1.科室归属清楚,但无特效治疗方法的疼痛 这种情况常见于带状疱疹后疼痛、幻肢痛、糖尿病周围神经痛等。像带状疱疹后遗神经痛,尽管皮肤疾患好了,但顽固性疼痛会一直持续下去,这时可到疼痛科去治疗,且越早治疗,效果越好。 2.无手术指征的颈、肩、腰、腿痛 颈、肩、腰、腿这四个部位经常会在运动过程中发生劳损,而劳损早期并没有明显的骨骼和肌肉改变,仅表现为疼痛。这些疼痛如果在其他科室治疗,医生可能给开一些止疼片,嘱咐加强锻炼等。但到疼痛科治疗,医生可能会给患者提供更多的止痛手段。 如果关节非常疼,去了很多医院都说问题不大,止痛药吃了就好,不吃就疼,建议到疼痛科进行除服药以外的综合治疗。事实上,把疼痛的问题解决了,骨关节疼痛部位的血液循环就会好起来,对关节本身也有好处。另有一些脊柱、四肢的疼痛,如椎间盘突出、颈椎病等,患者不愿意接受手术或没有手术适应证,单纯服药又疗效不好,也应该尽早到疼痛科治疗。 3.某些慢性非化脓性关节炎引起的疼痛 如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、胸肋关节软骨炎、痛风等。 4.神经源性疼痛 如中枢性痛、反射性交感神经萎缩症、三叉神经痛、舌咽神经痛等。 5.癌性痛 在治疗癌症过程中,患者决不能放弃或轻视对疼痛的治疗。一般来说,癌症本身对人体的消耗是个慢性过程,一旦出现严重的癌性疼痛,这种恶性疼痛刺激对人体的损害比癌症本身还严重,甚至可以迅速把人体摧垮。很多医学研究表明,治疗癌痛不仅可以提高患者的生活质量,甚至能够延长患者的生命。 6.原因及科室归属不清的疼痛 不少疼痛患者经过长时间的检查,也查不出引起疼痛的原因,不知道该看哪个科。这类患者经过疼痛科医生的检查,包括诊断性治疗,绝大部分是可以找到原因,采取对因治疗的。比如有的患者腿疼,就挂骨科,骨科医生建议看神经内科,神经内科又建议去理疗科,最后也没找出是什么毛病,这种情况就要考虑疼痛科。也有不少患者根本不知道有疼痛科这个科室,查不出病因,就只能忍痛。 向医生描述疼痛,您会吗 疼痛是人的主观感觉,因人而异,疼痛的感觉是通过神经末梢上的痛觉感受器产生的。当这个感受器受到刺激后,会通过脊髓将信号传输到大脑,人就会产生痛感。刺激可来自外界作用于体表,如外物打击或极端温度的接触,这种感觉定位准确,通过游离神经末梢经特定神经通路上传脑部。刺激也可起自体内,经内脏神经的传入部分上传,其定位较模糊。在成人,疼痛还常由于心理原因引起,而无明显直接的物质原因。 疼痛往往是身体健康的报警信号。因此,当因为疼痛就医时,应该知道如何向医生描述疼痛,尤其是在网上咨询时,描述不清会造成医生判断错误。描述疼痛时,一定要包含以下几方面。 疼痛部位 哪里感到疼痛?哪里疼痛最明显?是否伴随其他部位的疼痛?疼痛部位是否游移不定? 疼痛性质 多用一些生动的字眼来形容你的痛,比如“像针扎一样疼”“像雷声一样由远到近,隐隐作痛”等。是持续痛,还是间歇痛?如果是间歇痛,多长时间发作一次?一天中什么时间感到最痛? 疼痛程度 是轻度、中度、重度痛,还是严重痛?目前,常用数字评分法(NRS)将疼痛分为0~10级。其中,0~3级为轻度疼痛,4~6级为中度疼痛,7~10级为重度疼痛。一般以是否影响睡眠来区分疼痛的程度,如疼痛不影响睡眠则为轻度疼痛,如果已经影响到睡眠则为中度疼痛,如果痛得根本无法睡眠,那就是重度疼痛了。 疼痛史及家族病史 告诉医生你是从什么时候开始疼痛的,是由什么原因引起的,最好描述某一次疼痛发作时的情况。也要告诉医生从开始到现在,疼痛的情形是否改变,程度的增减或者区域的扩散等。另外,家族中是否有其他人有过疼痛或与疼痛有关的问题。 影响因素 叙述疼痛发生的诱发及加重或缓解因素,例如是否受伤、有无过度劳累史等;晚上睡觉期间疼痛是加重还是缓解;是不是活动时加剧,休息后缓解等。 伴随症状 说明除了疼痛之外,是否还有其他伴随症状,例如肩部、颈部疼痛时,是否伴有上肢或下肢的麻木,有无恶心、头晕、视物不清等症状。 治疗史 向医生介绍是否对疼痛进行过治疗。如治疗过,说明都做过哪些检查及治疗,以及曾经使用镇痛药的情况及疗效。 特别要注意的是,对疼痛程度的诊断应该依据自我感觉,而不是医生认为“应该是怎样的程度”。只有详细、准确地向医生描述疼痛,医生才能更快速地确定疼痛的原因,制定合理的治疗方案。 最不该忽视的五种痛 慢性疼痛给人们的身心带来伤害,让生活质量下降,但由于它发生缓慢,很容易被人们忽视,或者觉得忍忍就过去了,这是最大的误区。慢性疼痛千万不可掉以轻心,别把小病拖成大病。下面这五种疼痛应该引起重视。 