胆总管结石好发于胆总管下段,根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。大多数胆总管结石是在胆管内形成的,称为原发性结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积关系密切,多为胆色素结石。胆囊或肝内胆管结石掉入胆管者称为继发性结石,以胆固醇结石多见。临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样,主要与结石造成胆总管梗阻的程度有关。未造成严重胆道梗阻的患者,无明显不适,化验可出现转肽酶和碱性磷酸酶升高。结石完全阻塞胆管可引起胆管扩张、胆汁淤积,严重者可置肝功能受损,临床表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿色加深和大便颜色变浅。继发感染时可出现腹痛、发热和黄疸,即临床所说的急性胆管炎。严重者可引起循环和精神改变,威胁患者生命,临床称为急性梗阻性化脓性胆管炎。检查方法实验室检查 血常规:白细胞是协助判断感染程度的指标转肽酶、碱性磷酸酶:升高提示存在胆道梗阻胆红素:胆红素升高且以直胆升高为主影像学检查B超:可发现胆囊增大、胆管增宽,下段胆管常受肠气干扰显示不清腹部CT:可发现胆管扩张,阳性结石在CT上呈高密度影,阴性结石无法显示MRCP:可清晰显示胆管扩张,结石表现为充盈缺损治疗胆总管结石无论有无症状,都应积极治疗。开腹手术治疗:开腹手术行胆总管切开取石是最为经典的治疗方式,但是存在手术创伤大、术后恢复慢等缺点,随着腹腔镜技术的发展和内镜下括约肌切开取石技术的发展,传统开腹手术目前已较少应用。内镜下括约肌切开取石治疗:内镜下括约肌切开取石治疗具有创伤小、恢复快的优点,尤其适用于病情危重的急性梗阻性化脓性胆管炎患者和老年患者。但是这种治疗方法会破坏oddi括约肌的完整性,术后容易反复发作反流性胆管炎。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石治疗:随着近年来腹腔镜技术的发展,腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石治疗逐步成为胆总管结石的首选治疗方式。腹腔镜手术创伤小、恢复快,并且保留了oddi括约肌的完整性,避免了内镜治疗容易发生反流性胆管炎的缺点。在技术和设备允许的情况下,应优先选择。
发现肝脏肿块了怎么办?随着国民生活水平的提高,大家对自己的健康意识也不断提升。单位组织体检或者自掏腰包到医疗机构进行体检的人也越来越多。在这个过程中有很多人发现肝脏上面长了一个或者几个肿块,于是非常紧
大家都说肝移植现在是治疗终末期肝病的最佳治疗手段之一,但还是有很多病人问:做完肝移植后病人能活么?手术的成功率有多少?术后能活几年?术后病人的自理能力怎么样?发生排斥反应是不是很严重?今天就给大家揭秘一下:肝移植的效果到底怎么样?先向大家解释一下,肝移植的效果应该怎么评估?评价手术的效果,一般来说,至少需要从手术成功率(手术顺利完成或病人康复出院的概率是多少?)、术后生存率(术后能存活多长时间,1年,还是10年?)和术后生存质量(术后能否生活自理?还能工作么?)这三方面来进行评价。首先,肝移植的手术成功率怎么样?大家都知道,在1967年,美国Starzl教授(不了解他的话,就敬请重温一下“简述肝移植”,谢谢!)成功完成了人类临床上第一例肝脏移植手术。时至今日,历经50年的不断发展,肝移植术前评估水平、外科手术技术、术中麻醉水平及重症监护水平都已经得到了突飞猛进的发展,也使得肝移植手术成为了一项技术成熟的临床常规手术,并得以在全世界广泛推广。在国内外发展成熟的器官移植中心里,手术成功率(病人顺利接受手术并度过术后围手术期的概率)均可高达95%,术后1年的存活率也都接近90%,所以说,肝移植手术的手术成功率是非常高的,据2015年中国肝移植科学报告数据(CLTR),大家在下图可以看到,除了2012年,2010年至2015年的院内死亡率为5.59%~7.45%,也就是说,国内肝移植手术的总体成功率应该为92.55%~94.41%,最差的2012年的手术成功率也在89.27%,技术成熟、规模较大的器官移植中心的手术成功率可能还要更高一些,尽管收治危重病人的比例可能也更高(但是,在每年开展近百例肝移植的中心,病人的救治成功率总比每年只开展十余例的中心要高吧)。