间质性膀胱炎主要为下尿路症状,尿急、尿频、尿痛等,疼痛部位包括下腹部、膀胱区,会阴区,主要为放射样疼痛与钝痛,憋尿疼痛加剧,排尿后疼痛得以缓解。间质性膀胱炎诊断难度较大,临床并无诊断金标准,多根据患者症状并结合实验室指标、排除其他疾病等进行诊断。实验室诊断:患者主要进行尿细菌培养以及尿液分析、尿流动力学检查以及尿液细胞学检查,记录患者排尿情况与饮水量,超声排除其他泌尿疾病。膀胱镜检查与活检:膀胱镜下观察膀胱黏膜变化,大部分患者呈轻微炎症表现。膀胱镜水扩张实验:全麻膀胱镜检查,用80~100cmH2O压灌注膀胱,到膀胱最大容量水流流出,保持2~5min充盈后,放出,见血色溶液可诊断为间质性膀胱炎。尿液标志物如白介素、组织胺、上皮生长因子、氨基葡聚糖等水平上升。间质性膀胱炎临床治疗方法较多,包括饮食调节治疗、行为物理治疗、口服药物治疗、膀胱液压扩张治疗以及膀胱药物灌注治疗、经皮神经电刺激以及手术治疗等。(1)饮食调节治疗。有研究指出患者尿钾水平12~15mmol/L会刺激患者感觉神经,导致疼痛。患者应注意调节饮食,避免钾含量丰富食物,如西红柿、咖啡、巧克力等,避免辛辣刺激食物。(2)行为物理治疗。患者需定期排尿,避免憋尿,控制饮水量,养成良好的习惯,并进行盆底肌训练等。还可进行生物反馈治疗。(3)口服药物治疗。目前,临床治疗间质性膀胱炎主要方法为药物治疗,主要口服药物包括西药与中药两大类。此外,抗抑郁药物(丙咪嗪、阿米替林等)也可较好缓解间质性膀胱炎患者病情。中药治疗多采取活血化瘀等药物治疗间质性膀胱炎,取得效果。(4)膀胱液压扩张治疗。该方法应用较为广泛,可较好增强患者膀胱的容量,缓解患者膀胱疼痛程度。(5)膀胱药物灌注治疗。该方法是将药物灌注进入患者膀胱内,进行局部治疗,以达到治疗目的。主要灌注的药物包括克罗派汀、肝素以及透明质酸钠、硫酸戊聚糖、硝酸银等。药物克罗派汀与硝酸银在进行灌注时疼痛剧烈,故而患者需全身麻醉。(6)经皮神经电刺激治疗。(7)手术治疗间质性膀胱炎。间质性膀胱炎手术主要包括开放手术治疗与及经尿道膀胱Hunner溃疡切除或者激光消融手术治疗。开放手术主要包括膀胱尿道全切加尿流改道手术与肠道膀胱扩大手术治疗。膀胱尿道全切加尿流改道手术治疗该病的最后方法,该手术适用于膀胱容量明显减少,尿道疼痛的间质性膀胱炎患者,通过该手术可缓解患者80%以上临床症状。肠道膀胱扩大手术主要用于膀胱顺应性减少的患者,但该手术进行后患者仍存在部分疼痛无法缓解。开放手术破坏性较大,创伤大,且不可逆,少数患者术后存在盆底疼痛,故而需慎重选择。若患者长期反复发生间质性膀胱炎,导致其膀胱纤维化及顺应性明显降低,影响上尿路功能可考虑进行手术治疗。而电切与电灼、激光消融切除Hunner溃疡手术可明显缓解间质性膀胱炎患者疼痛病症,有效率为40%~70%。患者选择何种手术方法需根据其主要情况与临床实际情况决定。
患者是非常秀气的女孩子。走进诊间,以一种淡雅的姿态,但略微细碎的步伐流露出一丝不安。由母亲陪同,母亲看起来却是焦躁。“就是尿频,每个小时要跑两三次厕所。怎么看也看不好!已经两三年了!”女孩还没有开口,他的母亲就一连串的讲出来。“自己说一下症状吧。”我鼓励女孩自己说出哪里不舒服。“尿频,如果想要解尿的时候,没有办法憋尿,非去不可。所以大概每隔20分钟30分钟就要上一次,真的很困扰….”女孩说话声音越来越低,到后面几乎都听不到了。“会不会影响妳的生活或工作?”“当然会呀!上班的时候常跑厕所,有时开会开到一半,因尿急而离席,老板同事觉得我”很奇怪”。医生说是膀胱发炎,吃了一堆抗生素,也没有改善。后来我想:唉!认了,尿频就尿频,这两年来都不管它……”“那位女孩以调控喝水量加上药物治疗,效果良好。定期回诊追踪,我注意到她秀气的脸庞加上了自信,更容光焕发。妈妈说话还是又快又急。我提醒母亲,自己要放松,女儿也会放松,减少压力,对膀胱过度活动症的控制是很重要的。“喔!医师,谢谢你。我知道了。”母亲原先紧绷的脸嘴角缓缓上扬,看着女儿,向我会心一笑。最近病情是不是有变化?才决定接受治疗?”我问。