张冬医生的科普号

骨折的愈合实际上是连续的过程，并不能截然分开，但是在临床上一般分为三期： 一期是血肿机化期，这一时期大概是2-3周。骨折以后，因为有些血管的损伤会造成骨骼周围血肿、机化，在伤后3-4小时之内，骨折部位的血运开始凝固，形成血凝块，同时分泌大量促进骨折生长的因子； 二期骨痂形成期大概需要4-6周的时间，当骨折比较稳定之后，骨骼开始生长，在骨表面有一层骨膜，有利于促进骨的生长，并且出现很多成骨细胞促使骨折得到愈合； 三期是骨痂塑形改造期，在骨折后大约8-12周的时候，X片上已经能够看出骨折线变模糊或者消失，骨痂形成，髓腔有新的骨组织充填，在这个时候可以积极的进行功能锻炼，一般骨折部位已经具有一定的强度，这就是骨折愈合的分期。肋骨也是同样的道理。 肋骨骨折的愈合时间会相对长一些，因为肋骨它是属于一个长的，带弧度的管状骨。管状骨比松质骨，比这个其他部位的一些，比如桡骨远端，或者其他一些骨折来讲，它的愈合相对慢一些。为什么这么说？因为长管状骨它全是皮质骨，它比较硬，它的血运相对差，没有松质骨、海绵骨那种丰富的血运，它在愈合过程当中，一般是需要6周-12周时间。当然，如果移位明显，时间会更长。如果当时有移位，而且这是一种分离移位，那这个骨折愈合时间，一定会比那种裂缝骨折，或者没有移位的骨折时间要长。具体是多长时间，应该根据患者骨折是否有移位来判断，根据患者肋骨是断了几根，在哪个部位，是季肋部，前胸，后胸还是多根多处，或者说做了手术的骨折愈合，也会需要很长的时间。很多病人不理解，为什么我做了手术还长得这么慢呢？因为做手术的过程当中，要切开，一定会影响血运。当然，最后还是能做一个很好的解剖复位和牢固的愈合、骨折愈合。 对于肋骨骨折以后的病人如果骨折愈合顺利的话，完全的骨折愈合大约需要三个月左右的时间，但是具体三个月左右是否已经完全骨折愈合，单纯的通过时间来判断还是不严谨的，最主要的还是需要根据复查的片子来决定的，片子才是决定骨折愈合情况的金标准，如果是拍片检查有大量骨痂生长，骨折线已经完全模糊看不出来了，那就证明已经完全愈合了。 反之，还是没有完全愈合的，因为在临床的过程中毕竟影响骨折愈合的因素还是非常多的，比如说病人年龄的大小，病人的身体素质，当时损伤的严重程度以及后期积极治疗保护的程度，这些都会直接影响病人骨折愈合进程的。 肋骨骨折愈合的时间比较长，由于呼吸运动的存在，肋骨断端发生轻微的移动，导致骨折愈合的速度相对比较缓慢，而且由于骨折断端不能接触，存在移位，大约在两周左右疼痛能明显减轻，半年左右疼痛消失80%-90%，骨折畸形愈合，愈合后不会像原来一样，但是一般不影响生活质量。 肋骨骨折常见于高能量损伤，比如患者车祸外伤，重物砸伤等，作用于胸部从而造成肋骨骨折。肋骨骨折之后需要及时到医院进行相关的诊断和治疗，主要是观察肋骨骨折的位置以及它的数目，是否有相应的并发症，比如血胸，血气胸，气胸的情况，要及时的处理危及患者生命的一些气胸，血气胸情况，进行胸腔闭式引流。如果是肋骨骨折多处骨折，或者骨折错位较重，建议患者进行手术治疗。 肋骨骨折是比较常见的胸部外伤，受伤后主要的表现就是胸部疼痛，深呼吸以及咳嗽时更为明显，通过佩戴胸围和胸部护板，减少因呼吸运动导致的胸廓起伏活动引起肋骨间微动，从而减轻肋骨骨折导致的疼痛，骨折后短时间内出血、水肿明显，在两周左右水肿逐渐的减轻疼痛能够逐渐缓解。 发生肋骨错位骨折之后，至少需要半年的时间才会痊愈，移位的肋骨骨折6个月没有愈合我们就称作延迟愈合，9个月还没有愈合就称作不愈合，如果肋骨骨折错位后患者疼痛较重，影响生活质量，还是建议手术治疗；错位的肋骨骨折出现延迟愈合和不愈合的概率比无错位的肋骨骨折要高得多。 由于呼吸运动，肋骨骨折断端的微动导致骨折愈合要比其他部位慢很多，而对于单侧多发性肋骨骨折引起连枷胸时，是需要进一步手术治疗进行骨折内固定支撑胸壁，维持呼吸功能，但是骨折的愈合过程仍然是一样。因此，骨折完全愈合疼痛逐渐消失需要3-6个月的时间。 如果病人是多发性的以及多段性的肋骨骨折，因为骨折部位血运破坏比较重，同时伴有胸腔脏器的损伤，骨折愈合要延后1-2个月的时间，如果病人有不良的生活习惯，或者有骨代谢性疾病，或者营养性疾病，骨折的愈合就很难判断，主要看基础疾病的严重程度。 如果严重影响骨折端的营养以及血运，骨折愈合时间就会更长。

肋骨骨折约占全身损伤的 10%，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折的数量密切相关，最高可以达到 35%。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气不足都会降低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫综合症，甚至造成死亡。切开复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通气时间、肺炎和死亡发生率，具有良好疗效。 在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，80% 的医生认为对于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有 26% 的医生会真正实施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因可能是由于医生缺少足够的专业知识，很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与陷阱。 因此美国 George Washington 大学骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论述，但作者同时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。 哪些患者需要进行切开复位内固定？ 大多数患者进行切开复位内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并发症，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固定。 切开复位内固定的适应证一部分是为了处理合并严重连枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部损伤。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性及防治并发症。 胸壁损伤控制疼痛的非手术方法 局部麻醉，包括采用持续性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物 氯胺酮注射 利多卡因注射（静脉注射、连续滴注） 非甾体消炎药 扑热息痛 肠外或场内阿片类药物 肋骨骨折切开复位内固定的禁忌证 禁忌证 药物无法缓解的疼痛 除了胸部损伤/疼痛等造成的呼吸衰竭 因为胸部不稳造成的呼吸衰竭 严重的肺挫伤 胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折 合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损伤） 因为胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而无法耐受或者通过手术获益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像学检查和骨折的定位 普通的 X 线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。2 维 CT 检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。一些医疗中心使用了胸部 3 维 CT 来评估肋骨骨折的性质与位置。有一项研究比较了 2 维 CT 和 3 维 CT 诊断肋骨骨折的效果，结果发现 2 维 CT 在确诊识别是否存在肋骨骨折方面具有优势，而 3 维 CT 则可能在术前计划时比较有帮助。 