李剑军医生的科普号

【概述】附睾睾丸炎是泌尿男性生殖系统常见的炎症性疾病，主要特点是附睾或/和睾丸的疼痛及肿胀，可伴有发热等[1]。目前文献报道的分类方法很多。有学者按解剖部位分为附睾炎（Epididymitis）和睾丸炎（Orchitis），在临床上比较常见的是附睾炎或附睾炎并发睾丸炎（Epididymo-orchitis）；单纯睾丸炎比较少见，主要见于腮腺炎性睾丸炎。依据病程长短又有急性和慢性之分[2]。急性附睾睾丸炎如果没有及时处理，可转为慢性炎症。慢性附睾炎常单独存在，也可以由急性炎症迁延而来，但是多数患者并无急性发作史，少数患者也可以有反复急性发作史[3]。慢性附睾炎可分为慢性炎症性附睾炎、阻塞性附睾炎和慢性附睾痛。另外，根据致病因素又将其分为感染性和非感染性。感染性因素又分为非特异性和特异性。非特异性致病因素包括细菌（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等）和病毒（腮腺炎病毒最常见，另外还有流感病毒、EB病毒、ECHO病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、腺病毒、蝙蝠涎腺病毒、水痘、风疹、登革热、白蛉热病毒以及人类免疫缺陷病毒等），最常见的是细菌引起的附睾睾丸炎。特异性致病因素包括结核杆菌、布鲁氏杆菌、麻风杆菌、真菌和寄生虫，另外还包括淋病奈瑟菌、衣原体、支原体及梅毒螺旋体等。非感染性因素所致疾病主要包括睾丸软斑病、特发性肉芽肿性睾丸炎（一种中老年男性的慢性炎症性病变）、睾丸假性淋巴瘤（一种良性的淋巴细胞反应性增生）、多发性睾丸动脉炎性结节、药物诱导性（胺碘酮等）和过敏性紫癜等所致的睾丸炎[3-7]。近年来结核性附睾睾丸炎、布氏杆菌性附睾睾丸炎和淋球菌性附睾睾丸炎在我国报道逐渐增加，应引起临床的关注。本指南将急性和慢性附睾睾丸炎分别进行了阐述，对某些特殊类型的附睾睾丸炎也另外加以论述。急性附睾睾丸炎【流行病学】附睾炎的患病率明显高于睾丸炎，单纯的睾丸炎较少见，有调查显示，58%的附睾炎患者合并睾丸炎。对于急性附睾睾丸炎，普通人群中的发病率在国内尚未见统计数据。美国一项调查发现，每年接近60万人患附睾睾丸炎，其中大部分病人年龄在18-35岁之间。调查还发现附睾睾丸炎约占泌尿外科门诊男性患者的1%，其中20%为急性附睾睾丸炎。前列腺手术后急性附睾睾丸炎的发生率约为6%~13%。长期留置导尿管的病人急性附睾睾丸炎的发生率约20%。发病年龄可以在任何年龄，最大年龄90岁，最常见于14~35岁，平均年龄41岁，20~39岁占43%，40~59岁占29%，18~50岁泌尿外科男性患者中该病占第五位。急性附睾睾丸炎绝大多数为单侧，左右两侧发病机会均等。双侧仅占9%[2]。【病因及发病机制】大多数急性附睾睾丸炎是由细菌感染所致。最常见的细菌是引起尿路感染的大肠埃希菌，其他还有金黄色葡萄球菌和链球菌等，特别是见于最近接受过器械检查或留置尿管的患者，以及泌尿系统的解剖性或功能性异常的患者。对于35岁以下的人群，奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原体等也是引起急性附睾睾丸炎的重要致病因素。有报道支原体也可引起附睾睾丸炎，且通常合并奈瑟氏淋球菌或沙眼衣原体感染[1]。另外，布鲁氏杆菌及某些病毒（如腮腺炎病毒）也可以引起附睾和睾丸的急性感染。感染因子可以通过输精管、血管、淋巴管或直接通过周围组织的损伤处到达睾丸和附睾，引起炎症。主要感染途径是局部的炎症扩散，大多来源于尿道或膀胱的感染；血液感染途径较少见[8]。一般通过输精管道获得的感染易引起附睾炎，而通过血行传播的感染可导致睾丸炎。【临床表现】急性附睾炎多发生于单侧，起病急。最初表现为一侧阴囊的迅速肿大伴疼痛[9]，疼痛向同侧腹股沟、下腹部放射。可伴有寒战、高热、及胃肠道症状，如恶心、呕吐等[9,10]。体检可见患侧阴囊的红斑或/和水肿，可触及附睾肿大，有明显压痛，以后可出现附睾变硬，输精管增粗。如累及睾丸，触诊睾丸也有压痛，附睾、睾丸二者界限不清。另外还可出现体温升高，尿道分泌物，中等量鞘膜积液等[10]。单纯的急性睾丸炎比较少见，也多发生在单侧，发病急，症状与急性附睾炎类似。可于阴囊内触及肿大、质硬的睾丸，压痛明显；累及附睾时也可出现附睾、睾丸界限不清；形成脓肿时可触及波动感。【诊断】病史：急性附睾睾丸炎多为急性发作，单侧多见，表现为附睾和/或睾丸的胀痛，触痛明显，常伴发热。体格检查：主要针对阴囊及其内容物进行检查，明确局部有无肿胀，判断疼痛的部位、程度，附睾与睾丸的界限是否清楚，精索有无增粗。同时检查前列腺是否变硬、有无压痛。单侧发病，应先检查正常一侧。实验室检查：尿常规和中段尿培养应作为基本的检查[10]。尿常规检查常显示脓尿，菌尿。若患者主诉有尿道分泌物，尿路刺激症状或阴茎痛，可行中段尿培养或使用尿道拭子做细菌培养或淋球菌、衣原体检查。如果患者伴有前列腺炎样症状，应当考虑进一步行下尿路病原体定位检查，如Meares-Stamey四杯法或前列腺按摩前后尿液检验(pre-andpost-massage test，PPMT)。血常规检查显示急性附睾睾丸炎时白细胞明显升高，可达2.0×109/L-3.0×109/L，胞核左移。尿液试纸检测结合亚硝酸盐和/或白细胞酯酶检测是有帮助的，尤其是在除外泌尿道感染方面，但它们并不是特征性的[11]。超声检查：彩色多普勒（Color Doppler ultrasonography，CDFI）对判别阴囊急症的准确率可达90%以上。尤其是对急性附睾睾丸炎与急性睾丸扭转的鉴别具有重要意义。急性附睾睾丸炎声像图特点：患侧附睾体积增大，以头尾部增大明显，回声减低或增高，可伴有睾丸体积增大，实质回声不均匀。CDFI显示患侧附睾、睾丸内高血流信号，抗炎治疗后复查睾丸、附睾内血流信号明显减少[12]。CDFI检查在炎症时显示高血流信号，而睾丸扭转时显示血流信号减少甚至消失[13]。【鉴别诊断】睾丸扭转：多发生于青少年，常在夜间或剧烈运动后出现。患者起病急，突发阴囊内疼痛并放射至腹股沟或下腹部。查体可触及睾丸上移或呈横位存在，或可扪及精索呈麻花状扭曲。Prehn征阳性，即抬高阴囊到耻骨联合处时疼痛加重。CDFI显示睾丸无血流信号或很少。CDFI是鉴别附睾睾丸炎与睾丸扭转的首选检查，是诊断与鉴别诊断的“金标准”，可以反复使用并动态观察[12,14]。对难于鉴别的急性附睾睾丸炎与睾丸扭转，如果怀疑睾丸扭转应紧急行手术探查[15]。嵌顿性斜疝：患者也有局部疼痛、肿胀等症状，可伴有腹痛、腹胀和肛门停止排气等肠梗阻症状。多数患者有长期腹股沟可复性肿物病史，而且肿物多位于阴囊内睾丸上方，仔细查体肿物与睾丸有一定界限。一般容易做出鉴别。创伤性睾丸破裂：多有典型的外伤病史，局部疼痛明显，肿胀严重，可有阴囊皮肤挫裂伤等表现。CDFI检查可以明确诊断。应该注意，创伤之后可以合并损伤性睾丸炎。睾丸内急性出血：也可以急性起病，局部表现睾丸明显肿痛。但是本病多有长期的结节性多动脉炎病史，CDFI检查可以鉴别。【治疗】一般治疗：卧床休息、托起阴囊、早期可用冰袋冷敷、避免性生活[16]。后期可热敷或热水坐浴。抗生素治疗：在使用抗生素前应留取尿液样本行细菌培养及药物敏感试验，常规行衣原体检测[17]。经验性推荐使用头孢类抗生素静脉点滴加强力霉素或喹喏酮类抗生素口服。以后根据培养结果选择敏感的抗生素，通常静脉给药1-2周后再口服抗菌药物2-4周。对于衣原体感染的患者可选择左氧氟沙星、强力霉素或阿奇霉素口服。性伴侣应同时检查治疗[1]。止痛药物：可选用口服镇痛药物或1%利多卡因精索封闭缓解疼痛[1,18]。抗炎药：非甾体类抗炎药物对治疗急性附睾睾丸炎有一定的帮助[1]。中药治疗：中药可改善微循环，减少附睾纤维组织生成，缩短病程[19]。但尚需临床进一步观察。手术治疗：对于化脓性附睾睾丸炎可选择附睾精索被膜切开减张术、脓肿切开引流术，或附睾切除术[20]。对出现睾丸梗死或较大的睾丸脓肿者可行睾丸切除术。【预后】多数急性附睾睾丸炎经过及时有效的治疗可以治愈。应用抗生素可使绝大多数病人的疼痛和肿胀症状缓解，但少数患者疼痛仍会持续一段时间。败血症极少见，可发生于机体免疫力低下且未及时用药者。少数病人治疗不及时、不彻底可转变为慢性炎症。单侧附睾炎症可引起附睾梗阻，但一般不会引起不育；如为双侧，即使及时抗感染治疗也有少数病人会导致不育；极少数病人会出现睾丸坏死，需切除睾丸。部分病人1至2月后可出现不同程度的睾丸萎缩。慢性附睾睾丸炎【流行病学】附睾及睾丸的慢性感染以慢性附睾炎为最常见，单纯慢性睾丸炎少见。目前亦无大规模的流行病学调查资料。美国一陆军部队医院所作的一项调查结果，慢性附睾炎的患者占泌尿外科住院病人的14.8%。加拿大的一项研究报道，慢性附睾睾丸炎的病人占泌尿外科门诊男性患者的0.9%[21]。【病因及发病机制】慢性附睾睾丸炎多见于处于性活跃期的中青年男性，可由急性附睾睾丸炎迁延所致，但部分病人并无急性发作史，某些感染（如衣原体）可直接导致慢性附睾炎。少数患者也可以有反复急性发作史。根据病因将慢性附睾炎分为三类：①慢性炎症性附睾炎,指伴有异常肿胀、硬结及其他炎症表现的疼痛或不适。