南医三院消化内科科普号

幽门螺杆菌（Hp）的危害，想必大家都很清楚，大部分胃病及消化道肿瘤，都与它脱不了干系，尤其是消化性溃疡和胃癌的罪魁祸首。所以越来越多得了胃病的人，要求根除掉它。 然而，国家推荐四联疗法的根除率，却在逐年下降，以前的数据成功率为80%-96%，最新的数据却是50%-90%。 北京大学第一医院消化内科成虹教授曾发文说，她有一个患者竟然杀了19次才成功。 究其原因，不外乎主观和客观两个因素，主观因素主要是是患者没有谨遵医嘱，客观因素是细菌、和药物等问题。 Hp是一种极易产生耐药性的药物，一旦首次杀菌失败，很可能产生耐药，甚至细菌产生变异菌株，使再次杀菌，变得越来越困难。 因此，今天咱们就谈谈： 作为患者，该如何配合医生，尽量保证一次根除这个讨厌的“幽灵”！ 一、要吃够疗程 国家共识建议的四联疗法，要求的疗程是10-14天，不能低于10天； 少于10天则有可能不能完全根除细菌，但大于14天也没有必要，徒增费用及副作用。 很多根除失败的朋友都有忘记服药或者只吃7天的原因，因此，建议尽量足疗程服药。 二、分清用药时间 这四种药物都是每天2次服用，一般在早餐及晚餐时分别服用。还必须分饭前和饭后： 拉唑类（如兰索拉唑）和铋剂（如枸橼酸铋钾）在饭前30分钟； 两种抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在饭后即服或1小时后服用。 服药期间，可能会大便色黑、舌苔、牙齿变黑、小便色深黄等现象，这是正常现象，不用害怕。 需要注意的是： 1.一旦出现皮疹等过敏反应，要立即暂停服药并找医生处理。 2.抗生素使用要非常谨慎，不要自己买药治疗。肝肾功能不全、糖尿病、心脏病等慢性疾病患者、孕妇、哺乳期妇女、12岁以下小孩，尤其不要擅自用药！！！ 三、足够的剂量 根除方案的几种药物，剂量可能比平时大，比如阿莫西林要服用1000mg，奥美拉唑要服用两次/天等。抑酸剂：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑10~20mg，奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。 铋剂：枸橼酸铋钾220mg，胶体果胶铋200mg。 很多朋友会混淆剂量与几片的概念，因为在他们的印象里，吃药是论“几粒、几片”的； 实际上不同药厂的规格不尽相同，比如克拉霉素，就有0.125g、0.5g的不同含量，那么医嘱要求你吃0.5g，0.25g的需要吃2粒，而0.125的就需要4粒。 很简单：你认准每次剂量的g（或mg）数，然后再换算成片数，比如： 阿莫西林每次1000mg（或1.0g），你买的药每粒含量是0.25g（250mg），那么： 1000mg÷250mg=4粒，这就是一次用量。 四、戒烟和禁酒 治疗期间禁酒、戒烟！ 吸烟可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量； 吸烟可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效；吸烟可能会降低患者的治疗依从性。 饮酒与抗生素有很多未知的和已知的风险，无论吃什么药期间，都不允许饮酒。 某些药物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能产生双硫仑样反应，重则危及生命。 五、不要同时服用其他不必要的药物 治疗期间，最好暂时停掉其他无关的药物，包括所谓的保健品和补药，确需服用的，要跟医生讲清楚，在医生的指导下服用。 某些药物混用会产生不可知的副作用，或者影响四联药物的疗效。 六、选择质量好的药 有一个患者杀菌失败后，我追问原因，才知道他服用的奥美拉唑1.5元一盒。 药物对老百姓来说，当然越便宜越好；可是，一些小厂的药品的确质量不可靠。 也不是说它们是假药，最起码均一性很差，这一片含量超标，那一片却不达标。 所以建议，尽量在公立医院和比较规范的药房拿比较好的药。 七、口腔问题 口腔可能是Hp另一个居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是其传播的重要途径。 口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。 所以，还要注意口腔卫生，每天两次刷牙、饭后漱口，这样可以减少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看看口腔科，然后才开始杀菌。 此外，由于它是口口传播，家庭成员中一人感染Hp，全部成员均建议检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。 八、治疗结束与复查 疗程结束后需在服药结束后间隔4周以上时间复查，（推荐进行碳13或碳14呼气试验检查）否则可能会出现假阴性。 如果治疗失败，需要再次治疗的患者，不宜立即进行，应间隔3个月（也有专家认为间隔6个月以上，再次根除的成功率会增加），以使细菌恢复对抗菌药物的敏感性。 再次治疗的选药更加困难，必须在消化科医生指导下进行。