慢性头疼 对于突然发生的剧烈头疼,大家感觉难忍,都会立刻去医院检查。然而对于慢性头疼,很多人不以为然,认为是小毛病。也有很多患者经过X线、CT甚至核磁共振等检查无异常,也就不理会了。其实,对于持续1个月以上的慢性头疼,必须积极治疗。 慢性头疼不仅会影响生活质量,导致心烦、失眠等,还会降低身体抵抗力、机体反应性及应急能力,甚至影响人体多系统脏器机能。《世界卫生组织蓝皮书》指出,控制好偏头痛,能使全球GDP上升两三个百分点。可见,头疼还是能影响国计民生的大事。 颈肩部僵疼 脖子和肩膀僵硬或者疼痛,一般是颈肩长期保持一个姿势,不注意活动造成的。现在人们往往在电脑前坐一天,缺少活动,天天手机不离手,总是低头看手机,司机等人群也会经常出现脖子和肩膀僵硬。如果不及早干预,等到出现椎间盘突出压迫脊髓或者骨质增生压迫神经血管,出现严重的神经痛、头晕以及行动障碍时,可能就需要开刀手术来解决,甚至有时候手术也无济于事。 值得注意的是,颈肩部疼痛可能不只是颈椎问题,心脏的神经反射区也可投射到颈肩。因此,颈椎疼痛也要积极检查,千万不可大意。 慢性腰疼 慢性腰疼最常见的疾病是腰肌劳损,大多数人对它的态度是拖着不治。 腰肌劳损是人人皆知的一种腰部疾病,主要由两种原因引起,一种是急性腰部扭伤后,未能及时、合理地治疗,从而形成了慢性腰肌创伤性瘢痕及粘连,减弱了腰肌的力量,从而产生腰痛。另一种是长期、积累性的腰部微小创伤所造成,如一些长期处于坐位工作,经常在非生理位置下操作的修理工,以及长期固定姿势工作的钟表工、打字员等。此外,一些需要弯腰的劳动者如果平时不注意体位和加强腰背肌锻炼,均有可能造成腰部的积累性损伤,形成腰肌劳损。 长期的腰痛,最终会导致脊柱稳定系统功能失调,脊柱变形加速,后期可能发展成为神经不可逆的严重卡压,导致不能忍受的腰痛和下肢的放射痛,甚至影响到大小便功能和丧失一部分或全部行动能力。 带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹后遗神经痛表现多样,但多为自发痛或诱发痛,发作时常有针刺、刀割、烧灼、虫咬的感觉,轻微触碰、风吹、接触衣服或温度的微小变化都可能诱发疼痛,痛起来让人“生不如死”。如果积极治疗,大部分后遗神经痛会逐渐改善。但如果不予以重视,待带状疱疹的疼痛恶性循环累及和侵蚀脊髓背根神经节甚至脊髓背角,就可能遗留非常顽固而剧烈的神经痛。长期剧痛可导致抑郁、躁狂等精神心理疾病,使患者逐步进入“疼痛—自我紧张和生活能力丧失—疼痛加重”的恶性循环。 糖尿病性周围神经痛 糖尿病性周围神经痛如果未引起足够重视,任其发展,后期神经病变就会进一步恶化,出现神经病理性疼痛。这意味着患者保护性感觉功能异常,一些重度神经病理性疼痛患者伴有严重的感觉缺失,甚至可能导致抑郁,严重影响患者的生活质量。 另外,糖尿病周围神经病变是糖尿病患者足部溃疡形成的主要危险因素之一,足部溃疡高危患者有可能导致坏疽甚至截肢。
体外冲击波疗法(extra corporeal shock wave therapy,ESWT)是20世纪80年代出现的一种新的物理治疗技术,将气动产生的脉冲声波转换成精确的弹道式冲击波,通过治疗探头的定位和移动,可以对疼痛发生较广泛的人体组织产生良好的治疗效果。临床上最早用于治疗肾结石及输尿管结石,从而成为泌尿系结石一种新的治疗方法。 关于ESWT的临床研究,近年来发现它对肌肉骨骼疼痛也有很好的疗效,尤其在肩周炎、筋膜炎、肌腱炎、软组织损伤、骨不连等疼痛方面效果明显,因此被广泛应用于肌肉骨骼疼痛的康复治疗。目前,由于在治疗过程中没有统一的规范,强度和频率的不一致、定位的不准确以及作用机制的不确切等原因,使其在临床应用中尚有许多问题亟待解决。本文对ESWT治疗肌肉骨骼疼痛的作用机制和临床应用现状进行简要的概述。 1.ESWT的作用机制 体外冲击波是一种不连续峰在介质中的传播,这个峰导致介质的压强、温度、密度等物理性质的跳跃式改变。ESWT的机制目前尚未完全明确,主要有机械效应、空化效应以及镇痛效应。利用体外冲击波的刺激促使血管内皮细胞生成,从而达到消炎止痛、松解粘连、改善局部微循环的作用。 (1)机械应力效应:体外冲击波作用于机体后,其机械刺激由于接触介质的不同,产生不同程度的生物学效应,具有促进细胞增殖和代谢,刺激血管再生和组织修复的能力。体外冲击波作用于骨组织时,其产生的力学刺激最终以拉伸或压缩和剪切的形式作用于骨骼细胞,其中最为重要的是流体剪切应力的作用。研究表明流体剪切应力刺激是骨骼细胞感知的最主要的力学刺激信号,当成骨细胞受到流体剪切应力刺激后可通过多种途径转导信号,包括细胞膜离子通道、G蛋白偶联的磷脂酶C通道、细胞内钙离子和细胞骨架等,使三磷酸肌醇、环磷酸腺苷和前列腺素E2的生成增加。