刘舒医生的科普号

广东省妇幼保健院儿童遗传代谢与内分泌科刘舒左旋肉碱是人体内脂肪酸代谢（为人体提供30%左右的能量）必须的营养物质，广泛参与人体的许多代谢过程。研究显示，正常人体每天需要补充至少0.5克肉碱；肉碱的来源有两种，75%是通过外源性的饮食摄取，红肉和动物食品是肉碱的主要来源，25%是来源于内源性合成，合成部位主要是在肝肾中，在维生素C、维生素B6、烟酸、和还原铁的参与下，由甲硫氨酸、赖氨酸合成肉碱；蔬菜、水果和谷类食物几乎不含肉碱，所以素食者会出现肉碱缺乏。 左旋肉碱是脂肪代谢过程中的一种关键物质，能够促进脂肪酸进入线粒体氧化分解。2003年被国际肥胖健康组织认定为最安全无副作用的营养补品。除了我们耳熟能详的应用于成人减肥以外，在儿童生长发育领域，左旋肉碱还有哪些不为人知的功效呢？左旋肉碱属于条件性婴儿必需营养物质，在儿童利用脂肪作为能量来源的代谢中起着重要作用。儿童骨骼肌，心脏，大脑的发育很快，需要脂肪酸提供大量能量，而儿童本身身体左旋肉碱合成能力较弱，只有成人的12%，尤其是早产儿，必须补充外源性左旋肉碱，才能满足身体所需。肉碱缺乏导致肌肉、心脏和大脑的发育供能不足，容易引起发育不良[1, 2]。左旋肉碱不仅在能量产生和脂肪代谢过程中起重要作用，而且在维持儿童生命及促进婴幼儿发育的某些生理过程，如生酮作用、氮代谢等方面均具有一定的功能。目前，世界已有22个国家在婴幼儿奶粉中加入左旋肉碱，而我国也已有添加左旋肉碱的母乳化奶粉上市[3]。 根据国内外长期治疗经验：在常规营养补充基础上口服左旋肉碱，连续治疗3个月。患儿食欲改善、体重身高增加、大运动和精细运动提升等方面均优于只给予常规营养补充的患儿[4]。所以，左旋肉碱对于小盆友体格和运动发育都非常重要，赶紧回去看看你家小盆友食品里面有没有添加左旋肉碱吧！参考文献1.屈夏, 夏红萍. 左旋肉碱对早产儿营养及相关并发症的影响. 中华新生儿科杂志, 2020,35(4), 313-315.2.田继苹. 左旋肉碱在早产儿脂肪代谢及生长发育中的应用. 中国妇幼保健, 2018, 33(19), 4559-4560.3.刘瑛, 唐延彬, 秦虹. 婴儿配方奶粉中左旋肉碱添加量的研究进展. 母婴世界, 2019, (10), 292.4.吕楠, 万凯, 尚清, 马彩云. 左旋肉碱在运动发育迟缓患儿中的疗效. 2020, 40(5), 1164-1168.

疫情汹汹，孩子宅在家里，不能出门，如何保障孩子的健康，同时科学的促长高？请收听本期刘大夫聊医学科普之：科学居家促成长

经常有家长朋友抱怨：刘主任，我挂了好多次号，都抢不到您的号，或者不知道哪天您在门诊，来了白跑一趟，亦或是挂错其他医生的号了。现在，就教给各位家长朋友，如何准确挂到我的门诊号。

在矮小门诊，经常有家长会问：“刘主任，我给孩子补补钙，能增高吗？”实际上，这种想法非常普遍，很多家长均认为补钙能促进长个儿。钙是骨骼的重要组成成分，所以不少父母认为多补钙会促进孩子长高，同时有些“增高药”的主要成分就是”钙”。其实，补钙与增高是两码事。钙作为骨骼的构成成分，如果是佝偻病导致的缺钙，主要表现为骨骼畸形，而一般身高较均匀的矮个子，骨骼是没有问题的。通常意义下的补钙，是及时补充体内流失的钙，以维持骨骼密度。补钙并不能使骨骼变长，甚至也无法使骨骼变粗。如果单独补钙，对于佝偻病孩子而言，在不同时补充维生素D时，其钙的吸收也很成问题，疗效也非常有限。单纯补钙，既不能影响生长发育的快慢，也无法左右骨骼的长度及生长情况。另外，补钙过多过量，易导致泌尿系结石、便秘等不良作用，从而给患儿造成病痛，甚至会影响长高。坚持喝牛奶，对补充体内缺乏的钙剂和维生素D，颇有效果。牛奶中含钙比较高，大多又强化了维生素D，而儿童期已经能够很好的吸收牛奶中的钙，所以小儿如能坚持每日至少2袋（400-500毫升）牛奶，钙的补充基本得到保证。对于生长速度过快，或出现明显的缺钙症状，要及时到医院儿童内分泌专科就诊，查明原因，在医生的指导下，正确规范地补钙及维生素D，以保证儿童生长发育的需要。总结：当孩子在成长过程中，一旦出现生长发育不理想的状况时，一定要及时回门诊复诊，让临床医生帮你判断到底是什么原因导致的，切勿轻信道听途说的信息，导致延误治疗。

