随着检查仪器的进步,肺小结节的检出率呈井喷之势。目前针对肺部的检查有很多,比如X线、CT、PET-CT,很多人会问对肺结节的筛查到底应该选择哪种呢?X线平片X线检查操作简单,价格便宜。X线可以查出中晚期肺癌,但是表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊,病灶在特殊重叠部位也难以被发现,诸如此类原因导致胸片很难发现早期肺癌,不能降低肺癌病死率,癌症筛查研究报告早在20年前就已经证明了“采用胸片进行肺癌筛查无效”的结论,故目前不推荐X线胸片作为肺癌筛查工具。体检照胸片来排查肺癌是无效的。
有一网友在网上发了一篇帖子,入职体检发现3mm肺结节,那么肺结节如何确定良性恶性呢? 如果检查发现肺结节,一般情况下,医生会根据以下临床经验和影像学特点来判断结节的良恶性。其中年龄、职业、吸烟史、个人和家族肿瘤史,以及结节的大小、密度和形态都会影响结节的良恶性。 1. 大小 临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶,这个阶段其良恶性均有可能;而对于直径>3cm的病变,则称为肿块,其性质也较为单一,通常为恶性。所以,探讨的重点主要还是直径≤3cm的病灶。 结节大小与恶性病变关系 研究者Stephen J. Swensen就很细致地对SPN的大小与良恶性关系做了一个总结: 在结节直径小于4mm的2038个病例中,恶性病变率为0%; 在结节直径4-7mm的1034个病例中,恶性病变只占1%; 而8mm是一个分界点,在结节直径8-20mm的268个病例中,恶性病变占了15%; 当结节直径大于20mm时,3/4的病变都为恶性。 2. 形态 良性结节:多角形、扁平的形状和三维重建率>1.78; 恶性特征:球形、分叶、不规则的形状和三维重建率
之前我们简单介绍过肺部结节是什么,肺部结节的良性恶性区分。那么,接下来就给大家讲一下更实用的内容,发现肺部小结节后该怎么办?是不是都需要手术切除?显然不是,我们一般这样把握: 如果高度怀疑良性不手术(随访)。 不确定良恶性的不手术(进一步检查或随访)。 高度怀疑恶性则手术切除。 什么样的肺部结节高度怀疑恶性呢? 长期存在的磨玻璃结节直径大于8mm、密度值大于-450的;长期存在的混合磨玻璃结节;有短毛刺、分叶、胸膜凹陷、支气管气管截断的实性结节;所有逐渐长大或变实的结节。 什么样的肺结节应该尽快手术? 一是长期存在的GGO实性成分大于5mm的;二是长期存在的GGO直径大于15mm的;三是在观察过程中逐渐长大的实性结节及直径变大、实性成分增多GGO。 肺结节手术应该选择微创胸腔镜手术还是传统开胸手术? 传统手术及切口: 传统的开胸手术,后外侧切口在胸壁的侧后方,长约30厘米,要切断背阔肌和前锯肌,有时还需要切除肋骨,尽管手术视野暴露好但切口创伤大,患者术后痛苦大、恢复较慢。 ① 胸腔镜手术创伤小、疼痛轻、恢复快,住院时间短,住院费用少。 ② 只需在肋骨间隙开3个1.5cm至3cm的切口(传统三孔胸腔镜),甚至只需一个3-4cm切口(单孔胸腔镜)。 ③ 胸腔镜有放大作用,血管、气管显示更清楚;视野更开阔,可以看到开胸看不到的角落。 ④ 很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能。由于不切断胸壁肌肉,不撑开肋骨,因此患者术后肺功能情况和活动能力都优于常规开胸手术。 肺部结节的手术方式一般采用微创胸腔镜手术:微创胸腔镜手术,创伤小,技术成熟,患者易接受,属于经典方案,是目前治疗肺癌的主要手段。 查体发现的需要手术的肺结节和许多早期肺癌,都适合行胸腔镜下的肺段切除,创伤更小、恢复更快、疗效相同。 