何谓食管下括约肌（LES），其与胃食管反流病关系如何？ 多年来，食管下括约肌的结构、解剖部位一直存在争论，目前多数专家学者认为，食管下括约肌是指食管末端约3-4cm长的环行肌束，由食管下段平滑肌的环行纤维增厚而成，正常人静息时压力为10－30mmHg（该值可因食管测压方法、设备等不同而有所差别），为一高压带，防止胃内容物反流入食管。LES部位的功能异常、结构破坏时可使LES压下降，引起胃食管反流而发病。 影响食管下括约肌压力的食物有哪些？食物中的脂肪、巧克力、酒精、咖啡、薄荷等可使下食管括约肌张力下降；而蛋白质饮食引起下食管括约肌张力升高。 降低食管下括约肌压力的药物有哪些？常见的降低食管下括约肌的药物有：钙通道阻滞剂，如：地尔硫卓、尼氟地平、维拉帕米（异搏定）和硝苯地平（心痛定、拜新同）； 硝酸甘油类，如：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等； β-肾上腺素能药物：异丙肾上腺素； 抗胆碱药物，如：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱； 茶碱：氨茶碱片、复方茶碱片、二羥丙茶碱； 安定类：地西泮、替马西泮、阿普唑仑、咪唑二氮卓。 还有前列腺素E1/E2/A2/I2、5-羟色胺、吗啡、哌替啶、利多卡因等药物。

今天我们来谈一谈胃食管反流病患者的饮食小常识 高纤维、低脂肪的食物是胃食管反流病治疗的重要饮食原则。进食过多的脂肪可以延缓胃的排空，增加上腹部不适感。在食物中适当增加蛋白质的比例，可以加强营养同时抑制胃食管反流的发生。 避免暴饮暴食，最宜细嚼慢咽、少量多餐。过量饮食加重胃的负担，容易导致胃内压升高、消化不良，食物停留在胃中，更容易反流至食管而出现反流症状。因此进食要细嚼慢咽，充分咀嚼食物，减轻胃肠负担，控制一次进食量，最好能做到少量多餐。 进食腌制食品发生胃食管反流的机率要大于不进食腌制食品的人群。因此胃食管反流患者不建议食用腌制食物。 平时多喝温开水。饮水可以提高食管的清除力，稀释胃酸，有助于缓解症状和保护食管黏膜。咀嚼口香糖能增加唾液的分泌量，改善食管的清除力，保护食管黏膜防止炎症的发生。 避免睡前进食。很多人都有吃夜宵的习惯，但对于胃食管反流病患者来说，夜宵加大了胃部的负担，容易出现胃食管反流症状。因此至少睡前2小时内不宜进食。