该类又分为六个亚型,包括感染性（如衣原体）、感染后性（如急性细菌性附睾睾丸炎的迁延不愈）、肉芽肿性（如结核病）、药物诱导性（如胺碘酮）、综合征相关性（如Behcet’s病）以及特发性（如无明确病因的炎症）。②阻塞性慢性附睾炎,指伴有先天性、获得性或医源性的附睾或输精管梗阻所致的疼痛或不适（如先天性梗阻或输精管结扎术后瘢痕形成）；③慢性附睾痛,指触诊附睾形态质地正常,无明确病因的附睾痛或不适。[22]【临床表现】慢性附睾炎的症状变异较大，可表现为从轻微性、间歇性不适到剧烈、持续性的疼痛等不同程度的症状[23]。一般多无明显症状；也可有局部不适、坠胀感或阴囊疼痛，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧；有时可有急性发作症状[10]。查体可触及患侧附睾肿大、变硬，或仅能触及附睾上有一硬结，无压痛或轻压痛，附睾与睾丸的界限多较清楚[5]；可有精索和输精管增粗，前列腺变硬；累及睾丸时二者界限不清，可有触痛。慢性睾丸炎时可触及睾丸弥漫性增大，质较硬，有触痛；部分可表现为睾丸萎缩，体检仅能扪及相对增大的附睾[10]。【诊断】病史：病史采集应当包括有无急性附睾炎、急性睾丸炎病史，疼痛的定位、程度及发作频率，伴随症状，加重因素及症状对患者生活质量的影响。既往史应包括用药情况、手术史(尤其是阴囊内手术，如输精管结扎等)，其他泌尿系病史(如结石、尿路感染等)，性生活史(包括避孕措施的类型和性病史)以及其他相关健康情况体格检查：可触及患侧肿大的附睾或附睾硬结，有压痛。累及睾丸时可触及睾丸增大，质较硬，可有触痛。超声检查：超声检查对慢性附睾睾丸炎的诊断尤其是在与睾丸、附睾的肿瘤及附睾囊肿的鉴别诊断中有一定的临床价值。化验检查：多数无明显阳性表现，急性发作时血、尿常规和中段尿培养有助于诊断。CT或MRI检查：对于附睾肿块良恶性鉴别诊断有一定指导意义。附睾与睾丸活组织病理检查主要用于鉴别诊断，由于鉴别诊断手段较多而且有效，组织病理学活检应少用且慎用[24]。膀胱镜检查及尿动力检查一般不推荐，除非需要排除膀胱尿道疾病。【鉴别诊断】睾丸肿瘤：可见于各个年龄段，表现为阴囊坠胀、沉重感明显。瘤标检测与CDFI、CT或MRI检查有助于诊断。组织病理学活检有肿瘤扩散、肿瘤细胞种植转移的风险，应慎用。睾丸微小结石症：本病多无明显临床症状，通常因放射及超声检查偶然发现并得以诊断。CDFI检查有典型的特征：多发的大小在1-3mm的高回声光点，很容易与睾丸组织区分[25]。附睾囊肿：本病临床很常见，多数患者首先发现附睾局部肿物，偶有不适。阴囊CDFI检查可证实诊断。附睾肿瘤：主要表现为附睾肿大，质地坚硬，可以累及整个附睾。CDFI、CT或MRI有助于诊断。主要采取组织学检查明确诊断。对于难以鉴别的附睾睾丸炎，针吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC)有助于确诊[26]，但应慎用。【治疗】一般治疗：注意劳逸结合、合理营养，对于症状轻微的可不做特殊处理，观察等待；急性发作期间托起阴囊、冷敷，避免性生活[5]。抗生素治疗：合并急性发作时给予抗生素治疗2周。可先给予经验治疗选择头孢类或喹喏酮类药物，同时行尿液细菌培养加药物敏感实验以及衣原体检查，根据结果选择敏感的抗生素治疗，衣原体感染所致的慢性附睾炎可选用阿奇霉素口服[27、28]。抗炎药：非甾体类药物对于急性发作的慢性附睾睾丸炎有一定帮助。中药治疗：中药治疗慢性附睾炎有一定疗效[29]。手术治疗：对于久治不愈、反复发作的慢性附睾炎可选择附睾切除术，但一部分不典型症状患者术后症状仍不能缓解，应谨慎选择[5]。【预后】慢性附睾睾丸炎易迁延不愈，主要引起部分患者局部的疼痛不适。另外可影响患者的精液质量，引起精子密度及活力下降，导致不育。特殊类型附睾炎睾丸炎一、急性腮腺炎性睾丸炎急性腮腺炎性睾丸炎由腮腺炎病毒引起，是流行性腮腺炎的常见并发症，主要发生在出生时未接受免疫接种的人群，青春期后男性腮腺炎患者40%合并睾丸炎。该病主要由血行传播，能引起睾丸的软化和萎缩，如累及双侧可致男性不育。炎症过程中附睾可同时受累。近年来流行性腮腺炎引起的睾丸炎发病率有所上升，青少年甚至3岁儿童亦有报道，且其引起睾丸萎缩和不育等后遗症的发生率也有增加趋势。【临床表现】典型的腮腺炎性睾丸炎以头痛和发热为初始症状，同时出现腮腺的肿胀疼痛。头痛和发热7-10天后出现阴囊的胀痛[12]。体格检查阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛，多能区分睾丸和附睾。也有部分病例以睾丸胀痛为首发表现，然后出现腮腺肿大，睾丸局部疼痛相对较轻，触诊睾丸有不同程度的增大[31]。【诊断】常有流行性腮腺炎病史。出现阴囊疼痛，伴畏寒、发热、恶心、呕吐等全身症状；体检阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛即可诊断。急性期尿中可检测到致病病毒；腮腺炎特异性血清学指标可作为腮腺炎性睾丸炎诊断中的常规指标[32]。【治疗】一般治疗：卧床休息，托起阴囊，应用止痛、退热药物及其他对症治疗等。如继发细菌感染，可加用抗生素。抗病毒治疗：干扰素具有广谱抗病毒活性和免疫调节作用，能降解病毒mRNA和抑制蛋白合成致使病毒不能在宿主细胞内复制，从而抑制病毒的播散。干扰素α-2b 300万单位肌肉或皮下注射，每天1次，连用7天[33,35]。糖皮质激素：糖皮质激素作为甾体类抗炎药可降低体温，减轻疼痛及睾丸局部水肿，减少补体结合抗体的形成。但糖皮质激素不会缩短病程，也不能减少并发症的发生[36、37]。中药治疗：某些清热解毒类中药具有抗病毒、抑制免疫、抗炎作用，内服及外敷对腮腺炎性睾丸炎有一定治疗作用，但尚缺乏循证医学资料[38]。【预防及预后】①隔离患者，直至腮腺肿胀完全消退为止；②易感儿检疫期为3周；③对易感人群接种流行性腮腺炎疫苗，对预防腮腺炎性睾丸炎有重要价值[39]。腮腺炎性睾丸炎有12％~30％的患者出现不育[36]。二、结核性附睾睾丸炎结核性附睾睾丸炎是由结核杆菌引起，又称附睾睾丸结核，是最常见的男性生殖道结核。其中附睾最常受累，也可侵及睾丸，常合并肾结核，可伴有前列腺结核或精囊结核。结核杆菌多由肾到前列腺、精囊，再逆行感染至附睾；也有部分通过血行感染所致。有报道称膀胱灌注减毒卡介苗也可引起结核性附睾睾丸炎[40]。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，表现为少精或无精，可导致不育。【临床表现】结核性附睾睾丸炎一般起病缓慢，表现为无痛性或疼痛性的阴囊肿胀，附睾首先受累，伴或不伴全身性结核中毒症状。查体一侧或双侧附睾尾部较大的结节，质硬，表面不平，压痛多不明显，输精管增粗，呈串珠样改变；侵及睾丸时与附睾界限不清，可伴阴囊皮肤增厚，皮肤与附睾粘连；伴或不伴阴囊窦道形成[41]；直肠指诊前列腺可有硬结。【诊断】多有结核病病史。临床表现为一侧或双侧典型的附睾硬结，输精管增粗，呈串珠样改变即确诊。血常规可见淋巴细胞增高；血沉加快；尿液镜检常见有白细胞；结核菌素实验阳性；干扰素释放分析技术（T-SPOT-TB）对本病具有较高的敏感性[42]。超声检查对诊断附睾结核具有一定的临床价值，超声表现为外形呈欠规整的结节样低回声，回声不均匀，可有小的液性暗区及散在点状钙化，少数表现为增强及杂乱回声的肿块，界限不清。穿刺活检慎用。【治疗】抗结核治疗：药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。推荐方案：标准短程方案2HRZ/4HR：前2月为强化阶段，服用异烟肼300mg/d、利福平450mg/d、吡嗪酰胺1500mg/d；后4月为巩固阶段口服异烟肼、利福平。对于复发性结核巩固阶段应为6个月[43、44]。手术治疗：经系统的药物治疗无效，病变较大合并脓肿、皮肤窦道者可行手术。术前至少需服用抗结核药物2周，单纯附睾结核者行附睾切除术，同时结扎输精管，累计睾丸者可同时行切除部分和整个睾丸，术后继续使用抗结核药物3月以上[40]。【预后及随访】结核性附睾睾丸炎对于生育能力有较大影响，由于曲细精管的堵塞或后期睾丸的萎缩，精子的数量和活动性都会下降。药物治疗期间应定期查尿常规、肝功能及详细的体格检查。停药后也应长期随访，定期行尿液检查。参考文献1 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概述附睾睾丸炎是泌尿男性生殖系统常见的炎症性疾病，主要特点是附睾或/和睾丸的疼痛及肿胀，可伴有发热等[1]。目前文献报道的分类方法很多。有学者按解剖部位分为附睾炎（Epididymitis）和睾丸炎（Orchitis），在临床上比较常见的是附睾炎或附睾炎并发睾丸炎（Epididymo-orchitis）；单纯睾丸炎比较少见，主要见于腮腺炎性睾丸炎。依据病程长短又有急性和慢性之分[2]。急性附睾睾丸炎如果没有及时处理，可转为慢性炎症。慢性附睾炎常单独存在，也可以由急性炎症迁延而来，但是多数患者并无急性发作史，少数患者也可以有反复急性发作史[3]。