最近在门诊接连遇到几位二三十岁的患者,最终诊断为发育不良性腰椎滑脱(峡部裂),部分接受了手术治疗,所以在这里跟大家聊聊这个病。 随着久坐伏案生活及工作方式的“普及”和体育锻炼的缺乏,年轻人出现腰背痛的比例越来越高,大部分的患者主诉腰骶部疼痛,坐久了会出现屁股及两侧的酸痛,弯腰加重,其中大部分是因为不良的工作生活习惯导致的腰椎及腰背部肌肉筋膜炎症引起的。但有的患者经历了长期的对症治疗及腰背肌肉锻炼后,腰痛症状仍不能得到有效缓解,特别是在弯腰或伸懒腰时腰痛明显加重。这种情况下,就要当心是否为峡部裂性腰椎真性滑脱了。 其实,这种病并不罕见,只是很多患者没有在意也没有检查。尽管我国目前还没有流行病学调查,但根据美国人群的调查资料,一般人群峡部裂性腰椎滑脱总的患病率约为5%-7%,但不同性别不同人种存在差异,爱斯基摩人青少年可达13%,成人高达54%。特殊职业人群发病率明显高于普通人群,如举重、游泳、体操运动员、司机、飞行员等。这类椎体滑脱,在病因学上,应与关节突间的峡部长期承受过大应力损伤有关。 而这种病,一般来说,通过腰椎正侧双斜前屈后伸位X线就可以确诊了,部分患者需继续完善腰椎CT及MRI检查。需要申明的是,该类滑脱是因为后方峡部发生了断裂,也就是骨折,进一步导致了滑脱的发生,所以是不会自身愈合的,这一点与退变性滑脱(假性滑脱)有着本质不同,后者主要见于中老年患者,因为腰椎间盘及关节突和腰部肌肉的退变导致的,本身并没有骨质的断裂。 但发育不良性腰椎滑脱,并不一定需要手术治疗,如果腰痛症状及滑脱程度不重,可以通过锻炼腰背肌肉延缓滑脱的进展。但因为其峡部断裂的本质,切开复位内固定融合手术是治疗严重疼痛及重度滑脱的有效治疗方式。该例青少年患者,脊柱侧弯同时合并峡部裂性滑脱,不应只盯着“侧弯”而忽略了“滑脱”斜位X线上,峡部断裂典型的“狗颈断裂征”
很多老年人,特别是老年女性,常主诉持续腰背痛,无力,平躺翻身或起身时明显加重,部分可能有外伤史。后来到医院一查提示“椎体骨髓水肿”,诊断“胸腰椎骨折”。关于老年患者骨质疏松性椎体压缩骨折的诊治要点,简要罗列如下: 1、最常见于脊柱胸腰段(T10-L2),大部分患者无明确外伤史,重度骨质疏松患者打个喷嚏都有可能导致骨折;想要明确诊断,应完善X线及核磁检查,核磁抑脂相提示骨髓水肿可初步诊断为新鲜骨折;而对有过骨折没有发现,愈合成为陈旧骨折的患者,暂时就没有外科治疗的必要;部分患者需除外病理性骨折。 2、胸腰椎骨折的保守治疗,主要包括:绝对卧床3个月(但实际上没有人能做到绝对卧床,况且老年人长期卧床会导致下肢静脉血栓、坠积性肺炎等致命并发症);下地佩戴支具;消炎止疼、补钙、消肿等治疗。 3、胸腰椎骨折与四肢骨折有明显不同,四肢骨折打上石膏或内外固定后,可以不使用患肢,给肢体一个稳定的骨折愈合环境;但只要患者下地活动,身体的重量就会压在骨折椎体上,无法提供一个稳定的愈合环境。大家知道“伤筋动骨一百天”,但很多胸腰椎骨折患者,3个月甚至更长时间之后复查核磁,仍是新鲜骨折,并且椎体楔形变严重,错过了手术治疗的最佳时机。 4、鉴于胸腰椎压缩性骨折不好愈合的特点,以及老年人长期卧床带来的的诸多问题,微创手术--椎体成形术(PVP或PKP)成为治疗的合理选择。首先,手术在局麻下就能完成,微创,对老年人的身体要求低;其次,手术做完一般来说当晚就能下地,能够有效避免长期卧床带来的并发症;再次,治疗腰背部疼痛效果好。 当然,任何手术都有利有弊,应该根据病人具体情况决定。老年人应尽量避免外伤,积极改善骨质疏松,有不舒服及时到专科就诊,才能不耽误病情。
