东莞市东南部中心医院（原东莞...科普号

一、小儿发热—必需掌握的育儿常识：１、小儿体温(腋下温度)分度：腋温低于35℃35-36℃36-37.5℃37.5-38℃38-39℃39-40.5℃40.5℃以上分度体温过低低体温正常体温低热中度发热高热超高热注意：小儿并无完全固定的“正常”体温，儿童时期的正常体温较成人稍高。2、体温（腋温）测量步骤： ①移除腋窝处冷热物体、擦干患儿腋窝汗液； ②将水银温度计甩到35℃以下； ③将体温计水银头端置于被检者腋窝顶部夹紧； ④上臂紧贴胸壁夹紧体温计10分钟后读数； ⑤注意事项：洗澡、饮食、运动、从空调房出来后及大热天刚从外面进来，不可立即量体温，应先休息半小时后再量。3、小儿发热的注意事项： ①多休息，防止活动过度，松解衣服散热；应避免一些常见的错误处理方法，如捂汗退热（包裸后更不利于散热）、不敢洗澡（温水擦拭是有利于降温的）、冰敷（过冷可引起皮肤毛细血管收缩而不利于散热）及酒精擦浴（小儿皮肤薄嫩，易引起酒精中毒）等； ②多饮温开水、果汁或口服补液盐，进食容易消化的食物，如稀饭、面条、疏菜及水果等； ③避免进食高蛋白、高脂肪等高能量难以消化吸收的食物，如肉类、蛋类、鱼类及海鲜类等（发热使胃肠道内的消化酶活性降低，影响孩子的消化功能，此时吃多荤食，不仅不能吸收，反而会引起呕吐或腹泻）； ④不应盲目的要求医生给小朋友打针输液来退热；虽然小儿胃肠功能不成熟，服药效果较差，发热小孩的输液频率较成人高，但还是要尽量减少输液，配合医生防范输液的潜在风险； ⑤不应盲目的拒绝医生建议小孩的血液等相关检查，发热患儿一般都存在潜在的感染，但感染病因的确诊却并不是那么容易；医生给小孩用药依靠自己临床经验的同时，血液等相关检查不单是医生分辨小孩感染病原体（病毒与细菌等）最基本的方法，更是医生判断小孩病情（是否需要输液、住院、转院）的确切依据； ⑥应观察小儿的精神状态、食欲和其它症状情况，记录发烧的天数（需精准计算发烧满几日）、间隔时间、温度变化情况（最高、最低温度）以备医师参考。4、小儿发热——若有以下种种情况，需要紧急就医：①6个月以下的小婴儿，②体温超过40℃，③同时患有营养不良、免疫缺陷、血液系统疾病等严重疾病者，④哭闹不止、摇头，⑤婴幼儿精神反应差、不易被叫醒或感觉很疲倦，⑥出现皮疹、惊厥或感觉呼吸困难，⑦婴幼儿长期未进食食物。5、小儿发热——就医前应观察及准备的事项： ①随身携带体温计和备用的退热药， ②提供就医前患儿体温变化情况， ③回忆此次起病可能的诱因，如受凉史、不洁饮食史、预防接种史、是否接触过传染病病人（流感、肠炎、手足口病、水痘、腮腺炎等）、是否去过超市、酒店或菜市场等人口密集的地方， ④此次发热的伴随症状，如：咽痛、咳嗽、咳痰、流涕、喷嚏、腹痛、腹泻、呕吐、畏寒怕冷、寒战、面色青紫及抽搐等， ⑤此次发热的伴随体征，如皮疹、手足口疱疹、颈部包块、眼结膜充血等。6、小儿发热的处理方法： ①当身体体温大于37.5℃（腋温）称为发热，发热不是独立的疾病，但在整个病程中的体温变化往往可反映病情的进程；发热对机体防御功能的影响是利弊并存，中等程度的发热可能有利于提高宿主的防御功能，但高热就有可能产生不利的影响。一般认为：体温每升高1℃，基础代谢率提高13%，故发热易造成水、电解质代谢异常，持久发热可导致消瘦和体重下降； ②一般来说体温在38℃-38.5℃以下，且精神不错，若无特殊疾病（如热性惊厥、癫痫等），可以不用解热镇痛药来降温（但可适当选用清热解毒中草药来解热），但应定期监测体温变化、温水洗浴、冷敷前额、多饮水（口服补液盐、温开水或粥水），建议及时就医，明确发热的病因（有可能是一些传染病的早期表现），以作进一步处理； ③如果体温超过39℃，而小儿一般情况良好，可以先自行服用解热镇痛药：对乙酰氨基酚或布洛芬等对症处理（用药前要仔细阅读药物说明书，确定药物剂量与孩子的年龄或体重相匹配），同时要补充足够的液体防止脱水（脱水状态下：对乙酰氨基酚的肝毒性增加、布洛芬的肾毒性增加）；然后及早就医，防止热性惊厥的发生； ④一般退热治疗仅需选用一种退热药，不建议同时使用两种以上的退烧药，而且以选用OTC(非处方药)较为安全，如泰诺林、美林等；若持续发热，可间隔4-6小时重复用药1次，24小时内使用同一种退热药的次数不超过4次。原则上首选口服而不是塞肛，只有不耐受口服比如呕吐明显才考虑使用塞肛； ⑤6个月下的小婴儿和伴有其它疾病如营养不良、免疫缺陷、血液系统疾病等的患儿，不宜乱用退热药物，应在医指导下进行退热处理；⑥热性惊厥：这可能与小儿中枢神经系统尚未发育成熟有关；发作多短暂且为自限性；发作时应保持呼吸道通畅，防止呕吐物的窒息（松解衣扣、去枕平卧、头偏向一侧）；尽快送往医院（吸氧、监测生命体征、建立静脉输液通路）对症处理（退热、止痉及维持内环境稳定）。二、小儿发热—只需了解的育儿知识：1、发热：是指机体由于致热源作用于下丘脑体温调节中枢使体温调定点上移而引起调节性体温升高；体温升高超出正常范围（1 天中正常体温波动的上限），而以某个固定体温值定义发热过于绝对；大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。。2、体温测量：⑴测量工具：体温计（俗称探热针）有水银体温计（最常用）、电子体温计和红外线体温计。⑵测量方法：腋测法、口测法和肛测法，近年还出现有耳测法和额测法。