龚晓明医生的科普号

子宫肌瘤是一个常见病，常见到大概每3个人中会发现有一个人有子宫肌瘤，最高发病的年龄是在绝经前的49岁左右。子宫肌瘤也是一个各地医院中妇科最为常见的手术类型，每年大概有50万的女性因为子宫的疾病切除子宫，其中很大的一部分就是因为子宫肌瘤。对于子宫肌瘤什么时候要考虑手术，应该要先了解下这个疾病的特点。区别于别的肿瘤，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，从发生率里面大概可以看出来，在有月经的时候，随着年龄增加，发病率是逐渐增加的，而在绝经以后，检出率下降了，这也充分说明了子宫肌瘤是一种激素依赖性的疾病，别的肿瘤可能会不停地生长，而子宫肌瘤会在绝经后出现萎缩。之前我曾经写过一篇科普文章，谈到我为什么说子宫肌瘤剔除的手术为什么说能不做就不做（《

超声波通常情况下是用于检查和诊断用的，但是超声波也可以用于治疗疾病。 自90年代开始发展起来的聚焦超声技术，其治疗原理类似于太阳灶（图一），太阳灶是将太阳光聚集起来加热，而聚焦超声则是将超声波聚集起来在靶点，在靶点将超声能量转换为热能，短瞬之间将靶点的组织温度升高到65℃以上，起到消灭肿瘤的作用。而在超声波聚集的途径中，因为超声波的能量未能达到一定的阈值，所以也就不会发生损害（图二）。也正因为这点，聚焦超声的治疗，逐渐成为一种没有刀口的治疗方式。 聚焦超声的治疗目前已经被应用于肝脏肿瘤、骨肿瘤和妇科肿瘤的治疗过程中。在国内应用于子宫肌瘤的治疗已经有10年左右的历史。 在全球上，聚焦超声比较成熟的设备有两家公司的设备，一个是来自于中国重庆医科大学研制成功由海扶公司生产的海扶（图三），另外一家是来自于以色列的Insightec公司，目前海扶已经取得欧盟的认证，但是尚未取得美国FDA的认证，而Insightec公司的设备2004年即取得了美国FDA的认证，在2015年获得中国SFDA的认证。但是两种设备都是已经是比较成熟的技术。图三、海扶设备图四 磁波治疗设备（核磁共振监测）海扶治疗子宫肌瘤，具体过程可以看这个视频：http://v.youku.com/v_show/id_XNTQ2NTA3MTEy.html 原理介绍看下这个：http://v.youku.com/v_show/id_XNTQ2MzAzMjIw.html 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的优势是在于其微创，治疗后因为对皮肤、皮下组织以及子宫的其它部位没有损伤，因此术后患者恢复很快，一般来说手术当天即可回家。 治疗结束后，肌瘤一般不会马上萎缩，一般需要通过3-12个月的时间逐渐缩小，但是通常情况下也不会完全消失，可能会存在着一瘤核。我们统计的材料来看，大概80-90%的患者在治疗后症状缓解，肌瘤缩小，但是也有10-20%的患者效果不理想，可能需要进一步的干预处理。 在治疗以后，通常用超声来复查子宫肌瘤的变化，经线往往不会那么快发生萎缩，但是内部的坏死往往通过超声不能发现，只能通过超声造影或者增强核磁共振才能发现。坏死的组织在体内是逐渐吸收的过程，也不会发生癌变，上图显示的是一例子宫肌瘤合并肌腺症的患者在治疗以后因为症状控制不满意行子宫切除术看到的结果，左侧的肌瘤内部已经发生了坏死，不再具有活性。 高强度聚焦超声治疗的缺点有以下几个方面：1. 不能没有获得组织病理学检查，因此若是术前怀疑恶性的肌瘤（所幸子宫肌瘤恶性变的几率很低，且主要发生在老年的患者）；2. 不能避免子宫肌瘤的复发，这个问题只要是保留着子宫，是在所难免的，无论是做手术剔除子宫肌瘤还是其它治疗子宫肌瘤的方式，只要留着子宫，就面临着复发的问题；3. 子宫肌瘤在治疗的时候，医生可能会顾及周围的组织，可能导致消融子宫肌瘤不完全，也就意味着肌瘤可能没有全部坏死，在术后可能继续增大。4. 治疗过程中，为了减少副损伤的机会，我们一般采用静脉镇痛镇静用药的方案，术中是清醒的，不如腹腔镜手术可能会全麻无痛觉，术中可能仍然会有疼痛。 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的过程中，如同医生手里面的刀，如果靶点位置有所偏移，或者在治疗过程中由于超声通道的异常反射，都可能会导致副损伤的可能性，比如损伤到邻近的肠管、膀胱、神经等，在美国聚焦超声治疗子宫肌瘤有曾经发生过神经损伤导致病人截瘫的报道，但是是罕见的并发症，肠管损伤发生的几率在千分之二左右，一旦发生需要手术进行修补肠管。因此手术的并发症也是在治疗的过程中必须要了解到的，虽然很低，但是存在。磁波的设备是在核磁共振的监测下进行治疗区域温度的监测，相对来说安全系数就要大些。 具体多少时间是取决于肌瘤的大小、位置。在治疗之前，需要进行核磁共振的评估，如果核磁共振的影像评估不合适，不能选择进行高强度聚焦超声治疗。肌瘤如果是带蒂的浆膜下肌瘤或者凸向宫腔的粘膜下肌瘤，完全可以通过腹腔镜手术或者宫腔镜手术来解决，也未必需要选择海扶治疗。 目前，我对于子宫肌瘤高强度聚焦超声治疗的观点是，首先患者有进行治疗的指征，很多患者身体里面有肌瘤（子宫肌瘤的发生率可能高达10-20%，在美国的黑人中50岁的时候甚至高达70%），但是肌瘤不大，没有症状，这样的肌瘤通常情况下不必需要干预，定期检查即可，到了绝经有可能就会萎缩。如果是需要手术干预的肌瘤，如果不是特殊类型（比如带蒂的浆膜下肌瘤、凸向宫腔的粘膜下肌瘤、阔韧带内的肌瘤、宫颈肌瘤），如果也愿意接受高强度聚焦超声治疗，那么是可以尝试的。对于有生育要求的患者，目前已经有不少患者取得了成功妊娠的报道，但是我们需要积累更多的经验，对于治疗后，相对于手术而言，我们要求的避孕时间更短。 对于这么一种新的治疗方案，优点和缺点并存，超声治疗并不适应于所有的患者，但是对于追求越小创伤的患者，也是一种非常不错的治疗方案。原北京协和医院妇产科龚晓明医师医疗咨询 好大夫网站：http://gongxm.haodf.com微信：drgongxiaoming或搜索“龚晓明医生”微博：@龚晓明医生2013-4-24于北京2016-12-4更新于广州本文系龚晓明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本来这不是一个问题，但是因为网上一些论调混淆了视听，给不少患者造成了困扰，有些大夫说“腹腔镜是腹壁微创，肚子里面巨创”、“腹腔镜手术做不干净”。如果说30年前讨论这个问题，也许是有道理，因为那个时候内镜手术刚刚进入中国，会做腹腔镜的医生凤毛麟角的，一般的妇科手术都是通过开腹手术完成的，很多老医生对于新鲜的东西总是抱有质疑的态度，那个时候经常提到的问题是“腹腔镜做得干净吗？”、“腹腔镜手术取标本怎么办？”、“腹腔镜手术肚子上伤口小，但是里面伤口大！”。但是多年过去了以后，因为腹腔镜手术微创和病人快速的恢复，使得腹腔镜手术在妇科领域逐渐得到了普及，越来越多的医生开始学习和掌握腹腔镜手术，妇科良性疾病中，腹腔镜、宫腔镜和阴式手术这些微创的手术方式几乎可以占到了90%以上，病人也开始受益，到了今天，再问医生，腹腔镜好还是开腹好，几乎声音是一致的，凡是可以微创手术的尽可能微创，微创不合适了再考虑开腹。腹腔镜手术的优点有如下：腹部伤口小：一般的腹腔镜手术是在腹壁上做3~4个0.3~1.5cm的切口，医生们通过长长的臂来进行手术操作，相对于开腹手术动辄10多厘米的手术伤口，疤痕小得多；现在腹腔镜手术甚至可以做单孔腹腔镜手术，伤口完全隐藏在肚脐里面，腹壁就看不见伤口了，穿比基尼完全没有问题。疼痛轻：一般腹腔镜手术术后没有必要使用止痛药，疼痛比较轻微，如果用VAS（视觉评分法，用0-10分表示疼痛的级别，0分是不痛，10分是这辈子经历过的难以忍受的疼痛）评分，一般也就是在2-3分的程度，但是开腹手术相对来说，疼痛程度就要重得多了，一般情况下VAS评分要达到8-10分。以前我们常规开腹手术的时候，夜班医生值班最经常需要处理的医嘱就是开止痛针的医嘱，现在腹腔镜手术这些就要少得多了。恢复快：相对于开腹手术，腹腔镜手术我们有不少病人术后当天就下地的，但是开腹手术第2天下地都比较困难；腹腔镜手术一般术后2周就可以恢复工作了，但是开腹手术通常恢复到正常工作的时间要达4~6周。这不是我一家之言，最有价值的结论是来自于大规模的临床研究的结果，我们来看看有几个有意思的结果（以下结果表达的方式比较学术化，这些是大样本随机对照研究之后得到的结果，OR或者RR=1说明没有区别，但是用95%可信区间来标识，若是95%可信区间横跨1说明统计学没有差异，若是均大于1说明是正向影响，均小于1是负性影响）。