袁旭松医生的科普号

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、诊断技术和应用（一） 高危人群的监测筛查。我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。（二） 临床表现。1.症状。肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲减退。饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液质状况。（4）发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。（5）肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。2.体征。在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。（1）肝脏肿大: 往往呈进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大；位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。（2）血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但对早期诊断意义不大。（3）黄疸: 皮肤巩膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细胞损害而引起。（4）门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长。3.浸润和转移。（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静脉高压。（2）肝外转移:①血行转移，以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，形成较大的肿块。4.常见并发症。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压，而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可以导致休克和肝昏迷。（2）肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）:肝癌晚期尤其弥漫性肝癌，可以发生肝功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，主要表现为显著少尿，血压降低，伴有低钠血症、低血钾和氮质血症，往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌终末期的表现，常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。（3）肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂，也可因外力而破裂，故临床体检触诊时宜手法轻柔，切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。（4）继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。（三）辅助检查。1.血液生化检查。肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT或GPT）、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或“二对半” 五项定量检查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 阳性和/或丙肝抗体阳性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要标志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。2.肿瘤标志物检查。血清AFP 及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。对于AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。因此，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%－70％，有时差异较大，强调需要定期检测和动态观察，并且要借助于影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括r-谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-岩藻苷酶(AFU)、异常凝血酶原（DCP）、高尔基体蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶A（ALD-A）和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶（GST）等，还有异常凝血酶原（DCP）、铁蛋白(FT)和酸性铁蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9等异常增高。3.影像学检查。 （1）腹部超声(US)检查：因操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行；有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。实时US造影（超声造影CEUS）可以动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断，但是对于ICC患者可呈假阳性，应该注意；而术中US直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶。 （2）电子计算机断层成像（CT）：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT，扫描速度极快，数秒内即可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；能够进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。通常在平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化；可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶，有助于放疗的定位；增强扫描除可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据，且有助于鉴别肝血管瘤。HCC的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，因此，具有高度特异性。 （3）磁共振（MRI或MR）：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对于小肝癌MRI优于CT，目前证据较多。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及肝细胞特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗效。上述三种重要的影像学检查技术，各有特点，优势互补，应该强调综合检查,全面评估。（4）选择性肝动脉造影（DSA）：目前多采用数字减影血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为：①肿瘤血管，出现于早期动脉相；②肿瘤染色，出现于实质相；③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；⑤动静脉瘘；“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断，在术前或治疗前可用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。DSA是一种侵入性创伤性检查，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学上表现为局限性可切除肝癌，也有学者提倡进行术前DSA，有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。 （5）正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他手段的补充。 （6）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较X线和CT检查提前3-6个月发现骨转移癌。4.肝穿刺活检 。 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检（Core biopsy）或细针穿刺(Fine needle aspiration，FNA)，进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要，近年来被越来越多地被采用，但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的诊断标准。 1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。 2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 （1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。（2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC，但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与ICC相比仍有鉴别价值，故在此沿用作为HCC的诊断指标。（3）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分。如果AFP升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还必须严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月，需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进一步做选择性肝动脉造影（DSA）检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。（4）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径<1cm，可以严密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性的可能性不大。如果占位逐渐增大，或达到直径≥2cm，应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的HCC改变，可以考虑重复进行肝活检。（5）需要指出的是：我国的HCC中，5%-20%的患者并没有肝硬化背景，约10%的患者无HBV/HCV感染的证据，约30%的患者血清AFP始终<200μg/L；同时，影像学上HCC大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为乏血管性。