仪征市中医院心血管内科科普号

当冠状动脉血管完全堵塞时，一般会出现急性心肌梗死的发作。但是也有很少的患者，血管慢性病变，长期高度狭窄，最终出现堵塞，这部分患者甚至没有明显的症状。那么问题来了，既然冠脉血管已经堵死了，再开通还有用吗？怎样预防血管的堵塞呢？首先，咱们要看看这个堵塞是不是急性完全闭塞。如果是这样，堵塞的后果是出现严重的心绞痛发作，随着时间的延长，心肌细胞逐渐出现坏死。当堵塞的时间超过半小时以上，心肌细胞出现不可逆的损害。因此，急性心肌梗死抢救要分秒必争，尽早开通血管，减少心肌细胞的坏死范围。这时把堵塞的血管开通意义巨大，能挽救濒死的心肌细胞，减少坏死面积。早期开通血管的方法有3个：如果堵塞时间在12小时以内，可以通过药物溶栓的方法，把血栓溶解，让血管再通。当然时间越早，效果越好。其次是介入治疗。能够快速打开堵塞的血管，把血栓抽吸出来，并且植入支架把狭窄的部位撑起来。如果冠脉造影发现多支冠脉血管病变，或者无法进行支架介入治疗的患者，可以通过外科手术的方法，进行冠脉搭桥，让血流再通。对于慢性堵塞的血管，开通的意义有多大呢？对于慢性闭塞性的病变，多数有侧枝循环建立，也就相当于自己给心脏“搭桥”，但这种供血往往存在不足，缺血的区域和正常的心肌有个交界的地带，长期处于缺血状态，影响心脏的功能，如果能够应用先进的技术手段，把已经完全闭塞的血管开通，虽然没有急性堵塞开通的效果好，但是，也能起到改善供血的作用。所以，即使是慢性完全堵塞，也应该开通血管，尤其是有显著心绞痛症状、药物治疗效果差的患者，更应该如此。血管开通后，缺血的心肌恢复正常血流，减少心肌缺血，能够改善心脏功能，提高生活质量。同时也能降低心肌梗死后并发症的发生风险。怎样有效预防血管的堵塞呢？重点做好以下几个方面：一是注意生活方式，提倡健康饮食，减少饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇的摄入，控制钠盐和糖的摄入。增加膳食纤维，多吃蔬菜水果和全谷类、豆类食物。进行运动锻炼，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，比如可以进行慢跑、游泳、骑车等，结合力量训练，增加肌肉和骨骼的健康。有血管堵塞的人，一定要戒烟戒酒。平时注意给自己减压。二是管理好三高和体重。高血压患者争取把血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L，餐后血糖控制目标通常建议不超过10.0mmol/L，对于大多数糖尿病患者，糖化血红蛋白的控制目标建议在6.5%以下。对于冠心病出现严重血管闭塞的患者，属于心血管极高危险人群，建议把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L以下，甘油三酯控制在1.7mmol/L以下。要积极控制体重，体重指数在18.5-23.9kg/m2，腹型肥胖也是心血管病的危险因素，要求男性的正常腰围为小于85cm,女性正常腰围为小于80cm。三是有问题及时就医。冠心病随时有急性发作的可能性，因此，要学会识别心血管的危重信号，如果突然出现胸闷胸痛，呼吸困难，心前区压迫感，不能呼吸的感觉，甚至出现一过性晕厥，都需要尽早就医。#冠状动脉堵塞##冠心病##心肌梗死#

1、扩血管药，就是用于扩张冠状动脉，改善冠脉血流，常用的硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等都属于这类药。2、抗动脉粥样硬化和稳定斑块药，主要是让动脉粥样硬化斑块稳定，别破裂，一旦破裂了堵塞血管就心肌梗死了。这类药就是各种他汀类。3、抗血小板聚集药，因为血栓形成需要血小板参与，不让血小板聚集，就减少血栓的形成。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等都是这类药。4、降低心脏耗氧量的药，就是让心脏跳慢点，好好休息，耗氧量少一点，这样就会减少心绞痛发作。主要的是倍他乐克、地尔硫卓等。5、改善心脏结构，防止心脏重塑扩大，由于心肌慢性缺血缺氧，就会出现心脏扩大，出现心衰等，可以用各种普利类、沙坦类等改善心肌重塑，防止出现心衰。用好这几类药，心脏就平安啦！

