袁波医生的科普号

我们经常会碰到患者网上或者异地咨询医生，医生需要CT或者磁共振的图像来判断病情。有些患者说，我传报告过来可以吗?其实，影像报告只能供参考，多数有经验的医生，都是要自己亲自看图像的。有些医院的影像科会将影像资料刻盘或者专门的看图软件。但大部分患者能得到的只是胶质的片子图像。这种情况下，除了将胶片寄出，更快捷的方式就是将CT或者磁共振的图像拍照传给医生。而拍照质量的好坏，直接影响了医生对病情的判断。比如像图1这张片子，图1这张片子的拍照就不是合格的拍照。因为除了左上角有点明亮外，其他地方都很暗。最主要的是，拍照的人将片子拿反了！那么，怎样的拍照才算合格呢？一、首先，片子必须是“正面照”。很多人会说，我又看不懂片子，我哪知道正反啊！有一个小诀窍。图2 CT或磁共振的每一格图像中，右上角（图2中的橙色方框）都有好几行文字，其中第1行是医院名称的拼音，第2行是患者姓名的拼音。可能不同的医院的片子，文字的上下左右顺序不一样，但基本大同小异。所以只要在右上角仔细找到患者的姓名拼音或者医院名称的拼音，确保拼音是从左到右读的顺序对了，就说明你现在拿的片子是正的。二、其次必须保证拍照的背景是亮的。如果是在医院里，有专门的阅片机（图3所示），在阅片机上拍照那是非常理想的。如果能寻求医生帮助，帮你拍照，那更理想。图3 如果这两个条件都达不到，那么就寻找亮的背景，比如将片子朝向窗外明亮的光线（最好是在白天拍）。比如图4这样，背景有亮光，这样图像就看得清楚。有时直接放在窗户上也可以。图4三、照片可以每一小格图像都拍，或者几个小格一起拍，也可以整张胶片拍成一张照片。比如图5-7。但要注意，一定要按从左到右、从上到下的顺序！四、拍照时要尽量将片子展平，在同一个平面上。要确保片子的平面和拍照相机或手机的平面是平行的，这样拍出来的照片，图像就不会变形。我以下面两张照片举例。同样是拍一本书，图8拍出来的照片是正的，而图9就是斜的。有些片子是卷曲存放的，拍照时一定要展平。特别是拍片子的四个角的时候，要用手压住，另外一个手拍照。必要时两人合作，一个人展平，另外一个人拍照。五、拍照完毕，要检查清晰度。将照片尽量放大，以观察是否拍模糊了。如果效果不好，必须重拍。如果能做到这几点，基本上CT和磁共振的图像的拍照就合格啦！

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见病及多发病，多数情况下，胆总管结石往往是胆囊结石落入胆总管造成的，所以必须一并处理。以往传统的处理方式是开腹手术（开腹胆囊切除+胆总管探查取石、T管引流术）。众所周知，开腹手术的弊端很多：创伤大，恢复慢，切口疤痕明显，可能出现切口感染，导致住院时间长，住院费用增加等。当前，胆囊结石合并胆总管结石的微创化处理方法主要有：1、腹腔镜+术中胆道镜一次性取石（腹腔镜一次性取石）2、内镜+腹腔镜分步取石（双镜联合分步骤取石）3、经皮肝穿刺胆道镜碎石取石术（PTCS)这一方法是用腹腔镜一次性将胆囊切除及胆总管结石取出，腹壁只留3-4个孔。手术简单易行，1-2个小时可完成，术后当天即可进食。1、胆总管结石大小不受限制（＞2CM也可以取)。2、术后有留置T管，如残留结石，可用胆道镜再次取石。3、保留了患者十二指肠乳头Oddi括约肌功能，远期无返流风险。这个括约肌非常重要，是人体一个精细的阀门，控制着胆汁有规律地进入肠道。一旦阀门功能失调，肠道内的东西容易进入胆总管，引起返流性胆管炎。需要注意的是，这一方法也有局限性，它要求胆总管直径不要小于6mm，否则胆道镜无法进入胆总管，导致取石失败。这一方法分2个步骤进行：先内镜下用十二指肠镜（类似于胃镜）通过切开阀门进入胆总管，用工具把胆总管结石先取出来，然后经过鼻子引出一根引流胆汁的管子（鼻胆管）。2-3天后拔除鼻胆管后，在全麻下做腹腔镜把胆囊摘除。1、ERCP手术没有切口，完全通过人体的自然腔道来完成手术，病友体验感较好。2、第二步的腹腔镜胆囊切除术，只需要腹壁留3个孔，手术简单，术后身上不用带引流管。1、ERCP取石对操作医生的要求较高。2、这一方法需要分2步分别完成胆管取石和胆囊切除。3、ERCP本身有可能引起严重的并发症。比如诱发急性胰腺炎，肠道出血，肠道穿孔，胆道感染等。4、ERCP对于比较大的结石，特别是超过2cm的结石，取石会变得很困难。5、ERCP常规要做乳头部阀门切开，从长远来看，阀门功能破坏容易引起反复胆管炎及再生胆管结石。当然，如果胆总管内结石较小，也可以用气囊把阀门撑开而不用切开，这样也能把小结石取出。PTCS是在B超或CT引导下，通过皮肤和肝脏穿刺进入肝内胆管，然后通过扩张，在胆管里放置一个支撑鞘管，犹如在肝内胆管和外界之间架起一座桥梁，通过这个“桥梁”可以用胆道镜反复多次出入肝内胆管，将结石取出。这一技术特别适用于反复多次胆道取石手术后，再次手术困难的患者，或者是不愿再手术者及无法完成手术的患者。1、选择进行穿刺的肝内胆管直径要足够大。2、支撑鞘管是直的，当胆管角度过大，胆道镜可能无法到达结石位置，导致取石失败。综合以上三种方法，从外科医生的角度来说，遇到胆囊结石合并胆总管结石的病友，如果胆总管直径足够，还是首选腹腔镜一次性解决。因为这种方法可以保证乳头部阀门不被破坏，而且创伤小，恢复快。当胆总管过细时，则考虑ERCP+腹腔镜两步法。在以上两种方法都无法完成的情况下，可以考虑选择性使用经皮经肝胆道镜微创取石术。东方肝胆外科医院胆道三科在这方面积累了丰富经验，有需要的病友可以前来咨询及就诊。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性居第10位，女性居第9位，占恶性肿瘤相关病死率的第4位。中国国家癌症中心2017年统计数据显示，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关病死率的第6位。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。1胰腺癌的诊断1.1临床表现及高危因素根据肿瘤部位、大小、受累器官及其严重程度，胰腺癌病人的临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的病人。上述症状均无特异性，部分病人亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位性病变。推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的病人，应定期进行胰腺癌筛查。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）1.2血清肿瘤标记物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标记物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）1.3影像学技术在胰腺癌诊治中的应用推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的病人，建议通过动态增强MRI进一步评估。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的病人，建议在支架置入术前完成影像学检查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的病人。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）1.4内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验水平的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）1.5三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用推荐意见7：对合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）2胰腺癌分期与可切除性评估胰腺癌分期见表2。基于影像学检查结果提示的肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况，评估肿瘤可切除性并将其分为可切除、交界可切除和不可切除3种类型（表3）。胰腺癌的可切除性评估标准是基于CT、MRI等影像学检查结果，仅从局部解剖学层面评估胰腺癌的可切除性，还应结合其他生物学标准如肿瘤标记物、PET-CT检查结果及病人一般情况等综合判断。推荐意见8：推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学层面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）3新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用3.1新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用可切除胰腺癌病人是否应行新辅助治疗仍然存在较大争议，虽有研究发现新辅助治疗有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴结阳性率，但普遍样本量有限，证据等级不高，各研究之间存在明显异质性。