李庆兴医生的科普号

乙肝病毒（HBV）是引起慢乙肝的“元凶”，病毒侵入肝脏细胞、复制繁殖、潜入细胞核内影响正常人体基因、引起炎症、肝细胞坏死、肝纤维化，长期以往导致肝硬化，甚至失代偿肝硬化、肝癌。可见，病毒肯定是对人体不利，最好从人体清除。随着科技不断进步，我国医学在乙肝抗病毒的临床研究与经验，已经领先国际。我国自主研发（原研）的抗病毒药物，也已进入指南的一线药物。而且，目前乙肝抗病毒的药物，已经克服了耐药等后顾之忧，副作用也基本可以把控。因此，中国慢乙肝防治指南（2022版），乙肝抗病毒，更前沿、更积极！指南建议：HBV-DNA阳性，肝功能转氨酶（ALT）持续异常，且排除其他原因所致，宜抗病毒治疗。HBV-DNA阳性，年龄大于30岁，就要开始抗病毒治疗。乙肝肝硬化，只要测到HBV-DNA，均建议进行积极的抗病毒治疗。肝硬化腹水者，只要测到乙肝表面抗原（HBsAg），建议行抗病毒治疗。肝穿刺，或者“肝弹”（Fibroscan）发现炎症或纤维化中度以上，建议开始抗病毒治疗。有乙肝相关的肝外表现（肾脏、血管、神经损害），建议行抗病毒治疗。总之，我国2022最新版指南，对乙肝抗病毒更加前沿了，不少既往暂缓抗病毒治疗的情况，现在要开始抗病毒了。因为，抗病毒可以大大地减少未来肝硬化、肝癌的危险。所以，大家要全面检查一下，让专业医师帮助分析：该抗病毒的，越早抗病毒获益越多。而且我们目前的社保，对慢乙肝的福利也大大提高了，药物的性价比大大挺高。但是，不建议病人自行随便用药，否则弊会大于利。毕竟，还需要专业的指导，这样可以趋利避害。指南也建议：探索大规模治疗甚至“全部治疗”HBV感染者的可行性及成本效益比，为公共卫生决策提供科学依据。

慢乙肝的治疗目标 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会，于2015年10月发表的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）明确指出，慢乙肝的治疗目标。治疗目标：最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌(HCC)及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，表面抗原（HBsAg）消失，并伴有丙氨酸转氨酶(ALT)复常和肝脏组织学的改善。治疗终点：（1）理想的终点：E抗原（HBeAg）阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。（2）满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。（3）基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV-DNA检测不到）。慢乙肝治疗的“金牌”、“银牌”、“铜牌”、“铁牌”下面笔者用通俗的语言对治疗目标进行总结：（1）“金牌”，就是HBsAg转阴，若S抗体（HBsAb）转阳则是“铂金牌”了。（2）“银牌”：对于“大三阳”的患者，变成“小三阳”，就是银牌。（3）“铜牌”：比较长的时间乙肝病毒DNA低于检测值。（4）“铁牌”： “转氨酶”ALT复常。总之，新版指南要求尽可能追求“金牌”，即临床治愈。但是追求“金牌”不容易，往往需要先拿到“银牌”、“铜牌”、“铁牌”，所以大家不要灰心，一步一步进行。无论如何，尽量追求到了七八十岁时，还没有生肝癌、肝硬化腹水等。而且活得开心。即使生了肝癌，也要在极早期发现，并争取根治。本文由李庆兴医生原创，未经同意请勿转载；如有需要，请引用本文。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会在京共同发布2015年《慢性乙型肝炎防治指南》。 中国工程院院士、北京大学医学部庄辉指出，新版《指南》首次提出，新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可以接受乙肝表面抗原阳性母亲的哺乳。 中华医学会感染病学分会主任委员侯金林教授指出，新版《指南》首次强调，对于部分合适的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后，血清中持续检测不到乙肝病毒DNA，乙肝表面抗原消失，并伴有谷丙转氨酶恢复正常和肝脏组织学的改变。 目前，许多专科医师正在按照医学科学的进步，为患者争取最大的利益。能够帮助患者治愈的药物是干扰素，与核苷类药物，两种药物如何配合，使患者达到最大利益，确实是一门医学艺术。