高血压，头昏，这个细节绝对不能忽略！很多患者发现自己的血压升高，通过药物治疗之后还血压正常了，但是呢，老是出现头昏的症状，尤其站起来时候，头昏比较明显，这个时候你需要注意是不是出现了体位性低血压。什么叫体位性低血压？就是你的血压卧位的时候和立位的时候相差比较大。收缩压可以低20毫米汞柱，舒张压低于10毫米汞柱以上。体位性低血压常发生在老年人、体弱、药物的影响。如果出现体位性低血压，建议第一调整药物。像老年常吃的特拉唑嗪需要调整。把血压调整正常偏高一点。第二老年人加强运动锻炼。不要长期卧床，躺着不动。第三，注意站起的姿势，起立时，不要突然从床上站起。要有个逐步适应的过程。起来时注意扶东西，防止摔倒。如果经常头昏和体位变化有关，建议测量卧位和站立的血压，对比一下，看看是不是体位性低血压。

许多人认为，电子血压计不准确，忽高忽低，根本不相信电子血压计。确实，当你把袖带绑好不取下，反复测量，发现每次都比上一次低，这到底是为什么呢？正确的做法是是怎样的？为什么电子血压计测量一次比一次低？怎样才是正确的测血压方式？其实，只要有正规生产许可证的公司生产的袖带式的电子血压计，基本都是准确的。由于水银血压计经常有汞的挥发，对环境和人体造成污染，已经不推荐使用水银血压计了。电子血压计采用示波法，通过建立袖套压力震荡波来判别血压，在实际操作中只要使用得当，也是准确的。为什么电子血压计测量一次比一次低？怎样才是正确的测血压方式？影响血压计不准确的原因主要有:第一，测量方法不对，需要袖带和心脏在同一平面。第二，血压计没有定期校准。第三，每次测量前都要休息十分钟以上，排空大小便，安静不紧张，四肢自然放置。臂带的下边缘应处于肘关节以上2-3cm处。松紧以刚好能插入一指为宜。活动后测量，袖带过松过紧对血压都有影响。第四，如果需要重复测量，一定要取下袖带，放松5到10分钟后按同等条件再次测量。如果袖带不取，由于血管被压缩后弹性没有恢复，测量结果会一次比一次低，那是不准确的。为什么电子血压计测量一次比一次低？怎样才是正确的测血压方式？因为血压是时刻在变化的，因此每天不同时间测量值在15-30mmHg的变动属于正常，它受人的精神状态、压力、睡眠、紧张程度、季节、体温等变化而变化，在家测量要比在医院测量低5一10mmHg。

关于冠心病很多老百姓都存在误区，总是认为心肌梗死的血管的斑块长大了，把血管堵塞造成的。今天就4个常见的误区进行详细解答，请关注收藏好。一、心肌梗死是斑块堵塞血管。多数人认为，急性心肌梗死的发生，是由于血管斑块长大了之后，把血管堵塞造成的。请问您一下，斑块是一天形成的吗？斑块大了就突然引起堵塞了吗？其实，血管斑块是引起急性心肌梗死的重要原因，但是，血管斑块是逐渐形成的，它是人体衰老的过程，血管斑块的形成是很多年才逐渐形成的，如果心血管危险因素多，就长得快一点。血管斑块有2种，一种是稳定型斑块，即使长的很大，把血管堵塞90%以上，只要还有“一线血流”，就不会出现心肌梗死。这种斑块引起的心绞痛叫做稳定型心绞痛，这种冠心病属于稳定型冠心病。人和斑块和平共处，斑块长得慢，血管没堵塞，只要认真改善生活方式，不吸烟，控制好三高，作息规律，适当运动，一般不会发生急性心肌梗死。另一种就是不稳定型斑块，这种斑块即使很小，血管堵塞哪怕只有50%以下，也会由于斑块的不稳定，表面溃疡、炎症等，引起斑块的破裂，就会形成急性血栓，把血管堵塞，引起急性心肌梗死的发生。怎样区分斑块是不是稳定呢？除了血管内超声等检查判断以外，最重要的是看症状。如果长时间没有胸闷胸痛的症状，间接说明斑块比较稳定。如果一个月内反复出现心前区闷痛不适，甚至休息的时候，或者在夜间也会有发作，有的人发作很频繁，每周发作至少一次以上，说明斑块不稳定，随时有形成急性血栓堵塞血管的可能性。前些天有个单位健康体检，45岁以上的人都做冠脉CTA，结果发现有不少人的冠状动脉提示有中重度狭窄。多数人没有症状，只有少数人有过胸闷胸痛的发作。