另外，在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可发展为肝硬化，进而发生HCC（NASH相关HCC），已有较多报道，而我国尚缺乏有关数据。（五）鉴别诊断。1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者的血清AFP水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂。应结合肝功能检查，作全面观察分析，如果AFP与ALT两者的曲线分离，AFP上升而SGPT下降，即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，则应警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。（3）消化系统肿瘤：某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，称为肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鉴别诊断时，除了详细了解病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时，AFP以扁豆凝集素非结合型为主。2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点：①常为多发性占位，而HCC多为单发；②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”(肿物周边有晕环，中央缺乏血供而呈低回声或低密度)；③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。（2）肝内胆管细胞癌(ICC)：是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为30-50岁，临床症状无特异性，患者多无肝病背景，多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；还可有局部肝叶萎缩， 肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高密度影（线状征）。影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别。（4）肝脏良性病变：包括：①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的HCC不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像；②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”；③肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液性暗区，应与肝癌的中央坏死鉴别；DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。④肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现可极似肝癌；但本病一般病程较长，常具有多年病史,进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90％-95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。(六) 病理学诊断。病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据，但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合，全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目前，基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更高的特异性和准确性，并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌：1.肝细胞癌（HCC）：占原发性肝癌的90%以上，是最常见的一种病理类型。（1）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径<1cm称为微小癌，1-3 cm称为小肝癌，3-5cm称为中肝癌，5-10cm称为大肝癌，>10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≤3cm ；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。（2）组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度，可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分级法，或分为好、中、差三级。（3）代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应由经验丰富的病理学家实施和评估；可以进行GPC-3，热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。2.肝内胆管癌(ICC)：较少见，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的≦5%。（1）大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。（2）组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。（3）代表性的标志物：免疫组化检查细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可显示细胞质阳性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。4.其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型；其特点是多见于35岁以下的年轻患者,通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶，常为单个，境界清晰，边缘呈扇形质地硬，剖面见纤维间隔横贯瘤体；镜下可见：瘤细胞呈巢团状，部分呈相互吻合的瘤细胞索，周围有致密的纤维组织呈板层样包绕，瘤细胞较大，呈立方形或多角形，胞浆丰富，呈强嗜酸性，核仁明显，瘤组织内血窦丰富。5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考（附件1）。三、肝癌的分类和分期（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）。上皮性肿瘤良性 肝细胞腺瘤 8170/0 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 8160/0 肝内胆管囊腺瘤 8161/0 胆道乳头状瘤病 8264/0恶性 肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 8170/3 肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 8160/3胆管囊腺癌 8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3肝母细胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性肿瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 婴儿型血管内皮瘤 9130/0恶性 上皮样血管内皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 横纹肌肉瘤 8900/3 其他杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3横纹肌样瘤 8963/3 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节（腺瘤样增生）低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原发病灶Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立肿瘤没有血管受侵T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a：多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx：区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M-远处转移Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度； 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于:①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断；③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。2.BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期别PS评分肿瘤状态 肝功能状态肿瘤数目肿瘤大小0期：极早期0单个＜2cm没有门脉高压A期：早期0单个3个以内任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多结节肿瘤任何Child-Pugh A-BC期：进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：终末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实践指南）以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。（三）一般健康状态（PS）评分。评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统，具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分: 卧床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝脏储备功能评估。通常采用Child-Pugh分级（表2）和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。表2 肝功能Child-Pugh分级评分123总胆红素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒＞6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是动脉粥样物质不断扩大和继发血栓形成导致的动脉管腔的狭窄、闭塞性病变。下肢ASO是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，其中股腘动脉发病率最高。临床表现以间歇性跛行、静息痛、难治性溃疡等下肢缺血、坏死等症状为特点。下肢ASO的治疗可分为手术治疗和非手术治疗。方法很多，但都有不足之处，如非手术治疗尚缺乏理想的药物，手术治疗后再狭窄的问题未能很好地解决等。