在临床常见的直肠神经内分泌肿瘤中,超过90%的病例为小于1cm且位于粘膜肌层或粘膜下层的G1肿瘤。由于此类肿瘤发展缓慢,较少出现区域淋巴结转移,故一般认为局部切除即可。根据NCCN指南,肠镜下ESD术为首选推荐治疗。 ESD术后的病理报告,一般应显示肿瘤大小、浸润深度、肿瘤分级、脉管及神经侵犯情况和切缘。临床常会遇见切缘“阳性”这种情况,不仅是患者,有时临床医生也会产生疑惑,对于切缘“阳性”的病例,下一步究竟如何处理?要不要补充手术切除呢? 笔者认为,切缘“阳性”只是病理医生根据标本得出的实际描述,真正要关注的是有无肿瘤的“残留”。“阳性”与“残留”在直肠癌中意义相近,一般都建议进一步处理。但对于直肠神经内分泌肿瘤这类特殊肿瘤而言,“阳性”与“残留”的意义未必相同。首先,神经内分泌肿瘤一般都是界限清楚的小结节;其次,一般都位于粘膜下,粘膜下只有少量疏松的纤维结缔组织;再次,ESD仅是将肿瘤从粘膜下剥离出来的手术,不切除基底的肌层。所以,病理医生对ESD术后的标本基底切缘的描述常常是“电灼缘见肿瘤”。 那么,对切缘“阳性”究竟如何处理?笔者的经验是看ESD的记录报告,一般都会有术后的创面的照片,一个合格的ESD手术创面是肌层完全显露,表面无土黄色的肿瘤残留。另外,仔细观察病理切片,肿瘤边缘光滑说明残留的可能性较小。当然,如果是有水平较高的医院、有经验的医生行的手术操作,残留的可能性就更小。如果符合上述条件,即使病理报告切缘“阳性”,也不应视为肿瘤“残留”,可以严密随访,不一定需要补充手术。
直肠神经内分泌肿瘤(G1)绝大多数为小于1cm的粘膜下肿物,肠镜下一般呈现标志性土黄色,由于区域淋巴结转移几率较低,一般仅需局部切除即可。局部切除的方法一般为经肛门切除(TAE)、经肛内镜微创切除(TEM)和内镜粘膜下剥离术(ESD)三种。 各种术式的优缺点比较: TAE和TEM切除深度比ESD大,但绝大多数的G1神经内分泌肿瘤无肌层侵犯,只需完整切除肿瘤即可。且ESD具有便捷、经济的优点,故目前NCCN推荐ESD为小于1cm的直肠NETs(G1)首选治疗方式,当然,该手术需要有丰富经验的专业医生完成。
神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine tumors,NETs)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。可发生于全身许多器官和组织,消化道NETs最常见,约占所有NETs的55~70%。大肠NETs中,直肠NETs所占比例最高,年发病率0.86/10万,男女比例1.14:1,与大肠腺癌相比,发病年龄较早,中位发病年龄为55岁。50~60%的大肠NETs患者无症状,许多病例是在体检普查、手术和尸检时偶被发现。 NETs应按组织学和增殖活性分级,增殖活性分级推荐采用核分裂象数和(或)Ki-67阳性指数两项指标,分为G1、G2和G3(NEC)。其中G1比例超过90%。 直肠NETs的肠镜表现通常为粘膜下隆起或呈息肉样突出的黄色结节,表面粘膜可破溃,形成脐状凹陷或溃疡。由于NETs位于粘膜下,活检取材应较深,应取多处、多块组织,以免出现假阴性。腔内超声(Endoscopic ultrasound, EUS)检查表现通常为均匀低回声影,位于粘膜下,边界清楚。 EUS对于原发灶的浸润深度的判断有较高的价值。 直肠NETs(G1)的区域淋巴结转移与肿瘤直径相关。直径不足1cm时,淋巴结转移率不到10%,故一般局部切除即可,目前推荐肠镜下ESD术。直径超过2cm时区域淋巴结转移率可超过50%,一般建议行根治性切除,即切除原发灶和区域转移的淋巴结。
结肠镜检查的并发症少见,主要有结肠穿孔、结肠出血、肠系膜撕裂、气体爆炸、呼吸心跳骤停以及罕见的脾破裂等。主要原因是操作者操作不当,其它因素包括结肠严重扭曲粘连等。文献报道以结肠穿孔和出血为多。穿孔率在0.1-0.2%左右,且由于内镜技术的普及和通过,呈下降趋势。而由于内镜下结直肠肿瘤治疗的广泛开展,穿孔、出血等并发症又有所上升,分析发生的主要原因是内镜医生的经验意识和预防措施等。 结肠穿孔 常见原因:a)肠道准备差而盲目进镜;操作时牵拉过度或盲目滑镜不当,均已导致穿孔。b)操作时注气过多,肠腔压力过高,原有结肠病变等加上机械性因素而使肠壁变薄脆弱破裂。c)活检时活检钳取材过深可致肠壁穿孔。