要点：根据 CT 影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位可能与进行 CT 检查时不同。因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特别注意。当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要外展上肢，肩胛骨会有一定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变化。 但是由于肋骨存在弧度无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋骨的定位就比较困难。可以采用胸骨作为更好的固定点来评估判断 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了解稳定性或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。胸腔镜可以用于评估骨折部位和清除血胸的方法，在进行手术切口设计时也会很有帮助。 患者体位和骨折暴露 患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折。 要点：对于双侧连枷胸和胸廓极度不稳定的患者，先从前方入路在损伤较轻的患侧进行钢板固定提高稳定会比较好。然后再将患者翻转进行对侧手术，采用联合前方 / 后方入路来处理更为严重的损伤。 如果有可能的话，应使用肌肉游离技术来减少术后疼痛和改善术后康复。自动牵开器对于暴露骨折非常有帮助。也可以使用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以暴露第 3、第 4 肋骨。 要点：一个水平切口可以暴露修复 3~4 根肋骨。大的切开和皮瓣可以显露更多的肋骨，但是广泛的剥离会形成血肿，术后需要进行引流，存在增加手术部位感染风险的可能。假如骨折线位于同一水平，在固定超过 4 根以上肋骨骨折时，垂直切口可能更为实用。但是由于需要为骨折的钢板固定提供位置，该切口也存在较高的血肿发生率。 要点：对于连枷胸的患者，如果骨折部位相互距离很远（例如一个位于侧方一个位于后方），采用 2 个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤小。 解剖学上的考虑 肋骨和长骨在许多方面存在不同，因此它的手术治疗也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮质很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要点：肋骨的皮质较薄，因此无法使用螺钉作为杠杆来进行骨折复位。必须使用持骨钳、直角钳或者外科医生的手指进行直接复位。对肋骨皮质过度牵引会造成新的骨折或者皮质劈裂。 要点：虽然肋骨皮质较薄，但是也可以使用锁定螺钉双皮质固定钢板。当钢板放在肋骨前方时，可以使用双皮质螺钉固定。而采用 U 型钢板的一个潜在好处就是螺钉可以从前向后或者从后向前进行固定（图 a 和 b）。虽然并没有研究对这两种钢板系统进行比较。但是 U 型钢板可能更为稳定和牢固，尤其是对于那些骨质疏松的患者。 图 a?注意在骨折的两端各有 3 枚螺钉进行固定。b?骨折两端各有 2 枚螺钉进行固定。 要点：对骨膜的剥离应尽可能的小，以减少骨骼血供的破坏。同时，需要对肋骨进行充分的显露来进行骨质复位和置入螺钉。钢板跨越的空间其本身并不需要将所有的软组织进行清理。 肋骨的另外一个特点就是每根肋骨的曲率与角度都随着其长度发生变化。肋骨的后外侧弯曲度较大，而插入肋软骨的部位相对较直。 要点：需要将钢板塑形以便与肋骨或者骨折部位相贴服。有些钢板的边缘比较特殊，有些钢板边缘则是平的，但无论选用哪种钢板，最重要的是钢板边缘要与肋骨平齐。 大多数的肋骨骨折发生在肋骨的外侧腋中线附近。 要点：在腋中线区域进行解剖时需要特别小心不要损伤胸长神经或者胸外侧动脉。 要点：由于背部和脊柱附近的肌肉阻挡，位置比较偏后的肋骨骨折相对难以显露。不应切开竖脊肌而应将其牵开。在脊柱附近不建议使用尖锐的牵开器，盲视下插入牵开器有可能损伤脊髓。骨折线非常靠前位于锁骨中线区域的肋骨骨折非常少见，它的手术治疗也比较困难，有时需要将钢板内侧固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管束。 要点：在使用复位钳进行骨折复位时，不能跨过肋骨的上 / 下方进行钳夹。相反，可以在肋骨的中央部位进行钳夹。 胸壁的稳定性大部分是由第 4~9 肋骨来维持。对这些肋骨进行固定就可以最大程度的缓解疼痛和改善肺功能。 要点：对第 1~2 肋骨进行显露需要在肩胛骨下方进行解剖，这一部位的肋骨骨折由于存在较为厚重的肌肉并不会影响功能所以并不是必须进行处理的骨折。同样道理，对于第 10~12 肋骨的手术固定也很少能够改善疼痛评分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在细小缝隙，虽然理想状态下骨折块应进行复位，骨痂紧密相连。 要点：有时很难对肋骨骨折进行完美的解剖复位。当前方钢板跨过骨折线放置妥当后，骨折端有可能存在一点间隙。对于这些骨折间隙可以使用骨移植。 骨折复位与稳定 肋骨骨折的手术治疗从定位开始，然后是复位和以适当型号的钢板 / 螺钉系统进行固定。 要点：肋骨骨折手术治疗的一个关键优势是它不需要进入胸腔。这显著降低了并发症和术后疼痛的发生率。手术时不需要损伤胸膜，但是原始损伤或者骨折端可能会有少量的胸膜破裂。如果进行胸膜切开，则应采用最小的损伤已减少术后疼痛。此外，胸膜切开手术的大小与规模应根据肋骨骨折固定手术完成后是否留置胸腔引流管来决定。 术后护理 是否常规使用胸腔引流管还存在争议。并没有研究来推荐常规预防性使用胸腔引流管。当使用胸腔引流管时，需要在术后 48 小时内拔除。采用长效药物肋神经阻滞以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管内麻醉）可以减少术后疼痛，进一步的增加早期气管拔管的可能。 要点：如果放置了胸腔引流管，则需要经过和钢板固定不同的单独切口以减少感染的风险。 术后只需要给与围手术期抗生素治疗即可。没有必要进行长期持续的抗生素治疗，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情况下。 总结 大量的研究显示对于严重胸壁损伤的患者，进行肋骨骨折切开复位内固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和减少住院时间。但是，只有通过选择合适的患者、熟练掌握手术技巧才能降低手术并发症发生率取得良好疗效。采用标准的治疗流程和手术策略可以大大降低并发症发生风险提高手术疗效。

转自上海市医学会胸外科分会科普文章 在全球范围内，创伤是第三大致死因素，每年因创伤死亡人数超过 400 万。创伤是一个重要的健康问题，是导致 40 岁以下青壮年死亡的最主要原因。我国每年因创伤死亡人数超过 40 万，其中以道路交通事故及坠落、跌倒为主要原因。胸部创伤占所有外伤致死率的25%，而肋骨骨折是胸部创伤中最为常见疾病。在美国，每年大约有50万患者因胸壁创伤就医，约3/5存在肋骨骨折；中国肋骨骨折保守估计在200万以上。肋骨骨折如处理不当，可能导致一系列的并发症，尤其是在老年病人，胸廓完整性破坏及疼痛原因，往往不能有效排痰，导致的肺部感染，是致命的重要因素。其治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括补液治疗、镇痛、以及对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定、牵引等方法，保守治疗下损伤较严重的肋骨骨折，断端可能进一步错位，导致胸壁畸形，肺通气容量减少，呼吸功能受损。由于骨折断端可活动，可能产生骨不连或畸形愈合等后遗症。神经受压者可能遗留长期的胸痛和胸部不适感，严重影响伤后的生活质量。手术方式治疗严重的肋骨骨折移位，特别是连枷胸，已经间断开展了50多年。