今年暑假,苏大附儿院外科重症监护室接诊了十多例高处坠楼伤患儿。这些孩子小到2岁,大到14岁,有的在从家中从床上或沙发上摔下,有的从两三层的低楼层摔下,还有严重的从12层高楼摔下。经过抢救,绝大多数患儿都保住了生命,但有的孩子因此留下了永久的后遗症。 这其中有很多问题值得大家思考,高处坠落伤有哪些受伤原因?该如何减少或者避免孩子高处坠落的风险?万一儿童坠楼后,家长该如何急救? 01 高处坠落病例分析 涵涵(化名)是一个6周岁小姑娘。父母因周末需要加班半天,便在清晨涵涵睡着时离开家门,并将客厅门反锁起来。涵涵醒来后发现父母均不在家中,试图开门出去寻找父母时发现门打不开,于是打开窗户从7楼家中跳下。急诊120送至我院,诊断肝脾挫伤,全身多处骨折,双肺挫伤。 壹壹(化名)是一个8岁小男孩。在自己房间写作业时,他看到窗台飞过来一只小麻雀,便跑过去想要抓住它。但小麻雀瞬间飞走,壹壹却因为半个身子探出窗外从8楼家中摔落。所幸中间有树木缓冲,未导致生命危险,但也给壹壹带来了胸腹部挫伤以及全身多处骨折。 茜茜(化名)是一个2岁小女孩。某日茜茜在商场骑着自己的小自行车时,家长并未贴身照扶。过程中一个加速骑到了扶梯旁,茜茜因来不及刹车从扶梯摔下去,并一路翻滚至下一层。急诊120送到我院,诊断中型颅脑损伤。 ……… 02 高处坠落如何防范? ● 不要将孩子单独留在家中 孩子看不见大人,容易产生焦虑感、恐惧感、孤立感、分离感,就会急切找出口出来,于是爬上窗子,越过阳台,从高空坠下..........所以千万不要把孩子单独留在家中,尤其是7岁以下的孩子,哪怕几分钟。如果遇到家人外出,应该找人看管,不要有侥幸心理,因为悲剧往往发生在一瞬间。 ● 提高孩子安全意识 进行幼儿教育。通过游戏、模拟的方式帮助孩子建立危险的概念,让孩子知道什么可以做,什么不可以做,告诉孩子高空坠落的危险和后果。平时应多告诫儿童勿在阳台、窗台附近或顶楼嬉戏。 ● 注重心理教育 孩子的心理承受能力是很重要的安全因素。青少年的心理教育很重要,家长应该加强对孩子心理的关注和疏导。 ● 监护人员的培训 对照顾幼儿的爸爸妈妈、爷爷奶奶、外公外婆和保姆进行育儿培训。尽量将儿童活动控制在视线之内,及时制止孩子的任何危险举动。曾救治过几个孩子连续因为不同的意外住到ICU里来,还有一个孩子连续发生多次严重意外伤害,父母和监护人,要负很大责任。 ● 做好安全防护措施 平时家中有这几处坠落隐患:一是缝隙过大的阳台栏杆,二是没有防护的飘窗,三是位于窗户边的桌子和床,四是公共楼梯。 为了预防可能发生的坠落意外,应采取有效的防护措施。如阳台、窗户、楼梯安装防护栏。在孩子活动的范围注意关好门窗。避免在窗台附近、阳台放置杂物、可攀爬的器物或家具(沙发、凳子、床、矮柜等)。 03 儿童坠楼如何急救? 1.立即拨打120急救电话,等待专业医护人员前来。 2.在未明确是否存在脊柱受伤之前,在搬运和转送过程中,使患儿平仰卧位,保持脊柱伸直,颈部和躯干不能前屈或扭转,以免发生或加重截瘫。 3.保持伤者的呼吸道畅通,必要时清除伤者鼻腔和口腔的异物,解开衣领扣。 4.有伤口大量出血时,可用干净的毛巾盖在伤口上压迫止血。 5.如果发现孩子没有呼吸,应该立即CPR,即心肺复苏。 孩子从高处坠落,严重时会导致失去生命,这是大家都不愿意看到的事情。大家可能在新闻上看过各种意外伤害,但并未亲身经历过,家长也不会相信这些事会发生在自己身上,如若意外发生,追悔莫及。希望家长们关注孩子的健康,在平时做好防护,让每个孩子都有一个健康快乐的童年。
