胡定元医生的科普号

消化道从口至肛门，主要包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠。其中十二指肠、空肠和回肠统称小肠，结肠和直肠统称大肠。随着内镜技术的发展，整个消化道都能被内镜所探及：胃镜可以观察食道、胃和十二指肠；结肠镜可以观察直肠、结肠和回肠末端；小肠镜使平时胃镜肠镜不能到达的小肠也能一览无余。 然而，内窥镜只能观察胃肠粘膜表面，不能评估肠壁外层的病变，正如一双眼睛能看清一堵墙的一面，但看不清墙里面和外侧面的内容。实际上，肠壁外层的信息能很大程度上帮助诊断。比如，炎症性肠病（IBD）的亚型之一，克罗恩病（CD），常累及整个肠壁，甚至导致梗阻、穿孔、瘘管形成，通过单纯内镜难以做出完整的评估。这时，一些影像学方法，比如CT、磁共振（MRI）和超声，能很好的弥补内镜的这一缺点。以CT为例，在不经过肠道准备而直接行腹部CT平扫和增强检查时，CT图片中的肠子往往纠集在一起，且肠腔中有很多内容物，使肠道的病变很难被识别出（图1）。不过不用担心，目前有专门为了清晰显示肠道的CT检查方法，称为肠道CT增强，也叫CT肠道造影或CT肠动描记法（CTE），主要是为了更好的显示小肠和大肠（图2）。其原理也很简单，就是一方面让肠道内容物排出去，并通过饮用等渗液体使肠道充盈，并且使肠壁和肠腔的区别更加明显，从而更加清晰显示肠壁；另一方面，通过静脉注射造影剂，使含血管丰富的肠壁明显强化，从而有助于识别病灶。 那么病人接受肠道CT检查时，如何准备肠道呢？这里介绍一种比较简便的、主要为了显示小肠的肠道准备方法。确定检查时间后，首先，病人需要提前禁食8小时，以使胃和小肠的食物残渣完全排到大肠，一般是前一天晚饭少渣饮食，第二天早上不吃早饭准备接受检查，如果是下午接受检查，那一般早饭、中饭都得暂时不吃。第二，在检查时间点的前一小时开始匀速喝1500-2000 mL等渗液。等渗液可以是甘露醇稀释液（250ml甘露醇稀释至2L水中），或者平时肠镜检查前常用的聚乙二醇电解质散（2L）。假设预约时间是早上8：00，那么当天7：00开始喝500ml，15分钟内喝完（可以一小口一小口匀速喝，也可以几大口快速喝），然后7：15，7：30，7：45时间点开始分别再喝500ml。值得强调的是，需要和放射科检查医生充分沟通确认好检查时间，可以提前到检查室窗口确认并等候，早于或晚于约定时间点检查都会影响小肠的显示，如果时间稍有延迟，可以补喝一些矿泉水（提前备好，每15分钟喝500ml）。如果超过约定时间半小时以上，会很大程度上影响小肠显示效果，这时最好需要重新做肠道准备。第三，根据检查医生安排，接受CT检查，检查期间会接受造影剂注射。检查前后如有便意，尽管可以去洗手间，不必憋在肠道内。值得注意的是，如果有存在肠梗阻，不需要饮用等渗液，直接增强CT就能很好的显示肠道，因为肠梗阻时肠腔内已经有很多排不走的肠液，是天然的等渗液。此外，如果有造影剂过敏或比较严重的肾功能不全，不能接受增强检查。 以上方法是为了显示小肠，操作较为方便。如果为了进一步显示大肠，还需像做肠镜一样，喝泻药拉干净，有时还需要通过肛门灌入液体或者空气，以更好的显示结肠。临床医师会根据不同目的选择相应的肠道准备方法。

疫苗是预防流行性感染的有效办法。一般一款疫苗的开发需要几年甚至十几年时间，而新冠病毒感染爆发以后，医务科研人员不懈努力、和疫情赛跑，在短短不到一年时间就完成了疫苗开发，中国的贡献更是举世瞩目。COVID-19新冠疫苗主要包括灭活疫苗、核酸疫苗、病毒载体疫苗和蛋白质亚单位疫苗。国内市场目前主要是灭活疫苗。理论上，这几种疫苗都没有导致新冠病毒激活的可能性，而病毒载体疫苗含有载体病毒（比如腺病毒），其在免疫抑制患者中不能完全排除感染可能性。 目前国内市场的COVID-19新冠疫苗还处于附条件上市阶段（截至2021-1-31），适用人群也是以健康人群、高危人群（如医务人员、安检工作人员等）为主。附条件上市意味着目前的判断是接种疫苗带来的好处超过其不良反应，这也是社会需求。待进一步接种后的观察随访、明确有效性和安全性后，才能提供真实数据，做出最后的评估。 