如果患者耐受不了手术怎么办? 如果患者耐受不了手术,可以用非手术方法明确诊断,如为恶性病变,可以采取以下方法治疗: ① 射频消融和立体定向放疗:对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者,是一种较好的替代疗法。但是目前病例数较少,随访时间短,还存在一定争议。 ② 化疗:一般作为中、晚期肺癌的辅助治疗,查体发现的肺癌大多属于早期,早期肺癌手术后不需要化疗。可以作为不能耐受手术患者的替代疗法。 ③ 靶向药物治疗:是晚期肺癌存在基因突变患者的一线治疗方法;中、早期肺癌患者应用在探索阶段,诊断明确并有基因突变的中、早期肺癌患者,如不能手术可以选择靶向治疗。 ④ 中药支持治疗:某些中药可以增加免疫力,益气扶正,对肿瘤治疗的效果有待进一步研究。 顺便再提一下,术后患者最需要注意的事项包括以下几方面: 早下床:手术后只要病情允许,尽量早下床活动,早下床即可有效避免静脉血栓形成,又可以促进机体、脏器尽早恢复正常运转,尽快恢复; 吃好:手术后一般胃口大开的毕竟是少数,多数因为麻醉手术创伤或要禁食检查等因素,术后胃纳并不好。但我的建议是只要吃了不吐,一定要鼓励少量多餐进食,足够的能量摄入才能促进恢复,快速顺利渡过围手术期; 睡好:适当的睡眠是维持良好精神状态的重要保证。术后可以止痛,可以吃安眠药,也可以通过中药口服促进睡眠; 咳好:肺部手术后最重要的事是有痰要尽量咳出来,之前吃好与睡好也是为了保证能有力气与精力咳嗽。不能有效咳嗽,极易致术后肺不张、肺部感染等并发症。
原创: 王会恩 肺部结节专家王会恩 今天 随着高清CT在体检中的应用,查体发现肺部结节的人非常多,有报道显示,超过50%的人查体发现了肺结节。说到这里很多人都开始紧张,其实主要因为检查手段更先进,肺结节的发现率也就明显提高了。 但是,不需要特别担心,这些肺结节90%以上是良性的,只有不到10%的结节需要我们重点关注、密切观察,这些需要我们重点关注的结节中,最终需要手术的也不足20%。 那么 哪些肺结节需要重点关注? 哪些肺结节需要手术呢? 1 实性结节:可以根据大小、边缘、有无钙化、CT值、是否强化、空洞及洞壁薄厚、倍增时间、胸膜凹陷等来判断结节良恶性。 边缘光滑实性结节,术后证实为硬化性血管瘤(良性) 这几点需要特别注意 越大恶性几率越高; 有分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷等的恶性几率高; 有钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性的良性可能性大,但钙化结节周围有软组织的要当心(瘢痕癌会有这种表现); 实性结节影像上良恶性的表现存在较大的重叠区,即不易判断的灰区,对这类结节要积极对待。 大于1CM的实性结节,可以进行强化CT检查协助诊断,必要时可查PET-CT或活检。 毛刺、胸膜牵拉,浸润性腺癌 2 磨玻璃结节:磨玻璃影的形成主要是肺泡璧的增厚,影像上表现为透过度减低。炎症渗出、间质纤维化、异常细胞增多等都可以形成磨玻璃结节。 长期存在的磨玻璃结节大部分是癌前病变或早期肺癌,但这些病变并不是都需要手术切除,因为它们大多生长缓慢或长期不动,因此给予短期的观察是绝对安全的,再根据病变风险高低和观察过程中的表现来决定继续观察或手术切除。 边界相对性清楚、形态饱满,术后证实均为原位腺癌 这几点需要特别注意 对于直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节,常规体检观察即可。对于直径5~8 mm的纯磨玻璃肺结节,CT值小于-550的,每年复查1次CT。