我的垂体腺瘤是否治愈了?垂体腺瘤严格意义上的治愈,应该满足下列4个方面:(1)致病肿瘤在影像上的完全消除;(2)激素超量分泌正常化;(3)恢复正常的垂体-激素轴功能;(4)激素超量分泌引起的外周症状体征和引起的并发症的逆转。我的垂体腺瘤又复发了吗?垂体腺瘤在经过治疗后达到治愈水平,其占位压迫及激素分泌过多或低下的临床表现在大部分患者身上会显著缓解,甚至消失。在《中国复发性垂体腺瘤诊治专家共识》(2019)中对复发性垂体腺瘤的定义为:垂体腺瘤切除术后已消失的症状体征再次出现;内分泌指标达到缓解标准后再次升高;影像学检查再次出现肿瘤生长。目前文献报道的垂体腺瘤复发率差别较大,在5.4%-44%。我的垂体瘤复发了怎么办?1.手术治疗:手术仍是大部分复发垂体瘤的首选治疗方法。但手术可致鞍区解剖结构紊乱,原手术路径和术区瘢痕形成,重要神经血管与肿瘤粘连,肿瘤组织和垂体的界面有时难以分辨清楚,导致再次手术的难度明显高于初次手术。明确再次手术指征之后,必须综合评估患者全身情况,做好全面术前准备工作,并考虑可能会影响再次手术效果的各种因素。内镜经蝶窦入路仍然是复发性肿瘤的首选入路;经颅入路则适用于切除广泛累及前颅底、鞍旁和三脑室等处的巨大垂体腺瘤。有经验的术者应会熟练运用经蝶窦入路和经颅入路才能达到满意的手术治疗效果。必要时可采取联合入路和分期手术以切除肿瘤。2.药物治疗:(1)垂体无功能腺瘤:目前临床仍然缺乏有效的药物治疗。(2)垂体泌乳素腺瘤:多巴胺激动剂(DA),是垂体泌乳素腺瘤患者的首选治疗药物,目前主要有溴隐亭(BRC)和卡麦角林(CAB),药物能使绝大多数患者PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小,而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。(3)垂体生长激素腺瘤:药物治疗包括生长抑素受体配体(SRL),主要用于术后疾病未缓解患者的辅助治疗。(4)垂体促肾上腺皮质激素腺瘤:主要通过手术治疗,对其治疗有效的药物不多。3.放射治疗:放射治疗通常不作为复发性垂体腺瘤的首选治疗方法,而常用作垂体腺瘤经手术后病情不能完全缓解,以及肿瘤术后残留或复发的辅助性或挽救性治疗。当患者不能耐受或拒绝手术治疗时,也可考虑单独行放射治疗。
催乳素(PRL)腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤,约占成人垂体功能性腺瘤的40%-45%,以20-50岁的女性患者多见,成人患者男女比例约1:10。女性症状主要是闭经、泌乳、不孕。男性患者雄激素水平下降可导致性欲减退、阳萎、不育及骨质疏松等。因男性患者症状隐匿且特异性低,常被忽视导致就诊时间晚。诊断 结合症状和鞍区影像学检查对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者,如果血清催乳素>100-200μg/L,并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症,则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素<100μg/L,须结合具体情况谨慎诊断。药物治疗 【中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)】推荐对垂体催乳素腺瘤的首选治疗仍然是药物,目前多巴胺受体激动剂主要有溴隐亭和卡麦角林。药物能使绝大多数病人PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小,而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。(l)溴隐亭:服用方法:溴隐亭(2.5mg/片)治疗的初始剂量为0.625-1.25mg/d,建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg直至达到2片/d或3片/d。