d)息肉切除方法不当,造成肠壁穿透性凝固性坏死,术后常常发生迟发穿孔。e)结肠病理情况如炎症性肠病、肠粘连、放射性结肠炎、结肠巨大憩室等。肠镜操作时易造成穿孔。 内镜医生操作技术的提高和改进可以减少和避免肠穿孔的发生。一旦确诊肠穿孔应立即内镜下修补或外科手术修补。 穿孔的部位大都在肠管的弯曲处、结肠的粘连处和Miles术后患者肠管走向发生变异处。这些部位易发生穿孔的原因是弯曲处或粘连处形成的锐角,在肠镜下呈现为盲端,通常用滑进的方法才能通过,如肠管走向辨别的错误或滑进的手法不当极易发生穿孔或撕裂。 1、直接的穿孔:在锐角的弯曲处无法充分显示肠腔时,采用滑进的方法,如果肠腔走向判别错误或操作手法粗暴,造成头端直接把肠壁损伤穿破,此种肠穿孔目前在应用电子结肠镜的情况下较少发生。 2、间接的穿孔:在乙状结肠襻曲处或肠粘连处,由于肠腔的显示很清楚持续进镜而造成结襻处或肠粘连处撕裂性的穿孔,此种穿孔肠腔气体进入腹腔,病人的痛苦减轻,肠腔呈闭合状态,退镜太快根本无法发现穿孔的部位,所以亦称为隐性穿孔,电子结肠镜检查多为此种穿孔。 肠出血 常见原因:a)插镜时手法较粗暴,不循腔进镜,致使结肠粘膜撕裂出血。b)活检组织时损伤病变血管而出血。c)结直肠原有病变,肠镜复发进出时,插伤病变组织,引起出血。d)内镜治疗时,电凝过度,是创面过大过深,后期创面焦痂脱落而出血。 少量出血一般不需要特殊处理或局部喷注凝血酶盐水就行。若还出血不止,可选用内镜下电凝、激光、钛夹夹闭等方法止血。出血量较大的患者同时应该卧床休息,补液,应用止血药物。必要时可以输血。要就行血压、心跳以及血红蛋白等的密切观察。出血量较大且出现休克情况,内科保守治疗无效时则需急诊手术处理。 心脑血管并发症 肠镜检查一般对心脑血管系统影响较小多为一过性心电图异常。常常患者原因心脏疾患加上术前肠道准备引起脱水和电解质紊乱等。一般一过性心电图异常患者,无须处理,稍事休息即可。而出现严重心律失常的要停止肠镜检查,要与吸氧,心电监护等处理。而对于高龄体弱多病和有心脏疾病的患者,肠道准备及用药要谨慎,术前检查心电图,要在心电监护条件下进行检查,并及时与相关科室联系,做好应急准备。 严重腹痛 肠镜检查时由于注气过多可引起肠痉挛,产生肠绞痛,严重的类似肠穿孔,但但短时间能自行缓解。如果肠镜后出现长时间比较严重的腹部胀痛的称为肠镜检查术后膨胀综合征。一般检查结束时尽量抽吸肠腔残气可以预防。而告知患者家属轻柔腹部或去厕所肛门排气即可缓解腹胀。但要注意与肠穿孔鉴别。 肠壁透壁电灼伤综合征 常见于内镜下治疗术,如息肉的电凝摘除,电凝电灼止血术等术后,常常由于电流过大,电凝时间过长等原因,导致结肠肠壁全层灼伤,发生凝固坏死,并继发穿孔。尽早发现,并采取禁食,补液,抗生素应用等保守治疗。出现穿孔应及时手术。文献还报道罕见病例,内镜下APC治疗结肠病变,出现罕见的结肠广泛蜂窝组织炎,未有穿孔。保守治疗无效后手术肠段切除。预后好。 气体爆炸 较少见,但预后差。常常发生在结直肠内镜治疗的患者,由于肠道准备差,口服甘露醇或服用牛奶、豆浆等流质,肠道细菌作用产生较多硫化氢气体,而操作电凝时发生。术前充分肠道准备或预防性口服抗生素;术前禁服甘露醇或牛奶豆浆一类流质。术中注入惰性气体等,均可预防爆炸发生。 中毒性巨结肠 中毒性巨结肠是肠镜检查的最严重并发症之一。一般在术后24-72小时出现。多见于炎症较重且范围较广的结肠病变,如溃疡性结肠炎,克隆病等。由于炎症严重使肠壁肌肉和机间神经受侵,结肠失去收缩能力。肠镜检查时注气,就形成巨结肠。而术中由于解痉药会加重中毒性巨结肠。治疗上以内科保守治疗为主,与禁食,补液,抗生素等。一旦穿孔必须手术。 脾破裂 肠镜检查和治疗出现脾脏破裂的并发症极其罕见,但风险非常大,影响生命安全。国外文献有个案报道和回顾性分析。De Vrie 2009年在Neth J Med发表回顾性文献,查询了1970年至2009年相关文献。发现脾脏破裂并发症80例。Singlas 2012年发表Meta分析,共75篇文章报告,共发生102例脾脏破裂。其中2000年为26例,而2005年则有64例;女性占76.5%,约2/3在24