①腋测法（测量腋窝的温度）计时10分钟读数，正常值为36-37℃，该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法；②口测法（测量口腔的温度）计时5分钟读数，正常值为36.3-37.2℃，该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者；③肛测法（测量肛门内的温度）计时5分钟读数，正常值为36.5-37.7℃，该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志清者；④耳测法（测量耳内鼓膜的温度）是应用红外线耳式体温计，此法多用于婴幼儿；⑤额测法（测量前额皮肤的温度）是应用红外线测温计，此仅用于体温筛查。⑶体温单位：摄氏温度（℃）和华氏温度（℉），国内一般按摄氏法进行记录；换算关系式为：F=C×1.8+32，摄氏温度36-37℃相当于华氏温度96.8-98.6℉。⑷体温测量误差的常见原因：①测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温；②采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或者神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温；③检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。3、发热的处理方法：⑴何时使用退烧药：中国儿科用药指南推荐38.5℃以上可以用药，而《尼尔森儿科学》的建议是体温超过39.0℃用药；其实，退烧药应该用在孩子觉得很不舒服的时候；但每个孩子对发烧的耐受能力不一样，所以用药的时机也可以不一样；和之前不同，目前的新理念是不再单单看体温数据，而还要根据小朋友的舒适度来决定是否使用退热药；⑵用什么退热药：世界卫生组织（WHO）对全球儿童推荐的退热药只有两种：对乙酰氨基酚（泰诺林、百服咛等商品名）和布洛芬（美林等商品名）。原则上首选口服剂型而不是塞肛栓剂；只有不耐受口服，比如呕吐明显才考虑使用塞肛用药。如不得已选用了肛门栓剂，也请只选择对乙酰氨基酚和布洛芬这两种药物。各种国内国际指南都明确不推荐使用安乃近（俗称“退烧针”）、阿司匹林和尼美舒利等其他退热药，更不主张用激素（地塞米松、甲泼松龙等）退热；间隔4小时以上可以重复使用退热药；⑶怎么样使用退热药：中国的指南认为对超高热的孩子，可以交替使用这两种药（对乙酰氨基酚和布洛芬）；最新版的《尼尔森儿科学》明确建议只选用其中一种；加拿大儿科协会建议不要交替使用，因为有导致孩子肝功能衰竭的风险；美国儿科学会认为联合用药退烧效果可能更好，但要警惕由此带来的用错药、用过量的风险。4、发热的发生机制： 在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。 ㈠致热源性发热 致热源包括外源性和内源性两大类： ⑴外源性致热源：外源性致热原的种类甚多，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。 ⑵内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。一方面可通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。 ㈡非致热源性发热：常见于以下几种情况： ⑴体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等。⑵引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。⑶引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。5、发热的病因与分类：引起发热的病因有很多，临床上可分为感染性和非感染性两大类，而以前者多见。感染性发热是引起发热的主要原因，见于各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。非感染性发热主要有以下几类病因：无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢疾病、体温调节中枢功能失常等。不同年龄段引起发热的疾病有着各自的特点：⑴小于3个月的婴儿发热：3月以下婴儿发热或体温波动同年长婴儿相比，其发生严重细菌感染风险相对较高。这些小婴儿通常仅仅表现为发热或喂养困难，而没有特异症状。该年龄组引起发热的原因大多数为常见各种病原体引起的感染。其中以细菌感染最常见（如B型链球菌）；其它如呼吸道、泌尿道、肠胃道受感染或中耳炎也会引起发烧。最严重的感染疾病是败血症。所以新生儿发烧时，一定要带给医生检查，以早期诊断、早期治疗。⑵大于3个月婴幼儿发热：如何评估3岁以下无明确感染的表现且一般情况良好的发热儿童是大家经常提及的常见问题。尽管这些儿童大多数为自限性病毒感染，但仍有部分为隐性菌血症（无可识别的感染灶）或泌尿系感染，甚至少数患儿可能有严重威胁生命的疾病。最常见的是感冒、中耳炎、泌尿道感染。中耳炎通常是因感冒的细菌或病毒由耳咽管向上感染到中耳，除了严重的中耳炎可以看到脓流到耳朵之外，大部份是无法从外表看到异常现象。⑶此外，当小朋友有原因不明显的发烧时，尿液检查也是很重要的。较大年龄的小孩在泌尿道感染时可能出现频尿、小便痛，甚至于有小便失禁、腰痛的现象。小婴儿则可能只有厌食、吐奶、腹泻、黄疸等现象，看不出泌尿道方面的症状，所以非常容易误诊。少部份的泌尿道感染是因为泌尿器官先天发育畸型，例如肾脏的形状不对、输尿管进入膀胱的角度不对等等，需要以手术治疗。