大连医科大学附属第一医院骨科科普号

一、什么是骨质疏松？要了解骨质疏松，首先我们要了解“骨”。（一）什么是骨？我们的骨头犹如稻谷结构，外面是一层坚硬的壳，包裹着里面的骨小梁。健康骨骼的内部结构类似海绵，除了支持身体和保护重要器官之外，骨头还储存钙等矿物质。骨骼是我们身体里最大的钙仓，90％以上的钙储存在这里。我们的骨头处在不断的分解与合成的动态平衡中，以求供应身体的需要，修复受损的部分，保持骨骼的强壮。（二）什么是骨质疏松？骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征、骨脆性增加以致骨折风险提高的一种全身性骨代谢障碍疾病。虽然我们不知道引起骨质疏松症的确切原因，但是我们知道它的发展进程。当骨质疏松症发生时，骨骼的内部结构变得脆弱，骨头的质量和力量都被削弱，很容易导致突然和意外的骨折，其中骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。二、哪些危险因素会导致骨质疏松?年龄：老年发病率大于中年，但发病人群有年轻化趋势。性别：女性发病率大于男性，尤其是绝经期后的白人和亚洲女性骨质疏松症家族史机体激素水平：女性绝经期过早（45岁以下），男性睾酮水平低下进食情况：神经性厌食症或贪食症，低钙饮食使用某些药物，如皮质类固醇和抗惊厥药，一些治疗乳腺癌和前列腺癌的药物生活习惯：缺乏运动，吸烟，过度使用酒精体型瘦小其它疾病，比如肠道，肾脏，激素问题，器官移植接受者等三、出现哪些症状提示有骨质疏松？骨质流失通常悄悄地发生，没有明显症状。随着骨质疏松的加重，会有背部疼痛，驼背，变矮等症状，容易发生骨折。除了以上症状外，最主要的危害就是会引起骨折，包括胸腰椎体、髋部和前臂远端等的骨折。椎体骨折会导致生活质量下降、食欲和肺功能减退、睡眠失调、寿命缩短等。有一半的髋部骨折病人会行动不便，需要别人照顾。严重的骨折会引起瘫痪。有些更严重骨质疏松，可能仅仅是一个打喷嚏或咳嗽就会发生肋骨骨折！四、防治骨质疏松的药物及其原理（一）骨质疏松的预防(1) 富含钙和维生素D的平衡饮食：钙很重要，维生素D有助于钙的吸收利用，所以两者都要有。（食物中最好的钙的来源：奶制品，包括牛奶，奶酪，酸奶，布丁、绿色蔬菜 ，比如西兰花，菠菜、 海产品、 豆类。食物中最好的维生素D的来源：鸡蛋，鱼类和强化奶。我们的身体自己会生产维生素D，但是需要阳光和皮肤的参与。所以，没事多晒晒太阳。）(2) 经常锻炼，拥有健康的生活方式：每周至少三到四次，每次30分钟的负重运动 - 步行，慢跑，负重训练等。吸烟和过量饮酒都会降低你的骨密度。(3) 一定要防止摔跤：根据美国疾控中心的数据，在65岁以上的人群中，摔跤是引起各种致命和非致命损伤的主要原因。意外跌倒常常导致骨折，不仅会限制你的活动，甚至会导致丧失独立生活能力。如果已经患有骨质疏松症，那么避免摔跤就极为重要，特别是你有站立不稳的感觉或者有过摔跤的历史。（二）骨质疏松的药物治疗：个体化治疗目前常用的抗骨质疏松药物主要包括以下几种：（1）维生素 D、钙剂等，是预防骨质疏松的一线用药。（2）抗骨吸收药物：如双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体激动剂（以雷洛昔芬为代表）及降钙素等，这类药物能抑制破骨细胞骨吸收，减缓骨质丢失过程。（3）促骨形成药物：如甲状旁腺激素、特立帕肽、氟化物，这类药物能促进成骨细胞骨形成作用。（4）其他药物：如他汀类药、地诺单抗等。五、多数人对骨质疏松的误区错误认知一：骨质疏松与年轻人无关。事实上，骨质疏松可以分为三大类型：①原发性骨质疏松，包括：老年性骨质疏松和绝经后骨质疏松，这一类型的骨质疏松发病率最高，主要影响老年人，与年轻人无关。②继发性骨质疏松: 继发于其它原因所致，如：继发于某些內分泌疾病，如甲状腺机能亢进症，糖尿病等。此类疾病很少被人了解，单纯补钙远远不够，还需要诊治原发病。③特发性骨质疏松，发生于年轻人，包括：青少年骨质疏松；青壮年、成人骨质疏松；妇女妊娠、哺乳期骨质疏松。