马薇医生的科普号

很多就诊患者、特别是外地患者好不容易挂上了乳腺外科的号，就诊后需要做一些相关检查，然后就去人山人海的排队，交费，预约检查时间，一看约到了好几天之后，一些患者和家属没办法只能在沈阳等，好不容易做上了检查，又换了出诊的医生，还得重新抢号挂号看结果，又是等几天，时间成本和经济成本大量增加，苦不堪言。那么，我就从医生的角度给您一些小贴士，然您尽量的少走弯路，节约时间成本和经济成本。现有的平台上预约挂号分为两种，一种是预约的线下号，就是挂号后去医院和医生面对面的就诊方式，一般是每周周五放下一周的号源；另一种是线上的复诊，无法当面见到医生，不需要放号，开放网上复诊的医生号源每天都有（见下图）。已经预约的号上有具体的就诊时间段，一定要看好，不要迟到。到了门诊可以先将挂号的收费类别改成您的具体的医保类别，否则无法进行门诊统筹的报销。还得先停医嘱再改医保再找医生重新开检查，会多跑很多冤枉路。按着就诊时间到达就诊地点一定要扫码报道，否则医生的电脑上就没有您的名字，无法叫您就诊。网上复诊上面可以开检查，看检查的结果，加号，预约手术，相当于建立了医生和患者就诊的桥梁，是其线下就诊的补充。我们乳腺常用的检查有乳腺超声、钼靶和核磁共振等检查，他们的区别与特点在我科普文章中有所介绍。超声是最常用的检查，有当地医院超声检查时我们医生往往也会建议患者重新复查，原因是超声检查主观性很强，受机器和医生手法等影响很大，对于无法触及的肿物，超声科医生给我们临床医生采集什么的图我们就能看见什么样的图，对诊断的影响很大。作为东北排名第一的我们医院，由于患者量大，往往超声和钼靶检查当天都无法做上，那么您可以选择以下两种方案：1.预约浑南院区，医生还是那个医生，机器甚至于更新，速度相对较快（注意是相对，因为作为国家的肿瘤中心患者也是越来越多）。2.选择挂网上复诊的号（9.6元），在家就可以告诉我手里有什么检查，需要进一步检查的我可以在网上复诊里边开出来，您手机端支付并预约具体的时间（医生端什么也看不到，所以不要和我说想约到哪天，我无法操作），按着已经预约好的时间来诊、报道、当时就可以出来结果。这样就减少了您在沈阳等待的时间成本和经济成本。需要强调的是，网上复诊只能自费，无法走门诊统筹。检查结果出来后往往就过了当时就诊医生的出诊时间，那么您可以选择我的网上复诊或者好大夫端复诊。我院智慧医院网上复诊可以开检查，看结果，加号等等，但是限时间是24小时（9.6元）。有时为了让患者少折腾，少花钱，我也会给患者好大夫端的二维码复诊（免费的哦），只有我自己门诊的患者才有这样的小福利，优点是有效期30天，如果有没有说明白的问题，我也会免费赠送次数，但是如果已经出院没有后续的什么问题我就没有办法再赠送啦。这个好大夫端可以预约手术，上面有很多我自己写的科普文章，包括预约住院，开药都是可以的。您可以将检查结果通过以上两种方式发送给我，只要我看到了，一定会给您回复的（时间上如果赶上门诊或者手术确实无法及时，但一定会回复），下一步治疗的具体建议都会在上面和您进行沟通的。为了防止一些黄牛倒号，医院对于医生加号的行为是严格管理的。如果有需要找我加号，请在复诊平台或者好大夫平台包括百度医生端提交申请，如果我的时间允许，一定会想办法帮您加我的号，但是别的医生的加号问题就需要找当事医生啦！下面附上能找到我的几种联系方式，虽然时间或次数有限，因为我的患者量太大了，无法一直回复所有的患者，有些问题可以解决的就可以减少患者和家属折腾啦！

1.外地医保的患者，请在入院前于当地医保部门沟通并确认能否报销、报销比率、具体的报销流程（不同地区不同类别要求可能不一样，有的要求有转院手续，有的要求网上备案等等）等相关事宜，否则可能无法报销。2.入院时需携带好患者的身份证、医保卡等相关证件及乳腺相关检查。3.入院当天及前一天有我科挂号记录者不需要另外挂号（包括线上复诊号），如果没有挂号记录，我会给您加号，请关注您绑定的手机短信，加号后有短信提醒，点击链接后缴费即可；也可挂我当日的线上复诊号。4.交完挂号费后，凭挂号记录即可进入浑南院区2楼急诊平台，右手边有打印机，可将抽血结果及钼靶片子、报告打印出来。5.医生会用近两天的我科挂号记录给您开具住院证，在微信中的医大一院智慧医院小程序中即可查询（如下图所示），凭生成的电子住院证即可办理入院手术（办理地点就在急诊二楼平台正对面），住院押金交付目前只支持现金及银行卡（手机微信及支付宝暂不支持），办理入院时请确认自己的医保收费类别。6.办理完入院手续后到肿瘤楼6楼乳腺外科报道即可。

