中山六院泌尿外科医护团队以学习、创造、检验、发展、完善、传播新理念、新知识、新技术,改进管理和流程,在自身不断成长的同时,帮助同事、同行和行业成长,增进人们健康,为社会创造更多福祉为使命。目前在国内泌尿外科界渐次推广的系列新理念、新流程和新技术,如层面解剖和层面外科学、小儿泌尿外科层面外科学、全系膜切除术、非选择全术种全病种全周期ERAS(促进术后康复)流程、泌尿外科ERAS平台化建设、侧卧截石位CT预定位经皮肾镜术、侧卧截石位单一体位下治疗全程泌尿系疾病、系统微创理念、腔内与体外提吊层面显露技术、输尿管良恶性狭窄的全套解决方案、骶麻下经会阴前列腺穿刺活检、泌尿系肿瘤的全系膜切除术与淋巴清扫术等,均由中山六院泌尿外科医护团队创立并完善。中山六院泌尿外科首创的层面外科以及在层面外科基础上提出的非选择性加速康复理念,是外科技术与管理理念的更新换代,让患者更多受益。层面外科经人体筋膜间层面进行手术,并将患病器官在被覆筋膜外整体切除(全系膜切除),手术更彻底。筋膜间层面没有血管分布,因而手术出血更少,对周围器官的干挠也更少,术后可以更早地恢复活动和饮食,减少药物使用和住院时间,改变了以前患者术后需要长时间卧床和长时间禁食的传统认知。手术的安全性和有效性也大大提高。传统上需住院近一周才能出院的肾切除术,大人和小儿都有手术当天安全出院的记录。同时,因为麻醉学、护理学、康复医学、营养学、药学、心理学专家也共同努力参与到术后加速康复的过程中,这种多学科密切合作的术后加速康复管理相信也是患友在我科住院才会有的特别体验。中山六院泌尿外科医护团队坚信生命无价,每一个生命都应该得到尊重和善待,值得花更多的时间、精力、金钱去守护。我们将遵循以人为本的医学精神,以科学和人性为准绳,尊重、关心每一位患友和家属,为患友提供更好的服务和就医体验。
转载自:家庭医生在线 2018-12-06 https://m.familydoctor.com.cn/201812/2525991.html “手术室内,患者出血情况很不乐观,医生焦急而专注的为患者进行手术,此刻已是满头大汗,一旁的护士不停地为医生擦去汗液以防止手术被影响。”如此紧张的画面是大多影视剧中对手术的演绎,也是大多数普通人印象中的手术,在传统手术中,确实会有这样的场面,但随着层面外科手术理念的研究和应用,这种情景将成为过去。 “白色手术”出血仅量相当于抽血检验 一位60多岁的女士有一段时间的高血压症状,吃药的控制效果不好,来到中山大学第六附属医院(以下简称中山六院)做了CT检查发现患有左肾上腺瘤,经过医生建议,采取了肾上腺切除术的治疗方法。经过一个多小时的手术,左肾上腺成功摘除,患者恢复情况良好,手术当天就可以进食并且能下地走动。 为什么该患者恢复的如此之快?在过去,像这样的一台手术出血量会达到100ml左右,而这次手术患者出血量仅有5ml。这是一个怎样的概念,一般医院做血液检测时大概会抽取20ml左右的血量,所以这种出血量对于人体的影响就微乎其微了。据中山六院泌尿外科主任邱剑光教授介绍,以前传统手术中,一些比较大的手术如膀胱癌根治切除术出血量会达到500-800ml左右,在层面外科手术的治疗下,一般能控制在50ml以内,在腹腔镜的观察下,没有出血的现象,形成一个白色手术视野,在这种情况下,患者基本不会因失血过多而受到损伤,如果使用较好的麻醉药剂配合,可以将患者的药物损伤降到最低,那么患者自然恢复的就快。 筋膜层面研究使手术定位精准迅速 过去做手术,医生要用自己的手去感知患者的身体器官,因为脏器在身体内部,肉眼能够做出的判断有限,通常定位一个器官就要花费大量的时间,手术对医生的水平要求很高,同时手术的风险也相对较高。在腹腔镜手术普及的今天,医生能够从电子屏幕中清楚的分辨患者的病变器官,手术定位更快也更精确,同时也增加了手术的安全性。 