丁韶丽医生的科普号

1.科室归属清楚，但无特效治疗方法的疼痛 这种情况常见于带状疱疹后疼痛、幻肢痛、糖尿病周围神经痛等。像带状疱疹后遗神经痛，尽管皮肤疾患好了，但顽固性疼痛会一直持续下去，这时可到疼痛科去治疗，且越早治疗，效果越好。 2.无手术指征的颈、肩、腰、腿痛 颈、肩、腰、腿这四个部位经常会在运动过程中发生劳损，而劳损早期并没有明显的骨骼和肌肉改变，仅表现为疼痛。这些疼痛如果在其他科室治疗，医生可能给开一些止疼片，嘱咐加强锻炼等。但到疼痛科治疗，医生可能会给患者提供更多的止痛手段。 如果关节非常疼，去了很多医院都说问题不大，止痛药吃了就好，不吃就疼，建议到疼痛科进行除服药以外的综合治疗。事实上，把疼痛的问题解决了，骨关节疼痛部位的血液循环就会好起来，对关节本身也有好处。另有一些脊柱、四肢的疼痛，如椎间盘突出、颈椎病等，患者不愿意接受手术或没有手术适应证，单纯服药又疗效不好，也应该尽早到疼痛科治疗。 3.某些慢性非化脓性关节炎引起的疼痛 如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、胸肋关节软骨炎、痛风等。 4.神经源性疼痛 如中枢性痛、反射性交感神经萎缩症、三叉神经痛、舌咽神经痛等。 5.癌性痛 在治疗癌症过程中，患者决不能放弃或轻视对疼痛的治疗。一般来说，癌症本身对人体的消耗是个慢性过程，一旦出现严重的癌性疼痛，这种恶性疼痛刺激对人体的损害比癌症本身还严重，甚至可以迅速把人体摧垮。很多医学研究表明，治疗癌痛不仅可以提高患者的生活质量，甚至能够延长患者的生命。 6.原因及科室归属不清的疼痛 不少疼痛患者经过长时间的检查，也查不出引起疼痛的原因，不知道该看哪个科。这类患者经过疼痛科医生的检查，包括诊断性治疗，绝大部分是可以找到原因，采取对因治疗的。比如有的患者腿疼，就挂骨科，骨科医生建议看神经内科，神经内科又建议去理疗科，最后也没找出是什么毛病，这种情况就要考虑疼痛科。也有不少患者根本不知道有疼痛科这个科室，查不出病因，就只能忍痛。 向医生描述疼痛，您会吗 疼痛是人的主观感觉，因人而异，疼痛的感觉是通过神经末梢上的痛觉感受器产生的。当这个感受器受到刺激后，会通过脊髓将信号传输到大脑，人就会产生痛感。刺激可来自外界作用于体表，如外物打击或极端温度的接触，这种感觉定位准确，通过游离神经末梢经特定神经通路上传脑部。刺激也可起自体内，经内脏神经的传入部分上传，其定位较模糊。在成人，疼痛还常由于心理原因引起，而无明显直接的物质原因。 疼痛往往是身体健康的报警信号。因此，当因为疼痛就医时，应该知道如何向医生描述疼痛，尤其是在网上咨询时，描述不清会造成医生判断错误。描述疼痛时，一定要包含以下几方面。 疼痛部位 哪里感到疼痛？哪里疼痛最明显？是否伴随其他部位的疼痛？疼痛部位是否游移不定？ 疼痛性质 多用一些生动的字眼来形容你的痛，比如“像针扎一样疼”“像雷声一样由远到近，隐隐作痛”等。是持续痛，还是间歇痛？如果是间歇痛，多长时间发作一次？一天中什么时间感到最痛？ 疼痛程度 是轻度、中度、重度痛，还是严重痛？目前，常用数字评分法（NRS）将疼痛分为0~10级。其中，0~3级为轻度疼痛，4~6级为中度疼痛，7~10级为重度疼痛。一般以是否影响睡眠来区分疼痛的程度，如疼痛不影响睡眠则为轻度疼痛，如果已经影响到睡眠则为中度疼痛，如果痛得根本无法睡眠，那就是重度疼痛了。 疼痛史及家族病史 告诉医生你是从什么时候开始疼痛的，是由什么原因引起的，最好描述某一次疼痛发作时的情况。也要告诉医生从开始到现在，疼痛的情形是否改变，程度的增减或者区域的扩散等。另外，家族中是否有其他人有过疼痛或与疼痛有关的问题。 影响因素 叙述疼痛发生的诱发及加重或缓解因素，例如是否受伤、有无过度劳累史等；晚上睡觉期间疼痛是加重还是缓解；是不是活动时加剧，休息后缓解等。 伴随症状 说明除了疼痛之外，是否还有其他伴随症状，例如肩部、颈部疼痛时，是否伴有上肢或下肢的麻木，有无恶心、头晕、视物不清等症状。 治疗史 向医生介绍是否对疼痛进行过治疗。如治疗过，说明都做过哪些检查及治疗，以及曾经使用镇痛药的情况及疗效。 特别要注意的是，对疼痛程度的诊断应该依据自我感觉，而不是医生认为“应该是怎样的程度”。只有详细、准确地向医生描述疼痛，医生才能更快速地确定疼痛的原因，制定合理的治疗方案。 最不该忽视的五种痛 慢性疼痛给人们的身心带来伤害，让生活质量下降，但由于它发生缓慢，很容易被人们忽视，或者觉得忍忍就过去了，这是最大的误区。慢性疼痛千万不可掉以轻心，别把小病拖成大病。下面这五种疼痛应该引起重视。 慢性头疼 对于突然发生的剧烈头疼，大家感觉难忍，都会立刻去医院检查。然而对于慢性头疼，很多人不以为然，认为是小毛病。也有很多患者经过X线、CT甚至核磁共振等检查无异常，也就不理会了。其实，对于持续1个月以上的慢性头疼，必须积极治疗。 慢性头疼不仅会影响生活质量，导致心烦、失眠等，还会降低身体抵抗力、机体反应性及应急能力，甚至影响人体多系统脏器机能。《世界卫生组织蓝皮书》指出，控制好偏头痛，能使全球GDP上升两三个百分点。可见，头疼还是能影响国计民生的大事。 颈肩部僵疼 脖子和肩膀僵硬或者疼痛，一般是颈肩长期保持一个姿势，不注意活动造成的。现在人们往往在电脑前坐一天，缺少活动，天天手机不离手，总是低头看手机，司机等人群也会经常出现脖子和肩膀僵硬。如果不及早干预，等到出现椎间盘突出压迫脊髓或者骨质增生压迫神经血管，出现严重的神经痛、头晕以及行动障碍时，可能就需要开刀手术来解决，甚至有时候手术也无济于事。 值得注意的是，颈肩部疼痛可能不只是颈椎问题，心脏的神经反射区也可投射到颈肩。因此，颈椎疼痛也要积极检查，千万不可大意。 慢性腰疼 慢性腰疼最常见的疾病是腰肌劳损，大多数人对它的态度是拖着不治。 腰肌劳损是人人皆知的一种腰部疾病，主要由两种原因引起，一种是急性腰部扭伤后，未能及时、合理地治疗，从而形成了慢性腰肌创伤性瘢痕及粘连，减弱了腰肌的力量，从而产生腰痛。另一种是长期、积累性的腰部微小创伤所造成，如一些长期处于坐位工作，经常在非生理位置下操作的修理工，以及长期固定姿势工作的钟表工、打字员等。此外，一些需要弯腰的劳动者如果平时不注意体位和加强腰背肌锻炼，均有可能造成腰部的积累性损伤，形成腰肌劳损。 长期的腰痛，最终会导致脊柱稳定系统功能失调，脊柱变形加速，后期可能发展成为神经不可逆的严重卡压，导致不能忍受的腰痛和下肢的放射痛，甚至影响到大小便功能和丧失一部分或全部行动能力。 带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹后遗神经痛表现多样，但多为自发痛或诱发痛，发作时常有针刺、刀割、烧灼、虫咬的感觉，轻微触碰、风吹、接触衣服或温度的微小变化都可能诱发疼痛，痛起来让人“生不如死”。如果积极治疗，大部分后遗神经痛会逐渐改善。但如果不予以重视，待带状疱疹的疼痛恶性循环累及和侵蚀脊髓背根神经节甚至脊髓背角，就可能遗留非常顽固而剧烈的神经痛。长期剧痛可导致抑郁、躁狂等精神心理疾病，使患者逐步进入“疼痛—自我紧张和生活能力丧失—疼痛加重”的恶性循环。 糖尿病性周围神经痛 糖尿病性周围神经痛如果未引起足够重视，任其发展，后期神经病变就会进一步恶化，出现神经病理性疼痛。这意味着患者保护性感觉功能异常，一些重度神经病理性疼痛患者伴有严重的感觉缺失，甚至可能导致抑郁，严重影响患者的生活质量。 另外，糖尿病周围神经病变是糖尿病患者足部溃疡形成的主要危险因素之一，足部溃疡高危患者有可能导致坏疽甚至截肢。

