郭炳涛医生的科普号

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笔者在日常工作中，有越来越多的淋巴瘤患者前来主动要求做PET-CT检查。PET-CT能“捕捉”到所有的淋巴瘤吗？我们有没有“高估”或者“低估”了它？PET-CT还有什么本领是我们不知道的？带着这些问题，让我们一起走近淋巴瘤中的PET-CT应用。从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京，从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧，肿瘤君》中的原型熊顿，恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中，我们也能看到，这双魔爪更多地伸向了人类。我们知道，淋巴系统遍布人体全身，淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处，局部性的诊断难免会有疏漏，此时，我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT，被誉为“人体雷达”，它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤，都能在PET-CT中“原形毕露”呢？一、PET-CT，何以“捕捉”恶性肿瘤？恶性肿瘤有一个共性，它是人体内的“土匪”，掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞（包括肿瘤细胞）能量的主要来源之一，在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中，恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性，将18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）——这一葡萄糖显像剂注入静脉内，之后，凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无处遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况，PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。我们再回到淋巴瘤，PET-CT对于淋巴瘤的诊治，又能发挥什么作用呢？判断分期“医生，我的病情是早期还是晚期？”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在：相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期，PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。评估疗效“医生，我治疗的效果到底好不好？”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性，因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题，从下面这个例子入手：现在有两枚鸡蛋，一枚是煮熟的，但颜色没变，不再具有孵化成小鸡的能力；另一枚没煮，适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗？ 显然，从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开，但它们是有本质区别的：煮过的鸡蛋是没有活性的，而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力：把影像学外观相似的组织进行鉴别，以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。治疗方案调整“医生，我治疗当中如何及时调整方案？”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们，一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此，治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性，是一种动态监测，可能对于指导个体化治疗，及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说，请10个人到家里吃饭，每个人饭量不同。时间吃到一半时，问上一句吃的够不够，评估每个人当时的进食情况，够的人可能多余的饭要拿走；不够的人则需要及时加上一些饭。对于PET-CT，您是否曾走进这些误区？从程度上某种来说，PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是，这样的有用需加一定的限制性条件，下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。误区一 PET-CT无所不能，无论患了何种类型的淋巴瘤，无论在什么部位的淋巴瘤，分期时都适合用PET-CT案例1 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者，男性，69岁，确诊非常紧张，迫切需要了解疾病的分期，于是他开始了解淋巴瘤的分期办法，极力要求我们为他开具PET-CT检查，但医生却并不予以赞同。他的问题是：为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时，医生强烈建议PET-CT检查，而他却不是？网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT，为什么我不能做？这是因为，PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。我们前面已经提到，PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取，那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格（表1）列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例，通常而言摄取比例越高，那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。表1此外，PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的，因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤，淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别，但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域，辨别起来就有些困难，这时需要补充检查，例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。误区二 淋巴瘤在治疗后行疗效评价时，无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之，到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。案例2 一位孩子的母亲，患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级，在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗，距离末次化疗时间10天，正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针，顺便可以看下治疗后的效果，来到门诊后要求行PET-CT检查，却遭到了门诊医师的婉拒。当时，她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢？这个检查目前未进入医保，自己愿意出钱还不行吗？经过医师的解释，她才明白了个中原由。事实上，PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时，需要考虑的因素是比较复杂的。例如：需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极，用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说，通常情况而言，这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除，对肿瘤进行减负，为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以，用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余，意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。