然而,腹腔镜作为一种图像感知,并不如身体感知来的直接,很多情况下,脏器会被筋膜、脂肪等隔开,图像是难以看到的,所以对筋膜层面的解剖学研究就很有必要了。邱剑光教授解释到,人体是一个层叠状的有序结构,人体的脏器就像罗列的集装箱的货物一样,脏器间有多层筋膜,就好比集装箱的箱体。筋膜间存在着无血管层面,就如同集装箱之间的空间,做腹腔镜下切除术的时候,就好比拿走其中的一个集装箱,对周围的集装箱是不会造成影响的。假如用层面外科手术方式做一个肾脏切除术,定位时不需要找到肾脏,只需要找到肾筋膜就可以了。 邱剑光教授还表示,筋膜存在于人体的诸多脏器间和脏器内部,因此层面外科手术理念适用于大多数普外科手术。目前,泌尿外科、生殖外科、消化外科、骨外科等多个学科都有运用到层面外科手术理念,随着理念的逐渐完善,层面外科手术有望在更多的学科以及更广的医疗平台得以施展。
手术是一种极端状态,不仅考验医护人员的工作能力,也考验患友的身体耐受能力。比如,我们决定了开车出游后,不会一加油就直接上高速。在出门前,会做好攻略,规划路线,并对车辆进行检修,更换必要的配件,将车况保持在最佳。除了这些,我们还要了解路况、天气状况,带上食物和水等。做好了充分准备,我们才会加油上路。以上这段话有几个内容:1,是否需要开车上高速?2,走哪些路线?万一堵车或路况不满意时有什么备选路线?3,开车技术或驾驶能力是否合格?4,车况是否满意?5,路况、开气如何?6,高速上万一坏车或堵车,或者出现其他极端情况,是否有足够的汽油、饮用水、食物、费用,与及其他救急所需?7,甚至还要准备好如下几点:野外生存所需的通讯设备、指南针、地图、刀刃、火种等等。8,有问题时要向谁求助?是否要事先和这个求助人联系好?9,到时目的后和谁联系?当地的住宿是否预定好?接下来的行程是否安排好?10,到达目地后发现情况生变时有什么替代方安案或求助人?11,如果不得不在半路上中断行程,可否接受或有什么替换方案?一个完善的出行方案绝对不会是说走就走的。说起就走,那只能是一早就已经有了足够的准备或资源,只差上路。入院后医护团队的决策内容和策略与上面的内容是类似的:1,是否一定要做手术?即手术的必要性;2,手术要怎么做?即手术的方案设计。3,能否安全地做手术?即患友的身体状况能否耐受手术,有无手术禁忌。4,术中意外或病灶无法切除时,如何安全地结束手术?即手术的退出方案。5,术后出现的相关问题如何处理?即手术继发症的处理。入院后的检查就会包含以上几个方面的内容。比如对泌尿系结石的患者,会先通过检查确定结石的大小、数目、位置、有无肾积水,输尿管是否通畅,肾功能状态如何,有没有合并泌尿系感染等,并以此判断手术必要性,并设计手术方案;为了安全地完成手术,需要进一步了解患者的身体状态和手术耐受能力,也就是需要对患者的身体状况进行全面检查了解,评估心肝肺肾血管等的生理和功能状态,比如有没有冠心病、高血压、糖尿病等。因为老年人可能存在一些未发现的严重疾病,如果术前未能充分发现和调理,则术中术后有可能突发情况而增加手术风险,危及生命安全。在过去的几年中,每年都会发现5例左右有严重冠状动脉狭窄的患者(容易出现大面积心肌梗塞而引起生命危险)需要先转到心内科行支架植入治疗。所以一旦发现器官功能不良,会需要先进行调理以提高它的功能水平,这样才能更好地保证手术安全。这些安全性检查,按照目前医院的工作强度,要一周左右才能完成。如果检查发现有异常,则需要补充相应的深入检查,或者需要调理,则手术前的准备时间还会更长。尽管术前准备时间比较长,但这样做是值得的。我们的实践证明,经过充分检查准备,可以提高手术的安全性,促进术后的恢复,缩短术后的住院时间,加上促进术后康复理念(ERAS)理念和技术在泌尿外科的全面实施,术后平均住院时间缩短了20%。如果以后政策允许入院前在门诊完成检查,则术前准备时间和总住院时间还可以进一步缩短,甚至可以通过日间方式完成诊疗。