有症状的人，可能就是不稳定斑块，容易有心肌梗死的可能性。二、他汀类伤肝阿司匹林伤胃不能吃。有的患者认为他汀类和阿司匹林的副作用较大，偷偷把药停掉。会带来很大的风险。他汀类药物能够降低低密度脂蛋白胆固醇，抑制血管的炎症，防止斑块的破裂形成血栓，所以，如果是不稳定的斑块，他汀类药物是必须要吃的，除非有禁忌症。因为血栓形成才会引起急性心梗，如果斑块不稳定破裂了，但是如果在吃阿司匹林，那么，这个破裂的地方也不容易形成血栓，也就不会引起急性心梗的发生。所以，对于不稳定的冠心病患者，长期吃阿司匹林加他汀类是很有必要的。不能吃吃停停。三、胸闷不是心绞痛。有人认为只有心前区疼才是心绞痛，其实，典型的心绞痛是心前区闷痛不适感，被石头压迫的感觉，有一种窒息感，有人还有喉头被紧锁的感觉无法呼吸，并不是明显的疼痛。相反，如果针刺样疼痛、跳痛、烧灼感的疼痛，每次持续几秒钟的疼痛，多数都和心脏无关。心绞痛除了上面的特征外，每次发作可以有劳累、精神过度紧张、饱餐寒冷等诱因，每次持续的时间一般在数分钟，可以自行缓解，很少超过半小时，如果持续时间超过半小时，要排除急性心肌梗死的可能性。心绞痛疼痛的典型部位一般在胸骨中下三分之一的位置，为本人的巴掌大小范围，每次疼痛的部位比较固定，到处游走性的疼痛一般也不是心绞痛。不典型的心绞痛可以表现为牙疼、咽喉部疼痛、耳后疼痛、上腹部疼痛等。需要进行鉴别，防止误诊。四、血管狭窄重都要放支架。不少医生这样告诉患者，只要血管堵塞70%以上，就要放支架，不放的话血管就容易堵塞引起心肌梗死。给冠心病患者带来焦虑和不安。其实，血管狭窄只是一个衡量的指标，更重要的是斑块是不是稳定，有没有心绞痛症状。很多老年人查出血管狭窄非常严重，达到80%-90%，坚决不放支架，过了好几年也没有发生心肌梗死。这说明如果斑块稳定，不容易破裂，就不会有血栓的形成，因此也就不会有心肌梗死的发生。但这样高度狭窄的血管，患者运动时心肌的耗氧量增加，可能出现劳力型心绞痛，休息下来就能缓解。只要不进行剧烈的运动，日常生活不会有心绞痛的发作。这样的血管并不是非放支架不可。总之，心肌梗死是血栓导致的，预防血栓才是重中之重，血管斑块是血栓形成的基础，有效管理自己的生活方式，积极控制三高水平，能有效预防心肌梗死的发生。#冠心病##心肌梗死##专家：八成心脏支架不需要做#

降压药目前常用的有6大类，分别是沙坦类、普利类、地平类、洛尔类、利尿剂和沙库巴曲缬沙坦钠这一类。很多人选择不当，降压效果不好，副作用大。还有一种观点，就是开始吃好的贵的药，如果效果不好，以后就没药可用了。今天和大家详细介绍怎样选择降压药更适合您。每一类降压药的适用人群不同，虽然都是高血压，选择时要有所侧重：第一、地平类降压药是降压药中使用频率很高的，常用的氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、贝尼地平等。地平类降压药所有的高血压都可以选用，但是，针对不同的情况选择，效果会更好。比如对老年人的高血压，因为他们一般动脉粥样硬化较为严重，会出现高压高、低压低的情况，因此，地平类降压药特别适合这类的老年人。能有效降低收缩压，对舒张压影响较小。冠心病合并高血压的患者，尤其是有心绞痛发作，在夜间经常发作的心绞痛，一般和冠脉痉挛有关，吃长效地平类降压药，像氨氯地平、硝苯地平控释片等能有效缓解冠状动脉痉挛，改善心绞痛症状。还有一类的地平类降压药，叫地尔硫卓缓释片，对缓解夜间心绞痛效果可能更好。对于外周血管疾病的人，选择地平类效果会更好。有的老年人动脉粥样硬化严重，检查发现四肢动脉有狭窄或者堵塞，典型的表现就是走路走几步就抬不起来腿，像灌铅似的，走路一瘸一拐，休息一会就好转，这叫间歇性跛行，这类人不能吃洛尔类降压药，首选地平类降压药。如果有慢性肾脏疾病，肾脏出现了肾功能不全的情况，血肌酐尿素氮升高，这种情况下，像氨氯地平等既可以降压，又能起到保护肾功能的作用。高血压合并糖尿病的患者，地平类降压药不影响血糖和血脂的代谢，对糖尿病患者比较理想。