表2：升白针，有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时，还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周（至少3周）、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查，会带来假阳性问题，给医生的判断带来困扰。一些合并用药的问题，也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针，常导致骨髓增生，增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后，有白细胞低的患者来门诊打升白针，笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的？”，避免对检查准确性造成干扰。在考虑了诸多因素，行PET-CT检查后，常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者，其SUV值是3.0，到底肿瘤细胞还有活性吗？实际上，PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善，目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是，设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同，所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物，那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值，可以认为没有活性；高于肝脏SUV的数值，则认为还有肿瘤活性。必要时，还需求助于再次活检病理。误区三 每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估案例3 患者小王，男，29岁，金融学博士毕业，喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后，开始做起相关功课。在治疗过半后，自主要求行PET-CT而非CT检查，并振振有词，说是来自网上的攻略，还可能用于后续方案作调整。诚然，淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者，及时调整治疗方案，从而改善疗效，是个需要考虑的问题。治疗到一半时，PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是，目前的研究结果提示，中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤，在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估，不仅起不到指导后续治疗的作用，更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。三、正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键总体而言，PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式，肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用，并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性，理性地认识，才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注：第一，作为常规分期手段，PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景，对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上，葡萄糖抢的凶的淋巴瘤，分期时比较适合该检查。第二，作为疗效评价手段，PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型，例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等；对于惰性淋巴瘤，常规增强CT检查/MRI足矣。第三，对于霍奇金淋巴瘤，中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值，建议采用5分法标准，纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物；对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。第四，一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。再回到本文开头所提到的那些名人案例，在惋惜这些生命逝去的同时，我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器，从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗，更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们，采取积极乐观的心态，相信专业的医院和医生，接受正规的检查和治疗，是战胜淋巴瘤的重要前提。作者介绍：薛恺复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 头颈/淋巴瘤专业组 副主任医师专家门诊时间：周三下午地点：一号楼201房间淋巴瘤多学科综合治疗组介绍为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念，成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家，肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力，为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力，并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中，可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。原文发表在《抗癌杂志》

很多病人朋友经常问PET-CT相关的问题，下面我将从几个方面解答一下这个问题。1. 什么是PET-CT？答：PET全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET)，是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的显像设备。它是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息。是当今生命科学、医学影像技术发展的新里程碑。CT全称为电子计算机X射线断层扫描技术（Computed Tomography），它是利用X射线对人体进行体层检查。PET-CT:将PET和CT有机的结合在一起，使用同一个检查床合用一个图像工作站，PET/CT同时具有PET，CT及将PET图像与CT图像融合等功能。SUV值全称为标准摄取值(standard uptake value ,SUV)，是pet在肿瘤诊断中常用的半定量指标，是指局部组织摄取的显像剂的放射性活度与全身平均注射活度。SUV=病灶的放射性浓度(kBq/ml)/注射剂量(MBq)/体重(kg)。目前SUV已被广泛用于肿瘤良恶性鉴别及疗效评价，预后预测。一般来说，病灶的恶性程度越高，SUV值越高。PET-CT小结：在全身CT的基础上，利用核素标记的代谢物显影，同时观察看到的病灶及其病灶对代谢物的摄取（SUV值），从而判断病灶的性质。可称之为分子影像学。2. PET-CT检查相对于普通CT的优势是什么？答：如上所述，PET-CT整合了CT的技术，同时利用核素标记的代谢物显影，同时观察看到的病灶及其病灶对代谢物的摄取（SUV值）。这对于判断病灶的性质非常重要。打个比方说，我在CT上看到了一个肿物，但从影像学特点上看，很难判断这个肿物是什么性质的。是良性的？还是恶性的？是炎症？肿瘤？还是结核？通过SUV值的大小，就可以帮助我们判断，比如SUV值超过了10，那肯定是肿瘤了，如果小于2，那么多半是炎症了。再打个比方说，看到了一个很小的结节，直径只有0.5cm左右，CT上可能都发现不了，但是PET-CT显示其SUV值很高（通俗的说看起来很亮），那就考虑是恶性的，CT有可能就会漏诊了。3. PET-CT的费用是否相对较贵？是不是也不在医保报销范围内？