结肠镜是结直肠疾病筛查和肠道粘膜鉴别的最有效和常用的手段,目前结肠镜检查被认为是结直肠肿瘤检查的“金标准”。而肠镜检查的顺利安全的完成和肠镜检查的效果(如肠镜病理的可靠性)直接由内镜医师的经验和检查前肠道准备质量决定。肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表。 目前肠镜检查中,20~25%的患者肠道准备差。一方面容易导致取消肠镜检查;从而延长肠镜检查时间,增加肠镜检查并发症发生的风险;另一方面也造成肠镜检查不完全,易造成漏诊,还会影响活检病理结果的质量;同时相应的增加了检查成本。所以,提高肠道准备质量对肠镜检查和结直肠诊治质量的提高至关重要。 理想的肠道准备方案应该是安全、有效且患者易耐受的。内镜医师偏爱的是,患者依从性好且效果最好的肠道准备方式;患者最喜欢的则是,量少可口、容易完成且便宜的方案 ,还要与自己的用药不冲突;目前为止,肠镜术前准备的金标准不存在。肠道准备不但取决于好的肠道准备方法的选择,同样也与患者术前饮食控制以及相关知识的宣教有关。患者对肠道准备和影响肠道准备因素的很好理解,也有助于提高肠道准备的效果,尤其是结直肠肿瘤的诊治。文献报道,肠镜检查前最后服药和肠镜检查之间合适的时间间隔也是取得最佳肠道准备的手段。 临床上常用的肠道清洁剂各具特点。选择一般综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素,并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24 h,内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4 h内进行(无痛结肠镜检查建议在6 h后进行)。 1.聚乙二醇电解质散(PEG):包括舒泰清、和爽、恒康正清等。是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂,是容积性泻剂,不会导致水和电解质平衡紊乱。一般术前4~6 小时,服用PEG3~4L,每10分钟服用250 mL,1~2 h内服完。无法耐受的患者,可分次服用方法,即一半剂量在肠道检查前一日晚上服用,另一半剂量在肠道检查当天提前4~6 h服用。常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐,罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群(如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾功能衰竭患者)服用也是安全的,还是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药(具体用量由专科医师决定)。 2.硫酸镁(包括镁盐复合物):是传统的肠道准备清洁剂,因患者依从性好,价格便宜,也较为普遍。一般术前4~6 h,将硫酸镁50 g稀释后一次性服用,同时饮水量约2L左右,大多数患者可以完成充分的肠道准备。易引起肠黏膜炎性反应、溃疡等可能,故确诊及疑似炎症性肠病等患者服用不推荐或忌用,慢性肾病的患者慎用。 3.磷酸钠盐(NaP):与PEG比,效果相似,但量少(1.5L左右),患者依从性好,胃肠道不良反应少,在镁盐、聚乙二醇无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用,每次间隔12 h,可在内镜检查前一日晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45 mL,用750 mL水稀释,建议在可耐受的情况下多饮水,直至出现清洁水样大便。因是高渗性溶液,易出现体液和电解质紊乱,因此在老年人群、心肝肾等疾患者慎用。 4.其它,如番泻叶或蓖麻油等中草药,少数医院还应用。一般可于术前晚用番泻叶20 g加泡400 mL开水30分钟内饮服;蓖麻油一般于检查前6~8 h服用。还有甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备,可于术前30 分钟内口服10%甘露醇溶液500-1000ml,但因内镜下治疗可能引起气体爆炸,目前不建议用于结肠镜治疗的肠道准备。 欧洲消化内镜学会(ESGE)推荐的结肠镜检查肠道准备指南: (1)建议结肠镜检查前当天低纤维饮食(弱推荐,中等质量的证据)。 (2)建议常规肠道准备4LPEG分次口服方案;另一个方案2LPEG +抗坏血酸盐或吡苯氧磺钠盐加柠檬酸镁citratemay是有效的选择,特别是选择性门诊结肠镜检查(强烈推荐,质量高证据)。