通过信号转导,成骨细胞内成骨转录因子(CBFA1)、骨钙素及碱性磷酸酶(ALP)等的mRNA表达被激活,进而促进骨痂形成,有利于骨组织损伤的修复。 (2)空化效应:气体在体外冲击波的应力作用下,产生自由基造成细胞膜破坏,激活mRNA表达的TGF-β1以及胶原蛋白细胞增殖,在病灶区域内修复损伤。李明亮等动物实验研究,发现ESWT对冷冻致股骨头缺血性坏死和激素致股骨头缺血性坏死均有较好疗效,认为其作用机制可能为:(1)体外冲击波空化效应能崩解血栓或脂栓,增加骨折局部血供,加速机体的修复;(2)空化效应促使成骨细胞质形态发生蛋白呈阳性表达,促进新的骨痂形成;(3)体外冲击波刺激骨折周围组织分泌,促进血管内皮生长因子的形成,使骨小梁和髓内微小血管增生,建立新的供血系统,加速成骨作用;(4)促进骨髓间充质细胞向成骨细胞分化,骨折部位纤维,软骨组织骨化。 (3)镇痛效应:镇痛效应主要表现在以下两个方面:(1)体外冲击波影响神经元受体电位,阻断了传导通路,从而起到止痛作用;(2)体外冲击波通过改变微循环内皮细胞完整性,增加黏附白细胞,并形成自由基,释放血管内皮生长因子以及P物质等止痛物质,从而达到止痛目的。有学者通过动物实验研究报道ESWT能降低脊髓背根神经节神经元的降钙素基因相关肽(CGRP)的表达,迅速缓解膝关节骨关节炎的关节疼痛症状。 2.ESWT对肌肉骨骼疼痛的治疗 ESWT是处理多种骨关节疾病的一种非侵入性治疗手段。近年来,ESWT在运动损伤和骨骼、软组织疾病领域的应用日益广泛,取得了良好的治疗效果,因此ESWT被认为是一种经济、安全、有效的方法。 (1)肩周炎:肩周炎是由于肩关节囊和周围软组织发生的慢性炎症反应,引起关节周围组织粘连,以疼痛和功能障碍为主要特征。在Cosentino等的研究中,ESWT能明显缓解肩周炎引起的疼痛并且能有效改善肩关节活动度,但对其影像学异常没有改善。许亮等研究表明利用ESWT联合关节松动术治疗肩周炎优于单纯关节松动术治疗肩周炎,能明显提高患者的疗效,改善患者肩关节功能,减轻疼痛。刘志刚等研究ESWT可有效缓解患者肩部疼痛,改善关节活动度,提高患者的整体功能水平。 迟海霞等报道利用ESWT治疗肩周炎48例,痊愈18例,好转24例,无效6例,总有效率为87.5%。陈勇等将70例肩周炎患者随机分为观察组和对照组各35例,两组均采用关节松动术治疗,观察组加用ESWT,治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛,并评定肩关节疼痛与功能障碍指数(SPADI)及临床疗效,结果显示观察组均优于对照组。众多学者的研究结果说明ESWT治疗肩周炎有效,在缓解肩部疼痛同时改善肩关节功能。 (2)足底筋膜炎:足底筋膜炎是最常见的足部疼痛之一,目前治疗方法较多,但部分患者疗效不佳,影响日常行走,长期不愈甚至导致心理问题。ESWT作为一种新兴的物理治疗手段,相对于传统的治疗方法,在治疗足底筋膜炎时能取得更好的效果。足底筋膜的厚度与疼痛有一定相关性,李建新等利用ESWT治疗足底筋膜炎,结果发现即时疗效明显,疼痛改善且足底筋膜的厚度明显变薄。孟庆才等报道ESWT治疗足底筋膜炎,能显著改善患者的足踝功能,缓解疼痛症状。张隆浩等报道利用ESWT治疗足底筋膜炎,结果显示疼痛改善明显,且放散式冲击波显效更快,远期疗效与聚焦式冲击波差异无统计学意义。 Wang等对79例足底筋膜炎患者应用ESWT,包括59例女性和20例男性,平均年龄47岁,随访1年,结果显示75.3%获得痊愈,18.8%改善明显,3%略改善,无不变或变差病例,复发率为5%,因而认为ESWT是一种安全有效的治疗近端足底筋膜炎的方法。尽管众多研究已经证实ESWT的有效性,但由于在治疗过程中没有规范化,如何设定冲击波的治疗强度、频率以及疗程都没有统一,因此,在实际的临床治疗中仍存在一些问题,尚需进一步研究。 (3)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎:桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是临床上常见的一种无菌性炎症,其临床表现以桡骨茎突部隆起、疼痛,腕和拇指活动时疼痛加重及局部压痛为主。刘彧等利用ESWT治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,结果显示腕部疼痛及腕关节功能均改善显著。