1.12个随机对照研究769例患者的研究提示，对比腹腔镜和开腹手术治疗卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术手术并发症（包括发热、术中损伤）机会更低（OR 0.3, 95%可信区间 CI 0.2 ~ 0.5），术后疼痛更轻（VAS 评分 WMD -2.4, 95%CI可信区间-2.7 to -2.0），术后2天无痛（OR 7.42, 95%CI可信区间4.86 to 11.33），住院时间更短（WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。2.9个随机对照研究808例病人，对比腹腔镜和开腹手术剔除子宫肌瘤上，腹腔镜手术疼痛更轻（术后6小时VAS差异：MD -2.40, 95% CI -2.88 to -1.92；术后2天差异MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔镜手术发热的比例较开腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I2 = 0%）。3.腹腔镜手术和开腹手术比较在胆囊切除术上，腹腔镜手术发生伤口感染的机会更低（RR相对风险： 0.21; 95%CI可信区间, 0.07-0.65)），切口疝发生的机会更低（RR相对风险：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。4.8个研究3644例对比腹腔镜和开腹手术在治疗子宫内膜癌方面，两者在疾病生存率和复发率上没有差别（总体生存率 HR = 1.14, 95%CI可信区间: 0.62 - 2.10，复发率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），术中并发症的情况相当，腹腔镜组失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），术后不良反应腹腔镜组发生率更低（RR = 0.58, 95% CI: 0.37 to 0.91）。上述文字是给医生和研究者来看的，换一句通俗的话给大家解释就是腹腔镜手术在方方面面优于开腹手术。腹腔镜手术是否就没有什么缺点呢？有，主要的缺点是在于对医生的技术要求比较高，开腹手术都是医生手直接拿着钳子、剪刀去做操作，看见出血的地方可以用手拿着纱布去压，通过手指的触觉可以感知器官里面的病灶，那么相对来说，腹腔镜手术没有开腹手术这些优点。拿着30~40cm长的钳子，从一个小孔伸到肚子里面去操作，那么相对来说操作的难度会大幅度提高，尤其是缝合类的操作，医生必须要经过大量的训练才能完成缝合类的操作，达到和开腹手术相当的程度，但是技术是可以学习的，只要你有心有意愿，通过一段时间的训练就可以掌握这些腹腔镜有难度操作的操作技术。一般来说，只有有腹腔镜5年左右经验的医生，腹腔镜下缝合操作应该都不是什么特别大的问题了，在有经验的术者那，腹腔镜手术的缝合完全可以达到和开腹手术相当的效果。同样，我们拿数据说话的话，目前的随机对照研究并没有发现腹腔镜子宫肌瘤的手术比开腹手术更差。当然，我个人觉得是和术者的经验非常有关系，若是初学者，缝合往往比较困难，若是缝合修补不好，术后出现问题的机会就相对多些。腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉，这个不太好克服，譬如做子宫肌瘤剔除的手术，腹腔镜手术下就有可能会把小的肌瘤遗留在子宫里面，术前若是有仔细的操作或者核磁共振检查，术中必要的时候辅助阴道超声指示肌瘤，会有帮助减少遗漏的机会，但是相对于开腹手术的创伤，腹腔镜微创的优点大大盖过开腹手术的疼痛，而且即便是开腹手术剥离子宫肌瘤很干净的情况下，仍然有5年30%的复发几率，所以若是这样考虑，开腹手术的优势就不明显了。腹腔镜手术要从一个小孔中取出比较大的标本是需要技术的，通常我们采用的一个机器粉碎器，将切下来的组织标本切成一小块一小块以后再从肚子上的切口取出，这里面有一个潜在的风险，就是若是术前没发现是恶性的，术后发现是恶性的，那么使用粉碎器以后小片的组织碎片会残留在身体里面造成种植转移，这个是不利的方面，但是若是术前发现就是恶性的疾病，大概是不会采用腹腔镜手术（现在对于子宫内膜癌、宫颈癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔镜手术的，但是对于需要粉碎取出肿瘤腹腔镜手术就不合适，子宫内膜癌、宫颈癌都是把子宫完整切除下来以后从阴道内把子宫取出的，所以恶性肿瘤标本污染的机会就会比较小。）术前良性，术后发现是恶性，这样的机会并不太大，尤其是子宫肌瘤，我们从发病率来说，每6000个子宫肌瘤的病人才会遭遇到1例子宫肉瘤，对于要手术的病人，大概500例子宫肌瘤病人中才有1个是肉瘤，那么我们要预防这样的肉瘤播散的机会，要让499例病人都跟着去做开腹手术，显然是不合理的。当然若是子宫肌瘤数量太多，缝合时间过长，需要考虑放弃腹腔镜做开腹手术。一个技术是否有生命力，绝对不是以医生的技术难度作为标准的，一个可以学习提高技术就可以让患者受益的技术就是有前途的技术，医生们就应该努力去学习和掌握，就譬如单孔腹腔镜了，疤痕完全可以隐藏起来，肚子上完全没有疤痕，因为美观深受女性患者的喜爱，但是对于医生来说，技术上会面临比普通腹腔镜手术更大的挑战，我想医生并不能因为技术难度的增加就去排斥它，只要对病人有利的我们都可以努力学习去做。那些仍然抱着开腹手术好过腹腔镜手术的医生如果不思进取将会被时代淘汰。参考文献：Reoch J1,Mottillo S,Shimony A, et al. Safetyof laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematicreviewand meta-analysis. Arch Surg.2011 Nov;146(11):1314-22. doi: 10.1001/archsurg.2011.270.Bhave Chittawar P1, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 21;(10):CD004638. doi: 10.1002/14651858.CD004638.pub3.Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, Garry R, Furness S.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: a systematic review and meta-analysis.Int J Gynecol Cancer. 2008 May-Jun;18(3):387-99. Epub 2007 Aug 10. Review.Lídia RF Medeiros, Daniela D Rosa, Mary C Bozzetti et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. The Cochrane Library.Galaal K1, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopyversuslaparotomyfor the management of early stageendometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub2.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人龚晓明医师，医学博士原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2016.7.12 于北京2016.8.3 于北京→海口 2016.8.26 于北京