所以，地平类降压药对老年性高血压、冠心病心绞痛、合并冠脉痉挛的冠心病、外周血管病、慢性肾病、糖尿病合并的高血压，地平类降压药都可以优先选择。第二、普利类和沙坦类降压药。普利类常用的有依那普利、贝那普利、培哚普利等，沙坦类主要有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。由于两者的作用机理类似，但是普利类有干咳的副作用，所以，临床上如果普利类不能耐受，可以选择沙坦类降压药。这两类在以下的人群中更加适用：高血压的朋友，如果出现蛋白尿，肾脏有损害，诊断过慢性肾脏疾病，那么，如果需要用一种降压药，那么，建议首选普利类，如果对普利类不耐受，咳嗽喉咙发痒严重，建议更换沙坦类降压药，当一种降压药降不下来时，可以联合地平类降压药，能起到比较好的效果。糖尿病合并高血压的患者，为了减少糖尿病引起的蛋白尿，可以首选普利类，不耐受改为沙坦类，控制不好联合地平类降压药。对于有活动气喘、双下肢水肿的心衰患者，合并高血压时，可以首选普利类，必要时换成沙坦类。长期使用能够改善心脏功能，延长患者的生存时间。对于冠心病心梗合并的高血压，普利类更是首要选择，沙坦类作为替补。长期应用，能够改善心脏的功能。第三、洛尔类降压药，常用的代表药有美托洛尔缓释片、比索洛尔、盐酸贝凡洛尔片等，这类药降压作用不是很强，但是在特定的高血压人群中，是非常好的必须使用的降压药。对于年轻人的高血压，低压明显高的高血压，这类患者经常紧张焦虑，压力大、应酬多、运动少，血管紧张度高，心率较快，非常适合选择这类降压药。对于有冠心病、心肌梗死后的高血压，能够降低心脏的耗氧量，缓解心绞痛症状，长期使用能够减少心肌梗死的再发，预防心力衰竭的发生。所以，对于这一类人群，洛尔类降压药必不可少，降压效果不好时可以联合普利类和地平类降压药。对于已经有心衰的高血压，有心脏早搏、房颤、室上速等心律失常的高血压，洛尔类降压药也是必选的药物之一，除非有禁忌症。高血压如果合并甲亢，普萘洛尔既能降压，也能缓解甲亢引起的心慌、震颤等症状。还有的资料表明，对于高血压合并偏头痛的患者，洛尔类降压药能够缓解和预防偏头痛。第四，利尿剂。这类降压药要考虑药物的潜在副作用，比如对尿酸的影响，诱发痛风的发生。容易出现电解质紊乱，出现低钾血症或者高钾血症等。咱们前面说过，老年人的高血压，收缩压高，吃地平类的时候，可以联合小剂量利尿剂氢氯噻嗪，能起到理想的降压效果。对于心力衰竭的高血压，除了普利类、地平类的应用，可以在医生的指导下选择袢利尿剂呋塞米、布美他尼等，能减轻心衰的水肿症状。对于肾功能不全的高血压，可以在医生的指导下选择呋塞米，对肾功能没有影响。吃地平类降压药腿肿，或者本身有水肿的高血压患者，使用利尿剂，能够减轻水肿的副作用。第五，沙库巴曲缬沙坦钠。这是新一代的降压药。它是脑啡肽酶抑制剂和缬沙坦的联合，对于高血压合并心力衰竭，是最好的适应症。对于难治性高血压，加用沙库巴曲缬沙坦钠可能会取得进一步的降压效果。从以上的分析可以看出，几乎每一类降压药都可以作为降压治疗的首选，但要注意侧重点。一定要在医生的指导下选择使用，才能确保安全。另外，降压药的选择也要遵循一定的原则，一看适应症，二看疗效，三看副作用，四看价格。毕竟降压药需要吃一辈子，药物的性价比也十分重要。降压药作用机制不同，不存在哪种好哪种坏，如果吃一种药效果不好，完全可以更换不同种类的降压药。只要没有使用的禁忌症就行。#降压药选择##高血压吃什么降得快?#

很多心脑血管病的朋友都在吃他汀类药物，有人担心副作用，问我长期吃阿托伐他汀等要不要经常换着吃？怎样才能判断药物是否有效呢？怎样才能避免他汀类副作用的发生？建议所有吃他汀类药物的朋友认真看完，收藏转发。其实，要不要经常换药吃取决于多种因素：如果您用阿托伐他汀效果不好，低密度脂蛋白胆固醇总是降不到要求的范围，并且按照要求使用较大剂量仍然不能达标，可以在医生的指导下进行调整用药。不能把药物剂量加的很大，副作用也会明显增加。