本节内容解答了以下问题:1,前列腺增生症状评分(IPSS)有什么用?2,前列腺增生病情随季节变化吗?话说老李按照张主任的医嘱,开始了每天1颗盐酸坦洛新的前列腺增生药物治疗,2周很快就过去了,老李感觉自己的排尿情况还真有了好转,排尿等待改善最明显,夜尿也少了1-2次。老李在和张主任的沟通中知道,前列腺增生是老年男性的前列腺自然衰老变化所致,是个长期的慢性过程,增生的前列腺已经不可能再变年轻,治疗的目的就是缓解排尿症状和减少潜在危害。所以,老李对现在的效果基本满意,对张主任的信任也有所加强,一直都按张主任的要求坚持服用盐酸坦洛新治疗。就这样大半年过去,到了11月下旬,老李感觉随着天气突然变冷,排尿情况好像又也有所不好,是否病情加重了?老李带着疑问再次来到张主任的门诊,想问个明白。张主任询问了老李的情况,拿出1个表格,让老李按照自己实际情况选择表中的内容。老李看到是 “国际前列腺症状评分表(IPSS)”,以前填过,问题都很简单,几分钟就填好了选择。张主任用评分表计算了下,告诉老李他的IPSS评分是11分,刚刚达到中度症状,和以前的评分差不多。今天正好可以检查尿流率,再安排老李复查尿流率,等查好了再下结论。专家解惑: 前列腺增生症状评分(IPSS)有什么用?如果你得了前列腺增生,一定希望对自己病情的轻重有个了解,医生也一样想知道,可怎样把这些每个人不同的排尿情况总结为一个准确结论呢,一直是一个难题。1993年在前列腺增生国际协调委员会的推动下,制定了国际前列腺增生症状评分(international prostate symptom score, IPSS),并在全世界推广使用,现在已经成为我们评价前列腺增生症状轻重的重要指标。在你刚诊断为前列腺增生时,在你吃药前和吃药后,在你病情变化时,在你手术前和手术后,我们都统一用IPSS评分来评价你的症状,也就是一直用同一把尺子了解你的病情。这样,不但可以有效评估你当时的病情,而且可以通过评分的对比变化,准确的了解你前后的病情是加重还是好转了,具体变化了多少,一目了然。国际前列腺增生症状评分(IPSS)症状(过去1个月内)无少于1/5少于1/2约1/2多于1/2几乎总是1.是否经常有排尿不尽感0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时0123453.是否经常间断性排尿0123454.是否有排尿不能等待现象0123455.是否有尿线变细现象0123456.是否有用力、使劲才能开始排尿0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次012345症状总评分=生活质量指数(QOL)评分高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,你认为如何?0123456生活质量指数QOL=国际前列腺增生症状评分表对7种主要症状分别评分,再将它们相加得出IPSS总评分,根据总评分将你的症状程度分为轻、中、重度。如果总评分在0~7分为轻度症状,8~18分为中度症状,19~35分为重度症状。同时,还有生活质量(QOL)评分了解你对排尿症状的主观感受,及是否可以忍受的程度,又称为困扰评分。通过这个评分系统,你一定大概知道如何评估前列腺增生的严重程度了吧,当然仅仅通过这个主观评价还是不够的,客观的硬指标也很重要的。老李查好尿流率后,再回到诊室。张主任说,你的最大尿流率是15.2ml/s,平均尿流率是6.8ml/s,结果还可以,和用药前比较还是有明显改善的,说明现在的排尿能力并没有明显下降。建议老李继续使用原来的药物盐酸坦洛新不变,如果有连续几天感觉不好,可以尝试把原来每天晚上吃1颗改成吃2颗试试,因为这种药物,剂量增加时药效也会增加。最后,张主任要开处方,老李才问出了他最关心的问题——我的前列腺增生严重吗?张主任知道了老李的顾虑,总结了几点,告诉老李:①老李11分的IPSS评分说明其主观症状仅在刚到中等的水平。②客观指标尿流率情况也并没有太差。③老李这大半年来没有发生任何血尿、感染等疾病进展的情况。④老李的前列腺体积38.61ml并不是特别大,也没有中叶突出膀胱这样的危险因素。所以,他目前的病情并不严重,药物治疗现在控制情况良好,只需每天按时吃药即可,可用药每天1片不能停,特别是冬天。专家解惑: 我的前列腺增生严重吗?这是每个患前列腺增生的老人都想知道的问题。其实,前列腺增生常有,严重的前列腺增生相对它的发病率就并不常有了,如何判断你的前列腺增生是否严重,参考张主任对老李下结论的那几点就行了。