【子宫内膜异位症是什么】 子宫内膜异位症（英文名字：endometriosis）是年轻女性常见的一种疾病，要说这个病名可能很多人不清楚，但是要说起痛经来，估计很多人就会有了，子宫内膜异位症是很多子宫内膜异位症背后的病因。 子宫内膜异位症经常被描述为“盆腔的沙尘暴”，因为它涉及的病变范围较广，通常会累及到腹膜（在肚子内覆盖器官表面的一层膜）、卵巢、阴道直肠膈等位置，简单理解子宫内膜异位症可以说本来是在子宫里面每月发生的内膜剥脱、出血的内膜，跑出了子宫，在别的位置上长出来了，每月月经的时候，它也跟着出血，因此产生了种种病灶的结果。 子宫内膜异位症这个疾病往往比较顽固，一旦发病，往往伴随着女性生育期一生，因为比较顽固，也经常容易复发，所以也被称之为一种良性的癌。迄今有关其治疗仍然是一个世界性的难题。【有什么症状】 痛经是子宫内膜异位症最为常见的症状，当然痛经未必一定是由子宫内膜异位症导致的，畸形、炎症也可能是导致痛经的病因，但是可以说有80%以上的痛经是由子宫内膜异位症所导致的。 卵巢上发生子宫内膜异位症往往在早期是有一些在卵巢表面的病灶，随着病情的进展，往往反复出血，在卵巢里面形成了一个包裹性的积血，每月一次出血，里面的血就会越来越粘稠，象巧克力一样，这个时候又称之为巧克力囊肿，俗称“巧囊”。巧囊一旦有一天在月经期的时候破了，就会导致急性的腹痛，所以经期剧烈腹痛要怀疑子宫内膜异位破裂出血的可能。 性交痛也是子宫内膜异位症常见的一个症状，通常是因为子宫内膜异位；累及到了固定子宫的韧带或者阴道和直肠之间的膈，导致性交痛，有些患者对医生手指检查比较害怕，因为一旦医生手指一碰到这些结节，往往导致疼痛。 子宫内膜异位症的患者往往怀孕比较困难，有一半左右的子宫内膜异位症有不孕的情况，不少不孕的患者在进行腹腔镜检查的时候也会有盆腔内病灶的发现。【病因是什么】 类似于很多疾病一样，子宫内膜异位症是一种基因+环境影响的结果，患子宫内膜异位症的患者往往是有其遗传的易感性，加上一些外界因素，譬如流产、经期受寒、手术，继而出现子宫内膜异位症的发生，但是究竟如何启动、如何发生，仍然是一个谜。【如何诊断】 子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜手术，也就是说腹腔镜下看到了有一些腹膜上存在的蓝色、褐色或者白色结节就可以诊断子宫内膜异位症了。 但是，大部分的病人是不需要通过一个手术的办法的，毕竟是一个有创伤的操作。在临床上，医生通常是要根据患者有痛经的病史，查体要是手指触摸到一些触痛的结节，超声上若是发现有卵巢上特征性的包块存在，化验上若是有CA125的升高，往往就可以经验性地诊断子宫内膜异位症。巧囊的存在也往往是有特征性。【CA125升高说明恶变了吗】 CA125是一个经常在妇科疾病中医生要给患者开的一个检查，CA是cancer antigen的缩写，翻译为癌抗原，很多人一检查发现CA125升高就开始紧张，其实虽然它的名字是癌抗原，但是其实并非癌症特有的指标，子宫内膜异位症的患者就经常会有CA125的升高，其升高的程度也往往和病情相关，所以可以用CA125用于子宫内膜异位症病情的监测。【如何进行治疗】 子宫内膜异位症是一种难治的疾病，如同前面所讲，它之所以被形容为“良性的癌”就是因为它比较难以控制。 要说治疗，怀孕是子宫内膜异位症最好的一种治疗方式，怀孕10个月，体内孕激素的水平会大幅度提高，因此就相当于吃了10个月的药，因此子宫内膜异位症若是有生育要求，若没有大的巧囊存在，我通常的建议就是先尝试怀孕去。不少痛经的患者，怀孕以后往往会有痛经的缓解，也就是这个道理。 若是有巧囊存在，比较小的时候，可以观察或者药物治疗，但是若是巧囊比较大，超过4cm，医生通常就会建议腹腔镜手术处理囊肿先，手术的目的一是明确诊断，二是手术过程中把病灶尽可能清除干净，减少经期破裂、进一步发展的风险。在手术以后往往是可以获得疾病的缓解，怀孕的成功率也往往会增加，手术以后的半年内往往是怀孕的黄金时间，因此若是合并不孕，术后往往建议尝试怀孕。若是经过半年左右的尝试仍然不孕，下一步需要考虑进行人工辅助生育的方式，人工授精或者试管婴儿是有助于提高妊娠率。 药物治疗有很多种类型的药物可以选择，口服避孕药也是可以治疗子宫内膜异位症，很多有痛经的女性，服用口服避孕药以后，往往痛经程度会降低，就是治疗的一个道理，口服避孕药里面含有的孕激素成分相对比较多，对缓解病情是有帮助。 假绝经或者假孕疗法就是模拟怀孕或者绝经的环境用药物，孕三烯酮经常被用于子宫内膜异位症的治疗中，在手术以后，也往往需要用这些药物来进行治疗，通常服药的周期需要3~6个月，因为有可能会产生男性化、肥胖、毛发等副作用，通常不用于未诊断明确的子宫内膜异位症的治疗。GnRH-a是一类药物，包括了诺雷德、达菲林、抑那通等药物，需要打针进行，它们是可以模拟绝经的环境，对于子宫内膜异位症的治疗也有帮助，用药需要在月经第一天来就注射，用药以后就不会来月经，暂时会抑制子宫内膜异位症病情，术后若是有生育要求，也可以用于未切除病灶的抑制，但是并不能抑制复发，GnRH-a药物比较昂贵，每针2000元左右，一般用药3-6个月。 曼月乐环是一种带有激素的避孕药，放置在宫腔后可以缓慢地释放孕激素达5年左右，因此它也是一种比较好的治疗，避免了每天吃药的麻烦，每天持续的药物释放有助于抑制病灶的复发，适合于没有生育要求的病人。【复发了怎么办】 子宫内膜异位症是一个非常容易复发的疾病，据统计，手术以后复发的几率在70%左右，反复手术，对子宫内膜异位症处理不是一个明智之举，因为在手术过程中需要使用的一些止血操作，对卵巢功能都多多少少会有破坏，对于有生育要求的患者尤其是如此，因此一般情况下，子宫内膜异位症复发以后，若是症状不重，可以选择上述的药物治疗，若是有囊肿复发，也可以考虑进行超声引导下囊肿穿刺+硬化剂治疗，若是不能排除恶性的情况下，要考虑手术治疗。当然，若是接近绝经期没有生育要求，对于反复复发的子宫内膜异位症，也可以进行更为激进的手术处理，譬如进行卵巢切除或者子宫+卵巢切除，降低复发的风险。 子宫内膜异位症手术以后，经常也会见到有一些病人术后局部出现假囊的情况，这是由于粘连导致的囊肿，若是可以明确不是复发，是假囊导致的问题，没有症状情况下不必进行手术处理，定期观察即可。 【有恶变的风险吗】 区别于别的囊肿，子宫内膜异位症囊肿有0.5%的恶变几率，卵巢透明细胞癌的发生就是和子宫内膜异位症囊肿有关，因此对于长期存在的巧囊，不宜拖着不手术，也应该考虑进行手术治疗获得病理明确诊断。【特殊部位的子宫内膜异位症】 腹壁子宫内膜异位症通常是和剖宫产手术有关，因为剖宫产手术过程中，宫腔内的血液残留了部分在剖宫产的手术切口中，每月跟随月经周期性的出血，有些患者就出现伤口周期性的疼痛和可以触及的疼痛结节。这样的剖宫产伤口子宫内膜异位症应进行手术切除，最近我们也有尝试在用聚焦超声进行治疗。 会阴侧切伤口同样也可以见到有切口子宫内膜异位症的情况发生，也是和异位的子宫内膜在伤口部位的种植有关，治疗也是以手术切除为宜。 其它罕见的部位子宫内膜异位症还有发生在膀胱、肺、鼻等部位的报道，也是表现为周期性出血。【子宫肌腺症和子宫内膜异位症有关吗】 子宫肌腺症和子宫内膜异位症是两个姐妹病，当异位的子宫内膜异位症发生在子宫肌层的部位的时候，周期性的出血也会在局部形成病灶，通常会导致严重的痛经，病灶有的时候象一个子宫肌瘤一样包裹，有的时候比较分散，子宫肌腺症会造成子宫体积增大，因为子宫内病灶的存在，也容易造成不孕。 子宫肌腺症的治疗也往往比较棘手，任何保留子宫的治疗，局部切除病灶或者破坏病灶往往会不彻底，容易复发。 若是没有生育要求，因为子宫肌腺症造成的严重痛经的情况，最彻底的方法是选择子宫切除，若是要求保留子宫，在腹腔镜手术下切除局部病灶或者用聚焦超声破坏病灶是一个办法。放置曼月乐环，局部释放孕激素，也会对肌腺症痛经的缓解会有帮助。 子宫肌腺症合并不孕往往比较困难，需要妇科和生殖科医生共同的努力来综合治疗。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息龚晓明医师，医学博士原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com 风信子医生诊室（IOS或android市场搜索风信子app）微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2016年3月3日 CA 北京→重庆 2016年3月4日CA1434 重庆→广州

