沈阳陆总医院胸外科科普号

这是一个靠近肺门侧的肺结节，在以前也许只能行肺叶切除了，现在结合术前三维重建，完全可以在胸腔镜（VATS）下行肺段切除。 术中遇到了一个“常见的变异”?A2返支，V2t挺给面子，和A2并行比较好处理！ 肺段切除可以最大的保存患者的肺功能，极大的提高术后生活质量！比如说右肺上叶，原来可能得切除整个右肺上叶，现在只需切除上叶的1/3 肺段手术较为复杂，段血管变异较多，因此完善肺叶的三维重建很重要，这样在手术前可以更加清晰明确各个血管、气管的走形，更加利于手术的精细操作！

一位17岁女孩，因为间断胸背部疼痛3年来诊，术前行胸部CT检查见左侧胸腔后纵隔肿物，位置较高，与主动脉、颈总动脉、锁骨下动脉关系密切，术前行磁共振检查考虑神经源性肿瘤可能性较大，还好病变未与脊髓腔相通，但病变位置较高，术后出现霍纳综合征风险较高。 根据术前CT及磁共振影像学资料，再考虑患者女性较年轻，故拟定行腋下切口第4肋间单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术，不仅创伤小，而且切口隐蔽！ 术中可见肿物后缘紧贴脊柱前缘，上下缘均与胸腔大血管关系密切！ 今天患者已经痊愈出院，术后并没有出现眼睑下垂、颜面无汗等症状，感谢患者及家属对我们的信任。

大家好，我是你的Eason，由于最近工作较忙很久没有冒泡，终于能抽出些时间来回到这里与大家聊聊天，同时也准备立下一个小小的flag，开设个小专栏【病例分享】系列，那么今天就开这个系列的第一话！沈阳北方医院胸外科刘星池近日出门诊，一位患友大姐前来就诊，因为咳嗽拍了一个胸部CT检查，从检查结果看其右肺下叶基底段一个明显的结节状影，边缘毛糙，同时可以看到病变有明显的血管集束。自述曾经体检时也看到过有肺结节，但CT片子没有带来，结合患者病史及影像学表象，考虑肺部肿瘤可能性大，符合手术指症。2周后大姐回家办理医保转诊入院，入院后大姐说之前的CT片子找不到了，所以无法对比下叶病变前后的变化。从病变的位置及形态看，一旦拟定手术可能需行肺叶切除，虽然右肺下叶切除手术并不困难，单孔胸腔镜即可完成手术，但对于大姐来说可能得失去一个肺叶。虽然间隔两周时间不是太久，但出于一个医生的谨慎，还是建议再次复查个增强胸部CT，能有前后两张片子做个比较。再次CT检查结果让我诧异的同时，又替大姐感到开心。原来的病变缩小了，短时间病变能够发生变化，且变小这绝对是件好事，因为这可能就是个炎症结节，根本不用开刀。当我把这个消息告诉大姐，同时对她说：“咱们不用手术了，明个就可以回家啦。”大姐高兴的同时，眼圈也含着泪花说：“别看我一天嘻嘻哈哈的，但我真的害怕！” 是啊，谁不是呢，虽然现在医疗技术在不断的进步，很多手术微创即可完成，但再勇敢的人面对“开刀”也可能有软弱的一面。无论对外科医生还是患者，手术只是治疗疾病的方式，而不是目的！那么再回到咱们今日的话题，这个病例分享是想告诉各位患友，手术前一定要有术区近期有两次检查结果的对比，以便明确病变的变化拟定手术方案，另外万一老天眷恋，咱的病变也“消失了”呢！

关于食管癌三野淋巴结清扫中颈部锁骨上淋巴结清扫（LN）的必要性已经讨论了很长时间，然而对于食管癌锁骨上淋巴结转移的模式，特别是喉返神经（RLN）和锁骨上淋巴结转移之间的相关性迄今为止还没有统一的定论。针对这种情况，来自日本东北大学医学院的Yusuke Taniyama博士等人进行了一项研究，研究结果在线发表于2013年5月1日的《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)杂志上。