上海同济医院泌尿外科科普号

尿道狭窄尿道狭窄是一种临床常见的和容易复发的泌尿科疾病。英国每年有超过1.2万名患者因为尿道狭窄需要手术治疗，每年花费约1000万英镑。在美国，易患病人群中男性尿道狭窄发病率为0.6%，超过5000人次尿道狭窄住院患者，年花费达2亿美元。发展中国家的男性尿道狭窄患病率比发达国家更为多见，本文就将介绍尿道狭窄病因治疗等相关知识。病因尿道狭窄是泌尿外科常见疾病。尿道狭窄的病因有炎症性、外伤性、肿瘤性、医源性和先天性。近年来随着腔内操作的广泛开展，医源性尿道狭窄逐渐增加。尿道狭窄是各种原因导致的尿道损伤在修复过程中，腔内上皮变薄，部分化生为复层鳞状上皮；纤维结缔组织增多；疤痕组织形成并收缩使尿道腔变窄，甚至完全闭锁而造成的疾病。1 医源性尿道狭窄导尿管的应用、膀胱镜检查的增多以及各种尿道手术的普及，使得由于检查和治疗过程中操作不当导致的医源性尿道狭窄的发生增多。在治疗和检查过程中，如不小心对尿道造成损伤：粘膜水肿、损伤出血，就容易导致尿道狭窄的发生。2 外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄是最常见的后天性尿道狭窄，多因尿道损伤较重初期处理不当所致。骑跨伤通常导致前尿道球部的损伤。外伤性骨盆骨折通常导致后尿道膜部的损伤。3 炎症性尿道狭窄是尿道炎症的继发症。炎症性尿道狭窄，是由特异性和非特异性尿道炎症所致尿道黏膜及海绵体组织纤维化。造成尿道管腔狭窄。4 先天性尿道狭窄系先天性畸形或发育障碍所致。如尿道瓣膜、先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄。5 肿瘤性尿道狭窄如良性肿瘤有乳头状瘤、尖锐湿疣、阴茎角。恶性肿瘤有阴茎癌、肉瘤等。均可造成尿道管腔狭窄。临床表现1 排尿困难排尿困难是尿道狭窄最主要的症状，可轻可重，与尿道狭窄的程度有关。轻度排尿困难仅表现尿线变细，排尿时间延长，重者尿不成线，甚至不能排尿。2 膀胱激惹及膀胱失代偿膀胱激惹表现为尿急、尿频、尿不尽、遗尿。若膀胱的代偿功能丧失，可出现残余尿，最终出现尿潴留，尿急症状逐渐消失，进而发生充溢性尿失禁。3 其他还可出现肾积水、肾萎缩、肾功能不全；性功能障碍，阴茎无法勃起；肛门排便异常等并发症危害1 各种炎症与感染当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时，残余尿增多甚至充溢，导致尿失禁或尿潴留。狭窄近段之尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。2 尿毒症尿道狭窄常因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染导致肾积水、肾萎缩、肾功能减退甚至出现尿毒症。3 并发症尿道狭窄常继发性功能障碍和肛门排便异常，影响患者正常生活。诊断1 临床症状尿道狭窄的诊断并不困难，主要的临床症状为排尿困难，甚至发生尿潴留，医生依据症状及进行尿流率检查可初步判断。2 尿道探子检查将尿道探子由尿道外口插入尿道内，探子在狭窄处受阻。由此确定狭窄的远端部位。3 尿道造影常用尿道造影有排尿期膀胱尿道造影和逆行性尿道造影两种，为尿道狭窄诊断的重要方法。