首先，感谢您的信任，选择我作为您的主刀医生，本人郑重声明，手术一定是本人亲自全程做！再来聊聊预约手术的那些事，目前预约微创手术大约需要1-3周时间，传统开口手术大约需要1-2周时间，如果给您约上了手术，请您一定按着我交代的检查检验及办理入院的流程执行，期间如果您有什么特殊情况不能按时入院，请您一定及时告诉我，以便我安排后续的患者补位。千万别不好意思告知我，医疗资源有限，大家排床入院都不容易，我会把床位和医疗资源留给有需要的患友们！另外，如果您有一些基础疾病，比如高血压、冠心病、糖尿病等，请及时告知于我，并尽可能在入院前排队的时间里就诊于相关科室，进行相应的治疗，这样可以极大的缩短入院后的术前检查时间。如果您在服用一些药物请及时告知我，大部分降血压血脂等常规药物手术前均可正常服用，但如果是一些抗凝药物一般情况建议术前停用一周，特殊情况请咨询相关科室决定能否停药或者更换药物。

乳腺癌经过手术治疗以及系统的全身治疗后，下一步就是需要定期的随访检查，主要目的是评估肿瘤是否有局部的复发和远处的转移，以及一些长期应用药物比如内分泌治疗期间的副作用的全程管理。那么，多久复查一次？每次复查些什么项目呢？乳腺癌随访的频次通常是根据其复发风险的大小来制定的。通常，乳腺癌术后2年的复发风险相对高一些，那么在治疗后2年内建议每3个月复查一次；随着时间的延长，乳腺癌复发风险也逐步降低，因此在2-5年时复查的频率可减至6个月一次；5年以上患者可每年复查一次。当然，遇到一些特殊情况，例如某次的复查发现了某些问题，比如说肺结节，乳腺结节，腋窝或锁骨上下淋巴结显示等，医生也会调整其复查的间隔时间。医生一般会根据患者的病情、上次复查的结果、目前的治疗情况来决定具体复查些什么项目。复查的项目主要包括超声检查（包括双侧乳腺及腋窝淋巴结超声，锁骨上下淋巴结超声，肝胆脾超声，服用他莫昔芬或托瑞米芬的患者常规会进行阴式或腹式的盆腔彩超）；肺CT、颅脑CT和乳腺钼靶检查，特殊人群可能建议行乳腺磁共振检查；血液检查（血清肿瘤标志物，部分人群需要复查血脂，化疗期间或化疗刚结束需要复查血常规、肝肾功）；服用芳香化酶抑制剂者建议复查骨密度；根据患者的风险因素或临床症状开具骨扫描检查。总之，随着医疗技术的进步，乳腺恶性肿瘤的生存率得到极大的提高，因此乳腺癌的治疗是一项长期的工作。研究表明，遵循科学的随访不仅能够提高乳腺癌患者的生活质量，也能提高乳腺癌患者的总体生存。因此，希望患者朋友们能够认识到随访复查的重要性，医生会根据您具体的情况给您制定适合您的检查内容和复查间隔。

乳腺常见的检查——超声及钼靶报告单上常常有BI-RADS分类的字样，那么BI-RADS分类到底是什么意思呢？BI-RADS(Breastimagingreportinganddatasystem)即美国放射学会创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”中采用的表示乳腺改变的标准。这一标准的建立，使得描述乳腺病灶的特征性术语和评价病灶恶性程度的报告术语趋于标准化和规范化。那么不同的分类代表着什么意思，需要如何应对处理呢？总之，超声及钼靶检查不同的BI-RADS分类代表着恶性概率的不同，因此应对处理起来的方式也不一样。请女性朋友们既不要因为恶性概率很低的检查结果而过分焦虑，也不要因为没有明显症状和体征的BI-RADS4级以上检查结果而忽视其恶性风险。