随着人们对肋骨骨折病理生理认识的不断深入，治疗观念不断变化以及材料科学的突飞猛进，治疗方法上由最初的保守治疗逐步发展到现在积极的手术治疗。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手术？ 首先让我们从解剖学角度来了解肋骨的结构、作用：人类的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借关节、软骨、肌肉等连结而组成。他们组成的牢固而具有韧性的框架在保护胸腔及部分腹腔脏器的同时，还参与呼吸运动。其中肋骨参与了胸廓的每个部分的组成，所以肋骨的完整性也体现了胸廓的完整性。肋骨作为骨性胸廓的重要组成部分，在呼吸运动时肋骨在肋间肌的作用下产生一定方向的运动，从而使胸廓容积发生变化，产生胸腔内外气体压力阶差而实现呼吸运动，由此可见，胸廓的完整、稳定性对人体呼吸功能有重要的作用。当肋骨骨折情况足以破坏胸廓完整性及稳定性时，就会影响肺功能。人体左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下缘都有一根肋间神经，控制相应区域的运动和感觉。当肋骨骨折有错位，压迫肋间神经，会有不同程度的疼痛及区域感觉异常。 手术治疗目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位，稳定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，还能够避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症，胸廓容积和肺的顺应性得到恢复。通过对肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折导致胸廓的完整、稳定性破坏，肋骨错位明显压迫肋间神经导致疼痛，手术治疗可能会让病人获益，也就是说：理论上出现上述情况的肋骨骨折才是需要手术的。 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸，会导致严重的呼吸循环障碍。连枷胸是肋骨骨折特殊类型，其发生率在胸部钝性伤中占10%-15%，死亡率达16%-20%，手术固定浮动的胸壁，可以有效避免出现上述并发症，连枷胸的手术治疗效果已获得国内外大多数专家认可！但是，对于非连枷胸多发肋骨骨折手术指征，目前还没有让大多数专家认可的共识，尤其在国内，比较混乱，存在资源浪费、过度医疗，同时也使部分病人丧失了最佳的治疗措施及延误治疗情况。 通过对严重多发肋骨骨折病人的临床观察研究，与正常人对比，发现多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能，明显降低肺功能各项指标（差异有明显统计学意义），随着肋骨骨折数的增加，对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显！肋骨骨折的位置、数量、断端错位程度与肺挫伤、血胸、气胸的严重程度及患者胸痛程度有明显的相关性。采用对照研究的方法，比较损伤程度大致相仿病人，手术治疗与保守治疗效果，发现手术治疗可以明显改善肺功能、减低急性期并发症发生率，和伤后疼痛情况，改善预后，尤其对于合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低费用。国外也有大量相关研究证实，手术治疗多发肋骨骨折治疗是一种新的、积极的方法，可以使部分多发肋骨骨折病人明显受益。另外，我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比，发现：对于大多病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术固定；结合对手术治疗多发肋骨骨折病人骨折情况、肺功能恢复情况、相关并发症及胸痛缓解等情况的相关性分析，我们制定了肋骨骨折手术固定适应症： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者； 2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形； 3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）； 4.肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者； 5.单纯肋骨骨折达5根（含）以上，仅1-2个断端错位，疼痛明显，保守治疗不能缓解，可以建议手术； 6.特殊类型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但错位严重，断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险，宜手术治疗。 常规肋骨骨折手术往往采用传统切口，切口大，胸壁肌肉离断、神经、血管损伤较为严重，往往导致上肢、肩背部功能受限，长期疼痛、感觉异常等，是很多医生和患者不愿接受手术治疗的重要因素！微创手术是当今趋势，近几年，我们通过改进手术器械和方法，通过CT三维重建、术中B超等方法精准定位，采取5-7cm小切口，根据胸壁肌肉的解剖间隙，在尽量不或者少切断肌肉的情况下，部分在胸腔镜辅助下，成功进行了多根严重错位肋骨骨折的手术固定，大大减少了手术创伤。 肋骨固定材料，按固定方式大致分为髓内固定和髓外固定两大类，按材料性质分为金属材料和可吸收材料。常见的固定器械有金属接骨板（包括各种钛板，特殊固定器），钛镍合金记忆环抱器等，各有优缺点。 另外需要特别说明：手术不必固定所有骨折的肋骨，只需将所谓的支柱肋骨即可能影响胸壁稳定的骨折予以复位固定即可，如果固定过多，反而增加手术创伤及费用，引起术后胸壁的僵硬和活动受限。

北京积水潭医院新龙泽院区门诊7月16日试开诊。为了让您早点熟悉就诊的各种流程，小编特意整理了一份新龙泽院区的最新最全就诊攻略，赶快收藏吧！ 因为疫情防控，医院严格执行人车分流入院，请您一定注意： 行人从东门经预检分诊大厅步行入院。 私家车由西门直接驶入地下车库，从地下一层经安检及预检分诊后进入门诊。 诊室分布图 门诊分布图 就诊流程 门诊自助机分布 01 预约挂号 ① 电话预约：请您拨打（010）114预约各科号源，建议您避开早高峰时间拨打。 ②网络预约：如果您熟悉网络，选择网络会更快捷。www.bjguahao.gov.cn ③ 京医通微信预约：您可以在微信中搜索“京医通”，关注京医通微信公众账号，在公众账号下方菜单中“就诊服务”，选择“挂号”，根据页面提示选择您需要选择的医院科室，就诊时间，就诊人即可挂号。就诊当日只需在自助机取号即可前去就诊。 ④ 自助机预约：门诊大厅及各楼层均配备自助机，可在自助机上预约一周内各级别医生号源，就诊日取号就诊，方便快捷。 ⑤ 门诊医生工作站预约：如果您看诊后需要再次就诊，请和医生预约下次就诊日期和就诊时段。 ⑥ 社区双向转诊预约：在社区看诊后，接诊医生可直接为您转诊到我院。 02 就诊时间 周一至周五全天门诊，开放时间上午8:00—12:00；下午1:30—5:00。周末及节假日暂不开诊。 03 挂号种类及医事服务费标准 知名专家 100元 正主任医师 80元 副主任医师 60元 普通号 50元 04 建卡 非北京医保患者请持身份证到自助机自助建卡，未带身份证者请持其他有效身份证件到窗口办理。 05 报到、候诊、就诊 请您在预约时间段内报到，按预约挂号顺序就诊。如果您未按预约时间段报到，按照迟到规则处理，按实际报到时间重新排队就诊。 06 缴费 门诊大厅及门诊各楼层随处可见自助机，您可以选择自助缴费方便快捷，同时门诊1—5层，设置人工收费窗口，便于患者多种方式缴费。 07 取药 门诊大厅设中西药房，您缴费后，您的取药信息迅速传递到药房窗口，请您注意缴费单据上的温馨提示，到指定窗口取药，您的药品已经在窗口默默等待它的主人。 08 辅助检查 门诊服务中心设置综合预约窗口，提供一站式预约服务，避免患者奔波。患者预约后，根据预约时间和地点前往检查科室。 09 检验结果查询 按照规定时间凭化验单尾条到自助机打印化验结果,也可手机线上查询。

