刘欣医生的科普号

直肠癌术前放疗+化疗±免疫治疗可以缩小肿瘤，以达到降期目的，将肿瘤从不可切除转化为可切除，甚至完全缓解，豁免手术。部分低位直肠癌患者，可以通过术前放化疗达到保肛目的。术后放疗可以提高局部控制率。术前和术后放疗可以转化为生存获益。直肠癌放疗期间，患者需要注意以下几个重要的事项：1.  正确认识病情，注意休息：患者应与医护人员密切配合，正确理解自己的病情和放疗方案，保持积极乐观的心态，保证充足的休息，避免熬夜。2.  皮肤标记保护：在医生定位之前，患者应彻底沐浴一次，因为一旦设定体表标记后，直到放疗结束前尽量不再洗浴，以免擦掉标记影响放疗。医生设定好体表标记后，患者不应擅自涂改，有任何问题应及时与医生沟通。患者应穿棉质、易于穿脱的内衣，以保护皮肤并便于治疗。3.  放疗时充盈膀胱：放疗日期间适当多饮水、汤羹、营养液以补充体内水分。每次放疗前，患者应提前1小时左右憋尿，充盈膀胱（降低膀胱及小肠受量），按时到达机房候诊室，提前平定心情，避免紧张焦虑。4.  保持正确姿势：在放疗过程中，患者应严格按照医生嘱咐摆好姿势，不要乱动，以免照射不准确影响疗效或引起严重反应。6.  饮食管理：放疗期间，患者应选择软、易消化、高蛋白（瘦肉、蛋、奶）、低纤维的食物，避免刺激性食物，避免产气食物（如大豆、地瓜等），多饮水或汤羹以补充体内水分，并防止大便干燥，以减少直肠刺激。7.  肛门皮肤保护：排便后应用湿巾擦拭肛门（最好是棉柔巾蘸清水），每次排便后温水坐浴20分钟（可加苯扎氯铵1:4，消毒黏膜）。用抗辐喷（按说明书应用）等皮肤保护剂，有痔疮的患者可用马应龙痔疮膏。注意个人卫生，勤换洗内裤，保持会阴部清洁。穿着宽松柔软的衣物以减少摩擦和刺激。8. 注意直肠刺激症状：放疗期间或放疗后可能会排除肿瘤坏死物（呈片状或胶冻状），属于正常现象。为减轻放射性直肠炎，放疗期间可用抗辐喷灌肠（按说明书应用）。放疗中或放疗后可能出现直肠刺激症状，如肛门追胀、排便疼痛、里急后重等，可加强坐浴、口服止疼药、止泻药处理。如每次排便量大，或为水样泻，超过3次，应及时与医生沟通。如放疗期间或放疗后便血较前增多，应及时与医生沟通。必要时予激素+抗生素处理。9. 放疗期间及放疗结束后，每周复查血常规。若进行化疗，应遵照化疗期间注意事项。遵循这些注意事项，可以帮助患者更安全、有效地完成放疗过程，并减轻可能的副作用。

奥沙利铂+卡培他滨±免疫治疗三周化疗一化疗方式及药物：1、化疗周期：每三周为一周期，例如第1周期从1.1号治疗，第2周期从1.22号治疗。2、化疗天数及每日用药：第1天静脉注射奥沙利铂3小时左右（60滴/分钟）第1天到第14天口服卡培他滨，早晚各一次，饭后半小时服用。3、化疗第7天或第8天复查手指血常规（不用空腹，就诊当天查）   化疗第14至第20天之间复查静脉血常规、肝肾功能（需要空腹）、尿便常规。CT和/或MRI:新辅助或者晚期患者每3周期复查一次，辅助治疗则每3-4个月复查一次。 二化疗毒副反应的处理：化疗的毒副反应非常常见。患者需要特别注意：在发生毒副反应后不要撑，不要扛，要及时尽早处理。如果在医院发生快告知主管医生给予处理；如果在夜间或者节假日发生严重情况，请尽快就近就医或我院急诊就医。1)  骨髓抑制：所有化疗药均可造成。要求每周监测1至2次血常规，结果及时反馈给主管医生。一般在化疗2-3周期后，出现白细胞或血小板下降。l  在应用长效升白的前提下，一般不会发生严重的粒细胞缺乏，但也需密切监测，当粒细胞低于1.5✖️109/L，或围化疗期低于2.0✖️109/L，应考虑处理。并报告管床医生。l  血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100✖️109/L，周四复查下降至50✖️109/L）。按照2024CSCO指南推荐，当接受放疗后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化疗出现2度血小板下降，可考虑TPO或TPO-RA进行2级预防。如果基线血小板值<150×109/L或者3天内降幅超过40%，或者患者合并营养状态差、肝病的，可结合临床实际情况考虑进行一级预防。具体方法应遵医嘱。2)神经毒性：奥沙利铂主要毒性之一，随着化疗剂量累积而逐渐加重。生活注意事项见下。从化疗第1周期第1天开始长期口服弥可保预防神经毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴围脖，引用温水，不用冰水洗手。