王宝宝1岁8个月,出生便患颈椎发育畸形、脑积水、脑发育不良、脊髓栓系、主气管、主支气管及其分支腔多发不规则中重度狭窄、左侧下叶肺软化、先天性心脏病术后、皮罗综合征术后、气管切开术后等多处畸形疾病。孩子从出生开始就辗转多家医院治疗,曾做过先天性心脏病、皮罗综合征等纠治、气管切开手术。先后在多家医院(上海市第一妇婴保健院产前诊断中心,河南省儿童医院,上海交通大学医学院附属新华医院,山东大学附属齐鲁儿童医院,南京医科大学附属儿童医院)就诊,但仍无法解决孩子撤机困难的问题。孩子的父亲抱着一丝希望带着孩子来到我院求医。 入住我院SICU后,我科经过对患儿病情仔细分析讨论认为:积极完善神经系统,脊柱方面MR检查及胸部CT,在放射科、麻醉科协作下给孩子做了麻醉下头颅+全脊柱核磁共振及胸部CT检查,结果显示患儿脑发育不良、幕上脑积水、颈椎畸形、颈椎下段后突、椎管狭窄、左肺影萎缩、纵膈疝、肺炎。虽然孩子病情危重复杂,家属还是坚决要求治疗,SICU会同神经外科和骨科等多学科会诊讨论决定给孩子行颈部椎管减压术。经护理部会诊,协助置入PICC管一根,开通患儿生命通道。 术后经过SICU综合治疗和精心的护理,患儿感染和水肿逐步得到有效控制,反应较前有明显好转;但最大的难题是术后能否撤离呼吸机;由于患儿长期带管,伴多发畸形:皮罗综合征,气管、支气管中重度狭窄畸形等,曾三次术后患儿呼吸机均无法顺利撤离等病史;考虑患儿生活质量及家属积极要求治疗的态度,我们又一次使出了洪荒之力,经过SICU全体医护的两周的不懈努力(包括:肺部感染的控制,积极创造撤机条件,撤机时机把握以及撤机后气道护理等等),患儿最终一次成功撤离呼吸机,对于王宝宝而言,这无疑又是一次里程碑的进步。 经过我们精心的治疗,王宝宝一天比一天好转,逐步开始吃奶80mlq3h,撤机后稳定一周顺利转入普通病房,有了爸爸妈妈的陪伴我们相信她一定有更多的欢乐。看着王宝宝逐步的恢复,我们所有人都欣慰的笑了。同时,我们对新时代卫生职业精神“敬佑生命,救死扶伤,甘于奉献,大爱无疆”有了更加深刻的体会。
从H1N1甲型流感到SARS(严重急性呼吸综合征)、MERS(中东呼吸系统综合征)、H7N9禽流感,再到2019-nCoV(新型冠状病毒肺炎),我们对重症肺炎有了全新的认识。 (一)甲型流感病毒 H1N1是一种RNA病毒,属于正黏液病毒科。它的宿主是犬科动物、鸟类和一些哺乳动物。几乎所有甲型的H1N1病毒已被隔离,野生鸟类出现疾病属罕见。有些H1N1病毒引起严重的疾病大多发生于家禽和宠物方面,而人类却很少出现。但经过鸟类和犬科动物为主的哺乳动物的传播和变异,这可能导致疫情或人类流感大面积传播。 截至2010年3月31日,全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例,其中死亡病例800例。 2010年6月11日,世界卫生组织称,自甲型H1N1流感一年前爆发以来已致全球18156人死亡。 (二)严重急性呼吸综合征 重症急性呼吸综合征(SARS)为一种由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病,世界卫生组织(WHO)将其命名为重症急性呼吸综合征。本病为呼吸道传染性疾病,主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。 (三)中东呼吸综合征 中东呼吸综合征临床特征描述性医学研究论文病例最大的研究来自 Abdullah Assiri教授等在2013年《柳叶刀》杂志的报道。作者对47例实验室确诊的MERS病例的流行病学、人口学和临床特点进行详细总结和分析。 2012年9月1日至2013年6月15日,来自沙特阿拉伯的47例经实验室RT-PCR确诊的MERS病例,平均潜伏时间为5.2天,95%患者出现症状时间约为12天。 人口学特征与病死率的关系:47例实验室确诊的MERS病例中,46例为成人,1例为儿童。36例为男性(77%),男女比例为3.3:1。男女病死率无明显差异(61% vs 55%)28例患者死亡,病死率为60%,病死率随年龄增长而提高,小于50岁人群中病死率39%(13/27),而超过60岁人群病死率达75%(15/20)。 (四)H7N9型禽流感 是一种新型禽流感,于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现。H7N9型禽流感是全球首次发现的新亚型流感病毒,尚未纳入我国法定报告传染病监测报告系统,并且至2013年4月初尚未有疫苗推出。