北京积水潭医院胸外科作为医院的重要科室，负责诊治肺脏，纵隔，胸壁肿瘤，胸廓畸形，胸部外伤，手汗症，食管等相关胸外科疾病。胸外科现任科主任为张强主任医师，床位28张，新街口、回龙观、新龙泽三个院区门诊和新街口、新龙泽两个院区病房。技术水平已达到北京市及全国先进行列，年门诊量10000余人次，年急诊量1500余人次。 现我科联合呼吸内科、病理科等可提供多学科诊疗模式(Multi disciplinary team, MDT)的微创胸腔镜外科肺癌标准化诊疗方案。微创胸腔镜外科治疗结合CT引导下经皮肺穿刺技术，为肺部结节的病人提供了另一种诊断方法。迄今为止，穿刺定位最小结节3mm，病理为原位癌。 在张强主任医师的带领下开展了胸腔镜下切除肋骨肿瘤的手术操作，手术只采取前后两个切口，各长约2-3cm，在胸腔镜的监视下完成肋骨肿瘤的完整切除，该技术创伤小，外形美观，患者长期预后良好，和开放手术效果一致。 在国际上率先应用计算机导航行胸骨/肋骨肿瘤切除，取得良好效果。通过术前三维模型重建，术中机器人导航定位，在完整切除胸肋骨肿物的基础上最大限度的保留骨性结构，为胸壁重建提供良好的骨性支撑。 在胸壁畸形方面，胸骨抬举术(Ravitch手术)，胸骨翻转术(Wada手术)，微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)均为我科常规手术，手术效果良好，患者满意度较高。 手汗症是手部汗腺分泌亢进的一种疾病，主要表现为手掌多汗，伴有腋部多汗、脚部多汗和头面部多汗等。胸外科目前开展微创胸腔镜胸交感神经切断术，通过两个1cm的切口就能完成手术，对机体损伤小，美观，手术效果显著，治愈率可高达95%。 依托北京积水潭医院骨科优势，本科室对“胸部创伤”疾病的诊疗达到国内及国际先进水平。对胸骨骨折、多根多段肋骨骨折，国内率先采用先进的可吸收合成树脂人工骨肋骨钉、胸骨钉、钛合金加压锁定板进行内固定手术，取得非常好的疗效。 胸外科秉承“精诚、精艺、精心”的院训，以精湛的医术和饱满的热情，真诚的为广大患者服务。

背景放射侵袭性非小细胞肺癌，定义为实变大小与最大肿瘤直径之比超过0.5，与病理侵袭性和较差的预后相关。然而，没有关于考虑放射侵袭性的有限切除的真实世界、全国性数据库研究。本研究旨在探讨有限切除术（如肺段切除术和楔形切除术）在cStageIA（TNM第8版）放射浸润性肺癌中的预后有效性。方法我们根据日本肺癌登记联合委员会数据库对接受完全切除的患者进行了回顾性分析。使用cT因子和放射学侵袭性分层检查外科手术与预后之间的关系。结果在入组的5,692名患者中，分别有4,323名（80.0%）、657名（11.5%）和712名（12.5%）患者进行了肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术。有或没有倾向评分匹配的多变量分析表明，年龄较大、体能状态差和楔形切除与较差的预后显着相关，并且接受肺段切除术的患者与接受肺叶切除术的患者预后相同。子集分析显示，对于cT1b或更少的患者，肺段切除术的预后与肺叶切除术相当，但在cT1c患者中则不然，尤其是对于非纯放射学侵入性cT1c；cT1b非纯放射侵袭性的5年总生存率分别为91.4%和90.4%，cT1b纯放射侵袭性的5年总生存率分别为80.0%和83.8%。结论对于cT1b或更少的放射浸润性肺癌患者，肺段切除术可以替代肺叶切除术，但对于cT1c患者则不行。引言肺癌是全球癌症死亡的主要原因，并且患者数量正在增加[1]。在早期肺癌中，治疗标准是根治性肺叶切除术，定义为切除出现癌症的肺叶，包括区域肺门和纵隔淋巴结[2]。为了保留肺实质，已经开发了针对小尺寸肺癌的有限切除术，例如肺段切除术或楔形切除术。然而，一项比较有限切除和肺叶切除治疗≤2cm的I期肺癌患者的随机对照试验未能证明有限切除的非劣效性，因为其生存期较短且局部复发风险增加[3]。在这次试验之后，有限切除被认为基本上是一种“妥协”的手术。然而，已经进行了许多尝试以将有限切除作为肺癌的标准外科手术。使用薄层计算机断层扫描图像，通过结合实变大小、最大肿瘤直径(MTD)和实变大小与MTD(CTR)的比率来评估非小细胞肺癌(NSCLC)的放射侵袭性.放射学侵袭性非小细胞肺癌被定义为CTR＞0.5的肿瘤，这与病理侵袭性[4]和更差的预后[5]相关。此外，CTR值为1的纯实体瘤的预后明显低于CTR值＜1的部分实体瘤[6,7]，表明CTR值为1的肿瘤与CTR值＜1的肿瘤具有不同的临床意义。2017年，第8版TNM分类开始将合并大小作为cT因子的决定因素，而不是第7版中的MTD[8]。然而，根据第8版TNM分类考虑放射学侵袭性对IA期NSCLC患者进行有限切除的大规模全国性数据库研究尚无。日本第7届肺癌登记联合委员会(JJCLCR)是全国范围最广泛的数据库之一，收集了2010年来自297家医院接受肺癌肺切除术的18973名患者的信息，包括合并大小、MTD和CTR并根据第7版和第8版的TNM分类重新评估分期[9]。使用第7个JJCLCR数据库，我们进行了一项回顾性分析，以研究有限切除对具有放射学侵袭性（CTR＞0.5）的cStageIANSCLC患者的预后有效性。患者和方法道德声明该研究已获得大阪大学医院审查委员会（批准号15321）的批准，遵循流行病学研究的伦理准则，并且无需获得患者的书面知情同意。患者在第7次JJCLCR数据库研究[9]的18973名患者中，我们根据以下标准纳入患者：（i）临床分期IA（TNM第8版）；(ii)NSCLC组织学；(iii)点击率＞0.5；(iv)没有事先治疗；(v)肺叶切除术、肺段切除术或楔形切除术，无需任何额外手术；(vi)完全切除(补充材料，图S1）。结局根据该机构的医师诊断记录术后复发[9]。总生存期（OS）定义为从手术日期到任何原因死亡日期的时间。无病生存期（DFS）定义为从手术日期到局部或远处复发或死亡日期的时间。统计分析描述性统计包括连续变量的中位数和四分位数范围以及分类变量的百分比。连续变量被认为是分类变量，并根据中位数或标准值分为两组。使用Fisher精确检验比较分类变量。根据Kaplan-Meier方法绘制OS和DFS曲线，并使用log-rank方法测试差异。使用Cox比例风险回归模型与术前因素和手术程序对生存率进行多变量分析，以估计风险比和95%置信区间。我们还进行了倾向得分匹配(PSM)分析，以尽量减少数据的潜在偏差[10,11](补充材料，方法）。基本上，具有未报告数据的变量的患者由于缺失值而被排除在分析之外。统计学意义＜0.05。结果患者特征及cT、最大肿瘤直径和实变大小与最大肿瘤直径之比之间的相互关系入组5692名患者的患者特征见补充材料，表S1。术后中位随访时间为66.5个月（第25-75个百分位数60.5-72.5个月）[9]，本研究的受试者从中选择。在本研究中，随访指数的平均值和标准差（定义为截至研究结束日期[12]（2015年12月31日）的实际随访时间相对于潜在随访时间）为0.91±0.21。3924名患者（68.9%）的CTR值等于1。1768名患者（31.1%）的CTR值大于0.5且＜1（CTR为0.5-1）。大约一半的患者（n=2892，50.8%）有cT1b，2124名患者有cT1c（37.3%），676名患者有cT1mi和T1a（cT1mi＆T1a，11.9%）。分别有4323例（76.0%）、657例（11.5%）和712例（12.5%）患者进行了肺叶切除术、肺段切除术或楔形切除术。cT、MTD和CTR之间的相互关系如图1所示。CTR为1的肿瘤发生率随着cT因子的增加而增加，但随着MTD的增加略有下降。补充材料，图S2）。外科手术和放射学检查结果——cT、最大肿瘤直径和实变大小与最大肿瘤直径的比值实际的手术程序是根据医生的判断，考虑到肿瘤和患者的状况而确定的。在老年患者（≥70岁）、男性、吸烟者、PS差的患者（≥1）、FEV1%低的患者（＜70）、有CVD病史的患者、非腺癌患者中，有限切除的频率明显高于肺叶切除术组织学检查、未进行淋巴结清扫的患者、未进行病理性淋巴结转移的患者、未接受辅助化疗的患者以及登记在16名或更少患者的机构中的患者（表1）。疾病复发和预后一万名患者（18.4%）出现疾病复发。