刘丽明等研究显示放射式冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,效果显著,复发率低,未出现不良反应。 (4)肱骨外上髁炎:肱骨外上髁炎又称网球肘,是临床常见骨科痛症,治疗多为局部封闭、物理因子治疗、小针刀及外用药膏等保守方法,然而效果并不理想。郝政安等报道ESWT治疗网球肘能显著减轻疼痛症状,提高患肢功能,改善生活质量。郭禄斌报道对42例肱骨外上髁炎进行ESWT,有效率达到95.24%,证实ESWT对肱骨外上髁炎有效。孙建峰等对26例患者应用统一的冲击波治疗方案进行压痛点治疗,观察治疗前后及随访半年的肘关节活动度、VAS及日常生活活动能力(ADL)评分情况,结果23例完成治疗方案,参照自定治疗标准,治愈11例,显效6例,有效3例,无效3例,总显效率73.9%。 谢嘉明等对60例肱骨外上髁炎随机分组,分别进行ESWT和局部封闭治疗,结果显示,两组都能明显缓解局部疼痛,恢复关节功能障碍,ESWT组具有更优良的疗效。Lizis报道对50例网球肘患者随机分为ESWT组和超声波组,运用VAS对两组进行治疗前评估、治疗结束即时评估以及治疗3个月后评估,结果显示ESWT组疼痛缓解程度均优于超声波组,表明了ESWT对网球肘治疗有效,且疗效优于超声波组。 (5)肱二头肌长头肌腱鞘炎:肱二头肌长头肌腱鞘炎是部分肱二头肌长头肌腱在肩关节活动时长期遭受磨损,发生退变、粘连,导致肌腱滑动功能发生障碍,是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一。传统的治疗方法包括各种保守治疗,但这些疗法由于缺乏可靠的临床疗效并不获得支持。林忠华等研究ESWT治疗肱二头肌长头腱鞘炎,有效率达96.43%。Liu等对79例肱二头肌长头肌腱鞘炎患者进行ESWT,结果显示疗效显著,证实ESWT是治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎的有效方法。 (6)颈腰部疼痛:颈腰部疼痛是临床常见疾病,治疗上通常以封闭、物理因子治疗、外用药膏等保守方法为主,但部分患者疗效不满意,且容易复发。ESWT相对于传统治疗方法在疗效上往往更具优势。林忠华等利用ESWT治疗L4~L5椎间盘突出,将61例患者随机分为ESWT组和传统针刺组,并记录治疗前、治疗后即时以及治疗后4周两组日本骨科学会下腰痛评分(JOA),利用该评分结果比较两组疗效,结果显示ESWT明显优于传统针刺治疗。 姚舜等研究ESWT治疗颈肩部软组织疼痛在疗效上优于超短波治疗,且操作简便。郑志新等将66例慢性非特异性下腰痛患者随机分为ESWT组和热磁治疗组,治疗2周后,予以VAS和指地距离(FFD)进行评定,结果显示ESWT治疗慢性非特异性下腰痛疗效优于热磁疗法。张光翠等利用ESWT对60例腰背部组织疼痛患者进行治疗,于治疗前、治疗后10d均采用简化MCGill疼痛问卷(SF-MPQ)进行评估,结果显示60例治疗后在疼痛分级指数(PRI,分为A感觉项、B情感项)、VAS、现时疼痛强度(PPI)等评估中,疼痛减轻明显。证实ESWT是治疗腰背部软组织疼痛的一种有效方法。 (7)骨不连或骨折延迟愈合:骨不连或骨折延迟愈合是骨科常见疑难杂症之一,通常保守治疗效果并不理想,手术治疗往往会造成骨骼新的损伤,近年来有学者研究ESWT治疗骨不连或骨折延迟愈合,取得较满意的疗效,逐渐在临床推广使用。闫世清等比较ESWT与手术治疗骨不连的疗效,ESWT组41例中37例一次性愈合,手术组35例中32例一次性愈合,提示ESWT治疗骨不连、骨折延迟愈合有效,相较于手术治疗骨不连ESWT不仅具有非侵入性的优点,而且简便、经济。Schaden等报道EWST治疗延迟和不愈合的情况成功率达到85%。Wang等在一组应用ESWT治疗72例长骨骨折骨不连患者研究中,随访6个月,结果82.4%的患者骨折获得愈合。 (8)股骨头缺血性坏死:股骨头缺血性坏死引起的髋部疼痛和功能障碍一般保守治疗无效,通常根据疾病的不同阶段选择不同的手术治疗,但结果往往不尽人意。有学者尝试使用ESWT治疗,研究发现ESWT具有促进血管新生和骨痂重建的作用,对早期的股骨头缺血性坏死具有积极的治疗意义。在张田等的研究中,ESWT能明显缓解股骨头缺血性坏死引起的疼痛,并能有效改善髋关节功能,提高ADL。吕客等的研究也证实ESWT是治疗早期股骨头缺血性坏死的一种有效的治疗方法。 (9)其他:有报道ESWT对纤维性海绵体炎和复杂区域疼痛综合征、膝关节骨关节炎、脊柱融合引起的疼痛等有积极疗效。