通过造影可了解尿道狭窄的长度和位置。4 超声检查近年来，B型超声检查诊断尿道狭窄显示出极大的优越性。它无创伤，病人无痛苦，B型超声能清晰地辨明尿道的管腔、海绵体组织及尿道周围组织的层次，故能明确尿道狭窄的长度、程度以及尿道周围癜痕组织的厚度及是否同时伴有结石、假道、憩室、肿瘤等5 核磁共振检查近年来，核磁共振检查在骨盆骨折伴后尿道断裂病人的应用报道越来越多，其优点是可以明确变形骨盆的解剖关系，确定前列腺的位置，确定尿道膜部及前列腺部狭窄或缺损的长度，轴线变化。6 其他检查如内窥镜检查，可明确狭窄的部位、程度，以便治疗。治疗1 尿道扩张术尿道扩张术操作简单方便，目前临床上应用较为广泛，通过长期反复的扩张尿道狭窄段，使狭窄段尿道扩张并保持稳定的状态，从而达到治疗目的，其对狭窄段较短（<1cm）的单纯性尿道狭窄的疗效显著。2 尿道狭窄内切开术在尿道镜的引导下，用冷刀，激光等切割尿道狭窄环将其松解，扩大尿道管腔。短期有效率好，但长期容易复发，且狭窄长度越长，复发风险越高。适用于尿道球部狭窄，长度＜1.5cm，无纤维化的患者。3 尿道成形术尿道成形术是指通过切除狭窄段尿道及其周围的瘢痕组织，达到正常尿道黏膜端的无张力吻合。尿道成形术临床效果明显，且并发症发生率低，但其对医生临床经验及操作要求较高，导致目前治疗尿道狭窄还是主要行尿道扩张术或尿道狭窄内切开术。但该手术随着技术的不断普及有广泛的应用前景。

骨盆骨折引起创伤的严重与否，在一定程度上决定了患者性功能障碍的严重程度，但在急诊治疗中的正确和规范处理，可大大减少因治疗加重性功能障碍的风险。 尿道造影是诊断尿道损伤的首选检查和金标准，但对于生命体征不稳定或有多器官损伤的患者，不建议行逆行尿道造影检查。即使患者的生命体征平稳，从保护其性功能的角度来看，也不建议在损伤急性期行尿道造影检查。在损伤急性期行尿道造影，一方面易造成造影剂外渗，增加感染发生率；另一方面，易造成括约肌痉挛，导致损伤加重，从而加重性功能障碍。 对于尿道损伤的患者是否可试探性插导尿管，目前也存在争议。支持者认为，可以有助于明确诊断，如留置成功，有可能避免二次手术；反对者认为，插管会加重损伤，建议仅行膀胱造瘘。根据笔者经验，建议仅可试插1次管径较细的导尿管，如未成功，则不应做过多尝试，以避免加重损伤，从而加重患者性功能障碍。 随着腔镜设备的普及，内镜下尿道会师术在各基层医院开展的越来越多。内镜下尿道会师术中会因视野模糊，检查中冲洗液体外渗，反复试探寻找等操作，加重局部损伤。因此建议，在损伤稳定后2周左右再考虑使用管径较细的软镜，实施内镜下尿道会师术较为合适，但其效果仍不肯定。与内镜下尿道会师术相比，更推荐开放的尿道会师术，该手术的操作时间短，无冲洗液体外渗，对于严重的完全尿道离断伤，会师后可减少膀胱上浮，缩短两远近断端距离，降低二期开放重建手术难度，减少术后性功能障碍发生的可能。 对于伤情稳定，无其他器官损伤的患者，骨盆出血即使得到控制，即刻的开放手术探查和一期尿道修复术中视野因大量出血干扰，无法进行常规精细操作，加之成功率低、危险性大、并发症多，可能会加重对周围勃起相关血管和神经的损伤，故不推荐。建议在试探性插管失败后，仅行膀胱造瘘或开放的尿道会师术，似乎更为合适。