以上数据可是国内肝移植领域最权威的数据分析机构所发布的结果,代表着我国肝移植的真实水平,希望现在,大家能对目前国内肝移植手术的成功率能有一个相对理性的判断。其次,肝移植手术的术后生存率怎么样呢?其实大家稍加分析就应该很清楚(试着换个角度想):如果肝移植术后生存率很差的话,换句话说也就是如果大部分病人做完肝移植就为医学事业“献身”了的话,那么,这项技术就不可能得到逐渐推广,最初的几家中心也不可能发展到现在的86家肝移植中心(仅仅是中国范围),而应该被现实所淘汰才对啊,不是么?(就像是有线电话一样,正因为有线电话使用起来不方便,这不就慢慢的被手机给淘汰了么?电话尚且如此,更何况是治病救人的手术技术呢,对吧?)以前提到过,肝移植手术发展过程中也曾出现过“停滞期”(详见“肝脏移植的中国历程”一文),那是因为当时的外科手术技术(包括手术器械、麻醉技术)、免疫抑制剂/抗病毒药物(尤其是抗乙肝病毒药物)效果等诸多因素发展滞后,所以才导致无法推广,而如今,各方面的水平都较前有了极大的提升,肝移植手术效果自然就凸显出来了,长期存活的病人也越来越多了。据2015年中国肝移植科学报告数据报道,我国肝移植手术总体的1年和5年累积生存率分别为77.97%和60.53%,而5年之后的曲线就比较平稳,说明远期生存率变化不大。大家也许发现了,生存率曲线自144月突然出现了明显向下的拐点,这是什么原因呢?其实,出现拐点的主要原因是因为2000年(2012年-144月/12=2000年)以前的肝移植手术效果较差所致(即使这样,也有将近40%的肝移植病人存活至2012年,至今的存活时间应该要超过18年了)。所以说,肝移植手术的远期存活率还是非常理想的(您要知道,需要接受肝移植手术的病人可都是终末期肝病患者,其预期生存期一般都不超过1年的)。最后,再多说一句,由于很多受者朋友及家属都亲身经历了“肝移植”这种生死大考验,他们往往会更加珍惜术后的“新生”生活,更加珍惜身边的亲人和朋友,更加淡然的处理生活琐事,似乎经历了“涅槃”一样,因此,生活质量水平比术前是高得太多了(至少高于我们这些医务工作者)。在此,“小意思”也希望各位朋友工作之余,多多保重身体,重视健康!
根据移植肝植入位置分原位肝移植和异位肝移植。根据移植肝的来源分为脑死亡供肝肝移植、无心跳供肝肝移植、活体供肝肝移植及多米诺肝移植。根据静脉重建方式分为经典式肝移植和背驮式肝移植。根据移植肝是否为完整肝脏还可分为全肝移植和部分肝移植,部分肝移植包括减体积肝移植、劈离式肝移植及活体供肝肝移植。肝移植手术分两组进行,即供肝切取组和受者手术组。供肝切取组负责将供肝完整切取,做降温灌洗、低温保存,并在植入前做必要的休整。受者手术组则先切除病肝,然后植入休整好的供肝,吻合血管和重建胆道。尸肝肝移植供肝获取手术:目前国内多采用快速供肝切取术,尤其适用于供者血流动力学不稳定或心跳已经停止的情况。供者死亡后立即做大十字形切口剖腹,将小肠翻向左侧,靠近腹主动脉分叉处游离,结扎远端,剪开前壁,插入气囊导管至腹腔动脉开口上方。充气囊后立即以UW液或肾保存液2500~3000ml行腹主动脉灌注。保证尸体肝热缺血时间不超过5分钟。同时,提起横结肠,拨开小肠,在系膜根部解剖出肠系膜上静脉,远端夹闭,其近端插入灌注管。立即开始以1~4℃ UW液或肾保存液行门静脉灌注。随即在同一平面即双肾静脉以下水平剪断肝下下腔静脉。如只收获肝脏脏器,灌注门静脉即可达到有效灌注的目的。联合脏器获取,切开将十二指肠和胰掀起,显露双肾,在肾血管平面以下,切断腹主动脉和肝下下腔静脉,同时切取双肾与肝脏。肝脏装入充满1~4℃ UW液的无菌塑料袋内密封,以冰屑保持低温,快速送入移植手术室。活体肝移植供肝切取手术以右半肝切取为例,多选用右肋缘下切口,常规取肝脏活检。应用术中B超了解血管解剖,肝左、中、右静脉及门静脉主要分支的走行情况。经胆囊管置管行术中胆道造影了解胆道解剖。进行肝周游离,游离第1、2、3肝门,尽量不要损伤肝动脉及胆道血运,注意保留位置良好的胆囊动脉。在不阻断肝血流的情况下用超声乳化吸引刀切肝,肝断面直径1mm以下血管双极电凝处理,1mm以上的管道结扎。不带肝中静脉时遇到断面粗大(直径>5mm)的肝中静脉属支以大钛夹暂时夹闭,留待供肝修整时血管搭桥吻合。