慢性附睾炎可分为慢性炎症性附睾炎、阻塞性附睾炎和慢性附睾痛。另外，根据致病因素又将其分为感染性和非感染性。感染性因素又分为非特异性和特异性。非特异性致病因素包括细菌（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等）和病毒（腮腺炎病毒最常见，另外还有流感病毒、EB 病毒、ECHO 病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、腺病毒、蝙蝠涎腺病毒、水痘、风疹、登革热、白蛉热病毒以及人类免疫缺陷病毒等），最常见的是细菌引起的附睾睾丸炎。特异性致病因素包括结核杆菌、布鲁氏杆菌、麻风杆菌、真菌和寄生虫，另外还包括淋病奈瑟菌、衣原体、支原体及梅毒螺旋体等。非感染性因素所致疾病主要包括睾丸软斑病、特发性肉芽肿性睾丸炎（一种中老年男性的慢性炎症性病变）、睾丸假性淋巴瘤（一种良性的淋巴细胞反应性增生）、多发性睾丸动脉炎性结节、药物诱导性（胺碘酮等）和过敏性紫癜等所致的睾丸炎[3-7]。近年来结核性附睾睾丸炎、布氏杆菌性附睾睾丸炎和淋球菌性附睾睾丸炎在我国报道逐渐增加，应引起临床的关注。本指南将急性和慢性附睾睾丸炎分别进行了阐述，对某些特殊类型的附睾睾丸炎也另外加以论述。急性附睾睾丸炎流行病学附睾炎的患病率明显高于睾丸炎，单纯的睾丸炎较少见，有调查显示，58%的附睾炎患者合并睾丸炎。对于急性附睾睾丸炎，普通人群中的发病率在国内尚未见统计数据。美国一项调查发现，每年接近60 万人患附睾睾丸炎，其中大部分病人年龄在18-35 岁之间。调查还发现附睾睾丸炎约占泌尿外科门诊男性患者的1%，其中 20%为急性附睾睾丸炎。前列腺手术后急性附睾睾丸炎的发生率约为6%~13%。长期留置导尿管的病人急性附睾睾丸炎的发生率约20%。发病年龄可以在任何年龄，最大年龄90 岁，最常见于14~35 岁，平均年龄41 岁，20~39 岁占43%，40~59 岁占29%， 18~50 岁泌尿外科男性患者中该病占第五位。急性附睾睾丸炎绝大多数为单侧，左右两侧发病机会均等。双侧仅占9%[2]。病因及发病机制大多数急性附睾睾丸炎是由细菌感染所致。最常见的细菌是引起尿路感染的大肠埃希菌，其他还有金黄色葡萄球菌和链球菌等，特别是见于最近接受过器械检查或留置尿管的患者，以及泌尿系统的解剖性或功能性异常的患者。对于35 岁以下的人群，奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原体等也是引起急性附睾睾丸炎的重要致病因素。有报道支原体也可引起附睾睾丸炎，且通常合并奈瑟氏淋球菌或沙眼衣原体感染[1]。另外，布鲁氏杆菌及某些病毒（如腮腺炎病毒）也可以引起附睾和睾丸的急性感中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 4 1 -染。感染因子可以通过输精管、血管、淋巴管或直接通过周围组织的损伤处到达睾丸和附睾，引起炎症。主要感染途径是局部的炎症扩散，大多来源于尿道或膀胱的感染；血液感染途径较少见[8]。一般通过输精管道获得的感染易引起附睾炎，而通过血行传播的感染可导致睾丸炎。临床表现急性附睾炎多发生于单侧，起病急。最初表现为一侧阴囊的迅速肿大伴疼痛[9]，疼痛向同侧腹股沟、下腹部放射。可伴有寒战、高热、及胃肠道症状，如恶心、呕吐等[9,10]。体检可见患侧阴囊的红斑或/和水肿，可触及附睾肿大，有明显压痛，以后可出现附睾变硬，输精管增粗。如累及睾丸，触诊睾丸也有压痛，附睾、睾丸二者界限不清。另外还可出现体温升高，尿道分泌物，中等量鞘膜积液等[10]。单纯的急性睾丸炎比较少见，也多发生在单侧，发病急，症状与急性附睾炎类似。可于阴囊内触及肿大、质硬的睾丸，压痛明显；累及附睾时也可出现附睾、睾丸界限不清；形成脓肿时可触及波动感。诊断病史：急性附睾睾丸炎多为急性发作，单侧多见，表现为附睾和/或睾丸的胀痛，触痛明显，常伴发热。体格检查：主要针对阴囊及其内容物进行检查，明确局部有无肿胀，判断疼痛的部位、程度，附睾与睾丸的界限是否清楚，精索有无增粗。同时检查前列腺是否变硬、有无压痛。单侧发病，应先检查正常一侧。实验室检查：尿常规和中段尿培养应作为基本的检查[10]。尿常规检查常显示脓尿，菌尿。若患者主诉有尿道分泌物，尿路刺激症状或阴茎痛，可行中段尿培养或使用尿道拭子做细菌培养或淋球菌、衣原体检查。如果患者伴有前列腺炎样症状，应当考虑进一步行下尿路病原体定位检查，如Meares-Stamey 四杯法或前列腺按摩前后尿液检验(pre-andpost-massage test，PPMT)。血常规检查显示急性附睾睾丸炎时白细胞明显升高，可达2.0×109/L-3.0×109/L，胞核左移。尿液试纸检测结合亚硝酸盐和/或白细胞酯酶检测是有帮助的，尤其是在除外泌尿道感染方面，但它们并不是特征性的[11]。超声检查：彩色多普勒（Color Doppler ultrasonography，CDFI）对判别阴囊急症的准确率可达90%以上。尤其是对急性附睾睾丸炎与急性睾丸扭转的鉴别具有重要意义。急性附睾睾丸炎声像图特点：患侧附睾体积增大，以头尾部增大明显，回声减低或增高，可伴有睾丸体积增大，实质回声不均匀。CDFI 显示患侧附睾、睾丸内高血流信号，抗炎治疗后复查睾丸、附睾内血流信号明显减少[12]。CDFI 检查在炎症时显示高血流信号，而睾丸扭转时显示血流信号减少甚至消失[13]。鉴别诊断睾丸扭转：多发生于青少年，常在夜间或剧烈运动后出现。患者起病急，突发阴囊内疼痛并放射至腹股沟或下腹部。查体可触及睾丸上移或呈横位存在，或可扪及精索呈麻花状扭曲。Prehn 征阳性，即抬高阴囊到耻骨联合处时疼痛加重。CDFI 显示睾丸无血流信号或很少。CDFI 是鉴别附睾睾丸炎与睾丸扭转的首选检查，是诊断与鉴别诊断的“金标准”，可以反复使用并动态观察[12,14]。对难于鉴别的急性附睾睾丸炎与睾丸扭转，如果怀疑睾丸扭转应紧急行手术探查[15]。嵌顿性斜疝：患者也有局部疼痛、肿胀等症状，可伴有腹痛、腹胀和肛门停止排气等肠梗阻症状。多数患者有长期腹股沟可复性肿物病史，而且肿物多位于阴囊内睾丸上方，仔细查体肿物与睾中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 42 -丸有一定界限。一般容易做出鉴别。创伤性睾丸破裂：多有典型的外伤病史，局部疼痛明显，肿胀严重，可有阴囊皮肤挫裂伤等表现。CDFI 检查可以明确诊断。应该注意，创伤之后可以合并损伤性睾丸炎。睾丸内急性出血：也可以急性起病，局部表现睾丸明显肿痛。但是本病多有长期的结节性多动脉炎病史，CDFI 检查可以鉴别。治疗一般治疗：卧床休息、托起阴囊、早期可用冰袋冷敷、避免性生活[16]。后期可热敷或热水坐浴。抗生素治疗：在使用抗生素前应留取尿液样本行细菌培养及药物敏感试验，常规行衣原体检测[17]。经验性推荐使用头孢类抗生素静脉点滴加强力霉素或喹喏酮类抗生素口服。以后根据培养结果选择敏感的抗生素，通常静脉给药1-2 周后再口服抗菌药物2-4 周。对于衣原体感染的患者可选择左氧氟沙星、强力霉素或阿奇霉素口服。性伴侣应同时检查治疗[1]。止痛药物：可选用口服镇痛药物或1%利多卡因精索封闭缓解疼痛[1、18]。抗炎药：非甾体类抗炎药物对治疗急性附睾睾丸炎有一定的帮助[1]。中药治疗：中药可改善微循环，减少附睾纤维组织生成，缩短病程[19]。但尚需临床进一步观察。手术治疗：对于化脓性附睾睾丸炎可选择附睾精索被膜切开减张术、脓肿切开引流术，或附睾切除术[20]。对出现睾丸梗死或较大的睾丸脓肿者可行睾丸切除术。预后多数急性附睾睾丸炎经过及时有效的治疗可以治愈。应用抗生素可使绝大多数病人的疼痛和肿胀症状缓解，但少数患者疼痛仍会持续一段时间。败血症极少见，可发生于机体免疫力低下且未及时用药者。少数病人治疗不及时、不彻底可转变为慢性炎症。单侧附睾炎症可引起附睾梗阻，但一般不会引起不育；如为双侧，即使及时抗感染治疗也有少数病人会导致不育；极少数病人会出现睾丸坏死，需切除睾丸。部分病人1 至2 月后可出现不同程度的睾丸萎缩。慢性附睾睾丸炎流行病学附睾及睾丸的慢性感染以慢性附睾炎为最常见，单纯慢性睾丸炎少见。目前亦无大规模的流行病学调查资料。美国一陆军部队医院所作的一项调查结果，慢性附睾炎的患者占泌尿外科住院病人的14.8%。加拿大的一项研究报道，慢性附睾睾丸炎的病人占泌尿外科门诊男性患者的0.9%[21]。病因及发病机制慢性附睾睾丸炎多见于处于性活跃期的中青年男性，可由急性附睾睾丸炎迁延所致，但部分病人并无急性发作史，某些感染（如衣原体）可直接导致慢性附睾炎。少数患者也可以有反复急性发作史。根据病因将慢性附睾炎分为三类：①慢性炎症性附睾炎, 指伴有异常肿胀、硬结及其他炎症表现的疼痛或不适。该类又分为六个亚型, 包括感染性（如衣原体）、感染后性（如急性细菌性附睾睾丸炎的迁延不愈）、肉芽肿性（如结核病）、药物诱导性（如胺碘酮）、综合征相关性（如Behcet’s病）以及特发性（如无明确病因的炎症）。