3)肝肾毒性：肝脏和肾脏是代谢和排出化疗药物的器官，同时化疗药物也可能造成肝肾的损伤。因此每周期化疗前都必须查肝肾功能。肝肾功能异常者，需要采取相应的保肝保肾治疗。4)消化道毒性：恶心、呕吐：多发生在用静脉用药当天或后一天，也可发生在口服化疗药物期间。只要感到恶心，就应该口服止吐药物处理。之后在下一次口服化疗药物前，提前半小时口服止吐药物来预处理。食欲下降：多从化疗第2、3天开始，持续时间与个人体质以及所用方案有关。如果超过3天不缓解，并出现体重下降，需进行干预，必要时静脉营养支持。腹泻：化疗期间胃肠道黏膜较脆弱，因此不当饮食很容易引起腹泻。一旦发生糊状便或稀水样便，立即停用口服化疗药物，腹泻达到两次，请及时到医院就诊。腹泻次数多不及时处理的话，可引起患者疲乏、脱水、体重下降等，严重影响后续治疗的进行。便秘：便秘发生的原因包括患者既往习惯性便秘、肿瘤情况、静脉或口服止吐药物、口服止痛药物等。如果两天没有大便，建议使用开塞露从肛门灌注来协助排便，至少排出直肠内干结的大便。如果20ml的开塞露不管用，可尝试用110ml的长柄开塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在医生指导下口服药物。不建议患者自行服用强力的泻药，很容易导致腹泻，延误后续治疗。5)过敏反应：奥沙利铂的过敏比较特殊，多发生于治疗5-7个周期之后，其临床表现也各不相同：有的是输注奥沙利铂开始数分钟之内出现喉头水肿、痉挛，呼吸困难，患者有窒息感；或者腹部剧烈疼痛、腹泻、恶心、呕吐；或者皮肤瘙痒，发红，皮疹等，重者可出现过敏性休克。还有患者在输注过程中没有表现，但是输注结束后数小时出现发热，可高达39-40度。罕见者还可发生免疫性溶血性贫血或血小板减少。6)皮肤反应和手足综合症：服用卡培他滨后会出现皮肤变黑，手足皮肤和头面部皮肤最为明显，注意防晒。另外，手足皮肤可能会出现增厚和皲裂，严重时可能出现指甲脱落，甲沟炎等,可涂抹润肤霜，中草药泡手脚。7）免疫治疗不良反应：可发生在任何周期或任何系统，常见的为皮疹、甲状腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，较严重者为免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂体功能下降等。有研究显示，发生轻度免疫不良反应，可能预示着疗效好。免疫治疗前会评估以上不良反应，如发生免疫不良反应，需要到北京协和医院或医联体专科评估处理。三 合并用药1既往基础疾病用药：继续糖尿病、高血压等基础疾病的合并用药，注意治疗过程中监测患者血糖、血压，及时调整。2益生菌：推荐持续口服益生菌，改善肠道菌群。3复合维生素：可复用善存或同类产品4鱼油：增加欧米茄-3摄入5铁剂：大多数患者在治疗前或治疗中会出现血铁下降，血色素下降。停用替吉奥的期间，可口服铁剂补充。四 生活注意事项1 饮食：原则是新鲜、软、易消化、少渣、洁净的食物，避免坚硬、辛辣刺激及生冷不洁的食物。1）水果：烫热做成水果泥。2）蔬菜：将叶子菜剁碎，避免长纤维的如韭菜、芹菜、白菜帮子。3）肉类：常用肉类均可食用。红肉特别重要。红肉：如牛肉、猪肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝汤。鱼肉和鸡蛋的蛋白容易吸收。注意不吃无鳞鱼，如带鱼。每日可摄入一个蛋黄、多个蛋白。营养较差者可以增加蛋黄摄入量。肝脏和血制品中含有较多铁，容易吸收。4）牛奶、豆浆：化疗期间及有反应期间，不喝牛奶、豆浆，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常温。2 避寒保暖：1）夏天不吹空调，不直接对着电扇吹。夏天来医院仍需要长袖长裤。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原则）。避免吸入冷空气，避免接触冷的物体如金属门把手。2）饮用水、洗脸及漱口均用温水或热水。每天热水泡手脚，可加中药。每日按摩手脚掌。3）输注奥沙利铂当天可携带热水袋，用毛巾包裹后垫在输液胳臂下保暖，可减轻局部麻木。3 活动锻炼  治疗期间仍要注意坚持活动。注意锻炼方式，走路为主，体力好时可适当快走。注意活动强度，以“不累”为原则。根据身体情况，循序渐进的锻炼身体，改善体质，增进免疫。