切取肝中静脉时如果较粗大的4a段静脉汇人中肝静脉,解剖肝中静脉与4a段静脉的汇合部,紧贴基部离断肝中静脉,切取部分肝中静脉。胆道切断线至少应距右肝管开口处2mm以上,以防止缝合后左肝管狭窄。依次阻断并切断相应肝脏血管,取出供肝移至后面工作台进行灌注及修整。供肝灌注及修整:用3倍以上肝体积的4℃UW液或HTK液进行灌注,灌注过程中开放肝断面需重建的静脉以及需重建的肝右下静脉,仔细清除血栓,充分灌注。如供肝含肝中静脉根据情况行肝右及肝中静脉成形或肝中静脉部分搭桥后与肝右静脉成形,不含肝中静脉则需采用异体髂静脉、自体门静脉、肝静脉或附脐静脉等血管重建Ⅴ、Ⅷ段肝中静脉粗大属支,搭桥重建时注意血管方向及角度,使搭桥静脉顺畅回流入下腔静脉。经典式原位肝移植常用上腹弧形切口,加中点向上延伸至胸骨剑突。应用特制的肝移植牵拉器,将双侧助弓向外上拉开,充分暴露膈下区。需要作体外静脉—静脉转流的病人,同时应备好左腋区与左腹股沟区。病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管,量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管,肝动脉和门静脉。(1)体外静脉-静脉转流法(Bypass法):该法可减少下部躯体的静脉血郁滞,保护肾功能,减少失血。拟行静脉转流时,肝后段腔静脉连同病肝一同切除,需要在肝上与肝下阻断下腔静脉,再与供肝腔静脉上下端分别吻合,重建腔血流;(2)非转流法:手术方式与转流法相同,只是不进行体外静脉-静脉转流,要求无肝期要短,受者可能出现血流动力学不稳定。血管吻合程序:肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉;肝血流再建后,再进行动脉与胆道的重建。胆道的重建有二种方式:胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。背驮式原位肝移植背驮式原位肝移植(piggyback orthotopic liver transplantation,PBOLT)切除受者病肝时保留其肝后下腔静脉及第二肝门处的肝左、中、右静脉,植入移植肝时将移植肝肝上下腔静脉与受者肝静脉共干(一般为肝左、中静脉共干)行端端吻合的原位全肝移植,其植入的移植肝似被受者的下腔静脉背驮着,故称为背驮式。背驮式原位肝移植最初限用于全肝移植,随着移植技术的发展,目前已与其他术式如减体积性肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植、多器官联合移植联合应用。优点为术中腔静脉保持无损,血流持续通畅,减少了对血流动力的重大干扰。其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离,再依次阻断肝左,肝中和肝右静脉,三支肝静脉残端将用来形成共同开口,与供肝肝上腔静脉口作吻合,引流移植肝血流。移植肝的肝下腔静脉口结扎。之后完成动脉胆道重建。活体肝移植术活体肝移植可作为择期手术,在受者病情恶化以前尽早进行。供者与受者两者手术密切配合可使供肝缺血时间缩短至最低。如为具有血缘关系的亲属间活体供肝组织相容性更好,术后可以减少免疫抑制剂的使用。受者手术首先进行病肝切除,双侧肋缘下切口并联合正中切口至剑突,肝门游离时尽可能长地保留受体端管道及其血运。切除病肝时注意保留肝后下腔静脉的完整,阻断腔静脉并切除病肝,紧贴肝后下腔静脉将右肝静脉离断,以肝右静脉右侧边为底做成一个尖端向左的三角型出口以防止吻合口狭窄,若供肝存在粗大的右肝下静脉在肝后下腔静脉适当部位做椭圆形切口与之吻合。供肝门静脉右支与受体门静脉主干行端端吻合,注意吻合后的门静脉主干长度适宜。然后开放肝静脉及门静脉血流,供肝恢复血流灌注,结束无肝期,依次完成肝动脉吻合及胆道吻合。减体积性肝移植减体积肝移植是将肝脏按解剖结构切除部分,只移植部分肝脏,未移植的部分予以抛弃,因为只有一个受者,因此可以获得较长的血管及胆管,手术难度和复杂程度远比劈离式肝移植低。减体积肝移植应用之初主要是用于儿童受者,减体积肝移植虽然增加了儿童肝脏移植的例数,却减少了成人的移植机会。当前供体短缺,随着技术的进步,减体积肝移植已很少进行,多进行劈离式肝移植。劈离式肝移植劈离式肝移植的原意是为了在不影响成人受者移植的例数的情况下,提供儿童适当体积的供肝。