文献报道，约20%的可切除胰腺癌病人因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或体能状态下降，错失手术机会；术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，存在发生出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险，因而对可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗应持审慎态度。目前，国内外指南多提倡针对病理学诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌病人开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA19-9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，经MDT讨论并综合评估病人意愿、体能状态及实际情况后可开展新辅助治疗。目前针对可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化标准，建议开展相关临床研究。可切除胰腺癌新辅助治疗尚无标准化方案，对于体能状态好（美国东部肿瘤合作组评分0～1分）的病人推荐行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等多药联合方案，术前治疗2～4个周期后评估治疗效果。日本一项随机对照临床试验（Prep-02/JSAP-05）结果显示，术前吉西他滨联合替吉奥方案可提高可切除胰腺癌病人的总体生存期，亦可作为备选方案［15］。治疗期间密切监测肿瘤指标变化趋势及影像学评估结果，注意控制严重不良反应并予营养支持治疗。对于新辅助治疗效果不佳的病人可及时进行手术干预。如若病人因疾病进展无法手术切除，应遵循不可切除胰腺癌的治疗原则。放疗在可切除胰腺癌新辅助治疗中的意义尚缺乏高质量研究佐证，可依据具体情况开展并评估。推荐意见9：不建议对所有可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见10：对合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）3.2新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用直接对交界可切除胰腺癌病人进行手术治疗导致切缘阳性（R1）或局部有病灶残留（R2）的可能性较大，改善预后的作用有限，建议开展新辅助治疗。有研究显示，新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善无瘤生存及总生存［14,18］。此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，针对体能状态较好的交界可切除胰腺癌病人，推荐先给予新辅助治疗。目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案，可选择的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或联合序贯放化疗、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案或联合序贯放化疗等。对于存在BRCA1/2或PALB2突变的病人，建议采用含铂类的化疗方案或联合序贯放化疗，也可选择吉西他滨联合顺铂方案（2～6个周期）或联合序贯放化疗。有文献报道，FOLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延长中位无进展生存期及总生存期，但不良反应较大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在提高R0切除率及延长总生存期方面与FOLFIRINOX方案相比差异无统计学意义［19-20］。吉西他滨联合替吉奥方案的毒性较小，可用于交界可切除胰腺癌的新辅助治疗，Ⅱ期临床研究结果显示，该方案可有效提高病人的R0切除率并延长其总生存期［21］。目前尚无高质量的临床研究比较各新辅助治疗方案的效果，建议通过MDT个体化制定新辅助治疗方案。对于体能状态较好的病人，建议采用前述联合方案，以达到较高的客观有效率；对于体能状态较差的病人，可以考虑行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。目前，对新辅助治疗的周期也无明确标准，一般推荐2～4个周期的新辅助治疗，根据治疗前后肿瘤大小、肿瘤标记物、临床表现及体能状态的变化等，由MDT进行疗效评估。新辅助治疗后病情无进展的病人，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应进行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。放疗不单独作为新辅助治疗的手段，其在联合新辅助化疗中的作用还需进一步前瞻性研究证实。推荐意见11：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）3.3胰腺癌新辅助治疗效果评价目前仍缺乏理想的评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的手段。基于影像学检查结果的传统评价标准即实体肿瘤反应评估标准（RECIST），根据治疗前后CT或MRI检查所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、细胞活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。由于胰腺癌富含间质，新辅助治疗后肿瘤周围组织也会产生炎性反应及纤维化，即使新辅助治疗有效，肿瘤大小及重要血管的受累范围亦常无显著变化，RECIST往往难以对胰腺癌新辅助治疗的效果及肿瘤可切除性进行准确评估。近年有研究指出，PET-CT检查对新辅助治疗效果评估的准确性优于CT检查，新辅助治疗前后其摄取值的改变与病人预后相关［22］。可见，胰腺癌新辅助治疗效果的准确评估仍为目前亟待解决的难点。近年来，定量及功能影像学技术，如基于双能量CT碘含量测定、CT或MRI灌注扫描、MRIDWI及PET-MRI检查等，可作为传统形态学评估的重要补充。血清CA19-9是新辅助治疗后病人预后的独立预测因素，新辅助治疗后CA19-9水平下降>50%的病人预后更好，恢复至正常水平的病人术后生存获益显著［20,23］。对于交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗，若CA19-9稳定或降低且影像学检查示肿瘤无进展，应积极行手术探查。推荐意见12：影像学检查是评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PET-CT、肿瘤标记物及病人全身情况等综合评价。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）3.4胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估对胰腺癌新辅助治疗后手术切除标本的病理学检查结果可评估疗效及预后，指导后续治疗。有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应病人的预后好于肿瘤广泛残存者。目前，多根据新辅助治疗后胰腺切除标本中残存肿瘤的范围进行退缩评分，以美国病理学会根据Ryan结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最常用（表4）。鉴于胰腺癌富含间质及新辅助治疗后的促纤维化作用，新辅助治疗后根据肿瘤大小的变化不足以准确反映治疗效果，应结合镜下残留肿瘤细胞数目综合评价。建议通过大切片全景评估新辅助治疗后的切除标本，以客观评价治疗效果；同时，须充分取材，准确评估残余肿瘤细胞数量。推荐意见13：胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围进行退缩评分，通常采用四级评分系统。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4胰腺癌的外科治疗4.1胰腺癌病人术前营养评估与营养支持有研究显示，胰腺癌病人合并营养风险及营养不良发生率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤病人［25］。我国的多中心回顾性队列研究结果显示，胰十二指肠切除术前营养支持可降低营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）评分≥5分病人的术后胰瘘发生率［26］。