PET-CT的费用比较昂贵，一般来说在1万元钱左右，其中造影剂占3000元左右，在北京市医保可以报销其中的造影剂的费用，其他地区的医保不太清楚其是否报销。4. 一般的说法是PET-CT是扫全身，是不是辐射性会更大？对身体的伤害是不是也更大？PET-CT是要扫全身的，相当于全身都要做一遍CT，但是一次就能完成。因此对于一些全身性疾病，比如淋巴瘤，做PET-CT比起普通CT来讲，辐射应该还要小一些，因为如果不做PET-CT，就需要做普通CT，而普通CT我们要做增强CT，一次只能做一个部位，而胸部、腹部、盆腔都要做，这样受到的辐射量应该更大。5. 另外，PET-CT还要打药进身体，对身体的影响是不是也更大？PET-CT所打的药即18F-FDG应该会有一定的辐射，但半衰期比较短，多喝水、多排尿，会减少对身体的影响。6.不同医院的PET-CT检查有区别吗？如果在当地医院检查后，再拿给北京的大夫看结果，可以吗？答：PET-CT的仪器各个医院应该都是大同小异的，解读结果的能力不同医院的大夫可能会存在差异。一般来说，当地医院做完拿到北京来，多数专家还是认可当地医院的检查的。7.确诊淋巴瘤是否一定需要PET-CT检查？答：确诊淋巴瘤不是靠PET-CT检查，而是要靠病理活检的结果。但是明确淋巴瘤的分期，大多数情况下需要做PET-CT的检查。还有时候没有病理结果的时候，做一个PET-CT，能指导我们取得合适的病理，大夫可以查找PET-CT上最亮（SUV值最高）的部位取活检，这样活检的阳性率大大提高。8.如果因为经济条件，不想做PET-CT检查，能否用普通CT检查代替？答：如果实在经济不允许，用普通CT代替也可以，只是判断病情上不如PET-CT准确。（复查）9.在淋巴瘤化疗过程中，每个化疗之后，都需要进行PET-CT检查吗？是不是普通CT（或增强CT）就可以了？答：不是在每个疗程后都要进行PET-CT的检查，通常会在化疗后和化疗中（一般是4个疗程后）进行PET-CT检查。这样来判断疗效。平常的疗效判断，普通CT或核磁就可以。打个比方说，如果只有条件做一次PET-CT，那么应该在病初化疗前做PET-CT，如果有条件做两次，那么除了病初那一次，那么化疗后再做一次。如果有条件的话，那么化疗中也应该做一次。10.淋巴瘤治愈之后的复查，每次都要进行PET-CT吗？一般多久做一次PET-CT检查就够了？答：并不是每次复查都要做PET-CT，不同的淋巴瘤复查时要求不一样，有什么甚至连CT都不用做。临床医生也会评估病人（尤其是年轻病人）因为频繁做这些有放射性的检查可能带来的坏处。多久做一次视具体情况而定。

一、何为淋巴瘤？ 淋巴细胞是人体的健康卫士，他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵，清除机体内衰老坏死的细胞，维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族大家庭”，至少有三大谱系：从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞，从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞，还有一些细胞是“天然杀手”，称为NK细胞。这些淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会，迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织，包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周围，筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外，毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官，例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分布着大量的淋巴组织，是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗，几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此，从我们出生到生命终老，这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力，淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。 图1 正常人体淋巴结分布示意图图2 正常人体淋巴结形态示意图二、淋巴瘤有哪些临床表现和症状？如何早发现早诊断？ 淋巴细胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）恶变，也可以在它战斗的岗位上（淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织）恶变，因此临床表现复杂多样，用“千变万化”来形容毫不夸张。1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病比较隐匿，发现时淋巴结肿大往往比较明显。2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫，并引起相应的症状，如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等；盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸，并引起腹痛、腹胀。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻，如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等；皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵及颅脑，可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪；侵及骨骼，可致骨痛、骨折；侵及鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。4.淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。由此可以看出，如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现，有可能会提醒我们早发现，深部病灶往往长到比较大的时候才有症状，因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分期并不像其他恶性肿瘤那样重要，分期只是决定预后的多个因素之一，病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要，因此，不必因为病情发现较晚就感到绝望和懊恼。三、淋巴结肿大、淋巴结炎或者淋巴组织增生就是淋巴瘤吗？ 尽管人类生存的环境并不理想，淋巴细胞压力重重，但是庆幸的是，这是一群坚强的战士，发生质变、恶变的少之又少，因此，与胃肠、肺、乳腺等恶性肿瘤相比，淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型，虽然在全球各国家和地区的发病率并不一致，但是通常为2～5/10万人，在恶性肿瘤中仅排在第8～10位。何况，淋巴细胞的职能就是人体的卫士，淋巴结和淋巴组织就是战场，因此，每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。尤其是双侧颌下和腹股沟淋巴结，前者的功能是监测和对抗口腔、鼻咽部的炎症反应，后者是监测和对抗双侧下肢和外阴的炎症反应，在我们的一生中，这些部位几乎不可避免的都会发生或多或少的感染和炎症反应，因此出现不同程度的淋巴结肿大也就不足为奇了。大多数情况下，炎性反应消除后，增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小，但是如果是长期、慢性炎症刺激，增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复原貌。但是这些淋巴结中的淋巴细胞本质是好的，并没有发生恶性转变，因此称为淋巴结良性疾病，例如，慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等，此时淋巴结的肿大常较轻，质地较软，有触痛感，抗炎或抗结核治疗有效。 事实上，淋巴细胞从良性到恶性的转变是一个量变到质变的过程，因此，有些淋巴结病变可能介于良恶性之间，很难做出一个肯定的诊断，或者是一种淋巴组织异常增生。但是经过一定时间的演变，有些病变有可能彻底转化为恶性淋巴瘤，也可能从低度恶性淋巴瘤转化为恶性程度更高的淋巴瘤，对生命造成威胁，需要积极治疗。 