临床工作中,时常会有头颈部外伤的患者,比如突然刹车头顶到车的天花板上,或者晚上睡觉不小心掉下床磕到了头颈部,会出现肢体无力,或一侧肢体特别是上肢疼痛麻木,痛觉过敏的情况。到医院查了颈椎X线和核磁,虽没有明确的骨折和移位,但脊髓却有变性水肿。这种情况,就是比较典型的无骨折脱位型颈脊髓损伤。关于这个病,在临床中并不少见,有以下几点需要跟大家明确一下: 1、通俗点儿说,这个病就是原来颈椎就不好,存在一定的神经压迫和不稳定,一个不是很重的外伤,虽然没有造成明确的骨折和移位,但对脊髓神经也造成了挤压损伤,产生了肢体无力及疼痛麻木的症状。 2、根据我们的临床经验,在经过营养神经和神经消肿等治疗后,大部分患者的症状会随着时间逐步好转,但有一部分患者的症状,比如在伤后1个月恢复了60%,再之后就没有再好转或好转的非常慢了。 3、所以,对无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者,如果肢体无力或上肢痛麻的症状很严重,患者年轻或对肢体功能要求非常的高的话,应在伤后几天,最多2周内,接受颈椎手术治疗,去除神经压迫,恢复颈椎稳定性,以期得到最好的功能恢复。千万不要等过了几个月,发现肢体功能不再好转了才后悔,那时手术的意义也就不大了。 当然,对存在明确颈椎骨折移位及肢体瘫痪症状的患者,就不在这个病的范畴内了,如果无明显手术禁忌症,应尽快完成颈椎手术并进行功能锻炼,才有可能得到较好的恢复。
多数颈椎病可以通过非手术治疗使病情得到缓解。那什么情况下颈椎病需要手术治疗? 1、由于脊髓型颈椎病致残率高,治疗不及时影响手术疗效,发生外伤后容易造成急性脊髓损伤,所以一旦明确诊断,无明显手术禁忌症,应尽快手术治疗。 2、经过规范保守治疗无效,症状较重严重影响工作和生活的颈椎病,主要是神经根型颈椎病;但椎动脉型颈椎病,因诊断困难,手术效果不明确,手术治疗应慎重。 3、神经根型颈椎病症状严重,如严重的神经根性疼痛或肌力减退,应手术治疗。 当然,不是所有的颈椎病患者症状都是典型的,也需要进行鉴别诊断,所以建议专科就诊。 颈椎病的手术方式,以手术入路可分为前路和后路。 颈椎前路手术主要包括颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术(ACDF)和颈椎前路椎体次全切除、椎间盘切除、椎体间植骨融合术(ACCF)。在这里一定要强调一下,这类颈椎前路手术就是微创手术,而在腰椎疾病中常用的电视椎间孔镜等类似术式在颈椎疾病治疗中建议尽量谨慎采用,因为颈椎椎管内是脊髓,并且颈椎周围解剖结构更复杂,老百姓理解的“微创手术”在颈椎疾病治疗中风险相对较高。 颈椎后路手术主要包括椎板切除术和椎板成形术。关于颈椎手术采用前路更好还是后路更好,学界一直存在争论,具体到每位患者,应结合病史、症状及影像,并充分考虑其身体状况,采用合适的手术入路及方式。
腰椎退变性疾病,患者熟知有腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等。首先要说一下,腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症是有不同的,基本上五六十岁以上患者的相关腰腿部症状,是由腰椎管狭窄引起的,一般不会单纯的诊断腰椎间盘突出。因为腰椎疾病并不致命,并且腰椎手术的目的是帮助患者提高生活质量,这两种属性使得在门诊脊柱外科医生最常被问的一句话就是“大夫,我的腰椎能不能不做手术”。现在我们就来简单谈谈这个问题。 对于所有外科疾病和外科医生来说,掌握恰当的外科手术适应症都是首要问题,通俗的说就是什么情况下就需要做手术了。下面我们以腰椎管狭窄症为例,谈谈这个疾病的手术适应证。 1、非手术治疗不能控制且不能耐受的严重下肢疼痛,伴或不伴腰痛:通俗讲就是保守治疗没法有效缓解坐骨神经痛及腰痛; 2、持续的下肢症状,进行性间歇性跛行经过2-3月非手术治疗无明显效果:基本意思同上一条,腰椎管狭窄症主要就是腰腿痛,还有限制步行距离,对老年人来说,如果活动量受限,一方面生活质量会严重下降,另一方面内科情况也会控制不好,导致高血压、高血脂、高血糖等; 3、严重神经压迫和进行性神经功能丧失;马尾神经综合征患者应考虑手术治疗,同时症状、体征和影像学检查应一致:也就是说,如果出现会阴区感觉障碍、大小便障碍、足下垂、肌肉萎缩等严重神经功能丧失症状,在做好鉴别诊断的前提下,应尽快手术。 此外,腰痛和腿痛等症状,不同的患者耐受力不同,不同的患者对生活质量的要求也不一样,所以不能一概而论。 下面的两张图片,第一张,就是基本正常的椎管,而第二张,可以明显看出来,椎管和神经受到了360度的严重挤压,这种情况不做手术,只靠单纯保守治疗,症状能有缓解吗?