体外冲击波疗法（extra corporeal shock wave therapy，ESWT）是20世纪80年代出现的一种新的物理治疗技术，将气动产生的脉冲声波转换成精确的弹道式冲击波，通过治疗探头的定位和移动，可以对疼痛发生较广泛的人体组织产生良好的治疗效果。临床上最早用于治疗肾结石及输尿管结石，从而成为泌尿系结石一种新的治疗方法。 关于ESWT的临床研究，近年来发现它对肌肉骨骼疼痛也有很好的疗效，尤其在肩周炎、筋膜炎、肌腱炎、软组织损伤、骨不连等疼痛方面效果明显，因此被广泛应用于肌肉骨骼疼痛的康复治疗。目前，由于在治疗过程中没有统一的规范，强度和频率的不一致、定位的不准确以及作用机制的不确切等原因，使其在临床应用中尚有许多问题亟待解决。本文对ESWT治疗肌肉骨骼疼痛的作用机制和临床应用现状进行简要的概述。 1.ESWT的作用机制 体外冲击波是一种不连续峰在介质中的传播，这个峰导致介质的压强、温度、密度等物理性质的跳跃式改变。ESWT的机制目前尚未完全明确，主要有机械效应、空化效应以及镇痛效应。利用体外冲击波的刺激促使血管内皮细胞生成，从而达到消炎止痛、松解粘连、改善局部微循环的作用。 （1）机械应力效应：体外冲击波作用于机体后，其机械刺激由于接触介质的不同，产生不同程度的生物学效应，具有促进细胞增殖和代谢，刺激血管再生和组织修复的能力。体外冲击波作用于骨组织时，其产生的力学刺激最终以拉伸或压缩和剪切的形式作用于骨骼细胞，其中最为重要的是流体剪切应力的作用。研究表明流体剪切应力刺激是骨骼细胞感知的最主要的力学刺激信号，当成骨细胞受到流体剪切应力刺激后可通过多种途径转导信号，包括细胞膜离子通道、G蛋白偶联的磷脂酶C通道、细胞内钙离子和细胞骨架等，使三磷酸肌醇、环磷酸腺苷和前列腺素E2的生成增加。通过信号转导，成骨细胞内成骨转录因子（CBFA1）、骨钙素及碱性磷酸酶（ALP）等的mRNA表达被激活，进而促进骨痂形成，有利于骨组织损伤的修复。 （2）空化效应：气体在体外冲击波的应力作用下，产生自由基造成细胞膜破坏，激活mRNA表达的TGF-β1以及胶原蛋白细胞增殖，在病灶区域内修复损伤。李明亮等动物实验研究，发现ESWT对冷冻致股骨头缺血性坏死和激素致股骨头缺血性坏死均有较好疗效，认为其作用机制可能为：（1）体外冲击波空化效应能崩解血栓或脂栓，增加骨折局部血供，加速机体的修复；（2）空化效应促使成骨细胞质形态发生蛋白呈阳性表达，促进新的骨痂形成；（3）体外冲击波刺激骨折周围组织分泌，促进血管内皮生长因子的形成，使骨小梁和髓内微小血管增生，建立新的供血系统，加速成骨作用；（4）促进骨髓间充质细胞向成骨细胞分化，骨折部位纤维，软骨组织骨化。 （3）镇痛效应：镇痛效应主要表现在以下两个方面：（1）体外冲击波影响神经元受体电位，阻断了传导通路，从而起到止痛作用；（2）体外冲击波通过改变微循环内皮细胞完整性，增加黏附白细胞，并形成自由基，释放血管内皮生长因子以及P物质等止痛物质，从而达到止痛目的。有学者通过动物实验研究报道ESWT能降低脊髓背根神经节神经元的降钙素基因相关肽（CGRP）的表达，迅速缓解膝关节骨关节炎的关节疼痛症状。 2.ESWT对肌肉骨骼疼痛的治疗 ESWT是处理多种骨关节疾病的一种非侵入性治疗手段。近年来，ESWT在运动损伤和骨骼、软组织疾病领域的应用日益广泛，取得了良好的治疗效果，因此ESWT被认为是一种经济、安全、有效的方法。 （1）肩周炎：肩周炎是由于肩关节囊和周围软组织发生的慢性炎症反应，引起关节周围组织粘连，以疼痛和功能障碍为主要特征。在Cosentino等的研究中，ESWT能明显缓解肩周炎引起的疼痛并且能有效改善肩关节活动度，但对其影像学异常没有改善。许亮等研究表明利用ESWT联合关节松动术治疗肩周炎优于单纯关节松动术治疗肩周炎，能明显提高患者的疗效，改善患者肩关节功能，减轻疼痛。刘志刚等研究ESWT可有效缓解患者肩部疼痛，改善关节活动度，提高患者的整体功能水平。 迟海霞等报道利用ESWT治疗肩周炎48例，痊愈18例，好转24例，无效6例，总有效率为87.5%。陈勇等将70例肩周炎患者随机分为观察组和对照组各35例，两组均采用关节松动术治疗，观察组加用ESWT，治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛，并评定肩关节疼痛与功能障碍指数（SPADI）及临床疗效，结果显示观察组均优于对照组。众多学者的研究结果说明ESWT治疗肩周炎有效，在缓解肩部疼痛同时改善肩关节功能。 （2）足底筋膜炎：足底筋膜炎是最常见的足部疼痛之一，目前治疗方法较多，但部分患者疗效不佳，影响日常行走，长期不愈甚至导致心理问题。ESWT作为一种新兴的物理治疗手段，相对于传统的治疗方法，在治疗足底筋膜炎时能取得更好的效果。足底筋膜的厚度与疼痛有一定相关性，李建新等利用ESWT治疗足底筋膜炎，结果发现即时疗效明显，疼痛改善且足底筋膜的厚度明显变薄。孟庆才等报道ESWT治疗足底筋膜炎，能显著改善患者的足踝功能，缓解疼痛症状。张隆浩等报道利用ESWT治疗足底筋膜炎，结果显示疼痛改善明显，且放散式冲击波显效更快，远期疗效与聚焦式冲击波差异无统计学意义。 Wang等对79例足底筋膜炎患者应用ESWT，包括59例女性和20例男性，平均年龄47岁，随访1年，结果显示75.3%获得痊愈，18.8%改善明显，3%略改善，无不变或变差病例，复发率为5%，因而认为ESWT是一种安全有效的治疗近端足底筋膜炎的方法。尽管众多研究已经证实ESWT的有效性，但由于在治疗过程中没有规范化，如何设定冲击波的治疗强度、频率以及疗程都没有统一，因此，在实际的临床治疗中仍存在一些问题，尚需进一步研究。 （3）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是临床上常见的一种无菌性炎症，其临床表现以桡骨茎突部隆起、疼痛，腕和拇指活动时疼痛加重及局部压痛为主。刘彧等利用ESWT治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，结果显示腕部疼痛及腕关节功能均改善显著。刘丽明等研究显示放射式冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，效果显著，复发率低，未出现不良反应。 （4）肱骨外上髁炎：肱骨外上髁炎又称网球肘，是临床常见骨科痛症，治疗多为局部封闭、物理因子治疗、小针刀及外用药膏等保守方法，然而效果并不理想。