为了给您提供优质高效便捷的医疗服务，中国医大一院智慧医院互联网医院开通了网上预约检查功能。请您在缴费之后尽快在线上预约检查日期，目前开展以下检查可以在网上预约，分别是心血管超声检查、肺功能、超声科检查、放射科部分检查，目前检查可以预约到和平院区也可在浑南院区（需要在提前告知网上复诊医生检查及检验院区，一旦开具，除非退费，在预约页面无法修改院区，只能修改时间）。网上复诊开具的核酸、采血、心电图等检查可直接到医院和平院区或浑南院区报到检查化验即可。您需要先在网络上挂我的复诊门诊的号，具体操作如下：微信中搜索中国医科大学附属第一医院并关注，绑定和填写就诊人信息后，在医疗服务中点击线上门诊，新页面中点击在线复诊，选择外科-——乳腺外科——选择马薇副教授，新页面点击立即网上复诊即可。然后您就可以和我交流复诊啦！看结果、开超声钼靶检查、开核酸及化验血、开药都可以的！目前有三种途径可以找到和客服预约通道：第一种：“中国医大一院智慧医院”小程序里和医生聊天沟通对话框里，点开“查看医嘱详情”，选择“确认支付”后，如果有上述三种检查项目，可以选择“联系客服”预约。第二种，如果退出了“中国医大一院智慧医院”小程序，可以在“中国医科大学附属第一医院”公众号里，选择“医疗服务”，再选择“线上门诊”进入“中国医大一院智慧医院”小程序，选择“问诊记录”（见下图）第三种，通过微信里“服务通知”，找到来自“中国医大一院”的“问诊提醒”，点击“进入小程序查看”就可进入第一种和医生咨询聊天界面，就能进行缴费和预约。进入和客服聊天界面里，请根据自己情况提出预约要求，比如尽快尽早，有的人可能是一个月或者三个月复查，可以告诉客服指定日期一周左右或某个周几。温馨提示：（1）预约客服每周一到周五两次统一预约，第一次上午9：00，第二次下午14：30（2）周末及法定假不预约，集中在节假日第一个工作日的上午完成。（3）建议复诊患者提前一周或二周预约（4）预约时间确定后尽量不要再修改。（5）检查当天一定要去相关检查科室报到，报到之后等候叫名检查。（6）如未收到导诊单通知请及时与客服联系。

乳腺癌内分泌治疗是针对雌孕激素受体阳性患者的有效的全身治疗手段，雌孕激素受体阴性者不适用。其作用原理是雌孕激素能够同其激素受体结合后刺激肿瘤细胞生长，而内分泌治疗是通过阻止其反应而减慢和抑制肿瘤细胞的生长，相当于把肿瘤细胞“饿”死。乳腺癌综合治疗中内分泌常用的药物主要包括如下几类：该类药物与雌激素受体竞争性结合，使得真正的激素不能结合，从而抑制激素依赖型癌细胞的生长。代表药物他莫昔芬（三苯氧胺），适用于各期的乳腺癌，包括绝经前后的乳腺癌都可以使用，能够预防大部分ER阳性乳腺癌的进展，TAM的推荐剂量为10mg日2次口服。他莫昔芬具有部分的雌激素受体激活作用，可对子宫内膜产生影响，可能的病理变化包括子宫内膜息肉样增生、子宫内膜息肉、子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌。他莫昔芬的副作用包括潮热、恶心、体液潴留、子宫内膜增厚、子宫肌瘤、皮疹、疲劳、阴道出血、眼部病变、胃肠不适、头痛、头晕等。有肺栓塞史及深静脉血栓形成史的患者禁用TAM。托瑞米芬（法乐通）主要用在绝经后雌激素受体阳性的患者（绝经前患者也可应用），同样适用于早期和晚期雌激素阳性的乳腺癌患者。该药与ER有更高的亲和力，具有更强的抗雌激素作用，类雌激素样作用较轻微。目前推荐一线治疗乳腺癌每次剂量为60mg，每天1次口服，该药物常被用于代替他莫昔芬，其导致子宫内膜病变的发生率低于TAM，但临床使用中发现，子宫内膜增厚、阴道流血等症状仍有发生，因此，应用本药治疗仍需监测其对子宫内膜的影响。常见的不良反应为面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕及抑郁。既往有血栓性疾病历史的患者一般不推荐枸橼酸托瑞米芬治疗。因为绝经前女性雌激素主要由卵巢分泌，从而达到抑制激素依赖性肿瘤细胞的生长。去势方式主要有药物去势和手术去势。药物去势目前临床中比较常用是OFS类药物，包括亮丙瑞林、戈舍瑞林（不同药物和剂型的注射周期不同），常见的不良反应包括皮疹、骨密度下降、潮热、多汗、性欲下降、头痛、抑郁、阴道干涩、引导出血等。手术卵巢功能去势内分泌治疗，在药物卵巢功能去势发明之前，主要通过手术卵巢功能去势，包括手术切除卵巢、腹腔镜卵巢切除，达到卵巢去势内分泌治疗作用。代表药物阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，通过抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，对于绝经后的乳腺癌患者有很好的效果。一般推荐1片日一次口服，服用此类药物可能出现骨质疏松、皮肤潮红、疲劳、关节疼痛等不良反应。注意:长期服用此类药物可能出现骨质疏松，用药前及服药期间需定期检查骨密度，注意补钙。 一般的乳腺癌的辅助内分泌一线治疗时间是5年，医生会根据患者的具体情况评估其远期风险决定是否延长其内分泌治疗的时间。