NRS2002是国内外广泛应用的成年住院病人的营养筛查工具，建议至少在术前10d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养治疗。NRS2002评分≥3分者即有制定营养诊疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。术前营养支持指征：（1）6个月内体重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主观全面评定法评定为C级。（4）NRS2002评分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同时肝肾功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。对于合并营养风险的多数胰腺癌病人，术前通过膳食指导及口服营养补充（ONS）多可满足营养需求。对存在高营养风险或营养不良的病人，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间＞7d，强调蛋白质补给量应＞1.2g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可。推荐意见14：胰腺癌病人术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用时间至少为7d。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.2术前胆道引流采用术前胆道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，因其并不能降低病人围手术期病死率，且可能增加术后并发症发生率［28］。对于胆道梗阻时间较长，肝肾功能明显异常，合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行PBD。是否将黄疸严重程度作为实施PBD的指征，尚无明确结论，多以血清总胆红素≥250μmol/L（15mg/dL）作为严重黄疸的定义标准，严重黄疸者术前是否需行PBD，存在争议，建议根据病人实际情况综合判断。提倡内引流减黄，有助于改善病人术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究认为，SEM易与周围组织发生炎症和粘连，增加了后续手术的难度，塑料支架经济有效且易于取出，但引流期间支架梗阻及移位的发生率明显高于SEMS，较长时间留置时往往需要更换［29］。与塑料支架和未覆膜的SEMS比较，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，FCSEMS）通畅时间长，易于移除，更适于新辅助治疗的胰腺癌病人。因此，对于切除可能性大、预计支架留置时间较短的病人可选择塑料支架；对于留置时间可能较长或拟行术前新辅助治疗的病人，可选择FCSEMS。如果无法完成内镜下胆道支架置入，也可选择EUS引导的胆道引流（EUS-BD）。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建手术、胆道支架置入失败的病人，可行经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于病人术前消化及营养状态的改善。PTCD或内镜支架置入均可能导致相关并发症发生，前者可致出血、胆瘘、感染或腹膜转移等，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。推荐意见16：胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，且首选内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）4.3术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用胰腺癌姑息性切除无助于改善预后，还可导致全身系统治疗推迟，不利于病人远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前即已存在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌病人进行全面、仔细的腹腔镜探查，以发现术前影像学未检出的微小转移灶，避免姑息性切除手术。对于无高危因素的可切除胰腺癌病人术前是否常规进行腹腔镜探查，仍有争议，基于腹腔镜探查风险较小而可潜在获益的考虑，可在综合评价后选择性应用。总体评价，胰腺癌局部分期越晚，腹腔镜探查发现远处微转移灶的阳性率越高。腹腔镜探查应包括腹膜（含小肠及乙状结肠系膜）、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等。腹腔镜探查证实胰腺癌腹腔微小转移灶的阳性率为11%～56%。研究显示，胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，尽管脱落细胞学阳性是否等同于远处转移仍有争议，但阳性病人预后更差。推荐意见17：对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建议切除手术前行腹腔镜探查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.4腹腔镜及机器人手术在胰腺癌外科治疗中的应用目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌外科治疗，仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。我国学者进行的前瞻性多中心随机对照研究评价腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的安全性，结果显示，对于完成学习曲线、技术成熟的术者，LPD组病人住院时间显著短于开放手术组，两组病人围手术期严重并发症发生率、术后90d内病死率等差异并无统计学意义。肿瘤学评价方面，有研究显示，LPD淋巴结清扫数目和R0切除率与开放手术比较差异亦无统计学意义，而LPD病人术后住院时间更短，有利于术后早期进行辅助化疗。有Meta分析显示，LPD术后病人总生存期与开放手术差异无统计学意义，术后肿瘤无复发生存期长于开放手术，故认为微创技术可能为胰腺癌病人带来生存获益。然而，应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌病人围手术期并发症特别是远期预后的影响，微创手术技术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。推荐意见18：腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）4.5根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌治疗中的应用胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式，标准的淋巴结清扫范围须包括脾动脉周围、胰腺下缘及脾门淋巴结，扩大淋巴结清扫范围者还应包括肝总动脉、腹腔干和部分肠系膜上动脉左侧淋巴结。2003年，Strasberg等［37］将根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）应用于胰体尾癌病人，根据是否联合左肾上腺切除分为前RAMPS及后RAMPS，其内涵是对腹膜后切除平面的扩展，强调腹膜后切缘阴性（R0切除）及清扫血管根部淋巴结（图1）。尽管RAMPS对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌R0切除率，近年来应用日益广泛。推荐意见19：RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）4.6胰腺癌根治术淋巴结清扫范围对于胰腺癌相关的淋巴结分组，目前国内外文献及指南多参照日本胰腺协会的命名标准（图2）。4.6.1胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围标准的淋巴结清扫范围包括：幽门上及下淋巴结（No.5、No.6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a、No.13b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（部分No.14），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a、No.17b）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。见图3。不建议常规清扫肝动脉后方（No.8p）及腹主动脉旁（No.16b1）淋巴结，不建议清扫腹腔干（No.9）、胃左动脉（No.7）及脾动脉周围（No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）。