随着乳腺疾病普查和筛查工作广泛开展,越来越多的乳腺病变进行手术活检、微创活检、空心针穿刺等方式明确病理诊断,乳腺癌前病变越来越多被检出,但由于乳腺良性增生性疾病、癌前期病变及原位癌的概念、病名、分类等尚未完全统一规范,各家医院病理诊断名称参考标准及诊断水平不一致,临床上出现各种各样病理诊断名称的病理报告,困扰了临床医师,也糊涂了患者。笔者就此问题加以梳理,有助于患者对于乳腺疾病病理报告有一个初步认知。 一、基本认识——肿瘤发生(tumorigenesis) 正常细胞发展成为肿瘤的过程称为肿瘤发生。从细胞水平上看,癌的发生是极偶然的事件。从遗传上看,癌细胞都是由一个正常细胞发展而来,由一个失去了增殖控制的细胞发展而来。人体有百万兆的细胞,每天都有几十亿个细胞进行分裂,理论上几乎任何一个细胞都有可能由遗传成份的改变而癌变,但实际上并非如此。细胞的恶性转化需要在多种外在因素的作用下发生多个遗传改变,即一个细胞发生多次遗传突变。因此肿瘤发生是一个渐进式的过程,涉及多级反应和突变的积累。 癌的定义:恶性上皮细胞肿瘤,在医学上专指由上皮组织来源的恶性肿瘤。乳腺癌主要发生来源于乳腺导管上皮。乳腺间叶结缔组织来源常称之为肉瘤(包括纤维上皮性肿瘤),不属于本讨论范围。 过去一直认为,从正常细胞发展到肿瘤细胞,都要经历一个这样的过程或分类,以乳腺导管腺上皮细胞为例,即:正常细胞;增生细胞(普通型 UDH);非典型增生细胞(ADH 也称不典型增生);原位癌(低级别、中级别、高级别;与一些高度不典型增生难以鉴别);浸润癌,而非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站,是由量变到质变的关键点,因此,将非典型增生称之为“癌前病变”。值得注意的是乳腺癌的发生有自身的规律,上述线性进展理论过于简单,导管内增生性病变与浸润性乳腺癌之间的关系远为复杂不一定按照上述路径安步骤进行线性发展,不同类型乳腺癌可以来自不同发生途径,不同癌前病变有不同的转归方向。非典型性增生是癌前病变的形态学改变。增生的上皮细胞形态和结构出现一定程度的异型性,但还不足以诊断为癌。但必须指出,并非所有癌前病变都必然转变为癌,也不是所有的癌都可见到明确的癌前病变阶段。 二、国内常用的诊断分类(过去常将导管内增生性病变分为以下三类。虽然与2003年版WHO分类标准名词有点差异,但许多医疗机构仍习惯性使用某些名称及分类方法,仍然对于临床工作有一定指导意义) 1.普通性增生(乳腺导管上皮 UDH) ⑴一般性轻度增生:导管扩张、小叶增生、大汗腺化生等。 ⑵囊肿为主型增生:单纯性囊肿、脂性囊肿,大汗腺囊肿等。 ⑶腺病为主型增生:管状腺病、硬化腺病、纤维硬化病、盲管腺病、结节性腺病等 ⑷纤维腺瘤样变为主型增生:纤维腺瘤样增生、纤维腺瘤。 ⑸高度增生 2.导管非典型增生(ADH)(详见后面介绍) ⑴形态:筛状、乳头状、实性、腺管状。 ⑵分级:轻、中、重。 3.导管原位癌 (DCIS包括了极为多样性的一组病变,它们在表现方式、病理学形态、生物学标志物、遗传和分子生物学改变以及进展为浸润癌的危险度方面均不同)(详见另外文章介绍。) 三、2012年第四版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》(目前已逐渐进入主流病理诊断名称,许多大的医疗机构开始采用相关诊断名称及分类方法)(此处主要录入与本文章内容相关的病理诊断名称) 1上皮性肿瘤 ⑴微小浸润性癌(略) ⑵浸润性乳腺癌(略) ⑶上皮-肌上皮肿瘤(略) ⑷前驱病变: ①导管原位癌 ②小叶肿瘤: 小叶原位癌(经典型、多形性);非典型小叶增生 ⑸导管内增生性病变: ①普通型导管增生(UDH ) ②柱状细胞病变(包括平坦型上皮非典型增生) ③非典型导管增生(ADH) ⑹乳头状病变 ①导管内乳头状瘤 ②导管内乳头状癌 ③包膜内乳头状癌 ④实性乳头状癌(原位、浸润性) ⑺良性上皮增生 ①硬化性腺病 ②大汗腺腺瘤 ③微腺管腺病 ④放射性瘢痕/复合硬化性病变 ⑤腺瘤:管状腺瘤、泌乳腺瘤、大汗腺腺瘤、导管腺瘤 2.间叶肿瘤(略) 3.纤维上皮性肿瘤 ⑴纤维腺瘤 ⑵叶状肿瘤:良性、交界性、恶性、导管周围间质肿瘤 ⑶错构瘤 4.乳头肿瘤 ⑴乳头腺瘤 ⑵汗管瘤样肿瘤 ⑶乳头Paget病 5.恶性淋巴瘤(略) 6.转移性肿瘤(略) 7.男性乳腺肿瘤(略) 8.临床模式(略):炎症性癌、双侧乳腺癌 四、非典型增生 1.定义 非典型性增生(dysplasia,atypical hyperplasia)是病理学的名词,主要指上皮细胞异乎常态的增生,表现为增生的细胞大小不一,形态多样,核大而浓染,核浆比例增大,核分裂可增多但多呈正常核分裂像。细胞排列较乱,细胞层次增多,极向消失。但一般不见病理性核分裂;可发生于皮肤或粘膜表面的被覆上皮,也可发生于腺体上皮。 2.非典型性增生的治疗 非典型性增生的治疗取决于病变的程度。有研究资料表明,导管内增生性与发生浸润性乳腺癌的危险度相关,不同类型的危险性有差异,UDH大概是正常人的1.5倍,ADH为3-5倍,DCIS为8-10倍。但是,这并不意味着非典型增生就一定会发展成癌。如果对非典型增生进行积极的治疗与监控,其中的许多会停止发展,也有可能会发生逆转而恢复正常。所以,对非典型性乳腺增生这一重要的病理阶段应给予足够的重视。 对于轻度病变,一般不需要治疗,但应定期进行随访。但是,对于中、重度病变,由于很难通过自体清除,因此需要进行相应的治疗。临床上以手术治疗为主。 五.几点共识 临床上诊断的小叶增生95%为单纯性的小叶增生(普通型 UDH)和乳腺癌无密切关系。单纯的小叶增生一般是不会发生癌变的,但如高度增生及非典型增生(ADH)是有可能发生癌变,也是发生乳腺癌发生的危险因素之一。 所以,绝大多数的小叶增生并不是癌前病变,但非典型性增生和乳腺癌有着密切的关系。及时发现和治疗这些非典型增生,可预防相应癌的发生。