①通过国际前列腺增生症状评分(IPSS)可知道你主观症状的严重程度,如果达到19~35分的重度症状哪可要注意了。②尿流率准确地告诉你排尿的真实情况,如果最大尿流率小于10ml/s警戒线,那说明你排尿的客观情况很不好。③前列腺增生病情进展后易导致一些并发症的发生,如急性尿潴留、反复血尿、反复感染、膀胱结石和肾功能损害等,出现任何一项都是病情严重的表现。因为前列腺增生是器官老化的结果,几乎没有回头路好走,所以按照自然规律,你的IPSS评分将越来越高,尿流率水平将越来越低,那你只要符合①②③中任何一项,你的病情就够得上严重的标准了,并且可能会越来越严重。那如果现在未达严重的标准,是否就可以高枕无忧呢,显然不是。经过大量的研究证实,如果你的前列腺体积大于31ml或伴前列腺中叶的突出,IPSS大于7分,最大尿流率小于10.6m/s或药物治疗的效果不佳,这些都是前列腺增生将进展到严重程度的危险因素,这时你也要注意了,最好的办法就是像老李一样接受正规的治疗。小提示:1,连续的病情资料对准确判断很重要像前列腺增生这样的慢性疾病的诊治,一定是一个长期持续的过程,那就必然存在一定的连续性,不同医生看病时的原则虽然是一样的,但每个人的思路和方法有时也会有所不同。所以,建议你在一系列的就诊过程中,尽量选择相对固定的医生,这样他对你的情况会相对了解,对病情的变化会更加清楚,评价的尺度会相对一致,诊疗的思路会更加连贯,对你和医生都是个双赢的选择。还有,每个医生接诊的病人都会很多,即使是老病人也会记不清以前具体诊疗的细节,请带上旧病历和报告一同复诊,当他看到自己以前写的病历内容和检查结果时,自然会将前后病情联系起来。有个别细心的老人,甚至会将以前每次检查的结果按时间顺序写好,排列成表格,拿给医生看时就更是一目了然。(图:2.2.1 检查结果自绘图)2,前列腺增生病情的轻重有季节性吗?的确,前列腺增生症状的变化和季节有一定的关系。进入深秋和冬天时,天气变冷,人体中的平滑肌组织相对会收缩一些,如:血管内的平滑肌收缩些,血压就会相对升一些,这也是冬天血压会相对高的原因。当然,前列腺也不例外,前列腺内有大量的平滑肌组织,前列腺也会在冬天相对收缩得紧一些,对尿道的压迫就重些,那排尿就会更难些。所以,进入冬天时,前列腺增生的症状也会有所加重。到了夏天,天气变热,上面所说的一切就正相反,排尿的困难也会有一定的自然改善。再加上夏天出汗较多,排尿量和排尿次数都会有所减少,那排尿对生活的影响也一定会比冬天有所改善。这也是为什么老年朋友会感觉,冬天前列腺增生加重了,夏天它好像又减轻了的原因。 ( 张世革 )
病例1.老李,男性,65岁,是某事业单位退休职工,退休后参加了一个老年游泳协会,每周都会和几个同龄人一起打羽毛球。最近,他们协会的老张好久没来参加活动了,据说是患了前列腺癌,在医院手术后在家休养。老李心想,老张平时身体非常好,羽毛球水平很高,一点看不出患了肿瘤的样子,怎么说生病就生病了。而自己跟老张年纪相仿,有相同的爱好和相似的生活习惯,老李害怕自己是不是也患有前列腺癌。经过一段时间思想斗争后,老李来到某医院泌尿外科就诊。医生给老李进行了相关的体格检查,还进行了血液前列腺抗原检查,查得的结果是:总前列腺特异抗原(tPSA)5.13ng/ml,游离前列腺特异抗原(fPSA)为0.91ng/ml。取得报告后,医生告诉老李放心,目前他不必考虑自己患有前列腺癌,每半年复查一次即可。但是老李很疑惑,明明自己的PSA检查结果超出了正常范围,医生怎么会认定现在不考虑为前列腺癌呢?首先我们要认识一下PSA前列腺特异抗原(Prostate Specific Antigen,PSA)是由前列腺腺泡和导管的上皮细胞分泌的一种蛋白,是临床常规用于前列腺良性与恶性疾病诊断与鉴别诊断及前列腺癌患者术后随访的重要指标。PSA的检测正常值是<10ng/ml时,患有前列腺癌可能性极大,因此医生会建议此类患者接受前列腺穿刺活检,从病理上确诊是否为前列腺癌。目前,国内通常把TPSA>10ng/ml作为筛选前列腺癌的临界值。而PSA结果在4~10 ug/L之间称为灰色区域,前列腺癌与前列腺增生均有可能,前列腺癌的比例约为15%。对于此范围的患者,可以参照FPSA/TPSA比值,各文献报道不一致,多数以0.16为标准的,当血清TPSA在灰色区域时,FPSA/TPSA显得非常重要,FPSA/TPSA大于0.16时,前列腺癌可能性小,当FPSA/TPSA值小于0.16时,前列腺癌可能性较大。因此,如果PSA的值提示前列腺癌的可能性较大,则需要接受前列腺穿刺活检以进一步确诊。各种PSA值与是否需要穿刺活检,见下表:由此可见,上述病例中,老李的tPSA为5.13ng/ml, fPSA为0.91ng/ml,其FPSA/TPSA比值为0.177,其肛门指检没有发现特殊的异常,故患有前列腺癌的可能性较小,即使患有前列腺癌也是处于非常早期,因此,医生建议其暂时不要太在意,每半年复查PSA,观察指标的走向即可。本文系王久林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