近年来，随着医学分子生物学的发展，基因治疗及干细胞移植治疗下肢ASO得到了广泛深人的研究，并在临床上得到了部分应用。下肢ASO治疗的基本原则为：①控制疾病的发展；② 通过促使侧支循环的形成来改善下肢的血供；③ 保护下肢和足部免受损伤；④ 减轻缺血性疼痛；⑤处理缺血性溃疡。需要强调的是，并非所有的ASO患者均需手术治疗，在5O岁人群当中仅有2％～3％的患者存在下肢缺血症状，而在间歇性跛行患者当中，仅1O％～15％的患者病情会迅速恶化。因此，对绝大多数下肢动脉硬化闭塞症患者应采取药物治疗 1 非手术治疗1．1 一般性治疗包括控制治疗ASO的好发因素，如戒烟、控制高血压、降血脂治疗、控制血糖等。同时要注意肢体保暖、加强运动疗法，并可以试行高压氧治疗等。1．2 特殊药物治疗近年来．对于下肢ASO进行药物治疗明显增加，目前一些老药已被废弃．而一些新药正在临床试验中。总之．目前具有明确疗效的药物并不很多。1．2．1 血管扩张药过去3O年中曾被广泛用于治疗ASO，其中包括盐酸罂粟碱、烟酸以及近年来开发的5一羟色胺阻断剂及前列环素类药物等。1．2．2 抗血小板药近年来研究表明，血小板在动脉硬化及血栓的发生过程中起到了重要的作用。传统的抗血小板药物，如阿斯匹林、潘生丁等可明显改善有症状性血管病患者的生存率，使死亡率降低了15％，心肌梗塞的发生率降低了3O％ 。1．2．3 抗凝、溶栓、祛聚药溶栓药物主要用于急性动脉栓塞或介人治疗及外科手术后血栓形成，包括尿激酶、链激酶等。祛聚药主要为低分子右旋糖酐。研究证明，应用低分子量肝素可减轻静息痛并使其它疗法不理想的肢体溃疡愈合。口服抗凝剂提高膝下旁路术远期通畅率亦见报告，尚需进一步证实 。1．2．4 改善血流动力学的药物血管疾病患者的血液滤过性及血红细胞的变形能力均下降，己酮可可碱(pentoxifyl—line)可以降低血液粘滞度，增加血细胞的变形能力，有效地改善微循环。大量临床调查结果显示，约有1／3～ 1／2伴跛行的ASO患者应用该药后，可减轻静息痛，治疗反应与合并糖尿病与否无关，行走距离亦明显增加。目前，该药已被美国食品医药管理局列为治疗ASO有明确疗效的药物 。1．2．5 降纤酶类药物如蝮蛇抗栓酶、胰激肽释放酶等具有纤溶作用，能降低血液粘度、降低血小板、扩张小血管及促进侧支循环建立等作用。1．3 基因治疗通过导人促进血管新生和侧支循环建立的目的基因，达到增加患肢血流，改善缺血状况，同时具有扩张血管、增加纤溶酶活性和防止血管再狭窄的作用。目的基因包括血管调理素、血管内皮生长因子、肝细胞生长因子等(见附表)。基因导人的方法包括肌肉直接注射法、电穿孔法、血管内血凝胶球囊法、细胞转染法等。临床应用尚需要时间。1．4 干细胞移植干细胞是一种具有潜在的组织再生功能作用的细胞。研究表明，干细胞除了具有造血功能外，在特定的机体环境下，能分化塑型发展成为新的细胞类型．参与组织损伤的修复和新血管的再生。其分化过程见附图[ 。其具体作用机理目前尚不十分清楚。干细胞移植临床上最早应用于心肌缺血的治疗。近年来开始应用于治疗下肢缺血性疾病。我科采用骨髓干细胞分离后注射于下肢小腿肌肉，治疗下肢动脉硬化闭塞导致的缺血，共2O例，近期有效率达9O％。干细胞除了从骨髓中分离外，还可以通过外周血动员的方式提取。干细胞移植对于那些药物治疗无效，又不适于手术治疗的患者来说是全新的治疗方法。尽管其远期效果有待观察，现行方法技术需进一步改进，但被公认为是具有广阔应用前景的治疗肢体缺血的方法 2 介入治疗1964年Dotter等 11 首先应用介入放射方法治疗动脉粥样硬化血管狭窄性疾病，初期其主要方法是用轴导管法经皮经腔血管成形术(PTA)，其后逐渐发展成为球囊血管成形术和激光血管成形术。在激光血管成形术中又有氩激光、氧化碳激光以及准分子激光等。为血管狭窄或闭塞开创了新的治疗领域。近年来有人为防止PTA后的再狭窄、血管壁的弹力回缩、血管内膜撕裂或夹层引起的急性闭塞而采用钛一镍记忆合金支架、自动膨胀不锈钢支架和球囊膨胀支架加以支持，使PTA技术又向前推进了一步。1987年Kensey等用一种尖端可弯曲并能高速旋转的导管对狭窄性病变进行旋切治疗，当然也有人用低速旋转的导管进行旋切治疗ASO，称为经皮动脉内粥样硬化斑块旋切术(PAC)，为介入治疗增加了新内容。选用这些方法时应严格掌握适应证，才能取得理想的效果。具体地说，对于ASO患者选用PTA时主要的适应证为腹主动脉远端局限性动脉粥样硬化性狭窄；与主动脉分叉有一定距离的髂动脉1．0～2．0 cm长的中心性高度狭窄；股浅或股深动脉2．0～4．0 cm长的狭窄或闭塞；胭动脉或股动脉较短的孤立性狭窄或闭塞。当然，随着医疗技术的不断提高．这些适应证在具体患者也在不断放宽。激光对ASO的再通性治疗主要是作为PTA 的辅助治疗手段。PAC主要应用于髂动脉、股浅动脉及胭动脉的病变，低速旋转PAC比高速旋转PAC更安全。3 外科治疗下肢缺血性疾病的内科治疗和介入疗法均有一定的适应证，而对于严重的间歇性跛行、缺血性静息痛及组织缺血坏疽等均应及时采用手术疗法。选择何种术式应考虑：①病变形态、部位、性质；② 手术危险性；③ 既往治疗(即旁路术或血管扩张成形术)；④ 患者预计生存期；⑤ 医疗条件与医生的经验。现将常用术式分述如下。3．1 动脉内膜剥脱术正确掌握手术适应证十分重要。一般认为，病变仅局限于髂动脉分叉处时可行动脉内膜切除术。横行或纵行切开动脉后，行内膜切除，范围包括管壁外弹力层，病变内膜需全部剥脱，将剥脱边缘的内膜予以缝合固定一般可以直接关闭动脉切口，必要时可行补片防止管腔狭窄。3．2 主一股动脉旁路转流术采用人工血管行从肾下腹主动脉到腹股沟区股动脉的旁路移植，已经成为治疗主一髂闭塞病变的标准术式。主动脉的近端可行端一端吻合，也可做端一侧吻合，端一端吻合通常适用于有瘤样变或者腹主动脉的闭塞已经累及到’肾动脉水平的患者。该术式的优点是符合血流动力学的生理要求，术后具有较高的远期通畅率。3．3 股-腘动脉旁路转流术动脉硬化病变可以累及股总动脉、股浅动脉以及胭动脉、胫动脉，但是病变发展到引起狭窄、闭塞、血流显著减少的程度还要很长时间。因此，股一胭动脉旁路架桥治疗股胭动脉硬化闭塞的适应证一般选择为：① 间歇性跛行距离在500 m 以内，药物治疗无效；② 保守治疗不能缓解的中度或重度静息痛；③ 难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽。术前的血管造影是决定手术方案的重要检查方法，在没有显示下肢远端胫腓干血管时，不应轻易放弃血管重建术，我们的经验是行脉冲流出道试验(PGR test)或术中血管造影。术中根据患者病变范围可行股总动脉一腘动脉旁路转流术、股总动脉一胫后动脉旁路转流术、股浅静脉一胫前动脉旁路转流术及股总动脉一胭动脉一胫后动脉跳跃式旁路转流术等。移植血管可采用倒置大隐静脉、人工血管及大隐静脉一人工血管联合移植。自1979年Leather报告原位大隐静脉旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症之后，该术式得到了广泛的临床应用。但原位大隐静脉旁路移植并不能取代倒置大隐静脉移植手术，研究证实，两种手术的远期通畅率无显著差异。从移植材料看，自体静脉目前仍是最理想的血管移植物．其远期通畅率(4年)接近7O％。但是在高危患者进行股一胭旁路手术特别是膝上股一胭旁路移植术时，应用人工血管，使手术简化、减少创伤，同样可以取得良好的效果。

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病之一，在国人中的发病率超过10%。下肢静脉曲张的治疗方法包括压力治疗，硬化剂注射治疗，传统的大隐静脉高位结扎和剥脱术，激光闭合术，微波闭合术，射频消融等。下面结合目前我院所采用的微创综合疗法，谈一些个人见解。1.压力治疗患肢穿静脉曲张专用压力袜，可以改善静脉曲张引起的肢体酸胀、沉重感、水肿和瘙痒等相关症状，可以有效限制和减缓静脉曲张的进一步发展，但效果仅限于此，不能除根。专业的静脉曲张袜必须从足趾穿到膝盖或者大腿根部，穿上后会对患肢产生一定的压力，而且从足部至膝盖（或大腿根部）压力逐步递减。切莫贪图便宜，买一些压力设计不科学或长度不适宜（例如从踝到膝盖）的压力袜，不仅不会起到治疗作用，还会加重足部静脉回流负担。静脉曲张袜一般起床后白天穿，晚上睡觉脱掉。压力袜不仅可以用于下肢静脉曲张的保守治疗，也可以用于静脉曲张术后压迫止血和预防复发。大规模数据统计显示，下肢静脉曲张术后坚持穿压力袜3周以上，可以明显降低静脉曲张的复发。2.硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗是治疗下肢静脉曲张的有效方法之一，其原理是通过向曲张静脉内注入化学硬化剂，造成静脉内皮损伤而产生无菌性炎症，使静脉管腔闭合，并进一步纤维化，最终形成纤维条索使静脉腔永久性闭塞，以达到治疗静脉曲张的目的。该疗法优点是创伤小，只需要多点穿刺，无需切口，美容，费用低，缺点是复发率相对较高。该疗法主要适用于毛细血管扩张、网状静脉扩张或直径3mm以下的静脉曲张。对于中重度静脉曲张，硬化注射治疗后静脉炎可能会比较重，因此在我院主要将其应用于激光和剥脱术后残留曲张静脉的“补刀”，可以进一步减小创伤，降低术后复发率。3.大隐静脉高位结扎、剥脱术传统的大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张最经典和标准的手术方法。方法是在大腿根部作切口，将大隐静脉近端及其5大属支分别予以结扎，然后采用专用器械或者分段作切口，将大隐静脉全程剥脱。该方法优点是疗效确切，复发率低，缺点是每隔几公分就需要作一个切口，手术创伤较大。该方法适用于各种程度的下肢静脉曲张，尤其适用于直径特别粗大和成团的静脉曲张。4.激光闭合术激光闭合术是治疗下肢静脉曲张的微创手术方法之一，我院率先在国内开展该项技术，至今已积累数千例病人，取得了良好的临床疗效。其原理是通过光纤头端释放能量，在静脉腔内产生蒸汽泡造成静脉内皮损伤产生无菌性炎症，使管腔闭合并进一步纤维化。该方法优点是创伤小，只需要多点穿刺，一般无需切口，美容，缺点是费用相对较高，有一定的皮肤烫伤概率。该方法适用于各种程度的下肢静脉曲张，但对于直径特别粗大或成团的静脉曲张，激光治疗后静脉炎可能会比较重，因此个人不推荐单纯激光治疗。无论采用何种治疗方法，首先要保证治疗效果，决不能为了追求微创而忽视疗效！激光和硬化剂虽然微创，但也有其缺点，传统手术虽然创伤较大，亦有其优点，因此，最好的方法就是将它们联合应用，扬长避短。本人采用激光处理大隐静脉主干及粗大分支，同时作小切口（5mm左右）高位结扎大隐静脉，并根据个体病情适当作小切口剥脱成团曲张静脉，最后再采用硬化剂“补刀”，不仅可以真正做到创伤最小化，还可以有效降低静脉曲张的复发。本文系张健医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中国糖尿病足诊治指南中华医学杂志, 2017,97(04): 251-258. 糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。一、糖尿病足及高危足的概念 糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。 糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学 所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60% 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10% 国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4% 我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%三、糖尿病足的临床表现 神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感 下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状 随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染四、糖尿病足的辅助检查(一)神经系统检查糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)10 g尼龙丝检查法：特制的尼龙丝：(其弯曲45°能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。