总的来说，新冠疫苗对炎症性肠病是否有用、有没有副作用，还需要上市后观察最终做出定论，也正如任何一款新药的适应症和适宜人群都必须用药观察后才能做出最后的评估。国内外还没有明确的指南和共识意见判断新冠疫苗对炎症性肠病是否有用、有没有副作用。 首先，一般的疫苗接种（如流感疫苗等）不会加重炎症性肠病的病情，但是这些都还有待上市应用后进一步评估。 其次，目前国内使用的基本都是灭活的COVID-19新冠疫苗，这些灭活疫苗不会在炎症性肠病患者中出现病毒激活。很多炎症性肠病患者正在接受免疫抑制剂或生物制剂治疗，我们也很关心这些患者接受新冠疫苗后有没有效果、安全性如何。第一，对于这类正在接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的患者，使用灭活新冠疫苗仍然是安全的。病毒载体疫苗含有载体病毒（比如腺病毒），其在免疫抑制患者中不能完全排除载体病毒感染的可能性，因此可能不大适合使用于这些接受免疫抑制剂或生物制剂的患者。此外，如果今后出现减毒的新冠疫苗（目前国内外的新冠疫苗都不属于减毒疫苗），则也不适合使用于这些正在接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的炎症性肠病患者。第二，这些患者接受疫苗后的有效性还不清楚，只有使用了才知道。以往的观察研究发现，使用免疫抑制剂的炎症性肠病患者接受疫苗（如乙肝病毒疫苗）后，抗体保护作用有所下降。但是，即使如此，部分有效总还是优于不接种疫苗。 接种新冠疫苗的目的是预防感染。目前新冠病毒在国外仍未得到控制，国内也偶有散发，除了疫苗接种这一方法，其他基本的预防方法也很重要：佩戴口罩、勤洗手、保持安全社交距离（一米以上）、减少聚会和聚餐。如有发热、咳嗽等，应及时就诊。 随着新冠疫苗的逐渐推行，以及接种适宜人群的逐渐扩大，炎症性肠病患者接受新冠疫苗的安全性和有效性也会逐渐明朗。/ 写于2021-1-31，以上观点可能会有更新，请以最新药物说明书、指南和共识意见为准。 参考内容： 1. Melmed GY, Rubin DT, McGovern DPB. Winter Is Coming! Clinical, Immunologic, and Practical Considerations for Vaccinating Patients With Inflammatory Bowel Disease During the Coronavirus Disease-2019 Pandemic. Gastroenterology. 2020 Oct 14:S0016-5085(20)35251-3. 2. Papa A, Gasbarrini A, Lopetuso LR. Letter to the Editor: Winter is coming and COVID-19 vaccine is available! The role of gastroenterologist in increasing COVID-19 vaccine acceptability among IBD patients. Gastroenterology. 2021 Jan 5:S0016-5085(21)00005-6. 3. https://www.163.com/dy/article/G1LITCUN0514ADIC.html 4. https://www.latiaozixun.net/20210110/71EC4EDD5ECC9E559F4C684F5B5F90D1-1.html?li=BBULk3o

有些人吃了馒头等含有大麦小麦的食物容易腹泻，自己上网搜索可能会关注到乳糜泻。首先，不是所有吃了面食腹泻的人都得了乳糜泻，其他的病重包括单纯过敏，比如小麦过敏，其次，乳糜泻也不一定就出现这样的症状，甚至可能症状微乎其微。下面简单科普下疾病：乳糜泻是一种主要累及小肠的自身免疫性疾病，是一种容易被忽视的疾病，其典型的表现是进食含有麦麸食物（大麦/小麦等制品）后出现腹泻。乳糜泻具有一定遗传易感性，携带HLA-DQ 等位基因者相对来说更容易得该病，患者以及亲属（兄弟姐妹/父母/子女）也得该病的概率相对高一些。但是并不是说基因阳性就一定得该病，大部分乳糜泻的亲属也没有同样得这个病。乳糜泻的诊断除了症状，主要基于抽血化验检测抗体（如抗组织转谷氨酰胺酶，抗肌内膜抗体，脱氨基麦胶蛋白肽），和小肠活检（主要通过胃十二指肠镜检查十二指肠粘膜）。有典型症状者、携带HLA-DQ 易感基因者、乳糜泻患者直系亲属建议进一步接受检查。