虽然脊柱的特异性感染,如结核,布氏杆菌病等发病率不高,但在临床上也是经常能碰到。虽然全世界,特别是中国,在抗结核治疗上取得了很大的成绩,但近年来,随着细菌耐药等问题的出现,结核发病率有所变化,特别是在高危地区,包括一些边远贫困地区,脊柱结核应当特别引起医生以及老百姓的注意。 一般来说,脊柱结核患者可能有午后低热、盗汗、乏力等非特异性表现,往往合并肺结核;化验方面:结核菌素试验等常阳性,C反应蛋白及血沉增快;影像学检查,急性期骨髓水肿,椎管内及腰大肌可有脓肿形成;慢性期往往形成典型的后凸畸形,如下图。 谈到脊柱结核的临床症状,急性期,腰痛,可形成腰大肌及髂窝脓肿甚至窦道,可突然出现下肢及会阴区的疼痛、麻木等感觉异常,甚至大小便失禁,这是因为脓肿流注椎管造成急性神经压迫;慢性期,脊柱后凸会对神经造成压迫,逐渐出现下肢疼痛无力及会阴区感觉障碍。 而脊柱结核的治疗,无论是否手术,相关抗结核药物的规律治疗都是必须的;急性期手术的目的是去除神经压迫,重建脊柱稳定性;慢性期手术的目的就是通过神经减压和矫形,提高患者生活质量。 脊柱感染性疾病,需要得到大家的重视,特别是在高危地区。最近就碰到一个很典型的脊柱特异性感染的病例(下图),需要综合病史+症状+化验+影像,确定是结核或是布氏杆菌病,还是其他疾病,诊断明确后尽快治疗。
最近老是有强直性脊柱炎患者到我们门诊看病,问患者为啥来我们科看病,答曰“脊柱炎肯定是来脊柱外科看病”,其实并不尽然。下面咱们就来聊聊强直性脊柱炎,还有到底该到西医的哪个科看这个病。 强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主,原因不明确的自身免疫性疾病,主要症状是脊柱、外周关节的疼痛和僵硬,被称为“不死的癌症”,明星周杰伦和张嘉译就是典型的患者。早期为不明原因的下腰背部疼痛或髋部疼痛,首先侵犯骶髂关节,逐渐上行至颈椎,关节可自行融合,导致重度驼背,严重影响生活质量。 强直性脊柱炎的诊断,简单来说就是症状+影像+化验。1、患者最初表现就是腰骶部疼痛及僵硬;2、拍脊柱X线典型患者可见“竹节样”改变,后凸畸形,多发椎体融合,骶髂关节CT提示重度骶髂关节炎;3、抽血化验HLA-B27与其诊断有强相关性。当然,在疾病初期,相关症状及影像学表现不会是那么典型。 所以,强直性脊柱炎的治疗原则是:通过药物缓解症状控制进展,通过功能锻炼维持关节活动度,发生严重畸形或关节融合时通过外科手术矫正。大部分强直性脊柱炎患者,应该去风湿免疫科看病,只有出现了严重后凸畸形影响生活质量,需要通过手术矫正畸形的时候,才需要来脊柱外科就诊。最近碰到几个患者诊断强直性脊柱炎但没有经过正规的治疗,只是在喝中药和按摩,建议这些患者还是该去正规医院诊疗。 目前的外科手术可以做到满意的矫形,下面就是我们的一个典型病例。
门诊有很多五六十岁中老年患者,常说自己肩关节最近疼的厉害,一动就疼,活动范围也明显受限,对这类患者,最基本的我们需要去区分是“肩周炎”还是肩袖损伤,因为两者的致病原因和治疗原则完全不同。 肩周炎,又称“五十肩”“凝肩”,临床上指的是粘连性肩关节囊炎,50岁左右好发,女性多于男性,以肩关节疼痛和活动障碍为主要表现,以外旋外展和内旋后伸最明显,也就是说往外伸胳膊和摸后背以及梳头这些动作受影响最大。该病为自限性疾病,一般来说1-2年后会好转,所以治疗的原则就是消炎止疼,然后尽量的去活动肩关节,比如“推墙”,目的就是肩关节不疼的时候,还能尽量保留肩关节活动度。 肩袖损伤,常见于中老年人,可能有外伤史或劳损病史。肩袖通俗的讲就是包绕肩关节周围的四条肌肉的肌腱,所以肩袖损伤最主要的症状就是肩关节前外侧痛,特别是在肩关节外展时最明显。肩关节核磁是首选检查。治疗的话,首先是制动休息,消炎止疼,这点与肩周炎治疗截然不同;必要时可以考虑微创关节镜手术。 当然,导致肩痛的原因还有很多,比如颈椎病甚至冠心病等,还是需要及时的专科就诊。