乳腺癌的演变过程!别不重视! 乳腺增生症是女性最常见的乳房疾病,其发病率占乳腺疾病的首位。毫不夸张地说,几乎所有女性都有或重或轻的乳腺增生。为什么乳腺增生的发病率如此之高?其实,情绪不稳定、工作压力大、饮食不规律等易忽视的小细节都可能成为女性乳腺增生的元凶! 每4个乳腺增生患者就有一个可能发展为乳腺癌。女性如不能在乳腺增生初期加以正视和治疗,最终可能会以生命作为代价。乳房对于女人来说,不仅关乎自信美丽,更是关乎生命!但也不是所有的乳腺增生都会发展成乳腺癌,而所有的乳腺癌患者都有乳腺增生。 中国乳腺癌发病呈“双高”现象,高扩张、高复发、高致残,低龄化。4%的乳腺增生久治不愈会导致乳腺癌。70%的乳腺肿块会引发乳腺癌,而且乳腺癌前期很隐秘,故胸部保养一定要提前做,给自己的胸部提前买份保险!!! 乳腺增生转变到恶性需要多长时间? 一般来说需要几年以上。当你发现良性病变的时候,并不等于说之前这种病变就不存在,因而之前的那些时间也应该算上,所以说具体的年份数不能精确。 临床上有的患者半年前说是乳腺增生,半年后就是乳腺癌,这有两种可能。一种可能是半年前就是很小的乳腺癌,摸起来像乳腺增生;另一种可能是半年前就是增生,但在这半年中增生发生癌变了,但至于增生是多久转变为癌的,我们也不能精确,因为半年前她发现增生,但在她没发现之前,可能已经增生一段时间了。 越年轻,生存希望可能越小。 年轻人的新陈代谢快,若是哺乳期间则机体更活跃,癌细胞受到的刺激也更明显,发生转移的几率就更大。因而即使是很小的肿瘤在年轻人的身上也会快速生长,后果不堪设想。 乳腺癌一般是在不知不觉中形成的,早期无明显症状,最常见于乳房外上方及中心部位,偶尔发现乳房硬块,请关注拔罐圈,各种中医绝技都在这里。痛感很少,这时候患者往往丧失警惕,误以为是炎症或者经前的乳房变化而延误诊治。其实如果早期发现我们还可以保住乳房,一旦到了晚期,要想活命,就必须全切。如果发现单侧性乳头有血性溢液,应马上就医;另外,由于腋窝是乳癌的最早转移部位,如果发现腋窝处有肿物时也应就医。 轻、中、重度乳腺增生,通过月经就知道。 很多女性来月经前,乳房就胀痛,月经后就消失,像天气预报一样。当然,健康的女性是没有任何迹象的,月经悄然无息地就来临了。如果出现了症状,就表明乳房发出了求救信号,提醒你该注意了! 如何通过月经来判断轻度、中度、重度乳腺增生呢? 如果来月经前,乳房只胀痛1、2天,那可能就是很轻微的乳腺增生; 如果之前7、8天就开始胀痛,那可能就是中度的; 如果从排卵期就开始乳房胀痛,那就是重度的乳腺增生了! 还有的人乳房疼痛,谁都不能碰,一碰就受不了,那她的乳腺肯定有很大的问题,应该及时就诊。 北京乳腺病防治学会 关爱女性健康,传递美丽人生! 北京乳腺病防治学会是2011年经“北京市卫生局”、“北京市民政局”批准成立的全国唯一一家乳腺专科一级学会。学会是由乳腺病防治各学科的医务工作者、关心乳腺疾病的爱心人士、相关企事业单位和医疗机构自愿结成的学术性非营利性的社团组织。
乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生,乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长。是女性最常见的乳房疾病,应提前预防。 别称 乳痛症,亦称乳腺小叶增生,乳腺增生症 英文名称 hyperplasia of mammary glands 病因 1.精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素,都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全,久而久之,便形成乳腺增生,而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。 2.多次人流易发乳腺增生。 3.雌激素绝对或相对增高,孕激素绝对或相对降低所造成的乳腺结构紊乱。 4.长期服用含雌激素的保健品、避孕药,也可能引发乳腺增生。 分类 乳腺增生有很多类型,有的完全是生理性的,不需特殊处理也可自行消退,如单纯性乳腺增生症,有的则是病理性的,需积极治疗,尤其是囊性增生类型,由于存在癌变的可能,不能掉以轻心。 1.乳痛症 又称单纯性乳腺增生症。在少女和年轻患者中最为常见,其原因是由于性腺激素分泌旺盛及变化波动较大的缘故,以明显周期性乳房胀痛为特征,月经后疼痛自行消失。疼痛以乳房局部为主,但有时疼痛可放射至同侧腋窝,胸壁。这类增生属于正常的生理现象,患者首先不必过度焦虑和着急,只要调整情绪,保持平衡,一般升高的内分泌激素都可以慢慢地得到纠正,各种症状都可以自行消失。 2.乳腺腺病 本类型的病变基础是乳房内的乳腺小叶和乳腺管均有扩张及腺体周围组织增生。 3.囊性增生病 它以乳管上皮细胞增生为主要病变,乳房内出现的肿块多为弥漫性增厚,有部分患者呈局限性表现,且呈椭圆形的囊状物居多,很容易与纤维混淆。此类增生可能发展为癌变,常常引起患者的担心和恐慌。 临床表现 听语音 1.按其严重程度分期 (1)乳腺小叶增生(Ⅰ期乳腺增生)是乳腺的初期增生,多发生在25~35岁,症状表现较轻,属于乳腺增生Ⅰ期。 (2)乳腺腺病(乳腺导管扩张症,Ⅱ期乳腺增生)是乳腺初期增生的进一步发展,从小叶增生发展到乳腺导管扩张,称为乳腺腺病,多发于30~45岁,症状表现严重,属于乳腺增生Ⅱ期。容易引起重视,往往治愈比较困难,久治不愈造成精神压抑,导致症状加重。严重导致内分泌紊乱,如月经不调、失眠多梦、肤色晦暗等系列反应。 (3)囊性增生(乳腺导管扩张合并上皮细胞增生症,Ⅲ期乳腺增生)是乳腺二期增生的进一步发展,多发生在40~55岁,症状表现非常严重,三期增生的恶变率在70%以上,需积极治疗和定期检查,三期乳腺增生往往会给患者带来精神压抑及恐惧心理。 (4)乳腺囊肿病(Ⅳ期乳腺增生)乳腺导管细胞及上皮细胞大量堆积死亡,形成囊肿性肿块,癌变率90%以上。 (5)乳腺癌(Ⅴ期乳腺增生)多由囊性增生和囊肿进一步发展而来,乳腺癌的早期治疗首选手术,保乳与否应根据具体情况。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺增生发展成乳腺癌的几率1%~3%,患上乳腺增生都必须及时治疗,不能任其发展。 