肾功能衰竭患者,PEG是唯一推荐的肠道准备。最后口服时间与肠镜检查之间的时间间隔应该尽量短,不超过4小时(强烈推荐,中等质量的证据)。 (3)建议反对肠道准备常规使用磷酸钠Nap,因为安全问题(强烈推荐,低质量的证据)。我国肠道准备的应用情况类似,一般依据中华医学会内镜分会的推荐方案。 此外,肠道准备还可以采用以下一些辅助措施,以增加效果。患者术前低纤维饮食;术中辅助使用祛泡剂;必要时可使用胃肠动力药等;联合灌肠。患者告知及宣教指导工作也很重要,可以提高患者服用肠道清洁剂的依从性。 多篇文献Mate分析显示,聚乙二醇(PEG)、磷酸钠(Nap)和镁盐复合物等肠道清洁药物分别就肠道清洁率、患者耐受性、肠镜检查的安全性和相关费用等比较,多数结论提示,PEG是一种等渗的电解质平衡液,是肠道准备等张液体的基本型,是有效的肠道清洁方案。4L的PEG方案可作为肠道准备推荐的标准方案。在患者有严重相伴疾病(如糖尿病、肾功能衰竭、高血压等)情况下,仅需略作调整,即可获得满意的肠道清洁效果。譬如,小剂量LPEG加服便塞停;PEG分次口服方案等。提高患者肠镜结肠的耐受性和依从性,也提高肠镜结肠的整体质量。
早在公元前,埃及人和希腊人就有关于直肠手术的记录,主要是针对痔疮和肛瘘的治疗。直肠癌的手术治疗发展至今约200年,从最初的单纯肿瘤切除到目前的多学科综合治疗下的根治性切除,直肠癌手术向着延长生存时间和改善生活质量的目标不断发展。 一. 直肠癌的非根治性切除 18时间早期,著名的意大利外科医生Morgagni就提出来直肠癌手术治疗的方案。第一例直肠切除手术是1739年由法国医生Jean Faget[1]完成的,手术是将严重感染的会阴切除,但并未成功地切除肿瘤,结果导致了无法控制的骶瘘,患者死亡。第一例结肠造瘘术是1776年由法国医生Henry Pillore[2]为一位梗阻性直肠癌患者实施的,由于医疗条件有限,患者死亡,手术失败。 1826年2月15日,在无麻醉、无抗生素及无输血的条件下,法国的Jacques Lisfranc[2]医生为一位45岁的低位直肠肿瘤患者实施了经肛门直肠肿瘤切除手术,手术记录这样记载:“他在牵开肛门后,将涂抹了润滑油的亚麻纱布垫塞进直肠,然后向外拉出纱布,希望把直肠从肛门外翻出来,但没有成功,于是他用左手食指伸进肛门,发出部分直肠,用剪刀直接将肿瘤远端的直肠剪开,这样他可以更好地抓住肿瘤并将直肠外翻出肛门,直视下切除了肿瘤及周围大约5 cm 的直肠黏膜”。术中出血较多,他使用纱布压迫直肠创面,到午夜后才得以止血。患者于4月12日康复出院。这个手术是人类历史上有记录的第一例成功的直肠癌切除术,Lisfranc医生的手法看似粗暴,但以当时的医疗条件而言,这个手术显示出来的是外科医师真正的勇气与智慧,具有里程碑的意义。 1874 年,瑞士的Kocher医生[3]引入了经骶尾部入路的直肠外科手术。他先缝闭肛门以减少粪便溢出和感染,然后切除部分尾骨,经后路达直肠,切除肿瘤后直视下行结肠和肛门吻合,术中保留了肛门括约肌的完整。1885年,德国医生Paul Kraske[4] 将此手术进一步改进,他在结肠造口术完成后,从骶骨中央到肛门做切口,用凿子将左侧的尾骨和骶骨关节移除,游离直肠至肿瘤缘外1厘米以上,然后按Koeher的方法完成手术。此后该术式被称为Kraske 手术。(目前较少采用) 1917 年Bevan[5]介绍了经肛门括约肌入路的直肠手术,1970 年英国的York Mason医生[6]自己1961年以来手术的18例病例及同期其他医生的6例进行了总结,其中直肠膀胱瘘4例、位置较高或较大的直肠绒毛状腺瘤10例,不愿接受造瘘的直肠癌10例,该手术对直肠前壁的暴露很好,术后未出现肛门失禁。他强调对括约肌的缝合修补,认为这样可减少直肠皮肤瘘的发生,并可保证良好的肛门括约功能,此后该术式被称为York-Mason 手术。(目前较少采用) 在19 世纪末期,随着全身麻醉技术和无菌原则的问世,外科手术也得以进步。1879 年,奥地利Carl Gussenbauer 医生[2]在维也纳首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。此后,法国著名医生Henri Hartmann[1]将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中,并于1921 年在第30 届法国外科年会上予以介绍。