6、发热的临床表现： 发热的临床过程一般分为以下三个阶段：（1）体温上升期（产热大于散热）：此期主要表现为疲乏无力、肌肉酸痛（乳酸增加）、皮肤苍白（皮肤血管收缩和血流减少）、皮肤起“鸡皮疙瘩”（立毛肌收缩）、畏寒或寒战（皮肤温度降低）等现象。体温升高可呈骤升型或缓升型。骤升型多于数十分钟内体温升至高峰，常39℃以上，常伴有寒战，小儿易发生惊厥，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，多不伴寒战，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。（2）高温持续期（产热与散热保持平衡）：是指体温上升达高峰之后保持一定的时时间。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热（酷热感），呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。（3）体温下降期（产热大少于散热）：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈骤降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等；由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。7、发热的热型及临床意义：⑴稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒等。⑵弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。 ⑶间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 ⑷波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。 ⑸回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。 ⑹不规则热：发热的体温曲线无一定的规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。8、发热的伴随症状：⑴ 寒战：发热起病急，并伴寒战，常为感染性疾病的表现，特别是细菌性感染，如大叶性肺炎、急性胆囊炎、败血症等。恶性疟疾或淋巴瘤时也可见发热伴寒战表现。普通感冒或流行性感冒常表现为畏寒。⑵眼结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。⑶单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。⑷肝脾、淋巴结肿大：发热同时伴有淋巴结肿大及肝脾肿大者，多见于传染性单核细胞增多症、急性白血病及淋巴瘤；某些传染性疾病仅伴肝脾肿大者，可见于病毒性肝炎、疟疾、急性血吸虫病等。⑸ 出血倾向：皮下出血或牙龈、鼻腔出血，多见于急性白血病、急性再生障碍性贫血，或重症感染如败血症、流行性出血热等各种原因所致的DIC。⑹ 关节肿痛：发热伴有单发或多发关节红、肿、热、痛，可见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。⑺皮疹：某些传染病常伴有皮疹，如伤寒，麻疹，猩红热，药物过敏者也常有皮疹。⑻昏迷：先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性脑菌利、中暑等，先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。参考书：《诊断学》、《病理生理学》、《儿科症状鉴别诊断学》、《儿科体检诊断学》等。

孕期用药是否对胎儿产生致畸和不良影响是很多孕妇非常关心的问题。有句老话“妊娠期没有特殊原因不要用药”。只有很少的药物会绝对引起人类畸形，大多数常见处方药可以在妊娠期使用，并且相对安全。一个明确的致畸因子通常只将缺陷儿的机会增加1%或2%，应当权衡风险与收益。 妊娠期用药基本原则有明确指征，避免不必要的用药，选择无害的药物。早期妊娠用药需谨慎，非急性病，如病情允许，可推迟到中晚孕再用药。病情危重时，权衡利弊使用。 药物对胎儿的影响1.着床前期 受孕后两周，易受有害因素影响而停止发育。此阶段通常是“全”或“无”。全：胚胎早期死亡导致流产。无：胚胎无异常。 2.胚胎器官形成期 受孕后13至56天（停经5至10周），是胚胎器官分化发育阶段，容易受有害因素影响，导致畸形。 3.胎儿期 受孕3月以后，对有害因素抵抗力强，一般不导致畸形，但仍可能造成不利影响。 本文系龙大坚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