目前研究认为饮食不当是胃食管反流病发生的重要因素之一。调整生活方式是治疗胃食管反流病的基础，是预防胃食管反流病的重要举措，而生活方式的调整最重点强调的是良好的饮食习惯的养成。 1.多选择清淡、易消化的软食为主。为了减少反流发生，避免进食油腻、油炸及腌制的食品。鸡汤、鱼汤、排骨汤等尽量少喝，肥肉、肉皮等也要避免。脂肪含量较高的食物会加重反流。平时饮食可适当增加面食，适当吃些猪瘦肉、鸡肉、鱼肉，一般来说不会加重病情，反而可以补充营养。 2.少吃或不吃粘性食物，如糯米饭、年糕、元宵、粽子等，这些食物不易消化，尤其对于老年人。这些食物可以延缓胃排空的速度，增加了反流的机会，也容易出现腹胀、嗳气等消化不良的表现。 3.少食用对胃黏膜有明显刺激的食物。辛辣刺激、过冷、过热、过酸、过甜的食物可以增加胃液的分泌，引起胃酸等主要反流物的量明显增加，会加重反流的症状。大葱、大蒜、辣椒、糖果、咖啡、浓茶等食物，在日常生活中尽量避免或少食用。 4.一般的蔬菜、水果不会引起或加重反流症状。水果和蔬菜中含有丰富的维生素及纤维素，能够促进胃肠动力，减轻反流。避免选择过酸、过甜的水果，依据自身情况，适当饮食。少进食瓜子、栗子等坚果，避免进食膨化制品、奶油蛋糕、巧克力等，以免增加反流症状。 进食要适量，少量多餐，不要暴饮暴食。餐后尽量不要剧烈活动，尽量少弯腰、下蹲、收腹等姿势，可以选择散步放松、舒缓的活动方式。避免餐后平卧、立即睡觉等习惯。

胃食管反流病引起胸痛的确切机制仍不清楚，考虑与多个因素有关，食管壁上存在化学、机械和温度感受器等，当食管壁受到机械牵张、酸碱、温度等刺激时，可产生疼痛；当食管壁缺血时亦可发生疼痛；近年来发现患者食管高敏感性可能是胃食管反流病引起胸痛的重要机制之一。 胃食管反流病引起胸痛的原因如上所述，在临床上和生活当中需与心源性胸痛鉴别。 前者引起的胸痛，其临床表现包括胸痛、食管症候群和其他食管外表现。其疼痛多呈烧灼样痛，也可呈针刺样痛或钝痛，疼痛与进食不当、平卧或坐位、弯腰等有关，起立、饮水或服用抑酸药后能使胸痛逐渐缓解。 胸痛常伴有反酸、烧心、夜间反流、腹胀、嗳气等食管症候群。部分患者以鼻塞、流涕、打喷嚏、二样耳聋、咽部异物感、咳嗽、喘息、胸闷等食管外表现为主要症状。 选择性进行胃镜、24小时食管PH监测、食管测压等检查，有利于寻找胸痛原因。 心源性胸痛，顾名思义即由于心脏疾病引起的胸痛，指冠状动脉痉挛、狭窄，甚至闭塞，导致心肌缺血缺氧，甚或坏死，主要包括心绞痛、心肌梗塞。胸痛部位位于胸骨中下段，呈压榨样闷痛、绞痛、钝痛，常向左侧肩背部、颈部、上肢、下颌放射。常伴有胸闷、心悸、发热，严重时有循环灌流不足表现。胸痛发作时常有心电图、心肌酶学、心脏超声变化，冠脉造影可以确定是否存在心血管解剖学和功能性疾病。需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系两者共同作用的结果。

胆汁反流和食管反流既有相同之处，又有不同之处，但胆汁反流是相对于反流物而言，食管反流是相对于反流部位而言。 正常情况下，胆汁储存于胆囊中，由于胆囊疾患、胆囊手术或胃窦幽门十二指肠功能障碍等多种因素，可发生胆汁逆流入胃，甚至反至食管、口腔，胆汁与胃酸、胃蛋白酶互相混合，共同引起胃食管、口咽部粘膜损伤。 与胆汁反流造成粘膜损害不同，食管反流可以仅有临床症状，而不一定有食管炎。 临床上典型的反流症状有反酸、反胃、烧心、胸背部烧灼样疼痛、咽部异物感，存在胆汁反流的患者，常常会出现口苦等症。综合可知两者不是一件事。二者虽然都存在反流，但胆汁反流的是胆汁，既可反流至胃，又可反流至食管、口腔；食管反流的部位是食管，其反流物既可是胆汁又可能是胃液。

