腱鞘囊肿是一种临床上常见的手腕部的肿物,首先明确来说,这个肿物是良性的;其次的话保守治疗复发率较高,一般建议患者进行手术切除,手术切除复发率低。我们主要是做一个彻底的肿物手术切除,这样的保证复发率低,另外再加上伤口美容缝合,这样手腕部医美缝合后无需拆线,术后疤痕小,美观。 典型腱鞘囊肿病例3~术中 典型腱鞘囊肿病例3~切除后 典型腱鞘囊肿病例3~美容缝合、无需拆线
无论是医生还是病人,都有这样的感觉或者是看法,那就是腱鞘囊肿手术后非常容易复发,可是原因呢?恐怕能回答上来的不多,总之,对医生而言,因为医生的老师、上级都是这样言传身教的,为什么,我不知道,我的老师这样说的。实际上也确实如此,好不容易开了一个刀,过两天病人又找回来了,因为手背的包又长出来了,不找你找谁去。而病人呢,这方面的认识当然是来自医生的说教,当然,很多病人也有这样的经历,开了两三次,都复发了,不敢再开了,长包就长包,由他去。要谈腱鞘囊肿,必须先搞清腱鞘,腱鞘就是在人体的肌腱的某些段落表面包绕着一层致密的膜,就像宝剑的剑鞘一样,称之为腱鞘,这个鞘是密闭的,一般在人体的四肢的关节部位,横跨关节的表面,鞘里面有少量的液体,被称为滑液,这个滑液的结构与关节腔里的滑液非常相似。腱鞘的结构是密闭的,分为内外两层,外层致密,内层薄而软。可是,每个人不一样,有的的人腱鞘天生的某个部位外层薄弱,或者因为外伤、劳损等等。这样,在肌腱活动的时候,滑液压力增大,腱鞘内部在长期的压力下,会从某个薄弱的部位连同内层鼓出来,形成一个突出于腱鞘表面的包,这个包就是腱鞘囊肿。由于腱鞘外层很致密,而其薄弱部位往往面积又很小,所以,囊肿形成后在薄弱的突出部位不会扩大,而是突出后在人体的皮下扩张成囊,这样突出的部位就成为一个狭细的颈部,类似哑铃。可见,囊肿外表是松软而薄的,包绕着腱鞘的内层,而且与腱鞘内部通过颈部相通。腱鞘囊肿最常发生的部位是人体的腕背部,这个部位腱鞘多,有6个,而手腕的活动度又大,所以好发,但其他部位如脚脖子等,脚背也可以发生。腱鞘囊肿因为以上特性,所以有以下特点,就是好发手腕背,用力挤压可以消除,因为滑液被挤入腱鞘或者囊肿破裂,不痛不痒,唯一让人烦的是,有碍观瞻,所以,女孩,总是希望能解决这个问题。到现在,实际上我还没有切入正题,就是为什么手术容易复发。其实,我做的腱鞘囊肿切除手术一个都没有复发。原因很简单,基于腱鞘囊肿的病因与病理,在切除囊肿时,应该仔细分离,找到腱鞘的薄弱部位,就是囊肿膨出的根,就是那个颈部,用丝线仔细结扎,再把囊肿切掉,这样就OK了,如果不放心,可以用尼龙线将薄弱处修补一下,这是非常关键的一步,做好这一点,囊肿绝不会复发。很多人由于不了解,或者没有深刻理解囊肿的形成机制,在切除时,刚切开皮肤那个囊壁就搞破了,囊液全流出来了,再加上局部出血,根本就搞不清哪里是囊壁,哪里是脂肪、筋膜、腱鞘,更不要提结扎囊肿的根部了,看到囊肿没有了,好,缝合,或者很仔细的、认真地切掉的囊壁,可是最关键的步骤却没做。当然,囊肿的复发只是时间的长短了。理解了这一点,对诸如关节囊膨出造成的囊肿,如腘窝囊肿的治疗也大有裨益。所以,腱鞘囊肿手术并不是容易复发,而是手术的本质没有搞清。更正错误的观念,任重而道远。以上所有文字谢绝转载,鄙视那些不劳而获全盘照抄的蛀虫。
每次上门诊,一天总能见到较多手腕部出现腱鞘囊肿的病人。现将腱鞘囊肿的一些知识介绍一下。 腱鞘囊肿,其实不是真正的肿瘤,可归为类肿瘤样疾病或瘤样病变,是手部常见的肿块。主要来源于关节滑膜、腱鞘、肌腱。发生原因不是很清楚,但常有急性损伤或反复慢性创伤史,也可能与职业性质有关。 任何年龄均可发生,但以青年及中年多见,女性多于男性。最多见的是腕背侧,一呈圆形、椭圆形,表面光滑,质地较韧,可移动的肿块,有的可出现疼痛;其次多见部位为腕掌桡侧(即脉搏处);还有发生在手掌远端或手指近端者,此类者常在屈肌腱鞘上,如米粒大小,质硬如骨。其内为无色或微微发黄的透明的胶冻样粘液。 囊肿可以突然出现,也可以由小变大,缓慢发展。可以受外力后或没有明显外力作用而自行消失,以后再次出现。尚未见到腱鞘囊肿有恶变的报告。 治疗上有多种方法,但疗效均不够理想,复发几率较高。 1.非手术治疗 用外力捏破或压破;注射器穿刺,挤压等,均可使囊肿消失,但复发机会较多。 2.手术治疗 彻底切除囊肿。复发几率较非手术治疗,复发率降低,但较其他常见肿物手术后的复发率仍较高。
嵌甲(ingrown toenail)并不少见,但是嵌甲的正确处理方法并不被大多数人掌握。嵌甲的出现多见于青少年,而发病的年龄分布于10几岁至50几岁的人群。嵌甲出现的主要原因是穿鞋不合适,穿鞋过紧,