②阻塞性慢性附睾炎, 指伴有先天性、获得性或医源性的中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 4 3 -附睾或输精管梗阻所致的疼痛或不适（如先天性梗阻或输精管结扎术后瘢痕形成）； ③慢性附睾痛,指触诊附睾形态质地正常, 无明确病因的附睾痛或不适。[22]临床表现慢性附睾炎的症状变异较大，可表现为从轻微性、间歇性不适到剧烈、持续性的疼痛等不同程度的症状[23]。一般多无明显症状；也可有局部不适、坠胀感或阴囊疼痛，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧；有时可有急性发作症状[10]。查体可触及患侧附睾肿大、变硬，或仅能触及附睾上有一硬结，无压痛或轻压痛，附睾与睾丸的界限多较清楚[5]；可有精索和输精管增粗，前列腺变硬；累及睾丸时二者界限不清，可有触痛。慢性睾丸炎时可触及睾丸弥漫性增大，质较硬，有触痛；部分可表现为睾丸萎缩，体检仅能扪及相对增大的附睾[10]。诊断病史：病史采集应当包括有无急性附睾炎、急性睾丸炎病史，疼痛的定位、程度及发作频率，伴随症状，加重因素及症状对患者生活质量的影响。既往史应包括用药情况、手术史(尤其是阴囊内手术，如输精管结扎等)，其他泌尿系病史(如结石、尿路感染等)，性生活史(包括避孕措施的类型和性病史)以及其他相关健康情况体格检查：可触及患侧肿大的附睾或附睾硬结，有压痛。累及睾丸时可触及睾丸增大，质较硬，可有触痛。超声检查：超声检查对慢性附睾睾丸炎的诊断尤其是在与睾丸、附睾的肿瘤及附睾囊肿的鉴别诊断中有一定的临床价值。化验检查：多数无明显阳性表现，急性发作时血、尿常规和中段尿培养有助于诊断。CT 或MRI 检查：对于附睾肿块良恶性鉴别诊断有一定指导意义。附睾与睾丸活组织病理检查主要用于鉴别诊断，由于鉴别诊断手段较多而且有效，组织病理学活检应少用且慎用[24]。膀胱镜检查及尿动力检查一般不推荐，除非需要排除膀胱尿道疾病。鉴别诊断睾丸肿瘤：可见于各个年龄段，表现为阴囊坠胀、沉重感明显。瘤标检测与CDFI、CT 或MRI 检查有助于诊断。组织病理学活检有肿瘤扩散、肿瘤细胞种植转移的风险，应慎用。睾丸微小结石症：本病多无明显临床症状，通常因放射及超声检查偶然发现并得以诊断。CDFI检查有典型的特征：多发的大小在1-3mm 的高回声光点，很容易与睾丸组织区分[25]。附睾囊肿：本病临床很常见，多数患者首先发现附睾局部肿物，偶有不适。阴囊CDFI 检查可证实诊断。附睾肿瘤：主要表现为附睾肿大，质地坚硬，可以累及整个附睾。CDFI、CT 或MRI 有助于诊断。主要采取组织学检查明确诊断。对于难以鉴别的附睾睾丸炎，针吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC)有助于确诊[26]，但应慎用。治疗一般治疗：注意劳逸结合、合理营养，对于症状轻微的可不做特殊处理，观察等待；急性发作期间托起阴囊、冷敷，避免性生活[5]。抗生素治疗：合并急性发作时给予抗生素治疗2 周。可先给予经验治疗选择头孢类或喹喏酮类中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 44 -药物，同时行尿液细菌培养加药物敏感实验以及衣原体检查，根据结果选择敏感的抗生素治疗，衣原体感染所致的慢性附睾炎可选用阿奇霉素口服[27、28]。抗炎药：非甾体类药物对于急性发作的慢性附睾睾丸炎有一定帮助。中药治疗：中药治疗慢性附睾炎有一定疗效[29]。手术治疗：对于久治不愈、反复发作的慢性附睾炎可选择附睾切除术，但一部分不典型症状患者术后症状仍不能缓解，应谨慎选择[5]。预后慢性附睾睾丸炎易迁延不愈，主要引起部分患者局部的疼痛不适。另外可影响患者的精液质量，引起精子密度及活力下降，导致不育。特殊类型附睾炎睾丸炎一急性腮腺炎性睾丸炎急性腮腺炎性睾丸炎由腮腺炎病毒引起，是流行性腮腺炎的常见并发症，主要发生在出生时未接受免疫接种的人群，青春期后男性腮腺炎患者40%合并睾丸炎。该病主要由血行传播，能引起睾丸的软化和萎缩，如累及双侧可致男性不育。炎症过程中附睾可同时受累。近年来流行性腮腺炎引起的睾丸炎发病率有所上升，青少年甚至3 岁儿童亦有报道，且其引起睾丸萎缩和不育等后遗症的发生率也有增加趋势。临床表现典型的腮腺炎性睾丸炎以头痛和发热为初始症状，同时出现腮腺的肿胀疼痛。头痛和发热7-10天后出现阴囊的胀痛[12]。体格检查阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛，多能区分睾丸和附睾。也有部分病例以睾丸胀痛为首发表现，然后出现腮腺肿大，睾丸局部疼痛相对较轻，触诊睾丸有不同程度的增大[31]。诊断常有流行性腮腺炎病史。出现阴囊疼痛，伴畏寒、发热、恶心、呕吐等全身症状；体检阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛即可诊断。急性期尿中可检测到致病病毒；腮腺炎特异性血清学指标可作为腮腺炎性睾丸炎诊断中的常规指标[32]。治疗一般治疗：卧床休息，托起阴囊，应用止痛、退热药物及其他对症治疗等。如继发细菌感染，可加用抗生素。抗病毒治疗：干扰素具有广谱抗病毒活性和免疫调节作用，能降解病毒mRNA和抑制蛋白合成致使病毒不能在宿主细胞内复制，从而抑制病毒的播散。干扰素α-2b 300万单位肌肉或皮下注射，每天1次，连用7天[33,35]。糖皮质激素：糖皮质激素作为甾体类抗炎药可降低体温，减轻疼痛及睾丸局部水肿，减少补体结合抗体的形成。但糖皮质激素不会缩短病程，也不能减少并发症的发生[36、37]。中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 4 5 -中药治疗：某些清热解毒类中药具有抗病毒、抑制免疫、抗炎作用，内服及外敷对腮腺炎性睾丸炎有一定治疗作用，但尚缺乏循证医学资料[38]。预防及预后①隔离患者，直至腮腺肿胀完全消退为止；②易感儿检疫期为3周；③对易感人群接种流行性腮腺炎疫苗，对预防腮腺炎性睾丸炎有重要价值[39]。腮腺炎性睾丸炎有12％~30％的患者出现不育 [36]。二结核性附睾睾丸炎结核性附睾睾丸炎是由结核杆菌引起，又称附睾睾丸结核，是最常见的男性生殖道结核。其中附睾最常受累，也可侵及睾丸，常合并肾结核，可伴有前列腺结核或精囊结核。结核杆菌多由肾到前列腺、精囊，再逆行感染至附睾；也有部分通过血行感染所致。有报道称膀胱灌注减毒卡介苗也可引起结核性附睾睾丸炎[40]。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，表现为少精或无精，可导致不育。临床表现结核性附睾睾丸炎一般起病缓慢，表现为无痛性或疼痛性的阴囊肿胀，附睾首先受累，伴或不伴全身性结核中毒症状。查体一侧或双侧附睾尾部较大的结节，质硬，表面不平，压痛多不明显，输精管增粗，呈串珠样改变；侵及睾丸时与附睾界限不清，可伴阴囊皮肤增厚，皮肤与附睾粘连；伴或不伴阴囊窦道形成[41]；直肠指诊前列腺可有硬结。诊断多有结核病病史。临床表现为一侧或双侧典型的附睾硬结，输精管增粗，呈串珠样改变即确诊。血常规可见淋巴细胞增高；血沉加快；尿液镜检常见有白细胞；结核菌素实验阳性；干扰素释放分析技术（T-SPOT-TB）对本病具有较高的敏感性[42]。超声检查对诊断附睾结核具有一定的临床价值，超声表现为外形呈欠规整的结节样低回声，回声不均匀，可有小的液性暗区及散在点状钙化，少数表现为增强及杂乱回声的肿块，界限不清。穿刺活检慎用。治疗抗结核治疗：药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。推荐方案：标准短程方案2HRZ/4HR：前2 月为强化阶段，服用异烟肼300mg/d、利福平450mg/d、吡嗪酰胺1500mg/d；后4 月为巩固阶段口服异烟肼、利福平。对于复发性结核巩固阶段应为6 个月[43、44]。手术治疗：经系统的药物治疗无效，病变较大合并脓肿、皮肤窦道者可行手术。术前至少需服用抗结核药物2 周，单纯附睾结核者行附睾切除术，同时结扎输精管，累计睾丸者可同时行切除部分和整个睾丸，术后继续使用抗结核药物3 月以上[40]。预后及随访结核性附睾睾丸炎对于生育能力有较大影响，由于曲细精管的堵塞或后期睾丸的萎缩，精子的数量和活动性都会下降。药物治疗期间应定期查尿常规、肝功能及详细的体格检查。停药后也应长期随访，定期行尿液检查。