郝政安等报道ESWT治疗网球肘能显著减轻疼痛症状，提高患肢功能，改善生活质量。郭禄斌报道对42例肱骨外上髁炎进行ESWT，有效率达到95.24%，证实ESWT对肱骨外上髁炎有效。孙建峰等对26例患者应用统一的冲击波治疗方案进行压痛点治疗，观察治疗前后及随访半年的肘关节活动度、VAS及日常生活活动能力（ADL）评分情况，结果23例完成治疗方案，参照自定治疗标准，治愈11例，显效6例，有效3例，无效3例，总显效率73.9%。 谢嘉明等对60例肱骨外上髁炎随机分组，分别进行ESWT和局部封闭治疗，结果显示，两组都能明显缓解局部疼痛，恢复关节功能障碍，ESWT组具有更优良的疗效。Lizis报道对50例网球肘患者随机分为ESWT组和超声波组，运用VAS对两组进行治疗前评估、治疗结束即时评估以及治疗3个月后评估，结果显示ESWT组疼痛缓解程度均优于超声波组，表明了ESWT对网球肘治疗有效，且疗效优于超声波组。 （5）肱二头肌长头肌腱鞘炎：肱二头肌长头肌腱鞘炎是部分肱二头肌长头肌腱在肩关节活动时长期遭受磨损，发生退变、粘连，导致肌腱滑动功能发生障碍，是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一。传统的治疗方法包括各种保守治疗，但这些疗法由于缺乏可靠的临床疗效并不获得支持。林忠华等研究ESWT治疗肱二头肌长头腱鞘炎，有效率达96.43%。Liu等对79例肱二头肌长头肌腱鞘炎患者进行ESWT，结果显示疗效显著，证实ESWT是治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎的有效方法。 （6）颈腰部疼痛：颈腰部疼痛是临床常见疾病，治疗上通常以封闭、物理因子治疗、外用药膏等保守方法为主，但部分患者疗效不满意，且容易复发。ESWT相对于传统治疗方法在疗效上往往更具优势。林忠华等利用ESWT治疗L4～L5椎间盘突出，将61例患者随机分为ESWT组和传统针刺组，并记录治疗前、治疗后即时以及治疗后4周两组日本骨科学会下腰痛评分（JOA），利用该评分结果比较两组疗效，结果显示ESWT明显优于传统针刺治疗。 姚舜等研究ESWT治疗颈肩部软组织疼痛在疗效上优于超短波治疗，且操作简便。郑志新等将66例慢性非特异性下腰痛患者随机分为ESWT组和热磁治疗组，治疗2周后，予以VAS和指地距离（FFD）进行评定，结果显示ESWT治疗慢性非特异性下腰痛疗效优于热磁疗法。张光翠等利用ESWT对60例腰背部组织疼痛患者进行治疗，于治疗前、治疗后10d均采用简化MCGill疼痛问卷（SF-MPQ）进行评估，结果显示60例治疗后在疼痛分级指数（PRI，分为A感觉项、B情感项）、VAS、现时疼痛强度（PPI）等评估中，疼痛减轻明显。证实ESWT是治疗腰背部软组织疼痛的一种有效方法。 （7）骨不连或骨折延迟愈合：骨不连或骨折延迟愈合是骨科常见疑难杂症之一，通常保守治疗效果并不理想，手术治疗往往会造成骨骼新的损伤，近年来有学者研究ESWT治疗骨不连或骨折延迟愈合，取得较满意的疗效，逐渐在临床推广使用。闫世清等比较ESWT与手术治疗骨不连的疗效，ESWT组41例中37例一次性愈合，手术组35例中32例一次性愈合，提示ESWT治疗骨不连、骨折延迟愈合有效，相较于手术治疗骨不连ESWT不仅具有非侵入性的优点，而且简便、经济。Schaden等报道EWST治疗延迟和不愈合的情况成功率达到85%。Wang等在一组应用ESWT治疗72例长骨骨折骨不连患者研究中，随访6个月，结果82.4%的患者骨折获得愈合。 （8）股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死引起的髋部疼痛和功能障碍一般保守治疗无效，通常根据疾病的不同阶段选择不同的手术治疗，但结果往往不尽人意。有学者尝试使用ESWT治疗，研究发现ESWT具有促进血管新生和骨痂重建的作用，对早期的股骨头缺血性坏死具有积极的治疗意义。在张田等的研究中，ESWT能明显缓解股骨头缺血性坏死引起的疼痛，并能有效改善髋关节功能，提高ADL。吕客等的研究也证实ESWT是治疗早期股骨头缺血性坏死的一种有效的治疗方法。 （9）其他：有报道ESWT对纤维性海绵体炎和复杂区域疼痛综合征、膝关节骨关节炎、脊柱融合引起的疼痛等有积极疗效。也有报道ESWT对于缓解烧伤后瘢痕引起的疼痛具有较好疗效。此外，ESWT的应用已扩展到非肌肉骨骼疾病。最近的研究表明，ESWT对慢性缺血性心脏病以及糖尿病足溃疡治疗也有效，还可用于治疗卒中以及脑瘫后的痉挛。 3.小结 体外冲击波发出的是一种高能量或低能量的震波，震波可以通过体液和组织到达患处。通过对患处的物理刺激，产生生物学效应，分泌止痛物质，减轻局部炎性反应，促进组织再生以及机体修复。因此，ESWT具有消炎止痛、松解粘连、改善局部血液循环的作用。近年来，ESWT作为物理治疗的新方法，治疗领域不断扩大，从最初的泌尿系碎石逐渐应用到骨与软组织疾病的治疗，甚至涉及卒中和脑瘫后痉挛、糖尿病足以及缺血性心肌病的治疗。ESWT与传统的保守药物治疗相比具有优越性，没有药物的药理学不良反应；相对于传统外科手术，在技术上有许多优势，如方法简单、非侵入性、安全有效、并发症少、患者痛苦小、几乎不必住院、治疗周期短、治疗风险低于外科手术、治愈概率高等，已成为非手术治疗的重要方法。 慢性肌肉骨骼病变大多为软组织损伤和病变，ESWT在肌肉骨骼系统疾病的治疗领域中有着广泛的应用前景，目前对治疗肩、肘、跟腱、骨不连等损伤疼痛均有良好疗效。但ESWT在临床应用中仍存在许多问题，如多数研究的样本量较少，随访追踪的多为短期疗效，缺少大样本量随机对照的研究及长期疗效的追踪；并且ESWT作用机制尚未完全明确，治疗处方设定不统一，冲击焦点的定位、冲击的强度和频率方面没有统一的规定，都可能影响其疗效以及在临床推广应用。因此，在今后的研究中需进一步做好基础研究，使其治疗更加规范化，为临床应用提供循证医学证据。