1050例疾病复发患者中有589例发现局部复发。接受楔形切除术（n=161）（71.4%）或肺段切除术（n=96）（64.6%）的患者局部复发率显着高于接受肺叶切除术（n=793）（52.0%）的患者（分别为P＜0.001和P=0.023）。仅包括术前临床病理因素和手术类型的多变量分析显示，老年患者、男性、吸烟者、PS≥1的患者、CTR为1的患者、cT较高的患者、非腺癌组织学患者和接受楔形手术的患者切除显示OS和DFS明显更差（表2）。接受肺段切除术和肺叶切除术的患者的DFS和OS没有显着差异。考虑cT和CTR的肺段切除术对预后的影响我们使用cT和CTR分层评估了肺段切除术的预后影响。对于cT1mi＆T1a和cT1b患者，无论CTR值如何，肺段切除术的OS和DFS与肺叶切除术相当（图2a-d和3a-d）。然而，在cT1c患者中，肺段切除术的OS和DFS比肺叶切除术更差（图2e和f以及3e和f），尤其是CTR为0.5-1的患者。对于CTR为0.5-1的cT1c患者，肺叶切除术与肺段切除术的5年OS和DFS率分别为83.5%和59.0%（P=0.001）和72.2%和51.4%（P=0.024）。考虑cT和实变大小与最大肿瘤直径之比的楔形切除术对预后的影响对于cT1b和cT1c患者，无论CTR值如何，楔形切除术的OS或DFS都比肺叶切除术差。对于CTR为0.5-1的cT1mi＆T1a患者，楔形切除术的OS和DFS与肺叶切除术相当（图2a和3a）。对于CTR为1的cT1mi＆T1a患者，楔形切除术的OS或DFS略低于肺叶切除术，而OS或DFS与肺段切除术相当（图2b和3b）。我们还在按cT和CTR分层的多变量分析中证实了这些发现，以研究肺段切除术或楔形切除术对OS和DFS的影响。补充材料，表S5-S10），结果总结在补充材料，表S11。根据最大肿瘤直径进行有限切除的预后影响（TNM第7版）在3040名MTD≤2cm的患者中，无论CTR值如何，肺段切除术的OS或DFS与肺叶切除术相当，但楔形切除术的OS或DFS明显低于肺叶切除术（图4a-f）。在2354名MTD为2-3cm的患者中，有限切除，尤其是楔形切除，显示出比肺叶切除更差的OS或DFS（图2f和3f，CTR为1，n=1,670）（补充材料，图S4a和b，CTR为0.5-1，n=684）。在684名MTD为2-3cm且CTR为0.5-1的患者中，肺段切除术显示cT1cNSCLC的肺叶切除术的OS或DFS显着更差（n=208）（补充材料，图S4e和f），但不适用于cT1bNSCLC（n=476）（补充材料，图S4c和d）。我们的研究表明对于cT1b或更少的患者，肺段切除术的预后与肺叶切除术相同，但对于cT1c的患者则不然；除cT1mi和T1a的CTR为0.5-1外，楔形切除术在所有cT因子中均显示比肺叶切除术更差的预后；对于MTD≤2cm的患者，肺段切除术的预后与肺叶切除术相同。在我们的研究中，手术程序是根据每位医生的判断，考虑到患者的临床背景而确定的。2010年，有限切除是作为一种有意或有缺陷的外科手术进行的。因此，对于不适合肺叶切除术的患者，有限切除术可能是一种妥协的技术。切除受损的患者预后可能较差，但我们的研究表明，cT1b或更低的NSCLC患者预后与肺叶切除术相当。先前的荟萃分析表明，对于实体显性(CTR＞0.5)IA期NSCLC[13,14]和MTD＜2cm[15]的IA期非小细胞肺癌，肺段切除术的预后与肺叶切除术相当。JCOG0802/WJOG4607L[16]和CALGB/Alliance140503[17]研究是多机构前瞻性随机试验，纳入MTD≤2cm的外周放射学浸润性非小细胞肺癌患者，以比较肺段切除术(JCOG0802/WJOG4607L)或肺段切除术和楔形切除术(CALGB/Alliance140503)与肺叶切除术的预后。JCOG0802/WJOG4607L研究的最终结果最近报告显示，与肺叶切除术相比，肺段切除术在OS中具有显着的非劣效性和优越性，而两者的无复发生存期相当[18]。肺段切除术生存优势的生物学和临床原因，如肿瘤根治性和残余肺实质的作用，尚待阐明。由于JCOG0802/WJOG4607L和CALGB/Alliance140503研究均使用第7版的TNM分类进行，因此这两项研究的结果需要转化为第8版的TNM分类才能用于临床实践，其中TNM分类为第8版已经推出。从这个角度来看，我们的研究同时使用了第7版和第8版，我们的研究结果更有可能直接用于临床实践或实施新的临床试验。监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库包含美国18个地区的癌症发生率数据，包括肺癌[19]。几项SEER数据库研究报告了早期肺癌有限切除的临床影响[20-25]。与我们的研究结果相似，2项使用PSM分析的SEER数据库研究表明，对于MTD≤2cm的NSCLCIA期[24]和MTD≤1cm的NSCLCIA期[25]，肺段切除术与肺叶切除术相当]。相比之下，其他2项SEER研究表明，对于IA期NSCLC且MTD≤2cm[21]和IA期NSCLC且MTD≤2cm[]的老年患者，肺段切除术优于肺叶切除术[23]。尽管SEER研究由于缺乏信息而没有考虑放射学侵袭性，但我们的研究通过多变量分析揭示了高CTR（CTR为1）与NSCLC不良预后之间的显着关系。我们的研究表明，对于cT1c患者，肺段切除术的OS和DFS比肺叶切除术更差，尤其是CTR为0.5-1的患者。可以考虑以下原因：（i）与cTmi＆T1a和cT1bNSCLC相比，在cT1cNSCLC中进行节段切除的频率较低（补充材料，图S2a），提示PS较差或肺叶切除危险因素的患者更有可能选择肺段切除术，并且（ii）在CTR为0.5-1的cT1c肿瘤中MTD范围为3至6cm（图1），导致手术切缘不足和早期疾病复发。SEER研究表明，在MTD≤1cm的NSCLC中进行PSM分析后，楔形切除术的OS与肺叶切除术相当[25]。此外，一项荟萃分析[26]表明，对于MTD≤1cm的IA期非小细胞肺癌，肺段切除术和楔形切除术之间的OS没有显着差异。在我们的研究中，楔形切除术在cT1mi＆T1aNSCLC中显示出与肺段切除术或肺叶切除术相同的预后，尤其是对于CTR为0.5-1的患者。这些研究结果表明，楔形切除可用于实变大小≤1cm的NSCLC，尤其是CTR为0.5-1的NSCLC。由于CALGB/Alliance140503试验招募了MTD＜2cm的NSCLC患者进行楔形切除术[17]，因此必须仔细遵循最终结果。限制在解释结果时，必须考虑一些偏差和限制。微创手术方法可能会影响临床结果；但是，我们的数据库中没有关于微创手术的信息。由于自2010年以来各种因素发生了变化，当本研究中的所有患者都接受了手术时，在解释本研究结果时可能需要仔细注意。无法研究淋巴结切除术的预后影响，因为淋巴结切除术的发生率在手术过程中差异很大。未检测到的混杂因素可能会使我们的多变量分析结果产生偏差。最显着的偏倚必须是选择外科手术的各种原因和条件，以及登记队列中相当多的受感染病例。[18]是一致的。我们的研究证明了cStageIANSCLC有限切除的真实世界结果，并且本研究中提出的MTD≤2cm的肺段切除术和肺叶切除术的等效存活率可能意味着在实践中充分选择了外科手术。此外，我们的研究证明了在未纳入JCOG0802/WJOG4607L试验的mTD为2-3cm的cT1b患者中进行肺段切除术的潜在适应症；然而，需要进一步的临床试验来证实这一发现。结论总之，肺段切除术可以作为肺叶切除术的替代手术方法应用于放射学侵袭性cT1b或更少的NSCLC，但不能用于cT1c。