将供肝实质、血管及胆道结构适当的劈离,移植给两个受者。劈离式肝移植最初主要应用于儿童肝移植,目前逐渐成为常规术式并扩展至成人间肝移植。尸肝供体劈离可以体外劈离,切取供者肝脏后,离体在器官保存液中进行劈离,冷缺血时间会延长;还有就是在血流动力学稳定的情况下,先在供者体内劈离后再切取,原位劈离方式主要是增加了供肝切取的手术时间,甚至可能影响其他器官的切取手术。目前我国的实际情况多为体外劈离式。辅助性肝移植辅助性肝移植(auxiliary liver transplantation,ALT)的概念最早由Welch于1955年提出,在保留受者部分或全部肝脏的情况下,将移植肝的全部或部分植入受者体内,使肝功能衰竭的病人得到临时支持以等待原肝功能的恢复,或使原肝缺失的代谢、解毒功能得到代偿。目前原位肝移植是终末期肝病的首选治疗方式。但原位肝移植仍然存在许多难以解决的问题,包括患者血药终生服用免疫抑制剂,由此带来不容忽视的严重感染、新生恶性肿瘤等并发症;移植肝远期失功问题。因此人们开始重新评价辅助性肝移植的作用,特别是对辅助性肝移植保留原肝细胞再生的机会,使患者有可能获得再生肝脏并完全撤除免疫抑制剂的作用。辅助性肝移植根据移植肝的情况分为辅助性全肝移植和辅助性部分肝移植。根据移植肝的部位分为辅助性原位肝移植和辅助性异位肝移植。根据供肝来源分为辅助性活体肝移植和辅助性尸肝移植。目前临床上常用的主要为异位辅助性部分肝移植和原位部分辅助性肝移植,异位辅助性肝移植通常将供肝置于右结肠旁沟,原位部分辅助性肝移植需要将原肝部分切除后将供肝植入原位。由于两种术式均采用部分供肝移植,有效地解决了腹腔内空间和压力的问题。异位肝移植1955年Welch首先施行了异位肝移植,但发现许多难以克服的障碍,由于病肝未切除,难以将移植肝植入正常解剖部位,移植肝植入后会导致腹腔容积明显增加,术后出现严重呼吸困难以及肝血管受压;如将移植肝植入位于髂窝,移植肝不能得到门静脉血供,失去肝脏生长所必需的营养因子,导致移植肝萎缩;该术式也不适用于肝胆恶性肿瘤患者。目前只有辅助性肝移植可能会进行异位肝移植,一般均行原位肝移植手术。多米诺肝移植多米诺肝移植指把第一位肝移植受者所要切除的肝脏同时再作为供肝移植给其他患者,如同多米诺骨牌一样连续的进行移植。多米诺肝移植中所要利用的肝脏必须具有良好的功能,对于植入切除肝脏的多米诺受者,其代谢缺陷性疾病的发生必须有足够长的潜伏期。目前,多米诺肝移植最常被用作为供者是家族性淀粉样多神经病变患者。
【科普小课堂】得了肝血管瘤,怎么办?病人最喜欢问的十大问题一、为什么会得肝血管瘤?肝血管瘤又称肝海绵状血管瘤,是先天性血管发育异常引起的肝脏良性肿瘤。通俗易懂地说就是生下来肝脏上就已经播种了一些肝血管瘤种子,由于一些刺激因素,比如使用激素、避孕药、怀孕等等,种子就生根发芽,“开花结果”,最终形成肝血管瘤。因为肝血管瘤的生长和性激素有密切关系,所以本病多见于女性,可以发生在任何年龄段,其中,中年女性居多。二、得了肝血管瘤会有什么表现?小的肝血管瘤(<5cm):可以没有任何症状,往往在体检时被无意中发现。大的肝血管瘤(>5cm):因为突出于肝表面或者压迫到周围临近器官,可能有上腹部胀痛不适。特别大的血管瘤(>10cm):在肝区可能摸得到包块。三、如何判断是否得了肝血管瘤?通过以下检查方可知晓:常规体检:腹部彩超;术前检查:腹部CT或MRI。四、得了肝血管瘤怎么办?1、肝血管瘤直径小于5厘米,若没有症状,不需要治疗。每隔3至6个月复查腹部彩超,动态观察血管瘤变化。2、肝血管瘤直径大于5厘米而小于10厘米,以下几种情况需要手术治疗:(1)有症状;(2)孕龄期女性需要怀孕(尤其是试管婴儿);(3)位置不好(位于肝脏边缘的肝血管瘤受外伤容易破裂出血)。3、肝血管瘤直径大于10厘米,不管有无症状,均需要手术治疗。如不积极治疗会有如下三种危害:(1)肝血管瘤压迫到周围临近器官可能有上腹部胀痛不适;(2)肝血管瘤“吃掉”正常的肝脏,引起肝功能不好;(3)极个别病人因为外伤或者挤压引起肝血管瘤破裂。五、肝血管瘤常见的治疗方案有哪些?1、切除手术(切除肿瘤);2、肝动脉结扎术(结扎给肿瘤供血的动脉血管,饿死肿瘤);3、肝动脉介入栓塞术(堵塞给肿瘤供血的动脉血管,饿死肿瘤);4、射频消融术(烧死肿瘤)。六、各种治疗方案有哪些优缺点?该怎么选择?切除手术优点:完整切除肿瘤,治疗彻底,理论上效果最好。