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（extranodalnasal-typeNK/T-celllymphoma，ENKTCL）是我国最常见的T细胞淋巴瘤亚型，2010年前以蒽环类化疗药物治疗的既往研究中，5年生存约为10-60%，肿瘤侵袭性高，异质性大。近十余年，得益于门冬酰胺酶方案化疗、现代放疗的应用及风险分层治疗的开展，ENKTCL的生存率显著提高。低和中高危早期患者的5年总生存率（OS）为55%-90%，晚期或极高危患者的5年OS仍不足40%。当患者诊断为ENKTCL时，通常非常关心ENKTCL是否可以治愈，或者说与未患病的“正常人群”对比，生存是否收到影响？在现代治疗下，讨论ENKTCL的可治愈性，可以解除患者顾虑，指导患者治疗和后续随访。近期，刘欣医生（中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科）、张利玲教授（华中科技大学同济医学院附属协和医院）为共同第一作者，亓姝楠教授、李晔雄教授（中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科）为共同通讯作者，通过分析中国淋巴瘤协作组（CLCG）数据库，于国际著名血液学杂志Haematologica（中科院一区，2021ImpactFactor:11.04）发表题目为“Evidenceofcureforextranodalnasal-typenaturalkiller/T-celllymphomawithcurrenttreatment:ananalysisoftheCLCGdatabase”。本研究应用治愈模型，分析了中国淋巴瘤协作组（CLCG）多中心数据库中接受现代非蒽环类化疗±放疗的ENKTCL患者，首次在人群水平上证实了ENKTCL为可治愈疾病。在现代治疗下，ENKTCL患者总体治愈率接近72%。  研究显示，尽管ENKTCL具有高度侵袭性和异质性，多数患者亚组可以治愈；但原发上呼吸消化道外患者RS持续下降，可能不能治愈，其最优治疗有待进一步探索。B症状、分期、ECOG评分、乳酸脱氢酶水平、原发肿瘤侵犯临近器官、是否原发上呼吸消化道是影响治愈率的临床因素。尽管大于60岁的老年患者生存率显著低于年轻患者，但经校正背景死亡率后，老年患者的治愈率与年轻患者无显著差异。  此外，研究首次证明了在ENKTCL患者中，5年总生存率是治愈率的有效替代指标。对患者来说，5年生存是重要的里程碑时间节点，生存5年以上的患者未来生存率几乎可以媲美正常人群；在临床上，医生可适当减少生存5年患者的复查和随访；在临床研究设计方面，分析5年以上的复发或疾病相关死亡等晚期终点可能价值有限；相反，在长期随访中，对生活质量、治疗相关的不良反应或第二原发肿瘤的研究可能更有意义。  但值得注意的是，本文使用的“治愈”概念为统计学上或人群水平上的概念，达到统计学上的治愈，并不代表个体水平完全不会复发。ENKTCL个体水平上的治愈还有待未来生物标志物的进一步研究。本文中应用了人群水平上（或统计学上）的治愈概念，即指治疗后的某个时间点上，患者不再死于肿瘤/治疗相关原因，即此时肿瘤相关的超额死亡率归零，患者死亡率与正常人群相当，相对生存（RS）曲线达到平台。传统的生存分析假设所有患者都具有疾病相关死亡风险，与之不同，治愈模型通过将患者分为治愈者（死亡风险接近正常人群）和未治愈者（死亡风险高于正常人群），更适合量化长期生存。图1.治愈模型结果。（A）全组患者（蓝线）和未治疗患者（红线）的相对生存曲线。在全组患者中，从治疗后4.5年开始，相对生存曲线达到平台，稳定在约72%。（B）全组患者的超额死亡率（蓝线）和未治疗患者的超额死亡率（红线）。在全组患者队列中，超额死亡率持续减少，直到在治疗后4.5年接近零。相反，在未治愈患者中，超额死亡率随着时间的推移持续升高。图4.根据预后因素及NRI风险亚组，评估OS与治愈率的相关性。各亚组患者的2年OS（A）、3年OS（B）、4年OS（C）和5年OS（D）与其相应的治愈率呈线性相关。4年和5年OS估计值与治愈率非常接近。以上说明治疗后5年是患者达到统计学治愈的重要时间节点，5年生存率可代表治愈率。如想了解更加详细内容，请点击文章链接：（DOIhttps://doi.org/10.3324/haematol.2022.281847）