尿道狭窄的术前检查，大家第一印象应该就是尿道造影了。尿道造影是尿道狭窄诊断不可缺少的必备方法之一。 如何把尿道造影做好？除造影之外，我们还应该做些什么呢？ 首先，介绍一下如何做尿道造影。一个完整的造影应该包括如下几张片子。1.骨盆正位平片 2.骨盆斜位平片（二者确认有无骨盆骨骼外伤变形或者先天发育异常）3.逆行造影片（显示前尿道情况）4.顺行造影片（显示后尿道情况）5.会师造影片（完整显示尿道狭窄或缺损）【小贴士1：为了减少造影医生曝光吃线，逆行造影片也可以略过，因为会师造影片包括了逆行造影片显示的部分。】 尿道造影虽然是尿道狭窄诊断的金标准，但也会存在误导。如有时造影显示管腔略窄，但常规导尿管仍然置入困难，在术中发现狭窄的实际长度会明显长于造影显示的狭窄长度。 有人也许会问，能排尿就好了啊，为什么要求一定“能”顺利通过相对较粗的尿管呢？ 这是因为正常尿道是有弹性的，如仅尿液勉强通过，常规尿管或者探杆通过困难，则说明尿道管壁有瘢痕形成，僵硬，尿流率也很难达到正常。如治疗不彻底，容易引起后续继发反复感染，进一步加重梗阻，从而导致可能需要二次手术。因此术中，务必要将狭窄段彻底处理，充分扩建或替代，降低狭窄复发率。 【小贴士2：我们在此要注意另一个问题，上面说的是“能”通过较粗的尿管，但在行尿道重建手术时，留置尿管建议常规型号即可，不建议留置过粗型号尿管。我们一定要记得，尿道是做出来的，不是尿管撑出来的。过粗的尿管，会造成重建段尿道张力增加，尿道内分泌物排出困难，而增加术后缺血和感染概率，影响手术成功率。】 除了尿道造影，我们还应该完善以下几项内容： 1、注重对尿道患者的查体。特别是前尿道狭窄患者，尿道狭窄瘢痕或者僵硬的长度可以明显触及。【小贴士3：触诊的僵硬尿道长度，和真正狭窄长度更接近，一般比尿道造影显示的狭窄长度要长。】此外，通过查体，还可以了解会阴部和阴茎皮肤状况，有无LS，尿道口有无溢脓或分泌物，术区体毛分布及双腿活动情况等对手术可能会造成影响的因素。 2、尿道镜检也是尿道造影有益的补充，可以更直观的了解尿道黏膜颜色，弹性，及局部瘢痕的具体情况。在后尿道不显影时，从造瘘口应用软镜进行检查，可以帮助明确膀胱颈口是否存在挛缩、硬化及后尿道长度等具体情况。 3、泌尿系统的影像学检查，如超声或CT也是必要的。一可以排除其它泌尿系统疾患，二可以了解是否已引起上尿路积水等梗阻远期并发症。避免漏诊及延误其他疾患诊治。 4、中段尿培养转阴。尿道重建手术对感染控制要求比较高，特别是应用游离黏膜或者皮瓣进行尿道重建，如感染控制不利，很容易导致术后感染，手术失败。

对于小儿包茎，很多家长一直不太明白自己家的宝宝是否需要治疗？何时手术合适？ 一般所有新生男孩均为包茎，此为小儿的生理性保护（某些宗教可能出生时就已行环切除外）。大约3-4岁左右，如发育顺利，包皮会自己逐渐外翻，显露龟头，这样的宝宝就不需要行包皮环切了。 但现在很多宝宝，可能家长对局部卫生有忽视，引起包皮和龟头因炎症而造成黏连，妨碍包皮外翻，造成病理性的包茎，这一类患儿一般都需择期进行手术治疗。 那什么时间点进行包皮环切手术比较适宜呢？ 年龄太小，家长担心麻醉对儿童智力有影响。年龄大了，又怕没及时治疗影响鸡鸡发育。 现在虽也有研究表明麻醉多多少少会对儿童有轻微影响，但和今后的智力发育和成长应该没有显著性差异。 因此，个人推荐：如果有包茎，过年龄后仍未改善，在此期间不影响排尿，也没有反复感染，可以考虑9-10岁以后，局麻进行手术，减少麻醉对儿童的影响。 如果在3-4岁后，包茎因黏连炎症等因素，反复感染，影响儿童排尿和正常发育，建议在感染急性期过后，及早手术。一般儿童专科医院麻醉时间都很短，影响可以忽略。