2.主要症状 (1)乳房疼痛常为胀痛或刺痛,可累及一侧或两侧乳房,以一侧偏重多见,疼痛严重者不可触碰,甚至影响日常生活及工作。疼痛以乳房肿块处为主,亦可向患侧腋窝、胸胁或肩背部放射;有些则表现为乳头疼痛或痒。乳房疼痛常于月经前数天出现或加重,行经后疼痛明显减轻或消失;疼痛亦可随情绪变化而波动。这种与月经周期及情绪变化有关的疼痛是乳腺增生病临床表现的主要特点。 (2)乳房肿块肿块可发于单侧或双侧乳房内,单个或多个,好发于乳房外上象限,亦可见于其他象限。肿块形状有片块状、结节状、条索状、颗粒状等,其中以片块状为多见。肿块边界不明显,质地中等或稍硬韧,活动好,与周围组织无粘连,常有触痛。肿块大小不一,小者如粟粒般大,大者可逾3~4cm。乳房肿块也有随月经周期而变化的特点,月经前肿块增大变硬,月经来潮后肿块缩小变软。 (3)乳头溢液少数患者可出现乳头溢液,为自发溢液,草黄色或棕色浆液性溢液。 (4)月经失调本病患者可兼见月经前后不定期,量少或色淡,可伴痛经。 (5)情志改变患者常感情志不畅或心烦易怒,每遇生气、精神紧张或劳累后加重。 检查 听语音 1.B超检查 因其便捷、经济、无创、无痛等优点成为临床上较常用的检查手段,随着超声影像的发展,高频超声的应用,大大提高了超声的分辨率,能够发现乳腺内的微小病灶,尤其对囊性和实性肿瘤的鉴别,是其他影像学难以取代的。 2.乳腺X线检查 乳腺X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段,但不必要在短时间内反复检查,尤其是青春期、妊娠哺乳期的乳腺对X线敏感,过度暴露会增加乳腺癌的发病率。 3.乳腺磁共振检查 乳腺磁共振检查敏感性很高,特异性中等。其对于乳腺X线加超声检查阴性的微小乳腺癌、术后的复查、假体植入或注射丰胸乳腺的检查、乳头溢液、高危人群的筛查等方面有很大的优势。 治疗 听语音 1.定期检查 以便早期发现,及时治疗。 2.坚持服药 该病属于严重的内分泌失调,病变组织对药物的敏感性差,肿块消失慢,治疗时间长,有时需要内服药物六个月到一年才起效。 3.手术全切除 为局部病变者最好的治疗方法,即只要将局部大块病灶切除,多能收到肯定性治疗效果。如果已有明显的癌变趋势,或经活检确诊为癌前病变,应行单纯乳切除术,以策安全。除此以外,当患者出现溢乳时,还要注意与高催乳素血症或闭经溢乳综合征区别开来,以防误诊。
根据国际癌症协会统计,全球因癌症死亡的病例中有1/3源于不健康的饮食习惯和缺乏体育锻炼。饮食在乳腺癌的发生中,也起着举足轻重的作用。 常言道:“吃出健康,吃出疾病”。我国民间亦有“病从口入”一说。妇女多食红肉或加工过的肉食会导致乳腺癌的发病率增加。动物肉食中的饱和脂肪酸会导致乳腺癌的发病风险增加,长期大量摄取脂肪,会产生大量类雌激素及前列腺素样物质,这些都是刺激癌肿增长的“杀手”。而那些经常食用高纤维食物、水果和蔬菜的女性患乳腺癌的风险相对较低。 过量饮用酒精与乳腺癌的发病风险相关,每日饮酒1杯或1杯以上者,乳腺癌危险性比很少饮酒者增高45%以上。咖啡、可可、巧克力等食物中含有大量的黄嘌呤,可促使乳腺增生。蔗糖摄入量高是45岁以上妇女乳腺癌的危险因素。在日常饮食中,如果能增加一些可以降低雌激素浓度的饮食,就可以有效地减少乳腺癌的发病。尤其对已经确诊为乳腺癌的妇女,如果在手术、放疗、化疗之后适当增加可以降低体内雌激素水平的食品可能防止乳腺癌的复发和转移。其最佳方法是:少吃肉类,多吃谷物、水果和新鲜蔬菜。 哪些食物可以防治乳腺癌: 既然乳腺癌的发生、发展与饮食因素关系密切,那么,哪些食物可以帮助防治乳腺癌呢?下面介绍几类防癌食品。 (1)菜花、卷心菜、大白菜等蔬菜不但可以将女性体内活性雌激素进行降解处理,而且还可通过无活性的雌激素阻止活性雌激素对正常乳房细胞的刺激作用。因此建议乳腺癌高发家族及未生育和绝经期较晚的妇女多吃一些菜花类食品。 (2)大豆类食品,如豆腐、豆奶、豆浆等。 (3)海藻类食品,如海带、紫菜、裙带菜等:海藻类食品是一种含钙较多的碱性食品,癌症患者血液多呈酸性。常吃海藻能调节血液酸碱平衡,达到防癌治癌目的。中医早有海藻类食物“清热解毒、软坚散结”之说,这与现代医学中防治乳腺癌的观点是基本一致的。 (4)酸牛奶。 (5)含维生素A食物,如牛奶、蛋类、胡萝卜、菠菜等。 (6)含维生素D食物,如海鱼、动物肝脏、蛋黄等。 (7)含硒、锌的食物。 虽然以上食物对防治乳腺癌有一定作用,但仍然要以均衡为度。临床上经常遇到因服用过多的胡萝卜而导致维生素A中毒出现皮肤发黄的。中国营养协会提出了中国居民膳食的8条指南:食物多样,谷类为主;鲜菜果薯,三餐相辅;多吃豆奶,胜过药补;鱼禽蛋肉,常吃适度。运动进食,出入相符。清淡少油,低脂食物。限时饮酒,学会说不。饮食清洁,把好门户。把握的原则是:维持理想的体重,不要过轻或过重。这样不仅可降低得乳腺疾病的几率,还可进一步防止心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生。 北京乳腺病防治学会
肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)是以乳腺组织肉芽肿形成为主要病理表现的乳腺慢性炎症,主要侵犯乳腺小叶,故常称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。该病在临床并不多见,由Kessler等[8]在1972年最先报道,近年来发病率有所上升。此病常见于年轻女性,疾病病程漫长,治疗不当病情容易反复,对患者的身心均易造成较大伤害;同时该病容易误诊误治或者治疗不当,导致迁延不愈。国内外一些文献表明,GM与棒状杆菌感染有关[9,10],但棒状杆菌是否为致病因素还尚有争议[11]。另有研究表明,高泌乳素血症也是引起GM的高危因素[12]。Holla等[13]报道了1例无怀孕史女性患者因长期口服利培酮而继发GM,这与本研究中的1例24岁已婚未孕病例因长期服用利培酮引起高泌乳素血症,继而引发GM相似。