目前针对肺癌的标准手术治疗，是肺叶切除术。那就意味着，只要一个肺叶中长了一个癌结节，那为了彻底的根治性，就必须完整地把整个肺叶切掉。而一个人，只有五个肺叶，左边两个，右边三个。每次术前谈话，只要提起这个事，从病人到家属都很慌。一方面，为了治疗效果，不得不切；但另一方面，少了一个肺叶，那出院以后的生活可怎么办？切了一叶肺，肺功能会丢多少？还能恢复吗？将来对日常生活影响有多大？今天我们就来聊聊这个问题。 丢一个肺叶，肺功能会丢多少？肺叶是由不同的亚段组成的，不同的亚段所承担的肺功能相当。为通俗起见，下文将晦涩的亚段，改称为呼吸单位。因此，含呼吸单位数量越多的肺叶，它的肺功能占比就越多。举个例子，橘子瓣大小接近，但是瓣数越多的橘子往往越大。这里面，不同肺叶的呼吸单位数目如下：右侧：右上肺——6个；右中肺——4个；右下肺——12个。左侧：左上肺——10个；左下肺——10个。左上肺，包括固有段6个亚段，舌段4个亚段。算下来，一个人总共有42个呼吸单位。那么，我们就可以算一下切掉一个肺叶会丢失多少肺功能了。比如，切掉一个左上肺叶，丢掉的是10个肺单位，那么手术以后的预测肺功能占术前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺叶也是这么个算法。 还能恢复吗？要知道，身体在面对各种损伤的时候，会开展各种补救措施进行弥补，这种补救机制，叫做代偿。何为代偿？一指代为偿还；二指由原器官的健全部分或其他器官代替补偿功能或结构发生病变的器官。比如，眼睛失聪，双耳就会很敏锐；右手不行，左手就会变得很灵活。在生理条件下，切掉的肺虽然不能再生，但身体会为这种损失开展代偿。在这个目的驱使下，身体剩下的肺组织会进一步膨胀，来填补切除肺叶以后的缺损空间。但是，这里需要一个过程：一般来说，手术急性创伤的恢复需要2周时间；身体的代偿活动，会在术后2周以后逐渐开始。但具体是怎么样的呢？这里我引用2007年发表在胸心血管外科杂志上的一项研究，用数据说话。在这个研究中，作者通过对18个肺叶切除手术以后的肺功能进行随访，并在术后2周、3月、6月以及1年复查肺功能。最终绘制得到下面这个图。手术以后半年内的恢复速度是最快的，用力肺活量从2周的64.1%直接恢复到81.6%。术后半年后，恢复程度则不大，用力肺活量仅仅从81.6%恢复到82.7%。同时可以看到，术后2周的实际值其实是低于预测值的，因为这里面存在几个影响因素：包括手术本身的炎症、胸部伤口的疼痛。这些都会对个人的肺功能产生不利影响。所以，就可以理解为什么有的人双肺长了结节，但是胸外科医生却非要一边一边地切了。因为如果两边都做，结果两边都发生了严重的肺炎，那就意味着这个病人无肺可用。那将会是一种相当危险的状况。这里为了让这个代偿过程更加直观，我选取一个术后初始肺部情况不佳的患者为例子进行讲解。这是一个左肺上叶切除术的患者，分别在术后3天、1周、1月及半年复查胸部CT。可以看到，手术完的早期阶段（3天），胸腔内手术损伤痕迹较为明显，有明显的皮下气肿等异常征象；而这些表现，在术后一周（出院前）基本好转；在术后一月，肺部炎症进一步消退，肺部膨胀，并开始填补丢失的那些空间；最终在术后半年，基本完成代偿，此时心脏因为明显膨胀的右肺的推压，已经明显偏左了。红色线条为勾勒的心脏轮廓，与手术后第三天相比，明显左偏。所以，手术以后的实测肺功能，随着身体的代偿，是会好过预测值的。 不同肺叶切除，身体代偿有区别吗？上面其实是很笼统地描述肺叶切除后的身体代偿情况。但具体到某个肺叶来说可能就有偏差。因为不同肺叶之间的呼吸单位数量之间悬殊这么大，切的肺叶不一样，那具体的丢失和恢复情况应该也不一样。比如，右下肺12个肺单位，而右中肺只有4个肺单位。那到底如何呢？幸运的是，我找到了这项发表于2021年的研究。在这个研究中，作者纳入104个接受微创肺叶切除的患者，在术后3月、6月及12月随访复查其肺功能水平。同时基于切除的呼吸单位数目，计算每个患者的术后肺功能预测值。比较发现，肺功能的实测值均高于预测值。其中，术后3月高8%，术后6月高11%，术后12月高13%。那就意味着，一年下来，每个病人因为代偿重获的肺功能将达到基础值的13%。而进一步分析发现，不同肺叶之间的代偿水平是不一样的。左肺：左上肺切除后，身体代偿10%；左下肺切除后，身体代偿21%。右肺：右上肺切除后，身体代偿水平4%；右中肺切除后，身体代偿3%；右下肺切除后，身体代偿26%。此处的代偿百分比，是以术后预测肺功能为参照，而不是术前肺功能。 不同肺叶切除，术后一年肺功能有区别吗？我知道，大家关心的不是身体的代偿情况。而是，如果我切了一个肺叶了，那么等我身体完全恢复后，我的肺功能还能剩多少？计算方法也很简单，1年后的肺功能=切除肺叶丢失的肺功能+1年内身体代偿所补充的肺功能。

摘要手术切除是治疗早期非小细胞肺癌的唯一根治性方法，术中冰冻切片（frozensection，FS）诊断肺结节性质具有准确性高、适用性广、并发症少和实时诊断等优势，已成为指导肺结节手术策略的主要手段之一。为此，我们检索了PubMed、WebofScience以及中国知网、万方等数据库近30年的相关文献和研究资料，召开了3次会议，采用德尔菲法制定了本专家共识，共达成6条共识内容：（1）术中快速FS诊断良恶性疾病；（2）肺癌类型的诊断：腺癌、鳞癌、其它等；（3）肺腺癌浸润程度诊断；（4）浸润性腺癌的组织学亚型诊断；（5）术中FS和术后石蜡诊断肺腺癌浸润程度不一致的处理策略；（6）术中FS诊断肿瘤沿气腔播散、脏层胸膜侵犯和淋巴管浸润。最终，提出11条推荐意见，以期为术中FS诊断肺结节指导外周型非小细胞肺癌手术决策提供参考，进一步提高早期肺癌个体化精准诊疗水平。冰冻切片（frozensection，FS）作为术中快速评估肺结节良恶性及组织学类型的有效方法，已成为指导肺结节手术策略的主要手段之一[1]。相比术前CT和穿刺活检，术中快速FS对诊断肺结节性质具有准确性高、适用性广、并发症少和实时诊断等优势[1-2]。术中FS已广泛应用于指导乳腺癌、甲状腺癌、头颈部癌等多个癌种的手术决策[3-5]。肺部肿瘤病理分类及胸外科术式在近10余年内均有较大变化，但国内外尚未形成术中FS诊断肺结节及指导手术决策的专家共识。随着胸外科对肺结节诊疗向着微创化和精准化发展，外科医生对术中FS诊断提出了更高的要求。根据早期肺癌外科术式的改变和术中FS诊断的精细化程度，肺结节术中FS的发展可划分为三个阶段。FS1.0时代：1995年国际首个随机对照试验（LCSG821）[6]结果证实肺叶切除是早期恶性肿瘤的标准手术方式，因此胸外科医生对于术中快速FS诊断的需求仅为区分结节良恶性，从而避免所有病变无差别接受肺叶切除。2011年，国际肺癌研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）/美国胸科学会（AmericanThoracicSociety，ATS）/欧洲呼吸学会（EuropeanRespiratorySociety，ERS）联合提出肺腺癌病理新分类[7]，术中FS诊断迎来2.0时代。新分类将肺腺癌根据浸润程度分为浸润前病变、微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）和浸润性腺癌，其中浸润前病变包括不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）。肺腺癌新分类可以进一步区分患者预后，大量研究[8-10]证实亚肺叶切除术治疗浸润前病变和MIA可取得接近100%的5年无复发生存率。因此FS2.0时代聚焦于术中FS诊断肺腺癌浸润程度，在保证肿瘤根治性切除的同时开展损伤更小的亚肺叶切除。随着研究的逐步深入，多个研究[11-14]发现亚肺叶切除在部分早期浸润性腺癌可取得与肺叶切除相似的预后，亚肺叶切除的适宜群体也在不断扩充。日本JCOG0802/WJOG4607L研究[15]结果发现，肺段切除治疗外周型直径≤2cm非小细胞肺癌的术后5年总生存率优于肺叶切除，但术后局部复发率显著高于肺叶切除（10.5%vs.5.4%，P=0.0018）。既往研究[12,16-20]发现病理高危亚型（微乳头、实性、复杂腺体）、脏层胸膜侵犯（visceralpleuralinvasion，VPI）、肿瘤沿气腔播散（spreadthroughairspace，STAS）和淋巴管浸润（lymphovascularinvasion，LVI）等高危病理特征是亚肺叶切除术后复发危险因素。因此，FS3.0时代即要求术中FS识别腺癌组织学亚型、VPI、STAS、LVI等亚肺叶切除病理高危因素，从而选择亚肺叶切除的相对安全群体。因此，术中FS在肺结节快速诊断和实时手术决策中扮演重要角色，临床应用前景广阔，但国内外尚未形成术中FS诊断≤2cm肺结节和指导其手术决策的专家共识。