该手术与当时的Miles 手术相比,手术并发症发生率和死亡率明显降低,得到许多外科医生的认可,此后该术式被命名为Hartmann 手术。Hartmann医生以手术数量闻名,超过20年每年手术1000例以上,他的诊所是当时全世界外科医生的麦加,手术以乳腺,胃,胆道为主,也涉及妇科,创伤及肿瘤,正是他关于梗阻性直肠癌的处理(短短的两段描述)使他名垂青史。该手术至今仍被用于急诊情况下伴肠梗阻的直肠癌手术,或晚期直肠癌患者的姑息性手术。 二. 直肠癌的根治性切除(不保肛) 19世纪末期,大多数的直肠癌手术是经会阴、经肛门入路进行局部切除,因此局部复发率很高,Vogel[7] 总结了当时最主要的12个外科医生的1500例直肠切除资料,发现了20.9%的手术死亡率及80%的复发率,这也引发外科医生重新思考。即使有一些外科医生选择了经腹会阴联合切除的手术,(1884年,德国的Vincenz Czerny[7] 医生是第一位采用经腹和会阴入路的医生,主要原因是直肠肿瘤经骶骨入路无法切除,但这次手术未能成功,患者死亡)但是忽略了直肠癌向上方淋巴结转移的特点,由于直肠癌上方淋巴结转移范围超出了当时的手术切除范围,因此造成术后复发率居高不下的情况。英国圣马可医院(St. Marks)的William Ernest Miles 医生为57 例直肠癌患者实施了经会阴入路的手术切除,术后有54 例复发,于是他研究了尸检标本中的复发部位和直肠上方的淋巴播散区域。经过研究发现,复发是因为没有清扫肿瘤的淋巴转移区域。Miles 根据该研究结果认为,Dimitri Gerota 在1895提出的直肠癌淋巴转移方向存在不足,直肠癌的淋巴转移存在向上方、侧方及下方的三种方向,其中以向上方转移最为重要。Miles 提出了经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)。他提出的手术五原则为:⑴腹部结肠造瘘;⑵切除直肠,乙结肠及其供应血管;⑶切除直肠系膜;⑷清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结;⑸清除提肛肌的扩大会阴部切除。切除范围应该包括肿瘤本身(以及尽可能宽的会阴切口)、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结及,而且应该实施整块切除。这就是大家广为熟知的Miles 手术。Miles 在当时提出这种手术具有划时代的意义,因为他引进了癌细胞经淋巴管转移的概念,并建议在行外科手术切除肿瘤时,应该连同上行的区域淋巴结进行整块切除。该技术将R2的手术变为了R0 的切除,大大降低了患者的局部复发率,提高了患者的长期生存率,这在直肠癌外科手术的发展历程中具有里程碑的意义。在Miles[8]于1908 年发表的最初12 例手术经验中,手术死亡率为41.7%(5 例)。随着输血和麻醉的发展,至1926年[9],该手术的手术死亡率下降到9%,局部复发率降至29.5%,该手术也成为距肛门15 cm 以内直肠癌的“经典手术”。 从解剖层面来分析,低位直肠肿瘤因缺乏高位肿瘤那样较厚的直肠系膜的保护,更易发生直接浸润和淋巴结转移。另外,经腹盆底操作的手术难度大,加之手术视野暴露不佳,使得APR 术中穿孔率明显高于AR,这些不利条件导致了APR手术存在较高的环周切缘阳性率及局部复发率。 2007年,瑞典的Holm医生[10]报道了一种比传统APR 手术根治性更好的术式, 即柱状APR (cylindrical abdominoperineal resection,CAPR)。与传统APR 技术的不同在于, 柱状APR在俯卧位下行广泛的会阴部切除,使标本成为无狭窄腰部的圆柱状,增加远端直肠癌周组织的切除量,降低CRM 阳性率和术中肠穿孔率,从而降低肿瘤局部复发率。但柱状APR 较多地切除了直肠周围的肛提肌,盆底缺损较大,不修复盆底可能导致会阴疝;Holm采用了臀大肌皮瓣移植进行盆底修复。在28例新辅助治疗后的患者中出现4例会阴切口并发症,2例复发。该手术较为复杂,臀大肌皮瓣移植需要整形医生完成,单侧皮瓣移植需要80分钟,双侧皮瓣移植需要110分钟。目前以学者采用补片进行修补,可节省部分操作时间。该手术尚未被普遍接受,病例的选择仍需谨慎。 三. 直肠癌的根治性切除(保肛及保神经) 在Miles开展APR手术的同一时期,根治性保肛手术也开始被初步尝试。