另外,形成微脓肿的女性GM患者都有较短的哺乳史,猜测乳汁淤积也是一个促成因素[14]。甘肃省人民医院乳腺科孙全武目前,GM病因不明,但泌乳素水平的变化及乳汁中化学物质间质外渗可能与该病密切相关。多数患者以乳腺局部症状为主,部分患者还可出现四肢关节疼痛而初次就诊于风湿免疫科。影像学和临床检查结果仅作为诊断的参考依据,穿刺活检[15]或组织活检为最终诊断标准。结核性乳腺炎有纤维化和嗜酸性粒细胞浸润,并且可以看到干酪样坏死[16],而GM病理学特点为上皮样细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿,伴淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润,病理学检查可鉴别两种疾病。GM的治疗措施包括抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂及手术治疗,对于皮质类固醇激素的使用也存在争议[17]。虽然抗生素被广泛使用,但研究证实并未获益[18]。全身性口服泼尼松龙,30.0~60.0mg/d或0.3~0.6mg/kg,病情缓解或控制2~4周后开始减量[19],逐渐减量至4.0~5.0 mg/d,维持1~3个月。2016年国内“非哺乳期乳腺炎诊治专家共识”建议:泼尼松龙0.75 mg/(kgd),一般20mg/d,症状缓解后每1~2周减量1次[20]。长期全身性类固醇激素治疗,常伴发骨质疏松、痤疮以及伤口不愈合等不良反应。对于难治性肉芽肿性乳腺炎及时手术治疗大部分患者可以治愈,结合VSD负压吸引,可减少术后乳腺变形,保持乳腺外形美观。8. Kessler E, Wolloch Y: Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma[J]. Am J Clin Pathol,1972,58(6):642-646.9. Stary CM, Lee YS, Balfour J: Idiopathic granulomatous mastitis associated with corynebacterium sp. Infection[J]. Hawaii Med J 2011, 70(5):99-101.10. 王颀, 杨剑敏, 于海静: 肉芽肿性乳腺炎的诊断与处理原则[J].中国实用外科杂志,2016, 36(07):734-738.11. Yabanoglu H, Colakoglu T, Belli S, et al:A Comparative Study of Conservative versus Surgical Treatment Protocols for 77 Patients with Idiopathic Granulomatous Mastitis[J]. Breast J,2015, 21(4):363-369.12. Bellavia M, Damiano G, Palumbo VD, et al: Granulomatous Mastitis during Chronic Antidepressant Therapy: Is It Possible a Conservative Therapeutic Approach[J]? J Breast Cancer,2012, 15(3):371-372.13. Holla S, Amberkar MB, Kamath A, et al: Risperidone Induced Granulomatous Mastitis Secondary to Hyperprolactinemia in a Non-Pregnant Woman-A Rare Case Report in a Bipolar Disorder[J]. J Clin Diagn Res,2017,11(1):FD01-FD03.14. Pereira FA, Mudgil AV, Macias ES,et al:Idiopathic granulomatous lobular mastitis[J]. Int J Dermatol 2012,51(2):142-151. 15. Naraynsingh V, Hariharan S, Dan D, et al:Conservative management for idiopathic granulomatous mastitis mimicking carcinoma: case reports and literature review[J]. Breast Dis,2010,31(1):57-60.16. Lacambra M, Thai TA, Lam CC, et al: Granulomatous mastitis: the histological differentials[J]. J Clin Pathol 2011, 64(5):405-411.17. Yukawa M, Watatani M, Isono S, et al: Management of granulomatous mastitis: a series of 13 patients who were evaluated for treatment without corticosteroids[J]. Int Surg,2015,100(5):774-782.18. Patel RA, Strickland P, Sankara IR, Pinkston G, Many W, Jr., Rodriguez M: Idiopathic granulomatous mastitis: case reports and review of literature[J]. J Gen Intern Med,2010,25(3):270-273.19. Karanlik H, Ozgur I, Simsek S, Fathalizadeh A, Tukenmez M, Sahin D, Dursun M, Kurul S: Can Steroids plus Surgery Become a First-Line Treatment of Idiopathic Granulomatous Mastitis[J]? Breast Care (Basel), 2014,9(5):338-342.20. 周飞, 刘璐, 余之刚: 非哺乳期乳腺炎诊治专家共识[J].中国实用外科杂志,2016, 36(07):755-758