为解决NK/T细胞淋巴瘤患者个体化精准分层随访问题，以减少患者随访的费用，缓解随访焦虑等问题，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科李晔雄教授担任责任作者，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科刘欣、贵州医科大学附属医院肿瘤科/贵州省肿瘤医院淋巴瘤科吴涛教授担任共同第一作者，由中国淋巴瘤研究合作组（ChinaLymphomaCollaborativeGroup,CLCG）发起研究成果：“Risk-DependentConditionalSurvivalandFailureHazardAfterRadiotherapyforEarly-StageExtranodalNaturalKiller/T-CellLymphoma”，该文刊登在著名杂志《JAMANetworkOpen》上。我们基于风险变化模式，为早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者的精准随访提供了循证医学依据：对于低危患者（年龄＜=60岁，LDH正常，I期病变，无原发肿瘤侵犯[PTI]，ECOG评分＜=1分）可以降低随访强度，如：第一年每3个月随访，2-3年内每半年随访，3年后每年随访；对于初始高风险患者（具有以下一项高危因素：年龄＞60岁，LDH升高，II期病变，原发肿瘤侵犯[PTI]，ECOG评分＞1分）：初始密切随访（如前3年每3个月随访）；生存3年以后，可降低随访强度至每半年；5年后每年随访。随访和复查内容包括：1.患者症状询问，肿瘤相关和生活质量相关2.查体3.鼻咽喉镜检查（非常重要，可发现黏膜早期病变）4.头颈部增强MRI5.胸腹增强CT6.血常规、生化（肝肾功能、电解质、LDH）、EBV-DNA等血液学检查7.PET-CT在常规复查中不常规推荐。下文将详述NK/T细胞淋巴瘤治疗后的风险变化及个体化随访依据：结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（extranodalnasal-typeNK/T-celllymphoma，ENKTCL）是我国最常见的T细胞淋巴瘤亚型，约占外周T细胞淋巴瘤的50%，欧洲和北美地区罕见。ENKTCL发生发展与EB病毒相关，具有独特的临床特征：男性多见，常见原发部位为上呼吸消化道，特别鼻腔和韦氏环，约60-90%患者初诊时为I-II期，肿瘤易侵犯邻近器官。近十余年，得益于门冬酰胺酶方案化疗、现代放疗的应用及风险分层治疗的开展，ENKTCL的生存率显著提高。低和中高危早期患者的5年总生存率（OS）为55%-90%，晚期或极高危患者的5年OS仍不足40%。临床上常用的5年总生存和不同风险模型（NPI、PINK、Nomogram）仅能评估患者初诊时的风险和预后情况，无法提供治疗后动态的预后信息，因而影响医生对患者在不同随访时间点的个体化的预后和随访密度判断。我们基于动态生存分析这一崭新的概念，采用条件生存率（conditionalsurvival，定义为患者已经生存了n年，在该时间点上，再继续生存m年的概率，比如患者已经生存3年，再生存5年的概率）和年风险率（annualhazardrates，定义为每年内事件发生率），来实时评估不同时间点患者生存和风险变化。我们团队分析中国淋巴瘤协作组（CLCG）多中心数据库中早期接受放疗的2015例NK/T细胞淋巴瘤患者资料，发现：1.随着生存时间增加，患者生存概率持续升高而死亡复发风险不断降低（图1）。上述结果在其他报道的数据中和美国SEER数据库中皆得到良好的外部验证（图2）。2.基于既往预后模型的进一步分析显示，不同风险组患者呈现不同的风险规律：中危和高危组患者呈“初始高风险”，第一年死亡风险分别高达21.6%和11.4%，3年后降至6%以下；而低危组患者呈“持续低风险”，死亡风险始终＜5%（图3）。LiuX,WuT,ZhuSY,etal.Risk-DependentConditionalSurvivalandFailureHazardAfterRadiotherapyforEarly-StageExtranodalNaturalKiller/T-CellLymphoma.JAMANetwOpen2019;2:e190194.原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2726713