如果吃的是短效的、弱效的他汀类，比如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等，就可以换成阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀，因为它们是强效的他汀类，降脂效果好，常规的剂量能够把低密度脂蛋白胆固醇下降至少30%-50%。长期吃他汀类药物要注意药物的副作用，如果出现肌肉酸痛，肝功能或者肌酶的升高，说明副作用较为明显，那需要在医生的指导下，更换其它的他汀类或者选择不同类型的降脂药。有的患者确实会对某些他汀类产生耐受性，如果开始用药效果较好，后来发现，在同样的生活方式的管理下，低密度脂蛋白胆固醇仍然控制不达标，那么，需要在医生的指导下，调整降脂治疗方案。使用他汀类药物时，还要注意身体的健康状况，如果本身出现了不能吃他汀类药物的情况，比如因肝炎等出现了转氨酶的升高，那就需要进行调整治疗。对于大多数患者来说，如果他汀类药物治疗比较稳定，没有发现其它的问题存在，可以长期用药，不需要换药，注意监测就行。他汀类药物的治疗时，怎样判断是否有效呢？可以从4个方面进行判断：一、低密度脂蛋白胆固醇等血脂指标控制的水平。由于他汀类药物是胆固醇合成的抑制剂，如果治疗有效，能够看到在用药4-12周后，低密度脂蛋白胆固醇出现显著下降，总胆固醇水平也会出现下降，高密度脂蛋白胆固醇会有所增加，强效的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀也能有效降低甘油三酯的水平。如果吃药后这些指标变化较少，说明治疗效果较差，需要调整治疗方案。二、动脉粥样硬化斑块进展的速度。通过动脉血管超声检查，血管的CTA以及核磁共振等，能够了解血管斑块进展的情况。最理想的结果是，当患者的低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L以下时，颈动脉斑块每年一次的复查长期处于稳定状态，斑块不进展，对于新形成的斑块还有缩小甚至消失的可能性。三、动脉粥样硬化相关的疾病稳定的程度。有冠心病心绞痛甚至心肌梗死的患者，经过治疗后心绞痛发作明显较少，症状变轻，用药数年之内，很少发生心脑血管的急性事件。四、血管炎症反应的指标是否下降。他汀类药物有抗炎作用，能够减轻血管炎症反应，建议定期检查一下超敏C反应蛋白（hs-CRP)，如果这个指标下降，控制在6mg/L以下，说明炎症反应控制有效。长期吃他汀类药物，怎样才能避免药物的副作用呢？他汀类药物有肌肉疼痛、肌病、肝功能异常、消化系统问题以及头痛、记忆力减退等副作用，对血糖也会有一定的影响，为了减少药物的副作用，医生建议做好以下5点：一、不要随便调整药物和剂量。吃他汀类药物一定要按照医生的要求选择药物的种类，不能自行选择，吃药要遵医嘱从小剂量开始，必要时逐渐加量，以最小化副作用。二、注意吃药的时间。根据血脂在肝脏中代谢的特点，阿托伐他汀属于长效他汀类，只要在一天中相对固定的时间吃药，都能达到降脂的效果，比如固定在早上或者晚上；而辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等属于短效他汀类，肝酶在夜间活跃，因此，一定要在晚上睡前服用，如果白天服用效果很差。三、注意监测相关指标。包括血脂的水平，评估用药的效果；肝功能的检查，避免出现肝功能损害；定期检查肌酶的水平，如果肌酸激酶升高，说明有肌肉的损伤。如果肝功能轻度升高，可以增加复查的次数，如果升高超过3倍以上，需要停药，必要时对症治疗；如果肌酸激酶升高5倍，可以减药密切观察，增加随诊次数，如果超过10倍水平，需要立即停药，防止出现急性肾功能损害。四、注意药物相互作用。避免与某些药物同时使用，比如有些抗生素如红霉素、抗真菌药伊曲康唑、抗病毒药物比如利托那韦，或者其它类型的降脂药比如贝特类和烟酸类，使用前一定要遵照医嘱，否则副作用可能会显著增加。五、注意生活方式。吃降脂药是为了有效控制血脂的水平，如果不减少脂肪、高胆固醇食物摄入，经常吸烟喝酒，就很难控制血脂的水平，导致治疗效果差甚至治疗失败，增加心血管疾病的发生风险。另外，柚子及其汁液含有化学物质，能够抑制肝脏中他汀类的代谢，增加血药浓度，增加副作用的风险，因此，吃他汀类药物最好不要吃红柚。