淋巴结还是人体的“清洁滤器”， 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能在相应的淋巴引流区域出现淋巴结转移，例如，头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期会出现颈部和锁骨上淋巴结转移，妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结肿大等，称为淋巴结转移癌或者淋巴结转移瘤，无论从疾病性质还是治疗方面，和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此，淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌，无论哪种肿瘤转移到淋巴结，仍然要以治疗原发肿瘤为根本原则，例如肺癌淋巴结转移，应该治疗肺癌本身。四、如何鉴别诊断淋巴结的良恶性疾病？ 淋巴瘤的发病部位不一，临床表现多样，因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大，此外，还需要和淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断，也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验，高水平的望闻问切、视触扣听，精细的检查化验，有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段，但是无论如何都不能替代病理诊断。 由此看出，病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何，必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴瘤。浅表淋巴结可以切除活检，深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检，胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检，必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦，但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤，再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断，一方面是为了明确淋巴瘤是否复发，另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化，转变为其他类型的淋巴瘤，治疗和预后往往也随之而变。 有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说，这种情况是存在的，这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析，如果真是淋巴瘤或者其他恶性肿瘤，即便不穿刺，恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织，即便不突破包膜，恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的血管和淋巴管，随着血液和淋巴液广泛播散，这是恶性肿瘤的特性。何况，在穿刺或者活检后不久，如果病理诊断明确了，绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不做穿刺或活检，就得不到正确的病理诊断，选择任何治疗都是盲目的，误诊误治的概率极高，既不符合医疗规范，也会给患者造成极大的伤害。 如果病理诊断初步考虑淋巴瘤，还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤，也要继续进行病理分型，因为目前已知淋巴瘤有近70种类型，不同类型的治疗和预后差别非常显著。 由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障，是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”，常常“满目疮痍、敌我难辨”，在良恶性疾病之间有时难以鉴别，因此和其他恶性肿瘤相比，淋巴瘤的病理诊断更为困难，也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的，即便全世界最优秀的病理专家也难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例，有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐又延误时间，但是本着对患者高度负责的态度，这是必需的过程，需要患者和家属的理解和耐心。五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查？这些检查费钱又耗时间，有无必要？ 淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性，决定了淋巴瘤是一类全身性疾病，起病的时候往往不止一个病灶，除了毛发、指甲、角膜，全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤诊断明确以后，还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查，目的有两个：（1）对疾病进行分期：同种类型的淋巴瘤，如果分期不同，治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别；（2）留存起病初期的基础数据，便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估，是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位，需要检查的项目也不同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结）、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查，或者腰椎穿刺检查脑脊液，以明确中枢神经系统是否收到侵犯，必要时还要注射化疗药物。 另外，还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗？心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷，是否需要其他内外科治疗保驾护航？化疗药物和剂量是否需要调整？有无影响预后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。 患者可以放心的是，绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大，因此，等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤，就需要尽快治疗。六、确诊淋巴瘤后是否需要立即治疗？如何选择治疗方案？ 按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。其中，经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见，治疗方案相对简单经济，治疗效果较好，远期生存概率也比较高。局限期（I-II期，早期）、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式，也可以单纯选择ABVD方案化疗，10年生存率达80%左右；但是早期患者如果伴有比较多的不良预后因素，以及晚期患者，则以BEACOPP方案为首选方案，必要时也可以联合放疗，10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型，10年的生存概率达到95%，可惜的是这型淋巴瘤非常罕见，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。 在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右，又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T/NK细胞型淋巴瘤占30%，主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类，少数病理类型属于低度恶性淋巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。 弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案，3-4个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物，尽管价格昂贵，但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高，而且与传统化疗药物不同，该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性肿瘤的梦想。 