如今人们越来越关注自身的健康,体检人数在不断增多。在体检中发现肺部结节及磨玻璃影的患者也越来越多。当拿到体检报告时,很多人都为报告上的“结节”和“磨玻璃影”字样而疑惑不已,不知该怎么办?有些肺小结节患者常年求助中医,汤药成药不断,希望“消结散肿”;有些患者则对“肺小结节”的存在如鲠在喉,常年用抗生素,希望彻底“消炎”治疗;更有些患者认为自己是得了肺癌,寝食不安,辗转多家医院,甚至强迫大夫做手术;“肺小结节”给患者和家属带来了无比巨大的心理压力和经济负担。当然也有些患者不当回事,“肺小结节”最终真长成了肺肿块、肺癌,失去了早期手术治疗的机会,令人遗憾。告知体检发现“肺小结节”之后,患者需要知道以下几个问题。绝大部分肺小结节不是肺癌肺部结节通常是指肺部直径在3厘米以下的类圆形密度增高影。虽然肺癌是目前最多见的恶性肿瘤之一,但绝大部分肺小结节都不是肺癌。肺小结节可以由许多原因引起,如细菌感染、真菌感染、结核、炎性肉芽肿等。也就是说,肺内结节可能是良性的,当然也可能是恶性疾病的表现。体检如果发现了“肺小结节”,最关键的是需要再到胸外科,先判断肺小结节的良恶性,然后按照专家意见进行下一步的检查和治疗。肺小结节需要定期复查目前对肺部小结节性质的判断手段仍然十分有限,尤其是直径小于1厘米的微小结节或磨玻璃影,判断良恶性有时候比较困难,即使做个PET-CT检查,得到的结果价值也有限,患者愿意进一步进行穿刺活检,有时也不一定能明确诊断。因此常常需要定期到医院复查,来了解结节增长情况。这是因为肿瘤的生长有一个倍增的时间,一般认为是3个月到12个月。在复查过程中,如果结节数年不变,或逐渐缩小或短期内快速增大,往往提示是良性病变,比如炎症。也就是说,肺小结节良恶性的判断有时候需要一定时间的观察,规律的定期随诊强于一切检查和治疗。定期复查可用低剂量胸部CT常规X线胸片是一种重叠成像,很难发现肺小结节,尤其是微小结节或磨玻璃密度结节。而CT是一种横断面成像,胸壁的肌肉、肋骨及纵隔、肺门大血管等不会对肺内病变产生遮盖,对于密度较低、体积较小的肺内结节,能够进行精准显示。肺小结节的定期复查通常是进行胸部CT的检查。但很多患者会担心CT的辐射问题,目前医院用于肺小结节的复查一般是采用低剂量CT,其辐射剂量是常规胸部CT的1/10至1/20,相当于拍10张胸片或更低的剂量。同时需要提醒患者的是,复查最好在同一家医院进行,这样前后的影像资料更有可比性,能更准确判断肺小结节的体积变化。解答肺小结节等着复查会不会延误病情?在门诊时也常有患者问医生:“让我过3个月再复查,要是肿瘤的话,会扩撒吗?”答案是否定的。体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大,当然建议尽快手术治疗,如果性质一时不好判断,而临床上又没有更好的手段来帮助判断的时候,医生常常建议3个月后复查,来了解结节增长情况。对于一时诊断不明确的1厘米以下的微小结节,即使是恶性的体积增长1倍也还属肺癌早期,根治性手术治疗5年生存率接近100%。也就是说3个月后复查并不会影响患者的远期预后,相反,可以避免一些不必要的手术治疗及相关风险。良性小结节不一定非要消灭它肺小结节如观察了数年没有增大或略有吸收,可以基本判定是良性结节,理论上这样的小结节不会产生任何症状,对肺功能也没有影响,患者可以不用再管它,与结节和平共处。而且,良性结节大多都是慢性炎性病变,除了自行缓慢吸收或钙化外,目前没有明确特异的药物能使结节消失。但总有这样的患者,一心想消灭肺小结节,于是各种中药、抗生素轮番上阵,最后的结果也只能是徒劳,增加医药费、抗生素耐药以及药物副作用。目前,肺小结节患者经常需要辗转胸外科等多个科室。针对这种情况,江苏省省级机关医院已开设微创外科专科门诊,由谈谈主治医师出诊,他有强大的各科室后援团队,为肺小结节患者提供一站式诊疗服务,避免患者多次就诊。可到医院门诊部进行预约。