有关阴茎异常勃起的思考白文俊，胡海兵（1.北京大学人民医院泌尿外科，北京100044；2.中山大学附属东华医院泌尿外科，广东东莞523120）白文俊，男，回族，医学博士。北京大学人民医院泌尿外科教授、主任医师、博士生导师。摘要阴茎异常勃起是一种少见的病理性勃起状态，目前的定义、分类和诊疗方法存在一些不足。本文总结我们多年的相关诊疗经验，分别就阴茎异常勃起的定义、分类、病理生理学和病理学变化过程、诊断方法、治疗措施、治疗成功标志及治疗后勃起功能的康复等提出了新的见解和观点。文章还对特殊类型的异常勃起，如间歇性、睡眠相关性及肿瘤相关性异常勃起的临床表现和诊疗等做了阐述。希望对泌尿外科和男科医师更好地认识和处理阴茎异常勃起有所帮助。阴茎异常勃起是一种少见的病理性勃起状态，其发生率约为1.5/100 000，可以发生于任何年龄段，包括新生儿阶段，但5~10岁的儿童和20~50岁的成人是本病高发年龄段[1]。缺血性阴茎异常勃起可导致严重并发症，包括勃起功能障碍（erectile dysfunction,ED）、海绵体纤维化和阴茎畸形等，是男科常见的急症之一。我们总结多年处理阴茎异常勃起的经验、教训和体会，就其定义、分类、诊断、治疗及特殊类型的处理，提出新思考。1阴茎异常勃起定义及分类的思考1.1传统定义阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关的、持续4h以上的阴茎持续勃起状态。此定义受到广泛的认可，但有以下不足之处：不够全面或确切，如间歇性（又称为复发性或反复发作性）的阴茎异常勃起（大部分为镰状细胞疾病或慢粒等所致）、睡眠相关性痛性勃起(sleep related painful erection）、肿瘤相关性异常勃起等未包括在内；对非缺血性异常勃起，尤其是创伤导致者，4h时效意义不大；对可能转化为缺血性者，4h时效可能延误处理。1.2建议定义与性欲和性刺激无关的阴茎增粗、变硬状态，持续时间可为数小时、数天、数月或数年，对患者生理或和心理产生不良影响的病理性勃起。新定义含义更广，强化了对患者生理及心理性影响，并能够涵盖阴茎异常勃起的所有类型[2]。1.3阴茎异常勃起的分类目前阴茎异常勃起临床常用分型为低流量（缺血性）与高流量（非缺血性），并未包括特殊类型如间歇性、肿瘤相关性和睡眠相关性痛性勃起。目前的低流量和高流量异常勃起，并非以海绵体血流量判断（无明确数据标准），而是以海绵体血气分析结果分型，血氧指标近静脉血的为缺血性，血氧指标接近动脉血者为非缺血性。其实，阴茎异常勃起时海绵体血流、血气指标及代谢状态是持续动态变化的，临床介入的时段不同，所见状态差异巨大。除低流量（缺血性）与高流量（非缺血性）异常勃起外，我们提议增加以下特殊类型。1.3.1间歇性阴茎异常勃起又称为反复发作性阴茎异常勃起，是一种特殊的非缺血性→缺血性逐渐演化的异常勃起，发病率低，一般多见于镰状细胞疾病患者[2]。间歇性异常勃起是以阴茎自发的、反复性勃起并伴有勃起疼痛为特征，常以夜间自然勃起，而不能自然消退，数次异常勃起之间有自发性的阴茎间歇疲软期。1.3.2肿瘤相关性阴茎异常勃起部分泌尿系及盆腔肿瘤与该型异常勃起的发生密切相关，如阴茎癌、尿道癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌及其他转移至阴茎的肿瘤等，肿瘤组织直接浸润海绵体组织及盆腔血管，均可压迫盆腔血管，阻断阴茎静脉回流，导致异常勃起，或阴茎胀大变硬状态。1.3.3睡眠相关性痛性勃起(sleep related painful erection，SRPE）在睡眠的快速动眼睡眠（REM）期出现阴茎勃起胀痛,直至痛醒后或下床活动或排尿后，胀痛减轻或消失,每晚可单次或数次发作,性生活及手淫时一般不出现阴茎勃起胀痛，部分患者伴有焦虑、易怒或抑郁等不良情绪，是阴茎异常勃起的一种特殊类型[3]。2阴茎异常勃起的病理生理学及病理学变化2.1缺血性阴茎异常勃起异常勃起时，阴茎海绵体病理生理学的变化是一个动态的过程。各种原因导致阴茎海绵体静脉回流障碍，阴茎海绵体内血液瘀滞及压力增大，导致动脉血液灌注逐渐减少直至消失，随着病情的发展，阴茎海绵体内出现缺血、缺氧、高碳酸血症和酸中毒的腔室综合征[4]。异常勃起4h海绵体出现缺氧、代谢性酸中毒及低血糖，进而对阴茎海绵体产生不可逆的损伤。异常勃起12h海绵体间质水肿出现，24h后血窦上皮细胞脱落，血栓细胞黏附于裸露的基底膜上；48h后血窦内血栓形成，海绵体平滑肌细胞坏死，由于持续低氧血症和酸中毒，组织内转化生长因子β1（TGF-β1）表达增高，导致平滑肌纤维化，阴茎海绵体组织被胶原纤维（弹力纤维减少）取代，其最终结果是海绵体舒张受限，发生海绵体性ED。缺血性异常勃起患者阴茎海绵体组织变化简述如下：高血流→低血流→缺氧→代谢性酸中毒→海绵体纤维化→ED。2.2非缺血性异常勃起（创伤性）创伤性阴茎异常勃起的病理生理学机制集中于海绵窦内动脉过度灌注，阴茎钝性外伤损伤了阴茎小动脉，或阴茎海绵体内注射时针道对血管造成的直接撕裂伤，海绵窦内难以控制的动脉血液流入，并充满阴茎海绵体窦。由于血液绕过正常的螺旋小动脉床，在海绵体动脉与海绵窦腔隙之间形成瘘管，从而导致此种类型的阴茎异常勃起的发生。这种海绵体动脉破裂，由于体循环的高压持续灌注，期待其自行愈合是不现实的。保守治疗难以凑效。2.3间歇性阴茎异常勃起间歇性阴茎异常勃起的发病机制可尝试用阴茎海绵体静脉闭塞学说解释。阴茎导静脉及白膜下小静脉内被形态异常并数目众多的白细胞、红细胞及血小板形成聚集物阻塞，使阴茎海绵体二氧化碳分压增高，pH值下降，氧分压降低，引起血液粘滞度高，局部高凝及形成血栓，导致阴茎静脉回流障碍，阴茎海绵体处于低灌注状态，致使性刺激或与性刺激无关的其他刺激诱导机体产生长时间的异常勃起。镰状细胞性贫血及慢粒是引起间歇性阴茎异常勃起最常见的病因，还有一部分是特发性和罕见的神经系统功能紊乱所导致。2.4肿瘤相关性阴茎异常勃起泌尿系或盆腔肿瘤通过转移至阴茎或局部浸润阴茎海绵体或盆腔血管，引起阴茎静脉或淋巴回流障碍导致异常勃起的发生[5]，或盆腔肿瘤侵犯勃起神经引发阴茎勃起。多数患者表现为阴茎海绵体多发性肿瘤浸润，造成海绵体内静脉回流受阻，造成持续勃起状态。2.5 SRPE阴茎夜间勃起（NPT）与REM密切相关，正常男性每夜均有3~5次过程，通常未被感知。SRPE患者，由于睡眠中感觉异常（感觉阈值降低），本应静默的NPT却频频干扰其REM睡眠而觉醒，严重影响患者的睡眠质量。我们认为这种情况与某些夜尿类似，但机制不明。SRPE患者行多导联睡眠监测发现其共有的特点为患者夜间频繁的觉醒，睡眠效率明显降低，阴茎勃起发生于REM睡眠期，在此期患者频繁觉醒，且觉醒与REM睡眠突然中断相关。3.有关阴茎异常勃起诊断的思考3.1病史和体检询问病史是异常勃起诊断中首要环节。询问患者持续勃起的时间、疼痛的性质及程度、药物使用情况和会阴、阴茎、骨盆创伤史，既往是否有异常勃起病史及其治疗情况，重点询问是否有镰状细胞性贫血、慢粒病史及其他血液系统疾病病史。查体要注意有无会阴部、阴茎或骨盆外伤，是否存在腹部肿块及有无肿大的淋巴结等。3.2临床表现临床表现是诊断的主要依据。①缺血性阴茎异常勃起：阴茎勃起硬度为4级(完全勃起，硬度坚硬)，皮温较低、颜色暗紫，疼痛明显，很少能触及动脉搏动。②非缺血性阴茎异常勃起：受伤后3~7d出现阴茎勃起硬度多为2～3级(不完全勃起，硬度一般)，皮温稍高，可触及动脉搏动，疼痛不明显。③SRPE：好发于中老年患者；SRPE与REM睡眠高度有关；勃起疼痛每次发作可持续数分钟至数十分钟，直至痛醒后或下床活动或排尿后，胀痛减轻或消失,每晚可单次或数次发作；性生活及手淫时一般不出现勃起胀痛；疼痛时阴茎勃起的强度多为3~4级；IIEF-5评分及NPT提示部分患者出现不同程度ED，可伴有焦虑、易怒或抑郁等不良情绪[2]。④间歇性阴茎异常勃起：反复发作的阴茎长时间勃起伴有阴茎疼痛为其特征，数次异常勃起之间有自发性的阴茎间歇疲软期。间歇性每次异常勃起的时间比缺血性阴茎异常勃起的持续时间短，通常每次＜4h，可不给予任何处理的情况下阴茎自行疲软，但勃起的频率和单次勃起持续的时间会逐渐增加，最终进展为缺血性的阴茎异常勃起。⑤肿瘤相关性阴茎异常勃起：肿瘤浸润性的阴茎异常勃起，临床极为少见，其中阴茎转移性肿瘤所致阴茎异常勃起尤为少见，其原发性肿瘤70％来源于泌尿生殖系统，30％为胃肠道肿瘤[5]。对于顽固性阴茎异常勃起的患者，应提高警惕，仔细询问泌尿生殖系统及消化系统肿瘤的病史及详细的体格检查。3.3实验室检查3.3.1常规检查血常规、白细胞分类和血红蛋白电泳有助于排查血液系统疾病。尿常规提示泌尿系感染、损伤等情况。3．3.2血气分析阴茎海绵体抽血检查，缺血性者呈紫黑色，血气分析结果为低氧、高碳酸血症，若PO2<30 mmHg、PCO2>60 mmHg、pH<7.25可考虑为缺血性阴茎异常勃起，并有局部酸中毒；非缺血性者血呈鲜红色，血气分析类似动脉血，氧分压正常。但需注意，发病早期均为非缺血性，海绵体内血气结果常表现为高氧血症，过早抽血可能误诊。Rees等[6]认为异常勃起＞6h血气分析结果才可靠。3.4影像学检查3.4.1彩超彩超与血气分析一样，对缺血性和非缺血性阴茎异常勃起的诊断和鉴别诊断具有重要意义。可发现缺血性阴茎异常勃起患者海绵体内血流很少或无血流，非缺血性阴茎异常勃起患者海绵体血流正常或呈高血流状态。超声检查还能发现解剖异常如海绵体动脉瘘或动脉瘤。3.4.2选择性阴部内动脉造影不常规用于诊断，常作为非缺血性阴茎异常勃起的诊断依据，是非缺血性异常勃起最重要的辅助检查。3.4.3多导联睡眠监测+阴茎夜间勃起功能监测（NPT）考虑为SRPE患者，需行此项检查，常需连续监测3晚。3.4.4 MRI可发现盆腔器官是否存在肿瘤，阴茎海绵体是否受肿瘤侵犯，此外还能提示损伤性异常勃起患者的海绵体动脉瘘，亦可帮助判断缺血性阴茎异常勃起阴茎海绵体平滑肌坏死的程度。