慢乙肝的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，乙肝病毒（HBV）不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。——中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）简单讲，人感染了乙肝病毒，不是病毒直接破坏肝脏；而是人的免疫（抵抗力）攻击被病毒感染的肝细胞，造成肝损害。打个比方：老鼠（乙肝病毒）跑到墙（肝脏）洞里，不会把墙（肝脏）咬破，而是家主（抵抗力）敲墙倒壁打老鼠（乙肝病毒），把墙（肝脏）打破了，掉得满地碎片（转氨酶），说明肝炎发作了。有时，确实把老鼠打死了，就是“乙肝自愈”（从来没有吃药，也没有感觉，也没有用过疫苗，一化验，表面抗体阳性，或e抗体、核心抗体同时阳性）。有时，把老鼠打昏了，没死，以后还可能活过来，就是“非活动性表面抗原携带者”（小三阳，病毒测不到，转氨酶一直正常，医生建议暂时不吃药，但要定期复查）。有时，下手太重，整个墙壁打翻，房子也倒塌了，就是“肝衰竭”（此时黄疸急剧升高、呕吐、腹胀，死亡率很高，必须紧急住院治疗，甚至需要肝移植才能活命）。有时，反复敲打又修补，老鼠没死，结果两败俱伤，就是“肝硬化”，甚至“肝癌”（此时，转氨酶反复升高，需要抗病毒治疗，可以避免不良后果）。有时，主人一开始就置之不理（医学术语：免疫耐受），老鼠也不咬墙，但一有机会就跑到隔壁家（传染别人）闹事，这就是“慢性乙肝病毒携带者”(这种情况大多属于母婴传播，大三阳，病毒高，转氨酶一直正常，B超也无殊。医生也不给吃药，只是建议定期复查)。总之，同样是“乙肝”，为什么结局差别这么大？主要决定于患者自身的抵抗力（免疫应答）。所以要改善自身免疫力，如健康饮食、规律的生活习惯、适当的运动、平衡的心理等，也要避免其它损肝因素如饮酒、肥胖、不必要的或损肝药物等。那么，你的乙肝感染到底处于什么状况，需要到专科检查，找专业医师分析。虽然乙肝的结局主要依靠患者自身的抵抗力，但是根据目前医学科学的进步，在某些有抗病毒指征的时候，抗病毒药物可以起到关键的作用，帮助人体控制、甚至清除病毒。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“乙肝”，通常指乙肝病毒引起的慢性肝炎。治疗乙肝的关键是，抗病毒。目前，国际公认的，乙肝抗病毒药物有两类：1干扰素（针剂），2核苷（酸）类似物（口服）。针剂：两种，普通干扰素（隔天打一针），长效干扰素（一周打一针）；口服：六种（一天一片），拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、TAF。通俗地讲，若把乙肝病毒比喻成一颗树，打针是“挖树根”，吃药是“摘树叶”。根据医学理论，干扰素的作用是：增强免疫，并且使肝细胞内产生抗病毒蛋白以降解病毒cccDNA；核苷（酸）类似物的作用是：抑制逆转录酶，从而抑制病毒复制。每个病人的情况千差万别，怎样使用这两类药物而达到最好的治疗效果，是一门很深的专业学问与艺术，也是目前世界上的许多肝病学家正在研究的热门话题。

我国2019指南：乙肝抗病毒，更积极！乙肝病毒（HBV）是引起慢乙肝的“元凶”，病毒侵入肝脏细胞、复制繁殖、潜入细胞核内影响正常人体基因、引起炎症，长期以往导致肝硬化，甚至肝癌。HBV肯定是对人体不利，最好从人体清除。随着科技不断进步，我国医学在乙肝抗病毒的临床研究与经验，已经算国际前沿。目前乙肝抗病毒的一线药物，已经基本上可以克服耐药等后顾之忧，副作用也基本可以把控。所以中国慢乙肝防治指南（2019版），乙肝抗病毒，更积极！指南建议：化验HBV-DNA阳性的慢乙肝，若其肝功能转氨酶持续异常高于正常值，要考虑开始抗病毒治疗。乙肝肝硬化，只要测到HBV-DNA，均建议进行积极的抗病毒治疗。肝硬化腹水者，只要乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，建议行抗病毒治疗。肝穿刺，发现炎症或纤维化中度以上，建议行抗病毒治疗。家人中有肝硬化、肝癌的，只要测到HBV-DNA，均30岁以上要抗病毒治疗。有乙肝相关的肝外表现（肾脏、血管、神经损害），只要测到HBV-DNA，均建议行抗病毒治疗。总之，我国最新版指南，对乙肝抗病毒更加积极了，不少以往认为可以暂时不必抗病毒治疗的情况，现在考虑建议抗病毒了。