“其实啊,”母亲抢着说,女孩却向母亲使了一个眼色,但母亲还是继续。“我的女儿都快30岁了,又乖巧又漂亮,当妈妈的当然希望她有个好归宿,可是最近经介绍认识几个男孩子,对方发现我女儿太过尿频,后来都没有成。这样下去,连婚姻都会出问题,唉!怎能叫我不担心?”女孩又羞又窘,低着头,沉默。我帮患者做了尿液常规还有其他相关检查,报告显示正常。“妳的尿频症状可能不是因细菌感染所引起,而可能是膀胱过度活动症。”“膀胱过度活动症?!”母女都有一点惊讶。膀胱过度活动症的核心症状是”尿急”,也就是突然发生的尿急感,而且很难忍住。经常伴随着尿频与夜尿。严重的时候,如果不赶快去上厕所,甚至会发生尿失禁。膀胱过度活动症的诊断,必须先排除其他疾病所造成,例如代谢疾病,泌尿道感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等等。膀胱过度活动症影响生活质量,因为经常上厕所,患者可能会觉得尴尬,沮丧,严重的时候可能影响工作与日常生活。像这位患者,尿频已经影响到自信,也限制了交友的机会。膀胱过度活动症是很普遍的疾病,发生的原因还不明,可能与膀胱上皮细胞,大脑调控排尿中枢功能异常有关。老年人因常有神经系统退化疾病,发生尿急、尿频等过动症的比率高,但年轻人也可能发生,女性较多。60岁以上男性可能因为前列腺肥大,罹患膀胱过度活动症比率直线上升,甚至超过女性。治疗可以从行为治疗开始。适当调整喝水量,避免过多水分摄取造成膀胱负担。”定时解尿”也是好方法,设定固定时间间隔(例如每2个小时),在还没有感到尿急的时候,先去解尿。另外,骨盆底肌肉收缩运动(俗称凯格尔运动)也能改善尿急,以及尿急性尿失禁症状。如果保守治疗效果不理想,可考虑药物治疗。抗胆碱药物有不错治疗效果。常见的副作用包括口干,便秘。因为口干,有些患者会喝更多开水,然而喝太多水反而让症状加剧。便秘更是让老年人困扰,而无法长期接受治疗。近年来有另一类药物:β3-肾上腺接受体促进剂“米拉贝隆”被批准中国上市用于治疗膀胱过度活动症,促使膀胱松弛,增加膀胱容积,且不会有传统抗胆碱药物带来的口干,便秘等副作用。若症状较严重,服用药物效果不理想的患者,还可考虑肉毒杆菌素注射膀胱。肉毒杆菌素阻断神经末梢乙酰胆碱素,达到放松肌肉的效果。美国FDA已经通过肉毒杆菌素用于膀胱过度活动症所导致的尿失禁,为膀胱过度活动症患者提供另一项治疗选择。那位女孩以调控喝水量加上药物治疗,效果良好。定期回诊追踪,我注意到她秀气的脸庞加上了自信,更容光焕发。妈妈说话还是又快又急。我提醒母亲,自己要放松,女儿也会放松,减少压力,对膀胱过度活动症的控制是很重要的。“喔!医师,谢谢你。我知道了。”母亲原先紧绷的脸嘴角缓缓上扬,看着女儿,向我会心一笑。
一.概述排尿功能障碍是指膀胱尿道的储尿期或者排尿期功能异常,是泌尿外科临床上最常见的疾病之一。主要包括膀胱过度活动症,神经源性膀胱,前列腺增生,慢性非梗阻性尿储留,慢性间质性膀胱炎,尿失禁等。药物治疗通常为下尿路功能障碍疾病的一线方案,但对于顽固性排尿障碍患者,药物治疗却难以奏效。近年来,电刺激技术已从先前靶器官的直接刺激发展到脊髓神经根或中枢神经的电刺激模式。而骶神经刺激疗法在治疗多种顽固性排尿障碍方面获得成功,使得越来越多的泌尿外科医生开始重视该技术。二.手术适应症膀胱过度活动症治疗中的应用。膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,但排除尿路感染或其他明确病变病所致的器质性病变。一线治疗无效时,可考虑骶神经调控治疗,通过骶神经根电刺激进行膀胱尿道功能的调控,以改善患者的临床症状。膀胱过度活动症也是美国fda最早批准骶神经调控进入临床应用的适应症。慢性非梗阻性尿储留。慢性非梗阻性尿储留是因憋尿肌活动低下或尿道括约肌痉挛引起,严重影响患者的生活质量,甚至有引起上尿路积水肾功能衰竭的风险。骶神经调节通过调节阴部神经恢复盆底肌功能,使盆底肌和尿道括约肌协同开放,改善排尿。骶神经调节同时还能恢复膀胱感觉,使膀胱产生尿意,促进排尿。慢性间质性膀胱炎或慢性盆腔疼痛综合症。这是一种基于尿急尿频,膀胱疼痛或盆腔部位疼痛的临床症候群。患者常表现为排尿障碍与疼痛的混合症状,生活质量受到严重影响。骶神经调节通过重新恢复盆底肌群兴奋性和抑制性神经冲动之间的平衡机制,抑制膀胱感觉神经传递,阻止c纤维兴奋,缓解膀胱疼痛,同时改善尿急尿频症状。神经源性膀胱。神经源性膀胱病因众多,但脊髓损伤是最常见的病因之一。支配膀胱尿道功能的中枢或外周神经发生病变时,引起膀胱或尿道功能障碍,引起相应的下尿路症状。
