很多人在日常生活中都会遇到嘴张不大,张嘴有“咔哒”响声或吃饭时有疼痛,但很少有人把它当回事,认为过段时间它自然而然也就好了,如果你有此类情况,那你就要注意了,这有可能是病!那这是得的什么病呢?这有可能得的就是颞下颌关节紊乱病(TMD)。 颞下颌关节紊乱(TMD)的发生率还是相当高的,国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次,女性又是这个病的高发人群,在年轻人中从13-35岁是高发年龄段,最主要的表现为关节区或面部的疼痛、张口度的减少(正常开口度:3.5-4.2cm,平均3.7cm)、关节响声、关节绞索卡住、关节功能受限(最主要就是咀嚼食物疼痛)。因为这个病有自限性,就是发展到一定程度会自我限制发展,很多人慢慢自我恢复,或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度,就需要专业医疗人员干预了。 颞下颌关节紊乱其实不是一个单一疾病,它是多种不同的病的统称。我国在2002年统一了最新的分类标准,分为以下4类: 1. 咀嚼肌紊乱疾病: 包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病为关节外疾病。 2. 结构紊乱疾病: 为关节正常有机结构关系的异常改变, 包括关节盘各种移位( 可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等) , 关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中, 常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中, 常常存在中间状态, 临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结, 关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X 线检查应无骨性关节结构的退行性改变, 但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。 3. 关节炎症性疾病: 包括滑膜炎和( 或) 关节囊炎, 可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重, 特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重; 此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变; 但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。 4. 骨关节病: 根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。 病因主要有:精神因素、社会心理因素、不良生活习惯外伤、微小创伤、牙合因素、免疫等多因素。 什么情况下需要来医院就医治疗? 我们提出凡存在以下三种情况中的任何一种时,应该接受系统的治疗。 ① 主诉颞下颌关节或/和面部疼痛,并有明确的压痛(压痛++或+ + + ) ,或疼痛持续3 个月以上,压痛(+)以上 ② 主诉关节弹响,临床检查证实,并有绞锁影响咀嚼说话等患者的生活质量 ③ 主诉张口受限,开口度<35mm ,或开口度<40mm 、但有明确的张口疼痛 怎么治疗? 颞下颌关节紊乱的患者通常会去口腔修复科或者去口腔外科寻求治疗制作颌垫和手术治疗。然而该疾病的成因是复杂的,它的治疗往往需要多学科协作,没有哪一种治疗可以包罗万象,解决所有的TMD问题,而物理治疗(包括物理因子、手法、运动)无论是对于非手术治疗还是手术治疗后都是一种不可缺少的基础治疗。 当今,康复医学有了长足的发展。现代的物理治疗(physical therapy)已经从传统的理疗所具备的单一依靠仪器发展至多手段。 传统的理疗只是物理因子疗法。而现代的物理治疗可以用“3M”来概括。 1. Modality:物理因子疗法。主要依靠仪器。对于TMD,常用的理疗有湿热敷、超声波、短波、低频电疗。目的是抗炎,镇痛。 2. Manual:手法治疗。对于TMD来说,就是各种牵伸和松动手法,主要作用增加TMJ的mobility, 就是增加它的各个方向的活动度,包括开口度、前伸和左右侧偏 3. Movement, 运动治疗。通过设计动作,在专业的指导下,重新训练神经肌肉的控制能力,力图恢复颞下颌关节正常的运动学。 另外对于TM D患者,教育同样重要,我们教会患者正确的姿势,包括头颈和口腔(牙,舌)等。Good posture never rests . 根据国外文献报道和临床经验显示 ,物理治疗对下述类型的TMD患者,包括关节周围肌肉功能紊乱、颞下颌关节囊炎、关节囊纤维化、关节盘可复性前移位、关节盘不可复性前移位、颞下颌关节骨关节炎早期,均达到70%左右的疗效。无论是急性损伤还是慢性(病程3个月以上)患者,经过数次治疗均有不同程度的疗效,尤其在改善患者的疼痛和张口度方面。