67岁的孙大爷在一天早上突发拉不出尿，膀胱胀的像3月孕妇一般，急来广东医科附属东莞第一医院泌尿外科就诊。做B超检查提示前列腺增生，大小约465046，部分突入膀胱，膀胱残余尿量629ml。先插尿管暂时引流尿液。后追问病史，原来孙大爷3年前就出现尿频、尿急、排尿等待、尿细变细，最让孙大爷烦恼的夜尿问题，一个晚上需上厕所5~8次，严重影响睡眠质量。但孙大爷因害怕手术，一直在药物治疗，但药物效果不佳。经广东医科大学附属东莞第一医院泌尿外科的医生详细介绍手术方式，孙大爷也决定长痛不如短痛，行经尿道等离子电切镜前列腺剜除术。术后5天拔除尿管。孙大爷看着自己粗壮的尿线满意地说到：“好久没拉的这么畅快了。”良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病之一，随人口老年化发病日渐增多。良性前列腺增生的发病率随年龄递增，据统计60岁以上男性中约50%会出现前列腺症状，前列腺增生主要症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多、排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿，排尿不尽，尿后滴沥等，严重者会引起血尿、泌尿系感染、膀胱结石、甚至肾功能不全，痔疮和疝气加重等。其病因主要与雄激素有关。近年来也有研究说明总热量、脂肪和动物性蛋白摄入量的增加也有密切的关系。前列腺增生有哪些临床症状？1.储尿期症状（1）尿频、夜尿增多尿频为早期症状，夜尿次数增加，但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。（2）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。2.排尿期症状该期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等。随着腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难加重，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。3.排尿后症状该期症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。尿不尽、残余尿增多：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。 哪些人易患前列腺增生呢？1、 男性2、 年龄大于50岁3、 患有心脏病、糖尿病等慢性疾病4、 久坐熬夜，酗酒、缺乏运动等不良习惯者  前列腺增生会癌变吗？前列腺增生与前列腺癌是两个独立疾病，没有证据表明前列腺增生会癌变转为前列腺癌，临床上前列腺增生合并前列腺癌并不少见，前列腺癌特异性抗原检查（PSA）升高需进一步筛查有无肿瘤的可能。前列腺增生如何治疗？药物治疗：1、抗雄激素治疗，如：非那雄胺、爱普列特；2、松弛尿道平滑肌，如：坦索罗辛、多沙唑嗪等。哪些需要手术治疗？1.      中、重度下尿路症状（尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等症状）并明显影响生活质量；药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗者;2.反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；3.反复血尿，药物治疗无效；4..反复泌尿系感染；5.膀胱结石，前列腺增生是诱发因素者；6.继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。 手术方式有哪些？经尿道前列腺电切（TURP）；经尿道前列腺切开（TUIP）；开放性前列腺摘除；经尿道前列腺激光剜除术；前列腺等离子剜除术（TUKEP），前列腺水囊扩张、前列腺锚钉术水刀、前列腺支架、前列腺消融等。 手术式切除整个前列腺吗？前列腺增生手术只切除增生的腺体，不切除整个前列腺。 前列腺增生术后会复发吗？传统经尿道前列腺电切（TURP）术术后5-10年有一定的复发率，现在最先进的前列腺剜除术最大限度的切除增生腺体，减少了前列腺增生术后复发率。 很多患者谈“术”色变，担心手术创伤大、术后恢复痛苦等，一直苦苦忍受着前列腺增生带来的身心痛苦。现在前列腺增生手术治疗的金标准是经尿道前列腺电切术，该术式是经尿道进行的微创手术，术后无体表切口，出血少，恢复快。在该术式基础上改良了更先进的术式，经尿道前列腺激光剜除术，该方法能大大缩短较大体积前列腺手术时间，前列腺切除更彻底，复发率低；出血更少甚至适用于服用抗凝药的患者；因无电流，对于放置心脏起搏器的患者也能进行手术。患者术后恢复更快3~5天即可拔除尿管。为患者解除痛苦的同时带来可更好的治疗体验。广东医科大学附属东莞第一医院泌尿外科可开展经尿道前列腺电切（TURP）、经尿道前列腺切开（TUIP）、开放性前列腺摘除、经尿道前列腺激光剜除术、前列腺等离子剜除术（TUKEP）等术式。已开展经尿道前列腺电切术数年，有目前前列腺手术最先进设备：等离子电切镜、钬激光和前列腺组织刨削器。随着近2年校医建设，广东医科大学附属东莞第一医院泌尿外科团队已经完成上百例经尿道前列腺剜除术。 部分文字来源于网络如有侵权请联系删除！

泌尿外科常规开展输尿管软镜钬激光碎石取石术，负压吸引鞘的引入提高了清石效率，术中维持低压减少感染并发症，提高结石清除率！