很可惜，这种病目前还难以完全治愈 而且需要长期面对 但是可以通过一些方法来改善症状 1.饮食、生活方式调整 不要吃太饱、重口味就戒了吧 2.减缓心理压力 3.合理的药物治疗 4.内镜治疗 5.外科手术治疗 不良生活方式、不当饮食，可引起食管下括约肌松弛或胃内压增高，诱发、加重胃食管反流症状，如肥胖、吸烟、饮酒、精神因素（劳累、紧张焦虑、生气等）等都与胃食管反流病有较大关系；而适当改变生活方式和饮食习惯可以减少，甚至控制其发作，这也是该病的最基本治疗方法。 可以看出来 胃食管反流病的发生、发展 与“吃”密切相关 那我们该怎样注意饮食呢？ 首先看一下最重要的食物禁忌 当然，管理好饮食还不够 其他与胃食管反流相关的 生活方式也很重要 可以收藏好我们的小贴士哦

抗反流手术是部分 难治性胃食管反流病（rGERD ）患者理想的选择，但研究数据显示对 PPI 反应不良的患者抗反流术后症状改善不显著的风险较大，提示 rGERD 是影响抗反流手术疗效的重要因素，所以对拟接受传统抗反流手术（腹腔镜 Nissen 胃底折叠术）的患者需进行严格的术前评估，选择合适的患者接受手术治疗。 传统抗反流手术的创伤或副作用较大，镜下或微创手术修复抗反流屏障是目前研究的方向。 1. Stretta 射频消融：病例研究提示大部分患者的症状得到长期控制，但缺乏对照数据。 2. 磁性括约肌扩张（MSA）：是近来年发展的新型微创治疗措施，将磁性环置入入到胃食管连接处，增加 LES 压力，进而增强抗反流屏障以抑制反流。但 MSA 装置的主要副作用是吞咽困难，部分需要再行内镜下扩张。 3. 经口咽胃底折叠术（TF）：是通过将部分胃底与食管吻合，包绕胃食管连接部，增强抗反流屏障。在一项随机研究中，在缓解 rGERD 患者烧心和反流症状方面，TF 优于高剂量 PPI。 4. 间断电刺激：通过电刺激增加 LES 压力，改善 LES 功能，但受该手术方面病例数和随访时间的限制，仍需进一步研究明确其有效性。

胃食管反流病维持治疗包括按需治疗和长期治疗。考虑到长期服药的成本和可能发生的不良反应，需要综合疗效、安全性、成本、药物偏好和服药频率等进行选择。 从症状缓解和内镜下黏膜愈合率等方面进行总体考虑，质子泵抑制剂(PPI)或新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是最经济、有效的治疗药物。 非糜烂性反流病(NERD)和轻度食管炎患者通过ＰＰＩ或Ｐ-ＣＡＢ的按需治疗能很好地控制症状，尤其是ＮＥＲＤ患者。一项纳入598例ＮＥＲＤ患者的随机对照研究结果显示，就患者依从性角度考虑，ＰＰＩ按需治疗组不劣于每日治疗组，能缓解82.1％患者的烧心和反酸症状，且用药量较每日治疗组明显减少。 ＰＰＩ或Ｐ-ＣＡＢ停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级为Ｃ和 Ｄ级）患者通常需要长期维持治疗。一项纳入539例不同程度食管炎患者的前瞻性、随机研究发现，停药后重度食管炎患者更易复发，治疗６个月后每日治疗组中约81％的患者仍能维持食管黏膜愈合状态，而按需治疗组仅为５８％ ，提示每日维持治疗更好地维持重度食管炎患者的食管黏膜愈合。另一项关于 ＰＰＩ长期维持治疗反流性食管炎的研究显示，每日ＰＰＩ治疗６个月能使 84％～85％的患者维持内镜下缓解。