被该病毒感染均在早期出现发热等症状,至2013年4月尚未证实此类病毒是否具有人传染人的特性。2013年4月经调查,H7N9禽流感病毒基因来自于东亚地区野鸟和中国上海、浙江、江苏鸡群的基因重配。截至2015年01月10日 ,全国已确诊134人,37人死亡,76人痊愈。病例分布于北京、上海、江苏、浙江、安徽、山东、河南、台湾、福建、东莞、汕尾等地。 (五)新型冠状病毒肺炎 新型冠状病毒肺炎(“Novel coronavirus pneumonia”,简称“NCP”),简称“新冠肺炎”,是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。2019年12月以来,湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例,现已证实为2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。 2020年2月5日,国家卫健委发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》。2020年2月11日,世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布,将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19” 。 (六)那什么是重症肺炎呢? 肺通过气道与外界直接相通,容易受到外界侵袭因素尤其是各类微生物的影响。 如果侵入肺部的病原体数量变多,毒力强和(或)机体免疫力低下时,即可发生肺炎。部分患者病情严重,出现器官(如呼吸、循环、肾脏等)功能衰竭时,即为重症肺炎。 重症肺炎多见于老年人、婴幼儿或免疫功能低下的患者,而在病原体致病力足够强大的情况下,青壮年也会发生重症肺炎。重症肺炎除了呼吸衰竭的表现外,还可导致机体多个器官或系统功能障碍,如意识障碍、循环障碍、肾功能损害以及血液系统的异常表现。 重症肺炎的治疗首先要尽量去除侵袭因素的影响,根据病原体的类型(病毒、细菌、真菌)进行强有力的抗感染治疗,加强气道管理。 重症肺炎呼吸衰竭需行气管插管呼吸机辅助呼吸甚至体外膜肺氧合(ECMO)暂时替代肺脏功能。对于并发的意识障碍、循环障碍、肾功能损害以及血液系统的异常也应进行相应的治疗。 (七)如何预防新型冠状病毒感染? 预防新型冠状病毒感染措施有:1、不能去人流量大、人口密集的地方。2、不能吃野生东西,吃肉类、蛋类的时候一定要煮熟再吃。3、需要勤洗手,洗手的时候需要使用流动的水,而且还需要使用酒精、肥皂对手部皮肤进行消毒。4、尽量在家呆着,如需外出的时候一定要佩戴一次性医用口罩或者是N95口罩。5、还需要注意室内的通风,有条件的家庭可以进行紫外线消毒。6、出现发热、咳嗽、浑身没劲、流鼻涕等症状,需要及时的去医院就诊。 (八)对于老年人或免疫功能低下患者如何提高自身抵抗力? 在这特殊时期,提高自身抵抗力至关重要。具体操作包括: 1.健康均衡的饮食 2.保证睡眠质量 3.适度运动
由于新冠肺炎疫情影响,孩子们今年有了个超长寒假。但是孩子们在家玩,家长千万不能掉以轻心。从2月25日至今的18天,外科共收治12名坠楼儿童。更让人痛心的是,有两名孩子因为伤势过重,最终没能挽回生命。因此我们呼吁,在这特殊时期,家长千万不能放松警惕,要加强防护措施和安全教育。 3岁的男孩小星(化名)3月09日傍晚不慎从4楼坠落,摔至一层楼玻璃挡板后再次摔至地面,家属急拨打120送至我院接受治疗。至我院时患儿出现精神萎靡,喷射性呕吐等症状,经检查,小星被诊断为脑挫伤、肺挫伤、颅内出血、颅骨骨折。好在一层楼玻璃挡板给挡了下,颅脑损伤相对没那么的严重。经积极治疗,3月11日,小星已经转入神经外科普通病房,脱离生命危险。然而4岁男孩安安(化名)就没有那么幸运了,03月05上午不慎从6楼坠落,当即出现昏迷,家属急拨打120送至当地医院,由于情况严重立即转至我院接受治疗;经检查,小安被诊断为重型颅脑损伤、双肺挫伤、肝挫伤、全身多处骨折,由于颅脑损伤严重失去手术机会。 