六、发现问题及时就医。如果出现肌肉酸痛、尿黄、皮肤黄染等，要及时就医检查。有的患者原来血糖正常，吃他汀类之后出现血糖的升高，尤其是对于处于糖尿病边缘的人更容易发生，这时就要严格控制饮食，加强运动锻炼，定期复查血糖的水平，必要时进行药物治疗。如果有必要，可以选择匹伐他汀来降血脂治疗，只有它没有升高血糖的副作用，但是降脂的效果要弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。有的人虽然肌肉酸痛，但肌酶的检查结果正常，这种情况可以通过口服辅酶Q10的补充，可能会缓解肌肉相关的副作用。#他汀类药物##阿托伐他汀#

您如果有高血压，已经吃了3种降压药，但是血压还是控制不好，建议您一定要按照我说的去做，排查这4个原因，最后给您让血压稳定的办法。首先要排除继发性高血压。咱们绝大多数的高血压都是原发性，也就是找不到具体的原因，随着年龄的增加，生活方式不注意，就逐渐出现了高血压。但是对于继发性高血压，也就是其它疾病导致的高血压。如果存在的疾病没有去除，那么血压就很难控制好。最常见的继发性高血压有多种，比如肾脏疾病引起，像慢性肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄等，可以通过肾脏、肾动脉血管的超声或者CT检查，结合抽血化验肾功能等，就能找出病因。内分泌疾病也是引起继发性高血压最常见的原因。经常遇到原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等，可以通过抽血化验特殊的指标，结合肾上腺等超声或者核磁共振等检查，多数能够查出问题。心血管的疾病，像主动脉缩窄、大动脉炎等引起的血管狭窄，出现继发性高血压，这样的高血压一般不对称，如果两侧上肢、下肢的血压相差较大，医生会进一步检查原因。长期睡眠呼吸暂停的人，由于慢性缺氧，也会引起高血压，还有避孕药、激素类药物、中药里的甘草等，也会引起血压的升高。其次，要排除假性高血压。主要见于老年人的动脉粥样硬化较为明显时，使用袖带血压计测量的血压值高于实际的血压。这是因为动脉粥样硬化引起肱动脉变硬，袖带加压时，不能把动脉压瘪，所以测量的值就高。当咱们吃降压药以及增加剂量的时候，血压纹丝不动，治疗无效。还有一个重要的指标，就是虽然高血压很严重，但并没有出现高血压相关的器官损害，比如没有出现左室肥厚、视网膜病变等。如果出现这两种情况，要注意排除假性高血压。遇到这种情况，咱们可以通过动态血压监测、直接动脉内测压等来确定诊断。第三、要排除生活方式不合理。控制不好的高血压，要检查一下自己的生活方式是否合理，比如有没有严格按照要求控制食盐摄入，按照世界卫生组织的要求，每天盐的摄入量要在5克以下，如果经常吃的很咸，喜欢腌制、红烧食物，喜欢咸鱼咸肉，经常吃咸鸭蛋等，再加上经常高脂肪、高糖等饮食，血压很难控制好。还有的人不戒烟戒酒，经常熬夜，不运动等，都会让血压难以控制。经常高度紧张的人，血压都很难降下来。第四、药物选择搭配不合理。降压药的选择非常重要，效果较强的降压药，主要有地平类、沙坦类和普利类，并且可以联合使用，比如硝苯地平控释片和缬沙坦的联合，氨氯地平和贝那普利的联合，但沙坦类和普利类不要联合。当加第三种降压药的时候，一定要加利尿剂，常用的氢氯噻嗪片、螺内酯、吲达帕胺等。这些药物的搭配一定要在医生的指导下使用，防止出现副作用。老年人的高血压，可以选择利尿剂、地平类、沙坦类或普利类，如果没有合并其它疾病，不适宜选择洛尔类降压药。利尿剂使用注意诱发低钾、高尿酸和血脂异常，要小剂量使用。伴有前列腺增生的高血压，可以加特拉唑嗪，但要注意体位性低血压的发生。伴有冠心病的高血压，可以首选洛尔类降压药加普利类或沙坦类的联合，控制不好可以加地平类。对于合并肾病的高血压，可以选择普利类或者沙坦类，联合地平类，甚至加利尿剂、洛尔类等联合使用，其中，普利类或者沙坦类不仅能降压，还能降低蛋白尿，改善肾脏的预后。