重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF),俗称「升白针」,对于肿瘤科和血液科医生来说,是再熟悉不过的了。但是,你是否思考过,患者为什么要用「升白针」?哪些患者需要用,哪些患者可以不用?「升白针」应该什么时候用,怎么用? 今天,我们来试着回答以上几个问题。 为什么要用「升白针」? 肿瘤患者化疗后白细胞减少,打升白针是理所当然的事情,难道这还有疑问吗? 不知道你想过没有,化疗后白细胞减少,是一个正常和必然的过程,在这个过程中,并不是所有患者都需要打升白针。 升白针在化疗后白细胞减少中的意义,是缩短白细胞减少持续的时间,减少因「夜长梦多」而继发感染的风险,对于在此期间已经出现感染的患者,应用升白针则是为了尽快提升白细胞到安全水平,以利于感染的控制。 哪些患者需要「升白」治疗? 从化疗方案的角度来说,使用高强度方案的患者,化疗后出现的白细胞减少,预计骨髓抑制持续的时间长(7 天或 10 天以上)、程度重(粒细胞缺乏,中性粒细胞低于 0.5×109/L),在此期间因「夜长梦多」,患者感染风险增加,则需要及时给予升白针,缩短粒细胞缺乏持续的时间,减轻骨髓抑制的程度,降低感染风险。 从患者的角度来说,一些年老体弱的患者,合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者,机体代偿能力差,一旦感染很可能就「要了命」,在这种情况下,化疗后白细胞减少要及早给予升白针,使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间,减少发生感染的风险。 但如果是中青年患者,没有脏器合并症,白细胞减少程度不重,预计持续的时间也不会太长,即便感染的话,你也有足够的信心控制感染,这类患者化疗后如果出现白细胞减少,给予密切观察也是可行的。 实际上,上面所谈的处理已经是比较积极的了。在大多数的指南中,对于化疗后的白细胞减少乃至粒细胞缺乏,如果患者不发热的话,并不常规推荐 G-CSF。即便患者在粒细胞缺乏期间出现发热(即 FN,Febrile Neutropenia,指体温大于 38.5℃ 并持续 1 小时以上,且中性粒细胞绝对值小于 0.5×109/L),首要的治疗是及时给予抗生素,G-CSF 也不是必须的。 在粒细胞缺乏乃至 FN 的治疗中,要根据患者当时的病情及出现严重并发症的风险来判断是否需要给予 G-CSF,只有合并了脓毒症、肺炎、真菌感染、粒细胞缺乏的程度重(<0.1×109/L)、预计 FN 持续的时间比较长(7 天以上)、患者出现低血压、脏器功能不全时,才推荐 G-CSF。此外,65 岁以上的老年人,也推荐在 FN 中使用 G-CSF,以尽可能缩短粒细胞缺乏的持续时间、避免并发症。 综上可见,化疗后白细胞减少,是否使用升白针,关键要看患者已经发生或可能发生感染及其并发症的风险,以及你对这种风险的掌控能力。 「升白针」该用多长时间?怎么用? 有人说,白细胞要升高到正常(4×109/L)才能停药;也有人说,停药以后白细胞还有一个下降的过程,所以要等白细胞升到 10×109/L 以后才能停药。实际上,这里的核心问题仍旧是白细胞减少后感染的「风险」问题。 根据白细胞增殖的特点,白细胞减少一般出现在化疗后的 7~14 天,其水平变化呈「U」字形,掌握了这个规律,就可以根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况,综合判断是否用升白针以及用到什么时候: 1. 如果白细胞减少发生在「波谷」之前,而且程度比较重,那你就要给予重视了,积极的给予升白治疗,升白针的使用时间,一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷,直到白细胞恢复正常或接近正常的程度; 2. 但如果你发现白细胞减少是在「波谷」之后,患者血象呈逐渐恢复的趋势,白细胞减少的程度又不是很重,那你「按兵不动」、密切观察也是可行的。 给升白针的目的,就是使患者安全度过化疗后 7~14 天这段危险期,应用升白针的时间,要根据患者上述情况来灵活确定。 「升白针」治疗性应用的用法,一般是 5ug/Kg,皮下注射。大多数 G-CSF 的剂型是 150ug/支,所以临床上一般是 150ug,每日皮下注射 1~2 次。皮下注射的目的,是使细胞因子能缓慢、持续释放,以刺激骨髓粒系的增殖。 以上是关于升白针的治疗性应用。下一期,我们将和大家聊一聊 G-CSF 的预防性应用。 参考文献: 1. J. Crawfor et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice Guidelines for the applications. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v248-51. 2. Smith TJ. et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2015 Oct 1;33(28):3199-212. 3. Aapro MS et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):8-32. 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factor.