据小星的妈妈回忆,当时他们一家人从外地回苏州的小区,他们把孩子先送回家后,然后一起下楼。下楼前,还特意将房门反锁,以防孩子私自出门。“回来看到孩子躺在楼下的地上一动不动,我们都吓死了。”小星的妈妈回忆说,孩子估计是从房间的飘窗翻下去的,当时为了赶紧回家看孩子,前后也不到10分钟,意外就发生了。“孩子这次逃过一劫,真是万幸,现在爸爸已经把家里的防护栏都装好了。” 儿童一旦坠楼,后果触目惊心,很多人眼中以为不会发生的意外,有时防不胜防。《苏州市0-14岁儿童意外伤害流行病学调查报告》中曾指出,大多数意外伤害都发生在家中,而且跌落伤是儿童最常见的伤害类型。从3月以来,我科室已收治7名坠楼后生命垂危的儿童,最大的12岁,最小的3岁,有两名孩子还因伤势过重,最终没能挽回生命。由于疫情影响,相比以往,今年3月坠楼的孩子数量明显增加。 孩子的天性活泼爱动,今年的假期时间较长,家长们也都陆续复工,如果心存侥幸,放松对孩子的看管,意外可能就会不幸降临。 假期是儿童意外伤害的高峰期,因此,我们建议家长一方面应通过装护栏、封阳台等措施,排除家中安全隐患,做好被动防护,给孩子创造一个安全的生活环境。同时,还要加强主动安全教育,让孩子掌握安全常识,具备自我保护意识,知道哪些行为是危险的、绝对不能做的。 万一发生坠楼意外,家长在救护车到来前应如何处理?首先要保证患儿的呼吸道畅通,如果口鼻腔有淤血,要及时处理。其次,如孩子发生严重骨折,不要贸然移动,以防骨头断端割破血管,造成继发性损伤。
受新冠肺炎疫情影响,今年孩子们有了个超长寒假。但是孩子玩得嗨,家长可千万不能掉以轻心。2020年3月14日上午外科重症监护室(SICU)收治了1名肠梗阻的患儿,患儿入院时表现为频繁呕吐,精神不好。医生仔细询问病史,通过查体,再结合B超初步诊断为消化道异物。积极纠正休克后,普外科行腹腔镜探查术,术中发现导致肠梗阻的竟然是水宝宝。我们呼吁,假期里,家长千万不能放松警惕,要加强防护措施和安全教育,避免类似事件再发生。 患儿安安(化名)3月14日无明显诱因出现呕吐,因频次较多又不能进食,患儿逐渐出现尿少、精神萎靡、嗜睡等休克表现。安安妈妈自行给孩子口服“止吐药”,但是安安的症状没有好转,呕吐物也变为墨绿色液体。至我院急诊就诊后,查腹部B超检查显示:右侧肠管内囊性包块(异物肠梗阻不除外);腹部CT检查显示:麻痹性肠梗阻。随即收住我科,入科后医生仔细查体发现安安右腹部可以摸到一个类似圆形肿物,医生反复追问病史,家属一再否认有异物误吞史,但我们的医生没有放弃,再三追问后得知患儿家里有“水宝宝”这种玩具。经过多方评估,普外科给孩子做了手术,最终成功取出异物。术后经过抗感染、调整内环境等支持治疗,安安成功脱离生命危险,目前恢复良好。 据安安的妈妈讲述,他们平时都很注意的,把一些孩子容易误食的药物、药丸什么的都放在孩子够不着的地方,谁也不曾去想孩子能误吃“水宝宝”。安安妈妈说:“看到孩子一直吐,精神也越来越差,我们都吓死了,孩子误食“水宝宝”应该是呕吐的前一天晚上发生的,孩子能逃过一劫,真是万幸,现在他爸爸已经把家里所有可能误食的东西全都处理了”。 儿童一旦误食,后果触目惊心,很多人眼中以为不会发生的意外,其实有时防不胜防。《苏州市0-14岁儿童意外伤害流行病学调查报告》中曾指出,大多数意外伤害都发生在家中,孩子的天性活泼好动,今年的假期时间较长,随着家长们陆续复工,如果心存侥幸,放松对孩子的看管,意外可能就会不幸降临。 假期是儿童意外伤害的高峰期,我们建议,家长一方面应通过把一些易误食物品(如药品、洗涤剂等),远离孩子够着的地方,排除家中安全隐患,做好防护,给孩子创造一个安全的生活环境。同时,还要加强主动安全教育,让孩子掌握安全常识,具备自我保护意识,知道哪些行为是危险的、绝对不能做的。 万一发生误食,家长应该在孩子出现呕吐的早期,初步判断有无异物吞入的可能性,比如家里是否存在孩子能拿到的易误食的高危物品、易误食物品数量有无减少,这些对急诊科医生判断至关重要;如果孩子无明显原因出现呕吐症状应尽可能早的来医院就诊,排除异物吞入的可能性。