从1958年人垂体生长激素在美国应用于临床治疗开始，至今已经历了60余年时间。60余年欧美、亚洲等多国家、多中心、大样本量临床实践证明，生长激素的临床应用，安全性好，疗效确切，副作用极小。临床门诊中，当就诊的患儿成年终身高不太理想的时候，我会建议患儿注射生长激素，通常来讲效果都还不错，但是，我们会发现，偶尔会有一些家长反应孩子的用药效果不是特别理想，导致对治疗失去信心。下面我给大家列举几个常见导致患儿使用生长激素效果不明显的原因。一、甲状腺功能问题 矮小症患儿在用生长激素治疗期间，约19-30%左右的患者会出现甲状腺功能减低，主要表现为血清T4或者游离T4水平降低，往往不伴血清T3和TSH水平改变。但是大部分患者并无典型的甲状腺功能减低的临床表现，主要是亚临床甲减。为了避免对生长激素治疗产生负面影响，需及时补充甲状腺激素。因此对于这些患儿我们需要在治疗过程中监测其甲状腺功能。为什么部分孩子会发生甲状腺功能减低，其可能的原因是生长激素治疗促使T4在外周转化T3增多，以及患儿的生长抑素分泌增加，使TSH分泌受到抑制。甲减会影响孩子的生长速度吗？答案是肯定的。患儿一旦在使用生长激素治疗过程中出现了甲状腺功能问题，则不但有碍于现阶段生长，亦不利于患儿的发育，所以此处强调复查的必要性，如果有这方面问题一定要及时发现并纠正，则对患儿影响不大，对生长激素治疗也有辅助作用。另外，国外有研究发现，适量小剂量补充外源性甲状腺素，可以提升患儿血清中IGF-1水平，进而提高生长激素治疗效果。对策：每3个月复查一次甲状腺功能，监测机体甲状腺素分泌情况，及时调整治疗方案。二、体重增长过快相信有很多家长已经知道，关于生长激素的治疗剂量是根据孩子的体重或是体表面积来计算的，当孩子的体重增加的过快而用药剂量却没有及时跟上的时候，每公斤体重所分配的药物治疗剂量就会相应的降低，这将直接影响孩子的治疗效果，当然了，这种情况只要及时调整治疗剂量就没问题了。对策：第一，控制孩子体重不要增长的过快，少时多餐，多运动。第二，务必遵从医嘱时间复查，我个人要求复查时间间隔一般三个月左右。三、注射依从性差（漏针）打生长激素长身高的都是孩子，不管注射是父母打，还是孩子自己打，许多孩子的心里都是比较抗拒的，孩子也有自己的“小算盘”，今天肚子疼，明天头晕，等等，会找出各种理由拒绝打针，长此以往，会直接导致孩子的治疗效果不理想。我遇到过这样一个生长激素治疗的孩子，第一年治疗效果很不错，长高了12cm，但到了第二年，效果一下子变得很差，半年测量，身高只长了3cm，父母陪着孩子来复诊，询问我导致生长速度变慢的原因。我仔细翻看了一下这孩子最近两年的全部复查结果，最近一年IGF-1和IGFBP3相比第一年水还很低，我问家长：孩子复查抽血前有停过药，或是断断续续治疗吗？家长把医生的问题都抛给了孩子，孩子支支吾吾，没有说个所以然。我心里大概知道怎么回事了。我让家长回家后再好好跟孩子谈谈心，询问具体用药情况，不要发脾气和打骂孩子。果然，后来得知了全部的情况：第一年治疗的时候，孩子读小学，在家里住，每天父母监督打针，基本上除了高烧，一针不落；后面第二年，孩子进入了中学，住校，缺少了父母的监督，孩子的任性的天性就表现出来了，一是每天打针，担心同学们嘲笑，二是嫌打针麻烦，所以这孩子打针也是三天打鱼两天晒网，父母催得紧就打，父母管得松就没打，甚至把打不完的针和自己觉得难吃的口服药直接丢掉。这个案例，讲起来很不可思议，但却是事实。所以提醒家长们，尽量给孩子提供条件，每天都要坚持注射，同时，要给孩子多多的鼓励，而不是一味地责备，给他们坚持治疗的信心，这样才能让治疗效果最大化。四、营养元素补充不足矮小进行生长激素治疗期间，我一般会叮嘱家长，补充足量的蛋白质、碳水化合物等营养元素，同时，会开具相关的辅助治疗药物，比如钙剂，锌剂，铁剂，维生素D，甲状腺素片，等等，如果家长家里已经备有，我也会叮嘱家长监督孩子按时服用上述药物。大部分家长都能理解和遵医嘱，但有少部分家长和孩子，都有这样的想法：“既然打生长激素了，还补其他药物，这不是浪费吗？”“医生开这么些药给孩子吃，吃多了会不会有副作用”。有的家长索性不给孩子吃这些辅助药物，导致治疗效果不佳。其实，补充营养元素的目的，很好理解，打个通俗的比方，就跟我们建房子一样，生长激素治疗，只是帮我们把房子的钢筋架子搭起来了，后面的砖头、砂石、木料、水泥等，就是我们平时补充的各种营养元素。我们身体就好比新建的房子，只有有了这些“砖头、砂石、木料、水泥等”营养元素，这个房子才能更加的结实和牢靠。对策：坚持遵守医生嘱咐，按时按疗程补充营养元素，并根据复查结果，调整各种营养元素的补充剂量。五、生长激素不敏感或抵抗综合征临床上生长激素不敏感或抵抗综合征较为罕见，它是由于机体靶细胞对生长激素不敏感而引起的一种矮小症，本病多呈常染色体隐性遗传，Laron综合征是其典型代表。该病病因复杂多样，多数由生长激素受体(GHR)基因突变所致，少数因GHR后信号转导障碍、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)基因突变或IGF-1受体异常引起。患者的临床表现与严重的生长激素缺乏症相似，但血生化检查示GH水平正常或升高而IGF-1和IGF结合蛋白-3水平显著降低。生长激素不敏感或抵抗综合征的确诊需要进行遗传基因检测。本病患者对外源性GH治疗效果较差，目前唯一有效的治疗措施是使用重组人IGF-1替代治疗。总结：当孩子在接受治疗的过程中，一旦出现疗效不理想的状况时，一定要及时回门诊复诊，让临床医生帮你判断到底是什么原因导致的，切勿轻信道听途说的信息，导致延误治疗。