嵌甲是非常常见的疾病,虽然是个小问题,但是它依然对患者造成了严重的困扰。 嵌甲性甲沟炎尤其多发于青少年人群,因为长期的疼痛和感染造成的渗液对患者的学习和生活都有影响。并且,因为处理不当或其他各种原因,导致了感染反复发作,令人不堪其扰。 那么,嵌甲究竟该如何治疗呢?许多人会要求拔甲,而事实上拔甲是我最不推荐的方式。原因有三点,一是拔甲治标不治本,等趾甲生长后会再次发生。二是反复拔甲导致甲床萎缩变小,嵌甲更易发生。三是拔甲有损伤甲根的可能,导致趾甲生长障碍或严重畸形。每年我在门诊看到因为拔甲而发生各种并发症的情况都有七八十例。所以这是我不推荐拔甲的主要原因。 一般我用三种方法处理嵌甲性甲沟炎,首先是保守治疗,在早期刚发生炎症的时候,及时用0.5%的碘伏清洗嵌甲部位,同时使用棉签将嵌甲侧甲沟皮肤和软组织轻轻推开,促进甲板生长但又减少甲板对甲沟软组织的刺激,等趾甲生长超过了甲沟远端,嵌甲解决了,炎症也就随之消退。第二种方法仍然为保守治疗方法,对于第一种方法无法解决的嵌甲,我们采用独特的复合导板技术,有效引导趾甲生长,并避免新生趾甲对周边软组织的刺激。此方法造成的疼痛及不适很小,治疗过程中患者的穿鞋、洗澡等日常生活都不受影响。因此尤其适合没有时间接受手术或者由于各类原因无法进行手术的患者(工作繁忙、学习紧张、年长、害怕疼痛、糖尿病或其他基础疾病等)。 第三种方法就是手术,通过甲沟成形,将增生、感染的部分甲沟组织与趾甲、甲床、甲根一起切除。然后一次性完成甲沟成形。一般经过上述治疗后复发极少。 但是,要提醒大家的是,嵌甲的发生多与过度修剪趾甲有关。平时要注意避免频繁修剪趾甲,不要将趾甲修剪的太短,如有嵌甲前兆,及时更换宽松的鞋子,避免嵌甲发生。 本文系陈江海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载 除了拔甲以外的多种方法!更多信息和病例可以关注微信公众号“手足健康工作室” 或者添加我的微信号和我联系
手麻都是颈椎病吗? 张阿姨是位会计,今年50周岁刚退休,最近老是感觉右手麻,近来发现睡觉时会麻醒而且手部肌肉也萎缩了。医生怀疑是“颈椎病”,建议她做颈椎磁共振,可检查结果并没有什么异常。那么到底是什么原因呢? 张阿姨来到华山医院就诊,做了个肌电图后诊断马上明确了。原来是“腕管综合症”,也就是腕部正中神经受到卡压。临床表现常为拇、食、中指的麻木,严重者有夜间麻醒史以及手部肌肉萎缩。医生在她的腕部开了个1cm的小切口,手术后张阿姨的手麻症状很快缓解了。其实还有一种“手麻”主要是环、小指的麻木,严重者伴有手部骨间肌肉萎缩、影响精细活动,这是因为尺神经在肘部受到卡压,即所谓的“肘管综合症”,需要手术松解。腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。是因正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧三指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩等症状,严重者常有手部夜间麻醒。晚期大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。肌电图提示正中神经在腕部感觉和运动传导速度减慢。对于病程短、症状轻的患者可先采取休息、局封、物理治疗以及神经营养药物等保守治疗;对于症状明显、保守治疗无效者建议手术,目前方法主要为开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术。肘管综合征 肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟内受压所产生的一系列症状体征,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压综合征。患者常有肘关节外伤或脱位病史,典型临床表现为手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常,而前臂内侧感觉正常。骨间肌萎缩,病程长者伴有爪形手畸形。肌电图亦可提示肘部尺神经因卡压导致的一系列电生理表现。肘管综合征一般须手术治疗,可根据尺神经受压程度及肘部卡压因素选择单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除或尺神经前置术。