高尿酸血症和痛风高尿酸血症是临床上常见的代谢疾病之一,随着我国经济的迅速发展,高蛋白质的摄入,高尿酸血症以及由此而发生的的痛风性关节炎,痛风性肾病,痛风性结石等患病率明显增加。一、高尿酸血症和痛风的疾病定义尿酸为嘌呤核苷酸代谢的正常产物,当尿酸生成增多或人体肾脏对尿酸的排泄减少时,血中尿酸水平升高超过正常范围,即成为高尿酸血症。血中过多的尿酸沉积于关节、软骨、皮下组织以及肾脏,引起关节炎和肾脏病变等临床表现时,即称之为痛风。故高尿酸血症及尿酸在组织中的沉积是痛风发生的基本机制。二、高尿酸血症和痛风的常见病因目前临床上广泛采用的分类法,是将本疾病分为原发性和继发性两大类:1,原发性痛风及高尿酸血症:由于遗传性酶缺陷导致尿酸的生成增加。或由于原因不明的遗传缺陷引起肾小管尿酸吸收增加,或尿酸的再分泌障碍,导致尿酸排泄减少。血中尿酸水平增加。2,继发性痛风及高尿酸血症:内源性尿酸生成增加:常见与血液病、恶性肿瘤、心肌梗塞、烧伤等疾病导致尿酸的生成增加;也可见各种肾脏病变伴肾功能不全、糖尿病、甲亢、甲减、酮症酸中毒等。外源性高嘌呤饮食摄入过多:过多的摄入富含嘌呤的高蛋白高热量饮食,与痛风和高尿酸血症的发生成正比。药物:细胞毒药物和化疗药、免疫抑制剂、华法林等可导致内源性尿酸生成增加;而水杨酸制剂、利尿剂、抗结核药可导致肾脏对尿酸的排泄减少。④慢性中毒:如酒精中毒、铅中毒均可导致肾脏尿酸排出减少。三、高尿酸血症和痛风的临床表现和诊断1,无症状性高尿酸血症:在一般情况下,高尿酸血症在临床并无明显的症状出现。在这种情况下,只有定期检查血尿酸才能发现无症状性高尿酸血症。无症状性高尿酸血症可以持续多年或终身,而不出现尿酸组织沉积的症状,但是亦有很多患者在多年高尿酸血症后方出现痛风性关节病变和肾脏病变。需要指出的是:临床没有症状,并不代表高尿酸血症对关节、肾脏以及其他组织就没有影响。因此,临床上必须重视无症状性高尿酸血症的处理。2,高尿酸血症合并代谢紊乱:在发生高尿酸血症的同时,会合并多项代谢的紊乱,患者可以同时患有肥胖、糖代谢紊乱、原发性高血压、血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等。其中以合并高脂血症、肥胖、糖代谢紊乱最为常见。3,痛风性关节炎以及痛风结石:美国风湿性疾病学会提出诊断:①急性关节炎发作1次以上,并在1天内关节炎症达高峰;②急性关节炎局限在个别关节;③关节处皮肤呈暗红色;④第一跖趾关节肿痛;⑤单侧跗骨关节炎发作;⑥可疑或证实的痛风结节;⑦高尿酸血症;⑧非对称性关节肿胀;⑨关节炎的发作可完全缓解。上述症状出现≥6项即可确诊。4,痛风性肾病:主要的临床表现是尿常规的异常,如血尿,肾绞痛,以及逐渐进展的肾功能减退,最后发展为肾功能衰竭,尿毒症。也有少数患者因大量的尿酸盐结晶短期内在肾脏沉积而导致急性肾功能衰竭,临床称之为急性尿酸性肾病四、高尿酸血症及痛风的辅助检查1,血尿酸测定:血尿酸值大于420umol/L低于550umol/L为轻度升高;大于550umol/L低于700umol/L为中度升高;大于700umol/L者为中度升高。尿酸的检测受饮食因素影响,故在检测血尿酸前3天不宜进高嘌呤饮食以及饮酒;剧烈的运动,缺氧,某些疾病状态和治疗状态也会影响血尿酸水平,应加以注意。2,肾功能检查:肾功能不全的患者可表现为血尿酸增高。而尿酸性肾病的患者可表现为尿白蛋白的排出增加,内生肌酐清除率下降。而浓缩稀释功能下降可能为尿酸性肾病的最早信号。3,尿常规检查:单纯的高尿酸血症,尿常规不会出现明显的异常,但是当合并有肾结石时,会出现血尿。肾脏因高尿酸血症而受损时,也会出现尿蛋白。4,血脂、糖代谢指标、胰岛素检测:血脂水平包括总胆固醇(CH),甘油三酯(TG),高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL)。空腹血糖,有必要时要行75克葡萄糖耐量试验,以明确患者糖代谢的状态。因为高尿酸血症以及痛风的患者常常有胰岛素抵抗,故需要检测血浆胰岛素水平以明确。五、高尿酸血症和痛风的治疗1,急性发作期治疗在痛风急性期的治疗目的,快速有效的控制痛风急性发作;预防急性关节炎复发,预防痛风石的沉积,保护肾功能,预防心血管疾病及脑血管疾病的发病;纠正高尿酸血症,阻滞新的结石结晶体的沉积,促使已沉积的结晶体溶解,逆转和治愈痛风。(1)饮食控制:饮食保持清淡,减少外源性嘌呤物质的摄入,严格限制饮酒。(2)制动:卧床休息,抬高患肢,减少活动,一般应在关节疼痛缓解72小时后恢复活动(3)多饮水:每日饮水量在2000~3000ml,但是在心功能和肾功能不全的患者,应注意减少水量。尿量保持在2000ml以上。(4)给予碱化尿液的药物:如碳酸氢钠,3~6克,分三次服用,尿PH值应保持在6.5~6.9之间。(5)给予非甾体类解热镇痛剂:如芬必得,双氯芬酸钠(扶他林),但需注意的是,在肾功能不全的患者,要避免使用。