外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类，包括多种类型，在我国和其他亚洲国家更为常见，但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案，但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点，因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展，因此，大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗，有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗，多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右，是淋巴瘤治疗中的 “困难户”，也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此，该领域研制的新药也比较多，正在进行多种临床试验，初步结果令人鼓舞。 惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型，包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢，可以长期带病生存，甚至不影响患者的生活质量，但是迁延不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤，但是小强度化疗可以延长无病生存的时间，让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此，在没有比较严重的症状或者不适、病情进展不快的情况下，可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者，有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型，此时就需要积极治疗。 不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同；即便是同一种类型，不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄，治疗也不完全相同；血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。 尽管临床表现多样，诊疗过程复杂，不易早期诊断，但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一，尤其自20世纪90年代起，淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一，目前通过化疗或者联合放疗，大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存，甚至分期晚、症状很重的一些病例，正确治疗后效果仍然比较满意。七、淋巴瘤治疗过程中需要注意哪些事项？如何与医生配合顺利完成治疗？ 全部检查结束后，医生会根据病情和病理类型决定是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划等等。此时，主管医生与患者、家属之间的沟通非常重要，双方需要坦诚的谈论病情、治疗方案、剂量、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、将来的复发率、复发后可能的治疗原则等等。 现代医学信息流畅，各种交流频繁，因此目前国内的很多肿瘤的治疗规划和方案、剂量都是遵循国际规范化治疗，并根据患者的身高、体重、体表面积等计算治疗剂量。淋巴瘤也不例外。但是患者个体之间也会千差万别，因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理，比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此，也不能完全避免某些不良反应的出现。例如，几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等，只是发生程度和侧重面不同而已，因此，为了安全、为了顺利按时地开始下一个周期的化疗，如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化，并按照要求定期复查血象及肝肾功能。 任何一种化疗方案都不可能达到100％的疗效，是否有效主要与患者的个体差异有关，有的患者天然携带某些耐药基因，对某些化疗药物天生耐药，因此一般每化疗2—3个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果，如果没有达到理想效果，可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同，有病灶的部位是复查的重点。八、淋巴瘤治疗结束后是否就高枕无忧了？能够预防复发吗？ 经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者，并非就彻底根除了肿瘤细胞，这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功，实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然初治的有效率很高，完全缓解率也很高，约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的，或早或迟几乎都会复发。 哪些措施能够预防复发呢？目前，临床研究的数据显示，仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论，认为单药美罗华维持治疗，每2-3个月一次，可以延缓复发的时间，是否能够减少复发的概率还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型，结论不是非常肯定，通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤，还没有预防复发的确切、有效的措施。 因此，淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心，仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高，因此复查的频率要高一些，通常3-4个月复查一次，两年后可半年复查一次，五年后可改为每年复查一次，坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准，但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大，例如，霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发，惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发，而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。 检查的项目依病变部位、病理类型而定，总之，原来的患病部位是复查的重点，其他部位及血液学检查也要兼顾。 PET/CT是当前一种重要的医学检查手段，它不仅能够显示肿瘤病灶的大小，还可以显示肿瘤内部的代谢活性，尤其对于淋巴瘤，常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结？淋巴结增生？还是淋巴瘤侵犯，此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率，此外价格也比较昂贵，而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界，对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、评效检查是持肯定态度的，作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的，在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议，主要与操作水平、判断标准和疾病特点有关，一般不作为常规检查手段，是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。 但是，通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段，只有在临床上可疑病情复发，或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时，为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检，一般才会考虑进行PET/CT检查。九、初次治疗效果不好或者复发了，是否意味着失去了治愈的希望？ 