4.6.2胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准淋巴结清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结（No.8p）、腹腔干周围淋巴结（No.9）、肝固有动脉周围淋巴结（No.12a）、门静脉后方淋巴结（No.12p）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2、No.16b1）。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内淋巴结及神经、结缔组织等。4.6.3胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围脾门淋巴结（No.10）、脾动脉周围淋巴结（No.11）及胰腺下缘淋巴结（No.18）与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结（No.9）。见图4。对于诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。4.6.4胰体尾癌切除术扩大的淋巴结清扫范围在标准淋巴结清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结（No.8）、腹腔干周围淋巴结（No.9）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14p、No.14d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等进行的Meta分析中纳入了既往关于淋巴结清扫范围的7项随机对照试验共843例胰腺癌及壶腹周围癌病人的临床资料，结果显示，与标准淋巴结清扫组比较，扩大淋巴结清扫组病人手术时间延长，术中出血量增多，但两组病人围手术期病死率及总生存期差异无统计学意义。Hackert等［41］基于回顾性单臂研究发现，在全身系统治疗模式下，术中清扫以腹腔干、肠系膜上动脉及门静脉为边缘的三角形范围内的神经结缔组织有助于改善局部进展期病人预后，但仍有待高级别证据验证。除临床研究外，目前仍建议行标准淋巴结清扫。淋巴结清扫数目、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于获得准确的N分期，并指导后续辅助治疗。在强调术中淋巴结清扫范围的基础上，提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本，应获取15枚以上的淋巴结。推荐意见20：除临床研究外，胰腺癌术中建议行标准淋巴结清扫，应获取15枚以上淋巴结，以获得准确的淋巴结分期。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）4.7联合血管切除的胰腺癌根治术胰腺癌常累及肠系膜上静脉-门静脉和腹腔干-肝动脉系统，为提高切除率及根治性，常需联合切除受累血管并重建。对于仅肠系膜上静脉-门静脉受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系统治疗的基础上提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除的胰十二指肠切除术，如能达到R0切除，病人预后与标准手术组无显著差异，明显优于仅行姑息手术的病人。Meta分析显示，联合静脉切除组病人术中出血量、手术时间、术后住院时间、围手术期并发症发生率及术后30d内病死率均有显著增加，术后胆瘘、胃排空障碍（DGE）、再手术率和腹腔出血发生率等均高于标准手术组［42］。主要原因在于联合血管切除组病人的肿瘤体积大于对照组，同时合并神经侵犯的比例也明显增加，提示此类病人可能具有更差的生物学行为。目前，尚无高级别证据支持胰腺癌根治术中联合动脉切除重建。如可行安全的动脉切除重建，且有望获得R0切除，经MDT讨论评估后，可选择手术切除。对于胰体尾癌累及腹腔干者，在全身系统治疗基础上联合腹腔干切除可能改善预后。有回顾性研究显示，新辅助化疗后联合动脉切除的病人中位生存期可达23个月，优于直接手术组病人（13.7个月）［43］。拟行联合动脉切除时，应评估肿瘤侵犯的部位、范围、动脉走行及变异情况，可行数字减影血管造影（DSA）或CT血管成像，结合三维可视化技术，做好术前规划。由于联合动脉切除的胰腺癌手术的并发症及围手术期病死率均高于未联合动脉切除组，且根治性有限，在手术指征的选择方面应较联合静脉切除持更为审慎的态度。不建议联合肠系膜上动脉切除重建。推荐意见21：对于有R0切除可能者，提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除重建的胰腺癌根治术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见22：对于动脉受累的胰腺癌病人，应据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征，不建议行联合肠系膜上动脉切除重建。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗胰头癌合并消化道梗阻的治疗方式并未达成共识，开放或腹腔镜下胃空肠吻合术以及内镜下消化道支架置入等均为可行之选。内镜下消化道支架置入术具有创伤小、耐受性好、术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优势，但支架长期留置有移位、闭塞等风险，再干预率较高［44］。外科手术的围手术期并发症发生率高于内镜治疗，但消化道功能恢复更可靠，再干预率较低。对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，预计病人生存期较长（>6个月）且一般情况良好时，建议行胃空肠吻合术，术中可留置肠内营养管路以备术后营养支持；预计生存期较短（＜3个月）或一般情况较差无法耐受手术的病人，可行内镜下支架置入。对于尚无消化道梗阻，但在外科手术探查中发现肿瘤无法根治性切除的胰腺癌病人，目前并无证据表明预防性胃空肠吻合术使病人获益，且可能增加围手术期并发症而推迟全身系统治疗时间，故不建议行预防性胃空肠吻合术。对于合并梗阻性黄疸的不可切除的胰腺癌病人，首选内镜胆道支架置入术。对于支架留置失败或因其他原因无法行内镜治疗的病人，可选择PTCD。姑息性胆肠吻合术仅适于因技术困难或存在禁忌无法通过内镜或PTCD减黄的病人。对于在外科探查术中发现肿瘤无法根治性切除或因消化道梗阻行胃空肠吻合术的病人，若病人已合并胆道梗阻，可行姑息性胆肠吻合术或双旁路手术（胆肠吻合+胃空肠吻合术）。建议切除胆囊，行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。推荐意见23：对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根据病人一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见24：对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首选内镜支架置入或PTCD。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）5局部进展期胰腺癌的转化治疗策略局部进展期胰腺癌指肿瘤局部浸润广泛，合并周围重要血管受累而无远处转移的胰腺癌，与合并远处转移的胰腺癌一并被列为晚期范畴，属于不可切除。近年的研究发现，20%～60%的局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗有望获得手术机会，预后明显好于未手术者［45-46］。尽管目前还缺少随机对照研究，但仍推荐全身状况良好的局部进展期病人尝试转化治疗。转化治疗前应获取细胞学或病理学诊断，对EUS、超声或CT引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的病人，可行腹腔镜探查活检以明确病理诊断。目前尚无最佳转化治疗方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等应用较多。对于BRCA1/2 或PALB2 突变的病人建议采用含铂类的化疗方案（可联合序贯化放疗）。对于体能状态较差的病人可行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。推荐对转化治疗后肿瘤无进展、有联合血管切除及重建可能、体力状况良好的病人进行腹腔镜手术探查，争取手术切除。转化治疗后手术时机的选择仍无定论，多选择在新辅助治疗后4~8周进行手术。推荐意见25：部分局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗可获得手术机会以改善预后，体能状态良好的病人建议联合治疗方案，体能状态较差者建议采用吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础放化疗方案，治疗前应明确细胞学或病理学诊断。