【摘要】目的 通过分析苏州市165例脾外伤儿童的年龄分布、外伤原因、检出情况、合并损伤以及治疗方式,提高对儿童脾外伤的认识。 方法 收集2011年1月至2017年12月苏州大学附属儿童医院收治的165例脾外伤患儿的临床资料,进行回顾性研究。结果 1. 学龄前期(3-6岁)儿童比例最高(40%)其次为学龄期(6-12岁,31.5%)、幼儿期(1-3岁,15.8%)、婴儿期(?1岁,10.3%)、青春期(12-18岁,2.4%);外伤原因包括意外摔伤或撞伤(65人,39%)、交通事故(80人,48.5%)、高处坠落(18人,11%)和殴打(2人,1%)。2. 46.1%患儿为单纯脾挫裂伤,53.9%合并其它损伤,包括肺脏外伤、骨折、肝挫伤、泌尿系损伤等。3. 超声诊断率为68.3%,CT平扫为81.9%,增强CT为98.6%。4. 165例患儿中,155(93.9%)例采取非手术治疗,10(6.1%)例行手术治疗;非手术治疗组和手术治疗组在收缩压(P<0.01)、入院血色素(P<0.001)以及有无输血(P<0.01)方面存在显著差异,其中输血相对于不输血者,需进行手术的风险增加(OR=10,95% CI: 1.157-86.447)。结论 1.脾外伤儿童年龄主要分布在学龄前期和学龄期;意外摔伤或撞伤、高处跌落和交通事故是造成儿童脾外伤的主要原因。2.儿童脾外伤往往合并两个或以上其他损伤,需引起重视,避免漏诊。3.增强CT可有效诊断外伤及合并损伤,在儿童患儿中值得推广。4.非手术治疗是儿童脾外伤的主要治疗方式;有无输血是影响儿童脾外伤治疗方式的独立因素。 【关键词】脾外伤;儿童;腹部闭合伤 脾外伤是最常见的儿童腹部闭合伤,好发年龄为7~13岁 [2],常见病因包括车祸、高处坠落和腹部钝性撞击等,约35%的患儿伴有其他器官(如肝脏、肾脏等)损伤 [1][2]。腹部X线、超声检查和CT是脾外伤患儿进行诊断和随访最常用的检查方法。尽管随着诊疗技术的不断进步[3-5],儿童脾外伤的诊治有了很大进展,但非手术治疗和手术治疗方式的选择依据尚不明确。本研究将以苏州大学附属儿童医院收治的脾外伤患儿为研究对象,针对患儿临床资料进行分析,并运用Logistic回归分析患儿手术治疗的独立危险因素。旨在为我国儿童脾外伤诊疗规范的完善提供参考依据。 材料与方法 一、临床资料 以2011年1月至2017年12月苏州大学附属儿童医院收治的由腹部闭合伤所致的165例脾外伤患儿为研究对象;将外伤原因不明确的脾脏损伤,腹部锐性损伤(如刀刺伤等)所致的脾外伤患儿排除在外。 二、研究方法 患儿确诊后,血流动力学稳定的患儿采用非手术治疗方案(155例,93.9%),具体包括:镇静镇痛、卧床休息1~2周、动态监测生命体征/腹部体征/血红蛋白及红细胞压积变化、禁食、保持大便通畅、呼吸道管理,及对有上呼吸道感染的患儿采取雾化、止咳等治疗措施。经输血仍不能维持血红蛋白水平,或合并肠管穿孔、胰腺损伤的患儿采用手术治疗方案(10例,6.1%)。同时回顾性分析患儿病历资料,包括年龄、性别、住院时间、受伤原因、合并损伤和治疗方法等。 三、统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料(年龄、血压,就诊时间,血色素,住院天数)采用均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验(数据正态分布、方差齐性)或Wilcoxon秩和检验(数据非正态分布或方差不齐)比较。两组间计数资料及率(如性别,腹痛主诉,外伤原因等)的比较采用卡方检验;四格表资料样本总数n<40或四格中至少存在一个格子的频数T<1时采用Fisher确切概率法。P<0.05认为差异有统计学意义。 结果 一、165例脾外伤患儿的流行病学特征分析 1. 