前尿道狭窄的病因主要包括：慢性反复的尿道内感染，外伤（主要是骑跨伤）， 龟头苔藓样变（LS），医源性损伤（各种腔镜手术，留置导尿等）。 随着微创技术的普及和推广，医源性损伤引起的尿道狭窄越来越多。 1、尿道外口狭窄多由各种腔镜扩张或留置导尿等引起局部黏膜剥脱，坏死造成。一般根据情况，可以选择外口切开或者外口重建成形术。 2、内镜多引起阴茎根部或阴茎阴囊交界处或球部尿道狭窄。球部尿道狭窄，如长度＜1cm，可尝试内切开。 阴茎根部，阴茎阴囊交界处，长段的球部尿道狭窄应考虑带蒂包皮内板或游离口腔内黏膜（舌黏膜等）进行扩建修复。 3、骑跨伤引起的球部尿道狭窄，一般长度多小于2cm，可考虑行尿道端端吻合术。 4、LS引起的长段尿道狭窄，因考虑为周围皮肤也可能受累病变，AUA指南不建议应用皮肤进行尿道修复重建，建议行游离口腔内黏膜尿道扩建成形。 5、对于复杂性多段前尿道狭窄，可能需要选择多种组织（带蒂皮瓣或游离黏膜）拼接进行尿道重建。也可以酌情选择分期手术。 个人观点：非LS患者，如包皮或阴茎皮肤充足，带蒂皮瓣应为首选，修复效果良好，成功率高；舌黏膜等游离黏膜应作为补救性措施，尽量不作为首选术式。

尿道狭窄和尿道下裂的手术都是在阴茎或者会阴部进行，那么重建手术是否会引起术后的性功能障碍呢？ 这个一般需要分情况来看：尿道下裂的重建手术虽然是在阴茎上进行操作，但性神经在阴茎皮肤和海绵体内是成网状分布。 手术切口和皮瓣的分离操作，难免会对性神经有一定的破坏，但主要是部分皮肤的神经损伤，海绵体内的神经一般没有影响。 因此，尿道下裂修复重建手术一般不会造成严重的性功能障碍，仅皮肤感觉有可能会有影响，出现麻木，感觉迟钝等变化。 而且尿道下裂的患者多为幼儿，神经再生能力强，所以一般成人后没有特殊影响。 尿道狭窄可以分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。 前尿道包括阴茎段尿道和球部尿道，后尿道包括膜部和前列腺部尿道。 前尿道狭窄的情况和尿道下裂相似，一般仅会有感觉方面的障碍，对勃起功能无明显影响。 如为尿道骑跨伤引起的球部尿道狭窄，术中可能会因为球海绵体肌的分离引起射精功能障碍可能。 后尿道狭窄多为骨盆骨折等外伤引起，受伤时因为血管和神经的损伤，多数患者会在受伤后就会出现勃起不能等性功能障碍；手术主要解决尿道通畅问题，一般不会对性功能有增进或改善作用。性功能康复一般需要后续的药物和手术治疗。

有过尿路结石急性发作的患者肯定对那种疼痛终生难忘。那么到底是什么原因引起结石呢？预防结石的发生又有哪些有效的措施呢？为此，健康财富走访了同济大学附属同济医院泌尿外科，请该科室主任医师卞崔冬教授为大家讲讲如何预防尿路结石的发生。 天热 尿路结石易高发 卞教授告知，其实尿路结石产生的原因有很多，主要是因为人体产生的“垃圾”太多，又来不及排出体外导致的。这其中有些是先天性的原因，比如肾脏本身结构就不太好，不容易排出去；还有代谢的问题，人体产生的垃圾很多，但患者又没有很好地控制自己的代谢病，那么也会形成结石，这就好比盐溶于水，盐多了，发生了饱和，那么就会产生结晶。