4有关阴茎异常勃起治疗的思考4.1缺血性阴茎异常勃起的治疗4.1.1病因治疗对有基础疾病，如镰状细胞性贫血、慢粒或其他血液系统疾病的患者，应积极处理原发疾病，同时进行阴茎海绵体局部对症处理。4.1.2一般治疗常给予镇静、镇痛等4.1.3阴茎海绵体注射药物治疗海绵体内注射拟交感神经药物能显著提高缺血性阴茎异常勃起的缓解率，适用于异常勃起时间<12h。常用的拟交感神经药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素（新福林）等。阴茎海绵体注射药物使用方法：患者平卧位，可在注射前预防性应用抗高血压药物（如舌下含服硝苯地平片10 mg）；①将间羟胺原液0.1ml（2mg）海绵体内注射，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体，若无效，可每间隔20min重复，一般间羟胺总剂量不超过10mg。②新福林1mg+生理盐水（1：10），每次海绵体内注射2~3ml，而后按压注射点，轻柔按摩阴茎海绵体；若无效，可每间隔5～10 min重复，新福林总剂量不超过1mg。该法对早期缺血性阴茎异常勃起效果较好，与阴茎海绵体减压同时应用疗效更佳。阴茎海绵体内药物注射治疗期间建议密切观察患者体循环情况（血压及心率），血压急剧升高引起头痛、面色苍白、反射性心动过速、心律失常是其主要不良反应，对心血管风险较高的患者更应慎重。4.1.4阴茎海绵体减压治疗适用于异常勃起时间<24h，在局麻和无菌条件下进行。会阴部消毒后，阴茎根部阻滞麻醉，用粗注射针头穿刺阴茎海绵体，放引出积血，直至流出的血液颜色变红、阴茎变软，以使阴茎海绵体内血流恢复正常，注意挤压阴茎海绵体脚。此后，应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行，有效率为30%～50%[7]。海绵体注射或减压处理后，阴茎呈半勃起状态即可。一般很少发生自发性再勃起，一旦发生可重复处理，并可以与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。4.1.5阴茎海绵体分流术阴茎海绵体内药物注射1h勃起仍无缓解或持续异常勃起时间超过24h[8]，需进一步行分流术。常用分流术式：手术方法分为远端分流（Winter法、Ebbehoj法、Al-Ghorab法、T-shunt法）及近端分流（Quackles法、Grayhack法和Barry法）。建议首先选用远端分流术，近端分流术使用较少。近端分流术较远端分流术的技术要求高，并发症多，尤其是术后ED的发生率更高。对于持续时间较长的阴茎异常勃起（>48h）或难治性阴茎异常勃起，以上分流术常难以达到满意疗效，可采用T形分流+海绵体隧道术或Al-Ghorab法+海绵体隧道术[9]取得了较好效果，但此类术式对海绵体有较大程度的损伤，势必增加术后ED的发生率。4.2非缺血性阴茎异常勃起的治疗4.2.1保守治疗包括阴茎局部冰敷及口服扩血管药物（降低海绵体灌注压）部分非缺血性阴茎异常勃起可自行缓解。4.2.2选择性动脉栓塞对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血性阴茎异常勃起患者，推荐应用高选择性阴部动脉栓塞术。具有创伤小，恢复快，对日后勃起功能影响较小的优点[10]。目前多采用微弹簧圈进行高选择性动脉栓塞，其复发率更低，效果更好[11]。4.2.3手术治疗Salonia等[12]认为手术结扎瘘口仅适用于海绵体动脉瘘周围有假包膜形成，而又无其他有效治疗方法时可采用。但该手术难度较大，术中找到瘘口是关键，术中常需要借助超声定位，术后ED的发生率相对较高，可达50%以上。4.3阴茎异常勃起处理成功的标准阴茎异常勃起处理后必须满足以下4条标准方可视为成功：（1）阴茎变软；（2）疼痛缓解；（3）血流恢复；（4）海绵体酸中毒纠正。缺血性异常勃起阴茎要满足4条，非缺血性阴茎异常勃起满足前2条。4.4阴茎异常勃起后勃起功能的康复治疗阴茎异常勃起处理成功后，应尽早开始海绵体组织的保护、修复，使勃起功能尽可能康复。阴茎异常勃起后勃起功能的康复治疗的具体方法是采用负压助勃（VCD）联合PDE-5抑制剂口服，并鼓励患者尽早恢复性生活。4.5 SRPE的治疗SRPE治疗的目标是减轻患者痛苦，改善睡眠，尽量保留患者正常勃起功能。药物治疗仅能改善患者的症状，目前仍无根治的手段，需长期药物治疗。药物治疗尽量从对患者全身及勃起功能影响小的开始，遵循以下顺序：抑制REM睡眠或肌松剂→抗雄激素治疗→联合治疗→手术治疗。4.5.1REM抑制剂为SRPE治疗的一线药物，发挥抑制REM睡眠的同时，可产生抗焦虑及抑郁作用。常用药物有氯丙咪嗪(初始剂量25-50mg口服，1次/晚，效果不明显可增至50mg口服，2次/d)，氯氮平（25-50mg口服，1次/晚），氯硝西泮（0.5-1mg口服，1次/晚）。4.5.2肌肉松弛剂巴氯芬是γ-氨基丁酸受体激动剂(10-30mg口服，1次/晚)，临床用于治疗痉挛，可完全缓解勃起疼痛并保持正常勃起功能。Vreugdenhil等[13]自1996年至2015年共诊治24例SRPE患者，其中14例每晚服用巴氯芬10-75mg,连续用药4-5年，41.6％患者症状完全缓解，58.4％患者停用巴氯芬后症状反复，感到疗效不满意。其研究发现巴氯芬在短期内治疗SRPE是有效的，长期治疗其疗效及安全性有待于进一步研究。4.5.3.抗雄激素治疗我们认为抗雄激素治疗适用于对性生活已无要求或REM抑制剂治疗无效者[2]，Vreugdenhil等[14]在其研究报告中也有类似观点。治疗时需将睾酮水平抑制在去势水平以下，才能有显著的临床效果。治疗方案有雌激素、雄激素拮抗剂和促性腺激素释放激素类似物。根据患者病情及经济条件，选择适宜的药物。其主要不良反应为性欲低下，甚至ED。常用药物有：比卡鲁胺片（50mg口服，1次/晚）、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（3.6mg皮下注射，1次/月）。4.5.4耐药及联合治疗Rourke[15]和van Driel[16]的临床研究发现使用单胺氧化酶抑制剂、苯二氮类、三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂均可抑制快速动眼睡眠，但是大多数上述药物使用一段时间后失效。当单药治疗无效时，可在同类药物间更换，仍无效者改用其它药物。一类药物治疗无效时，可联合其他类药物联合治疗。4.5.5手术治疗我们认为对药物治疗2年以上无效者，充分告知患者及性伴侣，手术治疗为最无奈的治疗手段，充分了解手术适应证、费用及导致永久性ED等并发症，根据患者病情及经济条件，可选择阴茎海绵体毁损术或阴茎海绵体毁损术+阴茎假体植入术[2]。4.6间歇性阴茎异常勃起原则上，所有间歇性阴茎异常勃起的治疗，均应按缺血性阴茎异常勃起的治疗原则来处理，主要目的为阻止异常勃起的再次发生。一般都是采用海绵体灌流、冲洗并联合阴茎海绵体内注射拟交感神经药物，必要时行海绵体分流术。但目前文献记载的各种治疗方法的安全性与有效性尚待进一步研究[17-18]。首先寻找病因，如为：①镰状细胞疾病所引起的阴茎异常勃起予以全身系统治疗，其治愈率＜37％，而病因治疗+阴茎局部治疗则可以获得更高的治愈率。建议先给予保守治疗，如积极给予水合、氧合和碱化作用减少红细胞镰状化。保守治疗效果不佳，应积极给予海绵体内拟交感神经药物注射及海绵体减压、海绵体分流等治疗。②慢性粒细胞白血病所致异常勃起应积极治疗原发病，与缓解异常勃起同时进行。在镇静、止痛、口服羟基脲+别嘌呤醇、放疗、碱化尿液等治疗的同时，行海绵体内拟交感神经药物的注射、海绵体减压及海绵体分流等治疗。间歇性阴茎异常勃起，给予预防性治疗措施可减少异常勃起的发生，这些治疗措施包括口服抗雄激素类药物、海绵体内自我注射拟交感神经药及小剂量PDE-5抑制剂。4.7肿瘤相关性阴茎异常勃起肿瘤相关的异常勃起，给予阴茎海绵体内注射拟交感神经药物、海绵体减压及海绵体分流术等治疗措施，大部分患者治疗效果不佳，并且局部治疗有导致肿瘤的扩散及转移的风险，阴茎部分或全切术是此类患者主要的治疗手段。积极治疗原发或转移肿瘤（手术切除），然而当肿瘤广泛扩散，可选择放疗、化疗及对症支持治疗缓解症状。出现阴茎转移预示患者预后较差，其生存期一般为0.25-18月，平均6个月[19]。目前没有相关研究证实何种治疗方式能明显延长患者生存时间，患者生存时间主要取决于原发肿瘤的性质、转移的范围及是否同时有别处转移等。参考文献1.Cherian 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在众多的医学观点里，如美国儿科学会、澳洲小儿外科学会、加拿大小儿医学会及小儿泌尿教科书中，都认为新生儿的龟头及包皮粘膜是一个复杂的融合体，还未发育成熟，应谨慎是否行包皮环切术。在青少年期，最好也能清楚的告知男孩本人，最好等他们能明白割包皮的利弊得失后才可施行。碰到一些影响到小孩健康的包皮疾病，如反复感染，有必要手术时，也须尽量保存包皮的结构及功能。