(6)秋水仙碱:首剂1mg,后每小时0.5mg,直至有恶心,肠鸣音活跃或腹痛,腹泻等副作用时即停药。多数患者症状在24~48小时内缓解。但是对于年老体弱,肝肾功能不全者应谨慎使用。(7)在上述的措施不能很好奏效时,可以考虑使用糖皮质激素,常用琥珀酸氢化考的松,200~300mg,每日一次。或口服强的松10mg,每日三次。症状缓解后逐渐减量和停药。2,发作间歇期治疗血尿酸的控制目标:血尿酸<357umol/L(6mg/dl)。服用降血尿酸药物的指征:高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成④慢性痛风石性关节炎(影像学证实)⑤尿酸性肾病,肾功能受损⑥发作时关节液中可见尿路结晶以上只要符合一条,即应服用降尿酸药物(1)排尿酸药:可以有效抑制肾小管对尿酸盐的重吸收,促使尿酸排泄,降低血尿酸。代表药物有苯溴马隆、丙磺舒、。苯溴马隆:从25mg/日开始,逐渐增加至100mg,其剂量以达到血尿酸目标值为最佳剂量。在病情控制后服用维持剂量。(2)抑制尿酸生成药:代表药物为别嘌呤醇、非布司他。别嘌呤醇对黄嘌呤氧化酶有强力的竞争抑制作用,抑制黄嘌呤或次黄嘌呤转化为尿酸,初始剂量0.1,每日一次,以控制血尿酸小于357umol/L为最适剂量。在肾功能受损时,应慎用。非布司他也是一种黄嘌呤氧化酶的抑制剂,每日剂量40~80mg,常见的不良反应为皮疹,肝功能异常。由于本药价格昂贵,限制了在临床的使用,不建议用于无临床症状的高尿酸血症。六、转诊指征:在遇到下述问题时应及时转诊上级医院痛风性关节炎,久治不愈,需要使用糖皮质激素时痛风性肾病,出现尿蛋白,或肾功能不全时患者出现痛风性结石破溃,合并感染时④高尿酸血症合并多种代谢紊乱时,需综合考虑治疗
前列腺癌内分泌治疗的生存随访《中华男科学杂志》2013年 第12期|张世革王久林吴烨邵宁乔迪丁毅江苏省老年医院泌尿外科江苏南京210024摘 要:目的:探讨前列腺癌内分泌治疗后患者长期生存情况及相关预后因素。方法:随访124例前列腺癌内分泌治疗后的生存情况,用Kaplan—Meiers生存分析比较不同分型患者的生存时间情况。结果:全组前列腺癌有效随访者平均生存时间为5.912年,中位生存时间为7.81年。按前列腺癌诊断时的特征情况分组分析后仅发现临床未有骨转移者的生存时间相比有骨转移的患者较长(P=0.04)。而不同病理分型和前列腺特异性抗原(PSA)水平对内分泌治疗的预后无显著影响。对58例已死亡的患者分析显示,前列腺癌相关死亡的35例患者生存时间于其他死因患者的生存时间相比并无显著差异(P=0.499)。结论:前列腺癌有无骨转移可能是影响晚期前列腺癌预后的重要因素,其比病理分级情况对生存时间的影响更为显著。Long term survival results in prostate cancer treated with androgen deprivation therapyZHANG Shige , WANG Jiuling, WU Ye ,SHAO Ning, QIAO Di, DIN Yi .Department of Urology, Jiangsu Geriatric Hospital , Nanjing 210024, China[Abstract] Objectives: The aim of the study is to understand long-term survival results after androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer. Methods: Clinical and pathological data of 124 patients who underwent androgen deprivation therapy for prostate cancer were analyzed. Survival time were identified by Kaplan-Meiers analysis in those with different factors. Results: Mean overall survival after androgen deprivation therapy of 124 prostate cancers was 5.912 years. Mean survival of the bone metastases group was