也有报道ESWT对于缓解烧伤后瘢痕引起的疼痛具有较好疗效。此外,ESWT的应用已扩展到非肌肉骨骼疾病。最近的研究表明,ESWT对慢性缺血性心脏病以及糖尿病足溃疡治疗也有效,还可用于治疗卒中以及脑瘫后的痉挛。 3.小结 体外冲击波发出的是一种高能量或低能量的震波,震波可以通过体液和组织到达患处。通过对患处的物理刺激,产生生物学效应,分泌止痛物质,减轻局部炎性反应,促进组织再生以及机体修复。因此,ESWT具有消炎止痛、松解粘连、改善局部血液循环的作用。近年来,ESWT作为物理治疗的新方法,治疗领域不断扩大,从最初的泌尿系碎石逐渐应用到骨与软组织疾病的治疗,甚至涉及卒中和脑瘫后痉挛、糖尿病足以及缺血性心肌病的治疗。ESWT与传统的保守药物治疗相比具有优越性,没有药物的药理学不良反应;相对于传统外科手术,在技术上有许多优势,如方法简单、非侵入性、安全有效、并发症少、患者痛苦小、几乎不必住院、治疗周期短、治疗风险低于外科手术、治愈概率高等,已成为非手术治疗的重要方法。 慢性肌肉骨骼病变大多为软组织损伤和病变,ESWT在肌肉骨骼系统疾病的治疗领域中有着广泛的应用前景,目前对治疗肩、肘、跟腱、骨不连等损伤疼痛均有良好疗效。但ESWT在临床应用中仍存在许多问题,如多数研究的样本量较少,随访追踪的多为短期疗效,缺少大样本量随机对照的研究及长期疗效的追踪;并且ESWT作用机制尚未完全明确,治疗处方设定不统一,冲击焦点的定位、冲击的强度和频率方面没有统一的规定,都可能影响其疗效以及在临床推广应用。因此,在今后的研究中需进一步做好基础研究,使其治疗更加规范化,为临床应用提供循证医学证据。
首都医科大学宣武医院 俗话说三九四九冰上走,冬天最冷的日子里,您的秋裤够厚吗?家里长辈常说,年轻时不注意保暖,当心“老寒腿”!“老寒腿”真的是冻出来的吗?为何一受凉就会疼? “老寒腿”与受凉关系不大 “所谓老寒腿,西医通常称之为骨关节炎,它的发生与年轻时受凉关系不大,但与增龄、受伤、受损相关,女性患病率较男性更高一些。”廖秋菊介绍,骨关节炎是一种退行性病变,系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生,临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。 骨关节炎分为两种,原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。原发性骨关节炎与性别、遗传等相关,没有明确的发病原因,多发生于中老年人。它与脸上长皱纹、出现白头发类似,是一种关节软骨的退行性变化。继发性骨关节炎是有发病原因的,它可以继发于创伤、关节发炎、积累性劳损等,其发病人群不仅限于老年人,青壮年都可能出现该病。廖秋菊表示,运动员、搬运工等,其关节经常活动且容易受伤,就很可能出现早期骨关节炎。 为什么受凉或变天时关节疼 “天气变凉或潮湿环境下,容易导致关节周围的血管收缩或神经功能的调节失调,这些环境因素是加重其症状的诱因。”廖秋菊提醒,长期受凉会对关节周围的血管带来影响,使人们出现疼痛感等不舒服的症状,尽管还达不到患骨关节炎的程度,但仍给身体造成一定损伤。 骨关节炎患者的病情有轻有重,轻度的骨关节炎一般不会对日常生活造成影响,表现为上下楼时关节疼痛,或者蹲起费力。重度骨关节炎主要表现为膝关节的畸形,活动受限,关节肿痛明显等,严重者不能走路,影响生活。 “早期发现骨关节炎以及合理的治疗,有助于减轻关节症状、改善关节功能、延缓疾病的发展。”廖秋菊建议,骨关节炎患者日常生活中应尽量避免频繁上下台阶,避免长时间进行广场舞、踢毽子、跳绳等运动,可乘坐电梯来替代上下台阶,通过慢走、踢伸腿、太极拳等运动,加强关节周围肌肉的力量,增加关节的稳定性,有条件的可选择通过游泳来锻炼身体。“还可通过理疗例如水疗、针灸按摩、热敷等手段改善相关症状。”廖秋菊补充道。
导语:2016年7月《Nature》推出疼痛专刊,分别从生理病理、诊治现状、发展前景、社会负担等多角度介绍了疼痛。 http://mmbiz.qpic.cn/mmbiz/PaCPwXIogdt108icv9UiblSqMZRRHA323CMgjIvCHaGia3b43vNFRvibhQFC2q6SIxMAwfpHhjQkKdL0cwxJ27ANsg/0?wx_fmt=png 疼痛的症状——细分疼痛类型会改善治疗效果(Michael Eisenstein) 2014年丹麦神经内科医生Sindrup报告的一项关于改进现有疼痛治疗模式的临床研究。标志着临床对于神经病理性疼痛的治疗认识开始转变。