当然不只医师要了解包皮的角色及功能，孩子的父母或成年患者本人也须提升对包皮过长和包茎的科普认知。不少人婴幼儿期包皮较长，不能露出龟头和尿道外口，这叫“生理性包茎”。随着青春期发育，阴茎增大变长，包皮会自然向后退缩，阴茎头和尿道口也就暴露出来了，3岁时90%的包茎可以自愈。因此，多数儿童不必急于做包皮环切手术。如果有炎症，可以对症处理，注意卫生或使用高锰酸钾片（PP粉）局部泡洗，每天2次，每次5分钟，缓解症状即可。对于4-6岁仍包茎的儿童，可以先局部使用皮质甾类的药膏（例如0.1%的氟羟泼尼松龙，每天3次，同时配合手法上翻包皮，连续使用6周，70-80%的包茎可以松解(坎贝尔泌尿外科第九版)。7岁以后仍然有包茎的儿童，就需要行手术治疗了。儿童单纯包皮过长则可视情况而定，不一定需要手术治疗，平时注意清洗龟头及包皮内板，避免包皮垢长期积蓄导致包皮龟头炎。如果经常滋生细菌造成龟头炎，或分泌物及沉积物聚积严重形成包皮垢，就要积极就诊，必要时手术治疗，以免长期慢性炎症及包皮垢刺激，诱发严重病变。临床上医生会根据患儿个体情况决定现在是否必须手术。对于成年男性，包茎需要手术治疗，包皮过长不一定需要手术治疗，平时注意清洗龟头及包皮内板，避免包皮垢长期积蓄导致包皮龟头炎即可，对于有性生活的男性来说，包皮过长还可能使伴侣产生念珠菌感染，造成阴道炎、宫颈炎等妇科疾病，因此如果出现反复的包皮龟头炎或性伴侣的妇科炎症，在保守治疗效果不理想的情况下，就需要尽早手术治疗了。这里需要指出的是，对于有早泄的包皮过长的患者，行包皮环切术并不一定能达到治疗早泄的目的，多数效果不理想，要慎重选择。尿道下裂、蹼状阴茎、隐匿阴茎、阴茎弯曲畸形是包皮环切术的禁忌症！以上内容，来源于史本涛医生泌尿男科工作室。本文系史本涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是包皮过长、包茎？在了解这些异常情况之前，要知道什么是正常的阴茎形态。见下图：紫色部分为包皮，阴茎头能够自然外露为正常（左），包皮可以向阴茎根部翻转显露阴茎头为包皮过长（中），包皮外口狭小，无法翻转显露阴茎头则为包茎（右）。包茎（Phimosis）患儿常在冠状沟处有包皮垢（Smegma）形成：孩子多大适合做包皮手术？由于包皮环切手术采用局部麻醉，需要小孩子配合。通常学龄前（7岁左右）比较合适，如果孩子较听话，5、6岁也可以。青春发育期前处理包茎，对患儿阴茎体发育非常有利。手术怎么做？包皮环切术是治疗包茎和包皮过长的一种手术，主要的目的是去除多余的包皮，可通过剪刀、手术刀、激光、结扎、套环等手段进行切割，效果基本类似。商环套切是目前较为流行的术式，其主要原理是在包皮内外板之间置入套环，使多余的包皮缺血坏死，自然脱落。与传统的包皮环切手术相比，具有手术时间短，出血少，无需缝合，愈合后创缘整齐等优点。术前后需要如何处理？手术前日或当日清洗阴茎，饮食不宜过饱，穿着宽松衣裤，术后倒扣一次性纸杯，亦可选择专用保护套，避免局部摩擦刺激引起疼痛。在医院观察半小时无特殊情况即可回家，回家后尽量多平躺休息，避免过度活动，饮食宜清淡，忌辛辣刺激，穿着宽松衣裤，按时口服药物。家长需要及时清理患儿阴茎头及套环处的渗出液和残余尿液，尽可能保持干燥。包茎患儿阴茎头可能渗血、渗液较多，需要勤清理，否则形成痂皮过厚可能影响患儿排尿。其他事项：1.手术后疼痛：术后疼痛程度因人而异。尤其在夜间临睡前和晨起时疼痛明显。疼痛与患儿的阴茎勃起状态有关。尽可能转移患儿注意力如观看喜欢的动画片、吃美食、玩电子游戏等。如疼痛影响睡眠可选择镇痛药物，如镇痛栓、口服布洛芬等。镇痛药物宜尽量不用，使用也不宜超过3天。2.手术后排尿疼痛困难：手术后尿液接触创面会引起排尿疼痛，手术后需要家长鼓励患儿排尿，并在排尿后及时用干棉签清理残留尿液，保持干燥。3.手术后创面渗血：在阴茎根部行局部神经阻滞麻醉时注射针眼处会有局部渗血，给予局部棉签按压即可；术后阴茎根部针眼处会出现青紫色瘀斑，为正常现象。此外，在套环脱落时有局部少许出血可能，需要来门诊换药室就诊，减少活动，卧床休息，避免沐浴。手术后若出血较多需要注意套扎环是否意外脱落，外伤引起，需要及时来院就诊。4.手术后创面渗出：包茎患儿术后阴茎头、冠状沟、切口等处会出现黄白色或清亮分泌物，这是由于包皮与阴茎头粘连分离后出现的纤维蛋白渗出物，并非脓液。用碘伏棉签轻轻拭去，再用干棉签蘸干净，等待创面自然结痂。结痂不可强行剥离，待其自然脱落。5.手术后套扎环脱落：套扎环脱落时间约1-3周时间，大多2周左右，套扎环脱落或部分脱落后应来门诊换药室就诊。若超4周仍未脱落也需要来医院就诊，手工拆除套扎环。6.手术后沐浴：术后切口5天不能沾水，5天后可快速淋浴（不超过5min），不可盆浴或泡澡，避免套环处长时间冲淋，如局部有出血应避免沐浴。沐浴后用干棉签蘸干套环及阴茎头，并用碘伏棉签消毒1次后再蘸干。7.手术后水肿：手术后包皮均有不同程度水肿，术后1周及商环脱落前后尤为明显，水肿会逐步消退，消退时间可能长达半年。如无法判断是否正常水肿，可来院就诊。10种拆环前（A）后（B）可能出现的情况图片等原始素材均来自网络，经过本人甄别归纳整理，用于科普教育，转载请注明出处。好大夫二维码，扫一扫和我联系

I期：睾丸切除术后应常规行膈以下包括主动脉旁淋巴结区放射治疗（20-30Gy）。不做预防性纵隔照射，因为该区域复发率极低。一部分病人由于发生放疗并发症的危险性较大及少数T1、T2病变的病人可不做放疗而选择单纯术后随访观察。两种方法对I期精原细胞瘤病人治愈率几乎均为100%。但未行辅助放疗的病人中15-20%会复发，中位复发时间为术后12个月，也有术后5年后复发的。复发后经化疗仍可治愈。II期：睾丸切除术后应行膈以下包括主动脉旁和同侧髂血管旁淋巴结区放射治疗（35-40Gy）。不做预防性纵隔照射。如患者患有马蹄肾，则不适合放疗，按预后好的GCT给予化疗。IIC和III期：IIC期患者有巨大腹膜后淋巴结转移，则按预后好的GCT行化疗（见后述危险因素分级）。化疗后根据影像学检查是否有肿瘤残存，分别采取观察随访、手术切除/活检或放射治疗。如选择手术，则不建议行腹膜后淋巴结清扫，因为在精原细胞瘤病人由于广泛纤维化而存在技术上的困难，可能导致严重的并发症。如CT提示病变进展则行解救治疗。III期或性腺外（如纵隔）精原细胞瘤病人则根据预后分级行化疗。除存在肺以外内脏转移者为中度危险以外，其他IIIC病人均为预后好的病人，约90%晚期可通过含顺铂方案治愈。I期和IIA、IIB的放疗后复发：可按预后好的非精原细胞瘤给予3周期BEP或4周期EP方案化疗。治愈率90%左右。中等预后的病人（有肺以外内脏转移）给予4周期BEP或参加临床试验。化疗后，如果残存病灶大于3cm可考虑手术或放疗或随访观察。（二）非精原细胞瘤在分期基础上进行的治疗包括观察、化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫（RPLND）。I期：IA期病人睾丸切除术后有两种选择：观察或RPLND。治愈率均超过95%。单纯观察的病人必须坚持密切随访才能获得如此高的治愈率，其中20-30%复发的病人可通过化疗治愈。约20%I期非精原细胞瘤病人行RPLND时发现淋巴结转移。行RPLND的病人双侧清扫最大的并发症是射精障碍而致不育。保留神经的技术可使90%病例保留射精功能。如果清扫的淋巴结未发现转移，则术后不用行辅助化疗。如果淋巴结有受侵，是否化疗取决于淋巴结受侵的程度以及病人对长期随访的依从性。IB期病人术后有三种选择：观察、化疗和RPLND。推荐行RPLND。如没有条件行RPLND则行2周期BEP方案化疗。如果病人为T2，且有血管受侵则不推荐单纯观察。IS期病人血清标记物持续升高，提示可能存在肿瘤远处播散，则按预后好的GCT给予化疗。II期：IIA病人睾丸切除术后的治疗主要根据血清标记物水平。如升高，则给予化疗，如阴性，则考虑RPLND或化疗。行RPLND的病人如为PN2则术后行2周期BEP化疗，PN1的则观察。IIB病人的治疗依据血清标记物和影像学检查。病变范围大的先化疗再考虑RPLND及术后化疗。IIC和III期：按病人不同预后分级给予化疗。化疗后CR的病人以及有肿瘤残存的病人可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。最初关于GCT联合化疗的研究始于上世纪70年代，应用博来霉素（BLM）、长春花碱（VLB）和顺铂（DDP）的BVP方案治疗转移性GCT可使70-80%病人达完全缓解（CR）。但该方案伴随严重的近期和远期不良反应，包括神经毒性、骨髓抑制、肾毒性、耳毒性、BLM相关的肺毒性、VP16可能导致白血病、雷诺氏现象等。由于化疗的高有效性和严重的毒性，人们不断探索将病人进行分层，根据不同的预后特点给予相应的治疗，以避免过度治疗和治疗不足。研究发现疾病分期和血清标记物与预后有紧密关系，因此，曾将病人分为预后好和预后差两组。并将预后分组加入到生殖细胞肿瘤AJCC分期标准中。该分类将病人分为预后好、预后中等和预后差三类（见下表）。并将足叶乙甙（VP16）代替VLB的BEP方案使神经毒性发生率明显降低。