每一个手术的患者都会将切除的肿物送病理科做病理学的检查，这是诊断肿瘤性质的金标准。其中的恶性肿瘤病理报告信息量较大，是医生制定治疗方案的一个依托。而报告上有数字有字母有符号，很多患者和家属看的一头雾水。那么，就病理报告上的一些常见的内容我来给大家讲解一下。首先，病理报告的内容包括所送标本的大小、大材所见、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌或其它类型的病变、有无脉管侵犯、免疫组化及腋窝淋巴结转移情况（如果切除了淋巴结）。根据肿瘤镜下的形态及其生物学行为，乳腺癌分为多种类型，其中最常见的是浸润性癌，非特殊类型。其他常见的还有导管原位癌、粘液癌、浸润性性小叶癌等。不同的病理学类型往往预后不同，有的患者同一个肿物会含有不同的病理学类型的成分，有的患者会有多个肿物，病理类型也不完全一致，因此制定方案时候需要综合考量。组织学分级共分为3个级别，即1,2,3级，是评价肿瘤异型性和分化程度的一个指标，级别越高表示恶性程度越高，预后越差。1.1  病理报告中的免疫组化指标：ER、PR、HER2、Ki-67四项指标是分子分型的重要组成部分。ER（雌激素受体），PR（孕激素受体），大于1%定义为阳性。其中百分数表示阳性着色细胞的比例数，后面的强阳性、中阳性或弱阳性表示着色的强度。总体来讲，雌孕激素受体阳性意味着肿瘤可以受到体内雌、孕激素的刺激而增生。可以通过内分泌治疗降低体内雌、孕激素水平，从而遏制肿瘤的增长和复发。因此，阳性者预后较阴性者好。虽然≥1%即可判定为阳性，但是1%-10%时雌孕激素为低表达，可能存在内分泌治疗疗效的不确定。HER2（人类表皮生长因子受体2）的表达包括以下几种情况：（-）表示阴性，靶向无效(1+)表示轻度表达，一般也是阴性，靶向基本无效；(2+)表示中度表达，需要进一步做FISH(荧光位数杂交)检测明确有无HER2基因扩增;如果扩增，可以用靶向治疗；(3+)表示过度表达，表示患者可以选择相应的靶向药治疗。原位癌中的HER2的治疗价值未知。Ki-67（增殖细胞核抗原），是反应细胞增殖最重要的指标，一般用百分数表示。数值越大，表明癌细胞增殖越活跃，反之则说明肿瘤细胞增殖的缓慢。1.2分子分型根据以上免疫组化的4个指标，可将乳腺癌分成4个亚型：LuminalA:ER、PR强阳，HER-2阴性，同时Ki67很低——一般内分泌治疗LuminalB：ER和/或PR呈阳性，Her-2阴性且Ki67较高；或者ER和/或PR呈阳性，Her-2阳性，不论Ki67表达如何，治疗的方式主要是内分泌治疗+化疗或联合靶向治疗。HER2阳性：ER、PR均为阴性，HER-2阳性主要的治疗方式是化疗+靶向。三阴性：ER、PR、HER2均为阴性，主要的治疗方式是化疗。淋巴结是否有转移和转移的个数是个非常重要的指标，决定着疾病的分期、预后及治疗方案。一般会用分数表示，如0/10，代表着10个淋巴结中没有转移；2/15代表着15个淋巴结中有2枚出现转移。总体来说，淋巴结转移数越多通常预后越差。