165例儿童脾外伤患儿年龄1月~13岁,中位年龄5岁;男112例(67.9%),女53例(32.1%),男:女比例约为2.1:1;学龄前期(3~6岁)儿童比例最高(40%),其次为学龄期(6~ 12岁,31.5%)、幼儿期(1~ 3岁,15.8%)、婴儿期((1岁,10.3%)、青春期(12~ 18岁,2.4%)。见图1。 图1 165例脾外伤患儿的年龄分布 2. 脾外伤患儿的外伤原因包括意外摔伤或撞伤(65例,39%)、交通事故(80例,48.5%)、高处坠落(18例,11%)和殴打(2例,1%)。交通事故中,62名患儿因行走时被撞伤(38%),12名患儿因自行车事故受伤(7%),6名患儿因坐在机动车内突发车祸受伤(4%)。见图2。 图2 165例脾外伤患儿的外伤原因分布特征 3. 确诊脾挫裂伤的患儿中,76例(46.1%)为单纯性脾挫裂伤,89例(53.9%)合并其他损伤,其中56例合并两种或以上其他损伤,包括肺挫伤52例,骨折28例,肝挫伤20例,泌尿系损伤18例,脑外伤16例,皮肤挫裂伤9例,胰腺损伤2例,空肠穿孔1例。见图3。 图3 165例脾外伤患儿合并其它损伤情况 4. 针对造成脾外伤的不同原因与合并损伤的关系进行分析,发现遭受意外摔伤或撞伤或行人交通事故的患儿最常合并肺脏损伤,而从高处坠落的患儿最常合并骨折,而因乘客交通事故和殴打造成脾外伤的患儿人数较少。见图4。 图4 外伤原因与合并损伤的分布特征 二、165例脾外伤患儿的影像学检查结果特征 165例脾外伤患儿入院后,有104例(63.0%)进行了超声检查,其中75例(72.1%)超声提示存在腹腔或盆腔积液,71例(68.3%)可直接确诊脾挫裂伤。160例(96.9%)进行了CT平扫检查,其中131例(81.9%)可直接确诊为脾挫裂伤,13例(8.1%)提示可能存在脾挫伤或和腹腔积液, 16例(10%)检查结果阴性。行CT检查的160例中,有148例(92.5%)同时进行了增强CT检查,其中146例(98.6%)可直接确诊为脾挫裂伤,仅有1例患儿在CT及立位腹部X线检查中发现腹腔内游离气体。 三、非手术组与手术组患儿临床资料比较 针对非手术组和手术组患儿性别、年龄、主诉、就诊时间、受伤原因、收缩压、舒张压、血红蛋白水平、是否输血、有无吸收热、影像学检查方法、转归及住院天数临床资料进行比较(表1),发现非手术和手术组患儿间收缩压、血色素、有输血史人数的构成比存在统计学差异(P<0.05)。10例行手术治疗的患儿中,7例接受开腹脾脏切除术(包括1例脾脏部分切除术),1例接受腹腔镜探查后中转开腹,1例合并胰腺断裂及空肠穿孔,接受胰腺大部切除、胰头修补及肠穿孔修补术,另1例脾破裂修补及肝右后叶切除术。 Logistic回归分析结果显示,调整收缩压、血色素、是否输血等因素的影响后,输血相对于不输血者需进行手术的风险增加(OR=10,95% CI: 1.157~86.447),见表2 讨论 脾脏是腹部闭合性损伤中最容易受损的实质性器官。由于脾脏血供丰富、组织脆弱、止血困难,外伤性脾破裂常需进行脾切除术。随着研究进展,外科医生对脾切除术后凶险性感染(OPSI)风险的认识进一步加深,逐步形成了“保脾”的概念。由于儿童脾切除后易引起OPSI,且年龄越小发生率越高,病死率高达58%[6],因此脾挫裂伤患儿年龄越小,保脾的临床意义越大。 脾损伤非手术治疗的推广很大程度上得益于影像学技术的发展 [7]。成年患者中,CT显示腹腔内游离液体结合增强CT对比结果阳性,即具备手术指征; 然而,儿童脾切除手术的指征更加严格[8],即充分扩容但生命体征仍未恢复,或每天输血超过40mL/kg[9],CT分级并不能很好的决定患儿手术时机。本研究中,7例接受手术治疗的患儿的直接原因是血流动力学不稳定,输血后血红蛋白水平仍未升高,另外3例则是由于合并其他脏器损伤。 本研究发现,非手术治疗组和手术治疗组患儿在收缩压、血红蛋白、有输血史人数构成比方面存在统计学差异。Kuzma [10]等人报道非手术治疗组的平均收缩压为98 mmHg,手术治疗组为84 mmHg。