1.血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、胰岛素、微量元素、维生素、甲状腺功能：检查是否有慢性疾病、营养元素缺乏、甲状腺功能减退症等引起的矮小症；2.IGF-1和IGFBP3：GH可刺激外周组织，特别是肝脏分泌产生IGF-1，IGF-1的生理作用可促进全身器官生长，对骨骼生长起重要作用，可促进骨骺生长板软骨细胞分化增殖，介导骺板生长效应，促进长骨纵向生长。IGFBP-3与IGF-1具有高度亲和力，其在血中含量最高，血液中绝大部分IGF-1与IGFBP-3结合，血液中GH水平是调节血IGF-1、IGFBP-3水平的主要因素，IGF-1、IGFBP-3水平随GH分泌状态发生变化；3.生长激素激发试验：生长激素在体内呈脉冲式分泌，随机采血无法检测到峰值水平，无法反应生长激素是否正常。生长激素激发试验。能够客观反映垂体分泌生长激素的能力和GH/IGF-1功能轴的功能情况；4.骨龄片：判断孩子骨骼生长情况，骨骺闭合的程度和生长潜力;5.核磁共振成像：脑垂体核磁共振成像（MRI）能够进一步帮助医生判断垂体发育情况及矮小可能的其他病因（如空泡蝶鞍、垂体发育不良、垂体缺如）；同时，排除头颅占位性病变，如颅内肿瘤等；6.染色体和基因检测：部分矮小症患者是因为染色体或基因缺陷导致，因此需要进行染色体或基因检查。什么是生长激素激发试验方法？生长激素激发试验的主要目的是通过外源药物刺激人体分泌生长激素，进而评价人垂体生长激素的分泌和储备能力，是矮小症病因诊断的重要方法之一，目前我们主要使用可乐定联合精氨酸生长激素激发实验。怎么做生长激素激发试验：①于清晨不运动及空腹进行。激发试验前一晚22:00开始禁食，空腹时间＞8小时。试验全过程禁食。②按照生长激素缺乏症的诊疗规范，必须是分别做两种药物的生长激素激发试验。③激发试验药物：联合用药（我院为可乐定+精氨酸）。④激发试验给药途径：口服和静脉；分别采用两种方式可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。⑤激发试验采血时间及次数：给药前采血一次测定基础生长激素值，给药后30、60、90、120分钟分别采血测生长激素水平。提示：①孩子既往有无高热抽搐或者癫痫病史以及肝脏功能异常的情况，如果有，要立即报告您的主治医生或功能室治疗师。②做试验之前要准备好甜饮料或者糖块。部分孩子检测期间可能发生低血糖反应，常见症状为心慌、乏力、出冷汗、饥饿感等等。如果无法耐受要及时报告治疗师测血糖并遵医嘱进食甜饮料或糖块，症状多会自然缓解，家长不必惊慌。③结果判断：任一次GH峰值≥10ng/ml为生长激素分泌水平正常；GH峰值<5ng/ml为生长激素完全缺乏；5ng/ml<GH峰值<10ng/ml为生长激素部分缺乏。

