ANA滴度 1:640，p-ANCA阳性；结缔组织病导致的血小板减少，主要是由于机体产生自身抗体，“大水冲了龙王庙，自家人不认识自家人”，导致血小板破坏远远大于生成，短时间急剧下降；自15日转入我科至20日，每天甲泼尼龙40mg静滴，复查血小板无明显回升。李治琴主任妙手回春李治琴主任艺高人胆大，在仔细排查结核、感染、传染病后，调整甲泼尼龙1000mg/d大剂量冲击3天，联合丙种球蛋白20g/d静滴5天，并积极加用免疫抑制剂他克莫司，并严密监测血糖、血压、保护胃粘膜，注意口腔护理，温软洁净饮食，避免真菌及机会性感染发生；充分向患者家属告知病情及用药可能出现的各种风险，表示理解并配合治疗。我们来看调整治疗方案后血小板的动态变化吧！经过治疗于2020年12月2日复查血常规，结果如下：一波三折，感染相伴“血小板减少”这把利剑终于解决，但祸不单行，患者于24日无明显诱因突然出现发热、寒颤，无明确感染灶，患者一般情况尚可，考虑大剂量激素感染风险极高，患者出现发热，一边完善血培养、感染指标等，一边给予莫西沙星抗感染治疗，体温恢复正常，在治疗过程中，血培养：肠沙门菌肠亚种阳性，确诊合并“败血症”，遂延长抗感染时间，病情趋于平稳。安全出院??在全体医护人员的精心治疗及护理下，患者血小板恢复正常，败血症治愈。历经20余天，九死一生，安然无恙，于2020年12月3日出院。心得体会综上所述，风湿性疾病往往会导致全身多系统、多脏器病变，譬如发生血小板减少、葡萄膜炎、皮肤红斑、不明原因发热、干眼症、猖獗龋齿、血尿、蛋白尿、呼吸系统及神经系统病变等，切记不能一叶障目，需要有全局观；只有把患者当成一个整体，而不是头痛医头、脚痛医脚，才能在病魔这场无硝烟的战斗中取得胜利。有的风湿免疫病起病或疾病后期会出现多系统受累，出现如血液系统、呼吸系统、泌尿系统等受累而出现血小板减少、间质性肺炎、肾炎等。 所以当出现上述情况，病因无法明确时，可以考虑找风湿免疫大夫看一看了，也许会有不一样的思路，柳岸花明了……作者：雷歆 编辑：黄慧云修改、定稿、审核：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科

治疗前 “结节红斑”无小事：一位阿姨诉说自己最近下肢反复出现水肿性结节红斑，不易消退，来门诊要求开药，被拒绝；是医生不近人情吗？事实的真相究竟如何？费力解释缘由，多种疾病可引发结节红斑，如感染（结核、传染病等）、风湿性疾病（白塞病、血管炎等）、肿瘤（血液系统疾病尤其多见，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤）等；好在阿姨通情达理，非常理解，同意住院进行详细减少；那么我们来逐项筛查：1.感染：完善各项常规检查，包括感染指标、肺部CT等，患者无任何感染、传染病迹象；2.风湿性疾病：免疫五项、自身抗体系列，包括临床症状均不支持；3.肿瘤：临床医师均知道，这两个字的分量，说起来容易，做起来难，我们人体的肿瘤范围何其广，尤其是没有蛛丝马迹，如何说服患者听从建议，愿意配合？再难也得进行，即使患者不理解，仍然反复劝说患者进行筛查，首选完善了体内肿瘤指标以及实体肿瘤，包括淋巴结等项目的检查，没有发现任何异常；这个时候要让患者继续检查，可是临床上患者没有血液系统肿瘤的任何证据，无发热、发力、消瘦，没有显著血沉升高，没有贫血、白细胞减少，血常规没有任何异常；可是患者对常规的非甾类药物效果不佳，局部的结节红斑消退并不理想，继续劝说，好在患者同意了，暂时完成血清轻链以及免疫固定电泳检查，因无明确理由，患者拒绝行骨穿检查；回来的结果有了如下阳性发现：血清kappa轻链：27.94mg/L（正常参考值：3-19.4），免疫固定电泳提示：血清IgG单克隆（+），κ轻链单克隆（+）；幸运的是患者配合了检查，早期发现了异常，顺利跟患者及家属沟通常熟异常提示多发性骨髓瘤，故进一步完善骨穿结果：提示浆细胞略增高（3%），结合临床追踪；最后，不负患者信任，查清病因，交由血液专科医生进一步诊治及随访。 治疗后 治疗后7天 口服沙利度胺，结节红斑消退。

