蔡浩医生的科普号

临床上遇到不少这类患者，知道自己有乙肝，两对半检查为“小三阳”，也就不管不顾，不去定期检查B超、HBV DNA，更没有抗病毒治疗。 事实上，“小三阳”真的就等于“无需治疗”吗？根据国内外相关指南，对于“小三阳”的患者，还需要定期监测HBV DNA的滴度、转氨酶、肝硬化临床表现（B超/CT/MRI、肝脏弹性指数、门脉高压症）等。定期检查很重要，发现问题早期治疗，可以减少慢性乙肝进展至肝硬化、肝癌的机会！ 乙肝患者需要重视： “小三阳”病人也可能有病毒活动，HBV DNA也可以很高！ 对于有肝硬化证据的患者，只要有乙肝，无论“大小三阳”，无论HBV-DNA滴度，必须进行抗病毒治疗！ 对年龄30岁以上，有肝癌、肝硬化家族史，这类患者需要重视，因为早期肝纤维化需要穿刺活检才能明确，普通人群中不可能常规开展这一有创检查，对这群病人，抗病毒治疗也能使患者获益，减少疾病进展的机会。 另外，已行抗病毒治疗的患者，也要定期监测，避免发生耐药却不知情。目前仍有患者在服用拉米夫定、阿德福韦酯等二线药物，这类药物耐药率相对较高，更应定期监测HBV DNA。

肝内胆管癌是原发性肝癌的一种类型，恶性程度高，预后差。其发病危险因素众多。笔者的荟萃分析发现，胆石症是肝内胆管癌发病的危险因素之一。肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊结石均与肝内胆管癌的发病相关。相关机制尚未完全阐明。胆管结石引起的胆汁淤积、胆汁成分改变、胆管慢性炎症等可能促进了肿瘤的发生。胆囊结石是全身代谢综合征的一部分，全身代谢障碍可能促进了肝内胆管癌的发生。上述研究提示，胆石病的防治对于预防肝内胆管癌的发生具有重要意义。 参考文献 Cai H, Kong WT, Chen CB, et al. Cholelithiasis and the risk of intrahepatic cholangiocarcinoma: a Meta-analysis, BMC cancer, 2015, 15: 831.

仑伐替尼：体重≥60kg时，每日服用一次，每次3片（12mg）；体重＜60kg时，每日服用一次，每次2片（8mg）；每天固定时间服用，空腹或餐后均可。首次服药前，需经治医生确认肝功能良好，可以耐受仑伐替尼靶向治疗。用药期间，需监测血压，建议家庭常备血压计，如血压明显升高，必要时心内科就诊，开具降压药长期口服；此外，需关注胃肠道不良反应（如腹泻、恶心、呕吐）、皮肤不良反应（如皮肤红肿、皮疹、皮肤脱屑）、体重变化、有无下肢水肿、小便有无泡沫等情况。如不良反应较重，建议门诊就诊，必要时调整药物剂量。原发性肝癌患者定期复查项目包括：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血常规、肿瘤指标（甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、CA199、CEA）。如持续蛋白低下，建议查尿常规，关注尿蛋白结果，必要时调整靶向药物剂量。

近日，本人亲自参与了澎湃新闻发起的一项测评，针对不同AI大语言模型在不同行业领域的表现进行点评。结果显示，尽管近年来AI大语言模型取得了长足的发展，但是在专业知识领域，依然没有办法完全替代医生的决策，即使是最热门的AI大语言模型依然存在专业知识方面的疏漏。因此，患者在借助AI寻医问药的过程中，需要谨慎，对于关于健康的重要治疗决策，务必当面咨询专业的医生团队。

多数患者，甚至医生，认为乙肝表面抗原转阴，甚至出现表面抗体，就代表乙肝已经治愈，事实的确如此吗？请看以下案例：患者男性，46岁，既往发现乙肝病史数十年，予以恩替卡韦+干扰素等正规治疗后，乙肝表面抗原转阴，且出现表面抗体，认为乙肝已经治愈，停止抗病毒治疗。二月前，患者体检发现肝占位，于我科就诊，确诊肝癌、肝硬化、门脉高压。以下是该患者检查报告：以上报告显示，尽管表面抗原转阴，表面抗体阳性，但病毒仍在复制，很可能是导致目前肝癌、肝硬化失代偿的原因。这个案例告诉我们，接受抗病毒治疗的乙肝病人，切勿轻易停止治疗，监测乙肝病毒DNA非常重要，不能只看两对半结果，一定要将病毒滴度控制在最低水平。

肝脏切除术后发生肝功能不全，是围手术期的主要并发症之一。轻中度肝功能不全往往症状轻微，但对于重度肝功能不全（肝功能衰竭），尽管随着技术进步，发生率已很低，然而一旦发生，则围手术期死亡的风险将会大大升高。因此，术前风险评估对于手术决策十分重要。国外有研究发现，大范围肝切除、门脉高压以及MELD评分＞9分是肝切除术后肝功能不全的三个独立危险因素，并据此生成预测术后肝衰的决策树用以指导临床实践，该结果已被2018年EASL指南所采纳。根据该指南，对于合并门脉高压，拟行大范围肝切除（切除3个或3个以上相邻肝段）的患者，术后发生肝衰的风险将会很高，手术应当相当慎重。参考文献：European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma [published correction appears in J Hepatol. 2019 Apr;70(4):817]. J Hepatol. 2018;69(1):182–236. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019Citterio D, Facciorusso A, Sposito C, Rota R, Bhoori S, Mazzaferro V. Hierarchic Interaction of Factors Associated With Liver Decompensation After Resection for Hepatocellular Carcinoma. JAMA Surg. 2016;151(9):846–853. doi:10.1001/jamasurg.2016.1121