现在有很多病人看病,如果有认识的大夫,都“喜欢”直接给大夫发一张报告或拍张检查片子,就问病人是怎么不舒服,需要怎么治疗等等。殊不知看似是方便了自己,其实给大夫“挖坑”,更是对自己的不负责任。下面以一个临床上遇到的真实案例向大家说明见到患者,问诊+查体,再结合影像学检查时多么重要。 70多岁老年男性,腰痛,在当地拍了腰椎X线提示L1椎体变扁,L4椎体前滑脱,把片子一发,就问“病人腰痛,当地大夫说可能有骨折,需要手术,但我们不想做开放手术”。这里要向大家说明一点,老年患者腰痛,腰部肌肉韧带的劳损是其中一部分原因。除此之外,腰椎退变不稳定导致的腰骶部疼痛和腰椎骨折导致的腰痛,还是需要鉴别的,治疗方式截然不同。因为病人家属分不清是腰骶部疼痛还是上腰部疼痛,所以建议病人来门诊当面看看。果然,病人说是腰骶部往两侧放射性疼痛,而不是上腰椎周围的疼痛,所以初步推测病人L1是陈旧骨折,不是主要原因也不需要特殊处理,而他腰痛的真正原因就是腰椎滑脱不稳定导致的,病人不想考虑手术治疗,那就继续保守治疗了。再后来做了核磁也印证了这一判断。 还有,泌尿系结石以及腹主动脉瘤导致剧烈腰痛,我们都碰到过。所以,有不舒服还是最好来医院当面看,能够避免一些漏诊。
在门诊,最多见的脊柱疾病是腰椎管狭窄症和颈椎病的患者,如果专科大夫一旦告诉您需要考虑手术治疗,大部分患者肯定会问“我做这个手术安不安全,会不会瘫啊?”今天我们就简要聊一聊这个话题。 1、首先,原则上来说,退变性腰椎疾病,如腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症及腰椎间盘突出症对应的普通腰椎手术,因下腰椎对应的不是脊髓,一般来说是不可能造成下肢不能动、大小便失禁这种老百姓理解的“瘫痪”症状的,但确实有可能造成足下垂等不适;而颈椎和胸椎手术,因为对应的都是在“脊髓”上的操作,理所当然危险性更高一些,但相对应的,这类疾病如果延迟治疗造成的后果也更严重。总的来说,主刀大夫都经过专业的训练,手术过程中会尽量避免对神经的不良骚扰。 2、所以,对大部分脊柱疾病手术患者来说,最主要的需要考虑的问题是身体一般情况,也就是内科情况。通俗的说就是,如果患者年龄大了,心肺脑等内科情况不好,经历全身麻醉和手术的话,出问题的概率自然比年轻人或身体好的患者要高,但也主要是出现内科并发症。 3、综上,针对脊柱手术安全性的问题,患者应该注意以下问题:一、脊柱疾病不要拖的太久,不要等到年龄很大或身体情况很差而不得不做手术的时候;二、建议还是去大型综合医院住院,这类医院内科实力一般都很强,术前内科情况的筛查比较好,即使术后出现了很多内科并发症也能得到专业及时的处理;三、冰冻三尺非一日之寒,不要指望一场手术把几十年的“老腰椎病”或“老颈椎病”彻底治好还不出任何问题,是否能得到及时有效的治疗,患者自身的认知也非常重要。 任何疾病的治疗都不可能没有并发症的出现,特别是手术结果,影响因素非常多,不过我们一直在努力“把手术并发症降到最低”!