治疗前1）多囊卵巢，结婚6年不孕不育。无奈求助试管辅助生殖，完善染色体、免疫相关抗体均无异常；2）在生殖科医师充分准备后，历经多次取卵，受尽磨难；然天不遂人愿，苦难的历程，稀碎的结果，2次移植均以失败告终，仅40天-50天即停止发育，HCG刚测出来，在没有良好翻倍的时机，猝然下降。3）作为长姐，又是医师，看在眼里，痛在心里，虽免疫检查无异常，但多年的免疫医师生涯告诉我，一定是子宫局部的免疫微环境出了问题，给她果断调节免疫治疗；4）治疗方案：甲泼尼龙6mg/日口服；环孢素5mg/次1次/日口服；阿司匹林肠溶片100mg/日口服；5）第3次试管移植：在调节免疫治疗2月后，再次行行受精卵移植，工作做到了，幸运之神终于来临，这次终于顺利着床，HCG水平稳步上升，笑容终于爬上了她及她爱人的脸庞；6）好事多磨，在怀孕80天左右时，有先兆流产出现，少量出血，阴霾再次笼罩着她；根据产科医师建议，给予黄体酮等积极保胎，3天后出血停止，HCG良好翻倍，胎儿逐渐稳固，9月怀胎后，漂亮的小天使终于与爸爸妈妈见面了。治疗后治疗后1年亮点：受精卵不着床，除外妇科疾病，尤其要注意免疫性疾病，更有不大部分患者为子宫内膜局部微环境异常，TH2细胞介导的免疫在妊娠时不能占主导所致；这种情况求助调节免疫，才能体会到“人生处处不惊喜”“柳暗花明又一村”。

在确诊前，应先排除先天因素或者类似血管炎病变。诊断的必要条件：确诊时年龄≤60年；影像学提示存在血管炎（符合必要条件才能进入评分体系）评分临床标准如下：女性：+1分；心绞痛或缺血性心痛：+2分；上肢/下肢活动不利：+2分；血管杂音：+2分；上肢脉搏减弱：+2分；颈动脉异常：+2分；双上肢收缩压差≥20mmHg：+1分；评分影像学标准：受累动脉数量：1条动脉：+1分；2条动脉：+2分；≥3条动脉：+3分；对称动脉成对受累：+1分；腹主动脉受累伴肾脏或肠系膜受累，记为+3分。确诊标准：上述10项条目，得分≥5分可确诊TAK。此标准的敏感性94%、特异性99%。

白内障，小菜一碟，蒲主任为啥头疼？ 2022年4月10日，家住秦都区56岁的陈先生再次来到我院眼科蒲晓莉主任诊室，要求行左眼白内障手术（右眼已失明），蒲主任认真地完成专科检查，再次“无情地”拒绝了他，因为强制性脊柱炎还处在活动期，推荐到风湿科李治琴主任处评估强直性脊柱炎的控制情况。患者忍不住暗暗埋怨：不就是白内障手术吗，为啥多次要求被拒绝呢？😭与李主任的第N次相遇原来陈先生青年期即患有强直性脊柱炎，腰背疼痛40余年，目前已驼背，脊柱成一棵“弯竹子”，躺不平、弯不了，生活极大困难。近10年反复眼红、视力下降，双眼交替性发作，风湿及眼科多次诊断为葡萄膜炎、强直性脊柱炎，医生建议行甲氨蝶呤、益赛普控制病情，因经济原因始终未能坚持治疗，葡萄膜炎反复发作，视力逐渐下降。祸不单行，3年前更大的灾难来临了，陈先生吹气球时气球爆炸，气流伤及右眼，右眼逐渐无功能。可是双眼的葡萄膜炎仍反复，白内障、青光眼也接踵而至。陈先生间断到西安就诊，经济及时间成本都耗费不起，治疗有一搭没一搭。2020年9月，李主任从西京来到我院，便遇到了陈先生，此时的他，右眼视力丧失，左眼由于葡萄膜炎、白内障、青光眼、虹膜粘连等，视力下降至0.1，生活不便。蒲主任接诊后依据多年的从医经验，告知陈先生强直性脊柱炎是葡萄膜炎的病因之一，其并发的白内障属于复杂手术，手术风险高，并发症多，术后眼内炎症加重或各种并发症严重影响白内障预后。因此术前要严格控制全身及眼部免疫性炎症，炎症稳定才可放心施行白内障手术，推荐他先找李治琴主任治疗强直性脊柱炎。李主任耐心向陈先生讲解了葡萄膜炎与强直性脊柱炎的关系及目前治疗手段。