缺点:肝脏手术是中大型手术,风险和费用较其他治疗方案高。适用于:肝血管瘤直径大于5厘米,有不舒服症状且因为肝血管瘤造成心理压力大或者孕龄期女性需要怀孕或者位置不好受外伤容易破裂出血,并且愿意积极处理肝血管瘤的病人。关于切除手术,开刀和打洞(腹腔镜)手术均可选,我推荐打洞(腹腔镜)手术,因为打洞(腹腔镜)手术是微创手术,具有创伤小,恢复快,病人痛苦小,伤口不容易感染等优点。当然也有一些不足,比如手术时间较开刀手术长,费用较开刀手术高,以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。肝动脉结扎术优点:仅仅处理肝脏动脉,分离出给肝血管瘤供血的肝动脉,用线打个结就行了,手术简单,风险和费用较低。缺点:没有切除手术治疗彻底,因为肝血管瘤还在,仅能达到使变小或者长得慢的目的;肝脏缺血,有可能会引起肝功能轻微异常。适用于:无法耐受或不愿意做切除手术的病人;做其他部位手术时顺便处理一下肝血管瘤的病人。关于肝动脉结扎术,开刀和打洞(腹腔镜)手术均可选,我推荐打洞(腹腔镜)手术,因为打洞(腹腔镜)手术是微创手术,具有创伤小,恢复快,病人痛苦小,伤口不容易感染等优点,当然也有手术时间较开刀手术长,费用较开刀手术高,以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术等缺点。肝动脉介入栓塞术优点:微创,仅仅在大腿根部打一个小洞就可以完成,手术简单,风险和费用较低。缺点:没有切除手术治疗彻底,因为肝血管瘤还在,仅能达到使变小或者长得慢的目的;肝血管瘤的病人可能存在血管变异(血管长得怪异),堵塞肝血管瘤的血管时有可能意外堵塞到其他怪异血管而引起并发症。适用于:无法耐受或不愿意做切除手术,但是又想适当控制一下肝血管瘤的病人。射频消融术优点:微创,仅仅在腹部打一个小洞就可以完成,手术简单,风险和费用较低。缺点:没有切除手术治疗彻底,因为对于直径大的肝血管瘤,射频消融术仅能烧死大部分肝血管瘤(肝血管瘤可能有残留)。肝脏边缘的包块有可能会烧破出血。适用于:无法耐受或不愿意做切除手术,但是又想适当控制一下肝血管瘤的病人;肝血管瘤长在肝脏中央不靠近肝脏边缘的病人。我个人推荐切除手术,因为治疗彻底,效果最好。如果无法耐受或不愿意做切除手术,其他三种方法选择任何一种,均可。七、各种治疗方案的风险和费用怎么样?风险:切除手术>肝动脉结扎术≈肝动脉介入栓塞术≈射频消融术。主要风险有出血、感染(肚子、肺部、切口发炎)、胆漏(胆汁漏到肚子)、肝功能异常。总的说来出现上述并发症的概率较低。费用:切除手术(5万左右)>肝动脉结扎术≈肝动脉介入栓塞术≈射频消融术(2万左右)。每个病人略有差别。八、需要多久才能康复?住院时间:切除手术(开刀10天,腹腔镜7天左右)>肝动脉结扎术≈肝动脉介入栓塞术≈射频消融术(3-5天)。完全康复时间为术后3月左右,每个病人略有差别。九、肝血管瘤会复发吗?肝血管瘤会癌变吗?肝血管瘤如果彻底切除了不会复发。如果切除手术后复查发现其他部位又长了肝血管瘤,这个新长的肝血管瘤与原来切除的肝血管瘤没有任何关系。其来源是肝脏上的其他部位之前没有发现的肝血管瘤种子又“开花结果”长成肝血管瘤了。如果遇到这种情况不用紧张,一般不需要立刻治疗。每隔3至6月复查腹部彩超,动态观察血管瘤变化就可以了。治疗原则和方法同前。肝血管瘤是一种良性疾病,不会癌变,可以治愈。十、肝血管瘤的患者饮食需要注意什么?手术以后的饮食要听主治医生的指导,一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉(鸡、鸭、猪、鸽子)、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。患者平常的饮食需要注意:肝血管瘤患者的饮食没有特殊的限制,但尽量不要吃伤肝的食物和药物。孕龄期女性慎用激素类药物(比如避孕药)。微信报道操作流程:微信扫一扫上方的二维码,关注好大夫,点击程瑶医生的工作站,然后验证手机号,填写个人信息,填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。温馨提醒文章作者:程瑶副主任医师门诊时间:周四下午咨询地点:重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室医院地址:重庆市南岸区天文大道288号