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）6胰腺癌合并寡转移的治疗策略寡转移指转移性病灶局限于一个器官（如肝脏），且负荷极低，可与原发灶同时完全切除。近年来，有回顾性研究结果显示，部分经高度选择的胰腺癌合并寡转移病人可能从手术中获益，其中先行系统化疗再行手术治疗的病人的预后好于直接手术者［47］。术前全身系统治疗除具有直接治疗作用外，尚有助于评估肿瘤生物学行为以筛选潜在获益的病人。经系统化疗后，如病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移灶的病人，可尝试行手术治疗，争取根治性切除原发灶及转移灶。有研究结果显示，低分化癌、未达到R0切除、未行术前系统化疗、未行术后化疗是影响胰腺癌合并寡转移病人预后的独立危险因素［48］。另有研究结果显示，仅合并肺转移的胰腺癌病人的生存期优于合并其他器官远处转移的病人，且胰腺癌合并肺寡转移的病人可从手术治疗中生存获益［49］。目前对于胰腺癌根治术后发生异时性寡转移的治疗策略尚无共识，部分回顾性研究结果显示，根治性手术后出现单一肺或肝脏寡转移的胰腺癌病人，仍可能从手术治疗中获益，且转移灶切除与胰腺手术间隔越长，病人预后越好［50-51］。Mitsuka等［51］发现，胰腺癌根治术后仅有肝转移且病灶数≤3个、观察3个月无新发转移灶的病人，行肝转移灶切除后平均无病生存期达21个月，长于非切除组（3个月）。因此，对胰腺癌根治术后出现寡转移的病人，可通过全身系统治疗选择部分病人尝试进行手术治疗。在全身系统治疗的基础上，提倡开展高质量临床研究，提出筛选优势人群的量化标准，客观评价联合同时及异时性寡转移病灶切除的临床意义。推荐意见26：对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的病人，首选全身系统治疗。对于治疗后病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶、有望根治性切除的病人，可尝试手术治疗。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）7胰腺癌病人术后管理的若干热点问题7.1胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略术中营养管路包括空肠造口、鼻空肠管和鼻胃管等类型，在加速康复外科理念指导下，不推荐术中常规留置肠内营养管路，仅在术后有需要时留置。术中留置营养管路的适应证包括：（1）术前有营养不良。（2）预计有较高的术后并发症发生风险。（3）病人为二次手术。胰腺术后营养支持尚无统一方案，由于胰腺癌病人术前营养风险及营养不良发生率高，术后营养支持应较非肿瘤病人更为积极，目标能量可设定为25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白质为1.5/g（kg·d）。术前营养状态良好的病人，术后3d内不强调营养达标，术后4～7d逐步恢复至接近需求量。如果术后7d经口途径仍无法达到需求量的50%，可考虑予以肠内或肠外营养［52］。对于术中留置营养管路的高营养风险病人，术后应尽早启动肠内营养，至术后4d根据营养达标情况选择是否开始肠外营养。病人术后发生胰瘘时，建议采取个体化的营养支持策略，对于病情稳定的生化漏病人，可继续经口进食；对于症状轻微的B、C级胰瘘病人，经口进食与肠内、肠外营养比较，并未延长胰瘘愈合时间，且可以缩短住院时间，降低住院费用［53］。对于C级及部分B级胰瘘病人，由于经口进食的耐受差，需予人工营养，首选肠内或联合肠外营养。胰腺术后发生DGE是启动营养支持的最主要指征，A级DGE在术后2周内即可恢复经口进食，而B、C级DGE病程常在2周以上，往往需要人工营养支持。建议先行肠外营养支持，7d后病情不好转则经鼻空肠管行肠内营养支持。由于DGE病程普遍较长，应按照营养支持的原则保证病人的营养需求，必要时行肠外营养补充［52］。推荐意见27：对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的病人，术中可留置营养管路。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见28：术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）7.2胰腺癌术后生长抑素及其类似物的应用胰腺手术后应用生长抑素及其类似物能否降低胰瘘发生率仍存争议。一般认为，生长抑素及其类似物不能降低胰十二指肠切除术后胰瘘的总体发生率，但对于合并胰腺质地软、胰管直径<3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘘高危因素的病人，术后应用生长抑素及其类似物可能降低术后临床相关胰瘘的发生风险［54］。目前广泛应用的预测术后胰瘘风险的模型主要有胰瘘危险评分（fistulariskscore，FRS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺质地、术中出血、胰管直径和病理学类型4个预测因素，后者包括胰腺质地、BMI和胰管直径3个预测因素。此外，术者经验及吻合质量亦是影响术后胰瘘风险的重要因素。应对所有胰腺手术病人进行胰瘘风险评估，针对高风险病人，术后可预防性应用生长抑素及其类似物，建议用至术后2～3d病人开始经口进食时。推荐意见29：经胰瘘风险评估，对合并胰瘘高危因素的病人可预防性应用生长抑素及其类似物。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）7.3胰腺癌术后腹腔引流管的管理近年来，随着加速康复理念的推广应用，胰腺癌术后腹腔引流管的管理问题受到较大关注。一方面是术后是否应常规留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除时机。围绕前者开展的随机对照研究，结论虽多有矛盾之处，但仍建议胰腺癌术后应常规留置腹腔引流管。有研究根据RFS对病人进行胰瘘风险评估，认为FRS0～2分的低或无风险病人无需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高风险病人可根据术后第1天引流液淀粉酶浓度预测胰瘘风险，术后第1天淀粉酶<5000U/L的病人在术后第3天拔除引流管可显著降低临床相关胰瘘的发生率［55］。近年来，临床上尝试术后早期拔除腹腔引流管，但不同研究间拔管的指征差异较大。国内单中心随机对照研究结果证实，胰腺癌术后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同时术后3d内引流液量＜300mL/d者，在术后第3天拔除引流管可降低胰十二指肠切除术后Ⅱ～Ⅳ级并发症的发生率［56］。随后进行的多中心随机对照研究中，再次证实满足上述指征的胰十二指肠切除术后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，术后并发症发生率与延迟拔管组相当，但术后住院时间显著缩短。推荐意见30：胰腺癌术后常规留置腹腔引流管。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见31：对胰瘘风险低、吻合满意的胰腺癌病人，评估腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量后，可早期拔除引流管。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）8胰腺癌术后辅助治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，根治术后病人如无禁忌证均应行辅助化疗。既往推荐以氟尿嘧啶类药物或吉西他滨为主的联合化疗方案，对于体能状态较差的病人，亦可予以单药化疗方案。近年来，有Ⅲ期临床研究证实，与传统的吉西他滨单药方案相比，替吉奥单药、吉西他滨联合卡培他滨、mFOLFIRINOX等方案均延长了可切除胰腺癌病人的术后无病生存期和总生存期［57-59］。APACT研究（国际性多中心Ⅲ期随机对照临床试验）结果显示，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案可延长胰腺癌根治术后病人总生存期，亚组分析结果显示，T3期合并淋巴结转移病人获益更明显，可作为其辅助化疗的备选方案［60］。术后可据病人体能状况选择辅助化疗方案，体能状态好者首选联合方案。目前，尚无分子靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等应用于胰腺癌术后辅助治疗并为病人带来生存获益的高级别证据，提倡开展相关临床研究。辅助化疗宜尽早开始，对于术后体能状态恢复较好的病人，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内；对于体能状态较差的病人，起始时间也不宜超过术后12周，一般建议化疗6～8个周期，总疗程24周。