并告知患者，给他控制强直性脊柱炎这个原发病，合适的时机，一定配合眼科达成他的夙愿。生物制剂飞入寻常百姓家，二次报销扶贫解烦忧李治琴主任告知陈先生目前生物制剂已被纳入强直性脊柱炎的一线治疗，价格多次下降且在医保报销范围，可是一个月800多的药费他仍无法承受，李治琴主任帮他申请了贫困补助，可以再次报销20%，自费的钱数少了一半，陈先生可以用得起了。经过联合生物制剂治疗陈先生腰痛减轻，葡萄膜炎控制，病情稳定。大义担当显身手，力挽狂澜现光明陈先生再次来到蒲主任的科室，蒲主任团队综合评估患者眼部情况：独眼、浅前房、小瞳孔、虹膜前后粘连、被动体位，制定了严密的围手术期治疗方案。经过充分的术前准备，局麻下施行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入、瞳孔成形、房角分离、虹膜周切术。由于严重驼背不能平躺，护士为陈先生头下垫上厚厚的被子，儿子用自己的肩膀架着父亲的腿，手术期间不时帮助陈先生调整一下体位。在医患齐心努力下顺利完成手术，术后左眼视力恢复至0.6。医患融合亲如一家，你为我考虑，我懂你的好陈先生想做白内障手术曾经咨询过多家医院，都以独眼、手术风险大等原因拒绝了陈先生。蒲主任及李主任顶着巨大的压力及风险，挽救了陈先生的视力，帮助其恢复了日常生活。为了巩固治疗效果，减少复发，陈先生和李主任随时线上沟通，李主任成了陈先生的24小时全天候健康管家。这不，陈先生委托李主任感谢蒲主任。科普时间到什么是强直性脊柱炎，为什么容易并发葡萄膜炎，该如何治疗？强直性脊柱炎(AS)是一种原因不明的，以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，主要累及骶髂关节。葡萄膜炎是AS最常见的关节外表现，可见于40%的患者，常易复发，致盲率接近10%。葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜组成，90%的葡萄膜炎累及前葡萄膜（虹膜与睫状体），很少累及后葡萄膜（脉络膜）。有Meta分析指出，葡萄膜炎是AS患者最常见的关节外表现，在AS患者中的发病率为25.8%。典型的葡萄膜炎临床症状多表现为眼睛发红、疼痛、畏光、泪液分泌增加和视力模糊，也易并发黄斑囊样水肿、白内障、眼压升高、青光眼及后黏连。AS相关葡萄膜炎发病部位常累及虹膜、睫状体、前房，并与HLA-B27基因密切相关，但HLA-B27阴性患者同样可能发生葡萄膜炎。正常人群的终生累积发病率为0.2%，HLA-B27阳性人群的发病率则增加至1.0%。而在中轴性脊柱关节炎（axSpA）患者中，前葡萄膜炎的终生患病风险则高达30%，可见葡萄膜炎患者未来拥有更高风险罹患AS。在诊断方面，有研究表明41.5%的脊柱关节炎（SpA）患者以葡萄膜炎为首发症状，且其后续发生AS的风险可达一般人群的7.4倍，同时，葡萄膜炎作为中轴型和外周型SpA的诊断标准之一，或可提示AS的诊断，因此，眼科医师在临床诊疗过程中同样需对患者的全身性疾病给予更多关注。AS相关葡萄膜炎多为急性前葡萄膜炎（AAU），需同风湿科、眼科医师根据病情制定合理的处理方案。AS无论是隐形还是急性起病，短时间内常不会形成器质性损害，但葡萄膜炎仍需眼科急诊处理以防止不可逆的结果。2019年 ACR/SAA/SPARTAN 指南建议：对于接受非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗后病情仍然活动的AS患者，肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）优于司库奇尤单抗、托法替布；对于AS伴复发性葡萄膜炎或AS伴炎症性肠病(IBD)的患者，TNF-α单抗优于其他生物制剂，并条件推荐使用TNF-α单抗用于AS伴复发性葡萄膜炎患者的治疗