虽然和其他绝大多数恶性肿瘤相比，淋巴瘤的整体治疗效果和预后结果较好，但是这主要是指接受一线治疗的初治患者。如果一线治疗效果不佳，虽然对多数淋巴瘤类型而言，复发的患者再次接受规范治疗后仍然幸运的有30-50%的有效率，某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特别强调的是，即便二线方案效果不错，但是也很难通过常规化疗获得治愈。患者可能对很多方案有效，但是却不能根除淋巴瘤，往往在数个周期化疗后病情再次进展，再更换方案可能仍然有效，但是不久后再次进展，如此反复迁延，人体被肿瘤和各种治疗折磨消耗的羸弱不堪，而肿瘤却在这场持久战中被锻造的更加顽固和耐药，在不太久的时间内，肿瘤终将会战胜人体。因此，诊断淋巴瘤之后的首个治疗方案是决定能否治愈的关键所在，建议到正规、有经验的治疗中心就诊。 无论哪种类型的淋巴瘤，经过更改化疗方案再次治疗后，绝大部分患者会再次复发，如果单纯依靠常规剂量的普通化疗，侵袭性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很难获得治愈的机会，因此对于这类淋巴瘤，如果是年轻患者，建议在第二次治疗效果比较好的情况下，要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植，部分患者仍然有希望治愈。必要的时候甚至需要异基因干细胞移植。惰性淋巴瘤患者虽然一而再、再而三的治疗仍然有效，但是大部分类型的有效持续时间会越来越短，复发的频率越来越高，疗效越来越差，因此年轻患者也要考虑干细胞移植这类积极地治疗方式。十、罹患过淋巴瘤是否就被打上了终身的烙印？ 随着淋巴瘤治疗效果的极大改善，许多患者能够长期生存、甚至结婚生育，从表面看来和普通人群没有差别，但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题，如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。 淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群，胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高，肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤，患者应该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺，每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者，在治疗结束后8～10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振筛检。 一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用，幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加，并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素，因而，对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者，由于心脏压力显著增加，应进行心功能监测。 约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常，尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下，患者可能会出现抑郁症状，甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见，并与放射剂量有关。因此，对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测，异常者应常规给予激素替代治疗，甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大，尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱，可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。十一、哪些人群易患淋巴瘤？如何让家人远离淋巴瘤？亲人会被传染吗？子女会被遗传吗？ 目前尚未发现淋巴瘤的明确病因，较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关，例如，人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤，发病率比普通人群高60-100倍；霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关，HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关，幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因，丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关，鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。 机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。 虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者，但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性，这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外，如上文所述，虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关，但是肿瘤发生的机制非常复杂，感染只是其中一个外在因素，目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此，作为淋巴瘤患者的亲属，淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。 但是，如果接受过大剂量、多疗程化疗，尤其是某些影响生殖功能的药物，建议患者在治疗期间避免生育；为了孩子的健康和家庭的幸福，也建议在治疗结束3年后再考虑生育。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则，值得每个人在日常生活中关注。

在临床上大多数血液肿瘤患者都会问到同样的问题，就是化疗期间怎么缓减恶心呕吐等副作用，下面我就以化疗期间饮食为题，给大家一些建议。1、化疗前增强体质，增加营养化疗的效果与病人体质的强弱、营养状况有明显关系。如果营养水平差、体质不好则化疗效果差，副反应也就大。因此化疗前总体要求是增强体质，增加营养。多摄入蛋白质。选用能补益气血，健脾补肾的食品，如芝麻、龙眼、菠菜、鸡、鸭、猪肉、牛肉、鱼、豆制品、蛋、奶类等。2、易消化食物，增加食欲，防治呕吐化疗时病人出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等症状，给他的食物要易于消化，主食以流汁或半流汁为主，比如，五谷粥、面条等。还可以采取更换食谱，改变烹调方法，增加食物的色、香、味;少量多餐，吃一些清淡爽口的生拌凉菜;在饮食中可加入一些生姜，以止呕;也可用药膳开胃健脾，如山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、白扁豆、香蕈、陈皮等。3、富含铁质的食物，缓解头晕乏力在化疗的过程中，病人的白细胞和血小板会下降，出现头昏，倦怠乏力，心慌气短，脱发等表现，这时选择富含铁质的食物，可以供给身体足够造血原料，如猪肝、瘦肉、鱼、菠菜、金针菜、桂圆等。4、多吃蔬菜水果，补充营养提高免疫在饮食调理上要注意补充足够的优质蛋白，动物蛋白以低脂肪的鸡、鱼、奶为好，是吃含植物蛋白丰富的豆类食品，可选用人参、西洋参、红枣、膳鱼、甲鱼、桂圆等。癌症病人每天需 5~10 克维生素C，以支持白血球和红血球的功能,并预防化疗药物产生的副作用。最好将含维生素C多的蔬菜，水果榨汁饮用为了防止呕吐，饮食以清淡而富有营养易于消化的食物为主，可多吃些新鲜蔬菜,水果,采取少吃多餐的方法。化疗期间注意事项：一、注意定期复查血常规。化疗可能引起不同程度的血细胞减少，当白细胞减少时，身体抵抗力下降，应避免去人多的地方并严格控制探视人数，以免增加细菌或病毒感染的机会;血小板减少时，凝血功能下降，容易引起出血，应避免撞伤，用软毛刷刷牙，避免进食粗糙食物，皮肤有出血点时应及时告诉医生。二、病人及家属应了解所用化疗药物的常见不良反应。除常见的消化道不良反应外，很多化疗药物在静脉注射时若漏在血管外可引起局部红肿，严重者出现糜烂、坏死、病人疼痛难忍。因此家属及病人需密切观察穿刺部位，发现局部肿胀、漏液等现象，应及时向医务人员反映。