作者发现，喉返神经旁淋巴结的状况可作为上段食管癌患者和中、下段晚期食管癌患者锁骨上淋巴结清扫的指标。该研究回顾性分析了220例T1-T3期 R0切除的鳞状细胞癌患者，所有患者均进行双侧喉返神经淋巴结清扫术，术前没有接受任何抗癌治疗。其中术前怀疑锁骨上淋巴结转移而术前行双侧锁骨上淋巴结切除者84例。该研究以总生存（OS）和无病生存（DFS）为主要研究终点。研究结果表明，21例上段食管癌患者中33.3%的患者有锁骨上淋巴结转移，每位锁骨上淋巴结转移患者均出现喉返神经旁淋巴结转移。141例中段食管癌中19.1%的患者有锁骨上淋巴结转移。喉返神经旁淋巴结转移的患者中38.3%有锁骨上淋巴结转移。食管下段癌喉返神经旁淋巴结和锁骨上淋巴结转移存在类似的关系，尤其是T3患者。分析食管癌锁骨上淋巴结转移的患者数据表明，喉返神经旁淋巴结转移并不总是导致同侧的锁骨上淋巴结转移。该研究发现，喉返神经旁淋巴结的状况在上段食管癌患者和中、下段晚期食管癌患者中可以作为锁骨上淋巴结清扫的指标。即使只有单侧喉返神经淋巴结转移时也应建议行双侧锁骨上淋巴结清扫术。

“需要忌口吗？”，“可以吃辣吗？”，“吃的越好肿瘤长得越快？”等问题经常困扰着病人，到底癌症病人的饮食该不该有这么多顾虑，现总结一下癌症患者饮食的常见误区。1.吃得越有营养，肿瘤长得越快实际上肿瘤细胞的生长跟病人吃多少营养并无关系，癌细胞直到人死亡前，都在抢夺正常细胞养分，即使病患营养不良，癌细胞照样增长，饥饿只会让病人身体消耗的更快，加速疾病恶化。癌症病患饮食热量至少应增加20%， 且目前无证据显示人体增加养分，会使癌细胞成长更快，反而有许多病患因养分充足而长期存活。营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差，消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。2.癌症患者治疗过程中继续变瘦是必然的，不必太在意 癌症患者在治疗中体重下降的原因一般有以下几个方面：①接受放射、化疗时，会因为副反应如：口腔溃疡、恶心，食欲不佳导致体重下降；②癌细胞与正常细胞争抢营养，病体对抗肿瘤消耗体力；③食道、胃等消化系统的癌症影响养分吸收。体重与治疗效果有很大关系，一般来说治疗如果有效，肿瘤得到控制的情况下，有一些副反应，但在副反应消失后体重会很快恢复，尤其是消化系统肿瘤，这种表现尤其明显；在治疗过程中如果病人体重下降一定要考虑原因，治疗的副反应引起的则需要通过一些方式减轻不良反应，增加耐受；如果是因为消化道肿瘤影响吸收，则可以通过在正常饮食的基础上，补充肠内营养剂等，提高营养成分摄入。研究显示 50%患者在确认罹癌症时体重都已下降，肿瘤细胞影响人体代谢，变瘦是必然，但是治疗时给予搭配适当营养支持，对改善病人身体状况，提升存活率大有帮助。3.肉类会助长癌细胞，吃素比较好很多病人或家属相信“吃鱼、鸡肉、牛肉等对身体不好”。有些手术后病人，相信鱼肉、鸡肉等是“发物”，会引起伤口不愈合，所以术后长时间吃素食，造成热量、优质蛋白质摄入不足，组织细胞修复的必须成分不足而引起伤口不愈合，同时免疫力持续下降还会增加感染机会。 提醒广大患者 “肉类不会加速肿瘤癌细胞生长”，吃素癌友除多吃各种蔬菜水果，更要补充全谷、豆类、蛋、奶，均衡饮食，这样可以帮助机体尽快恢复健康。4.癌症患者饮食尽量清淡，最好少吃油腻 均衡的营养摄入才是维持身体健康之本，即使清淡饮食，也要需要补充其他机体必备的营养元素，而油脂中含有人体必备的脂肪酸，好的油脂例如橄榄油、苦茶油等不饱和脂肪酸高的油脂，含ω-3脂肪酸的鱼类，还有坚果等，癌症患者应多摄入，对提升免疫力很有帮助。