因为可以大大地减少未来肝硬化、肝癌的危险。所以，大家要全面检查一下，让专业医师帮助分析，应该要处理HBV的，越早抗病毒获益越多。而且我们目前的社保，对慢乙肝的福利也大大提高了，药物的性价比挺高。但是，不建议自行随便用药，否则弊会大于利。毕竟，还需要专业的指导，这样可以趋利避害。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近笔者遇到一位肝硬化的病人，男，30岁。最近一年多没有到医院正规复查，尽管一直在口服抗病毒治疗，还是发生肝癌，并且多处转移，误过了肝癌的最佳的治疗机会。 慢性乙肝，容易变成肝癌，那么，该怎么预防肝癌的发生呢？ 首先要积极治疗。在必要的时候，在专科医师指导下用药，进行正规的抗病毒治疗，尤其是干扰素治疗可以大大降低肝癌的发生，部分病人甚至可以治愈乙肝。 其次，要尽量避免诱发慢乙肝变成肝癌的因素：1绝对禁酒。2注意饮食健康，避免霉变的食物，食用新鲜的食品，避免油炸腌制的食品，平衡饮食。3避免脂肪肝，不少乙肝患者合并脂肪肝，所以乙肝病人务必控制体重，避免脂肪肝的发生。4不要滥用药物，不少药品可以直接损害肝脏，所以用药要注意参照说明书，尤其避免长期使用损肝药品。其实，机理不明的所谓“保肝”药物（包括一些草药），长期滥用也会损害肝脏。5其它，如过度疲劳，胆结石，寄生虫病等也会影响肝脏。 其实，肝癌只要早发现，也有根治的可能。根据目前国际公认的《巴塞罗那(BCLC)肝癌分期和治疗策略》，极早期，或早期的肝癌，可以根治。为了早期发现肝癌，我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）也明确指出：乙肝患者每3~6月需要一次B超检查。肝硬化患者每3个月检测一次。如B超发现异常，建议行CT或磁共振（MRI）检查。 综上所述，乙肝病人一定要在科学的指导下正规诊治，根据指南处理可以避免不良后果的发生。

“肝硬化”这个词，严格地说，需要肝穿刺（活检），经过病理科医生在显微镜下仔细观察，才确诊。但是，平时往往通过B超、CT、或磁共振检查诊断。目前不少大医院开展Fibroscan（肝瞬时弹性成像技术）检查，由于其数据结果受不少因素很大影响，所以单单依靠它诊断肝硬化要特别谨慎，需要结合其它检查综合诊断。人们往往想到：慢乙肝->肝硬化->肝癌的公式，所以惧怕肝硬化。其实，这个进程是可以阻断的。只要把活动性肝硬化(血转氨酶升高)，变成静止性，就可以阻止发展。只要病因得到控制，就可以阻断。比如：活动性慢乙肝后肝硬化，控制病毒就可以控制病情。那么，肝硬化到底有多可怕呢？首先，要看肝硬化的程度，有人被诊断为“肝硬化”之后，就自暴自弃，让其发展。大可不必！其实早期肝硬化，如乙肝后肝硬化，只要病毒得到控制，许多病人得到逆转。酒精性肝硬化，必须绝对戒酒。肝硬化，若真的严重了（医学术语：失代偿期肝硬），往往有“肝腹水”。就要特别小心。第一要注意控制病因，如控制乙肝、丙肝病毒，绝对戒酒，任何损害的药物不可使用。若出现发热，就要及时就诊，若发现腹水感染了，就要果断使用抗菌药物。若出现眼白皮肤发黄，要及时保肝退黄治疗。还要注意预防呕血、黑便（医学术语：上消化道出血），要做胃镜检查，若出现食道胃底静脉曲张严重，则要特别注意不要食用坚硬食物，以免造成曲张的静脉破裂出血（这是肝硬化的常见死亡原因），必要时到外科行断流手术。若脾肿大（脾亢），造成血小板、白细胞、血红蛋白严重下降，则要外科做脾切除手术。平时食物也要特别注意，除了不可使用坚硬食物之外，也要注意不可一次食用过多蛋白质食品（如一次食用好几个鸡蛋），以免造成血氨升高，而引起“肝昏迷”。平时保持大便通顺也很重要，所以要多吃水果蔬菜、多喝水。还有，肝硬化的患者要注意定期检查（至少三月一次）肝B超，肝功能，血常规，甲胎蛋白等。必要时做磁共振增强。特别小心肝癌的发生，若及时发现早期肝癌（3厘米以下），立即手术还有根治的机会。总之，肝硬化并不可怕。首先要正确诊断。若是早期肝硬化，及时控制病因还有逆转机会。即使到了严重肝硬化，也要控制病因；避免发生严重问题，如上消化道出血、肝昏迷、腹水感染等。特别要警惕肝癌的发生，即使查出早期肝癌，还有根治的机会。所以，肝硬化的患者，要保持积极的心态。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝病，无论乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝，都有恶变的可能。所以一定要小心。 