shorter than non-bone metastases group (P = 0.04). Univariate analyses showed that age of onset, tumor grade and clinical classification were not prognostic factors. Mean survival of died for prostate cancer and died for non-prostate cancer had no significant difference (P = 0.50). Conclusions: The bone metastases has been found to be a strong prognostic factor in advanced prostate cancer, independent of tumor grade and clinical classification. Key words: Prostate cancer, Androgen deprivation therapy, Survival 前列腺癌(Prostate Cancer, PCa)是欧美发达国家男性中最常见的恶性肿瘤之一[1]。尽管亚洲尤其是东亚男性的前列腺癌发病率显著低于西方国家,但是我国前列腺癌的发病率以及死亡率近年来随着人口的老龄化及医疗诊治技术水平发展的提高表现为逐年上升的趋势。前列腺癌发病常隐匿,就诊时大部分患者常已发展至中晚期,失去了前列腺癌根治术的机会。而内分泌治疗是中晚期前列腺癌姑息治疗的最主要的方法。为了探讨中晚期前列腺癌内分泌治疗的效果及相关的预后因素,本研究对在我院行内分泌治疗的一组前列腺癌人群的生存预后进行了分析,同时结合这些前列腺癌患者临床资料完善亚组分析,用以帮助指导临床判断,现报告如下。1 资料和方法1.1 临床资料 收集1993年至2011年期间采用内分泌治疗的前列腺癌病例共124例,全部经前列腺穿刺活检术诊断为前列腺癌,诊断明确后均及时采用内分泌治疗。其中,手术去势116例,药物去势8例。全部病例诊断时:年龄36~88岁,平均(72.73±9.059)岁,中位年龄74.5岁。前列腺特异性抗原(PSA)为0.23~931.7μg/L,平均(54.50±89.95) μg/L,中位PSA为32.665 μg/L,其中PSA≥20 μg/L者86例(占69.36%),PSA≥40 μg/L者53例(占42.74%),临床核素骨扫描影像诊断存在骨转移者57例(占45.97%)。1.2 分组方法 前列腺癌病理分级使用中国泌尿外科诊疗指南推荐的Gleason评分系统。G1:分化良好(轻度异性,Gleason 2-4),G2:分化中等(中度异性,Gleason 5-6),G3-4:分化差或未分化(重度异性,Gleason 7-10)。本研究中G1一共有8例,G2一共有90例,G3-4一共有26例。此外,全组中临床分型根据诊疗指南推荐按血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类,低危和中危前列腺癌者(按PSA < 20 μg/L, Gleason ≤ 7, T1-2N0M0)仅22例(占17.74%),高危前列腺癌(PSA > 20 μg/L, Gleason > 7, T3-4NxMx 或者TxN1Mx 或者TxNxM1)102例(占82.26%)。再进行分层分析以便指导治疗和判断预后。1.3 随访方法 采用临床复诊和电话随访相结合的方式,自1999年起每2年随访1~2次至病例死亡或失访,2012年5月为最后随访时间。随访1年以上者为有效随访者,有效随访者用于统计生存时间。1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,用Kaplan-Meier进行生存分析,Log-rank检验分析不同基线特征的生存差异。2 结果2.1 随访结果 本组124例,随访1年以上有效随访共113例(占91.13%),此113例中随访1年以上中途发生失访者13例(占11.50%),此13例平均有效随访生存时间为(5.154±0.492)年,中位有效随访时间5年。全组有效随访者平均生存时间为(5.912±0.381)年,中位生存时间为7.81年。其生存率情况的Kaplan-Meier曲线见图1。图1 113例内分泌治疗后前列腺癌的生存率曲线2.2 分层分析 按前列腺癌患者诊断时的年龄,病理分级,是否有骨转移,以及临床上为局限性前列腺癌或进展性前列腺癌进行了分层分析。