震动觉：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝)踝反射、痛觉、温度觉：这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断4神经传导速度(NCV)：过去被认为是DPN诊断的"金标准"[4]，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。(二)血管病变检查1体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。2皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。3踝动脉－肱动脉血压比值，又称踝肱指数( ABI)：正常值为0.9～1.30.71～0.89为轻度缺血0.5～0.7为中度缺血<0.5为重度缺血踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正4经皮氧分压(TcPO2)：正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。5血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)五、糖尿病足的诊断(一)糖尿病下肢血管病变的诊断诊断依据：(1)符合糖尿病诊断；(2)具有下肢缺血的临床表现；(3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI<0.9，或静息时abi>0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。(二)糖尿病周围神经病变的诊断明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：(1)温度觉异常；(2)尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；(3)振动觉异常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2项或2项以上减慢。(三)糖尿病足感染(四)糖尿病足的分类、分级糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后1依据溃疡的病因进行分类(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病(Charcot关节病)(2)神经－缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少(3)单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断2依据坏疽的性质分类(1)湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现(2)干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽(3)混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染3糖尿病足的分级依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级，目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。糖尿病足的治疗(一)糖尿病足的治疗目标及治疗策略糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。糖尿病足的治疗策略：一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展三级预防——血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率(二)糖尿病足的内科治疗在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。1良好的代谢管理：应积极进行血糖控制，对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在140/85 mmHg以下，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)2下肢运动康复治疗3药物治疗(1)扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。(2)抗血小板药物治疗：在糖尿病足患者，氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物，与阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.93)和心血管事件(RR＝0.81，95%CI：0.67～0.98)发生，但严重出血的风险轻度增加(3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物)：目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗(三)手术干预治疗对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：1下肢动脉腔内介入治疗2下肢动脉旁路移植3干细胞移植4围手术期的处理(1)抗凝治疗：糖尿病下肢缺血患者，多为血液高凝状态，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下动脉血运重建后。(2)抗血小板治疗：常规应用。(3)扩血管药物：常规应用。(4)降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗。糖尿病足创面处理1促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。2非手术治疗(1)姑息性清创(2)创面换药(3)创面用药(4)敷料选择(5)持续封闭式负压吸引(6)生物治疗：①干细胞疗法②自体富血小板血浆凝胶外用疗法③蛆虫疗法(7)减压支具应用(8)物理治疗3手术治疗：应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。(1)手术时机：在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。(2)创面清创手术的适应证：①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；④形成感染性窦道的创面；⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；⑥残存大量坏死组织的创面；⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。(3)手术方式的选择：尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。①止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。②清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。③缝合术：不推荐清创后一期缝合。④植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。⑤皮瓣移植术：因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变，故不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制定手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。⑥截肢/趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。⑦截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定(也可结合血管影像学检查)，一般来讲，组织的经皮氧分压<20>40 mmHg时，预示着截肢残端可以愈合；介于二者之间有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。

糖尿病足病的治疗一定要提倡---多学科协作-综合治疗，全面性诊断，规范性治疗，系统性宣教全身治疗·支持治疗，控制血糖（内分泌科）·改善缺血：改善周围供血的药物如：前列地尔（血管外科）·抗感染：长程、足量、早期·营养神经：神经生长因子（神经内科）·控制病因：如降压、降脂和戒烟（戒烟中心、老年病中心）·血管治疗：下肢动脉腔内介入治疗（血管外科）·创面治疗：清创、切开引流、植皮、富血小板血浆凝胶治疗技术、持续封闭负压治疗、截肢/截趾·物理治疗：体位引流、红光理疗仪、半导体理疗仪等气压式肢体血管循环治疗仪·长期卧床病人,预防深静脉栓塞·糖尿病足患者, 促进下肢血液循环，增加灌注·糖尿病引发的末梢神经炎·不愈合伤口·原发性和继发性淋巴水肿·骨折手术、创作后水肿·静脉动能不全、静脉曲张·配腰套可以治疗便秘

痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是指肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和下移，外痔是指齿线下皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，混合痔是指内痔和同一部位的外痔相融合。是常见病、多发病。其发病机理尚未完全清楚。中医认为多与外感风、湿、燥、热之邪及饮食不节，情志失调，或久泻久痢，久坐久立，便秘日久，妊娠等因素有关。一、诊断本病种参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的痔诊断标准进行诊断。或参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。二、中医治疗方案（一）一般治疗 包括注意饮食结构，多饮水，避免饮酒和进食辛辣刺激食品；保持大便通畅，定时排便，勿蹲厕过久；坚持温水坐浴，保持会阴部清洁；防治腹泻等。（二）内治法 主要用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔；伴有严重心脏病、糖尿病、血液病、肝硬变等全身疾患；年老体衰不能耐受手术者；妇女怀孕期；不能配合手术的精神病患者及部分术后患者。1、辨证分型论治（1）风伤肠络症侯：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红、苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。代表方剂：凉血地黄汤加减。常用药物：生地15g、当归15g、地榆15g、槐角15g、黄连6g、生甘草6g、火麻仁12g、赤芍12g、枳壳12g、黄芩10g。（2）湿热下注症侯：便血色鲜，量较多，肛内物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热凉血、祛风利湿。