本研究中,非手术治疗组平均收缩压为108 mmHg,手术治疗组93 mmHg;Stella [11]等人的研究中,非手术治疗组的平均血红蛋白水平为12.1 g/dL,手术治疗组为11 g/dL;本研究中分别为10.8g/dL和8.7 g/dL。本研究结果与前人的报道基本接近,相比较,本研究手术治疗组的平均收缩压值更高,平均血红蛋白水平更低,这可能与对手术指征的把握不同有关。在Thompson等人的研究中,12%的非手术治疗组和83%的手术组患儿需要输血,Jerzy等[10]研究进一步发现,接受输血的非手术治疗组患儿平均输注0.81单位血液,而手术组患儿平均输注2.91单位血液。低血压、血红蛋白低、需要接受输血均表示血流动力学不稳定。本研究中,非手术组的输血率为30.97%,而手术组为90%,与既往研究相符。 脾外伤的不同病因往往合并不同脏器损伤。导致儿童脾外伤的常见原因包括高处坠落、乘客和行人车辆交通事故等,如患儿腹部、腰部、背部和胸部出现瘀斑、血肿或皮肤擦伤,则合并腹腔内其他器官损伤的风险较高[12]。本研究中,意外摔伤、撞伤及交通事故为导致儿童脾外伤的主要原因。由于儿童的体表面积有限,内脏器官位置上相对靠近,因此儿童腹部外伤常合并多个脏器损伤,其中最常合并肝脏外伤[13]。本研究中,脾外伤患儿合并肝脏损伤的比例较低,而合并肺脏损伤和骨折的比例较高,这与以往文献报道结果不同,可能与本研究中导致外伤的主要原因为意外摔伤或撞伤、行人交通事故有关,而国外报道的脾外伤儿童外伤原因则主要为坠楼和车祸[10]。 非手术治疗是目前治疗脾脏创伤的首选方法。Davies等[14]人分析了过去50年中脾脏创伤病例的治疗情况,发现1960年非手术治疗率为42%,而2000年为97%。近年来不同文献汇报非手术治疗率从70%至98%不等,100%的1~4级和40%的5级患儿通过非手术治疗恢复良好[11,13,16-18]。本研究中,94%的患儿通过非手术治疗得以康复。相比之下,成年脾脏创伤患者非手术治疗率仅为11%[19],产生这一差异的原因可能是儿童恢复能力较强,且一旦脾脏切除后感染风险较成人高,故儿科脾脏创伤患儿非手术治疗优先原则被普遍接受[7]。非手术治疗中必不可少的措施包括卧床休息、监测生命体征及血红蛋白,并配备合适的放射设备[8]。与传统观点不同的是,非手术治疗并不延长住院时间,如今许多研究发现,经手术治疗的脾脏创伤患儿的住院时间更长[15]。若医疗机构不具备紧急手术、麻醉和输血的条件,选择非手术治疗应慎重[10]。如果病人的输血量超过自身总血液量一半时,则极大可能需要进行手术治疗[17]。据报道,成人患者脾切除术后脓毒症发生率为4.2%,是普通人群的200倍[20],其他并发症包括脓肿、皮肤乳头瘘、吸入性肺炎等等。但由于在我们研究中纳入的患儿数量有限,故暂未对术后并发症进行评估。 综上所述,意外摔伤或撞伤、高空坠落和交通事故是导致儿童脾外伤的重要原因。大多数脾脏外伤患儿都可非手术治疗,但决定手术前必须仔细评估患儿病情,并应注意是否合并其他脏器损伤。 参考文献 [1] Costa G, Tierno SM, Tomassini F, et al. 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王宝宝,男,2岁3月,因“哭吵不安两小时”于2019-02-02 来我院就诊。两小时前,患儿玩玩具时不明原因出现哭闹烦躁,口唇发绀,呕吐一次,呕吐物为粘液样透明液体,家属怀疑误吞异物,急来我院就诊。急诊以“气管异物?”收住外科重症监护病房(SICU)。 患儿入科后,立即进行全面查体:心率188次/分,呼吸44次/分,血压60/34mmHg,血氧饱和度94%,嗜睡,面色灰暗,口唇发绀,双瞳等大,对光反射灵敏,呼吸急促,呼吸音对称,双肺未闻及明显干湿啰音,心律齐,心音稍低钝,腹部外观不胀,触诊软,四肢末端冷,CRT>5秒,小动脉搏动未扪及。 讨论认为:患儿病情危重,休克诊断明确,气管异物可能性极小,可能存在其他外科情况,边下医嘱快速补液、血管活性药物等积极抗休克治疗,边完成相关影像学检查,为下一步的急诊手术、挽救生命争抢了宝贵的时机,打下了良好的基础。 