1.问:哪些精索静脉曲张需要手术？经典指征：1至少一项精液参数异常如：活力、密度、畸形率等。现在认为精子DNA完整性、顶体酶活性降低也可以受益于精曲手术,但是我们的经验是单纯畸形率偏高手术效果并不理想，对于单纯的畸形精子症，我常规推荐首选药物治疗。2患侧久站或者久行后阴囊酸胀、微疼等不适感，如果疼痛剧烈，一般不是精曲导致。对于平卧后症状一般难以消失的不适，也不是典型的静曲导致的，手术效果可能不好3对于非梗阻性无精症合并精索静脉曲张的，近年研究认为可以尝试手术。4手术还有一个业界观点，精曲越重，手术效果可能越好，反之，越轻的，越可能手术效果不好。哪些精液参数异常基本和精曲无关？目前认为，畸形率和精曲关系不密切，就是说如果为了纠正畸形率而手术，效果往往不好，一般建议药物；还有一些比如抗精子抗体、液化时间长、微量元素等异常，精浆弹性蛋白酶异常等，精曲手术无效。哪些精液参数和精曲关系密切？三大项：精液常规（密度和活力）、顶体酶相关、精子DNA完整性青少年精索静脉曲张是否需要手术，参见本公众号科普文章“青少年精曲治与不治——蛋蛋决定选择”。2.问：精索静脉曲张是否一定是不育或者阴囊不适的原因？不一定，如果排除其他常见原因，60-70%可能是。3.问：手术是否一定有效？有效率一般是60-70%左右，世界上著名大师MarcGoldstein，手术后两年怀孕率才接近70%。这往往不是手术本身不成功，而是有时精索静脉曲张并不是病因，而术前很难明确是不是病因。同样地，因为阴囊不适症状手术的有效率也差不多，术前我一般会给患者介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。4.问：现在精液新标准和第四版有很大不同，究竟采用哪个？精液参数新标准和旧标准同时有人使用、而且新标准制定时没有中国人精液参数，因此国人究竟采用那个标准没有定论。一般建议门诊就诊综合判断，然后再决定治疗方案。对于从来没有性伴的或者没有6月以上尝试生育的患者，我一般会把手术指征放严格一些，毕竟精液参数异常不代表不能使对方妊娠。5.问：术式、住院天数、费用？是否医保？有开放技术、腹腔镜技术，一般住院3～5日，费用约8千元至1万元，但实际上个体之间会有波动，我难以提供绝对值。部分单位可以享受医保，但具体需要以当地医保政策为准，可以咨询当地医保办。6.问：常见并发症？复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%，极少水肿，目前我们还没见睾丸萎缩病例。7.问：术后阴囊迂曲和下垂是否消失？手术原理在于阻断静脉反流，不是剔除阴囊内的静脉，那样很容易出现水肿和睾丸萎缩，因此术后阴囊迂曲一般逐渐减轻，部分可以消失，但不是所有的患者都有这种效果。过去手术一般会把提睾肌向上悬吊一下，现在已经弃用，因此手术不再刻意解决下垂问题。8.问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。9.精索静脉曲张还有其他治疗方式吗？优劣性？包括腹腔镜技术、显微技术（外环下或者经腹股沟，我们根据患者外环高低决定途径，外环过低者一般选经腹股沟）、开放技术（经外环下、经腹股沟、经腹膜后途径）、介入技术（顺行或者逆行方式）等。客观而言，这些方式都有医生在采用，绝对的优劣很难定论，手术方式和效果也取决于术者的经验，最近的对比研究支持显微技术的文章更多一些。至于手术以外的其他治疗：药物治疗部分患者也会有效，少部分不接受任何治疗的患者也可以妊娠，但是总体研究，手术优于药物，药物治疗优于不治疗。10.双侧精索静脉曲张两边都要做吗？如果是精液质量有问题，我们做双侧；如果是因症状就诊，我们做症状侧；这些是指临床型曲张，亚临床型曲张（查体无发现，仅超声检查见反流）不提倡手术，但是这方面有争议。11.有没有要求手术者而你拒绝的？有的，有些患者不具有明确的手术指征（如有些不育症），有些以症状为主诉者其程度显然不能单纯用精索静脉曲张解释，具有较为明显的心理色彩或者焦虑状况，有些甚至因此说我“不负责”，有一个患者甚至揪着我的衣服说：我只要你给我把手术做了，别的你不用管！！实际上，医院是治病救人的地方，哪会嫌手术患者多？只不过，医学有自身标准，希望大家谅解和理解。自己声称有精曲要来找我做手术的患者，我经过仔细评估后实际建议手术的不超过半数。12.检查精液注意事项？一般临床建议3-7天禁欲，我建议4-5日左右最好，如果检查多种精液参数如顶体酶、精子DNA完整性，需要周1-5上午11点前来到，下午和周末不查。门诊就诊可能需要检查精液的患者建议算好自己的禁欲时间，以免就诊时无法检查。（自慰、遗精和性交射精都算射精）13.术前常规检查  如心电图、胸片、凝血状况、生化情况、常见血行传播疾病等。14.关于术后问题：一般手术后3天出院、1月可以恢复性生活，剧烈活动如跑步和打球等建议术后2月。术后出现局部疼痛不适的等问题本人确实难以回答，因为既可以和手术有关，也可能是新发情况，武断说没问题可能耽误疾病，因此没法做出肯定回答！只能建议正规医院去就诊！有些患者术后多次遗精，无须担心。15.如果不做，会不会越来越重? 如曲张表现、精液参数、不适症状等----这点有争议，难以绝对肯定或者否定，但是我个人观点认为，即便有进展，也会是一个缓慢的过程，可以定期复查。16.其他注意事项？有些患者是继发性精曲，如是肾肿瘤压迫导致的，一定要排除。

小赵是体育生，近来站立时间过长或行走时间过长后自觉左侧阴囊不适疼痛，自己触摸感觉睾丸上方似有一块软软的东西，就诊医院后医生行超声检查告诉小赵患有精索静脉曲张，需行精索静脉曲张手术，小赵是一脸懵逼——这是什么病？??小刘与妻子结婚3年，虽然努力耕耘，但妻子的肚子没有任何变化。悄悄的到医院后检查精液质量不佳，进一步超声检查提示左侧精索静脉曲张，医生建议小刘行精索静脉曲张手术，小刘一脸懵逼——我怎么一点都没感觉呢？??不用急，张医生马上来对男性的精索静脉曲张疾患答疑解惑。文章链接https://mp.weixin.qq.com/s/7a7xHZpj76ZF94EQ4nLqIA