Kaplan-Meier分析结果显示在患者诊断为前列腺癌时的年龄分组(70岁为界),不同的病理分级及临床分型对内分泌治疗的预后影响无明显差异,P值分别为0.629,0.116和0.111(分别见图2-A, B, D)。但是患者诊断时有无发生骨转移对内分泌治疗的预后有影响,无骨转移的患者平均生存时间较有骨转移的患者长,P = 0.04。(见表1, 图2-C)表1 不同临床特征前列腺癌病例的生存情况例数平均生存时间(年)中位生存时间(年)P值诊断时年龄<70< span="">岁≥70岁病理分级G1-2G3-4骨转移无有临床分型低危+中危高危39748033615220938.8959.6369.9737.87810.8037.74712.3478.76777106861070.6290.1160.0400.111图 2 内分泌治疗后前列腺癌患者的生存曲线分层分析2.3 死亡结果 全组随访过程中明确死亡者58例,其平均生存时间为(5.069±0.479)年,中位生存时间4年,其中前列腺癌为主要死亡原因者35例(占60.35%),对比非前列腺癌主要死因者显示,两组的生存时间并无显著差异(P = 0.499)。(见表2)至2012年5月随访结束时仍为有效随访的生存者42例,其平均有效生存时间为(7.310±0.726)年,其中位有效生存时间6年。表2 不同死亡原因前列腺癌病例的生存情况主要死亡原因例数平均生存时间(年)中位生存时间(年)P值前列腺癌非前列腺癌35234.6865.652350.4993 讨论前列腺癌和其它大多数恶性肿瘤相比相对温和,自然生存期也较长,目前前列腺癌的主要治疗方法是根治性手术、放射治疗和内分泌治疗,而治疗后的生存时间是评价各种治疗方法的最重要指标。前列腺癌的内分泌治疗已有七十年的历史,目前主要应用于前列腺癌的晚期病例,在国内其仍是使用最多和最简便的治疗方式,临床上对个体患者内分泌治疗预后的判断也常常直接影响对其他治疗方式的选择。一般认为前列腺癌采用内分泌治疗的预后和肿瘤的分级、分期、肿瘤负荷及治疗的执行情况明显相关,一项8275例晚期前列腺癌内分泌治疗的研究结果证实[2],有转移者和无临床转移者的5年死亡率分别是73.8%和46.3%。而采用内分泌治疗的骨转移病例,骨转移病灶多者其生存时间明显少于转移病灶少者,证明内分泌治疗介入的时机和此后的生存时间存在明显的关系[3],故较早的内分泌治疗介入对延长晚期前列腺癌的生存时间有所帮助。本组结果也显示仅有是否骨转移的情况对前列腺癌患者接受内分泌治疗后的生存时间有明显影响,所以骨转移情况可能是已知的影响晚期前列腺癌预后的最重要因素。很多研究提示,前列腺癌病理分化的好坏是决定前列腺癌预后的重要因素,低分化前列腺癌的5年生存率是34%,而高分化者可达87%[4]。Adolfsson[5]对未经治疗的临床T3N0M0期前列腺癌的研究显示,分化好及分化中等者5年和9年的总体生存率分别是64%和37%,而Eisenberger报道转移性前列腺癌采用内分泌治疗者的5年生存率仅为23.35%[6]。结合以上数据和本组研究结果可见,在不同分组中骨转移性前列腺癌的生存率明显最低,前列腺癌是否存在骨转移比其病理分化情况对生存时间的影响更为显著,因为前列腺癌病理分级本来就较难判断[7],人为界定的病理分级会存在一定差异,而前列腺癌临床骨转移的情况和病理分级相比更为客观,所以其和生存期的关系更加显著。而本研究会继续随访余下的患者,相信随着时间的推移,趋势会更明显。许多学者都认为,前列腺癌诊断时的PSA值和肿瘤的分期和预后均存在密切关系[8,9]。有研究证实PSA大于50μg/L时仅9%的病例为局限性前列腺癌,且27%已有淋巴结转移,相反PSA小于4μg/L的前列腺癌其器官局限者占64%,有淋巴结转移更是小于1%。通常认为PSA大于20μg/L时常常已存在前列腺外的癌侵犯,Partin[10]等更是进一步证实PSA小于4μg/L、4-10μg/L、10-20μg/L及大于20μg/L时,达病理T3期前列腺癌的风险分别是23%、35%、84%和87%。而PSA水平和晚期前列腺癌预后关系的研究相对较少,本组结果提示临床分型为低危中危或高危的前列腺癌患者在接受内分泌治疗后生存时间并无显著差异,因此临床分型指导预后的作用可能尚不及骨转移,但是还需要大样本长期的研究进一步证实我们的发现。近年来,前列腺癌的各种治疗手段迅速发展,但内分泌治疗仍是国内泌尿外科舞台上的重要角色。