哪些情况需预防性使用「升白针」?这些原则要牢记 上一期,我们与大家聊了 G-CSF 治疗性应用的一些原则 :哪些患者需要「升白」治疗?「升白针」该怎么用? 在临床上,化疗往往不是一次或两次就能解决问题的。如果一位患者在化疗后出现了粒细胞缺乏甚至合并感染,在经历了一番「风雨」后,终于感染得到控制、白细胞恢复正常。相信在后继的化疗中,你会掂量化疗的剂量。按照传统的处理原则,此时应将化疗药物减量,以保证治疗的安全。 但对于某些根治性的化疗(比如一些乳腺癌和侵袭性淋巴瘤),药物的减量就意味着疗效的下降,患者可能因此而失去疾病治愈的机会。而不减量的话,相信没有哪个医生有勇气对「前车之鉴」置若罔闻、让患者冒着巨大的 FN 风险,接受一次又一次的化疗。此时,人们希望能有一个两全其美的办法——既能足量的给患者化疗,又能避免足量化疗的骨髓抑制并发症。于是,G-CSF 的另一个适应证出现在我们的视野中,即 G-CSF 的预防性应用。 G-CSF 的预防性应用,包括「次级预防」和「初级预防」。 次级预防:亡羊补牢,为时未晚 所谓「次级预防」,可以简单的这样理解:患者在前一次的化疗中出现了粒细胞缺乏并发热,在后继的化疗中,为避免因化疗减量而导致的治愈率下降,继续原标准剂量强度的化疗,但是在化疗后的 24~48 小时,在白细胞还没有低下来的时候,就提前给上 G-CSF。这样,既保证了治疗的强度,又降低了化疗后 FN 的发生风险,所谓「亡羊补牢,为时未晚」。 此外,患者化疗后白细胞恢复缓慢、乃至不得不使原计划的化疗时间延迟,则在后继的化疗后也可以考虑给予预防性的 G-CSF,以保证化疗按时进行。 预防性应用的持续时间,基本上也要跨越化疗后白细胞最低的「波谷」(详见 哪些患者需要「升白」治疗?「升白针」该怎么用?)。因为这种预防是在既往已经出现过化疗后粒细胞缺乏合并感染的基础上应用的,所以叫做「次级预防」。 初级预防:未等亡羊,先行加固 比「次级预防」更积极的措施,是「初级预防」,即「未等亡羊,先行加固」。在患者第一次接受某一方案化疗后的 24~48 小时,即给予预防性的 G-CSF。但如前所述,白细胞减少在化疗后是一件很常见的事情,所以,并不是所有的患者都需要采取预防措施的。初级预防的应用,仍旧基于化疗后感染风险及其后果的评估。因此,也要综合考虑化疗方案、患者身体状况和患者的合并症。只有那些高危的、可能在化疗后出现状况的患者,才需要在化疗后采取预防措施,这些高危因素包括化疗方案和患者 2 个方面。 1. 化疗方案 在化疗方案这方面,主要考虑的是化疗强度。如果某一化疗方案使用后,出现 FN 的风险在 20% 以上,相信让患者冒着巨大的 FN 风险来「硬上」化疗,你的内心总会是惴惴的,而随意的减量又可能影响总体的治疗效果。此时,从第一周期化疗开始,化疗后的预防性 G-CSF 应用就是你需要考虑的事情了。 比如用于淋巴母细胞淋巴瘤的高强度化疗方案 HyperCVAD/MA,化疗后患者均会出现严重的骨髓抑制,且持续时间长,如不给予主动的干预,大多会合并感染。此时,在首次化疗后的 24~48 小时即常规给予「升白针」就属于「初级预防」。关于各化疗方案 FN 的发生率,在各个指南中都有详尽的列举,在此就不赘述了。 2. 患者方面 在患者方面,即便化疗方案 FN 的发生风险在 20% 以下,如果患者年老体弱、有前述的慢性病,或是高龄、治疗耐受性差,患者一旦感染可能就「命悬一线」,也需要在化疗后给予「升白针」度过危险期。 其中,对于 65 岁以上的老人,体内正常造血组织较中青年明显减少,其骨髓的抗打击能力自然不能与青年人同日而语,足量化疗后白细胞减少的发生率高、程度重、持续时间长、恢复慢,在此期间感染发生率高,而一旦感染就可能「出事儿、要了命」,则这些患者在接受根治性的化疗时(比如侵袭性淋巴瘤患者接受 CHOP 方案或更强的方案),即便化疗方案 FN 的发生率在 20% 以内,也需要考虑给予预防性的 G-CSF。 3. 既往治疗史 此外,对于既往多次化疗或放疗的患者,或是疾病浸润骨髓的患者,其骨髓的代偿能力差,也需要在化疗后考虑 G-CSF 的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者,以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者,或是易于感染,亦或是感染后出现并发症的风险大,这些患者也需要考虑 G-CSF 的预防性应用。 目前,越来越多的患者在放疗后序贯化疗。你会发现,这些患者在放疗后往往白细胞长期处于较低的水平,使你不敢大胆的去化疗。究其原因,成人的造血随着年龄的增长,逐渐向心性萎缩,最后主要残留在椎骨等中轴骨和骨盆、颅骨等不规则骨几个有限的部位。如果放疗的照射野正好包括了这些骨骼(哪怕是临近),那你不异于端了患者造血细胞的「老窝」。 这些患者放疗后白细胞持久的减少就不难理解了,对于这些患者,如果治疗前患者的中性粒细胞即低于 1.5×109/L,也需要考虑预防性的 G-CSF 应用。 「升白针」使用的方法及剂量 对于 G-CSF 的预防性应用,原则上是在细胞毒化疗后的 24~72 小时开始,每天 5 ug/kg,皮下注射,用药要跨越中性粒细胞波谷,直到恢复到稳定的安全水平(一般 2.0~3.0×109/L)。 预防性应用的用药时间比较长,每天打针也是件痛苦的事,所以更多的是使用长效升白针,即 PEG-G-CSF,总量 6 毫克,一次皮下注射给药,药物可以持续发挥作用 14 天,这样,化疗后打一针就出院了,使治疗更安全、便捷。需要说明的是,预防性应用 G-CSF,只是降低了 FN 的发生风险,减轻白细胞抑制的程度,缩短了粒细胞缺乏持续的时间,用药期间,患者仍旧有发生粒细胞缺乏的可能。 参考文献: 1. J. Crawfor et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice Guidelines for the applications. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v248-51. 2. Smith TJ. et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2015 Oct 1;33(28):3199-212. 3. Aapro MS et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):8-32. 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factor.