“胆石症”是肝胆外科的常见病、多发病,包括胆囊结石、胆管结石,有文献统计,胆囊结石的人群发病率可达10%,而其中又有约10~20%合并胆管结石。由于解剖结构的原因,胆管结石,尤其是肝外胆管结石,更容易
胆石症是最常见的胆道疾病,包括胆囊结石和胆管结石。胆囊结石也就是我们平常所说的胆结石,是指结石生成并存在于胆囊里的。而胆管结石是指存在于胆囊以外的胆道中的结石,它可以是自胆道中生成的,也可以是胆囊结石落入胆道的。成因:胆石症的成因至今还未明确,可能和胆汁的代谢成分异常,解剖结构异常或是细菌作用有关。胆石的成分也多种多样,包括胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白等,不同成分的胆石,其形态和质地也各不相同。症状:胆囊结石发作时的症状主要为胆绞痛或上腹部疼痛,劳累或进食油腻食物后可诱发。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热,当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱烧心等症状。胆管结石与胆囊结石的症状相似,但是当发生结石阻塞胆管时,会出现黄疸、高热甚至感染性休克、神智不清等表现,是外科比较凶险的急性症状。需要及时到医院就诊。诊断:主要依据临床症状表现、实验室检查和影像学检查,包括验血、B超、CT、核磁共振等。治疗:胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生,如癌变等。胆囊炎、胆囊结石的手术治疗主要为胆囊切除术,目前绝大多数是腹腔镜下行胆囊切除术。一般情况下,急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后3周到3月,再行选择性手术;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。对于胆管结石合并梗阻的患者,目前可以通过内镜下胆道引流或取石来治疗,也就是我们平常所说的ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术)。特别是对于高龄体弱伴发多种内科疾病的患者,可以避免开腹手术治疗,明显降低治疗风险,改善预后。饮食原则:饮食风格:宜清淡,以少渣、容易消化的饮食为主, 调味品的选择:避免吃能够引起腹部胀气的食物与浓烈的调味品,以防胆囊的剧烈收缩而 造成急性发作。食用油:饮食应以植物油为主,因植物油有一定的利胆作用。调方法:膳食中食物宜采用蒸、煮、炖的方法为主,忌食过多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。慎吃内脏:由于胆结石的形成与体内胆因醇含量过高有关,所以对动物内脏、肝肾、鱼子、蛋黄、肥肉等应严加控制和约束。多吃蔬菜水果:平时宜多吃些富含维生素的水果和蔬菜。姜类有促进胆固醇代谢的作用,可以常吃。肥胖的患者的注意:适量限制糖类和含糖量高的食物摄入,以利于减少脂肪的合成。
肝细胞癌(HCC)是肝脏病变的最后严重不良事件,也是肝病威胁人类的主要后果,肝细胞癌的治疗手段繁多,肝移植,手术,微创等根治性治疗手段可以使早期发现的HCC获得很好的效果,而肝癌的癌前病变及肝癌早期诊断一直困扰着临床医师及病人。【肝结节的定义与分类】根据1995年国际胃肠病学大会提出的分类标准:将慢性肝病中的各种结节分为再生结节、不典型结节两大类。其中再生结节包含以下几类:单腺泡再生结节、多腺泡再生结节、硬变结节、段或叶的增生、局灶性结节样增生。将不典型结节分为肝腺瘤、不典型增生灶以及不典型增生结节和肝细胞癌(HCC)。不典型增生灶指直径<1 mm的病灶,如≧1 mm则称之为不典型增生结节。【肝结节性病变的病理特征】肝细胞癌的癌前病变通常伴随着大细胞改变(LCC)和小细胞改变(SCC)。通常由再生结节进展为不典型增生灶至不典型增生结节,根据异型程度,又可将不典型增生结节分为低级别不典型增生结节(LGDN)和高级别不典型增生结节(HGDN)。再生结节是局灶性的肝细胞及间质的增生,逐渐形成肝实质小岛,小岛内有胆小管、Kupffer细胞、肝细胞等正常的肝组织。增生的肝细胞被其周围的纤维基质分隔,并压迫周围基质,导致假小叶形成,结节的大部分或全部被纤维基质包绕。