性交后出血，有的时候也称之为接触性出血，是一种女性经常会遇到的一种情况，有不少人问到我这样的情况，今天集中来科普下。性交后出血一个生育期的女性，大概会有6%的发生率。出血通常是在性生活之中或者之后发现的，和月经关系不大。性交后出血有些情况是某些疾病的先兆，如果有出现还是需要值得警惕的。通常情况下导致性交后出血的病因可能会有：宫颈癌：大概有11%的宫颈癌患者可能会有性交后出血的发生，也可能成为首发症状。宫颈的炎症：包括淋球菌、衣原体、厌氧菌等病原体感染以后导致宫颈的部位炎症充血，导致容易有接触出血的表现，通常会伴随着有白带过多，发黄的表现。宫颈息肉：通常是从宫颈管内脱出，息肉在接触以后容易有出血的表现。宫颈组织糟脆：这不是一个诊断，宫颈管内的柱状上皮在雌激素的刺激下，会出现在宫颈的表面，表现为柱状上皮外翻（过去不少医生诊断为“宫颈糜烂”），也可能会发生接触性出血的情况。发生性生活后出血的情况，不必太紧张，未必一定是得了肿瘤，但是还是有必要到医院让医生来检查下的，通常情况下医生是需要给你用窥具打开阴道暴露宫颈，若是你有很久没有做宫颈刮片了，通常是会建议你做一个宫颈刮片的检查，若是有白带的异常，通常需要进行白带的检查。有些病原体，譬如衣原体、淋球菌和BV通常是需要进行特殊的检查才可以明确诊断。宫颈息肉通常通过医生的肉眼检查就可以发现。宫颈肿瘤、炎症都需要进行相应的专业治疗，息肉可以在门诊就可以摘除了。若是经过检查排除了肿瘤、炎症、息肉等的问题，那么其它的情况就不需要进行特殊的处理了，宫颈柱状上皮外翻是正常的一种生理现象，无需进行任何的治疗。所以性生活后出血最需要的是明确导致出血的原因，了解到了病因了以后对因治疗。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息龚晓明 MD.医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com 风信子医生诊室（IOS或android市场搜索风信子app）微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生搜狐自媒体：http://gongxiaoming197.i.sohu.com/mp/index2015年9月30日于北京

本文为搜狐健康对龚晓明医生的专访。 搜狐健康：汇聚医学顶级专家，传播最新健康理念，大家好，欢迎光临搜狐健康访谈间。大家都知道，子宫是女性产生月经和孕育胎儿的重要器官，但是子宫也是一个非常危险的部位，很多人因为疾病的原因，医生建议进行子宫切除，彻底扫清疾病的隐患。但是患者对于子宫的缺失往往顾虑重重，那么子宫的切除真的是治疗子宫疾病最好的选择吗？怎样才能既摘除了病灶又保留了子宫呢，今天我们邀请到了知名妇产科专家龚晓明教授来跟大家聊一聊子宫切除替代方案的话题。龚教授您好，请您跟我们的网友打个招呼。龚晓明：大家好，我是龚晓明。子宫疾病分功能性和器质性 与女性月经和怀孕密切相关搜狐健康：今天我们聊的是子宫切除替代方案，相对应的就是子宫疾病，首先请您介绍下发生在女性子宫上的疾病主要有哪些，主要是哪些原因引起的？龚晓明：男性和女性的差别不在心、肺、肝脏等器官上，但是多了子宫和卵巢，因此多了妇产科。子宫相关的疾病有些是功能性的，所谓功能性就是像激素紊乱以后造成功能性子宫出血，月经规律后，激素紊乱会消失，情况出现好转。还有一些属于器质性的问题，常见的问题有子宫肌瘤，肌腺症，子宫内膜上长息肉，还有些患者是子宫癌症或者炎症，这些都是子宫疾病导致的问题。子宫疾病导致病人最主要的问题跟月经相关，月经量多或者少或者不规律。另外还跟怀孕相关，比如不孕或者流产，在怀孕过程中出现的流产情况都是子宫相关的问题。患者经常遇到因为某种疾病而需要采用子宫切除的情况，多是由子宫肌瘤或肿瘤引起，还有一些是因为月经过多等情况导致。针对这些疾病，最传统的方式就是把子宫拿掉，切除子宫以后去除患者的疾病。子宫疾病由多因素引起 子宫肌瘤在妇科手术中最常见搜狐健康：子宫疾病主要由什么原因引起的？龚晓明：其实很多疾病谈起病因是比较复杂的，不能单用一个因素来表示，比如最常见的子宫肌瘤跟激素有关，雌激素偏高时容易出现肌瘤长大，绝经以后雌激素消退，子宫肌瘤容易萎缩，因此，从某种意义上来说跟激素有关系。从另外一个角度上来说，又与遗传因素相关，母亲患子宫肌瘤，女儿出现子宫肌瘤的风险相对来说也很大。总体来说，子宫相关疾病是多因素疾病导致的各种各样的问题。具体到某个疾病分别由不同的原因引起，不能归结到某一个因素上面来。搜狐健康：子宫疾病对女性健康有哪些影响呢？有报道称，每年有超过一百万的女性被切除子宫，您能否列举下医生往往对哪些疾病建议进行切除子宫？龚晓明：通常切除子宫是因为患者的症状比较重，比如最常见的子宫肌瘤，是妇科手术疾病中排第一位的，这种疾病会导致病人月经过多，肌瘤太大会引起肚子胀或者小便不舒服等状况导致病人寻求医疗帮助，医生会建议子宫切除。另外，疼痛也是子宫切除的考量因素，比如肌腺症导致的严重痛经，通常也是构成切除子宫的一个情况。其它的还有功能性的子宫出血，或者反反复复出现各种各样的不能控制住的出血情况，也是切除子宫的原因，恶性肿瘤就更不用说了。切除子宫比较常见的，接近有1/3到一半左右的患者是因为子宫肌瘤。子宫切除对女性身体影响不大 心理创伤需重点考虑搜狐健康：医生建议子宫切除时往往会指出，生完宝宝后子宫就没用了，这个说法合理吗？子宫切除是治疗子宫疾病最好的选择吗？龚晓明：这要考虑心理和生理两方面，如果仅仅把人看成是一个生物体的话可能就简单了，但是人往往会有很多社会、心理因素。单纯从疾病和生理来说，子宫主要有两个作用，第一是来月经，第二是孕育生命的器官。当女性完成生育功能之后，如果不在乎月经情况的话，子宫切除对她身体整体来说影响不是很大，对激素水平或者对患者的年轻状态也没太大关系，这是大家首先要搞清楚的概念，所谓的老不老、年轻不年轻跟子宫关系不太大，主要跟卵巢分泌不分泌激素有关。很多疾病需要切除子宫，但是可以保留卵巢的，这是从生理疾病上考虑的。但是，人不能单纯从生理上考虑，有些女性觉得每月规律的月经会让心理上舒服一点，还有些人认为子宫是生命中特别重要的器官，还有月经就还有孕育的希望，把子宫切掉后，这些东西就没有了。对于患者来说，医生不能只考虑一个因素，不是把患者疾病的问题解决就可以了，还要考虑是否会给病人留下心理上的问题。终归来说，医生给病人做咨询的时候要具体问题具体分析，需要跟病人解释因为疾病原因切除子宫的利弊。如果病人接受子宫切除是彻底解决问题的办法，保留子宫的手术可能会造成疾病的复发的话，切除子宫相对来说是比较好的选择，改善生活质量。如果切除子宫同时会给患者带来心灵上的重大创伤，医生通过解释无法消除的话，这部分病人就要区别对待，要照顾到病人心理上的感受，不应一切了之，要跟病人沟通，要给病人做解释工作，如果能最终接受就OK。搜狐健康：是一个双向选择。龚晓明：医患互相参与决策的过程。子宫切除不是唯一方法 替代方案可更好控制症状搜狐健康：您刚才提到了子宫切除不是唯一的方法，还有其它的解决子宫疾病的方法吗？龚晓明：其实临床过程当中，随着医学进展有很多的方法可以解决子宫切不切的问题，第一个，子宫切除面对的最重要的疾病就是子宫肌瘤的问题，不切可以做什么呢？可以把瘤子摘掉，把子宫留下来，这对患者，尤其是对有生育要求的患者，肯定是第一选择。我曾经做过418个子宫肌瘤的病人，病人找我的时候已经第二次做手术了，当时所有的医生给她做判断，这个子宫不能保留了，一定要切掉。病人说我就想试试，我说不能保证你一定能生育，但是我们试试吧。我花了三个小时把瘤子一个一个摘掉了，我也没指望这个病人一定就能生育，因为子宫肌瘤摘除后，自然情况下大概50%的病人能够顺利生育，还有50%的病人不一定能够自然生育。这种情况下对于我们来说都是尝试，但是试成功了，两年之后她生了一个孩子。第二次剖腹产的时候她选择把子宫切掉了，因为那时候子宫已经对她造成困扰了，她选择子宫切除。我们说这样的手术对于病人，尤其有生育要求的病人来说是有意义的，对于非要保留子宫把瘤子拿掉的病人也是可以考虑的。子宫肌瘤的剔除手术可以作为子宫切除的一种替代方案。除了剔除手术以外，随着医学技术的进展，还有其它一些方案可以考虑。如果病人的月经量过多，我们可以用药物调整月经周期和月经量，通常来说女性绝经以后不会再有月经量过多的问题，能拖到那时候也是一个办法。所以对个别病人，尤其对于功能性子宫出血，或者是子宫内膜不典型增生，癌前病变的复杂增生，甚至子宫内膜癌早期病变的患者，用药物保留她的生育功能不让她做子宫切除也是可行的。其它还有肌腺症的病人，可以通过药物治疗缓解痛经，也可避免子宫切除。除子宫切除药物治疗之外，还有干预性的治疗方案。干预性治疗方案包括几个现在相对主流的方法，第一个是子宫动脉栓塞，通过插一个动脉导管到大腿根部的子宫动脉以后，把子宫的血管堵住，起到抑制血供的作用，这样治疗完后病灶营养供血缺乏，疾病可能会得到缓解。