因此，国内多位胸外科及病理科专家基于已发表研究结果，通过充分会议讨论，形成国内首个术中快速FS诊断外周型、直径≤2cm的单发肺结节并指导手术决策的专家共识。我们检索PubMed、WebofScience以及中国知网、万方等数据库近30年的相关文献和研究资料，结合国际现行非小细胞肺癌诊疗及病理诊断相关指南。召开线上及线下执笔专家讨论会3次：上海市医学会胸外科专科分会专家讨论会1次，上海市医师协会胸外科医师分会专家讨论会1次，普胸外科临床能力促进与提升专科联盟讨论会1次。采用德尔菲法修订并最终定稿，达成6条共识，提出11条推荐意见。手术均采用国产胸腔镜完成。本共识使用的推荐强度包括4级：Ⅰ级、ⅡA级、ⅡB级、Ⅲ级。Ⅰ级：基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据充分，专家组一致同意；ⅡA级：基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，有较好的证据，专家组达成共识；ⅡB级：基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，专家组基本达成共识，争议小；Ⅲ级：基于非对照性临床研究、病例报告、专家观点，专家组提出相关建议，但存在一定分歧。2  共识内容2.1  共识一：术中快速冰冻诊断良恶性疾病肺部肿瘤包含乳头状瘤、腺瘤在内的多种良性肿瘤以及腺癌、鳞癌、大细胞癌、涎腺型肿瘤、神经内分泌肿瘤等恶性肿瘤[21]。对病变的良恶性质给予定性诊断，始终是术中FS指导外科手术方式最重要的价值之一。早期肺恶性肿瘤的标准手术方式是肺叶切除术[6]，而良性病变可接受亚肺叶切除，因此判断病变的良恶性质会直接决定胸外科医生的术式选择。肺部病变的良恶性性质鉴别在肿瘤异型性较大时并不困难，但当肿瘤异型性较小时需注意与增生性、良性肿瘤相鉴别，避免将恶性肿瘤误诊为良性病变，如：非黏液性腺癌中的贴壁、腺泡、乳头状结构需与支气管化生、肺泡上皮反应性增生、AAH、肺泡性腺瘤、细支气管腺瘤、黏液腺腺瘤、乳头状腺瘤、硬化性肺细胞瘤等相鉴别；黏液腺癌需与黏液腺腺瘤、纤毛黏液结节性乳头状肿瘤相鉴别；胶样癌需与黏液性囊腺瘤相鉴别；分化较好的鳞癌需与鳞状上皮不典型增生、鳞状上皮乳头状瘤等相鉴别；腺鳞癌需与肺混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤、支气管涎腺乳头状瘤等相鉴别。反之，上述良性病变亦应在术中FS注意甄别，避免过度诊断为恶性肿瘤，造成不必要的扩大手术切除范围。此外，由于术中FS存在冷冻造成的组织细胞变形、取材局限，并不能完全代表病变全貌。部分病例形态本身诊断疑难，需要辅以术后石蜡或免疫组织化学方能明确诊断，病理医生需与胸外科医生术中及时沟通，可以用“符合”、“考虑”、“倾向”、“不除外”等诊断术语在术中FS诊断报告中给予一定诊断方向。此时，还应当告知胸外科医生，非明确性的术中FS诊断存在错误的可能，有待于术后石蜡或免疫组织化学进一步明确诊断。对于术中FS诊断不明确的病例，胸外科医生可综合FS诊断报告、病变影像学表现、患者意愿，决定手术方式。推荐：（1）术中快速FS需对病变的良恶性进行诊断，对于良恶性质难以界定的病例，病理医生应尽可能给出一定的诊断方向。此时需要病理医生与胸外科医生充分沟通，综合术中FS诊断、影像学表现和患者个人情况或家属意愿，共同制定合适的手术方式（推荐级别：ⅡA级）。（2）对于术中FS诊断为良性病变的患者，推荐选择亚肺叶切除，无需清扫淋巴结。病变位于肺外周三分之一，推荐楔形切除；位于单个肺段内，推荐肺段切除；若病变位于多个肺段之间或支气管根部，无法行亚肺叶切除时，则推荐肺叶切除。FS诊断为恶性肿瘤，则根据肿瘤类型、分期等因素，决定手术方式（推荐级别：ⅡA级）。2.2  共识二：肺癌类型的诊断：腺癌、鳞癌、其它等2021版世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）胸部肿瘤分类将肺上皮性恶性肿瘤分为腺癌、鳞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、肺部NUT癌、胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤、涎腺型肿瘤以及神经内分泌肿瘤等[22-23]。因肺腺癌不同浸润程度与预后和手术方式选择显著相关，因此术中FS诊断为腺癌时应进一步区分肺腺癌浸润程度。对于肺部腺癌外的其它恶性肿瘤，因肺叶切除仍是标准手术方式，术中FS诊断与手术方式选择无明显关联，且部分恶性肿瘤如非角化型鳞癌，术中FS无法从形态学上将其与实性腺癌、神经内分泌癌及其它低分化癌相鉴别，故在术中FS诊断中无需进一步区分。此外，因肺部具有双重血供特点，是其它癌种转移的好发器官。研究[24-26]表明对于肺部转移性肿瘤手术方式的选择应该根据转移瘤的大小、数目、部位等决定，胸腔镜下亚肺叶切除仍然是主要术式，病理医生还需在术中FS对于转移性癌和原发肺癌进行鉴别诊断[27]。当患者具有明确恶性肿瘤病史或在其它脏器发现占位时，胸外科医生在术前或术中应明确告知病理医生，尽可能在术前向原单位借阅相关病理切片进行形态学对照。当患者缺乏其它部位癌种病史或无法提供原单位病理切片对照时，需根据病理形态学表现尽可能地对原发和转移进行甄别。部分肺部起源癌种和其它部位癌种存在一定形态学差异，尤其当肿瘤中包含有明确原位起源成分时（如贴壁型腺癌、原位鳞癌），可直接诊断为原发性肺癌。但部分肺癌和其它部位癌种形态学存在高度相似性（如肺肠型腺癌和转移性肠癌，筛状腺癌和乳腺癌，肺原发鳞癌、涎腺肿瘤和其它部位鳞癌、涎腺肿瘤，淋巴上皮癌和鼻咽部鳞癌等），当存在明确相应部位癌种病史，且无其它原发性肺癌证据时，通常在术中结合病史倾向诊断为转移癌，但应要求患者在术后提供原手术切片供术后明确诊断。当患者未提供相应癌种病史时可同临床医生进行充分沟通，传达肿瘤不除外为转移性可能的信息，提示临床对患者家属追问相关病史，或在术后对相应部位进行更为充分的检查，防止原发性肿瘤较为隐匿，导致漏诊。推荐：（1）不同浸润程度肺腺癌具有预后差异，当肿瘤术中诊断为肺腺癌时，术中FS应尽可能明确诊断肺腺癌浸润程度，非腺癌则无需进一步明确区分病理类型。肺腺癌根据浸润程度和分期等决定手术方式，非腺癌则推荐行标准肺叶切除+系统性淋巴结清扫（推荐级别：ⅡA级）。（2）转移癌同原发性肺癌术式选择存在显著差异，当患者具有明确恶性肿瘤病史或在其它脏器发现占位时，应在术中甄别原发或转移性癌，在有条件获得原肿瘤切片的情况下进行形态学对照。转移癌推荐行亚肺叶切除，病变位于肺外周三分之一，推荐楔形切除；位于单个肺段内，推荐肺段切除；若病变位于多个肺段之间或支气管根部，无法行亚肺叶切除时，则推荐肺叶切除，根据术中探查结果决定淋巴结采样或清扫（推荐级别：ⅡB级）。2.3  共识三：肺腺癌浸润程度诊断2011年IASLC/ATS/ERS联合对肺腺癌进行重新分类，将肺腺癌分为浸润前病变（AAH和AIS）、MIA和浸润性腺癌[7]。2021版WHO分类将AAH与AIS重新定义为腺体前驱病变[21,28]，不再属于肺腺癌范畴，而MIA仍然在肺腺癌子目录下。大量回顾性研究[8,29-32]证实术中FS诊断为AAH、AIS、MIA患者接受亚肺叶切除，可以保留更多的肺功能，且术后5年无复发生存率接近100%。因此，应在术中FS明确诊断肺腺癌浸润程度，从而避免所有患者无差别接受肺叶切除。既往研究[1,30,33-34]发现，术中FS诊断肺腺癌浸润程度的准确率为84.4%～92.0%，因AAH/AIS/MIA预后极好，将其合并诊断时，FS诊断准确率可提高至96%。由于肿瘤细胞存在异质性，加之冰冻取材的局限性及制片流程的差异等问题，术中FS诊断早期肺腺癌浸润程度存在一定的困难。Su等[33]和Zhu等[34]均发现术中FS诊断直径＞1cm的肿瘤为AIS/MIA时，因冰冻取材受限，其术后病理易升级为浸润性腺癌。因此对于直径＞1cm的肿瘤，应谨慎诊断为AIS或MIA，病理医生可综合影像学表现、病灶的大体检查（质地、颜色等），评估浸润程度[35]，必要时增加冰冻取材，避免术中低估诊断。