概述慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(ChronicProstatitis/ChronicPelvicPainSyndrome,CP/CPPS)即美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)分类系统中的Ⅲ型前列腺炎,是泌尿男科门诊最常见的疾病之一。该病的病因机制尚未明确,病程迁延不愈,影响患者的生活质量,带来身体和心理上的各种问题,但由于无法确定病因及发病机制,长久以来有关本病的治疗手段繁多却缺乏统一的标准,鉴于其临床表现的异质性以及与其他器官系统之间体现出的联系,2008年NIH下属的美国国立糖尿病、消化及肾病研究院(NIDDK)建立了慢性盆腔痛的多学科研究网(MAPPResearchNetwork),引导更多的学科参与对本病的合作研究,以便于对其定义和治疗标准进行更新和完善。一:药物治疗(一)传统药物治疗由于能够缓解下尿路症状(LowerUrinaryTractSymptoms,LUTS),α受体阻滞剂是临床中最常用于本病的药物。需要注意该药的不良反应,如体位性低血压、眩晕,坦索罗辛可导致射精障碍,而非选择性α1受体阻滞剂如多沙唑嗪可避免这一副作用。另一类常用于本病的药物是抗生素,虽然没有细菌感染的证据,抗生素对部分患者也有效,以往猜测可能是因存在非细菌性病原体如支原体、衣原体、阴道毛滴虫、念珠菌等。NSAIDs长期服用的副作用不容忽视,故塞来昔布可能仅适用于短期发作的控制。(二)关于新药的探索对药物治疗手段的尝试仍在不断进行中。神经调节药物在之前已开始应用于CP/CPPS的治疗,包括止痛药物如加巴喷丁、普瑞巴林,以及抗抑郁药等,其中加巴喷丁已被证实比普瑞巴林疗效更好。他达拉非作为磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5i)的一种,以往被用作治疗勃起功能障碍,近期有小样本的临床试验证实了每日口服低剂量(5mg)他达拉非的疗效,其可能更适合伴有性功能障碍的CP/CPPS患者。二:物理治疗多年来有关CP/CPPS的物理治疗方案层出不穷,包括生物反馈、热疗、磁疗等,疗效和副作用均存在争议。体外冲击疗法在应用于CP/CPPS时采用更低的能量密度,能够发挥独特的生物效应。有关针灸治疗作用的机制目前还没有统一的理论,但其对CP/CPPS的远期治疗效果已逐渐被证实。三:手术及介入治疗包皮长度和CP/CPPS患病几率之间存在关联,其机制可能是由于包皮内的病原体和树突状细胞之间的相互作用,激活了T细胞及其介导的自身免疫反应。包皮使龟头更敏感,可能是导致NIH-CPSI疼痛评分升高的原因之一,同时包皮使排尿过程中形成湍流,可能增加了下尿路压力,形成前列腺内反流,导致下尿路症状的发生。
ED:勃起功能障碍Erectiledysfunction,ED是指阴茎持续不能达到或者维持勃起以满足性生活。ED比过去用的"阳萎"(Impotence)一词更确切,因为阳痿一词带有一定歧性的贬义。ED可按其程度分为轻、中、重三度,阳痿属于重度的ED。70年代后由于勃起生理和病理研究的进展,人们认识到固然心理因素确实可以引起ED,但对大多数男性来说,ED与许多疾病(高血压,糖尿病,心血管疾病)、药物、外伤及手术等有关,因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛,阴茎动脉扩大张,血流增加和静脉回流受阻等完整血液动力学过程,在这一过程中,任何功能障碍的病因可以分为:器质性ED血管性原因:包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如:动脉粥样硬化,动脉损伤,动脉狭窄,阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。