1910年,美国的Balfour医生[11]完成了经腹直肠前切除,并以端端吻合重建消化道,进行经腹的结肠-直肠重建往往带来吻合口漏高发,这在当时的医疗条件下则意味着很高的死亡率;而且不经会阴切口进行联合的直肠癌切除,很难保证手术的根治性。1948 年,Mayo Clinic的Claude F.Dixon 医生[12]报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果,1930 年至1947年一共治疗了426例,最初的手术分三期完成:一期行横结肠造口以转流肠内容物,二期切除直肠肿瘤并吻合,三期再进行横结肠造口还纳。此后他发现术前使用磺胺类、链霉素等药物可以降低肠道的大肠杆菌数量,因此他将一期二期手术合并,并于3至4周后行横结肠造口还纳。12例患者发生吻合口瘘,围手术期死亡率5.9%。在行根治性前切除术的272例中,总五年生存率为67.7%。 Dixon术实现了中高位直肠癌的保肛要求,对低位直肠癌的保肛尝试也未曾停止。早在1888 年,奥地利的Hochenegg 医生[3]就报道了直肠拖出术,他将上段直肠套入远段直肠,再二期切除肿瘤所在的肠段,由于认识有限,手术的根治性不足。1945年,英国的Bacon医生[13]所实施的拖出式手术得到了大家的公认,他通过腹腔将直肠完全游离后,经肛门于齿线远端切断直肠,肛管外翻;将近端结肠经肛管拖出体外,切断病变的肠段,结肠与会阴缝合固定,7 ~ 10 d 后再切除体外多余的结肠,吻合结肠断端和外翻的肛管。 在没有吻合器的年代,拖出术实现了低位保肛,但手术需要分二期实施,1982 年,英国的Parks医生[16]将拖出术改良,一期行结肠肛管吻合,他将肛管粘膜剥除后,将结肠经肛管拉出并吻合,考虑到盆底结肠的血供不佳,他认为这种“套袖式”吻合相对安全。1973以来St. Mark医院实施的76例该手术的患者,在保证肿瘤根治性的前提下,患者肛门功能基本正常,仅2例出现吻合口瘘,取得了满意的效果,此后人们将这种手术称为Parks 手术。随着手术器械的发展,手工吻合的手术已经较少采用。 1969年,美国的Arthur Localio医生[14]报道了经腹-骶尾部直肠癌切除术(Abdomino-transsacral resection,ASR)。 ASR可被视为经腹的Kraske术(左下腹斜切口,骶尾部横切口 ),可在肛提肌平面直视下进行吻合,主要用于中位直肠癌。病人始终右侧卧位,腹部和骶部同时进行操作,切除尾骨,切断肛提肌的后附着,进入骶前间隙,将乙状结肠、直肠连同肿瘤从此拖出,切除肿瘤肠段,在骶部行端端吻合,然后送入腹腔。1973年,Localio报道[15]的50例ASR患者5年生存率和与其139例Dixon患者相似,但吻合口瘘发生率为后者10倍(14%/1.4%)。此方法创伤大,操作复杂,目前已趋淘汰。 解剖学研究表明,末端直肠增厚形成肛门内括约肌,其与属于盆底骨骼肌的肛门外括约肌之间存在可游离的平面,这是内括约肌切除术(intersphincteric resection,ISR)的理论基础。1992年,Braun[17]报道了63例ISR的病例,与对照组的APR病例相比,局部复发降低、5年生存率术提高,85%的ISR患者可获得满意的肛门功能。但真正引起重视的是1994年奥地利医生Schiessel的报道[18]。ISR的腹部操作按TME原则游离直肠到盆底,然后经肛门将直肠末端的肛门内括约肌部分或全部切除,结肠经肛门拖出与残余肛管吻合。该手术是保肛手术的极限,操作相对复杂,在特定病例中能保证肿瘤的根治性和相对满意的肛门功能。但对于内括约肌全部切除的患者,肛门功能不理想,需要谨慎选择使用。 2008年,英国医生Norman S Williams[19]报道了经前会阴超低位直肠切除术(Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection,APPEAR),其经腹部分与普通的前切除术相同,会阴部的操作与APR的前方操作类似,由前会阴路径进入,切开会阴浅深横肌后,将直肠前壁与阴道或前列腺后壁分离,可以游离出平均长约3cm的被盆底肌和耻骨直肠肌包裹的以往手术无法显露的下端直肠(Williams称之为“直肠无人区”),从前会阴切口将已游离的结直肠从盆腔拖出,在体外使用双吻合技术,将直肠残端或肛管同近端结肠吻合。