由于部分病人术后早期即发生转移，辅助化疗开始前应行包括影像学检查在内的全面基线评估。新辅助化疗后序贯根治性手术的胰腺癌病人，建议经MDT讨论评估后继续开展辅助化疗，治疗方案参考新辅助化疗的效果或临床研究结论。术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，缺乏高级别证据支持。对于术后有肿瘤残存（R1或R2切除）、区域淋巴结转移、血管或神经侵犯者可予术后辅助放疗，建议开展并参与相关临床研究。推荐意见32：胰腺癌术后均应行辅助化疗，尽量在术后8周内开始，根据病人体能状况，首选联合化疗方案。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）9胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估在保障标本完整性的前提下，提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态：胰腺前侧（腹侧）、胰腺后侧（背侧）、胰腺肠系膜上静脉沟槽、胰腺肠系膜上动脉切缘、胰腺断端、胆管、胃、空肠等切缘。如联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告，并根据浸润深度做下述分类：静脉壁外膜受累；累及静脉壁，但内膜未受累；累及静脉壁全层。既往文献将切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1切除病人预后差异无统计学意义，R0切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润作为判断R0或R1切除的标准，即：距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以“1mm”为判断原则，R0与R1切除病人预后差异存在统计学意义［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其与周围血管的毗邻关系，多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。外科手术的目的是达到R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，但仍可改善病人预后。姑息性切除特指R2切除，其对改善预后的作用尚待评估。文献报道，与仅行姑息性短路手术的病人比较，R2切除并未改善病人预后和生活质量，应予避免。推荐意见33：提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见34：将“1mm”原则作为R0或R1切缘状态的判断标准。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）10不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗对于局部进展期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。积极化疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长生存期。根据病人体能状态，首选联合治疗方案，如FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或吉西他滨联合替吉奥等，体能状态差者可选择吉西他滨或替吉奥单药方案。吉西他滨联合分子靶向药物治疗亦为可行之选。一线化疗后进展的胰腺癌病人，应根据病人体能状态、合并症、一线化疗方案及不良反应等选择二线化疗。二线化疗比支持治疗更有效。对体能状态好者，推荐使用纳米脂质体伊立替康联合氟尿嘧啶，或奥沙利铂联合氟尿嘧啶［62-64］；体能状态较差者可选择吉西他滨或替吉奥单药治疗［65］。建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌病人进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首选拉罗替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）进行治疗［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突变的病人，一线化疗首选含铂方案，如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案，如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周，建议以奥拉帕尼（Olaparib）维持治疗［68］。对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的病人，可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型，尤其合并表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增的局部进展期或转移性胰腺癌病人的总生存期［69］。厄洛替尼联合吉西他滨可应用于EGFR基因突变的病人。目前抗血管生成靶向药物用于晚期胰腺癌治疗仍缺乏证据支持。晚期胰腺癌病人均应进行MSI/MMR/TMB检测。建议将免疫检查点抑制剂如程序性死亡受体1（PD-1）单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的转移性胰腺癌病人。目前，尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1抗体可使无上述分子特征的胰腺癌病人获益。其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、伽马刀、放射性粒子植入等，目前尚无明确证据显示其能够延长病人生存期。推荐意见35：对于不可切除的晚期胰腺癌病人，应据体能状况积极进行系统治疗，首选联合治疗方案。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见36：建议所有不可切除的晚期胰腺癌病人参与相关临床研究，并进行基因检测以确定最佳药物治疗。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）11基因学检测在胰腺癌诊治中的应用及其临床意义近年来，以二代测序为代表的高通量测序技术使检测通量提高至全外显子和全基因组水平，在胰腺癌发病机制，分子分型和药效研究中发挥了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的复杂性及肿瘤的异质性，绝大多数变异信息的生物学特别是临床意义仍不够明确；针对胰腺癌常见的驱动基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚无有效的靶向药物，上述因素限制了基因学检测在胰腺癌临床诊治中的应用。近年来，基于生物标记物的靶向和免疫治疗在胰腺中的临床应用中初现曙光。有研究显示，对于EGFR扩增并KRAS基因野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌病人，尼妥珠单抗联合吉西他滨治疗可延长病人的总体生存时间，但临床符合该条件的病人较少［69］。POLO研究（Ⅲ期临床试验）结果证实，携带胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌病人可从铂类药物化疗有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利维持治疗中获益［68］。泛肿瘤的药物研究证实，对于存在NTRK基因融合的局部进展期或远处转移的胰腺癌病人可使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗［70］；对于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌病人，免疫检查点抑制剂PD-1单克隆抗体显示出良好的治疗效果［71］。此外，一些基因状态可指导胰腺癌化疗方案的选择，如合并BRCA1/2和PALB2基因突变的胰腺癌病人，对含铂类药物的化疗方案较为敏感。除上述在胰腺癌中具有一定临床指导意义的基因检测外，还可对在其他肿瘤中已经证实的可干预的基因变异进行检测，以发现更多潜在的治疗机会，这些变异包括但不限于：同源重组修复通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重组修复缺陷（基于基因组瘢痕评分）、HER2扩增、ALK融合、ROS1融合等。