今天在门诊就有两位患者发现肝内占位。一位是慢性乙肝携带者，平时转氨酶都正常，由于长期不听医生劝诫而大量饮酒，今天B超常规检测时发现肝癌。还好患者每三月都定期检查肝B超，今天发现早期肝癌。 另外一位慢乙肝病人，长期用核苷类药物抗病毒治疗，但没用按照医嘱定期复查，几年才复查一次，今天也CT检测发现肝内占位。而且已经不是早期。科学研究表明，乙肝长期抗病毒治疗虽然可以大大减少肝癌的发生机会，但是仍然有可能发生恶变，所以还是需要每三到六月定期复查。 那么，肝病者该怎么预防肝癌的发生呢？ 对于乙肝，首先要积极治疗，在专科医师指导下用药，进行正规的抗病毒治疗与复查，可以大大降低肝癌的发生，部分病人甚至可以治愈乙肝。特别是干扰素治疗，在预防肝癌的发生有积极作用。 丙肝，也要争取早发现，早治疗。目前国际通用的口服抗病毒药物，我们已经进口，使绝大部分的丙肝可以治愈。许多丙肝患者因为没有早发现而误过了最好的治疗机会。 酒精肝的病人一定要注意禁酒。保持健康的生活方式。 脂肪肝的病人应该积极控制体重，多运动、清淡饮食、避免油腻食物。若发现转氨酶升高就要积极治疗、用药。 肝病病人还要尽量避免诱肝恶变的其他因素：避免霉变的食物，食用新鲜的食品，避免油炸腌制的食品，平衡饮食，不要滥用药物，不少药品可以直接损害肝脏，所以用药要注意参照说明书，尤其避免长期使用损肝药品。其实，机理不明的所谓“保肝”药物（包括一些中草药），长期滥用也会损害肝脏。其它，如过度疲劳，胆结石，寄生虫病等也会影响肝脏。 其实，肝癌只要早发现，也有根治的可能。根据目前国际公认的《巴塞罗那(BCLC)肝癌分期和治疗策略》，极早期，或早期的肝癌，可以根治。为了早期发现肝癌，我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）也明确指出：乙肝患者每3~6月需要一次B超检查。肝硬化患者每3个月检测一次。如B超发现异常，建议行磁共振（MRI）增强检查，以期早期发现肝内恶变。 总之，肝病的人，要特别小心，积极预防恶变发生。即使发上也不要惊慌，因为早期肝癌是可以根治的，所以肝病者要积极定期复查肝脏B超，必要时做肝脏磁共振增强检查，因为磁共振增强是目前发现早期肝脏恶变最敏感的方法。 本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小刘，男，30岁，从小就是乙肝病毒（HBV）感染者，每年到医院检查两次，以往大夫都建议：继续定期复查。也没有给药。今年化验之后，专科大夫建议“肝穿刺”检查。小刘心里有点害怕，也纳闷：这到底是为什么呢？难道病情加重了吗？这，还得从头说起。HBV侵入人体的肝细胞，扎根在那里，象一棵“树”，“树根”医学上叫cccDNA，从这个“树根”繁殖出大量新病毒的“果子”。此时化验往往是“大三阳”，病毒DNA很高。大量科学研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，是人体的抵抗力（免疫力）攻击破坏，反复拉锯战，引起慢性肝炎、肝硬化、甚至肝癌。HBV是引起慢乙肝的“元凶”，病毒肯定是对人体不利，最好从人体清除。但是，医学科技进步至今，人类发明的药物未能轻易清除病毒。就乙肝来说，目前证实有效的两类药物：“干扰素”与“核苷（酸）类似物”，控制病毒的能力还比较有限。治疗乙肝，单靠药物不仅效果不佳，还会引起副作用，所以大夫不敢轻易下药。只有当人体自身的抵抗力，对HBV发起强力攻击时（医学术语：免疫清除期，或免疫再激活期），大夫“趁火打劫”，用药物抗病毒，才能达到理想效果，甚至部分乙肝得以治愈。若人体抵抗力不发起攻击（医学术语：免疫耐受期，或免疫控制期），通常大夫不会用药，因为药物能力有限。可见，大夫需要择机行事。关键是，怎么判断最佳时机呢？一般的，若肝功能“转氨酶”持续升高2倍以上，就是机会。那么转氨酶不升高或很轻微升高，就难以判断了。此时，又担心错过治疗机会，长期以往导致肝硬化甚至肝癌。所以大夫建议做“肝穿刺”检查，取得标本之后，送专业病理科医师，在显微镜下仔细观察，判断肝炎的抗病毒治疗时机。肝穿刺病理检查，是诊断的“金标准”。而在B超引导下的肝穿刺，在专业大夫指导下是比较安全的。病人也不会痛苦，与化验抽血差不多，只是肝穿刺后，通常建议卧床休息一天。总之，对于HBV感染者，当大夫建议肝穿刺时，目的就是希望找到最佳抗病毒治疗机会；也为了避免错失有效抗病毒良机，而误让病情自行发展。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。