对于直径>8mm,CT值大于-450的纯磨玻璃肺结节,首次CT检查后3个月复查,若病灶持续存在,建议行外科手术治疗。 对于直径≤5 mm的混合磨玻璃肺结节,应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访,此后 3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现增大或实性部分增加,应立即行外科手术治疗。对于直径>5mm的混合磨玻璃肺结节,需在首次检查后3个月复查CT,若病灶持续存在则应行外科手术治疗积极处理。对于直径>15 mm的混合磨玻璃肺结节,抗感染治疗后复查,无变化应立即进行外科手术治疗。 含实性成分的磨玻璃结节,术后证实均为微浸润腺癌 对磨玻璃结节处理的几点个人经验: 一看边界,肺瘤边界相对清楚; 二看形态,形态饱满圆润; 三看大小,8mm以下风险小,8mm以上风险高; 四看CT值,-450以下风险低,-450以上风险高(-550以上即有原位癌风险); 五看实性成分,纯磨玻璃风险低,混合磨玻璃风险高(尤其是实性成分大于5mm的混合磨玻璃); 六看血管,迂曲变形(僵直、增粗)风险高。 通过边界、形态判断恶性几率大小,通过CT值、大小、是否为磨玻璃结节以及血管变化判断结节风险大小,是否需要手术。CT值越高、直径越大将来增长的几率越大。 病变内血管增粗、迂曲,术后证实均为微浸润腺癌 对于观察的肺结节,在观察过程中出现四增:病灶增大,密度值增高,实性成分增多,血管增粗。应停止随访,手术治疗,以免延误。
在门诊和平时工作中经常有人拿着胸部CT片或报告让我看,说是肺上有结节。紧接着就问什么是肺结节?怎么生成的?问题严重吗?随后问出非常担心忧虑的一个问题:是癌吗?在词典上结节的解释就是突起、或者说是疙瘩。那么肺结节这个词是胸部X线影像学的一个描述性语言,通常是指肺内单个、圆形、不透光、边界清楚的直径小于3cm结节。大于3cm的叫做肺部肿块,绝大部分是肺癌。但并不是所有的肺结节都是肺癌,有的可能是炎症性病灶,有的是结核瘤。而肺癌的早期病变,比如原位癌、腺瘤样增生等可以发展成肺癌,有的则是发现时就是肺癌。那么还有一些结节经过一段时间以后可以慢慢变淡消失。所以,对于肺结节不能一概而论。胸部CT可以进行薄层扫描,发现更小的结节,小于5.0mm的叫做微小结节,5.0mm--1.0mm的叫做小结节。当然,肺结节的大小与其是否是恶性结节是密切相关的,结节越大肺癌的可能性就越大。肺结节的生成机制不是很明确,但有的结节可以解释,比如得过结核病,一些小的结核灶的细菌被消灭后,钙盐沉积形成密度很高的结节,一看就是良性的;还有硬化性血管瘤,其本身就是肺内小血管、毛细血管的病变;还有就是炎症性病变,机化后形成炎性结节;这些都是大致就能看出来的。但在CT片上看到的大部分结节很难作出明确的解释,这也是为什么肺结节是胸外科疾病中的难点和热点的原因。但是,形成肺结节的诱因我们可以列出很多,就是诱发结节形成的因素,这也是将来预防肺结节或者是肺癌的基础。因为肺是通过口鼻、咽喉、气管与外界直接相通的器官,污染的空气和抽烟的烟雾对肺的伤害非常大,这种大气中的混合型灰尘、油脂性颗粒、烟雾,被吸入肺内后,一部分可以咳出来。但当吸入物质的PM值小于等于2.5微米时,肺的自身清洁功能不能将其排除,这些小颗粒就驻留在细支气管粘膜上,长期刺激就会使粘膜上皮细胞发生变异,异常生长,涉及到多个细胞后就形成结节,这种情况持续下去就有可能发展成为肺癌的。还有,静脉输液、挂水、打点滴。盐水和葡萄糖水中有许多微小的杂质,一瓶500毫升药液中会有10几万个微粒,这些杂质微粒的直径多在2-16微米。而肺最小的的毛细血管只允许一个红细胞通过,直径只有8微米左右,超过8微米的颗粒都会被过滤,留在毛细血管中,被细胞吞噬后在肺的局部形成肉芽肿,也可能是一些肺结节形成的原因。所以对于肺结节的发生来说,具体的机理并不是很清楚。通常来说良性结节还是占大部分的,包括肺结核瘤,硬化性血管瘤,炎症性肉芽肿,局部炎症,肺动静脉瘘等。发现了肺结节如何判断良恶性我们将在下一篇文章中讨论。本文系管欣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