 布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病）又称“波状热”，是由布鲁氏菌（Brucella）感染引起的人畜共患传染病，我国主要在北方地区流行，近年来南方地区的流行强度亦有所增加，局部地区时有疫情发生。布鲁氏菌病为《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。为进一步规范临床诊治工作，在2012年原卫生部印发的《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。1病原学布鲁氏菌属是一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌，共有12个种，包括羊种、牛种、猪种、犬种、沙林鼠种、绵羊附睾种、鲸种、鳍种、田鼠种、人源种和赤狐种。其中羊种、牛种、猪种和犬种布鲁氏菌可造成人感染。电镜下羊种布鲁氏菌为明显的球形，大小约为0.3~0.6µm，牛种和猪种布鲁氏菌多呈短杆状或球杆状，大小约为0.6~2.5µm。布鲁氏菌没有鞭毛，不形成芽胞和荚膜。布鲁氏菌形态易受外界环境因素的影响而发生改变，呈现多态性，细胞壁可增厚，也可变薄，或者脱落。 布鲁氏菌对湿热、紫外线、常用的消毒剂等比较敏感；对干燥、低温有较强的抵抗力。55℃湿热1小时或者60℃湿热10~20分钟、75%酒精、0.1%新洁尔灭和含氯消毒剂可将其灭活。2流行病学（一）传染源 感染的羊、牛、猪是主要传染源，其次是鹿、犬、啮齿动物等。 （二）传播途径1.接触传播：主要通过皮肤黏膜直接接触带菌动物的组织（如胎盘或流产物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可通过间接接触污染的环境及物品感染。2.消化道传播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制品等食物感染。3.呼吸道传播：可通过吸入病菌污染环境中的气溶胶感染。（三）易感人群人群普遍易感。农牧民、兽医、皮毛加工及屠宰工的感染率比一般人群高。3发病机制布鲁氏菌侵入人体后，被巨噬细胞吞噬，在局部淋巴结生长繁殖并形成感染灶，约2~3周后突破淋巴结屏障而侵入血液循环产生菌血症，表现出发热、乏力等感染中毒症状。进入血液循环的布鲁氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶，细菌繁殖再次入血，发热等症状再现，可在全身各脏器引起迁徙性病灶，累及的脏器出现相应病变。布鲁氏菌内毒素及菌体还可导致变态反应性病变。布鲁氏菌在巨噬细胞内有特定的生存机制，通过阻断巨噬细胞凋亡、抑制Th1特异性免疫反应和抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的产生等免疫逃逸机制而受到保护，使病原体不易被清除。4病理改变急性期主要病理改变为单核-吞噬细胞系统弥漫性增生，器官受累时出现细胞变性及坏死，慢性期主要表现肉芽组织增生。 （一）肝、脾有不同程度的细胞浸润、实质坏死及库弗氏细胞增生等，可在肝门等部位形成肉芽肿。 （二）淋巴结感染早期几乎都会受累，表现为淋巴结内纤维组织增生，形成硬结；可发生坏死，出现化脓破溃。 （三）骨、关节主要表现为关节和关节周围软组织肿胀，多侵及脊柱和大关节，引起骨质改变，甚至形成局限性骨质破坏、脓肿，也可见颅骨等少见部位骨质破坏等，继而出现广泛的骨修复，表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨质硬化，关节间隙变窄甚至骨性强直以及肌腱韧带附着处骨化。（四）泌尿生殖系统 可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等相关病理表现。 （五）中枢神经系统 主要表现为脑脊髓膜炎，由细菌直接侵犯神经细胞和机体的变态反应两方面因素所致，病理改变为神经细胞变性、坏死、肉芽组织增生和硬化，神经纤维脱髓鞘。脑脓肿偶见发生。 （六）心、血管系统心脏病变相对少见，主要侵犯主动脉瓣、二尖瓣，可发生溃疡、穿孔。主要组织学改变为纤维化、肉芽肿及钙化。还可累及心脏内膜、心肌和心包膜，血管病变主要为血管内膜炎、血管周围炎、血管炎、血栓形成等。5临床表现（一）一般表现潜伏期一般为1~4周，平均为2周。以寒颤、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等为主要表现。发热多发生在午后或夜间，体温下降时可出现大汗。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可呈痉挛性疼痛。关节痛多见于脊柱、骶髂、膝、肩等大关节，可为游走性刺痛。可有肝、脾及淋巴结肿大。持续时间约为2~3周。部分病例可仅有低热。在此期间若未能得到规范有效治疗，在数天至2周无热期后可再次出现发热表现，呈现出“波状热”。随着病情进展，可出现骨关节、神经系统、泌尿生殖系统损害等并发症。 病程在3个月以内为急性期，3~6个月为亚急性期，超过6个月为慢性期。 （二）并发症 多见于早期未得到规范有效治疗的患者。1.骨关节：脊柱炎（多为胸椎和腰椎）最为常见，还可表现为外周关节炎（通常累及膝关节、髋关节和踝关节）和骶髂关节炎。2.泌尿生殖系统：表现为睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等。3.呼吸系统：可见肺炎、胸腔积液。4.神经系统：表现为脑脊髓膜炎、颅神经病变、周围神经病、舞蹈症等，也可引起脑脓肿。5.心血管系统：表现为心内膜炎、血管炎、心肌炎等。6.皮肤：包括斑疹、丘疹、结节性红斑、皮肤溃疡、紫癜、肉芽肿性血管炎及局部脓肿形成。 脑脊髓膜炎和心内膜炎是造成死亡的主要原因。6实验室检查（一）一般检查白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例可有全血细胞减少，严重者可引起噬血细胞综合征。急性期可出现血沉增快、C反应蛋白升高，降钙素原升高不明显。累及肝脏者可有肝酶升高。 （二）病原学检查1.细菌培养：血液、骨髓、乳汁、脓性分泌物、关节液、脑脊液、泌尿系统受累时的尿液等标本可培养到布鲁氏菌。由于布鲁氏菌生长缓慢，应适当延长培养时间至少到1周。2.核酸检测：上述标本布鲁氏菌核酸检测阳性，可协助菌株鉴定。 （三）血清学检查1.初筛实验。 （1）虎红平板凝集试验（RBT）阳性； （2）胶体金免疫层析试验（GICA）阳性； （3）酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性。2.确证实验。 （1）试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或病程持续一年以上仍有临床症状者且滴度为1:50++及以上； （2）补体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上； （3）抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上。需注意的是，不应以抗体检测滴度的变化作为疗效评价指标。（四）其他检查脑脊液检查适用于脑脊髓膜炎患者，可见脑脊液细胞数（淋巴细胞为主）和蛋白增高。脑电图改变为非特异性。骨关节影像学检查，脊柱炎时可见椎体骨质呈虫蚀状破坏，椎体边缘多发类圆形低密度影，椎间盘内低密度或等密度影，伴相应椎间隙轻度狭窄，可形成椎旁脓肿；周围骨关节炎时可见关节周围软组织肿胀、滑膜炎、骨质破坏等。7诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例 符合上述临床表现，且有相关流行病学史。 （二）临床诊断病例疑似病例，血清学初筛试验任一项阳性者。 （三）确诊病例疑似或临床诊断病例，病原学或血清学确证试验中任一项阳性者。 （四）隐性感染有流行病学史，符合确诊病例病原学和血清学检查标准，但无临床表现。8鉴别诊断布病临床表现多样，缺乏特异性，容易误诊、漏诊，应与以下疾病鉴别。（一）结核病 我国布病与结核病流行区多有重叠，临床表现类似，均可有长期低热、多汗、乏力、淋巴结肿大等症状。病原学以及特异性实验室检查（如结核菌素试验、γ干扰素释放试验、结核杆菌涂片、培养及核酸检测等）有助于鉴别。（二）其他骨关节炎 布病性骨关节炎与其他骨关节炎临床表现相似，影像学、病原学及特异性实验室检查有助于鉴别。 （三）风湿热布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。（四）风湿性关节炎风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性检查阴性有助于鉴别。 （五）伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。9治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程，必要时延长疗程。根据有无并发症及并发症类型来选择药物及疗程。（一）一般治疗注意休息，注意水、电解质及营养补充，给予高热量、足量B族维生素以及易于消化的饮食。高热者物理降温，必要时适当使用退热剂等。（二）病原治疗 常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用氟喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢菌素类药物。治疗过程中注意定期监测血常规、肝肾功能等。在结核病高负担地区，如不能排除结核杆菌感染，不建议使用利福平治疗。1.无并发症患者（成人）的抗菌药物治疗，见表1。 （1）急性期和亚急性期 一线药物：多西环素联合利福平或链霉素。 二线药物：因药物过敏或可及性等原因不能使用一线药物或效果不佳的，可酌情选用以下方案：多西环素合用复方磺胺甲噁唑；利福平合用氟喹诺酮类。（2）慢性期和复发 慢性期和复发病例建议根据药敏结果合理选择抗菌药物。无药敏结果，根据症状缓解程度适当延长2~3个疗程。2.有并发症患者（成人）的抗菌药物治疗，见表2。 合并骨关节炎者建议三联治疗；心内膜炎者建议四联治疗；合并脑膜炎、脑膜脑炎建议三联治疗，定期行脑脊液常规和生化检查。根据症状缓解程度、骨关节损害恢复情况、心内膜炎缓解情况及脑脊液化验结果来决定疗程。3.特殊人群治疗。 （1）孕妇和哺乳期女性。 利福平（600～900mg/次，1次/天6周，联合头孢曲松（1～2g/次，1次/天）2～3周。 （2）儿童。2月龄至8岁儿童：复方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分两次口服，6周）＋利福平（15~20mg/kg，1次/天，口服6周）或者复方磺胺甲噁唑（24~36mg/kg/d，分两次口服，6周）＋庆大霉素（5mg/kg，1次/天，静脉注射7~10天）。 复方磺胺甲噁唑过敏者，8岁以上儿童可用多西环素（4.4mg/kg/d，每日最大量200mg，分两次口服，6周），8岁以下儿童可用头孢曲松（14天以下20~50mg/kg/d，15天~12岁20~80mg/kg/d，体重50kg及以上的儿童，同成人常规剂量，1次/天）2~3周。（三）并发症治疗1.脊柱炎、骶髂关节炎。 若复发感染，脊椎不稳定，显著的脊椎后突，引起难以控制的疼痛，形成局灶脓肿经抗菌治疗无缓解等情况时建议外科手术。2.脑膜炎、脑膜脑炎。 颅压高者给予降颅压治疗。疗程根据患者的治疗反应情况而定，建议以脑脊液恢复正常为治疗终点。3.心内膜炎。 出现瓣膜穿孔、破裂、脱垂或脓肿，赘生物有随时脱落危险，引发急性充血性心力衰竭等情况时，应考虑外科13干预。4.卵巢炎或睾丸炎。 在抗菌药物治疗基础上，可短期加用小剂量糖皮质激素。 （四）中医治疗布病之核心病机为湿热疫邪痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾阴血。临床分急性期、亚急性期、慢性期三期论治。1.急性期。 临床表现：发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。 推荐方剂：宣痹汤加减。 常用药物与参考剂量：生石膏30g（先煎)、知母20g、苍术15g、厚朴10g、生薏米30g、青蒿12g、黄芩10g、忍冬藤12g、汉防己10g、杏仁10g、广地龙9g、六一散20g（包煎）。 煎服法：每日1剂，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。 推荐中成药：痰热清注射液。 2.亚急性期。 临床表现：发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，脘腹胀满，睾丸肿痛，舌红，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡。 推荐处方：独活寄生汤。 常用药物与参考剂量：独活15g、桑寄生15g、薏苡仁30g、防己10g、秦艽10g、桑枝10g、苍术15g、地龙9g、赤芍10g、丹参10g、黄芩10g、甘草6g。 3.慢性期。 临床表现：病情迁延，面色无华，气短懒言，汗出夜甚，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。 推荐方剂：十全大补汤。 常用药物与参考剂量：生黄芪30g、党参15g、苍术15g、茯苓15g、山药15g、当归9g、白芍9g、威灵仙6g、鸡血藤15g、薏苡仁30g、白术12g、炙甘草6g。10预防预防的主要措施包括牲畜布病疫苗预防接种、病畜管理及职业人群个人防护，同时要加强健康教育和行为干预，保持良好卫生习惯，防止病从口入。 暴露后预防：利福平（600mg/次，1次/天，口服）联合多西环素（100mg/次，2次/天，口服）或复方磺胺甲噁唑片（2片/次，2次/天，口服），21天。