推荐意见37：建议所有确诊的胰腺癌病人进行胚系胰腺癌易感基因检测；对于致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者，在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）推荐意见38：胰腺癌病人均应进行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB检测。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见39：优先使用肿瘤组织进行基因学检测，如肿瘤组织检测不可行，可考虑行细胞游离DNA检测。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）12胰腺癌术后病人随访基于胰腺癌恶性度极高的生物学行为，病人术后仍合并较高的肿瘤复发风险，部分病人术后早期即出现局部复发或远处转移。Groot等［5］回顾性分析了957例胰腺癌术后病人的临床资料，随访期间肿瘤复发率为88.7%，其中51.5%的病人是在术后1年内出现局部复发或远处转移。中国胰腺疾病大数据中心纳入了2016－2019年共3279例胰腺癌术后病人数据，术后9个月内复发率为45.87%。可见，术后定期复查、密切随访极为重要。术后2年内，建议每3个月复查血清肿瘤标记物，每6个月行CT或MRI等影像学检查；术后2年后延长至每6个月复查血清肿瘤标记物，每12个月行影像学复查。其间如有血清肿瘤标记物升高、淋巴结肿大等复发可疑征象，应及时进一步排查明确。随访期间除监测肿瘤复发外，还应特别关注其他手术相关并发症如胰腺内外分泌功能、营养状态等，并联合MDT及时干预并调整治疗方案。从社会心理肿瘤学（psychosocio-oncology）的角度，对终末期病人除对症治疗外，应重视心理、精神层面的疏导干预，最大限度改善病人的生活质量。推荐意见40：胰腺癌术后病人存在高复发风险，应密切随访复查。（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）本指南旨在为胰腺癌临床规范化诊治提供原则性指导，指南内容不可能涵盖所有临床现象，鉴于胰腺癌生物学行为的复杂性、病人的异质性、已有临床研究的局限性、治疗方案与治疗效果之间的不确定性等，临床实践中应据病人的具体情况，在本指南推荐意见指导下个体化选择具体治疗方案，最大限度改善病人预后。 

中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则   科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。  （一）手术指征   对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1‑2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。   （三）治疗方式   1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3‑4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。   2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。   推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。   推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。   推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗   对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。   对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。   推荐4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策   应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。  （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策   1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机［11‑13］。   2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。   推荐5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机。  （二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策   中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。   重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。   1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。   2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17‑19］。   3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20‑21］。   4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。   5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。   推荐6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。  （三）慢性胆囊炎的外科治疗   慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。   如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23‑24］。   推荐7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。  （四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治疗   XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25‑26］。   XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25‑27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。   推荐8：对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗   PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28‑29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。   目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30‑31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32‑33］。对于最大径为6~9mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2mm、胆囊壁增厚>3mm等）时，应及时行胆囊切除术［33‑35］。对于最大径<5mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。   推荐9：对于最大径>10mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。推荐10：对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。推荐11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗   胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38‑39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。   推荐12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形   胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。   推荐13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗   胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。   推荐14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。   规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。