得了乳腺癌这一消息无疑是对患者及其家属来说是个噩耗，但这并不意味着得了乳腺癌的每位患者都会失去乳房。面对手术方案的选择，一般医生会根据患者的具体情况进行评估，而患者及家属的保乳意愿无疑是对治疗决策起着最终的决定作用。往往在医生和患者及家属进行方案沟通和选择的时候，往往都会问患者是否有保乳的意愿，而大部分的患者的回答都是“医生，我要保命，保不保乳都没有关系”。首先，乳腺癌的手术方式包括乳房的处理和腋窝的处理两个部分。这里说的保乳手术和全切手术都是指乳房的处理。保乳手术是指切除乳腺内的肿块及其周围部分腺体（可包括部分皮肤），保留大部分的乳房。不保乳，大部分指乳房的切除，包括皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体。乳手术和乳房全切后患者的预后怎么样是患者和家属最关注的问题。已有的一些临床研究数据证明，早期乳腺癌行保乳术+术后放疗，与传统的全乳切除手术疗效相当。对于符合条件的患者来说，保乳或者不保乳，今后复发和转移的概率相差无几。不是所有的乳腺癌患者都适合做保乳手术。一般来说，适合保乳手术的患者一般具备以下条件：1.肿瘤较小，或者肿瘤稍大但和乳房体积比例适当，便于术后保持乳房形状的完整和美观；2.单个或数量有限的局限性病灶，能够完整切除；3.安全缘阴性或者再次切除达到阴性切缘；4.有明确的保乳意愿；5.距离乳头乳晕有一定的距离。不适合保乳手术的特点：1.病灶大，病灶广泛，预期难以达到阴性切缘或理想的外形；2.切缘阳性，再次切除后仍不能保证切缘阴性；3.伴有弥漫分布的恶性特征钙化灶；4炎性乳癌；5.妊娠期间，不能进行术后放疗；6.具有其他结蹄组织疾病或既往接受过胸壁或乳腺放疗，不能耐受放疗或是放疗禁忌的患者；7.病灶较多或病灶位于不同象限；8.侵犯乳头、乳晕；9.患者不接受保乳手术者。总之，得了乳腺癌并不等于失去乳房，在医生进行专业评估的基础上，正确的认识保乳和乳房全切的利弊，从而明确是否有保乳的意愿，最终制定出适合患者本人的手术方案，是医生、患者、家属共同努力的方向。

乳腺区段切除一般是指肿块切除或腺体的部分切除，是一种传统的开放式手术，具有直观、手术切除范围灵活，边切除边观察，可直视下止血等优点，一般适合肿物较大、位于乳头乳晕根部、怀疑导管内乳头状瘤等患者。1.由于部分肿物或结节较小，术前无法触及或者触及不清楚，为了精准的找到病灶，同时避免对正常腺体的一些副损伤，术前医生会安排患者在超声引导下或者钼靶引导下进行细针定位。2.通常切口会取在肿物正上方或者乳晕、下皱襞等较隐蔽处，采用美容缝合的方式，一般瘢痕愈合后是一条印迹（瘢痕体质者除外），如有乳晕颜色的遮挡或乳房下垂的遮盖，大部分患者的手术瘢痕均不明显。3.根据手术切除范围的大小，医生会根据情况选择是否留置引流管。引流管留置的目的主要是将创腔中残血或者渗出液引出体外，防止感染。医生会根据引流量的多少决定最终的拔管时间。4.对于多发肿物的区段切除一般会根据具体的位置综合考量，距离较远者可能需要另取切口。5.部分患者特别是没有留置引流管的患者术后可能局部能触及硬块，可能是由于水肿及瘢痕形成等因素造成，大部分患者在3-6个月可以吸收。6.区段切除的患者，医生通常会将切除灶进行术中病理的检查，大约30-60分钟能出来冰冻结果，但部分不典型的患者需要免疫组化或院内的病理会诊，一般需要1周左右的时间。7.术后换药一般1-3天换一次，术后缠的绷带或者弹力背心的目的是为了止血、引流通畅、促进愈合等，一般需要加压一周左右或拔管后再加压24小时左右。8.部分患者是因乳房疼痛不适而就诊的，但很多病灶和乳房疼痛并无直接相关性，换句话说，做完手术可能还会有乳房疼痛的情况。9.部分患者的乳腺结节或者病灶多发，医生会根据情况决定具体切除哪个位置，因此术后仍有很多患者复查时仍有其他的结节。手术本身并不能起到预防的作用，因此，术后同侧乳房或对侧乳房仍然有再长病灶的风险，且再长的病灶有可能和手术的病理一致，也有可能不一致。10.术后半个月内尽量避免患侧上肢的突然发力，一个月内避免患侧乳房的碰撞及剧烈运动。一般术后10天到半个月可洗澡，洗澡时请注意不要用力揉搓或长时间泡澡。11.饮食正常，但短期内不建议吃辛辣食物。12.出院后一般2周左右可以来医院办理出院手续，请携带住院押金收据和交住院押金的银行卡、身份证(有代办人的还需要带代办人身份证)、医保卡等相关证件在住院登记处办理出院手续，同时可打印出院小结及诊断书。