双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，末端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄等优势常用于泌尿外科结石手术中。然而，近年来越来越多的研究证实不必留置双J管。1.输尿管镜碎石后留置双J管的争议关于输尿管镜碎石后是否需要常规留置双J管目前仍然有不同的看法。一般认为碎石术后常规留置双J管可以防止术后输尿管狭窄、水肿和继发性肾绞痛的发生。但是，也有研究发现，置入双J管后患者会出现尿痛，输尿管黏膜水肿，黏膜形成溃疡糜烂，尿路感染，血尿。随着留置时间的延长，进一步出现膀胱输尿管返流，双J管钙盐沉积形成新的结石，双J管移位，双J管断裂等。前瞻性的随机对照试验表明，与没有留置输尿管导管的病例相比，留置输尿管导管的患者术后疼痛增加，而两组病例的急诊次数、泌尿系感染率、住院时间与结石清除率都没有显著性差异。有研究也证实，输尿管镜技术在处理不复杂的输尿管下段结石时，术后不留置双J管是安全的，并不增加发生并发症的风险。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展，目前输尿管镜钬激光碎石术已经成为一种相对无创性手术，如果使用过程中没有损伤输尿管，则不必留置双J管。因此，输尿管镜碎石后是否需要留置双J管应视具体情况而定。2.输尿管镜碎石后留置双J管的指征输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括：（1）较大的嵌顿性结石（>lcm）；（2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；（3）输尿管损伤或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术；（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；（8）伴有明显的上尿路感染。3.输尿管镜碎石后留置双J管注意事项研究发现对于输尿管中下段结石、结石直径0.6~1.5cm、无输尿管肿痛和输尿管狭窄、行输尿管镜碎石术后、输尿管无损伤者，常规留置双J管1周即可，持续8周对结石的排出无重要意义。留置双J管1周后，损伤的输尿管黏膜一般都会愈合。因此，行输尿管镜碎石术后留置双J管1周即可拔出，以利于结石的排出，并减轻膀胱剌激症状。输尿管镜碎石术后置入双J管时应该注意以下的问题:（1）术中置入双J管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲应尽量完全，避免末端扎向组织黏膜；（2）在保证双J管安全性和有效性的前提下，尽早拔管；（3）留置双J管期间应嘱患者尽量少活动，勤排尿，保证膀胱内低压，从而减少异物刺激引起的并发症；（4）如症状频繁，必要时膀胱镜检查并发症原因，调整双J管位置。

结石，是泌尿外科领域医生和患者经常面对的最常见的疾病。据不完全统计，在南方地区，结石病在泌尿外科占到1/3以上，甚至到1/2。如此庞大的患者群体，如何做好结石病的防治确实是泌尿外科医生能做，并且能够短期就见到效果的医学科普范畴。文章链接https://mp.weixin.qq.com/s/Y1ic4hPipX93YWzGjN71Nw

手足口病—必需掌握的育儿常识：1)手足口病，顾名思义就是手、足、口出现病变，手足皮肤出现皮疹、口腔出现炎症，于1957年新西兰首次被报道。一旦孩子出现发热、手足皮疹等症状，要及时带孩子到正规的医疗机构就诊。2)手足口病是由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性疾病，发病人群以5岁以下儿童为主。临床表现复杂多样，根据病情轻重程度，分为普通病例和重症病例。近年来研究发现，具有以下表现者（尤其是年龄3岁以下、病程3天以内、EV-A71感染的儿童），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，及时就医：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；⑦高血糖。3)手足口病是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病。主要感染病原体是肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型，肠道病毒各型之间无交叉免疫力，同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病。该类病毒适合在湿、热的环境中生存，对乙醚、来苏、氯仿等不敏感，对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酊等能使其灭活。4)手足口病的主要传染源是手足口病患者和隐性感染者，而且手足口病的隐性感染率高。密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。5)手足口病主要是对症治疗；适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；注意隔离，避免交叉感染。多数为普通病例，多在1周内痊愈，预后良好，无后遗症，皮疹不留瘢痕或色素沉着。