很多胆道术后放置T管的患者，由于需要带T管回家，出院后2个月左右再返院拔除T管，所以在离院的这段时间内，防止T管滑脱及相关不良反应，就显得极为重要。在出院的时候，我们已详细地将T管的相关事宜告知，但随着时间延长，有很多细节患者有可能会遗忘，而导致出现不良反应。那对于患者来说，要怎么样做才能达到医生要求呢?不用急，只要做到以下几点：1、 T管可以起到胆道减压的作用，同时为后续的胆道镜检查及残留结石取石提供一个通道，所以T管非常重要，请广大病友注意保护。2、 出院后1周以内，可以尝试将T管夹闭，不让胆汁流出来。初期患者可能会出现腹胀不适，这时可以放开，反复尝试几次后，最终达到持续夹闭均无不适的程度。如一开始夹闭后就无不适，那就持续夹闭不放开。将引流袋卷起，固定于T管出口处，胶布妥善固定好。这样直到我们通知返医院拔除T管为此。3、 T管需要摆放在身体里起码2个月，给患者生活带来一些不便，尤其是天热时，无法洗澡，但对一般性的外出活动及工作均无影响，请广大病友放心。出门时将T管和引流袋贴身固定好，外面套上外套，其他人并不会觉察出，所以不用担心。4、 睡觉时应注意，切勿迷糊中不小心将T管拔出。建议睡觉时上身穿睡衣，并塞入裤子里，扎紧，这样双手就接触不到T管了。5、 T管管口应保持清洁干燥，夏天建议1周局部换药1次，冬天2周换药1次，可就近在社区卫生服务中心换药，更方便。我们也欢迎病友回到我们医院来复诊，同时换药。6、 如T管不慎脱出，应第一时间与我们联系，以最快速度来我院或在当地医院尝试重新置入T管。超过3小时，T管窦道就闭死了，再想重新插入T管就非常困难了。如果胆总管或肝内胆管仍有结石，需要通过术后胆道镜取石，而T管已脱出无法重新置入，后续的治疗将十分被动。切记！

经常在门诊遇到来咨询的患者，询问关于肝内胆管结石的问题，以为自己得了结石。因为肝内胆管结石需要手术治疗，而且处理起来比较棘手，所以给患者增加了很大的心理负担。其实在很大一部分患者当中查出所谓的肝内胆管结石，其实是肝内钙化灶。那什么是肝内钙化灶呢？ 肝内钙化灶的形成有很多种原因。在病理学上，人体对某些炎症性疾病的反应，是以形成疤痕为表现的，而有些疤痕里面钙的成分很高，就形成了钙化灶。比如最典型的肺结核治愈后，有可能在肺里面形成钙化。有些寄生虫感染后，人体也会在相应的器官里形成钙化灶。在老年人当中，大的血管也会形成钙化灶。所以钙化灶是非常常见的，绝大部分也不需要去处理。具体落实到肝内，肝内的钙化灶很多也是肝内血管形成的钙化。 肝内钙化在有经验的B超医生看来，是很容易与肝内胆管结石区别开来的。肝内钙化灶多数都是体检发现，一般没什么症状，以前也没有胆管结石的病史。B超下钙化灶经常呈现出零星的1粒亮点，重要的是，它的位置并不在肝内的胆管里（这一点B超医生会判断）。如果出现在肝内的胆管里，那么就是肝内胆管结石了。这是两者最大的区别。另外B超医生还会根据病灶的形态、大小、肝内外胆管有无扩张等来综合判断，对结石或钙化进行鉴别。 所以广大的病友体检中发现肝内钙化灶，不用过多恐慌，如果实在区分不了，至大一点的医院，请有经验的B超医生，基本上就可以诊断明确的。

1、 切除胆囊对人身体有什么影响？术后腹泻？术后结肠癌？大家特别关心胆囊摘除后，对身体有什么影响。总体来说，切除病变的胆囊，对身体影响不大。胆囊起到储存胆汁的功能，当人们进食的时候，胆囊收缩，将一部分胆汁挤入肠道，帮助消化。胆囊切除后，胆总管会代偿性增粗，部分地起到原来胆囊的作用。很多人担心胆囊切除后，一吃东西会腹泻、拉肚子，这在手术后短期内，极少数病人确实会出现这个情况，并不是每个人都会发生，而且身体会逐渐适应，最终这个症状会减轻或消失。另外，有部分患者担心胆囊切除后会不会发生结肠癌。至目前为此，还没有权威的证据证明胆囊切除与结肠癌有直接关系，所以大家可以放心。2、 胆囊切除术后饮食需要注意哪些事项？主要是避免油腻饮食，特别是术后半年时间内，还是应该少油，此后可以逐渐过渡至正常饮食。3、 胆囊切除术后多久能开始锻炼？哪些项目？强度多大？腹腔镜胆囊切除术后可以尽早恢复锻炼，开腹胆囊切除术应该适当晚一些时间。特别注意避免提重物等重体力劳动，一般地，半个月至1个月后，就可以胜任办公室工作，户外工作宜1个月以后开始。一般性地锻炼项目如快走、慢跑、太极拳等，术后半个月即可开始，而高强度锻炼如篮球、足球等，则需要根据自身条件区别对待，最早也需要术后1个月以后再开展为宜。4、胆囊切除术后多久到医院复查？查些什么？一般推荐手术2个月后复查，项目包含腹部B超，了解胆囊窝及胆管的情况，还有肝功能。如果出院后有不适症状，应随时返院复查。

胆囊良性疾病的手术处理，有好几种方法，比如腹腔镜胆囊切除，开腹胆囊切除，开腹小切口胆囊切除，保胆取石，保胆取息肉等等。经常在门诊遇到患者对几种手术方式的适应症分不清楚，下面分别简要地介绍一下。1、切胆 腹腔镜胆囊切除，开腹胆囊切除，开腹小切口胆囊切除都是切胆手术。尤其是腹腔镜胆囊切除，在肚皮上打几个"洞”，术后恢复很快，很受患者欢迎，也成为胆囊切除手术的金标准。目前多数情况下医生会推荐腹腔镜胆囊切除。这里涉及到对“微创”手术的认识问题。腹腔镜是微创手术，但大家对微创手术可能存在一个误区，以为只要刀口小，或者象腹腔镜手术，才叫微创，其他开腹手术就不叫微创。 其实微创是一种理念，是用合理的外科技术，对患者造成尽可能小的损伤，来达到治愈的目的。所以不能说微创就是腔镜，腔镜就是微创。如果仅仅为了追求刀口小一点，而对一些重度炎症水肿或萎缩等腔镜手术极为困难的患者，强行采用腔镜手术，不仅造成手术时间延长，术中出血增多，更主要的，还可能损伤胆管，给病人造成终身痛苦，这就不叫微创，反而是“巨创”。所以合理选择外科技术，是关键。2、保胆保胆取石或者保胆取息肉是一个有比较悠久历史的手术方式，在过去曾经风靡过一段时间，在各地医院有比较广泛地开展过。但目前保胆手术存在着巨大的争议，在主流的肝胆外科医生当中，对保胆手术还是持很谨慎的态度。从我个人来说，我主张把保胆手术的适应症放在一个非常狭小的范围，要严格控制。保胆手术一是很难取净结石或者息肉，第二是术后结石或息肉的复发率很高，因为产生结石或息肉的“土壤”---胆囊还存在，就有可能出现结石或息肉复发的情况。手术当中不可避免要切开胆囊取石或取息肉，也就破坏了胆囊粘膜的完整性，可以说胆囊还是受到损伤的，也可能造成术后结石或息肉的复发。第三，也是很重要的一点，胆囊结石或胆囊息肉有一定的癌变率，保留了胆囊，也可能导致胆囊病变进一步发展成癌，造成保胆得不偿失的后果。胆囊结石或胆囊息肉的形成原因，目前的医学水平还不能完全解释清楚，在将来的某一天，把这两种疾病的形成原因搞清楚以后，通过药物就能达到消除结石或息肉的效果，那个时候谈保胆可能就是顺理成章的事了。现有的情况下，个人觉得保胆手术仅限于胆囊内1-2枚结石，无急性发作，B超提示胆囊壁光滑，无增厚或萎缩，胆囊收缩试验提示胆囊收缩功能良好的患者。术后定期复查，了解有无复发。

B超对胆囊疾病的诊断准确率是很高的，胆囊结石或息肉都能通过B超来诊断，但为什么我们提倡有条件的情况下，应该在术前完善磁共振检查呢？磁共振检查特别是MRCP检查，也就是磁共振胆胰管成像，这是我们胆道外科医生特别推崇的。因为MRCP可以明确是否合并肝内外胆管结石，B超因为肠道气体的影响，对肝外胆管特别是胆总管下端是否有结石，诊断不清楚，而MRCP就能明确。另外很重要的一点，是MRCP可以发现胆道变异的情况，比如胆囊管开口于右肝管、胆囊管低位汇合入胆总管或出现副肝管的情况。这对手术当中避免胆管损伤，具有重要意义。B超提示胆囊内结石。磁共振MRCP显示了整个“胆管树”。

1、 什么样的胆囊结石需要手术治疗胆囊结石患者，如果反复发作胆囊炎，或者充满型结石，肯定是需要手术治疗，而对于无症状的胆囊结石，也就是静止性结石，大家对是否要手术治疗，就拿不太准了。在国外特别是美国，胆囊切除术的指征放得比较宽，很多静止性结石，也做了手术。我们国家从普通患者角度来讲，既然没有症状，大家就不太愿意去主动手术治疗。从胆道外科医生的角度来讲，对静止性结石要一分为二得看待，不能简单地说一定不要手术或一定要手术。如果结石数量少，可以先观察，暂不手术，但一定要定期复查，如果结石逐渐增多、增大，或者胆囊壁毛糙逐渐增厚，或者胆囊明显萎缩、结石超过3CM，胆囊怀疑合并其他病变如腺肌症、胆囊癌等或呈瓷性胆囊，这些情况还是考虑手术切除为宜，而不要盲目觉得没有症状，就不去管它，耽误了病情。如果长期观察过程中出现了症状，那更应该考虑手术治疗。2、 什么样的胆囊息肉需要手术治疗胆囊息肉大家最关心的，就是会不会癌变的问题。一般来说，胆囊息肉如果是多发的，胆固醇性息肉的可能性更大，也就是说良性息肉的可能性更大。而单发的，尤其是超过1CM的息肉，腺瘤性息肉的可能性更大，也就是真性息肉的可能性更大，那癌变的机率也随之增加。所以对于胆囊息肉手术治疗的指征，大家把握几个原则：1、胆囊息肉超过1CM；2、胆囊息肉有症状，如反复腹胀，但要注意排除其他引起腹胀的疾病；3、胆囊息肉合并有胆囊结石；4、胆囊息肉体积逐渐增大者，尤其是短期内增大明显者。