由于CT技术的提高,在日常的工作中发现肺部小结节的病人越来越多,我经常会遇到患者或家属询问一些有关的问题,他们的困惑有很多相同的地方,我把它们加以整理,写出来,希望能给患者带来帮助问:肺部微小结节是什么?答:通常指的是肺部CT发现的小结节,大小一般数毫米到1厘米左右,可以是实性的,也可以是磨玻璃样得,可以是一个,有时可以发现多个,可以在一侧肺叶,有时可以同时在两个肺叶。问:我每年都查体,怎么以前没有,这次就有了呢?答:有两个可能,一是前一次的检查没有发现,这和您做检查医院的设备和看片子的大夫有关,简单讲,设备不好,小结节照不出来,大夫水平差些,照出来了,看不出来;另一种可能,新出现的,以前确实没有。问:我也上网查了,怎么好像肺部小结节的病人挺多的呢?答:是的,随着多层螺旋CT的普及,薄层扫描及低剂量的应用,微小结节的检出率也呈明显增加,简单讲就是CT越来越清楚了,以前发现不了的病变现在可以很容易的发现了。问:这些小结节到底是什么?怎么形成的呢?答:主要分两大部分,一是良性的,病因包括急性炎症、机化性肺炎、出血、局限性肺间质纤维化和不典型腺瘤样增生等;另一个就是我们最不愿意见到的,恶性的,就是肺癌。问:我肺上的结节到底是良性的还是恶性的?答:这个问题是所有患者最关心的问题,但也经常是医生最不好回答的问题。通常,肺部病变在CT上的表现,良、恶性是有区别的,各有其特征,但微小结节确经常难以判断,原因也简单,病变太小了,很多时候,它在CT上缺少特异性的表现,而且绝大部分患者没有任何症状。问:我听说有一种PET-CT检查,有用吗?答:PET-CT是用来鉴别良恶性的检查,但对于小于10毫米的病变,它的作用是很小的,且检查是自费的,较为昂贵,不建议做。但常规的检查是有必要的,特别是肿瘤标记物的检查。问:既然发现肺部的结节,可又不知道是什么,那我该怎么办呢?答:通常有两种方法,一是观察,目的就是看肺部结节是否有变化,因为如果是良性的病变,一般结节是不会增大的,甚至可能逐渐缩小或消失,而如果是恶性的,则可以在较短时间里增大;第二种方法是积极一些,采取手术切除。问:如何观察呢?观察的好处和坏处是什么?答:通常是每隔三个月复查一次胸部CT,建议坚持1到2年,每次对比结节的变化与否,同时建议每次抽血做肿瘤标记物的检查。好处是没有损伤,也比较简单,不好的地方是可能在这期间,会因有这个结节的伴随而心理受到困扰,而如果万一是恶性的,延期治疗对治疗的效果会有一定的影响。问:如果手术,如何做呢?手术的好处和坏处是什么?答:手术根据病变的位置,一般都采用胸腔镜的微创手术,做局部的带有肺结节的肺组织切除,切除后立即送快速病理,半小时后即可知道病变的性质,如为良性,手术结束,如为癌,则做扩大的楔形切除或做肺叶切除,同时清扫纵膈的淋巴结。手术的好处是立刻知道病变的性质,同时做出根治性的治疗。不好的地方是,毕竟还是一台手术,损伤、并发症等情况虽然较少,但可能还是存在的。问:我就诊了很多的医生,有的叫我观察,有的叫我手术,我该听谁的呢?答:您一定要有一个确切的认识,就是对于肺部微小结节,只凭CT诊断,确实是比较困难的,作为一个医生,不管是建议您观察,还是手术,在很多情况下都是允许的,也没有对错之分。