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高，需要积极做好救治工作（神经、呼吸、循环衰竭的治疗）及恢复期的治疗（脏器功能康复及中西医结合治疗）。重症及死亡病例多由EV-A71所致，我国研发的EV-A71手足口病灭活疫苗于2016年批准上市，可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。6)手足口病传染性很强、传播速度快、传播途径多，极易在托幼机构、小学等集体单位造成流行，多见于夏秋季，我国于2008年将手足口病纳入法定报告的丙类传染病。手足口病患儿应进行隔离，本病流行期间不宜到人群聚集的公共场所；注意保持环境卫生，勤洗手，居室要经常能风，勤晒衣被。保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。7)预防接种：EV71病毒是手足口病重症和死亡病例最主要的病原体。全程接种EV71灭活疫苗后，可以有效预防由EV71感染引起的手足口病及其相关疾病，但对于其他病毒引起的手足口病没有保护作用。凡是年龄在6个月-5岁儿童之间，只要既往没有感染过EV71又无接种禁忌症的，就能接种EV71灭活疫苗，并且越早接种越好，能更早得到保护，鼓励在12月龄前完成接种。该疫苗属于二类疫苗，需要市民“知情、自费、自愿”接种。8)此外注意：疱疹性咽峡炎也是由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒A组的某些血清型；典型的症状是发热、咽痛，在软腭、悬雍垂周围出现水疱性溃疡损伤。可能是手足口病的早期表现，在手足口病流行期间，应按手足口病进行管理。疱疹性咽峡炎仅单独累及口腔黏膜，而手足口病会同时出现口腔黏膜损伤和手掌脚掌皮疹的病变;手足口病/疱疹性咽峡炎的临床常见的问题是脱水，这是由于口腔溃疡疼痛导致继发的液体摄入量不足所致.手足口病—只需了解的育儿知识手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（EnterovirusA71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学（一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。（二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。三、发病机制及病理改变（一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2（HumanscavengerreceptorclassB2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectinglycoproteinligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。（二）病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现（一）潜伏期多为2～10天，平均3～5天。（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规及C反应蛋白（CRP）多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3.脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4.血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。5.病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（二）影像学检查1.胸部影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。2.颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。（三）心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（四）脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（五）超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查做出诊断。（一）临床诊断病例1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1.持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳；2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；4.循环功能障碍心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。（五）血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg·min），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。（六）静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。