神经性原因:中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。手术与外伤:大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎起有关的血管和神经损伤,导致勃起功能障碍。内分泌疾患、慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍。阴茎本身疾病:如阴茎硬结症(Peyronie'sdisease)、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮饲养龟头炎。心理性ED指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。 混合性ED指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。此外,由于器质性ED未得到及时的治疗患者心理压力加重,害怕性交失败,使ED治疗更加趋向复杂。国内一组628例ED患者病因分类的研究表明:心理性占39%。器质性为15.8%,混合性占45.2%。PDE5抑制剂PDE5是海绵体中平滑肌细胞内第二信使NO-cGMP的分解酶。PDE5抑制剂能够增加cGMP的浓度,增强海绵体平滑肌的舒张作用,并促进性刺激诱发的勃起反应。PDE5抑制剂类药物对ED治疗具有最广泛的有效性和耐受性。因此,该类药物被当作口服治疗药物疗效的参照标准。目前,该类药物包括三种:西地那非、伐地那非和他达拉非。西地那非在1998年,伐地那非和他拉那非则是在2003年得到全球认证。在临床使用以及临床对照研究中发现,PDE5抑制剂具有良好的耐受性和有效性。在普通ED患者中,临床研究充分证实上述三种药物的有效性。
膀胱过度活动症是一种以尿急为特征的症候群,伴或不伴急迫性尿失禁,通常伴有尿频和夜尿增多,没有尿路感染或其他明确的病理改变,通常存在尿动力学检查证实的逼尿肌过度活动,但也可能由其他形式的尿道功能障碍所致。2019年2月Cornu教授发表于EuropeanUrology的一篇综述对膀胱过度活动症的病理生理学机制以及疾病分型进行了全面的概述,以促进该疾病更好的个性化治疗。根据是否存在逼尿肌过度活动分型逼尿肌过度活动是指尿动力学检查过程中,在充盈期出现自发的或可激发的逼尿肌不自主收缩。虽然逼尿肌过度活动经常被认为等同于膀胱过度活动症,但只有50%的女性膀胱过度活动症患者被证实存在逼尿肌过度活动。因此,尿路上皮、上皮下组织、尿道和中枢神经系统等逼尿肌过度活动之外的潜在机制在膀胱过度活动症的发病机制中同样发挥了重要作用。1.逼尿肌源型目前的研究认为,逼尿肌过度活动引起的尿急主要与去神经支配后逼尿肌过度敏感所致的肌源性功能障碍有关。此外,由尿路上皮/上皮下组织功能障碍引起的传入信号传导增加以及中枢神经的改变也可能导致逼尿肌的不自主收缩。对于此类患者,保守治疗、阴道应用雌二醇药物、抗毒蕈碱药物、骶神经调控以及膀胱肉毒素注射是常用的有效治疗方法。2.尿路上皮源型除了逼尿肌过度活动,膀胱充盈期的感觉异常也可以引起尿急感,其中尿路上皮/上皮下组织功能障碍是一个重要因素。这些患者通常以尿频为主要症状。研究发现其发病机制与尿路上皮和上皮下成纤维细胞的感觉及信号传导异常有关,同时也与交感神经功能障碍有关。此之,粘膜本身的自主收缩也会加重尿急感。对于这部分患者,生物反馈治疗、抗毒蕈碱药物以及骶神经调控等疗法可以减少膀胱敏感度,进而改善尿路上皮/上皮下组织功能障碍,达到较好的治疗效果。3.尿道源型研究发现尿液进入近端尿道可刺激尿道传入神经,从而引起逼尿肌过度活动,称为尿道膀胱反射假说(尿道尿急)。