代谢的问题又有很多种，比如嘌呤代谢有问题易形成尿酸结石，胱氨酸代谢异常会形成胱氨酸结石，甲状旁腺代谢差也可能形成结石。 不过，卞教授指出，之所以在夏天尿路结石急性发作的患者会更多，是和天热汗多，饮水量不够，有更为密切的联系，这个时候容易形成大量的结石。 疼痛是最主要的症状 卞教授介绍，尿路结石最常见的症状，急性发作的时候表现为剧烈的疼痛，疼痛部位可以在腰腹，同时伴有血尿、尿少、恶心呕吐。临床还有相当一部分患者，本身没有任何症状，于体检后发现，这其中绝大部分患者和结石可以相安无事，但也有一部分患者其实结石已经在尿路中发生了梗阻，引起了肾脏的积水，但患者自身感觉不明显，这种积水危害就比较大了，有可能会造成肾功能不全，须加以重视。另有一部分患者，并没有尿路症状，反而会出现消化道的不适，经检查后才发现肾脏已经有了巨大积水，从而引起胃肠道的反应，这也需要被大家重视。 尿路结石的治疗方法 那么一旦得了尿路结石是否要治疗呢？卞教授说，绝大部分患者的结石都是比较小的，可以通过喝水、中成药排石的治疗，让结石自行排出，一般这种结石控制在6毫米以下。而6毫米以上的结石有部分也能排出来，但是相对来说排出的概率比较小，若排不出来就会形成很严重的并发症，引起肾脏积水，肾功能不全等情况。所以绝大多数情况下建议大于6毫米的结石，特别是输尿管里的结石，可以通过体外冲击波碎石，或者输尿管镜的激光碎石将结石排出；对于比较大的肾结石，可以做输尿管软镜取石，或者经皮肾镜取石，特殊的结石可以通过腹腔镜进行肾盂肾脏的切开取石。 总之，还是要根据患者的具体情况选择相应的、合适的治疗方法。 饮水是最有效的预防方法 尿路结石是一类可以预防的疾病，卞教授指出，所有类型的结石预防最有效的方法是多喝水。一般而言，每天应保持2000~3000毫升的饮水量，但根据气候的不同，工作环境的不同，也有差异。比如在户外工作的人出汗多，饮水量就要多一点。 那么如何判断饮水量是否足够呢？卞教授建议可以通过尿的颜色进行判断，比如尿液比较清，那么说明饮水量是够的，如果尿液发黄，甚至发红，那么说明饮水量是不够的，这种尿液里肯定有结晶排出，要及时补充水分。 也有部分患者会问，除了喝白开水之外，是否可以喝茶呢？卞教授说，这要因人而异，如果患者患上的是草酸钙结石，那么就不宜饮茶，特别是喝浓茶，容易形成结石。所以卞教授建议，如果有条件，可以将排出的结石拿到医院里做成分分析，明确后，医生会告知患者哪些食物能吃，哪些食物不宜吃，这样患者就能有的放矢地选择食物。比如是尿酸结石的，那么豆制品、海鲜、动物内脏就不要再吃了；如果是胱氨酸类结石的话，那么蛋白质就要适量控制了。如果实在不能明确所患结石的成分，卞教授建议荤素搭配，不要偏食。 另外，适量的运动也是利于排石的，这是因为在运动的过程中，整个器官都在活动，输尿管蠕动也比较好，这样结石就更加容易排出，但是运动时候也要注意补充水分，以免因大量汗液的流出造成尿液浓缩。 总之，多饮水是预防尿路结石最佳方法，而且经济又实惠，何乐而不为呢？