腹部B超和CT回报:肠道梗阻可能。急请普外科会诊,考虑“肠扭转”可能性大,立即行腹腔探查,手术中见距屈氏韧带10cm开始,全部小肠及部分升结肠沿肠系膜顺时针扭转1080°,小肠色暗紫色。 病情很危重,如果再差一步,不及时抢救、手术,很可能发生全部小肠绞窄坏死、穿孔,造成患儿短肠综合症等不可挽回的严重后果。术后转入SICU继续治疗。经全体医护人员的细心照料,患儿恢复良好,现病情平稳已转入普通病房。 先天性肠旋转不良(congenital malrotation ofintedtine)是一组胚胎发育中肠管旋转和固定的解剖异常,可引起上消化道梗阻和肠扭转肠坏死等表现。 本病主要见于新生儿时期,也有少数病例发生于婴儿或较大儿童,病情隐匿且起病急骤,小于2岁的婴幼儿早期诊断十分困难。 本病例中,患儿早期仅有哭闹不适,呕吐一次,腹部体征不明显。但病情进展迅速,很快进入休克状态;因此,早期诊断对患儿预后至关重要。该患儿的成功救治充分体现了SICU与各相关科室密切配合的重要性,有利于提高抢救成功率,保证患儿安全。
在我科,车祸导致的儿童意外伤害非常多见,据世界卫生组织统计,每年因车祸丧生的中国人超过20万。《中国儿童道路交通安全蓝皮书》指出:“在欧美,儿童安全座椅使用率高达95%,而在中国,对儿童乘车危险性和安全座椅保护作用认知不足是造成座椅使用率不高的直接原因”。为了保证孩子的行车安全,除了家人做好安全驾驶外,更重要的是正确给孩子使用安全座椅和安全带,坐在安全的位置,以下是建议: 1、小于13岁的孩子,不管体重和身高,后座永远是最安全的,不要坐副驾驶座,因为安全气囊冲开的力量太大,孩子承受不了,会直接损伤孩子头颅; 2、不要将面向后方的安全座椅安置在副驾驶座上,因为副驾驶有安全气囊,车祸时安全气囊弹开,会击中安全座椅后部,正好导致孩子头部损伤。 3、所有小于2岁,体重、身长都小于安全座椅上限的婴幼儿,都应该使用面向后方的安全座椅(rear-facing car seat)。 4、2岁以上,或者虽然小于2岁,但体重、身长都大于面向后方安全座椅上限的儿童,应该使用配有五点式安全带的,面向前方的安全座椅(forward-facing seat),直到体重、身高超过了安全座椅的上限。五点式安全带如下图中红色圈内所示。 5、体重、身高超过了面向前方的安全座椅的上限后,孩子们应该使用儿童增高座椅(如下图所示),这个时候孩子使用的是汽车的安全带,为保证孩子的脖子不被安全带绕住,使用这种增高座椅把孩子弄得高些,确保安全带在孩子的肩部,并且有的增高座椅上有安全带固定口,这个口和孩子的肩膀位置一致,更加确保安全带位于孩子肩膀位置。这种座椅要用到孩子能独自安全的使用汽车安全带为止,这时孩子的身高应该达到145cm。 当孩子有足够能力时,就可以独自使用汽车安全带了,这时孩子大多在8-12岁左右,身高大于145cm,直接使用汽车安全带即可。记住,所有年龄小于13岁的孩子,都应该坐在后座上。 安全座椅装好了,宝宝就是不肯坐,一坐进去就哭,怎么破?以下是身边过来人的经验: 1、越早开始,孩子接受程度就越高,如果孩子从出生就开始使用安全座椅,那么他就能把坐安全座椅当做他日常生活的一部分,很自然的接受。 2、当孩子坐安全座椅时别给孩子穿太多,特别是冬天,不要让孩子有压迫感,尽量让孩子感觉到舒适。 3、为孩子建立仪式感。家长不妨想点“小花招”,在我的孩子很小的时候,出行时我们都会说“请坐上你的专属宝座,你准备好了爸爸才能出发”,这样他会很容易接受。 4、帮孩子打发无聊的时间,讲故事、做游戏、唱歌,总之使出浑身解数和他一起度过这段旅程。 说完了安全座椅,还有一个特别注意事项,那就是千万不要把孩子单独留在车内。2018年,我科室就曾收治过一位被家长独自留在汽车内汽车自燃造成气道烧伤的患儿,好在抢救及时,最终孩子康复出院,但是此次事件对孩子造成的心理上的伤害是不可估量的。除此之外,孩子在车内也可能会磕伤、碰伤,甚至有可能被人从车内掠走。所以,为了孩子安全,一定不要把孩子单独留在车内。