对于高血压合并糖尿病的患者，首先考虑沙坦类或者普利类，如果控制不好，再加利尿剂、地平类，对于出现低血糖的患者，美托洛尔这类的降压药要慎用，因为一定出现低血糖，这类药会掩盖低血糖引起心慌、心跳加快的作用，掩盖低血糖症状而发生危险。有的人在家测量血压正常，但到医院测量就很高，除了自家血压计有问题外，很可能是因为紧张导致，这就是“见了医生就紧张”的高血压，临床上称之为“白大衣性高血压”，要注意鉴别，必要时可以通过动态血压监测来明确诊断。对于三种降压药仍然不能达标的患者，除了解决以上所有的问题以外，可以在医生的指导下，加用第四种降压药，包括醛固酮受体拮抗剂螺内酯、中枢降压药药可乐定等，或许能起到立竿见影的效果。#难治性高血压##降压药选择#

一位被医生“判了”冠心病十年的患者，经过我的详细分析和冠脉造影检查后，摘掉了冠心病的帽子，她每天吃大把的药，造成了肝功能的损伤。原来这位患者有点焦虑症，经抗焦虑治疗后，近十年没住过院。其实，很多冠心病的患者至少存在5个误区：一是没确诊长期吃药。以前冠心病的诊断主要靠症状，只要有胸闷胸痛的表现，结合心电图有缺血的改变，就被医生临床诊断为冠心病，其实，这部分患者中，很大一部分根本不是冠心病。因为确诊冠心病，需要规范吃阿司匹林等抗血小板聚集，吃他汀类抗动脉粥样硬化等，并且要终身吃药，会带来很大的问题。所以，在吃药前一定要确诊，避免误判。目前能够确诊冠心病的方法较多，如果危险因素较多，比如长期大量吸烟喝酒，血脂血糖、血压升高，饮食不节制等，并且胸闷、胸痛的症状典型，每次发作数分钟或者十余分钟，休息或者含硝酸甘油能很快缓解，说明冠心病的可能性很大，建议直接冠脉造影，这是诊断冠心病的“金标准”，并且对于病变较为严重的患者可以直接介入治疗。如果怀疑冠心病，但危险因素较少，症状不典型，可以选择无创的检查方法：心电图运动试验，可以在运动平板或者踏车上运动，看心肌缺血的情况。如果有问题再进一步造影检查。核素心肌灌注显像：使用放射性同位素评估心肌的血流情况，通过摄取图像显示心肌灌注的区域。如果发现心肌缺血，间接说明对应的冠状动脉可能会有狭窄。冠状动脉CT成像（冠状动脉CTA）：通过CT扫描获取冠状动脉的详细图像，评估是否存在冠状动脉狭窄或阻塞。如果冠脉有较为严重的钙化，患者心跳较快，误差可能会较大。二是确诊后不认真吃药。有的冠心病患者已经明确诊断冠心病，冠状动脉狭窄超过50%以上，斑块不稳定，表面有溃疡、炎症反应等，就需要长期吃他汀类加阿司匹林这类药物，有人吃药不规范，不注意生活方式的管理，这样的患者非常容易出现急性心肌梗死的发作。对于确诊的冠心病高危患者，要在医生的指导下，长期吃药，把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，让斑块更加稳定。三是认为支架后人就废了。有的人拒绝放支架，认为一旦放了支架，人就废了。其实，这种想法是错误的。医生之所以会放支架，是因为这个血管出现严重的狭窄，达到75%以上，关键是这个斑块不稳定，反复发作心绞痛，随时有急性心肌梗死的可能性，这时的血管一方面靠药物治疗，另一方面需要用支架把狭窄最重的部位撑起来，让血管通畅。支架治疗后的血管，血流通畅了，心肌缺血就得到了改善，发生血管堵塞、心律失常、心力衰竭的风险就大大降低了，人才能更好地工作生活，而不是说废了。四是不重视“残余风险”。有的人支架也放了，但过一段时间血管又堵了，这到底是什么原因呢？这就是没有管理好“残余风险”。也就是说，治疗不到位。血管的逐渐硬化堵塞，除了和年龄、遗传有关外，和吸烟喝酒、高脂肪饮食、不运动、精神高度紧张、高血压、高血脂、糖尿病等关系密切。冠心病的患者一定要管理好可以改变的危险因素，戒烟戒酒，低脂肪、高纤维饮食，适当运动锻炼，减少精神压力，更重要的是要管理好血压、血糖、血脂的水平，管理好体重。要求把血压控制在130/80mmHg以下，把血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在6.5%以下，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，病情不稳定的冠心病，控制在1.4mmol/L以下。