5.癌症患者忌食“辛辣”等食物 “得了癌症是不是不能吃辣的了？”吃辣会刺激肿瘤生长加速是没有根据的，辣只是人的味觉，和酸甜苦等并无特殊差别，很多病人只有吃辣食物才有食欲，得了肿瘤后，被要求完全忌口，肿瘤本身以及放化疗都会引起食欲减退，再改变吃辣饮食习惯，会让病人更加没有食欲，这样对病人的康复也就没有任何好处。6.只要能打营养针，吃不下也没关系 很多病人住院后会要求输营养液，认为静脉补充几天营养，身体就会更好，不吃都没关系，实际上，人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，易感染。因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分，补充的方式可以用肠内营养制剂进行。静脉给予脂肪乳氨基酸等营养成分，往往很难为人体吸收，更多是以能量形式消耗掉，甚至普通的点滴，还不如喝运动饮料更能补充体力。即使是医疗用完整营养素(碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素)，可维持改善病危、无法进食的病人营养代谢，但也不宜长期使用。 肿瘤患者因为恶性肿瘤本身的消耗以及治疗带来的影响，对营养的摄取相对于健康人群要求更加细致，营养一方面要有侧重，另一方面也更需要均衡，不可因为一些流传的说法而对患者饮食给予限制，如果病人和家属对于营养方面有疑问可以咨询正规医院专业的营养师。了解更多知识和用药：咨询400-650-9988或登录药房网www.yaofang.com

VATS微小单孔双侧交感神经链离断术治疗手足多汗症5例报告沈阳军区总医院胸外科暨胸腔镜微创外科中心手足多汗症病因不明，外科手术行双侧交感神经链离断术可有效治疗此病。手术方法多种多样，包括：两孔VATS双侧交感神经链离断术、单孔纵隔镜双侧交感神经链离断术等，我科在前期利用两孔VATS双侧交感神经链离断术的基础上，2010年1月开始开展了超小单孔VATS双侧交感神经链离断术治疗手足多汗症5例，手术效果确切，值得临床推广应用，现将手术情况报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组共5例手足多汗症患者，于2010年10月一2O11年5月在本院行电视胸腔镜手术治疗，男性2例，女性3例。年龄15～26岁(平均21．5岁)。患者表现为平时手足多汗、潮湿，在情绪紧张或天气炎热时，手掌会有明显汗珠形成，重者可见汗水滴落。所有患者均认为这种多汗问题严重影响了个人情绪、日常工作和正常生活，并主动求治且愿意接受手术。术前常规进行心电图、胸片及腹部B超检查，必要时做相关检查以除外甲亢、神经焦虑症等疾病引起的继发性多汗或神经官能症。1.2 手术方法采用全麻、双腔气管插管，患者取仰卧位，双侧上肢外展90°并放置于臂托上固定，利用手术床将上身抬高30°～45°（半坐仰卧位），手术时将患者身体向对侧旋转30°左右。术野常规消毒，铺无菌手术巾、单，通常先做右侧，取右侧腋中线与腋前线间、胸大肌后缘、顺皮纹切口，长约0.5cm经第3或4肋间进胸，置入直径0.5cm胸腔镜troca并置入直径为0.5cm细胸腔镜，探查胸膜腔内情况后，将胸腔镜troca退出胸壁切口并从该孔同时置入90°电凝钩，在胸腔镜与电凝钩的配合下，清楚显露后纵隔之交感神经链并准确确定T4节段，在T4节段用电凝钩确切离断交感神经链，并进一步向外侧离断长约2cm，确保完全离断交感神经链之旁支，防止术后症状复发。