（七）糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。（八）机械通气1．机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2．机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。3．机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表进行调节。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。4．机械通气管理（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5．撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。（九）其他1.血液净化危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2.体外生命支持包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LVvent）等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。（十）恢复期治疗针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。（十一）中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。1.出疹期湿热蕴毒，郁结脾肺证。（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。（2）舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。（3）治法：清热解毒，化湿透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。（5）常用药物：黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结，加生石膏、酒大黄、大青叶。（8）中成药：可选用具有清热解毒、化湿透疹功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。2.风动期毒热内壅，肝热惊风证。（1）症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇、昏迷。（2）舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。（3）治法：解毒清热，息风定惊。（4）基本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。（5）常用药物：生石膏、水牛角、银花、连翘、生大黄、黄连、丹皮、紫草、生地、钩藤，羚羊角粉。（6）加减：高热持续，伴有神昏者加用安宫牛黄丸，伴有便秘者加用紫雪散。（7）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（8）中成药：可选用具有解毒清热、息风定惊功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。3.喘脱期邪闭心肺，气虚阳脱证。（1）症状：壮热，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀。（2）舌象脉象指纹：舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。（3）治法：固脱开窍，清热解毒。（4）基本方：参附汤、生脉散合安宫牛黄丸。（5）常用药物：人参、制附片、麦冬、山萸肉、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）中成药：可选用具有固脱开窍、清热解毒功效且有治疗相关病症临床研究报道的药物。4.恢复期气阴不足，络脉不畅证。（1）症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。（2）舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。（3）治法：益气通络，养阴健脾。（4）基本方：生脉散合七味白术散。（5）常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。（6）用法：每日1剂，水煎分3～4次口服。（7）中成药：可选用具有益气、养阴、通络功效且有相关病症临床研究报道的药物。（8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。十、预防（一）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（二）接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。（三）加强医院感染控制医疗机构应积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。参考书：《儿科学》第9版、《医学微生物学》第8版、《手足口病诊治指南（2018版）》等。