因此，年轻人如出现腰背酸痛、骨关节疼痛或轻微外伤后骨折也应及时就诊以排除继发性骨质疏松或特发性骨质疏松。错误认知二：血钙正常，就是不缺钙，即使患骨质疏松，也不需补钙。血钙正常不等于骨骼中的钙正常。血液中的钙含量通过多种激素的调节使其维持在狭小的正常范围内，当钙摄入不足或丢失过多而导致机体缺钙时，骨骼这一巨大的钙储备库中的钙将释放到血液中，以使血钙维持于正常范围内，此时骨中的钙发生流失；当膳食中钙摄入增加时，则通过成骨细胞重新形成骨质而重建钙的储备，上述平衡如被打破即可引发骨质疏松。需要强调的是原发性骨质疏松即使发生严重的骨折,其血钙水平仍然是正常的，因此补钙不能简短地只根据血钙水平而定。错误认知三：有骨质增生，不能补钙。骨质疏松常常合并骨质增生（也即“骨刺”）, 而骨质增生常常是继发于骨质疏松后机体的代偿过程中发生钙异位沉积所致,这时钙常常沉积于骨关节表面而形成了“骨刺”，补钙可以纠正机体缺钙状态，从而部分纠正这一异常过程，减少“骨刺”的形成，甚至使已形成的“骨刺”减少，因此患有骨质增生的患者如同时患有骨质疏松仍需补钙治疗。错误认知四：患有“肾结石”，不能补钙，否则，会加重肾结石。导致肾结石的原因很多，如尿路畸形、尿路梗阻、尿液过度碱化或尿中草酸过多，甚至因机体缺钙而导致骨钙流失过多，进一步通过尿排出过多等，当然过多补钙或应用活性维生素D也可导致肾结石。需要强调的是患有肾结石的患者应注意以下几方面：①查找“肾结石”原因，如甲状旁腺功能亢进症、尿路畸形、肾小管酸中毒等；②监测血钙；③监测尿钙与尿pH值；④区别不同情况，个体化补钙。

随着信息时代的到来，人们生活、工作方式日新月异，越来越多的人需要伏案工作，再加上老年人口增多，腰椎退行性疾病患者的数量与日俱增。据调查显示58-84%的成年工作者均受到不同程度的腰椎疾患的困扰，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等。随着外科手术技术的发展与创新，微创手术的理念不断深入人心，以最小的创伤获得最佳的临床疗效是当今外科手术的追求目标。脊柱微创手术的原则是通过最小的侵袭和生理干扰达到最佳的治疗效果。经皮脊柱内镜技术历经一系列的发展历程，目前已成为脊柱外科领域最微创最先进的技术之一。手术适应症也从最初单纯治疗腰椎间盘突出症，发展到现在能够处理部分轻度或中度以根性疼痛症状为主的腰椎管狭窄症及Ⅰ-Ⅱ°腰椎滑脱症等多种疾病。v 经皮脊柱内镜手术最大的优势：“微创”随着脊柱微创技术的蓬勃发展，“微创”的理念早已深入人心，而经皮脊柱内镜技术作为脊柱微创手术的代表术式，具有损伤小、出血少、康复时间短等优势，在治疗腰椎间盘突出症方面有着显著优势。腰椎间盘突出症的外科治疗，在微创脊柱手术出现前，开放手术是治疗严重腰椎间盘突出的唯一手段。既往采用开放手术存在手术创伤大、对骨性结构破坏较多，影响了脊柱的稳定性，术后因瘢痕粘连复发可能性大并发症比较多。经皮脊柱内镜技术作为一种新型的脊柱微创技术，手术切口仅6-8mm左右，具有创伤小、并发症少，因其不破坏椎体、椎板，保留了脊柱的稳定性，符合现代微创神经脊柱外科的理念。经皮脊柱内镜技术分为侧路经椎间孔入路和后路经椎板间入路两种方式，术者可根据患者病情的实际情况而选择最佳方式。此微创手术远远不是切口小和美观的问题，其前提是安全，不易损伤神经和大血管；其次对骨、韧带、肌肉等稳定结构破坏少，创伤小，出血少；同时其创面和显露范围小，定位精准，术野显露充分，操作方便，可彻底去除病变、充分减压，从而达到满意疗效。除此之外，该技术还具有术后疼痛程度低、住院时间短、康复快等诸多优点，极大减轻了患者的痛苦。v 适用于经皮脊柱内镜治疗的常见腰椎疾病:我们必须清醒地认识到有一些不适当的微创手术并没有起到很好的治疗作用，个别反而引起并发症甚至不可挽回的后果，说明每种脊柱微创手术都有自己的适应证和局限性，必须充分认识疾病的病理改变和致病机理，掌握各种技术的适应证和要点，根据病情选择最佳的治疗方案，通过规范的操作，才能减少并发症、术中的意外和困难。故清晰认知哪些人群适合采用经皮脊柱内镜技术，而哪些人不适合做此类手术显得尤为重要。