代表方剂：槐角丸加减。常用药物：槐角15g、枳壳15g、当归12g、黄芩6g、防风12g、地榆15g、白术15g。（3）气滞血瘀症侯：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管收缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治法：行气活血化瘀。代表方剂：活血散瘀汤加减。常用药物：当归12g、赤芍12g、桃仁12g、大黄3g、苏木15g、丹皮12g、枳壳12g、瓜蒌15g。（4）脾虚气陷症侯：肛门坠胀，肛内肿物脱出，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。治法：益气养血，固摄脾胃。代表方剂：补中益气汤加减。常用药物：黄芪15g、党参15g、炙甘草6g、当归12g 、橘皮12g、升麻10g、柴胡10g、白术15g。⑤肝肾阴虚症状：大便艰涩，排便困难，数日一行，或有便血，血色晦而不鲜，呈点滴状，伴低热盗汗，手足心热，失眠多梦，舌质红，苔薄，脉弦数。治法：养阴润燥。方药：六味地黄汤、黄连阿胶汤加减。黄连3g，黄芩9g，阿胶9g（烊化），赤芍12g，当归12g，丹参10g，焦山栀6g，仙鹤草15g，地榆炭15g，侧柏叶10g，生草6g。加减：大便干结难解者加玄参生地麦冬各10～15g。（三）外治法1、熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤、消痔化瘀洗剂（本院协定方）等。药物如五倍子30g，蛇床子30g 苦参30g，白芷15g 黄柏20g 野菊花20g 朴硝15g 红藤20g等。（2009、2010用）2、外敷法：用药膏等外涂患处。常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏等。功效：清热消肿、止痛止痒。主治：痔肿痛、内痔出血。3、塞药法：将栓剂、药膏纳入肛内。常用药物有马应龙痔疮栓、肛泰栓或膏、复方痔康栓（协定方）。用法用量：每日便后或/和睡前纳入肛内一枚，每日1-2次。功效：清热消肿、止痛止血。（四）手术治疗 1、治疗原则 经保守治疗无效或重度痔才考虑手术，在保存正常肛垫及损伤尽量小的前提下祛除病灶、消除症状。2、手术方法适用范围：手术治疗仍然是目前常用且疗效确切的一种治疗方法。对于非手术治疗不能解除症状的痔，可考虑手术治疗。本法尤适用于Ⅲ度和Ⅳ度内痔，各型外痔，环状混合痔，以及急性痔发作。使用方法：术前准备 个体化原则选择痔的手术方式 术后处置。①术前准备辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血凝、肝肾功能、乙肝丙肝梅毒及艾滋病检测、胸片、心电图、肝脏B超。局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。术前局部备皮，排空直肠。填写手术同意书。（1）注射疗法：适应症：I期内痔、Ⅱ、Ⅲ期内痔与结扎法配合运用。药物：消痔灵注射液。操作方法：拉勾充分暴露，消毒后，将1：1消痔灵注射液按四步法注射痔核或单纯注射痔核内。（2）、贯穿结扎法：适应症：Ⅱ、Ⅲ期内痔。操作方法：弯血管钳夹住内痔核基底部，“8”字贯穿缝扎。术中注意保存肛垫。（3）、外剥内注结扎法适应症：混合痔。操作方法：先予内痔注射，后外痔剥离、内痔结扎，术中尽量减少损伤齿线与肛管皮肤。对括约肌痉挛肥厚者，将部分内括约肌切断。（4）本院使用的中医手术方法 小切口分段外剥（切）内注结扎法适应症：环状混合痔操作方法：采用分段外剥内扎法与外切内扎法结合，外痔切口为柳叶状小切口。分段后内外痔连接紧密者予行外剥内扎术，连接欠紧密者予行外切内扎术，皮桥较长者配合行皮桥截断缝合术。pph 手术：适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，特别是环状内痔或环状混合痔（以内治为主）。采用圆形吻合器，环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬吊于直肠壁，并阻断痔上血管，使脱出痔核回缩肛内。分段齿形切扎或切注术：适用环状混合痔。依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术，注意内痔结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状，并保留足够的皮桥与粘膜桥。3、痔手术注意事项（1）注射时每注必消毒，应用齿科5号细长针头，勿将药液注入肌层或齿线下。（2）结扎点多时应各点高低错落，勿在一个平面上。（3）环状混合痔手术应保留足够的皮桥与黏膜桥，且有足够的宽度。4、术后处理（1）清淡富营养饮食，控制大便2-3日，保持大便质软通畅。大便干者给予润肠通便药。（2）酌情使用抗生素预防感染，术后疼痛较重患者应给予止痛剂。（3）观察伤口出血情况，术后初期和结扎线脱落时避免剧烈或过多活动，如伤口有活动性出血，应立刻采取缝扎止血。（4）便后坐浴，每日换药。观察创面，防止桥行愈合，发现影响创面愈合的肉芽及时处理以利愈合。（5）术后一周择期指诊观察肛门情况，防止肛门狭窄形成。（五）护理调摄：1、饮食应多食富含纤维食物，规律饮食，忌辛辣刺激食物。2、起居规律，忌劳累、久站、久蹲，适度参加体育锻炼。3、排便规律，每1—2日保证一次排便，每次排便<10分钟，忌临厕努挣，便后行提肛运动。4、保持肛周清洁干燥。5、术后部分老年男性患者重点观察，及时放松止血带与压迫敷料，尽早热敷、理疗以使小便顺利排出。三、中医治疗效果辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔，单纯外内扎保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。四、中医治疗难点分析及应对措施（一）、关于手术并发症：痔的治疗原则是无症状的痔无需治疗，有症状的痔的治疗目的重在消除、减轻其主要症状，临床治疗分为非手术疗法和手术疗法，非手术疗法因其简便易行，疗效肯定，应在一般疗法的基础上作为治疗痔的首选，但重度痔或非手术疗法治疗无效者，需采用手术疗法。手术疗法作为非手术疗法治疗乏效的最终方法，具有相对的根治性，我科运用小切口分段外剥（切）内注结扎法治疗环状混合痔，可有效预防水肿、肛管狭窄等并发症与后遗症，但其对肛管的创伤及术后的并发症如疼痛、水肿仍给患者带来较大痛苦。1、术后并发症：疼痛、水肿 解决方法：主要为综合疗法（1）术后及每日换药肛塞复方痔康栓 每次1枚。甲硝唑预防炎症性疼痛，三七活血止痛。（2）每次大便后用消痔化瘀洗剂（本院协定方）熏洗，有清热利湿，活血化瘀，消肿止痛止痒作用。（3）术中仔细操作，切口合理，引流通畅，减少副损伤。（4）肛管狭窄者切断部分内括约肌，缓解术后痉挛性疼痛。（5）术后辅以理疗。（6）术后口服“痔康合剂” 痔手术创伤对人体的影响，术前术后控制饮食，损伤正气使抗病力下降，术后控制排便使大便易干燥，这些会加重并发症、影响伤口愈合。我科根据痔的术后临床特点，总结出了中药经验方“痔康合剂”，取得了一定的疗效。组成：党参15g 当归15g 炙黄芪30g 白术15g 生地15g 白芍15g 炙甘草10g 枳实10g用法用量：水煎服，日一剂，早晚分服。功效：健脾益气、行气通便 主治：痔术后乏力出汗、腹胀便干等。 （7）白环俞电针止痛。 （8）必要时口服或肌注止痛药。2、术后并发症：尿储留解决方法：主要为综合疗法（1）麻醉术中仔细操作，减少副损伤，降低疼痛度。（2）按摩、理疗。（3）中药口服。 （二）关于残留痔 解决方法：个体化原则选择痔的手术方式，提高手术质量，加强术后护理。 Pph术主要用于内痔为主的混合痔。可辅以硬化剂注射术、外剥（内扎）术。 分段齿形切扎或切注术主要用于环形混合痔。

1 饮酒会增加患癌风险吗？是的，饮酒会增加人们患口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、结肠癌和直肠癌的风险。饮酒人士应该限制酒的摄入量，男士每天饮酒不宜超过2酒精单位，女士不超过1酒精单位。1酒精单位相当于360ml（1美制液体盎司≈30毫升）、150ml的葡萄酒、或者45ml 40度烈性酒。对某些癌症而言，同时饮酒并吸烟所增加的患癌风险远高于只饮酒或只吸烟的风险。规律的饮酒，即便每周的饮酒量很少，也可增加女性患乳腺癌的风险。乳腺癌高危女性群体可以考虑戒酒。2 什么是抗氧化剂（物质）？它们与癌症有什么关系？抗氧化剂(物质)可以是食物中的某些化合物，也可由人体自身合成。人体利用抗氧化剂（物质）来保护自身组织，免受正常代谢（氧化）所导致的持续性损害。由于这种损害可增加癌症风险，所以某些抗氧化剂可能会有助于预防癌症。抗氧化剂（物质）包括维生素C、维生素E、类胡萝卜素（比如β-胡萝卜素和维生素A）和其他植物化学物质。研究显示，多食用富含抗氧化剂（物质）的蔬菜和水果可能会降低人们患某些癌症的风险。但是，这一结果并不一定是抗氧化剂（物质）的作用，因为这些食物中还含有很多其他物质。多项研究发现，补充抗氧化剂（物质）并不能降低患癌风险。事实上，有研究发现，服用补充剂（物质）的人群患癌风险更高。（参见以下条目：β胡萝卜素、番茄红素、维生素E、补充剂）。对于减少患癌风险，目前最佳的建议是通过食物而不是补充剂来获取抗氧化物质。4 β-胡萝卜素能降低患癌风险吗？β胡萝卜素属于类胡萝卜素，后者是一组抗氧化剂，可让植物（包括蔬菜和水果）的某些部分呈现深桔黄色。在人体内，β胡萝卜素被转化为维生素A，而有观点认为维生素A有助于预防癌症。因为食用蔬菜和水果可降低患癌风险，所以通过服用高剂量的β胡萝卜素补充剂来降低癌症风险的观点似乎是有道理的。但是，几项大型研究结果表明事实并非如此。其中两项研究让吸烟的受试人群服用高剂量的β究胡萝卜素补充剂来预防肺癌和其他癌症，结果显示服用这些补充剂反而增加了他们患肺癌的风险。另一项研究则发现服用β胡萝卜素补充剂既无好处也无害处。虽然食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果可能帮助预防癌症，但是人们应该避免服用含大量β胡萝卜素的补充剂，尤其是吸烟者。4 钙与癌症有关吗？许多研究表明，高钙食物可能有助于降低结直肠癌风险，钙补充剂也能适当地减少结直肠息肉的复发。但是，摄入过多的钙（钙补充剂来源或食物来源）可增加人们患前列腺癌的风险。因此，男性应主要通过食物来摄入推荐剂量而非过量的钙质。女性不会患前列腺癌，但易患骨质疏松，所以也应通过食物来获取推荐剂量的钙。钙的推荐摄入量是19-50岁人群每天1000毫克，50岁以上人群每天1200毫克。乳制品和某些绿叶蔬菜是钙的优质来源。主要通过乳制品获取钙的人群应该选用低脂或脱脂乳制品，以减少对饱和脂肪的摄入量。5 喝咖啡会致癌吗？不会。咖啡和胰腺癌间是否存在联系？这个问题曾得到很多人的关注，但是最近的研究并未证实两者存在联系。目前尚没有证据证明咖啡或咖啡因会增加癌症风险。6 膳食补充剂能降低癌症风险吗？不能，至少根据目前的了解，答案是否定的。虽然富含蔬菜、水果和其他植物性食物的饮食可以降低癌症风险，但是膳食补充剂能够降低癌症风险的结论尚未得到证实。钙补充剂可能是个例外，因其可以降低结直肠癌风险（参看上述有关钙的介绍）。实际上，一些高剂量的补充剂反而会增加癌症风险。对于存在特俗情况的人们，适量的膳食补充剂是有益的，例如孕妇、育龄女性和需要限制饮食摄入的人群。如果人们选择服用膳食补充剂，他们最好选用多种维生素/矿物质平衡的补充剂，并且其中大多数营养素的含量不应超过人体的每日需求量。7 能否营养补充剂中获取与蔬菜和水果同等的营养价值？不能。蔬菜和水果中含有许多有益健康的化合物，这些化合物很可能需要一起摄入才能发挥有益作用。此外，天然食物中可能还有一些目前尚不为人知的重要化合物，膳食补充剂中不会含有这些化合物。某些膳食补充剂被描述为与蔬菜和水果拥有同等的营养价值，但是他们的营养含量或种类只占天然食物中的很小部分。因此，食物才是维生素和矿物质的最佳来源。8 少吃脂肪会降低癌症风险吗？