对于神经病理性疼痛的治疗,Sindrup依据疼痛的症状表现来分类进行治疗,其结果优于传统的病因分类治疗。疼痛可表现为烧灼样、电击样、麻木或针刺感等,因损伤原因而不同。疱疹后神经痛通常是自发的电击样疼痛,但是在有些人也可以表现为痛觉超敏。应用多种问卷量表将疼痛症状细分,对于明确疼痛性质和治疗有着重要意义。例如,奥卡西平对温度和针扎反应过度的疼痛类型效果好于反应非过度型三倍以上。临床上使用问卷、QST、皮肤活检甚至基因检查等多种工具将疼痛细分,可能会提高药物治疗的有效率和针对性。 尚不完整的拼图 ——精准寻找慢性疼痛的病因(Eryn Brown) 许多学者研究慢性疼痛的基因, 希望找到治疗的靶点。尽管许多基因已被证实与疼痛相关,至今未有突破性的发现。在相关领域有两种研究策略。第一种方案通过研究罕见的家族性疼痛障碍来发现单基因突变。例如,遗传性红斑肢痛症在全球存在于30~40个家族中,它就是由于单基因突变导致钠离子通道NaV1.7过度兴奋。如果未来能找到NaV1.7的抑制物,则可能治疗遗传性红斑肢痛。第二种方案是在大量疼痛患者中筛查DNA,寻找和疼痛相关的基因变异。研究证实,与许多慢性疾病相同,慢性疼痛是由基因和环境共同作用产生,而相关的基因可能成百上千。研究的局限性在于基因组筛查通常不足以发现变异,而慢性疼痛的临床分类还不够细致。有些学者已经开始表观基因组的研究,希望揭示疼痛的更多遗传学信息。 展示疼痛的位置——现代科技正在揭示疼痛模式(Simon Makin) 英国Reading大学的神经学者应用功能磁共振研究疼痛在大脑中的激活部位。通过这个方法,既可以提供一个衡量疼痛的客观方法,又可以研究急性和慢性疼痛的不同。疼痛通常和诸多区域构成的“疼痛矩阵”相关联,包括躯体感觉皮层、扣带回前部、岛叶、前额叶以及丘脑。研究者应用机器-学习技术区分不同疼痛的特征模式,例如生理和心理的疼痛、造成痛感和不造成痛感的高温、预期和回忆的疼痛等。疼痛受期待(和安慰剂有关)、注意力、情绪甚至个性等因素影响。研究证实很多因素可以改变疼痛的激活模式。 很多功能与解剖区域仅和慢性疼痛相关,而和急性疼痛无关。有研究证实,慢性疼痛的发展过程中,患者岛叶和伏隔核的灰质密度降低。此外,前额叶内侧与伏隔核的联系增强预示慢性疼痛的发生,精准度达80%。当疼痛由急性向慢性转变,大脑的激活向情感和奖赏区域转移。学者们在啮齿类动物模型上已经可以用抑制伏隔核神经元的药物阻止急性向慢性疼痛的转化,而人类研究也正在进行中。疼痛的影像学客观化展现对于药物研发和无法表达疼痛的人群(例如婴儿、昏迷者、失智者)具有重要意义。这方面研究有一些进展,然而仍有许多局限。有学者称,我们可以通过影像学确认某些疼痛,但永远不能通过影像学的阴性排除疼痛,因为人的大脑有个体特异性。 平等需要无痛——谈使用雌性研究动物(Jeffrey Mogil) 疼痛和镇痛方面的性别差异是真实存在而且非常明显的。在研究生期间,Mogil偶然发现某种对雄性大鼠起作用的药物在雌鼠上毫无效果。自此,他开始了疼痛的性别差异研究。尽管有大量的证据支持疼痛的性别差异,直至今天,许多疼痛领域的研究者仍没有将雌性动物纳入研究中。数据显示女性比男性对疼痛更敏感,忍受度更低。Mogil的研究发现:雄鼠和雌鼠在脊髓中参与疼痛处理的免疫细胞完全不同:雄鼠通过小胶质细胞,而在雌鼠中是T细胞。基于许多性别差异研究,在全球范围内正在出台政策要求:临床前实验要纳入两种性别的动物。2014年,NIH(美国国立卫生院)已要求在临床前研究中考虑性别差异。然而,2015年“Pain”杂志发表的71篇使用鼠的研究性论文中,56篇仅研究了雄鼠,6篇仅研究雌鼠,6篇未披露动物性别,而仅有3篇(4.2%)使用了两种性别的动物。研究中拒绝纳入两种性别的原因可能有三:(1)研究者担心纳入雌性动物会增加新的变量,因为雌性动物有性激素的波动;(2)担心增加样本数量和研究成本;(3)需要在动物发情周期的不同阶段重复研究。Mogil希望对疼痛研究同行传递一条信息:在研究中要纳入两种性别,这样从大局看才能更加造福人类和社会。 真实的谎言——对“假药”的真实反应(Jo Marchant) 安慰剂的作用机制已经被研究了几十年,现在学者们倾向于认为安慰剂不仅仅只是临床研究的对照组,而本身可以成为一种治疗手段。安慰剂的现代应用始于1955年,美国医生Henry Beecher通过分析了15项研究得出结论:不管患者的主诉是什么,三分之一的患者会对安慰剂有明显反应。安慰剂通常作为研究的对照组,但是现在有大量文献提示:安慰剂真的可能有效。 