理论上讲该术式应该属于部分内括约肌切除术,只不过手术入路不同,可以提供直视下的手术野。尽管术后患者的肛门功能仍然满意,但局部感染导致肛瘘(50%)等问题还有待改善。 进入20 世纪90 年代后,在直肠癌患者的肛门功能可以得到很大程度的保留后,医生们又开始致力于扩大保留功能范围的研究,性功能和排尿功能的保留也越来越多地受到学者重视。1991年,日本医生Hojo[20]开始对实施盆腔淋巴清扫的直肠癌患者进行盆腔自主神经保留( Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP) 手术。1996年,Sugihara[21]报道了214例接受PANP的中低位直肠癌患者的治疗结果,认为对于早期的直肠癌应尽量保留神经,对于高复发风险的患者要仔细权衡根治性与神经保留的平衡。清扫TME手术范围之外的淋巴结会导致自主神经的损伤,PANP 手术可以被视作是“功能性TME加扩大淋巴结清扫术”。在目前多学科治疗模式下,扩大清扫术的开展并不广泛,但PANP体现出的对神经功能的认识及保留意识是有积极意义的。 四. 理论的发展 1982 年,英国的Richard Heald医生[22]在中低位的直肠癌手术中提出了全直肠系膜切除(Total Mesorectal Excision,TME)的概念。他认为直肠癌的外周浸润和周围的微转移病灶主要局限于直肠固有筋膜之内,除非肿瘤已经突破固有筋膜或者盆底肌。在中低位的直肠癌手术中,用锐性手段将直肠及其完整的系膜游离至盆底肌水平,按此原则切除的中低位直肠癌标本包括了病变所在的肠段及其完整的直肠系膜认为这样可以最大程度降低系膜中散在肿瘤组织在骶前间隙残留的可能性,降低局部复发率。1986年,英国利兹大学的病理学医生Quirke[23]系统地研究了直肠癌环周浸润与术后局部复发的关系,并提出了“环周切缘”的概念,认为环周切缘阳性(<1 mm)是影响直肠癌术后局部复发的主要因素,该理论证明了TME理论的合理性。Heald[24]报道的局部复发率仅为3.6%,5年及10年无疾病生存率分别为80%和78%,虽然这不可思议的结果可能与病例选择有关,但其他研究证明TME的确大大减少了直肠癌术后局部复发率。故TME理论被视为Miles理论之后直肠癌手术的第二个里程碑。从这一时期开始,直肠癌的外科手术逐步走向规范化,20 世纪80 年代应该是直肠外科跨入新阶段的年代。 1983 年,英国医生Norman S Williams [25]于对直肠癌远端浸润的“5 cm”原则提出了质疑,他们经过系列研究发现,直肠癌在肠壁内的浸润极少超过肿瘤远端2 cm,这一结果也得到了其他学者研究的证实。1986 年,美国的Norman Wolmark[26]所负责的NSABP 临床试验结果也表明2 cm 可以作为直肠癌的安全远切缘。“2 cm 远端肠管切缘”原则在提出后逐渐为广大外科医生所采用,并完全取代了既往的“5 cm”法则,这对保肛手术的贡献无疑是巨大的。但安全远切缘的测算仍然存在争议,因为外科医生面对的术中活体组织,病理科医生面对的福尔马林浸泡过的收缩的组织。即使是外科医生,因为在手术中不可能切开肠管去测量切缘,所有真正精确的切缘距离很可能没有实际意义,应在条件允许下尽可能远离肿瘤切断肠管。另外,吻合口复发不仅与肿瘤的粘膜下浸润有关,也可能与肠腔内的肿瘤脱离细胞有关。 随着放化疗的发展,直肠癌的治疗从以前单一的外科手术模式逐步转变为多学科相关的综合治疗模式。对于局部进展期直肠癌,荷兰的研究[27]显示,新辅助放化疗加TME手术可使局部复发率降至2.4%,而单纯TME手术的局部复发率为8.2%;两者在围手术期死亡率、总死亡率、出血及吻合口瘘发生率上并无差别[28]。随后进行的大批多中心随机研究均发现虽然术前放疗对患者生存率没有改善作用,但是的确可降低局部复发率。目前,对T3-4和/或N阳性的中低位直肠癌进行术前新辅助治疗,已经成为NCCN的推荐治疗模式。 五.器械的发展 在20 世纪60 年代后期逐步有直线型吻合器和带切割刀的吻合器诞生,前苏联的Kalinina 和美国的Mark Ravitch 开始进行这种吻合器械的研发并进行了动物实验。1975年Fain[29]报道了苏联的数据,吻合口瘘发生率仅为3.6%。1977 年Ravitch[30]在6例直肠癌手术中使用吻合器进行结肠-直肠端端吻合,无吻合口瘘发生。