小的再生结节直径一般小于3mm,大的再生结节直径一般为5-20mm,当超过20mm时通常为不典型结带。部分再生结节的肝细胞内有铁沉积,这种结节特别是直径超过8mm的结节,癌变几率大于无铁沉积的结节。再生结节主要由门静脉供血,有少量动脉血供存在,同周围正常肝组织相似。肝结节演变的血供变化不典型增生结节 不典型增生结节进展为HCC的重要标志为非配比小动脉的出现及增多,而汇管区逐渐减少。正常肝细胞由门静脉和肝动脉供氧,HCC生长出许多新生小动脉, 由动脉供氧,它们不和小胆管伴行,不是汇管区的组成部分,称为非配比小动脉。LGDN内可见汇管区,非配比小动脉较为少见,而HGDN非配比小动脉较多,汇管区仍可存在。 LGDN边界清楚,周围有纤维组织包绕,肝细胞有微小的异型性,表现为细胞密度增加。【肝结节演变成肝细胞癌的过程】不典型增生灶主要包含小细胞改变和肝细胞增殖,不典型增生灶是在细胞学上分化良好的癌组织,不典型增生结节则同时具有细胞学和结构上的改变,此时仍然无明显证据诊断为肝癌,不典型增生结节向肝癌的转变长达数月乃至数年,由LGDN进展为HGDN,直至出现早期的小肝癌。这是常见的HCC形成过程。肝细胞癌的形成过程【再生结节和异形增生结节的转归】新生性肝细胞癌形成过程较少见,Seki等报道38例肝硬化患者随访4-66月,21%(8/38)在肝内结节以外的肝组织内发生HCC,就是所谓新生性HCC。Borzio等的90例肝硬化患者,随访6-97个月9%(8/90)发生新生性HCC。文献报道HGDN的累积癌变率在1年、2年、3年和5年分别为3.5-46.2%、15.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.8%。大RN、LGDN和HGDN三种结节的总癌变率每年为11.3%,远高于一般肝硬化的每年HCC的发生率(2.5-3.7%)。RN、LGDN和HGDN不发生癌变者,随访过程中可变小、以至消失,或维持不变。RN和DN在随访中,以大RN消失率最高,LGDN次之,而HGDN最低。Korayashi等的一组154个RN、DN,在平均随访为期2.8年中,大RN、LGDN和HGDN的消失率分别为37.4%、11.9%和7.7%。【不典型增生结节向HCC转变如何发现】肝脏不典型增生结节向HCC转变的影像学特点(1)超声:B超表现为低回声结节内出现高回声灶,彩色多普勒超声出现连续或者搏动的彩色多普勒信号;(2)动态CT具有显著增强的动脉期,而门静脉期却表现为低密度;(3)MRI:T1WI由高信号转变为低信号,T2WI由低信号转变为高信号,甚至在低信号的结节中出现高信号病灶,即“结节内结节”的表现。【肝结节病变的治疗建议】对于慢性肝病患者,密切随访非常重要,一旦发现有可疑结节,需复查增强CT或增强MRI,检测肿瘤标志物,必要时行肝穿刺活组织检查等,有助于早期诊断肝癌。鉴别HGDN和早期的小肝癌十分困难,至今仍没有明确统一的标准可将二者区分开来,因此对于HGDN的密切随访是十分必要的。在随访中若发现HGDN的体积增大、出现“结节内结节”、AFP升高等转变都建议予以积极干预。肝脏不典型增生结节具有较高的癌变机率,但是根据患者的临床表现、现有的辅助检查难以将其准确定性,肝穿刺活组织检查又受到穿刺部位和技术的限制而具有较高的假阴性率,因此多数学者主张手术切除。Lencioni等发现癌变的发生与结节大小、细胞异型程度有一定关系,直径>2 cm的不典型增生结节癌变率较高,主张尽早手术切除,直径较小的结节则应该密切随访观察。Borzio等研究显示HGDN发生癌变的最长时间为27个月,因此建议对于不典型增生结节的随访时间不应少于27个月。一旦发现有结节明显增大或癌变趋势如AFP升高、影像学变化时应进行干预。参考文献1.何玲玲.等.肝结节性病变的病理和影像学表现.临床肝胆病杂志.2015,31(9):1547-51.2.Gastroenterology Working Party.Terminologyof nodular hepatocellular lesions.HEPATOLOGY.1995;22:983–993