五是不重视危险信号。冠心病的朋友要学会识别危险信号，因为多数急性心梗的患者，在发病前几天都是有征兆的。学会识别，尽早干预，才能减少急性心血管事件的发生。冠心病的朋友，出现4个表现，是病情加重的信号：一是突发的胸闷胸痛。表现为压迫感、濒死感，伴有大汗淋漓，甚至呼吸困难等，发作前可能有劳累、激动等诱因。持续半小时不缓解。这是非常危险的信号。二是胸痛的频率明显增多。原来一个月发一次心绞痛，现在几乎每周都有发作，甚至一天可以发作几次，这是病情加重的信号，很可能是心梗的先兆。三是胸痛伴有晕厥。对于冠心病的人，如果突然出现胸闷胸痛，出现一过性晕倒，持续几秒钟又清醒，这种情况也要高度重视，很可能是冠脉的主干血管一过性堵塞，随时有生命的危险。四是胸痛伴呼吸困难。如果因为胸痛，出现呼吸困难，甚至哮喘发作，说明严重的心肌缺血影响了心脏功能，出现了急性左心衰竭的表现，要高度重视，是病情危重的信号。#冠心病##心肌梗死#

今天上午一位43岁的男子来复查血常规，告诉我他患有慢性淋巴细胞白血病，并且告诉我从2020年前后就检查有问题，一直没有重视，直到2年前才确诊。我问他是怎么确诊的，他告诉我就是通过血常规检查。一张很普通的血常规化验单真的能发现白血病吗？这张十几块钱的化验单，还能看出哪些疾病？我详细带您了解一下。血常规化验也叫血细胞分析，包括红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板计数以及它们的详细分类。第一是白细胞计数，正常值在4-1010^9，也就是咱们说的4千到1万之间，当咱们身体出现感染，引起细菌性炎症的时候，白细胞会出现升高，一般升高也就在1万多，如果没有明显的感染征象，却出现了白细胞严重升高，要考虑是否有白血病的可能性。如果呼吸道感染，检查白细胞却出现了降低，有可能是病毒感染所致，当然有些自身免疫性疾病也会引起白细胞降低。白细胞分类对于疾病的判断也很有帮助，如果中性粒细胞计数和比例升高，最可能是细菌感染引起，如果淋巴计数和比例升高，常见于病毒感染，当然，咱们开始提到的慢性淋巴细胞白血病也会出现淋巴细胞的升高。咱们讲的这位患者，在2020年的时候，就出现白细胞升高为11.62，淋巴细胞计数达到8.1，超出正常值高限4的2倍。淋巴细胞比例达到69.7%，而正常值范围是20-40%。后来患者多次检查都升高，可以见到颈部淋巴结肿大。第二是红细胞计数。反映是否有贫血的指标。正常男性为4.5-5.9x10^12/L，女性约4.1-5.1x10^12/L。如果脱水严重，大量出汗或者腹泻、呕吐等，血液浓缩会引起红细胞升高，如果没有原因出现，要排除真性红细胞增多症。骨髓疾病的人，有时也会引起红细胞升高。对于高原生活的人，慢性阻塞性肺病等慢性缺氧的人，红细胞会代偿性增生，引起红细胞增多。血红蛋白和红细胞的意义差不多，正常范围：男性约13.8-17.2g/dL，女性约12.1-15.1g/dL。像红细胞压积、平均红细胞体积等，能进一步分析贫血的原因等，帮助疾病的诊断。第三是血小板计数。血小板也是非常重要的指标，正常范围：150-450x10^9/L。血小板减少会引起出血的风险，如果严重减少时，脑出血的风险明显增加。另外，血小板减少的患者即使轻微外伤，都有可能带来致命的出血。一些肝脏疾病、感染性疾病，或者血液骨髓等的疾病，都可能引起血小板减少。自身免疫性疾病和一些药物都可能引起血小板减少。血小板增多也不是好事情，骨髓增生异常、慢性白血病、感染、恶性肿瘤、脾切除的人，都有可能引起血小板增多。血小板增多会增加血栓形成的风险，导致急性心梗、急性中风和深静脉血栓、微循环障碍等。小小的血常规大有学问，即使是小的变化也要重视，这位患者从检查异常到确定诊断等了大约2年的时间。如果发现血常规异常，要考虑各种症状、近期疾病史，近期有哪些治疗，综合判断异常的原因。医生会分析各项指标之间的关系进行综合判断，到底是感染问题，还是血液系统的问题等。可以结合外周淋巴结的超声、肝脏脾脏的超声等综合判断，如果非常有必要的时候，可以进行骨髓穿刺等进一步检查明确。#血常规化验#