指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”,是由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复磨擦增厚而导致的屈伸指活动费力或受限,以拇、中、环指多发。临床表现为手指屈伸活动时伴弹响发生;掌指关节掌侧可触及硬韧结节并伴有压痛;手指屈伸活动受限。对于早期症状较轻的患者,可考虑理疗、封闭等保守治疗;对反复发作的经多次局部封闭及其他保守治疗无效的狭窄性腱鞘炎,可通过手术切开滑车、部分切除腱鞘解除不适。手部肿块 手部肿块很常见,但极少是恶性的,主要为良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物,其中以后者占主要部分,如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块,如结核性掌指骨结核、脓性肉芽肿等。常见手部的良性肿瘤以血管瘤、内生性软骨瘤、血管球瘤、神经鞘瘤和巨细胞瘤较多见。小的良性肿块若影响手部美观和功能,可行手术切除,但有一定的复发率。恶性肿瘤所占比例极少,主要有黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等,除手术切除外,还需辅以放疗、化疗及免疫治疗等。
按照传统,内固定物一般都要取出。内固定取出术约占骨科择期手术的29%,占所有骨科手术的6%。20世纪90年代以来,有关内固定物是否应该取出的讨论颇多。内固定取出术具有一定风险,包括局部血肿、感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出等,并发症率在3%-20%之间,其中对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该在5%以内,其中包括神经损伤、深部感染以及再骨折等。但前臂和股骨中下段骨折钢板取出术后发生再骨折的风险相对较高,再骨折率可高达10%以上,应引起足够的重视。一般认为内固定取出术是简单安全的手术,这也是一般临床医生的共识。但也恰恰是这种观念导致在某种程度上忽视了内固定取出术潜在的风险。尤其是专业资质不够或低年资医生进行手术操作,潜在的风险可能被放大。有报道指出严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为。内固定取出术需要一定的技能和经验的积累,术前应进行充分的风险判断,比如前臂及股骨下段取钢板再骨折的发生率较高,而肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险较大。相对取内固定术后再骨折是最引人注目的问题之一。其常见的风险因素主要包括3个方面,一是解剖因素,股骨下段及前臂骨折取内固定后发生再骨折的风险相对较高,前者是因为该部位皮质骨菲薄,不容易形成稳定的接触。后者是因为骨的接触断面相对小,而经常承受旋转剪切应力。二是固定材料及方法因素,再骨折最常见于取钢板术后,也见于外固定架术后,少见于取髓内钉术后。这是因为钢板固定的应力遮挡效应最强。钢板的类型也是影响再骨折的重要因素,钢板厚重,尤其是L形状的髁部支持钢板应力遮挡效应明显,现今已被髁部解剖钢板取代。三是骨折的粉碎程度及复位固定技术,粉碎程度严重以及加压不够造成骨折缝隙较大都是取钢板后再骨折的重要原因。通过制定相应的程序,取内固定手术的并发症大多是可以预防的。首先要认真采集病史,原来是开放性骨折或者手术后有感染过程,应对取内固定术后的感染可能性做好充分的预案。其次是充分分析当前以及原始的X线片资料,以往是粉碎性骨折,间隙过大,或者骨折延迟愈合等都应当引起高度重视。单凭目前的X线资料和固定时间进行推断有时并不可靠,尽管再骨折患者在取内固定时X线片上可能有愈合不可靠的蛛丝马迹,比如局部纹理紊乱、局部有透光现象等,但这些征象很容易被忽视。目前内固定材料种类繁多,器材标准尚不能完全统一,如果没有专用器械,可能造成内固定物取出困难,应做好充分准备。最后应对再骨折高发的危险部位进行常规的保护,比如股骨干及前臂骨干骨折取钢板的患者,应采用支具保护3个月,半年内避免运动,依据是绝大多数再骨折发生在术后3个月以内,仅1组报告前臂取钢板术后7例再骨折发生于术后平均6个月。支具可以缓冲对抗有害的剪切应力,本身就是很好的骨折治疗方法。