一些研究发现，在饮食习惯中含有高脂肪食物的国家，其国民患乳腺癌、前列腺癌、结肠癌和其他癌症的风险更高。但是，更深入的研究并未得出脂肪摄入会增加癌症风险，或者减少脂肪摄入会降低癌症风险的结论。目前尚没有充足的证据证明个人摄入脂肪的总量会影响患癌风险。9 什么是膳食纤维？膳食纤维能降低癌症风险吗？膳食纤维是指多种人体不能消化的植物性碳水化合物。干燥豆类、蔬菜、全谷类和水果是膳食纤维的优质来源。膳食纤维可进一步分为“可溶的”（比如燕麦麸、豌豆、豆类和洋车前子纤维），和“不可溶的”（比如小麦麸、水果皮、坚果、种子和纤维素）。最新研究表明，膳食纤维可降低某些癌症的风险，尤其是结直肠癌。但是目前尚不清楚这一作用是由膳食纤维还是高纤维食物中的其他成分产生的。因此，ACS建议人们食用全谷类、蔬菜和水果等高纤维食物来帮助降低癌症风险，但并未明确建议服用膳食纤维补充剂。10 吃鱼能预防癌症吗？鱼肉富含ω-3脂肪酸。一些动物实验发现ω-3脂肪酸可以阻止癌症的形成或减慢癌细胞的生长，但是尚不清楚这些脂肪酸是否会降低人类的癌症风险。食用富含ω-3脂肪酸的鱼类可降低心脏病的风险，但是有些鱼类（比如剑鱼、金枪鱼、方头鱼、鲨鱼和大耳马鲛）可能含有较高含量的汞、多氯联苯（PCBs）、二恶英及其他有害物质。一些研究还发现，人工养殖的鱼类比野生鱼类含有更多的有害物质。孕妇、计划怀孕或正在哺乳的女性以及幼儿不应食用这些鱼类，并且每周食用的长鳍金枪鱼不应超过170g，每周食用的罐装淡金枪鱼不应超过340g。人们应该食用不同种类的鱼类以降低摄入毒素的可能性。11 什么是叶酸？叶酸能降低癌症风险吗？叶酸是一种天然的B族维生素，很多蔬菜、豆类、水果、全谷类和强化早餐谷类食品中都含有叶酸。20世纪90年代开展的研究表明，缺乏叶酸可能会增加人们患结直肠癌和乳腺癌的风险，对饮酒人群来说尤其如此。然而，自1998年以来，美国的强化谷物制品中都添加了人工叶酸，所以大多数人都能从饮食中摄入足够叶酸。一些研究表明，叶酸补充剂会增加人们患前列腺癌、高级别结直肠息肉和乳腺癌的风险，并且大多数人都能从饮食中摄入足够的叶酸。有鉴于此，摄入叶酸的最佳途径就是食用蔬菜、水果和强化谷物制品或全谷物制品。12 大蒜能降低癌症风险吗？大蒜和其他葱属植物中含有的葱属植物化合物对健康有益的说法广为流传。针对大蒜能否降低癌症风险的研究正在进行，一些研究表明大蒜可以降低结直肠癌的风险。大蒜和其他葱属植物可以被列入到能够降低癌症风险的推荐蔬菜目录当中。目前尚没有充足证据证明葱属植物化合物补充剂能降低癌症风险。13 什么是转基因食品？它们安全吗？转基因食品或者生物工程食品以转基因农作物为原材料，后者在播种前就添加其他植物或生物体的基因，其目的是增强农作物的抗虫性、减缓腐坏、改善口味、增加营养成分或得到其他特性。近年来，基因工程越来越多地被用于生产某些食品。例如，美国种植的大部分大豆和玉米都使用了转基因技术，从而让这些农作物能够抗除草剂，此外，转基因玉米还能产生一种天然杀虫剂。转基因技术的安全性引起了人们的关注。理论上来讲，添加的基因可能会产生一些引起过敏的物质，也可能增加有损健康化合物的含量。而另一方面，转基因技术也可被用于改善公共健康。例如，通过转基因技术增加各种农作物的叶酸含量。目前尚没有证据证明市售的转基因食品有损人体健康，也没有证据证明这些添加的基因会增加或降低癌症风险。但是，缺乏证据并不意味着证明了其安全性。由于人们使用转基因食品的时间还相当短，所以目前尚不知道长期食用转基因食品可能对健康产生的影响。持续评估转基因食品的安全性十分重要，从而确保其真正的安全性，并增加人们使用转基因食品的信心。美国批准出售的转基因食品包括多种胡萝卜、玉米、西红柿和大豆。美国国家环境保护局（EPA）、美国食品药品监督管理局（FDA）和美国农业部（USDA）共同对转基因食品进行监督。14 辐照食品会致癌吗？没有证据证明辐照食品会致癌或者有损人体健康。辐照技术越来越多地被用来杀死食物中的有害细菌，以延长它们的保质期。辐照处理后，辐射不会停留在食物内，食用辐照食品好像也不会增加癌症风险。15 应避免食用加工肉类吗？一些研究发现，大量食用加工肉类可以增加人们患结直肠癌和胃癌的风险，其中部分原因可能是亚硝酸盐。为了保持色泽和阻止细菌生长，许多午餐肉、火腿和热狗中均添加了亚硝酸盐。食用加工肉类和烟熏或盐腌肉类可增加人们对潜在致癌因子的摄入量，因此人们应尽可能减少食用这些肉类。16 烹饪肉类如何影响癌症风险？充分烹饪能杀死肉里的有害细菌，但是一些研究表明，高温煎、烤、炸肉类所产生的化学物质（多环芳烃或杂环芳香胺）可能会增加癌症风险。这些化学物质可破坏DNA并致使动物患癌。一些研究也发现，大量食肉的人群有更高的结直肠癌风险，但仍不清楚高温烹饪产生的化学物质（相比于肉中的其他物质）在其中起了多大作用。文火炖、蒸、低温煮和微波炉加热肉类等烹饪方法产生的这类化学物质较少。17 非营养性甜味剂或糖替代品会致癌吗？没有证据证明人类饮食水平的甜味剂会致癌。FDA批准使用的少数几种非营养性甜味剂包括阿斯巴甜、糖精和三氯蔗糖。现有研究也没能证实这些化合物与癌症风险之间的联系。一些动物研究表明，使用这些甜味剂可能与更高的膀胱癌和脑部肿瘤风险有关，还可能与更高的白血病和淋巴瘤风险有关，但是人群研究显示，使用这些甜味剂并没有增加人们患癌症的风险。值得注意的是，患有苯丙酮尿症这一遗传性疾病的人群应该在其饮食中避免使用阿斯巴甜。新型糖替代品包括甜味剂如糖醇（山梨醇、木糖醇和甘露醇）和从天然植物中提取的甜味剂（甜叶菊和龙舌兰糖浆）。对于所有这些甜味剂，适量使用似乎都是安全的，但某些人群如果大量使用糖醇则有可能出现腹胀和胃部不适。18 肥胖会增加癌症风险吗？会。超重或肥胖与人们更高的乳腺癌（绝经后女性）、结直肠癌、子宫内膜癌、食道癌、肾癌、胰腺癌、胆囊癌（可能）患癌风险有关。肥胖也可能与人们更高的肝癌、宫颈癌、卵巢癌以及非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和侵袭性前列腺癌的患癌风险有关。虽然对减肥是否会降低癌症风险的研究有限，但是一些研究表明，减肥会降低绝经后女性患乳腺癌和其他癌症的风险。减肥具有的其他健康益处已得以证实，所以人们都鼓励超重人群减肥并保持健康体重。成年人避免过度的体重增加也是十分重要的，因为这不仅可能会降低患癌风险，还可能会降低他们患其他慢性疾病的风险。19 橄榄油会影响癌症风险吗？食用橄榄油与人们更低的心脏病风险有关，但是就其对癌症风险的影响来说，最可能的情况是不好不坏。虽然橄榄油富含单不饱和脂肪并可作为黄油和人造黄油的健康替代品，但它仍然是一个巨大的热量来源，可极大地增加人们从饮食中获得的热量。20 贴上“有机”标签的食品能更有效地降低癌症风险吗？“有机”一词被广泛用于描述没有添加人工化学品的植物食品以及没有用激素和抗生素饲养的动物食品。对于植物性有机食品来说，其原材料的耕种既没有使用常规杀虫剂或除草剂，也没有使用化肥或污水污泥作为肥料，更没有经过食品辐照加工。转基因食品不能被称为有机食品。生产有机食品的目的其实是为了促进可持续农业生产，但是人们普遍认为有机食品可能会有益健康。同时，也有人在争论有机农产品的营养水平是否高于常规种植农产品的营养水平。但是，目前尚没有证据表明有机食品能更有效地降低癌症风险，或者提供其他耕作方法种出的类似食物所没有的健康益处。21 食品中的杀虫剂和除草剂会致癌吗？若杀虫剂和除草剂在工业、农业或其他工作场所使用不当，它们是有毒的。虽然蔬菜和水果中有时会含有少量的杀虫剂和除草剂，但绝大多数科学证据表明，总体来说，吃蔬菜和水果有益健康且能预防癌症。目前尚没有证据表明食品中残留的低剂量杀虫剂和除草剂会增加癌症风险。不过，水果和蔬菜在食用前应彻底洗净，一方面减少人们对这些化合物的摄入量，一方面降低细菌引起的健康风险。22 增加体育活动会降低癌症风险吗？会。对于进行适量或大量体育运动的人群来说，患某些癌症如乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌和晚期前列腺癌的风险会更低。不管体育运动是否影响了体重，运动本身都降低某些癌症的患癌风险。目前，有关体育运动对其他癌症风险的直接影响的数据更加有限，但即便如此，体育运动仍是人们达到和保持健康体重的一个关键因素，并且超重或肥胖与多种癌症有关。体育运动还有助于降低人们患心脏病、糖尿病和其他疾病的风险。23 植物化学物是什么？它们能降低癌症风险吗？“植物化学物”指的是由植物产生的多种化合物。其中有些化合物可保护植物免受昆虫损害或拥有其他重要功能。有些化合物则有抗氧化作用或者类似激素的作用，不管是对于植物自身还是食用这些植物的人群而言。因为食用蔬菜和水果与癌症风险降低有关，所以研究人员正在寻找产生有益作用的特定化合物。但是，目前尚没有证据表明，以补充剂的形式摄入植物化学物对人体长期健康有类似于蔬菜、水果、豆类和谷物的作用。植物化学物包括类黄酮（见于大豆、鹰嘴豆和茶）、类胡萝卜素(见于冬南瓜、香瓜和胡萝卜)、花青素（见于茄子和红球甘蓝）和硫化物(见于大蒜和洋葱)。24 高盐饮食会增加癌症风险吗？有足够的证据表明，食用大量腌泡食品可增加人们患胃癌、鼻咽癌和喉癌的风险。腌泡食品通常不是美国大多数人饮食的主要内容，但是减少腌泡食品的摄入量可能会有助于降低人们患某些癌症的风险。几乎没有证据表明，在美国，烹饪用盐量或调味食物的用盐量或食品加工过程中盐的添加量会对癌症风险产生影响。但是高盐饮食会增加人们患高血压和心脏病的风险却是众所周知的事实，因此《2010年美国膳食指南》和美国心脏协会的膳食指南均建议人们限制食盐的摄入量。25 硒是什么？硒能降低癌症风险吗？硒是一种矿物质，对人体的抗氧化防御机制有帮助。动物研究已表明硒可能会预防癌症。一项研究表明硒补充剂可能会降低人们患肺癌、结肠癌和前列腺癌的风险。但是，一项大型临床试验并未发现硒补充剂能降低前列腺癌风险，所以总体上说，目前尚无足够的证据证明硒补充剂可降低癌症风险。因此，不建议人们服用硒补充剂，同时，人们还应避免服用高剂量硒补充剂，因为硒补充剂的安全剂量和中毒剂量之间相差极少。服用硒补充剂的最高剂量不应超过200微克每天。26 大豆制品能降低癌症风险吗？和其他豆科植物一样，大豆及大豆制品是蛋白质的优质来源以及肉类的有益替代品。大豆含有多种植物化学物质，其中包括异黄酮。大豆中的植物化学物质具有微弱的雌激素样活性，并可能有助于预防激素依赖性癌症。有越来越多的证据表明食用传统大豆制品比如豆腐可能会降低人们患乳腺癌、前列腺癌或子宫内膜癌的风险。也有一些证据表明食用传统大豆制品可能还会降低人们患某些其他癌症的风险。目前尚不清楚该结论是否适用于含有大豆分离蛋白或组织化大豆蛋白的食品。几乎没有数据证实服用分离的大豆植物化学物质补充剂会降低癌症风险。27 糖会增加癌症风险吗？糖在增加热量摄入的同时并不会提供降低癌症风险的任何营养素。高糖摄入量可能会通过促进肥胖而间接增加癌症风险。白糖（精制糖）和红糖（粗制糖）及蜂蜜在其对体重或胰岛素水平的影响方面并无不同。限制食用蛋糕、糖果和加糖谷类食品以及限制饮用汽水和运动饮料等含糖饮料可帮助人们减少热量摄入。28 喝茶（红茶或绿茶）能降低癌症风险吗？茶是一种饮料，茶树的叶子、嫩芽或细枝均可泡制成茶。红茶、绿茶、白茶、普洱茶和其他各种类型的茶均来自于同一棵茶树，但是它们反映了不同的加工方式。一些研究人员提出，茶之所以会预防癌症是因为茶含有抗氧化剂、多元酚和类黄酮。动物研究已证明有些茶（包括绿茶）可降低癌症风险，但是人类研究发现的结果喜忧参半。虽然实验室研究结果一直令人满意，而且喝茶也是许多美食的一部分，但是目前的证据尚不能证明喝茶是降低癌症风险的主要原因。29 反式脂肪会增加癌症风险吗？反式脂肪来自于经氢化被制成人造黄油或酥油的植物油，人造黄油或酥油在室温下呈固态。反式脂肪会提高血液中的胆固醇含量和增加心脏病风险。但是，目前尚未确定反式脂肪与癌症风险的联系。尽管如此，鉴于反式脂肪对心脏病风险的影响，《2010年美国膳食指南》和美国心脏协会的膳食指南建议人们限制或避免食用反式脂肪。30 姜黄和其他香辛料会降低癌症风险吗？研究人员目前正在研究姜黄是否会影响肿瘤生长，同时他们也正在研究其他香辛料如辣椒素（红辣椒）、小茴香和咖喱可能具有的抗癌作用。但是，目前尚缺乏研究香辛料对癌症等疾病的长期影响的研究。