1980 年Knight[31]又提出了双吻合器技术(double stapling technique,DST),即用闭合器闭合远端直肠,经肛门置入吻合器后与近端结肠进行端端吻合,相比单吻合器,操作更简单,更加符合无菌操作原则。吻合器的诞生给直肠外科的发展带来了划时代的推动,使低位直肠的吻合变得操作简便、可靠和安全,很大程度上提高了保肛率。 美国佛罗里达州的Jacobs医生[32]于1991 年完成了首例腹腔镜结直肠手术。腹腔镜下结直肠癌手术的优点是切口小、视野清晰及患者恢复较快。腹腔镜结直肠癌手术操作技术相对复杂,加上早期技术欠成熟、缺乏合适的器械,其学习曲线时间相对较长。英国的CLASICC研究[33]发现,腹腔镜直肠癌手术需要一定的学习时间,初学者中转开腹率达34%。与开腹手术相比,两者的3年总生存率、无疾病生存率及局部复发率并无明显差别。虽然目前支持腹腔镜直肠癌根治术的循证医学证据还不充分,但根据现有的临床研究结果,腹腔镜结直肠癌手术能够达到手术切缘及淋巴结清扫的彻底性,在肿瘤根治上取得与开腹手术相同的疗效。 2004年,加拿大医生Mehran Anvari[34]报道了10例机器人结直肠手术,其中有两例直肠前切除。与腹腔镜相比,机器人手术提供了三维的视野,减少了术者的生理性震颤,并能提供更灵活的操作角度。荟萃分析显示[35],机器人手术与腹腔镜手术在手术时间,术后恢复及肿瘤根治性等方面并无差别,且中转开腹率更低。但机器人手术需要特定设备,目前价格较为昂贵,阻碍了它的广泛开展。另外,对于经验不足的医生而言,术前机器臂的放置也需要一定时间。 1984 年,德国的Buess医生[36]开展了经肛门内镜下的微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。该手术可以被视为器械辅助下的经肛局切术,可提供更清晰的术野和更远的切除距离,对距离肛缘20 cm 以内的直肠腺瘤或早期直肠癌(Tis或T1),该手术均可直视下进行全层的完整切除和缝合,使患者避免了不必要的经腹手术。但该手术也需要专用器械和一定的培养时间,对于距肛门较近的病灶,由于器械安置不便,反而不如传统经肛切除简单。与ESD相比,TEM可以全层切除肠壁,有利于术后病理诊断(尤其是粘膜下浸润深度的判断 )。 20世纪中后期,内镜治疗设备的发展导致了新的内镜治疗方法的出现,1993年日本医生Inoue[37]报道了内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)对大肠肿瘤的治疗,EMR对于直径不足2cm的侧向发育型肿瘤可以完整切除。目前在日本,EMR已经成为早期浅表大肠肿瘤的标准治疗手段,但对于直径超过2cm的肿瘤的完整切除存在困难。2001年Ohkuwa[38]使用IT刀整块切除粘膜,治疗早期胃癌,这一技术被命名为内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。2007年Saito[39]报道了200个大肠病变的ESD治疗结果,包括51个腺瘤,,99个Tis,22个SM1,28个SM2。穿孔率5%,术后出血率2%,仅一例需要急诊手术处理,证明了ESD对大肠早期肿瘤切除的有效性和安全性,但缺乏长期随访数据。对于外科医生来说,ESD 治疗早期大肠癌的最大隐患是其只能切除病变的黏膜,而无法切断肿瘤细胞转移的途径包括血管和淋巴管,也无法切除转移淋巴结。目前对于癌前疾病和Tis 期大肠癌已经达成共识,内镜下切除可以达到根治的目的;而对于侵犯黏膜下层的病变,各国学者仍存在很大争议。文献报告粘膜下层浅层(SM1 层)肿瘤,如无局部淋巴血管浸润或分化不良表现,其淋巴结转移风险小,可考虑内镜下局部治疗。 随着医学的发展,在目前的多学科综合治疗原则指导下,直肠癌手术使患者的局部复发率降至10%以内,患者的排便、排尿及性功能更好地保留,生活质量得到很大改善。作为外科医生,简便、安全、有效及经济的手术应该是终极的追求目标。也许在不远的将来,药物的发展会使手术在直肠癌治疗中的地位下降,成为放化疗的辅助手段;大肠癌筛查的广泛开展和健康的生活方式普及会使直肠癌发病率大大降低。外科医师的技能也必须相应改变,因为需要我们处理的可能只有放化疗无效的病灶、复发的病灶或治疗的并发症。 (编者:本文所引用的部分文献由于年代久远或语言问题无法亲自考证,对于部分手术的开创者及年代可能存在谬误,请读者指正)