这种方法对子宫肌腺症、子宫肌瘤的病人都有效，对于月经量过多的病人也可以尝试。其他干预方法还包括聚集超声波，隔着肚皮把超声波像太阳光聚焦一样，聚集到瘤子上去或者靶点位置上去，通过局部加热让局部温度达到六七十度以上，使得病灶坏死，这种方法也能起到破坏病灶而不切除子宫，使得疾病能够得到治疗的作用。聚集超声波的治疗目前适合子宫肌瘤、肌腺症等子宫疾病的情况，临床上也取得了不错的效果，很多病人通过治疗之后不开刀了，很快恢复能够正常工作。当然这种方法也不是对所有患者百分之百有效，临床统计，80%的病人症状通过聚集超声波得到控制。还有其它一些方法，比如对于月经过多的病人，黏膜下肌瘤或者内膜增生的病人，我们可以通过宫腔镜的方法把内膜切掉，切掉后生育功能下降了，但是月经量会减少。这种情况属于对症治疗，可能不一定解决根本性的问题，比如原始病是肌腺症，但是通过内膜切除以后月经量少了，对月经量过多的病人有帮助。另外，在子宫腔里直接放带激素的避孕环，也能够起到减少月经量的作用。这些治疗方案都可以指导我们把病灶控制住，让患者症状得到控制，最终达到不切子宫的目的。其实从目前而言，有很多的治疗方案，可以替代子宫切除。搜狐健康：药物和放避孕环等都属于保守治疗，您刚才说的它只是缓解症状，对于疾病的控制来说效果如何，换句话说，随着疾病的发展，最终是否还要靠手术方法治疗？龚晓明：从疾病治疗的概率上来说，终归有一部分患者会出现（避孕）环掉了，病情反复了，或者疾病没控制住的情况。但对病人来说，如果用保守性的方法能够把疾病控制住，那后面的子宫切除就不一定需要做了。很多疾病到了更年期绝经后会自然消失，比如肌腺症，来月经的时候疼，不来月经自然不疼了，不需要切子宫。患者今年46、47，过两三年绝经后就不再出现痛经症状，控制几年就可以了。对这种疾病来说应该给病人提供一种非子宫切除的选择，哪怕有80%可能是好的，还剩下20%有可能是不好的，但至少给病人多了一个80%的选择。这种选择对很多不愿意切除子宫的病人是非常希望的，避免了很多来自心理、家庭以及外界的压力。阴式手术创伤最小 恶性肿瘤仍需切除子宫搜狐健康：考虑到创伤大小对人体的伤害时，您对于子宫疾病的治疗方案的选择有哪些建议？龚晓明：我们现在通常坚持的原则是，能够用对病人创伤小的方法就不用创伤大的方法，伤口越大病人恢复的越慢，伤口越疼。我们做的特别微创性的治疗，比如超声波治疗，手术完成后，病人从手术床下来可以直接走回病房。伤口再小一点的是动脉栓塞，需要制动24小时，治疗完成后肚子上没有疤痕。最近这些年流行腔镜手术，无论是宫腔镜、腹腔镜，比传统开刀手术恢复更快。所以，目前主流的方式是即使要开刀，即使要做子宫切除，也不要做大的开刀，而是选择微创，首选阴式手术，阴式手术就是从阴道里面把子宫切除掉，其次是腔镜。刚才讲的动脉栓塞聚焦超声、药物治疗或者放避孕环也是不错的方法。搜狐健康：选择手术方案时创伤小和患者生育要求都是需要考虑的因素，除了这些以外，医生和患者选择治疗方案的时，您还有没有其他建议？龚晓明：还有肿瘤良恶性的考虑，大部分恶性肿瘤都需要切干净。除了个别早期高分化肿瘤，如特别早期的内膜癌，有些病人特别想生育的，我们可以尝试去保留生育功能之外，大部分的癌症我们都是需要进行比较彻底性的手术。微创手术不适用所有患者 选用时需分析具体病情搜狐健康：临床现在宫腔镜和腹腔镜这种微创手术用的越来越多，是不是所有患者都适用？龚晓明：肯定不是适合所有的人。现在总体趋势是，优选创伤小，让病人恢复快，痛苦小，疤痕小的治疗方法。这个趋势跟过去传统的开腹手术不一样，微创手术是绝对的趋势，现在大概95%左右的子宫疾病的患者可以通过阴式或者微创手术来进行。适不适合所有人？不行，对于不好对付的疾病，仍需要开腹手术甚至传统治疗的方案，从医生的角度上来说需要根据患者的具体情况来判断，有些病人经过多次手术肚子里面可能会粘连，或者瘤子比较多的情况都不适用微创手术。之前讲的，418个肌瘤的患者不可能通过腹腔镜一个一个去摘除，会导致病人出血量多，手术时间变得奇长，这种情况适合传统的开腹手术。替代治疗新方案优势显著 一半以上子宫切除可避免搜狐健康：根据疾病的情况来分析，动脉栓塞或者聚焦超声治疗等治疗新方法，您有什么看法和见解？龚晓明：很好的问题，我之前看过一些别的专家的访谈意见，我觉得这个事情必须事必躬亲才能下结论。作为传统妇产科医生是要拿手术刀的，在过去，像动脉栓塞、聚焦超声治疗等通常需要转诊转给别的科室医生，比如转给超声科的医生，转给放射科的医生去做，单从内心来说很多妇产科医生是不愿意的。但我希望医生能够站在一个更加公平的角度上看待这些问题，客观的考虑哪个治疗方案对于病人是有利的，我们还建议病人可以自己选择道路。我自己不做动脉栓塞治疗，但是我可以把合适的病人转给放射科医生，比如二次手术的病人，或者肌瘤特别多的病人面对围绝经期的情况，都可以让放射科医生来试试。他们插根管子进去，半个小时不到手术就结束了，做开腹手术把瘤子剥掉，可能花的时间很多，出血量也很多。对于聚焦超声波治疗，我个人一直非常有兴趣也非常关注这项技术，在我们国内大概有17年左右的临床应用历史。从技术本身来说是比较成熟的，不像有些人说的这项技术不成熟，我们见到太多的病例了，总体来看两年有效率达到80%左右，两年之后发现患者不行，或者这两年过程当中发现没有控制好的20%的病人，我们需要再转成手术治疗或者采取其他方式治疗。但是剩下的80%的病人是好的，临床医生有时容易看到20%的失败，看不到另外的80%成功，导致产生“这个技术不成熟”的印象。但是我们要总体来看，对于一项技术的了解，同样要站在更加客观的立场来看，要拿客观资料来说话。同样对于肌腺症的治疗，我们发现很多病人通过超声波治疗后，痛经症状缓解了，而过去这种病人只能一切了之，子宫切除了就不痛了，或者把病灶挖掉，病灶挖掉你一次可以，第二次怎么办，反复复发怎么办？超声波治疗的优点是可以反复治疗，所以即使患者复发之后仍然可以进行反复治疗。我个人觉得还是蛮有前景的。第一，恢复的比较快，病人可以很快下床。第二，可反复治疗。当然缺点是没有病理，另一个缺点是相对来说对病灶破坏的程度不如手术干净。面对具体患者，优缺点都要充分考虑比较后，才能说适合不适合。搜狐健康：实施子宫切除的替代疗法，子宫疾病的复发率或者并发症发生率是不是更高呢？龚晓明：复发率确实是这样，比如说肌腺症切掉子宫后就不再发生，但疾病方案的选择取决于患者的年龄，如果患者已经45岁了，采用保守方法将病情控制到绝经期是最好的，但是如果假设患者才35岁，痛经痛的死去活来，如果患者不愿意切子宫可以先试一些保守性的治疗方案，但是因为离绝经还有好长时间，那么势必会面临着多次尝试的状况。这时候需要跟病人沟通交流，比如一个35岁已经完成生育功能不想再要孩子的患者，痛经严重影响生活质量，这时需要跟她交流，愿意切还是愿意试保守性的方法，保守性的方法有可能有效，有可能会反反复复，除了跟病人沟通交流，可能还得跟病人的家属沟通交流，最终选择合适的治疗方案。搜狐健康：替代疗法具有各自的优势，子宫切除之后会带来心理和生理上的创伤，能否请您设想一下，未来替代疗法能不能最终取代子宫切除？龚晓明：我觉得还是不能，我只能预测未来超过一半以上的子宫切除可以避免掉。现在从我的咨询病人情况或者外地转诊过来的病人来看，很多情况可以采取不切子宫的办法。从大的方向来说说我们可以有更多的选择，但是绝对不能消除子宫切除，毕竟还是有些疾病有些情况需要做子宫切除，比如癌症还是要做子宫切除。子宫疾病多由遗传因素决定 经期和孕期保养需重视搜狐健康：对于女性子宫疾病的预防您有哪些建议？龚晓明：预防其实蛮难的，疾病的产生从大方向来说跟遗传学素质有关，你生下来就注定有些病会得。从保养或者预防的角度来说，因为女性子宫疾病与经历怀孕生孩子的过程有很大关系。对于流产最好不要有意识去创造机会，毕竟会对子宫造成创伤。中医里面讲经期的寒冷刺激都会对女性造成痛经的问题很有道理，我们发现很多女性经期受寒冷刺激导致肌腺症等问题，适当的经期保暖还是有帮助的。平时性生活的健康也需注意，另外，生孩子后的恢复也需要注意，比如产后过早劳累对子宫脱垂是不利的方面。总体来说预防措施不太多，很多时候跟遗传学素质有关。搜狐健康：谈到这儿咱们的访谈也接近尾声，请您介绍一下您的出诊时间，方便患者就诊。龚晓明：现在我是在做自由执业，不跟任何一家医院签订雇佣关系，基本按照我自己的节奏在做门诊，现在在北京、上海、杭州和深圳都有门诊，大家可以从我的微信公众帐号（龚晓明医生）上查具体每天的出诊时间和地点。搜狐健康：最后关于子宫切除或者替代疗法，您还有其它的一些总结或者建议吗？龚晓明：总结一点，当一个医生说要给你做子宫切除的时候，你应该寻求第二个医生的意见，也许你可以寻求到一种不需要做子宫切除的办法来解除你的疾病，这对不少患者来说却是改变疾病治疗方案的途径。当然，我们希望全国各地的众多的医生们能够把这些方法掌握，避免更多的子宫切除。搜狐健康：非常好的建议和讲解，今天非常感谢龚老师来到我们的访谈间，大家有什么相关的妇产科问题也可以向龚老师咨询，相信龚老师一定给大家一个非常满意的答复。龚晓明：我在搜狐的自媒体帐号大家可以关注。搜狐健康：好，非常感谢大家的收看，再见！龚晓明：谢谢大家！