31 吃蔬菜和水果会降低癌症风险吗？会。近来，随着越来越多的研究发现吃蔬菜和水果并无降低癌症风险的作用或者作用微弱，证明吃蔬菜和水果能降低癌症风险的证据力度也减弱了，但是综合已有的全部证据表明，吃蔬菜和水果会在某种程度上降低人们患癌症包括肺癌、口腔癌、喉（咽）癌、喉头癌、食道癌、胃癌、结肠癌和直肠癌的风险。可降低具体某种癌症风险的蔬菜和水果的种类可能有所不同。目前尚不知道蔬菜和水果中含有的哪些化合物最有可能预防癌症，并且，能降低癌症风险的不同植物化学物质可能来源于不同的蔬菜和水果。最新研究表明吃较多蔬菜和水果可能还会有助于降低人们肥胖的风险，所以吃较多蔬菜和水果很可能会间接影响癌症风险。最佳建议是每天吃各种各样的蔬菜和水果，至少600毫升。32 新鲜、冷冻和罐装的蔬菜和水果的营养价值有区别吗？有，但它们都是不错的选择。新鲜食品通常被认为拥有最高的营养价值（通常也拥有最好的味道）。但是，冷冻食品实际上比新鲜食品更有营养，因为冷冻食品通常是在成熟时采摘并被迅速冷冻起来，而新鲜食品可能会因为收获与食用存在时间间隔而失去一些营养。由于罐装食品加工必须使用高温，所以罐装食品更有可能减少热敏性营养素和水溶性营养素。请注意，有些水果罐头中配有浓糖浆，有些罐装蔬菜中钠（盐）含量很高，因此请选择多种形式的蔬菜和水果。33 烹饪会影响蔬菜的营养价值吗？煮菜特别是长时间煮菜会消除蔬菜里的水溶性维生素。由于蔬菜含有的一些潜在有益的植物化学物质是脂溶性的，所以油炒蔬菜可能会提高这些植物化学物质的可用性。烹饪通常可能会分解植物细胞壁，使其含有的营养成分和其他植物化学物质更容易被吸收。用微波炉和蒸汽烹饪蔬菜是保留蔬菜营养成分的最佳方法。吃生鲜蔬菜如沙拉也会保留蔬菜的营养成分。所以，除了建议人们吃各种各样的蔬菜之外，采用不同的蔬菜烹饪方法也会提高许多营养素和植物化学物质的可用性。34 应该把蔬菜和水果榨汁饮用吗？榨汁不仅可以增加饮食多样性，还是一种让人们摄入蔬菜和水果的好方法，对于咀嚼或吞咽困难的人群来说更是如此。榨汁也有助于人体吸收蔬菜和水果中的营养。但是，果蔬汁含有的纤维较少，相比完整的蔬菜和水果来说，喝果蔬汁不太容易填饱肚子。但果汁比较特殊，如果一个人喝了很多果汁，同样也能获得不少热量。从商业上来讲，榨汁产品应该是100%的果蔬汁，同时也应该经过巴氏消毒以杀死其中的有害细菌。35 素食可以降低癌症风险吗？素食可以包括许多有益健康的特色。素食往往是饱和脂肪的含量低，高纤维、维生素和植物化学物质的含量高，同时还不包括食用红色肉类和加工肉类。因此，素食可能有助于降低癌症风险的假设是合理的。相比减少传统西方饮食习惯中动物食品的含量所形成的饮食结构而言，目前不清楚完全的素食是否会更有益于预防癌症。严格的素食应该避免所有的动物产品，包括牛奶和鸡蛋，这种素食也被称为纯素食，可有益于人们补充维生素B12、锌和铁，对儿童和绝经前的女性来说尤为如此。纯素食还应该包括足够的钙，因为事实证明，坚持含钙量非常低的纯素食者比坚持素食或含肉饮食的人群具有更高的骨折风险。36 维生素A会降低癌症风险吗？有两种方法可从食物中获取维生素A：第一，可从动物性食品来源中获取维生素A，第二，维生素A可在人体内由来源于植物性食品的β胡萝卜素或其他类胡萝卜素生成。人们需要维生素A来维持人体组织的健康。维生素A补充剂尚未被证明能降低癌症风险，而且服用高剂量维生素A补充剂实际上反而可能会增加吸烟者和戒烟者患肺癌的风险。37 维生素C会降低癌症风险吗？维生素C常见于多种蔬菜和水果，尤其是桔子、葡萄柚和辣椒。许多研究认为摄入富含维生素C的食物与较低的癌症风险有关。但是对服用维生素C补充剂进行的少数几项研究并未证明服用维生素C补充剂可降低癌症风险。38 维生素D会降低癌症风险吗？越来越多的大规模的研究证据表明，维生素D可能有助于预防结直肠癌，但目前得到的证据无法证明维生素D与其他癌症的联系。大量的研究正在进行，但是几年内很难得到研究结果。最近，美国医学研究所基于骨骼健康所需的维生素D水平提出了每日维生素D摄入量的最新建议，大多数成年人的每日维生素D摄入量从400国际单位增加至600国际单位，70岁及以上人群的每日维生素D摄入量增加至800国际单位。每日维生素D摄入量的安全上限从2000国际单位增加至4000国际单位。维生素D的获取方式有三种，第一通过皮肤暴露于紫外线（UV）辐射下获取，第二通过饮食获取，尤其是富含维生素D的食品，比如牛奶和谷类食品，第三通过服用维生素D补充剂获取。但是，许多美国人都没有获得足够的维生素D并具有患维生素D缺乏症的风险，黑皮肤人群、几乎不暴露于阳光下的人群、老年人和纯母乳喂养的婴儿特别容易缺乏维生素D。39 维生素E会降低癌症风险吗？α-生育酚是维生素E在人体内最为活跃的存在形式，同时也是一种强有力的抗氧化剂。在一项研究中，服用α-生育酚的男性吸烟者比服用安慰剂的男性吸烟者具有更低的前列腺癌风险。该发现促使研究人员启动了一个大型研究项目（名为“SELECT”），研究硒和维生素E补充剂对前列腺癌风险的影响。但是，这项研究发现，硒和维生素E补充剂没有降低前列腺癌风险。甚至正相反，服用维生素E补充剂的男性群体可能还具有患前列腺癌的较高风险。

糖尿病足病是由于周围神经营养障碍性病变、动脉闭塞性病变，以及容易合并骨和软组织感染等一系列病变引起的。足部溃疡是糖尿病最常见和最主要的并发症之一。据文献报道，大约5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足部溃疡，足部溃疡多发生于糖尿病发病10年以后；病程超过20年者，约45%发生足部神经障碍性病变；1%的糖尿病患者需要截肢治疗，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病在我国近年来也列为高发疾病范围，属第3位。严重的足部溃疡使患者生活质量严重下降，而且给治疗上带来了一定的困难，特别是疗程长，医疗费用高，必须引起高度的重视。一、 糖尿病足部病变的分类和分级常见的糖尿病足部病变，主要是发生溃疡和坏疽。溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染。坏疽可以是局部的，也可以累及整个足部。少数的足部病变为Charcot骨关节病和神经性水肿。糖尿病足部溃疡和坏疽的原因主要有：神经病变、血管病变和感染。按病因分类为：①神经性；②缺血性；③混合性。按病情的严重程度和足部溃疡的情况主要有两种分类方法。第一种是Wagner分级法，共5级。0级：足部有溃疡发生的危险因素存在，但目前无溃疡；1级：皮肤表面溃疡，临床上无感染现象；2级：有较深的溃疡，可涉及肌腱或关节囊，常合并蜂窝织炎，无脓肿或骨髓炎；3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎；4级：有缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。坏死组织可合并感染，合并神经病变；5级：广泛性全足坏疽，需截肢。第二种是Liverpool分级法，分原发性和继发性两种。原发性包括神经性、缺血性、神经－缺血性三方面因素。继发性包括无并发症和有并发症（如蜂窝织炎、脓肿或骨髓炎等）两方面。二、 致病因素和临床表现必须注意到容易导致足部溃疡和坏疽的一些高危因素，加以高度重视。①神经病变：感觉神经、运动神经和自主神经等；②周围血管病变；③以往有足部溃疡病史；④足部畸形，如鹰爪足、Charcot足；⑤足部胼胝；⑥患者失明或视力严重减退；⑦合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭；⑧老年人，尤其是独立生活者；⑨不能观察自己足部或感觉迟钝者；⑩糖尿病知识缺乏者。 神经营养障碍和缺血是糖尿病患者并发足部溃疡的主要原因，两者往往同时存在。糖尿病引起神经营养障碍的原因尚不十分清楚，一般认为与代谢和血供的因素有关。长期高血糖可导致周围神经营养障碍而变性，在足部表现为对称的远侧多发性神经病变。 高血糖是2型糖尿病的主要特征。1型的特点是胰岛细胞生成胰岛素的功能丧失或低下。前者是在环境和遗传因素作用下，胰岛素分泌的功能受损和对胰岛素拮抗作用。高血糖通过两种途径影响糖尿病并发症的发生和发展。葡萄糖可还原成山梨醇，并经过多种复杂的机制在某些组织中堆积，如神经、视网膜和肾脏等。另一种代谢障碍可能是蛋白质糖化、包括血红蛋白、白蛋白、胶原、纤维蛋白和脂蛋白等。糖化的蛋白质可能与糖尿病患者的小血管和大血管的损伤都有关。空腹高血糖时，人体处于分解代谢状态，因蛋白质分解和糖原异生而引起负氮平衡。还有一些其他的因素能加重患者足部的负荷。胶原糖化可导致真皮层增厚和弹性纤维丧失，使组织增厚和柔顺性降低，角蛋白也可发生糖化，使整层皮肤僵硬，从而使关节活动受限。1. 神经营养障碍 糖尿病患者病变过程中发生周围神经病变，这是由于Schwann细胞代谢缺陷引起的感觉神经和运动神经脱神经鞘的原因。这种病变过程的临床表现是延迟神经传导的速率。光镜检查发现，围绕在Schwann细胞周围的基膜增厚，在病变的发展过程中，髓鞘常常破裂。肢体的远程部分神经经常受到影响，有髓鞘的和无髓鞘的神经纤维同样受累。有些糖尿病患者的脊髓束前角细胞减少和神经胶质的增多。这些神经破坏的原因可能是神经束表面的滋养血管闭塞的因素。这个过程显示运动神经和感觉神经的损害。当周围神经病变时，开始为最远程的部位比近侧部位更广泛性地脱髓鞘，继而发生神经病变，但比较缓慢。可表现为夜间的肢体痉挛和感觉异常，触觉和痛觉的丧失，最后为深部的肌腱反射消失。这说明神经系统的保护性功能逐渐丧失。 （1）运动神经病变：主要表现为足的内跗肌肌无力，使长屈肌和伸肌肌腱不平衡，从而导致典型的弓形足，足趾呈爪形。爪形足趾位于跖骨头下的脂肪垫向远侧移位，减弱跖骨头下的支撑作用。正常时，足趾可承受人体施加于足部重量的30%，在某些情况下可增加到50%。发生严重的爪形趾后，足趾即不承受重量，从而增加跖骨头的负荷。Gooding等报道，在糖尿病性神经病变时，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩，使这两处的压力增加。糖尿病足部溃疡，90%发生于受压最大的部位。近年来学者们发现，糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维等的改变，使组织增厚、僵硬等可进一步引起关节活动受限。在这种情况下，患足受压极易导致溃疡的发生。 （2）感觉神经病变：根据主要受累感觉神经纤维的不同，而有疼痛或无痛两种不同的表现。无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因。感觉神经营养障碍使触觉和痛觉等保护性功能减退，以致患足经常发生外伤等而致溃疡。 （3）交感神经病变：除发生一些全身性症状，如直立性低血压和腹泻等外，在足部则表现为汗腺功能丧失，使皮肤干燥和皲裂。此外，因血管舒缩功能改变，足部微循环的调节功能减退，使血循环量增加和动静脉间短路开放。这也是使皮肤层供血减少导致溃疡的原因。 正常人足的组织结构坚韧，在感觉神经无病变时，能承受100 kg/cm2的压力而不破损。发生糖尿病性神经病变时，严重者当患足被锐器创伤时也毫无感觉。神经营养障碍性溃疡主要为保护性感觉丧失和受压引起，但患者血供正常，多发生于足底，相当于第1、第2和第5跖骨头处。其特征为溃疡较深，周围有增厚的角化组织，底部呈淡红色，容易出血，无疼痛，患足温暖并可扪及动脉搏动。神经性病变最后可使患足中段塌陷形成Charcot畸形和跖面溃疡，一般发生于起病12年以上，其患病率约为1%。Brooks报道，患足交感神经病变，使血流增加，导致足部骨质疏松而易损伤，与Charcot畸形的发生有关。2. 缺血性疾病 约50%的糖尿病患者在发病10年后，发生下肢动脉硬化闭塞性病变，其患病率为非糖尿病者的4倍。1998年，Laing报道，2型糖尿病患者下肢动脉硬化的发生率较对照组高20倍。在年龄较轻时，即因糖尿病而发生动脉硬化者，病情进展较快，预后也较差。除糖尿病外，高血压、吸烟、高血脂、肥胖等，也是糖尿病患者发生动脉硬化的因素。糖尿病患者动脉硬化的病理改变，与非糖尿病患者无显著差异，但前者的特征为硬化性病变很少发生于主－髂动脉，而多局限于胫动脉和腓动脉的起始段，远侧的动脉仍然通畅，可以被重建。