您不要因为观察后是恶性的,而后悔没有做手术,也不要因为做手术后是良性的而后悔被我们大夫切了一刀。问:我很纠结,真的很烦恼,到底如何选择呢?答:如果您的CT报告上对结节的描述有这样的字眼:直径>10 mm,形态为圆形或类圆形,边缘征象包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、细支气管充气征,病变呈磨玻璃样改变等,或观察后结节增大,则癌的可能增大,强烈建议您手术。如果这些都没有……怎么说呢,建议权在我们大夫,而选择权利还是在您。目前,国际上对于肺部的微小结节的治疗,已逐渐趋向于积极的手术,原因一是微创手术的发展给患者带来了巨大的利益,二是癌的治疗,强调的是早期发现,早期治疗,越早效果越好,对于癌性的微小结节的手术治疗,治愈率可以达到95%以上,已基本等同于良性病变,而如果观察后,病变增大,甚至出现转移,则治愈率会大大降低。问:手术损伤大吗?能治愈吗?会不会有风险?有没有后遗症?答:手术是采用胸腔镜微创方法,就是在患者身上打2个小孔,手术时间如只做肺组织部分切除,用20-30分钟,如是癌需做肺叶切除,则60-90分钟,术后第二天就可以下地活动,饮食不限。恢复好后没有后遗症。问:可我还是害怕手术,还是对手术有顾虑,就没有别的方法吗?答:好吧,这么说吧,发现了肺部的小结节,我们大夫也希望能有这样一个办法,既没有损伤,也没有并发症,即能迅速做出明确诊断,也能把它彻底治愈,还终身不复发,但现实是没有,所以我们会和您一起,斟酌利弊,选择一个最佳的方法,来对抗这个烦人的“小东西”。问:您讲的我都明白,可还是做不了决定,感觉左右为难,怎么办?答:噢,理解您,但是大夫也要疯了!这么说吧,在这个疾病中,您的决定可能在治疗方法的选择中占着很重要的作用。很大程度上,取决于您的承受能力,比如我这么描述,这个肺部结节,80%是良性的,20%是恶性的,如果您能够接受20%的恶性可能,如果您不会在观察过程中总寝食不安而影响到工作和生活,可以选择观察。每个病人都是不同的个体,有人可能因为1%的恶性都愿意积极的选择手术。如果您一定要大夫帮您做决定,在充分的检查和看片子后,如果不能完全排除恶性的可能,哪怕只是较小的可能,我趋向于建议积极的手术治疗。您能理解吗?如果还有疑问,可以看一下我的下一篇文章,有我临床上遇到的几个真实病例和分析,看看有没有和您相似的地方,可能对您会有些帮助。问:如果我想找您就诊,如何联系?您那里可以做这个手术吗?答:同仁医院是三甲综合医院,有大量的病人就诊。肺部手术是我们胸外科的常规手术,胸腔镜的微创手术已非常成熟。对于肺部微小结节,我们和放射科合作,术前做精确定位,完全能够做到精准的诊治。如有需要我的帮助,可以通过好大夫网站和我联系,或通过好大夫网站预约挂号,也可联系后直接到我门诊加号(每周二全天门诊)。如来就诊,一定把所有检查资料带齐,以免延长检查时间。本文系于涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上海市肺科医院胸外科 谢冬一、肺磨玻璃结节是神马东东?肺磨玻璃结节英文叫GGO(GGN),指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。可以是