检查胸腔内及切口无出血，撤出胸腔镜及电凝钩，切口预置8字缝线并置入胸腔引流管，外端放入水碗中，与麻醉师配合膨肺至胸引管中无气泡逸出，拔出胸引管同时收紧缝线、关闭切口，缝合皮下组织，皮肤用可吸收缝线给予皮内缝合，切口用无菌创可贴覆盖，术毕。左侧同右侧操作。2 结 果所有5例患者，单侧手术操作时间均为10～15分钟，术中无明显出血，术中及术后均无并发症发生。所有患者术后即刻双手均呈干爽状态，术后第1天拍床边胸部平片检查，胸膜腔内均无明显积气、积液，于术后第1天～第2天即可出院。全部患者均随访至今，双手均呈干爽状态，仅1例感双足呈轻度潮湿状，但症状亦较术前明显减轻，身体其它部位均无明显代偿性出汗，所有患者对手术效果非常满意。3 讨论手足多汗症的表现以手和脚多汗为主要症状，常常给患者的生活、工作和社交带来不便，给患者带来烦恼。而且，患者常常首先就诊于皮肤科、中医科，治疗方法常常给予中医中药、针灸等治疗，但效果不明显。而外科利用电视胸腔镜微创手术，通过对双侧交感神经链进行离断，可以有效地治疗此症，但治疗方法多样、交感神经链离断的节段不同，手术效果亦有差异。通过我科对此手术的治疗，有以下体会：3．1 电视胸腔镜手术治疗手足多汗症的适应证 关于电视胸腔镜手术治疗手足多汗症的手术适应证， 目前还没有统一标准，多数学者认为：只要患者认为出汗多的情况严重并影响了正常生活，常为此苦恼并主动求治，相关检查除外由一些基础病引起的继发多汗和神经官能症， 即可诊断手足多汗症并且能够成为手术适应证。3．2 手术方法的改进① 手术体位的改进：我院在开展此手术初期的8例患者采取侧卧位，一侧手术结束后再翻身行另外一侧手术，优点是手术视野暴露清晰；缺点是术中需要翻身、重新消毒和铺手术巾，延长手术时间；自2010年以来实施的此类手术，患者采用半坐仰卧位。优点是不再需要术中翻身，缺点是手术中视野暴露不如侧卧位清晰；②手术切口的改进：初期手术，均采用两个切口进行手术（一个为胸腔镜进镜口，一个为手术操作口），切口直径在1.5cm左右，虽然手术显露较好，但手术为两个切口，且切口相对较长，美容效果差；2010年以来，我们对手术切口进行了改进，同样可以安全、有效地完成手术操作，切口改为一个切口，且利用直径仅为0.5cm的细胸腔镜，将手术切口缩小至0.5cm左右，效果良好，深受患者的接受和喜爱。3．3 离断交感神经的部位为保证手术治疗手足多汗症的效果和避免并发症的发生，必须精确定位交感神经链的节段。随着国内王俊、涂远荣等学者团队对交感神经链离断部位的基础和临床研究的深入，得出了在T4水平离断双侧交感神经链不但可以有效治疗手足多汗症，还可以在很大程度上减少了术后代偿性出汗及双手干裂等并发症的发生。我们对初期在T3节段进行手术患者进行的术后随访，1例患者主诉冬天双手有较干燥的情况，需要涂手油加以缓解，且3例患者出现胸背部代偿性出汗的症状。后期我们对在T4节段进行离断的患者随访，手足多汗症状均缓解满意，无明显代偿性出汗及双手干裂的情况出现。所以我们也推荐在T4水平进行双侧交感神经链离断效果应更好。手足多汗症的治疗方法多种多样，但应以外科手术效果最为确切、最为满意。本文作者改进了患者手术体位，减少了手术切口，降低了离断水平（在T4水平离断），并最大限度地缩小了手术切口长度，手术切口美容缝合，手术效果确切，美容效果满意，我们认为值得临床推广、应用。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者：男，60岁，98年曾气胸住院，后插管治疗好。2011年11月气胸复发，经治疗后于12月后又出院，2012年2月再次复发，右侧气胸，慢性阻塞性肺疾病 在是胸口插管引流，在当地医院住院（当地区医院）1个多月，主要是打消炎针，插管引气(胸口有几个插口)，现医院给出无法治愈要求患者出院。