随着社会的发展，国民生活水平的提高，矮小儿童就诊渐渐增多，尤其是节假日时期，就诊孩子会急剧增加。在门诊，很多身材矮小儿童家长有这样的疑问：需要做什么检查？做这些检查的目的是什么？家长关注孩子的身高，但是，如果不了解这方面的医学常识，没有做好就诊前准备，常常不能合理的安排检查，导致浪费时间。另外，就诊时家长的问题都希望得到医师的解答，但由于门诊就诊时间有限，可能不能一一详细解答，故在此我对矮小儿童就诊的流程及注意事项、相关问题做些解答，供家长及孩子参考。首先，测身高、体重，测身高时注意脱鞋、站直、放松。原因：通过医院专业的测量身高仪器，准确的测量孩子的身高，精确的。然后，问病史：家族情况，父母身高，母亲妊娠情况，孩子出生史、既往疾病及用药史等。然后是体格检查：包括智力、面容、体型、身材比例，及重要脏器检查，第二性征发育情况检查。在下来就是实验室检查：①血尿常规，肝肾功能、血糖；②骨龄；③头颅垂体MRI检查（看脑垂体大小及有无占位性病变）；④甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1、胰岛素样生长因子结合蛋白-3检测；⑤生长激素激发试验；⑥染色体检查(必要时做)；⑦肾上腺B超检查(必要时做)等。那为什么要做这些检查呢？1.骨龄片： 矮小儿童，首先需对左手腕掌指进行X线照片（骨龄片），以了解骨龄，判断孩子骨骼生长情况，骨骺闭合的程度（如果骨骺闭合，则再无治疗可能）和生长潜力，特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要，知道不治疗到底能长多高，才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案。2.血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺素：检查是否有慢性疾病、甲状腺功能减退等引起的矮小症；如果肝功有异常提示要慎用或禁用生长激素，因为生长激素要通过肝脏代谢，会加重肝脏负担；空腹血糖异常要先查清原因或先治疗血糖问题。3.生长激素激发试验：生长激素在体内呈脉冲式分泌，平时值很低，只是在夜间深睡眠时出现3～5个高峰，夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数多，因而不采用。随机采血无法检测到峰值水平，无法反应生长激素是否正常，故行生长激素激发试验。4.染色体、磁共振：未发育女孩还要查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症（特纳综合症）”，极个数男孩也可能需要检查染色体。一般都需要检查脑垂体磁共振（MRI）或CT，以排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。小知识：什么是生长激素激发试验方法？a.于清晨不运动、空腹进行。 激发试验前一晚开始禁食禁水，试验全过程禁食。 b.两种药物激发试验（避免一种药物做激发试验有15%的假阳性）药物包括：胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴等，选择两种药物，其一为激发生长激素释放激素药物，另一为抑制生长激素释放抑制激素药物。c.给药途径：口服和静脉。 分别采用口服和静脉两种用药方式，可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。d.激发试验采血时间及次数: ：给药前采血一次测定基础生长激素值，给药后30、60 、90分钟分别采血测生长激素值。e.结果判断：任一次GH峰值≥ 10ng/ml为正常；GH峰值 < 5ng/ml为完全缺乏；5ng/ml < GH峰值 < 10ng/ml为部分缺乏。