你还在相信“乳房按摩”吗? 原创:百科名医百科名医网昨天 乳房是女性的第二张脸,在为女性带来美丽的曲线时,也为女性带来很多健康隐患,因此如何保养乳房成了女性关注的重点。有数据显示,乳腺癌位居全国女性恶性肿瘤发病率的第1位,占比高达16.51%。为了“保养乳房,远离乳腺癌”,不少女性瞄准了被商家捧上天的“乳房按摩”。 不用去现场,我都能猜得出美容院的小姐姐是怎么忽悠你的: 1.“你的乳房摸起来有硬结,有乳腺增生,需要按摩以去除肿块,不然可能会得乳腺癌!” 2.美女你脸这么漂亮,气质这么好,还是要注意胸部保养哦,毕竟胸是女人的第二张脸嘛!” 3.“你脸色难看,肝气郁结,有患乳腺癌风险,需要进行乳房保健以疏通乳腺,治未病防乳癌。” …… 但是,小心乳房按摩按出乳腺癌!!! 近期,武汉一女性因乳房按摩引发大抢救的病例,为所有人女性敲响了警钟! 朱女士家住武汉,48岁,未婚未育。半年前,她在体检时发现右侧乳腺内有一个2厘米大小的包块,最近一段时间自觉包块变大了,到医院乳腺外科就诊,被确诊为乳腺浸润性癌,接受了全乳切除和淋巴结清扫手术。 此外,医生在对她的左侧乳房进行乳腺X线检查时,发现里面全部都是细小如沙子一样的钙化灶,布满整个乳腺。 究竟是什么原因造成的呢?为寻找病因,医生详细询问了病史:“是不是做过什么治疗?”朱女士一一否定了。 但是,朱女士告诉医生,自己一向注重保养,这些年一直在外面做精油推拿按摩,保养胸部。 医生分析,极有可能是按摩师用力不当损伤了腺叶乳管,导致乳腺出现坏死性细小点状钙化。 其实这样的悲剧已经发生过很多起,上网一查,都是如下的新闻: 为什么按摩乳房会有这么严重的后果呢? 从外观上或者网络配图上我们见到的最多的是把乳房比作一个橘子,但实际上在乳腺科医生眼里,乳房的构造就像一串葡萄,没错,就是一串葡萄。 乳腺组织从乳头的一级导管到乳腺小叶各腺泡,很像是由很多串葡萄组合成的一个半球形器官,葡萄枝是各级导管,一个个葡萄就是小叶中的腺泡。乳房的按摩,实际上就是捏葡萄!用力大了,捏的次数多了,可能会爆! 此外,乳房按摩可以让你从A罩杯直接变成C? 简直无稽之谈。 乳房的大小,多是先天原因,爹妈给了啥基因,都是天注定的,后期的营养也只有在青春期那几年有用,错过了就没法弥补了。乳房主要由脂肪组成,成年后乳腺脂肪数目基本固定,不可能因为按摩而增多。除了脂肪外,乳腺也影响着乳房的大小,乳腺会因为激素变化出现增生导致胸部暂时变大,激素水平正常后又会恢复到原本的样子。如果乳房持续肿胀变大的话,那可能是形成病理性乳腺增生了,就要引起重视了。 所以,千万不要被美容院的小姐姐骗了! 那乳腺胀痛,乳房长包块儿该怎么办呢? 专家提醒:女性在经期前后出现乳房胀痛是正常的,这是体内激素水平变化所致。 如果出现严重的胀痛不适,应当及时到正规医院找医生诊治,不建议盲目接受按摩治疗。万一有肿块,很可能在按摩刺激下短时间内迅速增大,甚至破溃扩散。 至于乳房长包块儿,可能是以下因素引起的: 1.乳腺增生 乳腺增生不是肿瘤,也不是乳腺炎,主要是因为体内雌激素水平上升,乳腺导管上皮细胞及间质细胞充血肿胀。十个女人中一半以上女人有,别太担心。生活不规律熬夜,吸烟,饮酒,咖啡因,压力大;没有生育,没有哺乳,或哺乳时间很短,长期服用药物(引起体内激素变化),都可能引起乳腺增生。只要注意舒缓生活和工作压力,消除烦恼,心情舒畅,症状就可以缓解,包块也可以缩小,不会影响健康。 2.良性乳腺疾病 一些良性乳腺疾病也会形成乳腺肿块,比如乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤等,这个需要到医院做进一步检查,让医生根据检查结果来判断到底是不是良性的,因为有的早期乳腺癌很像良性的肿块。 3.副乳 还有一些童鞋摸到自己腋下有一对“肿块”,以为自己得了乳腺癌,心急火燎地跑去看医生,结果医生一看是副乳。嗯,就像是酱紫的哈! 4.乳腺癌 乳房恶性肿瘤如乳腺癌等都有可能在乳房中形成一定的团块。 SO,就算你在洗澡或更衣时无意中发现乳腺有肿块,先不要慌,建议到正规医院找专科医生做专业的体检,以及影像学检查或乳腺活检,才能最终判定是否是乳腺癌。更不要听信美容院的忽悠,想要通过乳腺按摩消除。 最后送大家一个自己在家都能自查乳房的方法,对着镜子查一下吧! 1.看 站立或坐在镜子前,面对镜子仔细观察自己两侧乳房的大小、形态、轮廓、皮肤及颜色有无改变,乳头有无抬高、回缩、溢液。 2.摸 手指伸开、并拢,用手指指腹侧触摸乳腺,左手查右乳腺,右手查左乳腺,可按顺时针方向或逆时针方向触摸,检查有无乳腺肿块,不要遗漏乳头、乳晕及腋窝部位。 乳腺自查应每月1次,最佳时间应选择在月经过后两次月经中间,此时乳腺比较松软,无胀痛,容易发现异常,对已停经的妇女可选择每月固定的时间进行自查。每次乳腺自查应与以往自查的情况进行比较,如发现异常应及时到医院检查,从而达到早期发现早期诊断的目的,乳腺自查绝不能替代去医院就诊。