有时还累及远侧股浅动脉，表现为这些动脉广泛的管腔狭窄或闭塞，足背动脉和足部的动脉多不受累，足部微循环亦无闭塞性病变。糖尿病患者下肢和足部动脉常有内膜钙化，年龄较大或病程长者的动脉中层也可发生钙化，但动脉腔仍然开通。据统计，病程超过35年以上，动脉钙化率为94%，有神经和血管性病变并存，或者有Charcot关节畸形者，在发病短期内即可出现动脉硬化。虽然中层有钙化存在，但血管中层和内腔还比较正常，所以在局部扎止血带，常不能使这些钙化的动脉闭塞。因此，患肢的踝/肱指数常出现高于正常值的假象，有时这种指数可高达2以上。许多作者曾认为，糖尿病侵及小动脉，使微循环中的血流量减少，表现为内膜主要是基膜增厚，包括足弓和跖部的血管。电子显微镜检查证实了基膜增厚这种病理学改变。基膜增厚可能是糖尿病患者微血管病变的早期现象，它影响毛细血管的渗透和干扰内皮细胞代谢目前有待于进一步证实。Reiber等指出，糖尿病患者在股深动脉远侧段与膝部周围动脉间，形成侧支循环的代偿功能减弱，因此，可在病变初期即出现缺血的临床表现。 缺血的患足在承受一定时期的低压后，即可发生溃疡。一旦溃疡发生后，局部的供血量必须增加数倍以上才能愈合。单纯的缺血性溃疡较少见，只占糖尿病足溃疡的10%～15%，大约1/3足溃疡同时有神经和缺血病变。缺血性溃疡多发生于足趾和足跟部，而不在跖骨头部位。缺血的患足可因外伤等（如长时间卧床、烫伤、赤足行走、着鞋过紧等）导致溃疡形成。缺血性溃疡的特征为:患足皮肤发凉、有退行性变化、无动脉搏动可扪及、溃疡周围无角化性硬结、底部为纤维组织、不易出血，触之常有疼痛。三、 临床检查与并发症处理1、无损伤血管检查 足部溃疡和外科伤口必须进行愈合倾向的评估，可应用无损失技术来测定肢体的动脉血流。由于小动脉和血管壁中层的钙化增加，肢体节段性动脉测压检测时，压迫血管具有一定的难度。对于长期糖尿病患者胰岛素依赖者，它产生的高测读数是不正常的。根据趾部的血管比踝近侧、跖部和胫部血管更少发生病变，所以趾动脉相对能够被精确测定其指数。PPG（光电容积描记）方法检测可提供精确的、可以重复的趾动脉压力。这种无损伤检测对于评估足部的血供情况、截肢或溃疡创面的愈合很有价值。Holstein和Lassen报道局部截肢伤口成功愈合的经验，趾动脉压在2.67 kPa或更小时，截肢伤口愈合仅9%。而趾动脉压力超过4.00 kPa时，所有的患者伤口均痊愈。Barnes报道，趾动脉压＞3.33 kPa时，创面也能成功愈合。 在所有的其他因素相等条件下，糖尿病患足创面愈合动脉血压需要高于非糖尿病患者的数值。这是血管闭塞性疾病的综合因素，也是阻力大和流量低的结果。趾动脉压力测定对于评价腘动脉和胫动脉病变的患者和足部小血管闭塞的患者是相当有用的。正常的趾/肱指数是0.75，如果指数＜0.25，代表足部严重闭塞性病变。计算趾动脉压力指数和测定节段性动脉压，外科医师能评价血管树病变的不同节段，从股动脉至远程趾动脉，以及在每一个平面来量化动脉阻塞的关系。根据趾动脉压的数值，我们可预见患者需要采取何种治疗方法。2、影像学检查 糖尿病足部感染者应该进行影像学检查骨骼系统，通过能否看到骨组织的破坏来反映，除外骨髓炎病变的形成程度和进展，皮质的不规则说明病变的早期。X线片也能鉴别软组织中的气体，糖尿病足部感染存在软组织中的气体常常不是梭形芽孢杆菌所致，可能是产气的厌氧菌感染。骨髓炎常常在X线平片上反映，由于炎症充血和继发性的去骨化（deossification），包括发现局部的骨窗孔、皮质或髓质骨的穿孔，这个过程不易发现，一直等到一定量的骨组织吸收。一般从感染开始2～3周后才出现这种现象。 锝（technetium）磷骨闪烁扫描能够检测发病感染几天内的早期病变。镓（gallium）扫描局限在感染的骨组织，是反映粒细胞和细菌共同作用所致的迹象。铟（indium）标记白细胞研究对于感染是特异性的，因为放射性标记的白细胞是不能结合进入感染区域与骨组织代谢相作用，当感染问题解决后，扫描就正常了。 磁共振（MRI）检查，具有很高的组织对比性，对软组织感染非常敏感，用低信号强度在T1加权扫描和高信号强度在T2加权扫描时，能够检测早期的改变。在另外的骨结构研究中，MRI能够精确地观察软组织和局部感染信息。磁共振血管成像（MRA）检查，能反映主干动脉的狭窄和闭塞情况。 彩超和动脉造影（DSA）检查，能为诊断和临床治疗提供更准确、更详尽的信息和资料，为血管重建血流通道提供十分有用的客观依据。3、并发症及其治疗 （1）感染：足部溃疡形成后，应该确定有否并发感染。任何足部的开放性溃疡均可存在多种细菌感染。最常见者依次为金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌和某些厌氧菌等。但是创面培养出细菌，并不一定已并发感染，一般认为，每克组织中的细菌数达105是确诊感染的标准。糖尿病足感染的临床症状范围较广，最轻微的发现是蜂窝织炎，皮肤的炎症表现。它的表现为红和皮肤暖的现象，而没有皮肤结构的缺陷。感染侵犯到皮肤层的表现为皮肤充满液体的水泡，这是毛细血管渗出增加的结果，从细胞的连接处液体漏出和细胞破裂。这对损伤的组织起一定的保护作用，这液体可能是一种优越的培养基，然而，如果感染的话，病原菌可在损伤的部位传播开来和造成表面损害，而且有一定毒力的病原体穿透进入足部的深层组织。 糖尿病足部感染，可以隐藏的形式存在。在组织深部可表现为亚临床症状的骨髓炎，并经窦道形成浅组织感染，所产生的炎性液体，可顺筋膜流至组织表面，发生慢性感染。通常窦道经过上皮化（epithelialized），可导致感染部位的慢性损害。在这一过程中，骨质的破坏也并不少见，患者常因有神经病变，而被忽视了可能存在的骨骼病变。当窦道发生引流不畅时，急性感染可阻塞窦口，很快产生腔内脓肿。慢性骨髓炎伴急性软组织感染者，其病程进展可与患者主诉不一致。某些感染如表皮感染，或同时合并皮下组织感染等，可使营养血供中断，使病情进行性扩展，严重者可导致患足皮肤、筋膜和肌肉的坏死，常表现为干性坏疽。并发蜂窝织炎时，溃疡周围有红肿，此时应考虑是否还有深部脓肿、骨髓炎存在。其特点为原来无痛的患足发生疼痛；X线平片可见有产气菌所造成的软组织中的气体存在。糖尿病并发骨髓炎者，有一些特殊的变化，包括骨膜反应、骨质疏松、关节附近骨皮质缺损和骨质溶解等。骨膜反应发生于跖骨干，骨质溶解多见于跖骨远端和近侧趾骨底部，关节面一般至后期才被破坏。临床检验中，白细胞计数可不升高，但血细胞沉降率往往上升。Crerand等报道，99mTc骨扫描和111In标记白细胞扫描，对骨髓炎的确诊率达90%。磁共振检查的敏感性、特异性和正确性，分别为88%、100%和95%，一旦发现骨髓炎，必须做彻底清创术。清创的目的在于：①除去局部的细菌；②促进愈合；③确定创口内无过度角化组织和肿瘤存在；④减轻局部的感染。必须每日检查创面，注意肉芽的情况、有无感染和残留疤痕组织等。健康的创面应有新鲜肉芽生长的湿润环境和无明显细菌感染存在。因为在这个条件下，有利于上皮组织生长、新血管生成和结缔组织合成。 目前已有一些药物供清创后局部应用。如银离子可杀灭创口中对抗生素耐药的菌种。卡地姆碘能在局部持续释放出抗菌剂，清除细菌和渗出。 已常规方法处理的创面于2周内无好转者，可以考虑作生物治疗（细胞疗法）。目前美国FDA批准上市的有Dermagraft和Apligraf两种，为成纤维细胞置于可吸收材料制成的网孔上的制品。一些促使创面愈合的重组生长因子，如血小板衍化生成因子（PDGF），即FDA批准的Becaplermin等，也已在临床取得良好的疗效。 （2）坏死：足趾坏疽并不少见。可发生于供血正常但有神经病变的患者，亦可因足趾血管被炎性细胞和脓毒栓子阻塞所致。足趾坏疽一般为干性坏疽。沿组织层面，如腱鞘等向近侧扩展，有时可导致坏死性筋膜炎。其特征为局部红肿、发热、有疼痛、皮肤有暗紫色斑等，病死率较高。严重者需截肢或截趾。 （3）动脉硬化性闭塞：由于足部动脉和微循环保持通畅，大多数学者们主张及时做患肢远侧段动脉转流术。动脉重建术的适应证为静息痛、组织溃疡或坏疽，经保守治疗无效、间隙性跛行等，严重影响生活和工作者，需在控制血糖后施行手术。患者一般均有较好的手术耐受力，手术并发症和死亡率与非糖尿病者无差异。一般认为，细致的影像学检查，确定患肢远端的流出道，以及精细、正规的手术操作，可使动脉重建术成功率达90%。Reiber等报道，重建术后3年通畅率和救肢率为87%和92%，5年救肢率仍为87%，手术死亡率为1.8%，手术疗效令人满意。对下肢近侧动脉主干短段狭窄和闭塞者，可选用腔内成形的手术，联合外科截趾或截半足手术，修复创面，避免踝关节以上大截肢，最大程度保护肢体，保存患者行走功能（如图）。长段病变时，与非糖尿病患者同样做转流术。内支架放置和基因治疗均已在临床应用，其效果有待长期观察。 术前术后小腿动脉DSA比较（九院血管外科资料，未经允许不得转载） 术后三月足部创面完全愈合（九院血管外科资料，未经允许不得转载）（蒋米尔）参考文献陆民，黄新天，蒋米尔等?2000?糖尿病足部溃疡研究近况?临床外科杂志，8:110～112Brem H, Sheehan P, Boulton AJM?2004? Protocol for treatment of diabetic foot ulcer? Am J Surg，187(Supple to May):1S~10SSeabrook GR，Towne JB?2000?Management of foot lesions in the diabetic patient?In:Rutherford RB eds?Vascular Surgery?5th ed?Philadephia:W?B?Saunders，76:1093～1102

糖尿病足病是我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，因其治疗困难、花费巨大，一旦得了糖尿病足病往往令患者及家属痛苦不堪。那么什么是糖尿病足病呢？糖尿病足病是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。假如您有以下几种情况，就要引起重视了：1.被诊断为糖尿病已经达10年。2.长期血糖控制的比较差。3.鞋子不合脚，不注意脚的卫生及护理。4.双脚曾经有过破溃。5.出现糖尿病周围神经病变的症状：1）下肢皮肤干燥、少汗或无汗，2）双脚伴有针扎样疼痛、火烧样的疼痛，3）双脚麻木、感觉减退甚至感受不到疼痛等，走路时像脚踩在棉花上，4）感觉脚发热，5）脚底或经常被受到摩擦的地方老茧比较多。6.出现下肢缺血的症状：1）皮肤营养不良、肌肉萎缩，2）皮肤干燥弹性差，3)双脚发凉，摸不到足背血管的搏动，4）走路走多了感觉两腿酸痛，休息后好转，严重的可出现夜间下肢疼痛不适，5）足趾发黑坏疽。7.伴有糖尿病的其他慢性并发症，比如严重肾衰竭或肾移植、眼睛看不清东西。8.双脚严重变形9.社会经济条件差、老年人或独自生活、拒绝治疗和护理，吸烟、酗酒。10.得了糖尿病，没能及时被诊断出来，延误了治疗。在糖尿病足病的防治中，预防重于治疗。国内外多年的经验表明，假如能做到正确预防，经专业团队诊治，可以是糖尿病足病的截肢率大幅下降。要想预防糖尿病足病的发生，就要牢牢记住下面的内容：1.任何时候都不要赤脚行走，以免弄破足部皮肤。2.每次洗脚前都要先用手试试水温，避免水温过高而引起足部烫伤。洗完脚后及时用毛巾将足趾缝擦干。3.选择干净舒适的棉袜。4.选择宽大一些的鞋子，透气性要好，每次穿鞋前确保鞋内没有异物。5.修剪脚趾甲时，务必小心谨慎，不要弄破皮肤。6.感觉双脚干燥时，涂抹适量的油脂保湿。7.加入发现足底有老茧（胼胝）、鸡眼等异常情况，及时请专业人员修剪。8.经常看看自己的脚，假如有困难，可借用镜子来看足底及足背是否有异常。9.戒烟吸烟可以引起血管收缩，加重足部缺血。10.控制好血糖、血压。预防糖尿病足病发生并降低截肢率的关键是早期识别哪些情况更容易导致糖尿病足病的发生。加入自己发现有可能发生糖尿病足病，请及时至专科医院接受糖尿病教育，做一次足部并发症的筛查。本文系刘德林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。