该部分患者的临床特征表现为由坐卧位转为站立位时出现尿急感,且在尿动力学检查过程中可通过做Valsalva动作诱发逼尿肌非自主收缩。在盆腔器官脱垂的患者中,尿急可能是由阴道松弛无法支撑膀胱颈和近端尿道,刺激牵张感受器过早激活排尿反射引起,这部分患者在接受盆腔器官脱垂矫治手术后膀胱过度活动症症状可明显缓解。此外,尿道括约肌不稳定(即膀胱充盈期间尿道压力变化)也是引起「尿道尿急」的另一种机制。对于「尿道尿急」患者,压力性尿失禁手术、骶神经调控以及药物度洛西汀已被证实是有效的治疗方法。4.中枢神经系统源型随着功能性脑成像的出现,神经系统整合排尿信息传入能力的下降以及对排尿反射抑制的减弱也成为膀胱过度活动症一个可能的病理生理机制,这种「脑膀胱过度活动症」可伴或不伴逼尿肌过度活动。进一步研究发现该病与患者的年龄、白质损害以及脑额叶灌注不足有关。对于这类患者,行为疗法可重新训练中枢神经系统的调控能力以达到治疗目的。此外,骶神经调控和胫后神经刺激也是有效的治疗方法。5.逼尿肌收缩力减弱尿急是超过50%的逼尿肌收缩力减弱患者的最常见症状。逼尿肌收缩力减弱可引起残余尿增加以及功能性膀胱容量减少,并常常继发尿路感染,引起尿液菌群变化,进而出现尿急症状加重。逼尿肌收缩力减弱可能是由尿路上皮/上皮下组织功能障碍和/或逼尿肌功能障碍造成的。骶神经调控和间歇性清洁导尿适用于这类患者,而促收缩药物以及干细胞治疗目前仍处在研究阶段。
压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)是指因打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%,在50~59岁年龄段,SUI的患病率最高为28.0%。发病因素如下:①年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45~55岁。年龄和尿失禁的相关性可能与随着年龄增长而出现盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等因素有关。一些老年常见疾病,如慢性肺部疾病、糖尿病等,也可促进尿失禁进展。②生育:生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大的生育者,尿失禁发生的可能性较大,经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁,剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大,使用助产钳、吸胎器、催产素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性,大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。③盆腔脏器脱垂:压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关,二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。④肥胖:肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高,减肥可降低尿失禁的发生率。⑤种族和遗传因素:遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性,压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。分型诊断并非必须,但对于临床表现与查体不甚相符及经初步治疗效果不佳的患者,建议进行尿失禁的分型诊断。主要分为尿道高活动型SUI和尿道固有括约肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)型SUI。这可以通过尿动力学检查结果进行分型。