1、腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病之一，症状主要表现为腰痛及下肢疼痛麻木（坐骨神经痛）。腰痛的原因多由于纤维环破裂，髓核突出，产生炎性因子刺激窦椎神经，引起神经变性。下肢放射痛是神经根受到损害的特征性表现，多由神经根受到压迫引起。一般认为保守治疗3个月以上无效的患者建议手术治疗。微创治疗因其创伤小，并发症少，恢复期短等优点，逐渐成为脊柱外科治疗的主要发展方向。2、腰椎管狭窄症:指因脊柱受到退行性改变的影响，腰椎小关节肥大增生内聚及椎体后缘骨赘形成、黄韧带增生肥厚、椎间盘突出等病理性因素逐步积累，导致腰椎中央椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔容积变小，使硬膜囊或神经根受压，导致出现相应神经功能障碍的一种常见骨科疾病。临床典型表现是间歇性跛行：站立行走后出现下肢麻木疼痛及乏力，需要坐下或弯腰休息后才能继续行走。其治疗既往通常需要采用较大范围的减压或者联合融合固定术来治疗。腰椎管狭窄症椎间孔更为狭窄，对术者的技术要求更高。目前国内部分学者已成功完成一系列腰椎管狭窄症内镜手术。v 关于“经皮脊柱内镜技术”的常见问题1.什么是经皮脊柱内镜手术？简单来说脊柱孔镜是一种以水为媒介的内镜技术，与关节镜技术相似，通过在身体表面切一个一毛钱硬币大小的切口，把一根直径7mm左右的通道置入到突出的椎间盘表面，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，解除腰腿痛症状。2.“微创”脊柱内镜和“打钉子”的手术哪个好？椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，一般当突出程度严重才需要手术。任何手术操作不能打破这种退变过程，所谓的“微创”脊柱内镜手术就是只切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘，保留相对正常的椎间盘，“打钉子”的手术就是切除全部的椎间盘，椎间盘全部切除后椎体之间就失去连接结构，需要用金属钉子给固定起来。没有术式的好与坏之分，只有适用不同手术的人群之分。3.“微创”脊柱内径手术是不是就切不干净容易复发？综上，正如经皮脊柱内镜手术只切除了已经退变突出的椎间盘，而最大程度的保留了相对正常椎间盘，没有破坏脊柱的稳定性，故没有打钉子的必要。但是正常椎间盘会有一部分继续退变，所以有了“复发”这一说，其实不应该是叫“复发”，而是“新发”的突出，这个比例大约在5-10%。4.椎间孔镜手术后我应该怎么锻炼？椎间盘镜术后注意卧床休息，严格意义上需卧床5-7天。但多数患者术后两天左右可下地行走，但我们要求术后佩戴围腰6周，大约在手术后1个月可以恢复正常的生活。5.椎间孔镜手术后复发了还能再做么？能，经皮脊柱内镜技术最大的优势就是手术瘢痕很少，可以沿着原来的手术通道继续摘除突出的髓核。而且因为经皮脊柱内镜手术的入路和开放手术完全不同，所以即使以后再做开放手术，也不影响。6.为什么我做完脊柱内镜手术腿还痛？部分患者（约20%）在手术后1周到2周时会有症状反跳，表现为腿又痛了，这不是复发，是神经根自身的恢复过程，大约在1-2月时就慢慢消失了。v 术后患者会出现那些情况呢?1:腰痛：尽管脊柱内镜手术创伤虽小，但正常腰部结构仍有破坏，几乎所有患者术后均有一定程度的腰痛。这种疼痛在术后前3天较明显，此疼痛症状会逐渐消失。2.症状基本缓解，但仍残留部分症状：任何手术及任何治疗方法均不可使椎间盘恢复如初。所有针对性治疗的目的均为缓解症状，延缓疾病发展。3.神经症状：由于神经长期受压缺血及过分摩擦，部分神经必然受到影响。轻者仅神经功能暂时丧失，术前疼痛、麻木、肌力下降情况均存在，但疼痛症状掩盖其他症状，术后疼痛消失，麻木和肌力下降情况逐渐显现。这种情况，不用过于担心，口服神经营养药物3个月至半年，症状会逐渐减退。重者神经受压坏死，术后肌力下降的情况无法逆转。