    大家都知道一些患者不适合静脉输入头孢曲松钠，比如头孢过敏的患者，饮酒的患者，但是很少有人知道静脉输入头孢曲松钠可以引起泌尿系统结石，甚至出现梗阻性肾病，危及生命。最近我科收住的一位患者，其发病和就诊过程值得我们深思。老年女性，61岁，主因左侧腰痛一周收住入院。患者入院前因咳嗽、咳痰、发热三天，在当地社区医院就诊，给予抗生素（注射用头孢曲松钠）以及炎琥宁输液对症治疗，输液治疗三天后，出现左侧腰背部疼痛，给予山莨菪碱对症治疗后，症状无缓解且出现尿量减少。入院后行CT检查提示双侧输尿管结石、双肾积水。生化检查提示血肌酐334.11umol/L（正常参考值41-73uml/L），考虑双侧输尿管结石，双肾积水，急诊行输尿管镜检查，术中发现双侧输尿管结石，质地极为松软，留置双侧输尿管支架管后，患者腰痛不适症状消失，血肌酐恢复正常。老年患者由于输液头孢曲松钠导致双侧输尿管结石，继而引起急性梗阻性肾功能受损极为罕见，需引起医患双方的高度重视。    头孢曲松钠为第三代半合成的头孢菌素，主要由肾脏排泄，其余部分经过胆管系统排泄，在体内形成不溶性的头孢曲松钙，可以在胆道或者泌尿系统形成泥沙样结石造成梗阻。头孢曲松钙结石质地松软，形成极为迅速，但是治疗后结石消失的极为迅速。本患者由于头孢曲松钠每日8g,超过了每日4g一般用药最大极限量,是形成结石的重要原因。结石阻塞双侧输尿管导致尿量减少，肾功能受损。由于结石质地松软，在留置输尿管支架管过程中，结石裂解，成雪花样崩塌，可见鱼籽样结石排入膀胱，患者置管后，尿液引流得到保障，病情迅速缓解。    在临床治疗中部分患者误认为用好药，贵药甚至加大药物剂量可以达到事半功倍的效果。在就诊过程中，个别医生为了迎合患者的期望，主动加大抗生素用量期待病情迅速好转或者达到治愈，殊不知这是一种非常危险的行为。有报道静脉输入头孢曲松钠容易在青少年患者中导致泌尿系统或者胆道系统结石，在成年患者中报道相对较少。本例患者头孢曲松钠的大剂量使用是导致泌尿系统并发结石的重要原因。规范诊疗行为，合理治疗，充分了解药物相关不良反应才能使患者的就医安全得到充分保障。患者需要调整好心态，过分强调猛药去疴，违背客观医疗规律，只会适得其反，欲速而不达。 

带状疱疹，俗称“缠腰蛇、蛇盘疮等等”，是一种常见但容易被忽视的疾病，但得过的人则视之如虎，谈“虎”色变。初次感染水痘-带状疱疹病毒后，多表现为水痘，水痘痊愈后部分患者体内病毒沿神经纤维进入感觉神经节，呈潜伏性感染。当免疫功能下降时，潜伏的病毒被激活而复制，引起相应节段的皮肤出现疱疹，同时受累神经分布区域产生疼痛。这种疾病发作时非常疼痛，使人寝食难安，一旦发展为后遗神经痛，可以带来长期的痛苦和困扰。 图1.带状疱疹病变进展 WeinbergJ M,J.Am.Acad.Dermatol,2007在全球范围内（各地区和种族），超过 90% 的成年人体内都存在水痘带状疱疹病毒 (varicella zostervirus，VZV)。 感染VZV后，通常它会在神经系统中保持休眠状态，在一定诱发因素下带状疱疹会重新激活1。这种疾病主要影响老年人或患有导致免疫功能低下的慢性疾病的人。中国65岁及以上的人口患病比例正在迅速增加，预计将从2000年的6.8%增加到2050年的23.6%2。估计中国每年约有600万例带状疱疹病例，这个数字将随着当地人口老龄化而增加。除此之外，在新冠肺炎大范围传播下，患有 COVID-19的人患带状疱疹的风险比未感染者高15%3。研究表明，5%至30%以上的带状疱疹患者随后会发展为后遗神经痛。带状疱疹及后遗神经痛可导致相当大的痛苦，对个人和社会都是很大的负担。面对带状疱疹的威胁，我们每个人都应该意识到预防的重要性。对于高风险人群预防的意义显得尤为重要。一种有效和简便的方法就是接种免疫疫苗，前面所说的易发人群或高风险人群都应考虑接种疫苗。目前主要有两种疫苗：重组疫苗（RZV）和减毒疫苗（ZVL）。据研究表明，重组疫苗（RZV）在预防带状疱疹病毒感染及其并发症方面的功效超过90%，即使对于50岁以上的人来说，RZV也比减毒疫苗（ZVL）更为有效4。这一结论得到了来自乔治亚州亚特兰大疾病控制与预防中心专家的认可和大量的医学实践证实5。然而，对于一些特定群体，如免疫功能高度低下的个体、孕妇或哺乳期妇女，目前尚不建议使用RZV疫苗。尽管如此，研究仍在进行中，以进一步明确这些人群的适应性。对于怀孕妇女，尽管尚未被纳入临床试验，但也值得密切关注，推迟接种疫苗可能是一个更为谨慎的选择。疫苗接种的副作用，包括注射疫苗区域的疼痛、发红或肿胀、肌肉疼痛和全身疲倦，通常是短期的，虽然少数人可能会出现延迟正常活动的情况，但这些影响通常在2至3天内消失。因此，尽管疫苗接种可能会带来一些不适，但其预防带状疱疹及其后遗症的得益远远大于这些短暂的不适。对于已经感染带状疱疹病毒的患者，应及时到正规医院和专业科室就诊，及早系统而规范地进行治疗。常见的临床治疗包括：抗病毒、镇痛药物、营养神经，外用药物局部治疗，物理治疗，神经阻滞，微创介入治疗，神经调控（包括神经射频、鞘内药物输注系统和电刺激治疗系统）。因此，了解带状疱疹的风险因素并采取预防措施是至关重要的。通过疫苗接种和及早就医，我们可以有效预防和治疗带状疱疹，保护自己和家人的健康。我们个体和社会应该共同努力，提高对这一疾病的认知，采取上述有效的预防和治疗措施，减少其对我们的健康和生活质量的影响。参考文献：1.KerryJLaing,WernerJD Ouwendijk,DavidMKoelle,GeorgesMGM Verjans,ImmunobiologyofVaricella-ZosterVirusInfection, TheJournalofInfectiousDiseases, 218,Issuesuppl_2,1(2018),S68-S74, https://doi.org/10.1093/infdis/jiy4032. Feinian Chen & Guangya Liu, PopulationAginginChina, (2009). doi:10.1007/978-1-4020-8356-3_8.3. A Bhavsar,G Lonnet,C Wang,K Chatzikonstantinidou,R Parikh,Y Brabant, etal.. Increasedriskofherpeszosterinadults ≥50yearsolddiagnosedwithCOVID-19intheUnitedStates, OpenForumInfectDis.(2022)9.https://doi.org/10.1093/ofid/ofac118.4. R Harbecke,JI Cohen,MN Oxman. HerpesZosterVaccines. JInfectDis.Sep30;224(2021):S429-S442. doi:10.1093/infdis/jiab387. 5. Herpeszoster. Negli over50, vaccino ricombinante migliore di quello attenuato,https://www.popsci.it/herpes-zoster-negli-over-50-vaccino-ricombinante-migliore-di-quello-attenuato.html.6. JM Weinberg. Herpeszoster:epidemiology,naturalhistory,andcommoncomplications.JAm Acad Dermatol, 57(2007):S130-5. doi:10.1016/j.jaad.2007.08.046.PMID:18021864.