这是我在妇科门诊经常遇到的一个问题，在这阐述我的观点。子宫肌瘤是年轻女性的一个常见疾病，根据我统计的70万人群的发病率的情况大概可以看出子宫肌瘤仍然是很多育龄期妇女经常会存在的一个问题。这是一个的典型病例，33岁女性，4年前查体发现子宫肌瘤，一直没有症状，开始的时候是一个2cm不到的肌瘤，此后每年复查，逐渐增大，现在瘤子有5cm左右了，来门诊的问题就是怎么办。有些医生建议是手术，有些医生建议是带瘤怀孕。不同的医生不同的建议，因此患者困惑了。要回答这样的问题，我大概仍然需要阐述一个临床思维的问题，现代医学日渐讲循证医学的概念，什么是循证，就是需要为疾病的治疗找到一个对比研究的结果。要回答类似的问题，现代医学通常是需要针对同样的人群设计一个临床研究，比如同样5cm肌壁间肌瘤的1000个病人，进行随机分组（注意：不是根据医生或者患者的意见或者要求，而是通过类似掷甩子的方法来决定病人去个组），一半病人带瘤怀孕，一半病人做手术，然后在5年以后我们来看结果，到底哪一个方法抱了孩子的更多，一旦有了这样的研究结果，这样的问题孰是孰非的答案就有了。当然往往一个研究不够，需要不同的地方，不同的人群做研究，这样就可以把所有的研究结果汇总在一起得出一个汇总分析（学名又称之为“荟萃分析”）的结论，一旦有这样的结论了，以后病人问医生的时候就有答案了。遗憾的就是目前这样的研究结果没有！现实中大多数患者会问有没有这样的随机对照研究的结果，而一旦问她们自己是否愿意被随机分组进行研究的时候，很多人都不愿意了（其实这不是做小白鼠了，在一个问题有答案之前参与研究也是对其他人的帮助，在NCCN肿瘤的指南中就把参与临床研究当成了一种治疗的措施）。在没有随机对照研究的情况下，那么医生可以做的就是告诉你已知治疗方案的利弊，然后由医生和患者来共同探讨治疗方案，或者是根据经验来决策，当然这样的处理方式未必一定见得是最好的，因为这个时候无论是医生还是患者都不知道真理在哪里。对于孕前子宫肌瘤的问题，目前可以知道的大概就是：1. 带瘤怀孕时，子宫肌瘤会影响胚胎的着床，会增加流产的机会，在早孕期有10-15%发生红色变性腹痛的机会，没有破裂的机会，在晚期会增加产后出血、胎位异常的风险；2. 手术剔除肌瘤会有手术相关失血、感染的风险，手术以后子宫有疤痕下次怀孕有5‰破裂的风险，手术以后子宫的创面也容易和外面形成粘连，导致下一次手术的困难，手术以后仍然有肌瘤复发的问题，手术以后也需要避孕3~12个月后考虑下一次怀孕；3. 新的治疗方法超声聚焦治疗（海扶）可以让肌瘤失去血供，治疗后萎缩，避免手术相关的创伤，但是相对来说肌瘤残留复发的机会比手术要大，目前接受聚焦超声治疗后妊娠的病例数量还不多难以形成破裂或者妊娠结局不良的大样本研究结论，优点是没有手术粘连的风险，恢复也比较快。至于说这3种方案哪个在5年后抱了孩子的机会会更多，我们缺乏研究的结果，所以无法知道，了解了这些方法的利弊以后，你若是愿意参加随机对照研究，我欢迎，但是若是不愿意，则是需要共同和医生来讨论下一步的治疗方案。有一些情况是不太倾向于保守观察带瘤怀孕的，包括：1. 已经有月经量多、压迫膀胱或者直肠的症状了；2. 已经有不孕了，而且排查了其它原因导致的不孕，剩下就只有子宫肌瘤的问题；3. 对宫腔有压迫的粘膜下肌瘤，粘膜下肌瘤导致流产机会大；4. 若是在过去有过一次的不良孕产史，在中期或者晚期（孕3个月以后）出现怀孕流产的问题。这样的情况更加倾向于手术或者海扶干预处理。另外一个也是经常被问到的问题，若是手术是微创好还是开腹好，目前也是没有大样本的研究结果，有限的随机对照研究提示两组没有差异，能做腹腔镜手术的从创伤恢复角度来说是快些，但是腹腔镜对医生技术有一些要求，若是腹腔镜下缝合不是问题，那么腔镜手术还是可以受益更多，因此我目前并没有把内镜手术当做有生育要求病人的禁忌。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息龚晓明医师医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生搜狐自媒体：http://gongxiaoming197.i.sohu.com/mp/index2015年2月5日于ZH 9918 上海→深圳

这是在门诊的时候经常被问到的一个问题。要回答这个问题，不可信口开河，做一个严谨的医生，需要给病人提供的是有科学依据的证据。 子宫肌瘤的病因尚未明确，目前知道的是认为是雌激素有关，一般到了绝经以后，雌激素下降了以后，子宫肌瘤通常是会萎缩的。 富含雌激素的药物在服用的时候是需要注意，孕早期也是因为雌激素相对过多，往往是会有子宫肌瘤的生长。所幸是一般的食物中是不会富含雌激素。病患中流行的一个说法是不能喝豆浆，不能吃豆腐，因为这些食品里面富含植物雌激素，但是植物雌激素不是雌激素，目前尚未有证据提示经常食用豆腐，喝豆浆和子宫肌瘤的生长有相关性。 目前证实和子宫肌瘤有相关的食物是红肉（就是在地上跑的动物的肉，如猪肉、牛肉、羊肉，相对于白肉而言，白肉是指鸡鸭鱼肉）和酒精，研究证实过多摄入可能会有子宫肌瘤的过长相关，但是这并不等于说这些红肉和酒精就一点都不能沾，毕竟不是属于过敏这样类型。 以后也许会揭示更多的相关性，但是截至到目前为止的科学研究，仅仅可以提供这样的证据。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~回复“04”查看历史文章上海市第一妇婴保健院龚晓明医师医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2014-7-26 于上海

【什么是子宫脱垂和阴道壁膨出】 子宫脱垂和阴道壁膨出是两个病，但是通常又是合在一起说，因为这两个病往往是合并存在，被统称为盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，英文简称为POP），往往也需要一并处理。 这一组病和其它的一些疾病，如压力性尿失禁、阴道松弛、肛门失禁等往往被归类在一个相对较新的专业里面，即妇科泌尿专业。龚大夫2012年在国外待了近1年，主要就是在集中学习妇科泌尿的知识，这一领域国际上有较多新的概念和治疗措施存在，国内这一方面的诊断和治疗也需要更新。 发生子宫脱垂的时候，子宫的一部分从原有的位置上脱下来，可能会伴随着部分的阴道壁膨出，以前壁为主，主要表现为在阴道内可触及下垂的组织，类似乒乓球，有下坠感，重度可能会影响到膀胱和直肠功能，表现为排尿或者排便困难，有的人需要将脱垂的子宫或者阴道壁推回阴道内才可以小便或者大便。不少人因为下垂的子宫或阴道壁导致长期行走的困难，影响到外出活动，影响生活质量。一般情况下是早晨轻，下午活动后加重。 根据在美国的统计，POP是一个影响老年人生活质量的疾病，有大概7%的女性一生中有需要做手术来纠正脱垂。若加上尿失禁，则有11%的女性一生中有要手术的机会。【脱垂分为哪些类型】 根据脱垂的部位，可以区分为阴道前壁膨出（因为阴道前壁就是膀胱和尿道，所以可能会合并存在膀胱膨出或者膀胱尿道膨出）、后壁膨出（后壁后方为直肠和腹腔，根据肠道突入，可能会区分出直肠膨出和小肠膨出）、顶部脱垂（通常是为子宫脱垂，若是以前做过子宫切除，也可能会发生穹隆膨出）。图1. 阴道前壁膨出图2. 阴道后壁膨出图3. 子宫脱垂【为什么会发生子宫脱垂和阴道壁膨出】 大部分人发生子宫脱垂和阴道膨出是和妊娠分娩有关，阴道分娩过程中，胎儿挤压盆壁，造成盆底肌和神经的损伤，因此出现了子宫脱垂和阴道壁膨出。很多人因此关心是否应该常规行剖宫产来取代阴道分娩，这仅仅是从预防盆底脱垂角度来考虑这个问题，剖宫产毕竟是一个手术，也是可能会发生切口内膜异位、疤痕妊娠、下次妊娠子宫破裂等问题，因此并不推荐。 另外一个导致子宫脱垂和阴道壁膨出的因素是绝经，绝经后随着雌激素的下降，胶原和肌纤维会出现萎缩，从而会加重脱垂，这也就是为什么雌激素治疗也是有助于缓解脱垂和尿失禁的一个原因。 