如何评定女孩的第二性征和性发育程度？女性第一性征是指女性的生殖器官。它由卵巢、输卵管、子宫、阴道、外阴等组成。其中卵巢是女性的生殖器官，大约8~10岁开始发育并逐渐成熟。女性第二性征指除生殖器官外女性所有的征象，如乳房、阴毛、腋毛等。它同月经初潮有一定的关系，60%以上的女孩月经初潮时乳房发育达第三期，阴毛增多。一般在乳房开始发育后的1~2年发生月经初潮。近百年来，月经初潮年龄提前的趋势几乎在全世界各国都已观察到。我国1995年调查的结果女孩月经初潮的平均年龄为13.3岁；2018年最新数据提示，中国女孩月经初潮的平均年龄已提早为11.5岁。第二性征发育的开始年龄和顺序有很大的个体差异，但仍存在一定的规律性和时间性，因此科学家们通过长期观察、数据分析和经验总结，进行了许多人为的分期，用于评价女孩第二性征及性发育的程度。一般乳房发育最早，可从8~9岁开始，多在13岁左右已有明显发育。乳房发育可分为五个发育时期（见下表）：阴毛约在乳房开始发育的相近年龄出现。腋毛的出现一般比阴毛晚6月~1年，开始长得细而黄，以后逐渐变黑变粗。由于种族遗传等差异，不少女孩阴毛和腋毛一直比较稀少，这也是常见现象，所以不能以此来作为衡量女性发育是否正常的标志。

特纳综合征的主要特征之一是身材矮小，一般患儿头3年的生长速度相对正常，但以后逐渐下降，由于特纳综合征患儿往往无正常青春发育而缺乏青春生长高峰，在青春期生长落后更明显，骨骺闭合延迟，患儿可缓慢生长至18~20岁。诊断明确后，特纳综合征如果不治疗，到成年时身材很矮，其最终身高为142.9±7.3（139.0~146.0）厘米。特纳综合征患儿的身高也受遗传的影响，不同种族的患者身高不同，日本该患者的身高平均为139厘米，瑞典为147厘米。我国资料显示特纳综合征患者终身高平均在144厘米左右。多年来治疗经验证实，生长激素的疗效是肯定的。如果方法得当，成年身高可平均增加10厘米，最好效果可增加16厘米，成年时平均身高超过最低身高的最低限，对孩子生活质量的提高和自信心的提升很有裨益。怎样能获得最好治疗效果呢？特纳综合征矮小患儿早期开始人生长激素（或伴同化激素）治疗是目前主要的治疗方法之一。生长激素用量为每公斤体重每天0.15～0.2单位，皮下注射1次，根据身高增长的反应可以逐渐调整剂量，治疗持续到满意身高，或骨骺接近闭合，或生长激素减慢到每年增长小于2厘米。但是患儿往往很晚才得到诊断，治疗开始时生长激素剂量要偏大。生长疗效与年龄和骨龄成反比，在患儿骨骺愈合前可用蛋白质同化剂如苯丙酸诺龙，促进身高发育，国外报道如果用氧甲氢龙（oxandrolone）可增加疗效。治疗的最终目的是使患儿的最终成年身高得到改善。但是患儿对生长激素治疗的疗效和终身高受到许多因素影响，如核型、双亲的身高、种族和雌孕激素治疗等。特纳综合征患儿用骨龄预测身高不准确，因为他们青春期不来临，骨骺闭合晚，有的年龄很大仍可以持续慢慢长高。和正常儿童生长规律不同。而用骨龄预测最终身高的方法只适用于正常儿童，不适合于特纳综合征患儿。

运动锻炼对孩子们正常的生长发育有如此多的好处，但一定要选择合适的运动项目和运动时间。不同年龄阶段有不同的适宜运动。 幼儿期：此期要选择能够帮助提高孩子运动协调能力的活动，而且为了让孩子们能够坚持运动锻炼，要结合一些有趣的游戏进行，同时要注意这一时期的孩子们缺乏安全意识和自我保护能力，因此应该选择一些简单的运动，例如爬行、攀登、跑、跳都是很好的运动形式。 少儿期：此期的孩子们更适宜进行室外活动，接受日光浴、空气浴，做操、跑步、打球等。较大年龄的孩子适宜选择以弹跳为主的运动，特别是摸高、跳绳和引体向上等运动对身高的增长都有益，同时游泳、健身操、球类运动、双杠等都是可以选择的项目。应当注意避免选择铅球、举重等运动。 必须强调的是，家长要加强学习，同时要采取一些积极地措施，在进行体育运动的同时要有充足合理的营养支持，要注意运动保护，避免运动损伤。另外家长要积极参加孩子们的运动锻炼，除了有利于培养孩子们与家长的密切关系和情感，更重要的是孩子们能够持之以恒地参加运动，养成良好的生活习惯，对于孩子们一辈子的健康都具有非常重要的意义。