充足的睡眠,是我们保持健康的身体和良好精神状态的基础。但是随着社会经济的迅速发展,人们早已告别“日出而作,日落而息”的生活节奏。由于学习、工作的压力,熬夜加班加点已成为普遍现象,造成了睡眠时间的不足和睡眠质量的降低,对我们的身心健康产生巨大的危害。那么睡眠质量下降对乳腺癌有什么影响吗? 2017年《国际肿瘤杂志》已有相关研究的报道。该研究对美国2003-2009年间年龄介于35-74岁的共50884位女性进行了长达7年的随访,其中共有2736位女性被诊断为乳腺癌。分析发现,睡觉时间是否规律、睡眠时间长短(<6h、7h、8h、≥9h)、入睡时间(<15min、15-30min、30min-1h、≥1h)、是否服用安眠药、夜间醒来频率等对于乳腺癌的发病没有显著影响。然而入睡困难每周出现≥4天和没有入睡困难的人相比,乳腺癌风险增加29%,在绝经后的女性中则为51%。 该研究认为这一现象的根源可能是褪黑素分泌减少。褪黑素具有抑制肿瘤、抑制雌激素、延缓衰老等作用,主要在夜间分泌,若夜间暴露于人工光线下(如灯光或电视机),会使褪黑素的合成减少。依据这一理论,该研究进一步分析发现:睡眠时暴露于人工光线下,可使雌激素阳性乳腺癌的风险增加20%。 睡眠不好与乳腺癌的确有一定的关系,面对学习、生活的压力,还需要调整心态,合理安排作息时间,保证充足的睡眠时间和良好的睡眠质量,做一个健康的人!
进行乳腺彩超、乳腺钼靶或乳腺核磁共振的时候,经常会看到报告中没有写是不是乳腺癌、要不要紧,而只是莫名其妙的写着“乳腺肿物,BI-RADS分类*类”的字样。那么,乳腺结节或肿物的BI-RADS分类到底是什么意思?如何看懂它从而决定是否需要手术? 简单的说,这是一个影像科(钼靶、彩超、核磁共振)给外科医生的“摩斯密码”。通过BI-RADS由0-6的分类,外科医生会很明确的知道,在影像科医生的眼中,认为这个乳房结节或肿物是乳腺癌的可能性有多少。没有直接把这个几率写在报告单上、而是以BI-RADS分类的形式来呈现,可以避免患者在拿到报告的一刻,错误解读,导致过分忧虑或耽误就诊。 BI-RADS分类0类,说明影像科医生觉得通过这一项检查,无法确定病变性质,需要进行其他检查(比如钼靶报0类,就需要就行彩超或核磁检查)。 BI-RADS分类1类,则说明影像科医生没有发现任何异常。换言之,这是一对完全正常的乳腺! BI-RADS分类2类,意味着钼靶、彩超或核磁医生,考虑病变为良性。比如乳腺囊肿等,就属于这个范畴。这种情况,既不需要穿刺,也不需要手术,通常定期复查就够了。 BI-RADS分类3类是最常见的报告结果,说明影像科认为良性可能大于98%,所以通常不需要穿刺或手术,定期复查就可以了。比如纤维腺瘤等,都属于这一范畴。当然,BI-RADS分类只是影像学建议,如果医生通过查体,怀疑有恶性可能,还是会建议活检(穿刺活检或切除活检) 。在一部分非常担心落入那小概率的2%中的患者,或忧虑将来是否会恶变的患者,可以选择进行微创旋切术,快捷、简单的祛除病灶。 4类是一个重要的分水岭达到四类说明有恶性可能。4a说明可能性比较小(20%以下);4b说明恶性可能20-50%;4c则说明恶性可能性比较大。最需要记住的是,只要是BI-RADS分类达到4类,就不可以再仅仅观察或保守治疗,应该尽可能通过活检(穿刺活检或切除活检)获得组织学证据(就是在显微镜下的到病理学诊断)、明确到底是不是恶性病变! 5类的意思是,影像科医生认为是乳腺癌!所以需要在空芯针穿刺证实是恶性病变后,进行以手术为基础的乳腺癌的规范化治疗。 另外,比较少见的BI-RADS分类6类,是针对此前已经通过活检证实是乳腺恶性肿瘤的患者,再次进行影像学检查时,会受到一些此前活检的干扰,所以报一个不同于5类的“6类”。