各位新老患友，因工作安排需要，本着更好地服务于特殊患友的理念，从2021.10.1起本人的专病门诊更改为周二下午——尿失禁专病（挂号时间13:00~16:30），请提前线上预约或同济医院微信公众号预约，并请新老病友相互转告。尿失禁是泌尿外科的常见病、多发病，此类疾病虽多于性命无虞，却大大影响人们的生活质量。而今人们对健康愈加重视，对生活水平追求亦不断提高，因此早期发现、早期诊断、早期治疗十分重要。尿失禁是指尿液不自主的漏出或涌出。根据症状特点，尿失禁一般分为4类：①压力性尿失禁；②急迫性尿失禁；③充溢性尿失禁；④真性尿失禁，且同一患者可同时存在2种或以上类型。我院有尿动力学检查仪、西门子X线泌尿检查床等先进的检查手段；有进口生物反馈+电刺激盆底康复治疗仪等先进的治疗手段；符合手术要求的人还可采取各类微创手术直接解除病人痛苦。由于多数泌尿外科疾病的私密性和女性的心理特点，加上多数泌尿外科医师均为男性，很多女性患者有病也羞于就医，或即使就医也不敢与医生畅谈，造成疾病诊治的不全面和部分延误，故特开设女性医生针对女性泌尿外科门诊，与经验丰富的女医生私密畅聊，从身心切实解除痛苦，有需要的患者可以一并前往周二下午的尿失禁门诊就诊。我院具有较高的科研基础、一流的技术水平和优良的设备条件，具备丰富的理论和临床基础，开设尿失禁专病门诊，将整合尿控相关疾病的预防、基础和临床应用研究等方面的优势，成为上海市相关疾病预防、诊断、治疗、科普宣传的中坚力量，成为规范化治疗和针织技术的推广中心，提高全市结石和尿控疾病的诊疗水平。门诊地点：同济医院门诊楼一楼泌尿外科刘莺主治医师 周二下午尿失禁专病门诊（13：00-16：30）

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尿道癌有多种病理学类型，包括鳞癌、移行细胞癌和腺癌，以鳞癌多见。尿道癌伴有尿道狭窄多见于尿道球部。男性尿道癌无种族间差异，原发性男性尿道癌的组织类型按其起源部位而不同，发生部位于球部尿道占60%，阴茎部尿道占30%。本病发病年龄自13～91岁，绝大多数超过50岁。早期即可有尿道流血、尿频、尿急、尿痛等症状。肿瘤增大，也会引起排尿困难。治疗困难，预后较差。 一、临床表现 病人一般以尿道梗阻、肿物、尿道周围脓肿、尿外渗、尿道瘘和尿道流出分泌物等症状而就医，一些病人有疼痛、血尿或血精症状。直肠双合诊检查可了解肿瘤有无扩展至前列腺、肛门和尿生殖膈。 根据临床和病理活检结果作临床分期，并根据手术标男性尿道癌理所见进行复核。 二、检查 尿道分泌物、尿液沉渣、尿道冲洗或刷取物行细胞学检查或FCM分析可发现尿道肿瘤细胞。 1、尿道造影 可帮助确定肿瘤的大小、部位，但不能估计肿瘤范围。 2、尿道膀胱镜检查 可观察肿瘤范围，并取活体组织检查进一步确诊。 3、CT和MRI检查 可了解有无盆腔和腹膜后淋巴结转移，有助于肿瘤分期。 三、诊断 对于以往无尿道疾病或外伤病史，而出现尿道出血或梗阻症状，尿道狭窄在治疗过程中症状加重，出现尿道周围脓肿或尿道瘘的老年男性，应疑有尿道癌。需作尿道造影、膀胱尿道镜检、活体组织检查及尿道分泌物或尿道冲洗液细胞学检查。 尿道癌应与尖疣、尿道狭窄、尿道周围脓肿、结核、阴茎海绵体硬结症鉴别。必要时应作活体组织检查。 四、预后 男性尿道癌国内的病例报告多属晚期，预后恶劣。国外报告存活率与肿瘤部位和期别有关。阴茎部尿道癌预后较好，5年存活率43%。采用上述扩大根治的手术方法可能会改变疗效。