1978年,神经科学家Jon Levine做了一项研究:将生理盐水静脉注射入术后患者体内并告之为吗啡,结果三分之一患者感到疼痛明显减轻,而加入纳洛酮(阿片受体拮抗剂)后,患者的疼痛又重新出现。Levine的研究是革命性的,因为它说明患者不是简单想象或者装作疼痛被安慰剂缓解。安慰剂的镇痛效果是由内啡肽、大麻素、多巴胺或者降低前列腺素介导。影像学也证实安慰剂可以改变脑内的激活区域。安慰剂的效果与患者的期待相关,因此在真实的镇痛药之后使用安慰剂往往可以获得良好效果。有研究提示,如果患者被告知药物是安慰剂,仍可收到相当的效果。因此临床上有时会使用真实药物和安慰剂各一半的处方。美国哈佛医学院的学者Kaptchuk说,未来在某些情形下,医生可能会坦诚的告之患者安慰剂也是治疗的一部分。 吗啡之外——不久的将来可能有替代选择(James Mitchell Crow) 澳洲男孩Michael在15岁时被同学踢到背部造成椎间盘破裂。在接受了多达12轮手术、身上植入了许多骨科钉棒之后,他的疼痛仍然剧烈,难以入睡,大量强阿片类药物无法缓解。这样的病例其实并不少见:全球每五位成年人中就有一位持续受到疼痛困扰,通常还伴有睡眠缺失、抑郁、失业和家庭关系受到影响。和Michael受到明显外伤不同,许多人的疼痛始于轻微的损伤。 针对这类慢性疼痛的有效药物并不多,许多医生因此会为患者开强阿片类药物,这也导致阿片类药物成瘾日趋严重。研究者们试图寻找新的替代治疗方案。强阿片类药物对于辅助治疗和急性期治疗效果好,然而长期使用可能导致耐药或成瘾。新的药物如曲马多(美国1995年批准)和他喷他多(2008年批准)在这方面较吗啡有优势。南澳大利亚大学学者Julie Fleet指导产妇生产时使用芬太尼的鼻喷剂,收到了辅助镇痛的满意效果。此外,有学者研究内啡肽的相似物在镇痛方面的应用。 急性疼痛转变为慢性疼痛可能和以下因素相关:之前已经存在的焦虑、抑郁、已有疼痛、个体差异以及急性疼痛的程度。具备这些危险因素的患者遇到急性疼痛后及时接受医疗干预可能减少发展为慢性疼痛的几率。一旦发展为慢性疼痛,患者还可以接受脊髓电刺激来控制疼痛。随着技术的进步,脊髓电刺激的有效率显著提高,因此它不应该只是作为疼痛无法缓解时的最后选择。文初提到的患者Michael接受了脊髓电刺激器的植入,并且配合药物的综合治疗。现在,他已得到疼痛的明显缓解,可以安然入睡、独立生活、甚至到海外度假。 总之,新的药物、仪器以及早期干预带给患者更好的疼痛控制。
丛集性头痛属于头痛的诊断中的一个项目,通俗讲是一种密集发作的头痛,症状较重,多见于青年人,20~40岁,男性发病率为女性的4~5倍,一般无家族史,分为发作性和慢性两种类型。这种头痛的发作,一般在一年中只有一到两次的发作。 一次发作期持续时间在二十天到四十天左右,发作起来是以头部的一侧,眼眶周围发作性的抽痛为主,疼痛剧烈难忍,主要表现为眼眶深部或者颞部的深部的疼痛,这种疼痛持续几分钟、十几分钟,休息一会儿又再次地发作,一天中可以有数次或十余次发作。 在二十天到一个月左右的时间几乎天天都会发作,随着时间延长,大多数会逐渐自愈,密集发作期过去以后,一年中有相当长的时间内是缓解期,跟正常人一样。 发作的特点就是以眼眶颞部疼痛为主钻痛,向深处的一个压榨样的钻痛,同时可以有流眼泪、流鼻涕,也可以有一侧睑结膜的充血,也就是眼睛发红这种特点。 丛集性头痛跟其他头痛的区别主要就在于这一点,那么治疗其实也是有区别,丛集性头痛从病因来讲,属于蝶腭神经节功能异常引起的比较多。 治疗药物与偏头痛治疗基本相同,普坦类药物是5-HT受体激动药,与5-HT受体结合,从而抑制5-HT的扩血管作用,使血管收缩达到治疗目的。 丛集发作时也可口服泼尼松,或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注,至丛集发作停止后停药。 其它治疗药物是以抗惊厥药物,比如像加巴喷丁、卡马西平这一类的抗神经痛的药物为主,但是常规吃的止疼片一般疗效欠佳。 除了药物治疗,也可以考虑到疼痛科做蝶腭神经阻滞或者做蝶腭神经射频,神经阻滞在终止发作方面效果较好,往往经过一次注射即可明显减轻症状,缩短发作期甚至终止本次发作。 射频分为脉冲射频和热凝毁损两种模式,结合神经阻滞其产生的效果优于单纯神经阻滞,是否选用可根据病情需要来选择。 由于丛集性头痛病因及机制尚未完全明了,所以该病治疗以临床控制症状发作为主,随着科学研究的进展,将来一定会有更好的病因解决方案出现。