认识胆石症 胆石症是最常见的胆道疾病,包括胆囊结石和胆管结石。胆囊结石也就是我们平常所说的胆结石,是指结石生成并存在于胆囊里的。而胆管结石是指存在于胆囊以外的胆道中的结石,它可以是自胆道中生成的,也可以是胆囊结石落入胆道的。 成因:胆石症的成因至今还未明确,可能和胆汁的代谢成分异常,解剖结构异常或是细菌作用有关。胆石的成分也多种多样,包括胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白等,不同成分的胆石,其形态和质地也各不相同。 症状:胆囊结石发作时的症状主要为胆绞痛或上腹部疼痛,劳累或进食油腻食物后可诱发。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热,当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱烧心等症状。胆管结石与胆囊结石的症状相似,但是当发生结石阻塞胆管时,会出现黄疸、高热甚至感染性休克、神智不清等表现,是外科比较凶险的急性症状。需要及时到医院就诊。 诊断:主要依据临床症状表现、实验室检查和影像学检查,包括验血、B超、CT、核磁共振等。治疗:胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生,如癌变等。胆囊炎、胆囊结石的手术治疗主要为胆囊切除术,目前绝大多数是腹腔镜下行胆囊切除术。一般情况下,急性发作期宜尽早手术。对于胆管结石合并梗阻的患者,以手术治疗最常见,以开腹或者腔镜下行胆道探查取石,目前可以通过内镜下胆道引流或取石来治疗,也就是我们平常所说的ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术),适合于高龄体弱伴发多种内科疾病的患者,明显降低麻醉和手术恢复的风险,改善预后,需注意部分患者可能会引起胰腺炎,出血,结石数量多的患者可能需要反复多次进行。 饮食原则:饮食风格:宜清淡,以少渣、容易消化的饮食为主, 调味品的选择:避免吃能够引起腹部胀气的食物与浓烈的调味品,以防胆囊的剧烈收缩而 造成急性发作。 食用油:饮食以少油腻合适,饮食应以植物油为主,因植物油有一定的利胆作用。 调方法:膳食中食物宜采用蒸、煮、炖的方法为主,忌食过多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。 慎吃内脏:由于胆结石的形成与体内胆因醇含量过高有关,所以对动物内脏、肝肾、鱼子、蛋黄、肥肉等应严加控制和约束。 多吃蔬菜水果:平时宜多吃些富含维生素的水果和蔬菜。姜类有促进胆固醇代谢的作用,可以常吃。 肥胖的患者的注意:适量限制糖类和含糖量高的食物摄入,以利于减少脂肪的合成。
胆结石现在发病率很高,而且有不少年轻人,甚至小孩也有胆结石,这主要和过食油腻饮食有关。那得了胆结石怎么办?吃药还是手术?需要注意什么?1、胆结石需注意饮食发现胆结石,首先要注意改变饮食习惯,注意饮食清淡,不要饮酒。也要注意生活习惯,不要劳累。要选择一些消炎利胆的药物经常服用,特别是吃油腻饮食后。选择什么药物合适?原则上选择可以长期服用、没有太多副作用的药物,如优思弗、茴三硫胶囊、胆舒胶囊等,可以交替服用。不主张选择消炎利胆片、胆宁片等含大黄的药长期服用,可能引起大肠黑色变。2、胆结石不能迷信排石特别要注意的是不能麻木迷信排石。胆囊结石于尿路结石不同,不容易排石。当然我们也发现一些较小的结石通过综合治疗也有部分病人可以排出的。但如果麻木相信一些广告排石,不但达不到预期的目的,还会带来不良反应。甚至引起阻塞性黄疸、药物性肝炎等严重后果。3、胆结石的腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科技术,并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点,为广大病人所接受。经过多年实践的检验,外科手术治疗仍是当今治疗症状性胆囊结石的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势,腹腔镜胆囊切除术符合当前发展的趋势。4、胆结石术后复查胆囊切除术后,一般不需要服用药物预防,但是必须定期复查,如术后1个月到医院(早上空腹)复查腹部彩超和肝功能,术后6-12个月复查腹部彩超1次。胆囊切除术后,如何预防肝内胆管结石及胆总管结石复发,是外科医生和患者共同关注的问题,患者自身也要注意观察,一旦有什么不适,就应该及时去医院检查,看是什么原因,以便早期发现、早期治疗。