那么,金属内固定物是否应该取出呢?从金属材料性质来讲,目前常用的医用不锈钢以及钛金属材料都具有很好的安全性能,钛金属具有更好的生物相容性。值得注意的是,核磁共振技术在不久的将来会象今天的CT检查一样逐步得到普及,而不锈钢内固定物由于妨碍核磁共振检查,有逐步被淘汰的趋势。无磁性而生物性能更好的钛金属材料可能成为未来内固定材料的主流品种。目前对体内钛金属材料的临床观察已经有十几年甚至二十年以上的经验积累,大多数保留内固定物的患者无明显不良反应。因此许多文章认为对无症状的内固定患者可不必取出内固定。但在复杂的人体环境中,这些金属都潜在金属腐蚀的可能性,部分人可能对金属钛产生过敏现象。金属内固定物长期滞留体内的风险到目前为止还没有得到充分的评价。从生物力学的角度分析,内固定材料置留体内会改变骨骼的受力状态,产生应力遮挡和应力集中两种现象。应力遮挡可能延迟骨折愈合,产生固定部位的骨质疏松等。应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位,使该部位承受的应力增加,比如钢板的两端,髋关节假体或伽马钉的远端等部位,进而产生疲劳应力骨折。在所有的骨骼中,股骨承受最大的剪力,股骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险最大,笔者也曾屡见股骨钢板周围骨折,因此建议应该取出股骨的钢板或者短节段髓内钉,但长节段髓内钉是个例外。尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险,但风险相对要小得多。还有一个问题就是儿童骨骼的内固定材料是否应该取出。从实验的资料分析,内固定材料至少在1到2年的短期内并不影响骨骼发育,对骨骼的长粗和长度生长几乎没有影响。但随着骨骼的生长,内固定材料有嵌入骨骼,或埋入骨骼的趋势,这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩大,而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢板被埋入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧,但如果决定进行取出,就应在合适的时机早期及时取出,取出过晚会为手术造成很大的困难。综上所述,内固定取出术的适应症包括:1,骨折愈合,但有不适的临床症状,比如疼痛、感染、功能受限等。骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围。2,股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定。3,固定下胫腓关节的钢板螺钉。4,内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象,比如脊柱内固定松动。5,特定职业,比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定材料有引起应力骨折风险者应考虑取出。6,患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期滞留体内的不确定性,主动要求取出者。总之,患者需要对内固定是否应该取出享有充分的知情权,这也是本文写作的基本目的。以下几点因素也可考虑:1、微动关节部位的内固定:如肩锁关节的钩钢板固定、下胫腓联合螺钉固定、耻骨联合钢板等;2、脊柱骨折内固定若未进行植骨融合,取出内固定后将可解放原固定椎体见椎间盘,增加脊柱活动度,避免内固定物失败和相邻椎体退变;3、主要起减张作用的内固定物,若肌腱缝合的减张钢丝、髌骨下极撕脱骨折的减张钢缆固定等;4、内固定物松动、退出、断裂引起局部不适,甚至有钉在皮下有穿破皮肤趋势者;5、患者对体内内固定物的存在有严重心理障碍,坚决要求取出者;6、极少数患者存在金属过敏现象,也应考虑取出。本文系江亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近门诊很多患者扭伤踝关节,我建议石膏固定,患者都睁大眼睛看着我:拍片没有骨折,打石膏干啥,随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼,还有韧带,韧带损伤了,需要石膏固定关节来利于韧带的愈合……踝关节是