危险分级 危险状态 非精原细胞瘤 精原细胞瘤 预后好 原发于睾丸或腹膜后 和无肺以外内脏转移 和血清标记轻度升高 AFP<1,000ng/ml HCG<5,000iu/L LDH<1.5倍正常值上限 任何部位原发 和无肺以外内脏转移 和APF正常 任何程度HCG升高 任何程度LDH升高 5年PFS，89%；5年OS，92% 5年PFS，82%；5年OS，86% 预后中等 原发于睾丸或腹膜后 和无肺以外内脏转移 和血清标记中度升高 AFP1,000-10,000ng/ml HCG5,000-50,000iu/L LDH1.5-10倍正常值上限 任何部位原发 和肺以外内脏转移 和APF正常 任何程度HCG升高 任何程度LDH升高 5年PFS，75%；5年OS，80% 5年PFS，67%；5年OS，71% 预后差 原发于纵隔 或肺以外内脏转移 或血清标记重度升高 AFP>10,000ng/ml HCG>50,000iu/L LDH>10倍正常值上限 无预后差的分组 5年PFS，41%；5年OS，48% BEP或BVP方案一线化疗未达CR或CR后复发的病人，可考虑VLB+异环磷酰胺（IFO）+DDP的VIP方案解救。CR率50%左右，25%持续CR。如为一侧睾丸肿瘤、一线化疗曾达CR、标记物值低以及肿瘤负荷低的病人，则化疗后可能获得好的疗效。标准治疗是4周期DDP+IFO+VLB或紫杉醇对常规剂量化疗疗效不好的预测因素包括一线化疗未达CR，或病人需要三线化疗解救，可考虑行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植或参加临床试验。2周期高剂量卡铂（CBP）+（VP16），加或不加环磷酰胺（CTX）或IFO，可获15-20%的持续CR。一侧睾丸肿瘤，一线治疗过程中标记物升高，可考虑高剂量化疗作为二线治疗。预示高剂量含CBP方案效果差的因素包括血清HCG高、纵隔原发、对DDP不敏感（绝对抗拒），这些病人可考虑临床试验或手术切除单个转移病灶。高剂量化疗不能获得CR的病人为不可治愈，应给予姑息性治疗。

中山大学附属第三医院 张炎 勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）严重影响男子的生活质量，全球约有1.5亿不同程度的ED患者，我国的患病人数估计可达800万～1000万人。在医学科学高度发达的今天，ED患者可以根据自身情况选用多种有效的治疗方法。目前国际公认的治疗方法包括一线（心理治疗和行为疗法、口服药物、真空负压吸引）、二线（尿道给药、海绵体注射）和三线治疗（阴茎支撑体植入）。 盛名之下，“伟哥”有时也其实难副 “伟哥”是一类药的总称（包括西地那非、伐地那非和他达那非等）其临床应用，使ED的治疗取得突破性进展，其治疗后的总体性交成功率可接近70％，成为最有效、最受欢迎的ED治疗方法之一。但尽管如此，该类药物尚面临如下问题：1 对严重的器质性ED效果欠佳甚至无效； 2 部分患者因为头痛、面部潮红、背痛、视觉异常等副反应明显而不能耐受； 3 部分患者因为需长期服用硝酸类药物而禁忌使用该类药物。 那么，还有别的选择吗？当然有——患者还可以选择真空负压吸引、经尿道给药、海绵体药物注射等等方法，然而，由于使用不便、效果欠理想、疼痛、海绵体纤维化等诸多不同因素，患者总体放弃治疗的比例可高达50%。 最后的选择——“阴茎支撑体”撑起男人的自信 阴茎支撑体曾被称为“阴茎假体”、现在亦有学者则称其为“阴茎起勃器”，其灵感来自于1930年Bogaras尝试利用肋软骨为支架施行阴茎成形术，随着时间的推移，一系列半硬性可屈性支撑体和可膨胀性支撑体相继问世。支撑体可分为半硬性可屈性支撑体、机械膨胀性支撑体和液体充胀可膨胀性支撑体，后者包括单件套，双件套和三件套假体，三件套由一对可充液的圆柱体、一个控制阴茎勃起的液泵阀和一个储液囊所组成,用连接导管将其连接一体，通过手术将液泵阀置于阴囊内，储液囊置于耻骨联合后间隙，圆柱体置于阴茎海绵体白膜腔内。需性交时挤压阴囊中液压泵，储液囊内的液体即被压入圆柱体支撑阴茎勃起。性交结束后，按捏液泵阀的控制开关，圆柱体内液体流回储液囊，阴茎恢复疲软状态。由于隐蔽性好、接近生理性勃起，目前三件套支撑体最受青睐，而且预连接头和抗菌涂层的应用，使手术更加安全和快捷。 与前述非手术疗法仅对部分患者有效不同，阴茎支撑体植入技术几乎对任何ED患者均有效，是患者和性伴满意度最高的ED治疗手段，目前该技术已被美国泌尿外科协会指南推荐为ED治疗的标准方法，特别适用于患有器质性勃起功能障碍患者或严重的心理性勃起功能障碍而其它治疗方法无效的患者。随着支撑体性能和植入技术的不断改善，其远期疗效远远高于针对阴茎血管的手术并使其临床应用逐渐萎缩。美国每年有超过2万名ED患者通过阴茎支撑体植入术而恢复了性生活。而在我国，据不完全统计，每年阴茎支撑体手术仅几十例。 究竟是什么原因导致了中美间如此显著的差异？目前尚未有公认而权威的解释，笔者认为至少包括以下原因：1.由于相关知识和技术的欠缺，许多男科医生对一、二线治疗无效的患者并未进一步推荐使用阴茎支撑体，而社会对支撑体的整体认识程度也不高；2.我国的传统文化和观念常常导致患者及家属对该疗法的排斥；3. 经济因素以及和经济社会发展水平相适应的性觉醒程度等。 作为男科工作者，对于ED患者，我们有责任和义务让其明确知道在一、二线治疗无效或不愿、不能选用的情况下，阴茎支撑体植入术是可供选择的行之有效的治疗方法，支撑体植入后通常并不影响阴茎的感觉，性欲以及射精功能，而且三件套支撑体还具有极佳的隐蔽性。同样地，要向患者讲明费用让其权衡经济承受力、要告知支撑性勃起与生理性勃起会有所区别，可能发生机械故障及手术合并症如感染，糜烂，手术后疼痛等。术者也要正确评估自己的经验水平以及手术的难度，以期获得较高的手术成功率和良好的手术效果。 现在国内可以获准使用的三件套阴茎支撑体包括国产和进口产品，每套国产支撑体价格在两万元左右，进口(含抗菌涂层者)约为6万元左右，在中山大学附属第三医院泌尿外科，支撑体植入术已经成为常规手术，总体花费国产产品约3.0-3.5万元，进口产品约7.5-8万元，患者可以根据自身经济情况加以选择。

通常认为，不育的原因男女各半，但当明确诊断无精，把夫妻联合抵御变成男方孤军承担的时候，患者往往情态各异：垂头丧气者有之、默默不语者有之、迁怒于医生者有之，但也有人会地悄悄告诉你：我的前女朋友怀过孕……这时候，你的第一反应也许是女方在欺骗？非也！临床实践证明这种情况常常是真实的在生殖医学飞速发展的今天，老革命常常会遇到新问题，生殖遗传学、生殖内分泌和显微男科技术的迅猛进展，让资深临床医生也会有“三天不学习，赶不上刘少奇”的危机感，且勿凭借狭隘个人经验妄下论断，即便伟大如恩格斯也曾因自己的武断向鸭嘴兽道歉，毕竟，人类不会比上帝更高明。Stay Hungry ，Stay Foolish也许是医务工作者最明智的人生和执业态度梗阻性无精症——前女友怀孕——这个可以有何谓梗阻性无精症？是指睾丸有正常生精功能，但由于输精管道阻塞导致精子不能排出。梗阻原因既可以是先天性、也可以是后天获得性。在我国的梗阻性无精症患者中，大约有一半是由于生殖道感染后天所致，仔细询问他们大多有过附睾炎、尿道炎等病史，可以推测这些患者在感染导致梗阻之前完全可以让女友怀孕。本人曾经接诊一例感染后进行性精子减少的青年人，在数月之内由轻度少精一步步变成无精。治疗可以根据梗阻部位、病变特点和患者意愿，采用辅助生殖技术、显微输精管吻合、显微输精管附睾管吻合、射精管切开等达到生育目的。非梗阻性无精症——前女友怀孕——这个可以有何谓非梗阻性无精症？是指睾丸生精功能障碍性疾病，这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液或者射精后尿液中无法找到精子。原因这种情况既可以由先天性因素，也可以由后天因素如环境污染、长期接触有毒物质、高温以及放射性损伤，青春期后腮腺炎性睾丸炎，以及长期服用棉籽油损害生精细胞等导致。显然后天性因素的患者完全可以“曾经拥有”让女友怀孕的能力。也有部分先天性疾病如Klinefelter’s 综合征、Y染色体AZFc缺失的患者，以及一些我们姑且称其为“睾丸早衰”的患者，其生精功能是逐渐下降的，就精子而言往往是“曾经阔过”，这种情况下，怀疑其女友的忠诚是缺乏直接依据的。治疗对于这一类患者，可尝试进行对因治疗或经验性药物治疗，如治疗后仍未能查及精子则可考虑行各种睾丸取精术（包括最后的睾丸显微取精技术）用以辅助生殖；如果最终未能发现精子，经充分知情同意后，可以选择精子库供精生育。前女友误判或有意无意的撒谎——这个当然可以有当然，由于女友缺乏医学知识而自身误判的情况也在所难免。然而，在约炮如约饭的时代，女友基于这样那样的原因欺骗的情况也不能完全忽略，这时候如何解释为宜？我认为此时善意也许比真相更重要。星云大师提倡要以善为导向解释一切，我们决不能因为局限或草率而给患者及家人制造次生伤害。罗曼罗兰说过：世界上只有一种英雄主义,就是看清生活的真相之后依然热爱生活，以此勉励仍然坚守的同仁并自勉。本文系张炎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。