罕见的一个因素是先天性的缺陷，大概只占了2%左右，一些罕见的结缔组织病如马凡氏综合征的病人有可能会发生脱垂的风险较大。【如何区分程度】 通常情况下我们是根据掉出来的子宫或者阴道壁的最外的部分来区分程度的，以处女膜为0的位置，处女膜外1cm就是+1，处女膜内1cm是-1。若是最低的部位在-1~+1之间，为2度脱垂，在处女膜内1cm以上为1度，超出处女膜外1cm为3度，到了全部子宫阴道壁全部脱出就为4度了。区分分度有助于了解病情的轻重程度，并以此可以做出治疗方案的决策。【哪些情况有可能会加重疾病】 慢性咳嗽、便秘、有其它导致腹压增高的情况均会加重便秘，体重超重也是一个危险因素。 若是有这些因素存在，有可能会增加手术后复发的风险，一般建议在手术之前要行治疗。【该如何治疗】 对于轻度的、症状不明显的脱垂，不需要进行手术治疗，可以先尝试进行盆底肌锻炼，通过收缩盆底肌，加强盆底肌肉的力量，以缓解脱垂。绝经后的患者也可以考虑局部使用雌激素。 子宫托是一种非手术的治疗方案，它是通过在阴道内放置一个支撑的圆环，起到防止阴道壁或者子宫下垂的可能。子宫托是一种简单方便的治疗方法，对于高龄有手术风险的患者或者目前情况不适宜于手术的患者，也是一个非常好的治疗方案，唯子宫托无法从根本上治疗脱垂。另外子宫托长久放置了以后，也可能会发生溃疡，需要定期取出，定期需要在医生处随访。子宫托在手术前应用也可以有助于了解患者是否有合并存在的隐性尿失禁（即在脱垂的时候未表现出来，在手术纠正脱垂后出现尿失禁）。图4. 子宫托 对于3度以上的脱垂或者有症状性的脱垂，可以考虑手术治疗，根据患者的年龄、生育要求、是否存在着复发的因素，综合考虑手术方式，年轻的患者，可以考虑曼氏手术，截除部分的宫颈，并加固韧带，韧带加固可以通过阴道或者腹腔镜下完成。年龄较大的患者，可以根据膨出的具体的位置，可以行局部阴道壁的修补或者子宫切除+韧带加固，对于4度的患者或者复发的患者，也可以考虑行网片置入加固手术。重度的患者把子宫或者阴道壁悬吊到骶骨的骨膜上也是一种比较经典的手术方式。若是高龄没有性生活要求，也可以考虑行阴道封闭手术，也可以获得较好的效果。图5. 子宫骶骨固定术 手术方式没有一个统一的方式，需要个体化治疗。【一定要选择用网片植入吗】 在过去的10多年，网片植入手术在国内被很多医生追捧，被视作为一种新的治疗盆腔器官脱垂的新治疗方案。我在2012年在国外系统学习了妇科泌尿知识之后，改变了我的观点，我去美国和英国参观全球2家非常知名的妇科泌尿中心，发现他们均未把网片手术当做一个主要的治疗方案。2012年，美国的FDA也对阴道植入网片发出了警告，今年FDA又把网片植入手术修改为“高风险”手术。在2012年之后，之前在中国占有重要市场份额的PROLIF和PROSIMA退市，这一系列的变化，让越来越多的医生开始改变对网片植入手术的看法。事实上，从2012年以后，在美国做网片植入的手术已经越来越少。 国际妇科泌尿学会在2013年发表了一个专家共识，提出仅仅在复发的患者或者2度以上膨出合并有慢性咳嗽等风险的时候，使用网片是可以有明确的受益，其它的3度以上的膨出只是可能受益，效果不明确，但是对于后壁膨出或者年轻的患者，网片手术尤其不适合。 因此，发生脱垂以后，并非一定是要使用网片的，具体的手术方式还需要和医生进行沟通。【手术的风险会有哪些】 脱垂的修补手术，主要是要影响到周围的临近器官，主要是膀胱、直肠。尿失禁和脱垂类似于姐妹，通常是有合并存在的可能性，有些患者甚至在手术之前没有尿失禁，在手术以后新发尿失禁。 网片植入手术的风险包括有在植入后出现网片的暴露、侵蚀到临近器官，造成新的膀胱刺激症状等，继发感染也是一个方面的问题。【手术前后需要注意什么事项】 手术前若是有加重术后脱垂的因素，应该要考虑事先纠正，如减重、缓解便秘和治疗慢性咳嗽。 若是已经绝经，我们一般是在手术前用局部阴道用的雌激素使用2周，让局部的阴道粘膜增厚，术后也可以继续长期使用下去，有助于减少复发。 若是有阴道壁或者子宫的溃疡，应该在手术前治疗。 在手术以后，应避免有腹压增高的用力动作，应该在3个月内禁止性生活，避免提超过1个热水瓶重量的重物。【有可能会复发吗】 是的，具体的复发概率取决于年龄和手术的方案。利用自身组织做的修补手术，相对复发的几率大些，有25%的患者有可能会出现复发，而网片使用的相对小些，有5~10%的失败率。【合并有尿失禁如何处理】 若是在手术前发现有尿失禁，一般是要在手术过程中同时行尿失禁的纠正手术，因为通常是在脱垂纠正了之后原有的尿失禁会加重，也有些病人可能在术前没有的，在手术之后新出现尿失禁。有关于尿失禁的治疗，我之前有写过科普，请在微信平台回复“005”了解更多。【如果我还想生孩子怎么办】 如果轻度，可以考虑做盆底肌锻炼，一般手术是要推迟到完成生育了之后考虑，因为再次的妊娠分娩是可能会加重脱垂，使得手术的效果丧失。若是症状严重，也可以考虑行曼氏手术。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~上海市第一妇婴保健院龚晓明医师医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2014-6-8 于上海

据统计人群中子宫肌瘤的发生率在10~30%左右，但是并非所有人的子宫肌瘤都是需要手术处理的，正确认识子宫肌瘤，避免过度治疗。本文希望可以转给你周围的朋友，减少误区。1. 子宫肌瘤的病因： 目前对子宫肌瘤的病因了解仍然是比较肤浅，局部激素的失调也许是部分的病因，但是了解不深入。但是可以明确的是，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，通常情况下，如果绝经，子宫肌瘤也会随着激素水平的下降而萎缩。2. 子宫肌瘤的手术方法若是考虑行子宫肌瘤剔除术，可以开腹进行，腹腔镜进行，通过宫腔镜进行或通过阴式手术进行。开腹手术是传统的手术方式，通常情况下是在下腹部做一个10cm左右（具体取决于肌瘤的部位和大小），该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤，但是手术相对来说创伤较大，恢复得慢些。腹腔镜技术是近20年来逐渐流行的一种手术方式，它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5～2cm的切口，通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法，由于腹壁手术疤痕小，术后恢复快，因此得到了患者的欢迎。有人会问，肌瘤这么大，怎么取出来了啊？不用担心，现在有一种器械叫肌瘤粉碎器，可以将子宫肌瘤粉碎后从小孔中取出。腹腔镜手术由于手术后疼痛轻，恢复快，因此已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式，得到了患者的欢迎。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高，因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行，那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢？这个和医生的经验和医院的条件非常有关系，如果肌瘤太多，由于腹腔镜手术缺少触觉，因此，对于小的肌瘤就不能触及到，因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多，手术困难。因此目前，个人认为，如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个，那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大，譬如超过了10cm，那么手术时候出血多，缝合困难，也不考虑首选腹腔镜手术，应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm，又想要坚持腹腔镜手术，术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤，但是费用昂贵（每支GnRH-a针剂费用在2000元左右，需要用1-2支）。宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤，宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备，也需要手术医师的技术，因此也是医院和医师依赖性的手术，通常适用于凸向宫腔内的粘膜下肌瘤（0~3型肌瘤），宫腔镜手术是从阴道内进入子宫腔内进行手术的，没有疤痕，恢复得也比较快，只是需要掌握相应的适应症；阴式手术有两种含义，一种是对于某些粘膜下肌瘤，若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴道内，从阴道途径可完整摘除，另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫外凸的肌瘤，从后穹隆的阴道壁切入腹腔所进行的阴式手术，这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高，此外由于肌瘤从后穹隆切入，对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径在7cm，个数不超过2个，肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术，那么手术后疼痛较轻（阴道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微），但是相对而言，由于阴道是有菌的环境，因此术后发生感染的风险略高。图1. 子宫肌瘤剔除术示意图图2. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术示意图图3. 宫腔镜子宫肌瘤剔除术示意图图4. 经阴道子宫肌瘤剔除术3. 什么情况下应该要处理肌瘤？ 得了子宫肌瘤不是每一个人都是需要手术的，根据研究的结果，人群中女性有10%的人患有子宫肌瘤，到了快绝经的人群，大概有30%的女性体检可以发现有子宫肌瘤存在，但是大多数是没有症状的，另外一个特点就是子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，随着绝经以后雌激素的下降，肌瘤在绝经以后会发生萎缩。那什么样的肌瘤需要手术处理呢？首先肌瘤要是产生了些症状，就需要手术处理。主要的症状会包括月经量过多、继发贫血、压迫膀胱产生尿频症状或者压迫直肠产生便秘或排便困难的症状。一旦要是有症状了，那还是需要处理的。太大的肌瘤，若是距离绝经还比较远，在逐渐生长的过程中，到一定阶段也可以考虑手术处理。此外，如果肌瘤有怀疑恶性变的可能性，为排除恶性变的可能性，应考虑手术。对于年轻的未生育的妇女，如果有生育的要求，目前对于多大的肌瘤应该考虑手术，目前没有统一的认识，有人认为4cm以上就需要手术，有人认为7cm以上需要手术，对于小的肌瘤可以不必处理，目前有共识的是对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤，应该在怀孕前应该考虑手术处理。怀孕的过程中最主要的担心是在孕期发生了红色变性，导致了孕期的疼痛和流产，但是机率不大（10~15%左右），有不少人可以带瘤妊娠。怀孕过程中肌瘤可能会长大。如果没有生育要求，小的没有症状的肌瘤完全可以不必进行处理，肌瘤发生恶性变的机率不大。我的观点是手术尽量不要做，一是手术有可能有风险，二是子宫肌瘤剔除术后，往往会发生比较严重的粘连，肌瘤与膀胱、肠管以及盆壁发生粘连，这样的粘连也许会产生腹痛的症状，也许没有症状，但是对二次手术影响较大，粘连有可能会导致手术的副损伤，因为粘连，二次手术往往不能通过腹腔镜手术来进行处理。因此，如果有可能不进行手术，就不要做手术，如果要手术，有可能一次性解决问题的尽可能一次性手术解决。4. 新的治疗方法近年来出现了一些新的治疗子宫肌瘤的方法，提到比较多的是高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤和动脉栓塞治疗子宫肌瘤。聚焦超声的原理是类似于太阳灶，通过将超声波的能量聚集到一个焦点上后，焦点局部的温度上升到60℃以上，起到消融子宫肌瘤的目的，该方法在2003年就得到了美国FDA的批准，目前国际上主要有两家公司的产品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我国的重庆海扶公司，国内在这方面的设备制造的技术已经相当成熟，不差于以色列的技术。从目前的临床治疗效果观察来看，在治疗后3个月后子宫肌瘤的体积就可以得到明显的缩减，体积可以萎缩50%以上，对于有症状的肌瘤，也可以获得症状的缓解，整个治疗的过程可以在门诊完成，以色列公司是在核磁共振的监测下，而海扶公司的设备目前是在超声的监测下完成，由于是聚集的方式，皮肤没有损害，也没有刀疤，创伤较小（想要详细了解海扶治疗的相关知识，请输入“海扶”，系统会发回给你一篇相关的科普文章。）动脉栓塞的治疗原理是通过一个动脉导管插到患者的子宫功血的动脉上去，然后通过一些栓塞剂把供血的动脉堵住，肌瘤在缺少血液营养供应后得到萎缩。这两种方法可保留子宫，但是由于子宫肌瘤本身就存在着复发的机率，因此长期效果还有待于进一步评估。研究提示，有20%的患者在术后2年需要二次的手术处理。因此必须要客观地看待这样的保守性的治疗方法，不是适合于所有的患者，也不是万能的技术。此外，这两种方法由于没有获得病理结果，因此若是有怀疑有恶性的可能性，也不应考虑作为首选的治疗手段。图5. 聚焦超声作用的原理图6. 高强度聚焦超声治疗医生面对的是电脑屏幕操作图7. 动脉栓塞治疗子宫肌瘤5.应该进行什么样的手术无论是通过何种途径进行手术（开腹、腹腔镜或者是阴式手术），子宫肌瘤的手术有两种，一种是剔除肌瘤把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术，另外一种是切除子宫的手术，两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个，一个是生孩子，另外一个是来月经，子宫和人衰老不衰老没有关系，体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除术，我曾经给一例418个子宫肌瘤的患者做了剔除手术，2年后患者完成了生育，这就意味着只要有生育要求，就应该尽可能选择保留子宫的肌瘤剔除术。图8. 完成了418个肌瘤剔除仍然保留了生育功能而对于接近于绝经无生育要求的患者，一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫，虽然从技术上来说完全可能，但是作为医师来说，冒着复发以及二次手术困难的危险，一般不会建议患者进行这样的手术。这样的患者如果愿意尝试新的聚集超声的治疗或者动脉栓塞治疗，倒是可以考虑，但是任何保留子宫的手术都是面临复发的风险。根据北京协和医院的统计数据，单发肌瘤剔除术后5年的复发率在15%，多发肌瘤的5年复发率在30%。6.手术后有什么特殊的注意事项吗？子宫肌瘤若是进行了子宫肌瘤剔除术后，再次妊娠需要要一定的时间间隔，具体的时间要根据手术中的情况来决定（个人经验是不超过1年，时间过长，复发的几率太高），如果肌瘤不大，位置不深，避孕时间可以短些，但是如果大的、深的肌瘤，需要避孕的时间就长些。此外，肌瘤手术后子宫有疤痕，再次妊娠的时候有发生子宫破裂的风险的，虽然不大，但是仍然值得警惕，妊娠后要和产科医师说明该情况。一旦在怀孕的过程中发现腹痛等，及时到医院就诊。对于手术后的饮食没有特殊的强调，目前对于子宫肌瘤的病因不明确，还没有一种方法可以预防肌瘤的复发。7. 有恶性变的可能性吗？子宫肌瘤发生恶性变的可能性不大，机率在0.5%左右，警惕肌瘤恶性变的症状有：①肌瘤近期增大明显；②超声提示血流丰富者；③血LDH升高。最近的一些研究提示，增强动态核磁检查结合LDH有助于鉴别良恶性。8. 有什么办法可以预防子宫肌瘤吗？到目前为止，还没有一些药物治疗的方法可以预防或者治疗子宫肌瘤，有些药物，譬如GnRH-a和孕三烯酮可以在术前让子宫肌瘤缩小些有利于手术，但是停药后即会增大，因此不推荐进行常规治疗，目前在市场上有不少中药号称可以治疗子宫肌瘤，但是目前没有明确的证据。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~自由执业妇产科医师龚晓明医师，医学博士新浪微博: 龚晓明医生微信：drgongxiaoming好大夫网站：http://gongxm.haodf.com首发于2010年11月8日更新于2016年1月2日