张口受限有很多原因,大多数是因为关节盘不可复移位”,这也是最多患者闻之色变的题,这类患者往往有明显的张口受限、张口偏歪、颜面部的疼痛、脸型的改变。门诊大部分患者都是这一阶段才来就诊。这类患者很多都有关节弹响史,但当关节张口不响的那个时刻,也就是张口卡住,张不到最大,张口疼痛。“不可复移位和“可复性移位”一样,是描述张闭口过程关节盘位置关系的,也就是关节盘移位到下领骨的髁突前方,在张口过程中阻碍了关节运动,通俗说就是“卡住了。因为关节盘后方是有韧带限制其过度运动的,原本正常上下的关节盘和髁突的位置关系,现在变为前后关系,前移的关节盘限制阻挡了髁突正常幅度的向前滑动,张口受限,想张的更大,髁突就想把关节盘推得更远,这样就造成了很大的机械应力加载在关节盘后方的韧带,引起疼痛。这就是张口受限和疼痛的最主要原因但是不可复移位“并不一定就会张口受限和疼痛!很多人都有关节盘的移位,身体自己慢慢作了调节适应,关节盘的后方韧带产生适应性的松弛变长,因而也就不阻挡髁突张口时滑到前方,那就张口正常,也没有韧带的刺激没有疼痛,完全不会有任何不适。这样的情况非常多见,正常人中有很高的比例其实就是关节盘移位的,很多患者就诊一侧张口受限和疼痛,拍MR发现另一侧也移位了,却从来没有任何感觉不适都应证了这点。 刚刚说了“不可复移位”的概念,我们继续说说不可复移位患者的治疗 康复治疗不是单单只有理疗做做机器那么简单,但大部分地区的康复科治疗这个病就是做机器的理疗和针灸治疗。在国内我们科室开展了针对各类型下颌关节乱病患者的全面康复治疗,针对不同的患者和病情分类设计个体化的治疗方案。对于不可复移位的患者,在早期两个月内还是有非常高的机会手法复位也就是有希望完全恢复正常关节盘位置,所以看病都是越早治疗,效果越好。因为移位时间太久,关节囊等软组织已经黏连挛缩就几乎没有机会复位,但也能恢复正常功能。就算在早期就到我们科室治疗,也并不是就一定能复位,也不是每一个“被复位的患者最终都能维持正常的关节盘位置的。在临床中我们并不追求患者的“复位,能“复位最好(治疗时间更短,立马解除张口受限和疼痛),对于不能手法复位的患者,康复科的治疗就是帮助患者的关节适应新的位置,消除疼痛,恢复张口度和功能,帮助患者改善症状才是最主要的。因此大家不要盲目追求复位,要理性认识治疗的方式,更个能间单认为手法复位是很简单的,适用于每一个人只有关节盘复位才是真的。 康复治疗不单单局限于治疗颞颌关节,这个病的发病因素有很多不良姿势习惯,包括不正确的认识和心理状态,康复科都竭力帮助患者去纠正和调节。康复科的患者应该是复发率最低的,因为从发病的源头做了处理。很多患者同时存在颈椎的问题,这甚至也是发病因素之一,康复科也都一齐处理,在科室可以看到很多患者在锻炼着各种颈肩动作 。我院康复科对此病的介入,填补了国内保守治疗的空白,也将国外最主流全面的保守治疗方式和理念带给每一个患者,效果是有目共睹的。
手法复位的患者中,有些患者感觉牙齿变了,尤其是复位后感觉咀嚼的时候牙齿咬不到一起,会有缝隙。这是为什么呢?到底是关节变了,还是牙齿变了? 这是个挺复杂的问题,我个人认为手法复位后早期的牙齿咬合变化主要是关节在恢复阶段的一个现象。关节是下颌运动的运动轴心,细微的改变就可以体现在更精细的牙齿咬含感觉上。 手法复位后关节发生了什么变化: 1、关节盘位置回到了髁突和关节窝之间,关节面之间的垂直高度可能就增加了关节的运动轴可能发生变化继而影响牙齿对含的牙尖交错位。 2关节盘移位是因为关节的韧带系统松了坏了,手法复位后经过一系列的处理,关节盘留在了正确的髁突上方,但是韧带系统只是初步恢复,所以关节的运动幅度改变了,髁突能正常往前滑动张口度增加甚至基本正常,但闭口的时候髁突回到关节寓后方的能力减少了。 手法复位后牙齿的变化会恢复吗? 手法复位早胡关节韧带需要在正确的关节盘髁关系受到保护,所以是限制牙齿做咬合动作,也限制髁突后移的,所以早期是不允许做。那肯定也不允许做牙齿完全咬上的动作,复位后的第一周基本都是需要避免的。 从第二周开始关节的韧带有点能力不会那么容易再移位了,我们就需要通过咀嚼和特定的训陈,让关节的韧带变得更强更有力,就逐渐能恢复让髁突和关节盘一起后移而不会相互移位。直到他们能一起退到前保守关节窝的最后,这时候才能让我们的磨牙完全咬合。这个过程需要三个月到半年,也有些患者并不能完全恢复。但这也只是让你吃不了一片菜叶子,正常吃饭是不怎么影响的。 过了半年甚至一年也不能完全咬合怎么办呢? 我刚才说的都是手法复位后可能半年就复位了,但总有个例恢复不了,而手术后有这个问题的患者是肯定没有办法自己恢复的,那就需要在关节稳定的前提下正畸治疗了。 手法复位后咬合变化是恢复的必经阶段,就好比关节骨折了,打了石膏,很多动作就是做不了,石膏拆了关节的功能恢复也是慢慢来,不是一蹴而就的。 要理解这个关节的复杂性,科学的认识恢复的过程,不要恐惧焦虑,多些淡定与专注。 相信你的医生,配合你的医生,一起战胜TMDs!!!