在胸外科门诊经常能遇到因体检发现肺部结节的病人,怀着紧张的心情询问,是肺癌吗?肺部结节有良恶性之分,良性结节包括肺结核球,肺部良性肿瘤(错构瘤,脂肪瘤等),肺部炎症(球形肺炎,炎性假瘤),肺囊肿,肺隔离症等;恶性结节包括原发性恶性肿瘤(肺癌,类癌)和继发性恶性肿瘤(转移癌)。首先询问近期有无不适症状,如咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,发热,消瘦,声音嘶哑等。其次回顾一下既往病史,尤其是否患过其他类型的恶性肿瘤。如果以前曾有胸片或胸部CT,找出来和本次检查的片子进行对比,看看结节是新近发生的,还是以前就存在。病理诊断是判断肺部结节性质的最终依据。如果病人有痰,可查痰找肿瘤细胞及结核菌,如果有胸腔积液,穿刺抽取积液进行细胞学检查。纤维支气管镜活检适用于接近大气道的中心型病变,而CT引导下穿刺适用于接近胸壁的周围型病变。细胞学检查和活检,由于取材量和取材部位的限制,对于真正的肿瘤病灶也有可能出现阴性的结果,这时可采取其他手段,如血的肿瘤标记物(SCC、CYFRA21-1-鳞癌,CEA-腺癌,NSE、ProGRP-小细胞癌),同位素亲肿瘤显像,PET-CT,结核菌素皮试(PPD),血沉,血结核抗体等间接的提供诊断参考意见。既往身体其他部位的肿瘤病史,对于肺部转移性肿瘤的诊断有重要意义。如果经过上述检查过程仍然不能确定病变性质,可根据病人的意愿采用两种不同的处理方式,第一是观察,定期复查影像学检查,最初间隔3-6个月,如果病灶一直稳定不变,可以延长至6-12个月一查,长期观察下去,如果在观察的过程中病变出现增大的趋势,除非病人身体无法耐受,否则还是应该采取手术的治疗方式。如果考虑存在炎症的可能,给予1-2周抗感染治疗后复查。适用于身体条件不能耐受手术,或对于手术心存恐惧和疑虑的病人。第二是手术探查,通过胸腔镜或小切口开胸的方法,局部切除病灶术中行快速病理检查,如果是良性,手术结束,如果是恶性,扩大切除范围,进行根治手术。适用于身体条件能够耐受手术,同时有手术意愿的病人。在手术之前,需要对病人进行两方面的评估,一是心肺功能,判断病人对手术的耐受性,二是肿瘤的临床分期,除外可能存在的远处转移灶,已出现转移的病人不适合根治性手术。
低剂量CT:目前证据显示,低剂量CT是筛查肺癌的有效手段,主要优点是辐射剂量小,其辐射剂量大约是普通CT的1/4左右。相比传统的常规CT检查,使病人受到辐射小,对微小结节也能够清楚地显示。常规用于体检或者肺部微小结节的追踪观察,能使病人得到准确的诊断,又不用接受更多剂量的X线。普通CT平扫:普通CT平扫是目前临床应用最广的CT检查,绝大多数基层医院都有配备,普通CT平扫扫描的层距通常为8-10mm。低剂量CT和普通CT都常用作体检胸部检查,优点是检查快、设备要求低,缺点是层距过宽,可能造成小结节的漏诊。高分辨CT:高分辨CT是指层距较小的CT,一般层距小于5mm,与常规CT相比,精度更高,分辨率更强,可以看清肺内细小结构,可用作肺小结节特别是磨玻璃结节的随访。薄层CT:薄层CT,顾名思义就是常规CT层厚基础上分的更细,扫描层数更多一些,层与层之间距离更小。一般薄层CT层距小于5mm,与常规CT相比,精度更高,分辨率更强,可以看清肺内细小结构,对结节处行病灶薄层扫描,以便更好的显示肺结节的特征。可用作肺小结节特别是磨玻璃结节的随访。增强CT:一般肺小结节不需要增强CT检查,但动态增强CT特别是小结节动态增强CT对鉴别孤立性小结节具有一定的意义,具体应由经验丰富的呼吸科医师或胸外科医师把握。PET/CT:PET/CT主要可用于肺癌高危实性结节或部分实性结节的诊断,多个结节时还可为选择哪个结节进行活检提供参考意见,主要原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取和代谢,缺点是价格昂贵,不推荐作为肺小结节的常规随访。
前面的文章我们详细介绍了肺结节的随访时间(收藏!超详细的肺结节随访时间表),很多人就来咨询,随访时间都是3个月、6个月、9个月,这个时间间隔会不会太久?要是肺结节在这个期间有变化了、转移了怎么办?