首都医科大学宣武医院 俗话说三九四九冰上走，冬天最冷的日子里，您的秋裤够厚吗？家里长辈常说，年轻时不注意保暖，当心“老寒腿”！“老寒腿”真的是冻出来的吗？为何一受凉就会疼？ “老寒腿”与受凉关系不大 “所谓老寒腿，西医通常称之为骨关节炎，它的发生与年轻时受凉关系不大，但与增龄、受伤、受损相关，女性患病率较男性更高一些。”廖秋菊介绍，骨关节炎是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。 骨关节炎分为两种，原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。原发性骨关节炎与性别、遗传等相关，没有明确的发病原因，多发生于中老年人。它与脸上长皱纹、出现白头发类似，是一种关节软骨的退行性变化。继发性骨关节炎是有发病原因的，它可以继发于创伤、关节发炎、积累性劳损等，其发病人群不仅限于老年人，青壮年都可能出现该病。廖秋菊表示，运动员、搬运工等，其关节经常活动且容易受伤，就很可能出现早期骨关节炎。 为什么受凉或变天时关节疼 “天气变凉或潮湿环境下，容易导致关节周围的血管收缩或神经功能的调节失调，这些环境因素是加重其症状的诱因。”廖秋菊提醒，长期受凉会对关节周围的血管带来影响，使人们出现疼痛感等不舒服的症状，尽管还达不到患骨关节炎的程度，但仍给身体造成一定损伤。 骨关节炎患者的病情有轻有重，轻度的骨关节炎一般不会对日常生活造成影响，表现为上下楼时关节疼痛，或者蹲起费力。重度骨关节炎主要表现为膝关节的畸形，活动受限，关节肿痛明显等，严重者不能走路，影响生活。 “早期发现骨关节炎以及合理的治疗，有助于减轻关节症状、改善关节功能、延缓疾病的发展。”廖秋菊建议，骨关节炎患者日常生活中应尽量避免频繁上下台阶，避免长时间进行广场舞、踢毽子、跳绳等运动，可乘坐电梯来替代上下台阶，通过慢走、踢伸腿、太极拳等运动，加强关节周围肌肉的力量，增加关节的稳定性，有条件的可选择通过游泳来锻炼身体。“还可通过理疗例如水疗、针灸按摩、热敷等手段改善相关症状。”廖秋菊补充道。

导语：2016年7月《Nature》推出疼痛专刊，分别从生理病理、诊治现状、发展前景、社会负担等多角度介绍了疼痛。 http://mmbiz.qpic.cn/mmbiz/PaCPwXIogdt108icv9UiblSqMZRRHA323CMgjIvCHaGia3b43vNFRvibhQFC2q6SIxMAwfpHhjQkKdL0cwxJ27ANsg/0?wx_fmt=png 疼痛的症状——细分疼痛类型会改善治疗效果（Michael Eisenstein） 2014年丹麦神经内科医生Sindrup报告的一项关于改进现有疼痛治疗模式的临床研究。标志着临床对于神经病理性疼痛的治疗认识开始转变。对于神经病理性疼痛的治疗，Sindrup依据疼痛的症状表现来分类进行治疗，其结果优于传统的病因分类治疗。疼痛可表现为烧灼样、电击样、麻木或针刺感等，因损伤原因而不同。疱疹后神经痛通常是自发的电击样疼痛，但是在有些人也可以表现为痛觉超敏。应用多种问卷量表将疼痛症状细分，对于明确疼痛性质和治疗有着重要意义。例如，奥卡西平对温度和针扎反应过度的疼痛类型效果好于反应非过度型三倍以上。临床上使用问卷、QST、皮肤活检甚至基因检查等多种工具将疼痛细分，可能会提高药物治疗的有效率和针对性。 尚不完整的拼图 ——精准寻找慢性疼痛的病因（Eryn Brown） 许多学者研究慢性疼痛的基因, 希望找到治疗的靶点。尽管许多基因已被证实与疼痛相关，至今未有突破性的发现。在相关领域有两种研究策略。第一种方案通过研究罕见的家族性疼痛障碍来发现单基因突变。例如，遗传性红斑肢痛症在全球存在于30～40个家族中，它就是由于单基因突变导致钠离子通道NaV1.7过度兴奋。如果未来能找到NaV1.7的抑制物，则可能治疗遗传性红斑肢痛。第二种方案是在大量疼痛患者中筛查DNA，寻找和疼痛相关的基因变异。研究证实，与许多慢性疾病相同，慢性疼痛是由基因和环境共同作用产生，而相关的基因可能成百上千。研究的局限性在于基因组筛查通常不足以发现变异，而慢性疼痛的临床分类还不够细致。有些学者已经开始表观基因组的研究，希望揭示疼痛的更多遗传学信息。 展示疼痛的位置——现代科技正在揭示疼痛模式（Simon Makin） 英国Reading大学的神经学者应用功能磁共振研究疼痛在大脑中的激活部位。通过这个方法，既可以提供一个衡量疼痛的客观方法，又可以研究急性和慢性疼痛的不同。疼痛通常和诸多区域构成的“疼痛矩阵”相关联，包括躯体感觉皮层、扣带回前部、岛叶、前额叶以及丘脑。研究者应用机器-学习技术区分不同疼痛的特征模式，例如生理和心理的疼痛、造成痛感和不造成痛感的高温、预期和回忆的疼痛等。疼痛受期待(和安慰剂有关)、注意力、情绪甚至个性等因素影响。研究证实很多因素可以改变疼痛的激活模式。 很多功能与解剖区域仅和慢性疼痛相关，而和急性疼痛无关。有研究证实，慢性疼痛的发展过程中，患者岛叶和伏隔核的灰质密度降低。此外，前额叶内侧与伏隔核的联系增强预示慢性疼痛的发生，精准度达80%。当疼痛由急性向慢性转变，大脑的激活向情感和奖赏区域转移。学者们在啮齿类动物模型上已经可以用抑制伏隔核神经元的药物阻止急性向慢性疼痛的转化，而人类研究也正在进行中。疼痛的影像学客观化展现对于药物研发和无法表达疼痛的人群（例如婴儿、昏迷者、失智者）具有重要意义。这方面研究有一些进展，然而仍有许多局限。有学者称，我们可以通过影像学确认某些疼痛，但永远不能通过影像学的阴性排除疼痛，因为人的大脑有个体特异性。 平等需要无痛——谈使用雌性研究动物（Jeffrey Mogil） 疼痛和镇痛方面的性别差异是真实存在而且非常明显的。在研究生期间，Mogil偶然发现某种对雄性大鼠起作用的药物在雌鼠上毫无效果。自此，他开始了疼痛的性别差异研究。尽管有大量的证据支持疼痛的性别差异，直至今天，许多疼痛领域的研究者仍没有将雌性动物纳入研究中。