据医生说是患者的左右两个肺都有大泡，右肺萎缩，左肺1/3有大泡。病历记录如下：双侧胸廓形态大小不等，右侧胸壁可扪及捻发感，右上肺涪离震颤及韵，右侧中上肺野叩呈过清音，双肺呼吸音青，未闻到明显干湿性啰音，心界不大，心尖愽动位于第5肋音左锁骨中线内侧0.4CM处，HR：96次、分律齐，无杂音。 请医生帮判断患者病情如何？该如何治疗？为谢沈阳军区总医院胸外科许世广：肺气肿肺大泡引起的继发性气胸治疗上比较困难，多数医院通常采取发作即引流的方式以期望短期缓解和不复发。一些医院 采取更积极的方法，对于一部分患者在插管后行胸腔内注射药物促进胸腔内粘连，以促进愈合和避免复发，文献报道获得了较好的效果。还有部分医院对部分患者采取手术方式治疗这种气胸，当然是选择性的，要看您的肺气肿程度，心肺功能等情况，能不能耐受手术，还要看您的肺气肿是均匀的还是不均匀的，后者更适合手术，术后肺功能还有望改善，此类手术称之为“肺减容”。当然对于肺气肿终末期，肺移植是最终也是唯一有效的治疗方法，但难以为多数人所接受。所以建议您到当地（比如湘雅）较大的胸科咨询。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 右胸突感疼痛,按压\咳嗽、说话都会痛, 照片骨头无损伤.请问是怎么回事?医生诊断肌肉拉伤 是不是有其它疾病可能?沈阳军区总医院胸外科许世广：胸背部疼痛其实在胸外科门诊患者中占有很大的比例，而多半很难查到所谓肿瘤、炎症等疾病，多半患者疼痛出现在休息或睡眠不好，工作压力大，劳累等诱因之后，疼痛多持续而不是阵发性，多有固定的压痛点，没有表面的红肿或者包块，偶有有患者的肋软骨增生而膨起，胸片甚至CT检查无异常。对此，门诊医生多笼统诊断为“肋软骨炎”，实际上是一种和“劳损”类似的损伤性疼痛。这类疾病可通过以下方法处理：减少诱因，注意休息，避免晚睡，避免疲劳，应用非甾体类镇痛药（芬必得等）对症治疗，有条件可以行微波等理疗。通常能够自行缓解，需要注意的是：如果是肋软骨炎，应避免局部刺激。如果出现了局部的包块、皮疹等应及时就诊，可能是胸壁的其他感染性疾病，如胸壁结核、带状疱疹。如果疼痛剧烈且对症治疗不缓解，应进一步检查除外肿瘤、骨折等疾病。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女30岁，发烧引起的肺部感染，支气管扩张攀枝花市中心医院 请大夫，给点治疗建议，谢谢！沈阳军区总医院胸外科许世广：看您连续发了3条相同的咨询问题，估计您对您所患的支气管扩张很是担心和困惑。支气管扩张也归类到肺化脓症中，通常是由于反复的感染引起支气管壁结构破坏造成阻塞并加重感染，如此反复后造成多张，通常这个过程是不可逆的。对于局限性支气管扩张，如果有明显症状且反复出现应考虑手术治疗，将病变肺组织切除。以避免病肺的感染传播的相邻肺组织而使 病变扩大而失去手术机会。手术时机应在感染及症状得到控制后，身体状态较好时施行，而不是感染时，否则术后出现并发症的机会更大。所以目前您应该进行系统的抗炎对症治疗，加强营养。待症状消失后复查一个肺部的CT，了解支扩的程度，再向胸科医生咨询手术情况。

治疗前 体检发现左前纵隔肿物，胸CT考虑囊性肿瘤可能性大，今日行单孔胸腔镜左前纵隔肿物切除 治疗中 手术经单孔胸腔镜完成，同时不留置胸引管，在减少患者胸壁创伤的同时，减少术后引流管对患者造成的疼痛，促进患者快速康复（ERAS），减少患者术后住院时间，减少患者住院费用！ 预计术后第2天出院 治疗后 治疗后即刻