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少不良反应。7.5mg/d为有效治疗剂量,如果肿瘤体积和PRL控制不理想,则可以逐步加量至15mg/d。继续加量并不能进一步改善治疗效果。因此,不建议15mg以上的大剂量,而是建议改为卡麦角林治疗。(2)卡麦角林:服用方法:0.5mg/片的初始治疗剂量为,每周0.25-0.5mg,剂量每月增加0.25-0.5mg直到PRL正常,很少需要剂量超过每周3mg。对比溴隐亭,卡麦角林服用更方便,患者的耐受性更好,对溴隐亭耐药的患者可选用卡麦角林治疗。(3)药物不良反应:溴隐亭的不良反应包括:头痛、头晕,恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状,鼻腔充血,便秘,体位性低血压,严重的患者甚至会出现休克表现;乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受;药物诱发垂体瘤卒中。卡麦角林的不良反应同溴隐亭,消化道不良反应比溴隐亭轻,其他包括精神疾病,潜在的心脏瓣膜病。(4)停药:药物治疗的最大困难是停药难,也就是撤药后的长期治愈率低,大部分患者需长期用药。即便PRL水平下降到正常范围,仍需服用足量的药物用以进一步缩小肿瘤体积。当PRL水平保持正常至少两年,肿瘤体积缩小超过50%,才考虑逐步减量,因为在这一阶段,低剂量能维持稳定的PRL水平和肿瘤大小。然而,停止治疗可导致肿瘤的增大和高催乳素血症的复发。基于这一原凶,对大或者巨大腺瘤患者药物减量或停用后必需进行严密随访。外科治疗 垂体催乳素腺瘤选择手术治疗需根据以下情况综合判断:肿瘤大小、血催乳素水平、全身情况、药物治疗反应,患者的意愿以及对生育的要求。 绝大多数手术可以采用经鼻手术入路,随着现在外科技术的进步,尤其是神经内镜微创技术的进步,经验丰富的手术团队可以使经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少。有文献报道,微腺瘤停药后一年长期缓解率也只有36%-40%,也就是说,60%的病人撤药1-2年后会复发。而手术的长期缓解率,对于微腺瘤可以达到60-90%。因此,外科还是药物作为首选治疗变得具有一定的争议,经蝶窦入路手术也是垂体催乳素腺瘤患者除药物治疗之外的另一选择。 手术疗效与手术者的经验、肿瘤的大小、侵袭程度及病程有关。有经验术者的垂体瘤手术并发症发生率逐年下降,微腺瘤的手术并发症发生率总体不超过5%,推荐患者到有丰富垂体瘤手术经验的医院完成手术,这样可以减少手术并发症,保留残存垂体功能,提高手术疗效。
肢端肥大症发病率较低,属于罕见病,是一种起病隐匿慢性进展性内分泌代谢性疾病,患者就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。肢大病因是体内产生过量的生长激素(GH),其中超过95%的肢大患者是GH垂体腺瘤所致。这里我们依据《中国肢端肥大症诊治共识(2021版)》简述与患者关系密切的肢端肥大症的诊断和治疗。诊断根据患者的临床表现、实验室检测以及影像学检查,通过综合分析作出肢大的诊断,同时要对患者的病情活动程度、各系统急慢性并发症及治疗后患者病情控制情况作出明确的判断。临床表现1、约80%的GH腺瘤为大腺瘤,除了腺瘤占位效应和侵袭所致的症状包括头痛、视功能损害、颅神经受累症状及高催乳素血症等;2、垂体GH腺瘤患者的主要临床症状是长期过量分泌的GH和IGF-1促进全身软组织、骨和软骨过度增生,导致患者出现肢体与面容改变,包括眉弓和颧骨突出、鼻翼增宽、嘴唇增厚、齿列稀疏、舌体肥厚、反咬合、下颌前突、手足肥大等;并可引起呼吸系统、心血管系统、消化系统和糖代谢等多器官/系统并发症,其中心血管系统并发症是肢大患者常见死亡原因之一。二、实验室检测当临床怀疑肢大时,应检测患者空腹或随机血清GH、IGF-1水平,必要时行口服葡萄糖生长激素抑制试验(OGTT-GH抑制试验)明确诊断。