数据显示女性比男性对疼痛更敏感，忍受度更低。Mogil的研究发现：雄鼠和雌鼠在脊髓中参与疼痛处理的免疫细胞完全不同：雄鼠通过小胶质细胞，而在雌鼠中是T细胞。基于许多性别差异研究，在全球范围内正在出台政策要求：临床前实验要纳入两种性别的动物。2014年，NIH（美国国立卫生院）已要求在临床前研究中考虑性别差异。然而，2015年“Pain”杂志发表的71篇使用鼠的研究性论文中，56篇仅研究了雄鼠，6篇仅研究雌鼠，6篇未披露动物性别，而仅有3篇（4.2%）使用了两种性别的动物。研究中拒绝纳入两种性别的原因可能有三：(1）研究者担心纳入雌性动物会增加新的变量，因为雌性动物有性激素的波动；(2）担心增加样本数量和研究成本；(3）需要在动物发情周期的不同阶段重复研究。Mogil希望对疼痛研究同行传递一条信息：在研究中要纳入两种性别，这样从大局看才能更加造福人类和社会。 真实的谎言——对“假药”的真实反应（Jo Marchant） 安慰剂的作用机制已经被研究了几十年，现在学者们倾向于认为安慰剂不仅仅只是临床研究的对照组，而本身可以成为一种治疗手段。安慰剂的现代应用始于1955年，美国医生Henry Beecher通过分析了15项研究得出结论：不管患者的主诉是什么，三分之一的患者会对安慰剂有明显反应。安慰剂通常作为研究的对照组，但是现在有大量文献提示：安慰剂真的可能有效。 1978年，神经科学家Jon Levine做了一项研究：将生理盐水静脉注射入术后患者体内并告之为吗啡，结果三分之一患者感到疼痛明显减轻，而加入纳洛酮（阿片受体拮抗剂）后，患者的疼痛又重新出现。Levine的研究是革命性的，因为它说明患者不是简单想象或者装作疼痛被安慰剂缓解。安慰剂的镇痛效果是由内啡肽、大麻素、多巴胺或者降低前列腺素介导。影像学也证实安慰剂可以改变脑内的激活区域。安慰剂的效果与患者的期待相关，因此在真实的镇痛药之后使用安慰剂往往可以获得良好效果。有研究提示，如果患者被告知药物是安慰剂，仍可收到相当的效果。因此临床上有时会使用真实药物和安慰剂各一半的处方。美国哈佛医学院的学者Kaptchuk说，未来在某些情形下，医生可能会坦诚的告之患者安慰剂也是治疗的一部分。 吗啡之外——不久的将来可能有替代选择（James Mitchell Crow） 澳洲男孩Michael在15岁时被同学踢到背部造成椎间盘破裂。在接受了多达12轮手术、身上植入了许多骨科钉棒之后，他的疼痛仍然剧烈，难以入睡，大量强阿片类药物无法缓解。这样的病例其实并不少见：全球每五位成年人中就有一位持续受到疼痛困扰，通常还伴有睡眠缺失、抑郁、失业和家庭关系受到影响。和Michael受到明显外伤不同，许多人的疼痛始于轻微的损伤。 针对这类慢性疼痛的有效药物并不多，许多医生因此会为患者开强阿片类药物，这也导致阿片类药物成瘾日趋严重。研究者们试图寻找新的替代治疗方案。强阿片类药物对于辅助治疗和急性期治疗效果好，然而长期使用可能导致耐药或成瘾。新的药物如曲马多（美国1995年批准）和他喷他多（2008年批准）在这方面较吗啡有优势。南澳大利亚大学学者Julie Fleet指导产妇生产时使用芬太尼的鼻喷剂，收到了辅助镇痛的满意效果。此外，有学者研究内啡肽的相似物在镇痛方面的应用。 急性疼痛转变为慢性疼痛可能和以下因素相关：之前已经存在的焦虑、抑郁、已有疼痛、个体差异以及急性疼痛的程度。具备这些危险因素的患者遇到急性疼痛后及时接受医疗干预可能减少发展为慢性疼痛的几率。一旦发展为慢性疼痛，患者还可以接受脊髓电刺激来控制疼痛。随着技术的进步，脊髓电刺激的有效率显著提高，因此它不应该只是作为疼痛无法缓解时的最后选择。文初提到的患者Michael接受了脊髓电刺激器的植入，并且配合药物的综合治疗。现在，他已得到疼痛的明显缓解，可以安然入睡、独立生活、甚至到海外度假。 总之，新的药物、仪器以及早期干预带给患者更好的疼痛控制。

丛集性头痛属于头痛的诊断中的一个项目，通俗讲是一种密集发作的头痛，症状较重，多见于青年人，20～40岁，男性发病率为女性的4～5倍，一般无家族史，分为发作性和慢性两种类型。这种头痛的发作，一般在一年中只有一到两次的发作。 一次发作期持续时间在二十天到四十天左右，发作起来是以头部的一侧，眼眶周围发作性的抽痛为主，疼痛剧烈难忍，主要表现为眼眶深部或者颞部的深部的疼痛，这种疼痛持续几分钟、十几分钟，休息一会儿又再次地发作，一天中可以有数次或十余次发作。 在二十天到一个月左右的时间几乎天天都会发作，随着时间延长，大多数会逐渐自愈，密集发作期过去以后，一年中有相当长的时间内是缓解期，跟正常人一样。 发作的特点就是以眼眶颞部疼痛为主钻痛，向深处的一个压榨样的钻痛，同时可以有流眼泪、流鼻涕，也可以有一侧睑结膜的充血，也就是眼睛发红这种特点。 丛集性头痛跟其他头痛的区别主要就在于这一点，那么治疗其实也是有区别，丛集性头痛从病因来讲，属于蝶腭神经节功能异常引起的比较多。 治疗药物与偏头痛治疗基本相同，普坦类药物是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的。 丛集发作时也可口服泼尼松，或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）静脉滴注，至丛集发作停止后停药。 其它治疗药物是以抗惊厥药物，比如像加巴喷丁、卡马西平这一类的抗神经痛的药物为主，但是常规吃的止疼片一般疗效欠佳。 除了药物治疗，也可以考虑到疼痛科做蝶腭神经阻滞或者做蝶腭神经射频，神经阻滞在终止发作方面效果较好，往往经过一次注射即可明显减轻症状，缩短发作期甚至终止本次发作。 射频分为脉冲射频和热凝毁损两种模式，结合神经阻滞其产生的效果优于单纯神经阻滞，是否选用可根据病情需要来选择。 由于丛集性头痛病因及机制尚未完全明了，所以该病治疗以临床控制症状发作为主，随着科学研究的进展，将来一定会有更好的病因解决方案出现。