在家清晰拍出影像照片给医生的简易4步法（转） 前言 在异地求诊中，您是否遇到过这种情况：一些患者因行动不便或因时间和空间的限制不能到医院找医生就诊，此时患者家属往往需要将影像资料带到医院咨询医生或寄给医生查看。随着网络诊疗的进步和远程会诊的需要，一种简单易行的方法可以帮到您。 以CT为例，方法如下 1材料：电脑一台、可拍照手机一部、透明胶布一卷、剪刀一把 2 步骤 1 电脑屏幕变“阅片灯” 打开电脑，新建一个PPT文档（幻灯片），点击幻灯，在电脑右下角处点击全屏播放按钮，这时电脑屏幕摇身一变成为阅片灯。 2 如何确定片子的正反顺序 在“电脑屏幕”上放X光或CT片（确保片子上的文字是顺的，就说明片子方向是正确的。），用胶布在电脑屏幕固定，片子就很会清晰地显示了！ 3 片子的正反和方向 片子的正反和方向可依据片子上的文字方位来调整 备注 确保片子上的文字是顺的，拍摄时也确保文字可以阅读，这样的图片质量大多数可用于诊断。 4 关闭手机闪光灯 用手机的相机拍照时要关闭“闪光灯”，建议每次以“四小格”的形式拍照，保证图像的清晰度。然后按顺序发送即可。

1、口服药物溶石 常用鹅去氧胆酸（CDCA）或熊去氧胆酸（UDCA）,剂量按10mg（/kg·d），分2次口服,睡前加倍。美国胆石协作研究结果表明，对胆囊结石有效率约38%：上海市协作组对127 例胆囊结石连续服用UDCA 9 个月，结石消失率为31.94 %。溶石治疗存在的问题是疗程长，通常要服药半年至2年。治疗中约有1/ 4 的病人出现腹泻，肝功能轻度异常及血清低密度脂蛋白胆固醇的轻度升高。UDCA 副反应比CDCA 少,但费用较昂贵。 2、溶石剂溶石 一般是经T管、经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），引流管或U管注入溶石剂，可大大减少病人的痛苦和减轻经济负担。所用溶石剂应对人体组织及生理功能没有明显损害，而且要求结石能在尽可能短的时间内溶解，为此国内外都在积极进行探索。鉴于结石的组成不同,应使用不同配方的溶石剂。甲基特丁基醚（MTBE）是目前公认的胆固醇类结石的高效接触溶解剂，MTBE 对胆囊黏膜损害较大，尽管是可逆的（2周可恢复），也应选择“漂浮结石”病人进行短程分次灌注治疗,以减轻MTBE 的毒性。另有研究认为MTBE 的溶石效果与胆石的CT 值呈明显负相关。复方MTBE 溶石剂包括MTBE胆色素溶解剂、金属离子结合剂，克服了单一的MTBE 只能用于胆固醇类结石的不足,力求扩大其使用范围，用于溶解胆色素结石，实验证明其溶解速度为实验复方桔油乳剂的6. 45倍,动物实验未显示明显副反应。辛酸甘油脂（MO）是首先被美国FDA批准使用于临床的胆结石溶剂，适用于溶解胆固醇类结石。上海交通大学医学院附属瑞金医院外科与几个单位联合提取的MTBE-二甲亚砜乳剂，为另一种结石溶剂，其组成有MTBE、DMSO、CDTA、胰蛋白酶和吐温80（聚氧乙烯山梨糖醇酐单油酸酯）。前两者用于溶解胆固醇，DMSO -CDTA 溶解胆红素钙，胰蛋白酶作用于结石中的黏蛋白基质，吐温80发挥乳化和促溶作用。对比单纯的MTBE 及国内外的几种配方,其溶石效果更好，而且可用于各类结石 。他们还合成了类似于MTBE 化学结构的乙基叔丁醚（ETBE），并对其物理化学特性、毒性和溶解胆固醇结石效果进行了体外及动物体内研究，指出ETBE 溶石效果稍低于MTBE，但毒性较弱，并有杀灭多种细菌的功效。有人通过比较复方三乙醇胺、复方六偏磷酸钠和复去氧胆酸钠等溶石剂的药效,选出效果最好的复方三乙醇胺应用于临床肝胆管结石的溶石治疗，有效率达87. 9 %。但结石过大或胆管狭窄将影响溶剂与结石的接触而降低疗效,且疗程较长。 总之，胆石症非手术治疗由于其无创或微创一直受到胆道外科医生的重视，过去几十年来取得了很多进展。但是胆石症的溶石治疗效果仍不能令人满意，主要问题是溶石率、结石复发及其安全性等，研制更为理想的溶石剂是解决问题的关键。