业界常把这个手术称之为盆腹部外科手术的珠穆朗玛峰。中六泌尿团队在团队特色技术层面外科手术和多学科加速康复围术期管理的基础上,对盆腔脏器切除和管理技术进行了多年的摸索和改进,建立了全系膜的盆腔脏器切除和深切关注加速康复管理,团队目前完成140余例盆腔脏器切除,99%的患者经过治疗,均成功康复,顺利出院,位于全国前列。中六泌尿在邱剑光主任的带领下,以患友的需求为导向,不满足于当前,不断向前突破,不断完善疑难复杂疾病的诊治体系!希望能帮到更多的患者,重燃希望之灯!附图中六历史上第一台全骶椎切除+全盆腔脏器切除+骨盆、盆底重建。
复杂性尿道直肠瘘,尿道直肠阴道瘘可以说是整个尿瘘修补的珠穆朗玛峰,手术团队需要具备多学科的融合技术,才能最大程度提高成功率,中六泌尿团队经过多年的探索和改进,有望进一步提升经会阴直肠肛管前平面修补复杂性尿瘘的成功率,目前全策略的成功率仍然是100%。图1-4来自辽宁的一位患友,外院前列腺癌术后膀胱颈尿道吻合口直肠瘘,修补后2周成功拔除尿管,吻合口愈合良好,无狭窄。
入院后的签字叫作“知情同意”签字。”知情同意“包括两个方面的内容。第一是患友在中山六院泌尿住院期间,对自己的身体和疾病状况、治疗选项、预计疗效、治疗时间费用等都有知情权。第二是患友在了解自己的诊疗信息后,可以与医护人员共同决定自己的治疗选项,选用适合自己的治疗方案。为了保证患友的以上权益,住院期间会有次数不等的”知情同意签字“,以让患友和家人了解当前的诊疗进程和阶段性诊疗结果,并决定下一步的处理方案。知情同意签字具有法律效率,所以重要的签字需要请患友和参与决策的家属们一起到场,确实不能到场的可以签署“签字委托书”。在签字谈话时可以录音或录像吗?目前没有明确的法律规定,医院也暂无固定设施或场所提供合法合规的录音录像条件,但是大家可以利用自己的手机进行录音录像。理论上,录音录像可以帮助自己回顾谈话内容,并且可以更好与不在场的家属或其他需要咨询的亲友讨论。也可在万一有医疗纠纷时提供相应的录音录像进行佐证。但是录音录像涉及医护人员的个人权利,私下的未经同意的录音录像依然是对医护人员个人权利的冒犯,也是对他们的不尊重。所以,当您为方便与亲友讨论病情希望录音录像时,您需要向与您谈话的医护工作人员征询并获取同意。同意后方可进行双方的公开的录音或录像:双方将手机录音或录像功能当面打开,当面放置,并当面结束。同时在纸质签名页面上写明谈话时间、录音或录像时长、参与人员等。如果与您谈话的医护人员不同意录音录像,则请您配合不要录音录像。在医疗纠纷的讨论过程中,需要提供完整的录音录像,不可断章取义。知情同意签字是否为了医护人员推脱医疗责任?签字具有法律效力,目的主要是为了确保患友和家属的“知情同意权”,但是签字无法让中山六院泌尿外科的医护人员推脱医疗责任(作为医疗从业人员,积极面对问题,解决问题,承担医疗责任是我们的基本职业要求,不会推脱)。患友对于无法理解或接受的医疗过程或医疗结果,可以与主管医生沟通交流并寻求解释,如仍然不满意,可以采取其他合理合法的方式进行维权(比如向中山六院医务科或主管院长投诉、在法院提起医疗诉讼等)。
为了您的身体健康和手术安全,医护人员会对住入泌尿外科的患者进行全身各个器官系统包括精神状态的系统评估。除了解泌尿系统所患的疾病以及泌尿系功能状态外,还会对其他器官系统的共存疾病(合并症)进行了解和评估。这些共存的疾病包括是否合并感染(泌尿系感染、肺炎等)、高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺病、营养状态等。这些合并症会对患者带来不安全因素。所以,医护人员会请相关专家为您进一步诊治合并症,提高身体总体健康水平以提高手术安全性。如果肾功能受损严重,泌尿外科也会请泌尿内科(肾内科)专家协助诊治,通过透析或药物的方法来部分纠正肾功能状态。换句话说,虽然您是住在泌尿外科,但泌尿外科的医护人员会利用整个中山六院的医疗力量为您的健康保驾护航。但是,住院会诊会极大增加友科同事的工作量。现在各科室的工作强度都很大,友科会诊要在额外的工作时间完成,所以会诊通常需要等候不定量的时间。为了减少您的等候时间,有时会安排您到门诊接受会诊等,这些不便还请您理解配合。