1、内侧半月板损伤 ①内侧(内侧半月板)或外侧(外侧半月板)关节线疼痛及压痛; ②卡主几近于大撕裂的病症(卡主可因游离体而见); ③关节线疼痛,咯嗒声或压疼是来自于扭绞、绕枢轴旋转、极度膝盖弯曲蹲下,或从下蹲姿势站起来; ④沉闷金属撞击声或咔哒发生于施行McMurray测试时; ⑤卡住的膝盖(即缺乏完全地伸直膝盖的能力)当大范围的水桶提拔型撕裂存在; ⑥阳性的Apley加压试验(变异的)。 2、内侧副韧带损伤 ①损伤时剧烈的用力外翻旋转(即激素的损伤使 猛推向内侧); ②内侧疼痛及压痛点在内侧副韧带(MCL)上; ③极微局限的渗出液(变异的)在内侧副韧带上(大量伴生的渗出液,则暗示合并有关节内部损伤,如前交叉韧带(ACL)或后交叉韧带(MCL); ④在膝盖弯曲30度时的外翻加压测试时疼痛或可打开空隙,则具有第二或第三型内侧副韧带损伤。 3、鹅掌肌腱滑囊炎 ①发炎滑囊位于内侧关节线之下; ②滑囊是位于在缝匠肌、股薄肌和半腱肌的附着点上面; ③疼痛及压痛点位于内侧关节线的前内侧2-5公分之下; ④最常发生的群体包括肥胖女性、运动员和伴随关节炎的老年人通常可以摸出肿起的滑囊; ⑤治疗方式有滑囊内皮质酮素注射、冰敷和停止使其恶化的活动(例如爬楼梯)。 4、退化性关节炎 ①在不知不觉中加剧的或逐渐的发作; ②早晨僵硬和疼痛; ③在站立的前后(AP)X光片的关节间隙变窄; ④角度畸形(变异的); ⑤渗出液; ⑥疼痛及压痛点在患部关节线(内侧及/或外侧); ⑦骨赘。 5、股髌症候群(膝关节前部的疼痛) ①通常是左右双侧性的; ②因增加股髌关节反作用力的活动恶化(爬楼梯、蹲、跳绳、跑); ③常见潜在的生物力学之促进因素,如:扁平足、Q角度增加、显现的髌骨侧歪斜(紧的外侧支撑带)以及高位髌骨; ④没有力学省的症状或发现; ⑤在髌骨关节小平面触诊时有压痛,在髌骨压迫推摇测试时可能有捻发音。 6、Osgood-Schlatter氏疾病 ①活跃的、骨骼未成熟的运动员; ②胫骨结节处压触痛; ③隆凸起的胫骨结节。 7、跳跃者的膝关节(髌骨韧带炎) ①在髌骨韧带处疼痛; ②触诊在髌骨韧带时有压痛; ③反复跳跃、奔跑或过度使用症候群的病史 8、Slinding - Larsen - Johansso症候 ①在髌骨的下顶点压触痛; ②钻髌骨的下顶点处X光片的改变被注意(牵引骨凸炎); ③在髌骨的下顶点也许有骨隆凸可以摸的到的; ④治疗方法相似于Osgood-Schlatter氏疾病。 9、急性髌骨脱臼 ①病人经常不正确的陈述(膝盖被搬移); ②在内侧支持带处有压痛(被撕毁); ③常见绷紧的渗出液(关节血肿); ④阳性的髌骨忧虑测试和在外侧滑动测试时外侧偏移增加; ⑤可能有髌骨的骨软骨破裂或在X光片中髌骨为往外侧半脱位的状态。 10、髌骨前滑囊炎 ①肿胀的、膨大的滑囊在膝关节的前部出现; ②经常有重复的剪力施于膝关节前部的病史(重复的膝关节下跪时就好像绒毛毯夹层一样); ③膝关节的关节内抽吸是阴性的,没有渗出液,纯粹的髌骨前的肿胀。 11、髂胫束症候群 ①在髂胫束上外侧膝关节疼痛和压痛; ②疼痛因爬坡、使用健身器材、赛跑或者强烈反复弯曲运动而恶化; ③通常因训练错误,例如爬斜坡或太迅速增加强度、里程数、坡度所导致(变异的)。 12、贝克氏(腘窝)囊肿 ①在膝关节背面的后部肿块; ②可以透光; ③伴随关节内部病兆(例如半月板撕裂)的高发生率。 13、腘窝肌腱炎 ①在赛跑者的后外侧膝关节疼痛; ②阳性的Gaarrick检查(患者仰卧屈曲髋关节和膝关节到90度及小腿内转,当检查者施与外转力量,然后患者被要求尝试)。 14、前十字韧带撕裂 ①急性伤害(伸直过度、外翻剪力等); ②急速的渗出液(在伤害以后少于2小时)暗示着关节血肿是由于被撕裂的韧带末端流血的结果; ③无法继续运动; ④主观的不稳; ⑤阳性的Lachman测试,枢轴移动测试; ⑥阳性的前抽屉试验(较Lachman测试不敏感和特定)。 15、剥离性骨软骨炎 ①卡嗒声、爆声、卡住、轻微的肿胀在模糊不清,不知不觉之间加剧的发作; ②X线常可揭示剥离性骨软骨炎病灶损害; ③核磁(MRI)就诊断和分级而言,某种程度上 是有用的。 16、后十字韧带撕裂 ①异常的后抽屉测试; ②PCL的伤害机制; ③渗出液; ④后坠症状。 17、后外侧韧带关节囊伤害 ①急性伤害在膝关节的外侧和后外侧有瘀斑及肿胀的显著特征; ②通常伴随后十字韧带或前十字韧带伤害; ③合并腓骨侧韧带、腘绳肌,后外侧关节囊韧带的撕裂,以及可能包括后十字韧带或前十字韧带; ④在走动时,留着内翻突进的步态; ⑤阳性的拨盘测试; ⑥反向的枢轴转移测试; ⑦伴随后十字韧带伤害时,后抽屉测试、后坠症状通常是随性的; ⑧外转(Loomer)测试是阳性的; ⑨常有其他相关的韧带伤害。