目前国内对临床实践的指导均依赖欧美的研究数据,但前列腺癌的发病和发展都有着明显的种族和遗传差异,如本组转移性前列腺癌的生存时间就明显长于很多国外报道[2,6]。只有更多了解国人前列腺癌的自然病史和治疗预后情况,才有可能更客观的面对国内前列腺癌患者,真正选择最佳的个体化方案。参 考 文 献[1] Andres E, Eschwege P, Lang H, Moreau JL, Peiffert D, Thiery-Vuillemin A, Kleinclauss F. [Metabolic impact of androgen deprivation therapy for prostate cancer]. Prog Urol 2012;22 Suppl 2:S39-47.[2] Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355(9214):1491-1498.[3] Schulman C, Irani J, Aapro M. Improving the management of patients with prostate cancer receiving long-term androgen deprivation therapy. BJU Int 2012;109 Suppl 6:13-21.[4]. Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergstrom R, Adami HO. Fifteen-year survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden. JAMA 1997;277(6):467-471.[5]. Adolfsson J, Steinede G, Hedlund PO. Deferred treatment of locally advanced non-metastatic prostate cancer: A long- term follow-up. J Urol, 1996; 161(2):505-508.[6] Eisenberger MA, Blumenstein BA, Crawford ED, et al. Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer. N Engl J Med 1998(15); 339:1036-1042[7] Dong F, Wang C, Farris AB, Wu S, Lee H, Olumi AF, McDougal WS, Young RH, Wu CL. Impact on the clinical outcome of prostate cancer by the 2005 international society of urological pathology modified Gleason grading system. Am J Surg Pathol 2012;36(6):838-843.[8] Liu S, Lu JJ, Fu Q, Zhang H, Gao DX, Liu Z. [Total PSA, PSA density and biopsy Gleason score in predicting the pathologic stage of prostate cancer]. Zhonghua Nan Ke Xue 2010;16(5):415-419.[9] Inagaki T, Kohjimoto Y, Nishizawa S, Kuramoto T, Nanpo Y, Fujii R, Matsumura N, Shintani Y, Uekado Y, Hara I. PSA at postoperative three months can predict biochemical recurrence in patients with pathological T3 prostate cancer following radical prostatectomy. Int J Urol 2009;16(12):941-946.[10] Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, Scardino PT, Pearson JD. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;277(18):1445-1451.