肠道微生态、粪菌移植是近来健康领域的热搜词。肠道微生态能为人类健康保驾护航，但有时候能被抗生素等摧毁；肠道微生态和炎症性肠病密切相关，粪菌移植有可能成为治疗炎症性肠病的新手段。 肠道微生态的角色人体肠道中寄生着大约100万亿个细菌、病毒、真菌等微生物，这些微生物构成了复杂的肠道微生态。据推测，一个正常成人体内，肠道内的细菌总重量可达1-1.5千克，肠道菌群也占到大便干重的三分之一。此外，其包含的基因信息是整个人体基因的100倍。正常情况下，这个微生态安静的和人类和谐共处，互惠共利。肠道细菌能帮助分解人类不能消化的食物，在它们自己饱食一餐的同时，还为人体提供维生素和短链脂肪酸等营养物质。由于肠道是消化食物的器官，一些致病的细菌难免随着食物乘虚而入，此时肠道微生态积极的和人类一起，抵抗致病菌的入侵。 此外，肠道微生态还是人体获得强大免疫功能的“导师”，为什么？因为人类在刚出生时是相对无菌状态，免疫功能还不完善，需要依靠母亲乳汁中的抗体和致病菌作战。随着不断摄入食物，各种细菌随之定植在肠道中，他们通过自己的抗原不断的刺激初始的免疫细胞，教他们区别朋友和敌人，从而形成完善的免疫功能。它还和多种疾病有关，包括肠道菌群失衡性腹泻，甚至肥胖、糖尿病、帕金森病癌症等。由于肠道微生态的重要作用，它被医学家称为人类的“第九大系统”。 肠道微生态一旦建立，会成为一个动态稳定的生态系统，有极大的抵抗外来细菌入侵的能力，是肠道易守难攻的壁垒。然而其也受多种因素影响，比如年龄，遗传，饮食，和药物。抗生素的使用对肠道微生态的影响尤其明显。抗生素就好比是肠道里的一把火一样，所到之处一片枯竭，这就让体内原本默默无闻地生长的艰难梭杆菌伺机大量繁殖，叛变为敌人，造成肠道急性炎症。 肠道微生态和炎症性肠病的关系肠道微生态和炎症性肠病有非常密切的关系。研究者已经发现，炎症性肠病病人的肠道微生态组成谱和正常人有差异。此外，抗生素和益生菌的使用常有助于缓解炎症性肠病的症状。学术界也有一个 “无菌不肠炎”的说法，然而，炎症性肠病并不是简单的由于某种细菌导致的肠道炎症---我们并没有发现特定的致病菌，而是由于人体异常的免疫反应导致的一种慢性肠道炎症状态。虽然肠道菌群很可能在这个疾病充当一个角色，但现在还没有证据支持他是炎症性肠病的“始作俑者”。总之，鸡生蛋还是蛋孵鸡，因果关系还不明确。尽管如此，实践已经表明，通过调节肠道微生态能一定程度上治疗炎症性肠病。 调节肠道微生态能治疗炎症性肠病吗临床实践表明调节肠道微生态一定程度上能缓解炎症性肠病病情，但需要看病友们具体的情况分析应用，主要有以下几种方法。 1） 抗生素。目的是驱除大量繁殖的致病菌，但其应用也需要谨慎，因为使用抗生素本身也会导致肠道微生态紊乱。 2） 益生菌、益生元、益生素。很多人对这些概念傻傻分不清楚。益生菌顾名思义就是对人类有益的细菌。益生元是食物中一种不易消化的成分，但是可刺激肠道中益生菌生长或活化。益生素是对人体有益的细菌代谢产物。这些比抗生素的使用相对安全。 3） 肠道菌群移植，又称粪菌移植，就是把健康人体的肠道菌群“移植”到病人的肠道，重建肠道微生态。这细细理解起来可能有些不雅，但不是想当然的“吃shi”，而是能救人一命的治疗手段。早在我国古代就有粪菌移植的原型，《肘后备急方》、《本草纲目》等著名医书都有记载，如“绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤，陈久者佳”。当然，现代医学推崇“文明”的移植：通过口服纯化的肠道菌群胶囊口服，或者协助胃镜/肠镜放送。它现在还已经被美国指南推荐位难治性艰难杆梭菌感染的标准治疗方法。 粪菌移植治疗难治性艰难杆梭菌感染给临床医生带来了治疗炎症性肠病的灵感。目前，粪菌移植治疗的炎症性肠病的临床试验在国内外开展的如火如荼。一些临床研究表明粪菌移植能缓解炎症性肠病的症状，但目前还需要进一步的探索。