医学的研究对象是生命体,是人。疾病的发生发展与人的生理状态有关,也与人的心理状态有关。疾病会带来生理的变化,也会带来心理的变化。心理和生理的相互作用,使疾病的过程和结果进一步复杂化,医疗干预的结果也变得无法预测。我们治疗的疾病,比如细菌感染或肿瘤等,它们本身也是生命体,当觉察到人类试图杀灭它们时,它们也会变异和进化,以图生存。其结果就是,细菌和肿瘤对药物产生耐药反应,从而药物失效,疾病进展。这一点与我们用杀虫剂灭蟑螂的情形一样。我们用了杀虫剂后,对药物敏感的蟑螂会被杀死,感觉蟑螂似乎在减少,但不久之后,未能被杀虫剂杀死的蟑螂又再次繁殖增多,而且再用同样的杀虫剂已经无效了。手术切除病灶后,外科医生会将脏器的切口和身体的切口进行缝合和吻合。手术各阶段完毕还会进行检测,以确保切除干净,止血彻底、缝合牢靠。但是,脏器愈合和切口愈合最终还是要靠人体自身的免疫力和生长能力。因此是否能够如期愈合,会受到多种因素的影响,无法在手术后准确预测每一例患友的术后恢复时间。医学不是完全的自然科学,尽管今天人类能准确地将人造卫星送上太空轨道,但是我们无法治愈感冒。解决人体本身的问题比解决卫星发射的问题更复杂、更困难。为了更好地完成本职工作,增进患友健康,医护人员除了努力完成日常工作外,还需要不停地研究学习,希望能利用更多的医疗资源为患友提供更有效的治疗。疾病是大自然的一部分,我们无法最终全面地战胜大自然,我们能做的是顺应她。
美国特鲁多医生(Edward Livingston Trudeau)的墓志铭上写着:“To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.” 这句话译成汉语是:“有时去治愈;经常是帮助;总是去安慰。”这句话清晰地描绘了医学的使命和困境。生命体的疾病多种多样。现阶段的医学水平,仅能治愈一部分疾病(如早期的肿瘤、急性泌尿道感染、一些先天性畸形)。对于大部分的疾病,如泌尿道结石、慢性泌尿道感染、中晚期肿瘤、未能发现原因的高血压、糖尿病等,因为不能找到明确的病因,或者找到了明确病因但无法进行有效治疗,或者即使有很好的阶段性治疗效果(比如将肾结石取净),但未能预防复发。而有些疾病(比如晚期肿瘤、一些遗传性疾病),不管患友、家属、医疗人员作出多少努力,终将无力挽救。不过,不管疾病如何复杂,中山六院泌尿外科医护团队都会尽一切努力帮助病友减少痛苦和提高生活质量,维护病友的生命尊严。以泌尿道结石为例,泌尿道结石本不是一个病,而是结石病的结果。结石病有其自己的病因。这些病因包括遗传、基因、生活工作环境、饮食习惯等内外因素。疾病的病因通常是多因素的,目前医学发展水平还无法将每一个病因及发病过程逐一阐明,也就很难对结石病进行有效治疗,难以断根。但是,在现阶段,对于结石病的结果,即肾结石本身,外科手术有机会进行有效的治疗。但因为外科手术只是治疗了“结石”本身,并未有效地治疗“结石病”,所以结石可以反复复发。
一、手术中肉眼判断肿瘤切除比较彻底时:手术治疗有效时,术后psa会逐渐下降,并在术后6周下降到最低值。所以会在术后6周复查psa判断术后肿瘤清除情况。为避免术后马上开始的辅助治疗(内分泌、靶向、免疫治疗)影响手术相关psa的观察,辅助治疗(内分泌、靶向、免疫治疗)在6周后检查psa后再施加。需要增加化疗时,会在术后1月身体健康基本恢复,经过内脏功能评估后开始。需要增加放疗时,可以在术后3月到4月排尿功能基本恢复,经过内脏功能评估、排尿排便功能评估后开始。二、如果术中明确肿瘤未能切除干净时:术后可即时增加辅助治疗(内分泌、靶向、免疫治疗),化疗和放疗增加的时间点同上。