三、影像学检查影像学检查是肢大患者诊断和治疗后随访的重要检查。建议首选鞍区磁共振成像(MRI)以了解GH腺瘤的位置、大小、形态及侵袭性。增强高分辨薄层、3D薄层等体素采集及动态增强MRI扫描等技术可有效提高垂体微腺瘤的检出率,了解大腺瘤与邻近组织的关系。肢大患者定性诊断后对于相关并发症应该进行血压、血脂、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠功能的检测;根据临床表现可以选择甲状腺超声,肠镜等检查。治疗一、治疗的目标1、生化缓解:所有治疗方案应以力争将GH分泌控制在正常水平为最终目的,肢大治疗后空腹、随机GH或OGTT-GH谷值<1.0μg/L时,患者生存率与正常人群相似。2、临床控制:(1)腺瘤消除或者缩小,并防止其复发;(2)肢大的临床表现和特别是心血管、呼吸系统和代谢并发症得到改善;(3)尽量保留腺垂体功能,已有腺垂体功能减退的患者应给予相应靶腺激素的替代治疗。3、除了生化缓解外,还需要关注肢大患者临床表现的稳定或好转、垂体腺瘤的影像学以及各种肢大并发症的转归和缓解情况,并对患者生活质量评估等综合病情作评价。二、治疗方法:1、手术、放疗和药物是肢大的治疗方法。需兼顾治疗的安全性、疗效的最大化及垂体功能的保护,结合患者的具体情况制定个体化治疗方案。2、手术切除腺瘤是垂体GH腺瘤患者的首选治疗方法。手术可达到消除或缩小腺瘤、降低GH和IGF-1水平的治疗目标。通常术后1周GH下降甚至恢复正常,同时糖代谢水平、心脏结构和功能、呼吸系统症状和软组织肿胀等逐渐改善。如果手术未能达到生化缓解和临床控制,则可接受药物治疗或者放疗。3、垂体腺瘤的手术治疗主要是经鼻蝶入路手术,开颅手术只在少数情况下采用。经鼻蝶手术主要分为传统显微手术和内镜手术。研究显示,微腺瘤和大腺瘤的传统显微镜手术初始缓解率分别为77.6%和46.7%,内镜手术的初始缓解率分别为82.2%和60.0%;术后结合药物治疗和放疗能够显著提高长期缓解率。手术应由经验丰富的神经外科医生实施。由于肢端肥大症是一种相对少见的慢性疾病,涉及多个学科和领域,容易延误诊断及治疗,因此会造成患者的并发症和病死率相应增加。因此肢大的治疗方案最好由一个多学科专家小组制定,根据每例患者的具体情况,权衡利弊,制定个体化治疗方案,以达到最理想的治疗效果。
垂体瘤内镜切除术的预后较好,但术后恢复扔需一定的时间,出院后病人仍有一些注意事项,避免出现一些可能的并发症。 注意事项 术后注意休息,保证充足睡眠。 术后3个月内尽量不要抠鼻子,做剧烈运动,洗热水澡,打喷嚏,避免鼻腔出血或脑脊液漏的发生。 术后3个月内避免长时间低头,多饮水,注意保持大便通畅以免便秘引起的颅内压升高,避免鼻腔出血或脑脊液漏的发生。 如果有鼻腔少量出血,可以平躺,喝冰水,冷敷。若出血量较多请到就近医院鼻腔填塞,填塞要填到鼻底部,一周后拔除。 鼻腔清理:术后1个月耳鼻喉科清理鼻腔,以利于鼻腔伤口愈合和嗅觉功能恢复。 术后随访 长期随访对垂体瘤的病情控制及提高生存质量有重要作用,应定期复查垂体激素水平和垂体MRI等相关检查。 术后3个月进行首次垂体增强MRI检查及垂体激素及相关检测,评估术后影像学变化和垂体及各靶腺功能,同时记录患者症状体征变化。 术后6个月再次复查垂体增强MRI及垂体激素及相关检测,评估病情及是否达到治愈标准。 对于控制良好达到治愈标准的患者,术后每年复查MRI及垂体激素及相关检查,术后 5 年以后适当延长随访间隔时间,推荐终身随诊。 对有并发症的患者应每年进行 1次并发症的评估。 对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗,应每月随访其症状、体征变化及激素水平,记录其变化,及时调整替代治疗;待病情平稳后,可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能,根据随诊结果,调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。