术中FS对于MIA与浸润性腺癌的鉴别尤为重要，根据中华医学会病理学分会胸部疾病学组先前达成的诊断共识：如肿瘤呈贴壁生长为主，有明确间质浸润，浸润灶不能明确是否超过5mm，或者病灶较大，无论是从CT影像学还是FS切片中都无法明确浸润灶是否超过5mm的，可采用“至少MIA”，“浸润性腺癌不除外”等术语进行描述[35]。如遇镜下见多灶浸润，需将每个浸润灶占肿瘤总体积的百分比之和乘以肿瘤的最大径，计算肿瘤的浸润范围[36-37]。推荐：（1）肺腺癌不同浸润程度对患者预后和术式指导有重要意义，应在术中FS诊断肺腺癌浸润程度。对于直径>1cm的肿瘤应谨慎诊断为AIS或MIA，可综合影像学表现和标本大体检查，必要时增加取材数量，对于形态介于灰区的病例可给予倾向性诊断意见（推荐级别：ⅡA级）。（2）对于术中FS明确诊断或倾向诊断为AAH、AIS、MIA的患者，推荐行亚肺叶切除，病变位于肺外周三分之一，推荐楔形切除；位于单个肺段内，推荐肺段切除；若病变位于多个肺段之间或支气管根部，无法行亚肺叶切除时，则推荐肺叶切除（推荐级别：ⅡA级）。2.4  共识四：浸润性腺癌的组织学亚型诊断2022年，JCOG0802/WJOG4607L研究[15]证实肺段切除相较肺叶切除治疗外周型直径≤2cm的非小细胞肺癌，局部复发率显著高于肺叶切除（10.5%vs.5.4%，P=0.0018）。多个研究[38-41]均已证实腺癌组织学分类可显著区分患者预后和预测复发，其中贴壁为主型腺癌预后最佳，微乳头、实性为主型预后最差，因此术中FS诊断肺腺癌组织学亚型对选择亚肺叶切除相对安全群体至关重要。研究[10,42-43]发现对于贴壁为主型的直径≤2cm的浸润性腺癌，亚肺叶切除治疗早期肺癌在保证淋巴结采样和切缘充足的情况下，其预后不差于肺叶切除。Nitadori等[16]发现微乳头亚型占比≥5%的浸润性腺癌，亚肺叶切除预后显著差于肺叶切除。国内Su等[44]同样证实微乳头亚型占比＞5%时，肺段切除预后显著劣于肺叶切除[16,44]。实性亚型同样被证实是亚肺叶切除治疗早期肺癌的不良预后因素[45]。2020年，IASLC在原有腺癌新分类基础上加入了复杂腺体概念，并将其与微乳头和实性亚型共同定义为高级别病理亚型[46-47]，根据主要亚型和高级别亚型占比，提出腺癌新分级[48]。既往研究[49-50]均已表明复杂腺体、微乳头和实性亚型与早期肺腺癌不良预后、淋巴结转移等恶性病理学特征相关，尽管复杂腺体在亚肺叶切除中的预后价值尚未明确，术中FS诊断腺癌高级别病理亚型对于实时手术决策和预测患者预后仍具有重要意义。此外，充足的切缘距离对于亚肺叶切除至关重要，根据美国国立综合癌症网络指南定义，切缘距离应≥2cm或≥肿瘤最大直径[51]。术中需要进一步镜下评估切缘有无肿瘤细胞，楔形切除通常取垂直肿瘤最近的肺切缘组织，肺段切除通常取支气管切缘组织，术中镜下评估切缘处有无肿瘤细胞。对于切缘阳性的亚肺叶切除患者，应更改手术方式为肺叶切除。目前术中FS诊断肺腺癌亚型仍存在一定的挑战[52]。Yeh等[53]发现术中FS与术后石蜡诊断主要病理亚型的一致率为68%，三位病理科医生的观察者间一致性为64%；FS诊断实性为主型腺癌的敏感性和特异性分别为79%和94%，FS诊断微乳头为主型肺腺癌特异性高达99%，但敏感性仅为21%。当仅考虑有无微乳头亚型时，FS诊断敏感性仍仅为37%。TrejiBittar等[54]和Su等[44]同样发现FS诊断微乳头敏感性显著低于其它病理亚型，而腺泡和实性亚型诊断准确率较高，且冰冻取材和制片质量是术中FS与术后石蜡诊断不一致的主要原因。多个研究[55-58]发现丝状微乳头同经典微乳头具有相似的临床病理学特征和预后意义，将丝状微乳头加入微乳头定义，从而扩充了微乳头的病理形态图谱。Su等[44]发现术中FS通过识别丝状微乳头，可将微乳头的诊断敏感性由58.8%提高至74.2%，极大提高了微乳头的诊断敏感性。基于此，同济大学附属上海市肺科医院陈昶教授正在进行一项国内多中心Ⅲ期临床试验，通过术中FS筛选微乳头和实性亚型占比≤5%的浸润性腺癌，比较肺段切除术和肺叶切除术的远期预后（NCT04937283），该研究将为术中FS诊断指导肺结节手术决策提供更高级别证据支持[59]。推荐：（1）术中FS诊断腺癌时应尽可能明确是否存在高级别病理亚型（微乳头、实性、复杂腺体），FS诊断微乳头的敏感性较低，通过识别丝状微乳头可以提高微乳头的诊断敏感性（推荐级别：ⅡB级）。（2）对于术中FS诊断不含有高级别病理亚型（微乳头、实性和复杂腺体总占比≤5%）的浸润性腺癌，在保证切缘足够的情况下，贴壁亚型为主的浸润性腺癌推荐行亚肺叶切除术+系统性淋巴结采样，腺泡或乳头为主型的浸润性腺癌，推荐行亚肺叶切除术+系统性淋巴结清扫/采样。病变位于肺外周三分之一，推荐楔形切除；位于单个肺段内，推荐肺段切除；若病变位于多个肺段之间或支气管根部，无法行亚肺叶切除时，则推荐肺叶切除。对于FS诊断高级别病理亚型占比＞5%的浸润性腺癌，推荐行肺叶切除+系统性淋巴结清扫（推荐级别：ⅡA级）。2.5  共识五：术中冰冻切片和术后石蜡诊断肺腺癌浸润程度不一致的处理策略术中FS由于取材受限和制片等原因，存在术中FS与术后石蜡诊断肺腺癌浸润程度不一致的情况。对于术中浸润程度被高估的患者，其手术切除范围足以满足术后石蜡诊断，故此类错误术后无需处理。由于FS诊断的自身局限性，绝大部分错误诊断为低估肺腺癌浸润程度。肺腺癌浸润程度与患者预后和手术方式选择相关，既往研究报道术中FS诊断肺腺癌浸润程度的总体准确率为84.4%～92.0%。因AAH/AIS/MIA患者接受任何手术方式，其术后无复发生存率均接近100%，当AAH/AIS/MIA合并为一组诊断时，FS诊断准确率高达96%[1,30,33-34]，而术中FS诊断为AAH/AIS/MIA患者通常接受亚肺叶切除。既往研究[1,30,33]发现术中FS诊断为AAH/AIS/MIA接受亚肺叶切除后，术后石蜡病理升级为浸润性腺癌的比例为3.1%～6.3%，而术后升级为浸润性腺癌接受二次扩大范围切除的比例为7.9%（5/63），接受术后辅助治疗的比例为11.1%（7/63）[33]。术中FS诊断低估为AAH/AIS/MIA接受亚肺叶切除的患者，术后即使升级为浸润性腺癌，其预后仍较好，故术中FS低估诊断为AAH/AIS/MIA接受亚肺叶切除后，术后一般无需接受补充治疗[30]。推荐：（1）对于术中FS诊断为AAH/AIS/MIA接受亚肺叶切除的患者，即使术后病理升级为浸润性腺癌，其预后较好，无需接受补充性扩大切除范围或辅助治疗（推荐级别：ⅡB级）。2.6  共识六：术中冰冻切片诊断肿瘤沿气腔播散、脏层胸膜侵犯和淋巴管浸润根据现有研究[17,20,60-61]，除肺腺癌高级别病理亚型外，亚肺叶切除复发的病理高危因素还包括VPI、STAS、LVI，随着亚肺叶切除应用的增加，若能通过术中FS对上述病理高危复发因素进行明确诊断，对于选择相对安全的亚肺叶群体具有重要意义。VPI诊断标准为肿瘤细胞突破胸膜弹力纤维层，即便在术后石蜡诊断中，VPI的明确诊断仍依赖弹力纤维染色。然而弹力纤维染色作为特殊染色，耗时较长，因此弹力纤维染色难以在术中FS开展。既往文献[62]报道术中FS诊断VPI的准确性、敏感性和特异性为75%、47.4%和97.3%，在荧光显微镜下，通过弹力纤维自荧光效应，可将VPI术中FS诊断准确性、敏感性和特异性提升至95.6%、86.8%和100%。对于术中FS诊断STAS，两项研究[63-64]均证实术中FS诊断STAS的敏感性仅为44%～54%，而特异性高达80%～91%，多因素逻辑回归分析发现人工伪影是FS错误诊断STAS的唯一相关因素，在FS诊断中需进一步甄别人工伪影和真正的STAS[63]。根据既往研究[65]报道，LVI的诊断同样需要辅助弹力纤维染色，目前尚未报道术中FS诊断LVI的相关研究，有研究[66]发现即便在不借助特殊染色，常规苏木精和伊红（H&E）染色发现的LVI，仍然与患者亚肺叶切除不良预后显著相关。因此当术中FS中见明确LVI时，应给予临床医生必要提示。此外，术中FS诊断的时效性尤为重要，在考虑诊断准确性的同时不应忽略诊断的时效性。由于术中FS诊断VPI、STAS、LVI存在一定困难，当术中FS诊断明确出现其它高级别病理亚型时（微乳头、实性、复杂腺体），无需进一步诊断有无以上病理高危因素。而对于不含有高级别病理亚型的浸润性腺癌考虑行亚肺叶切除时，当临床具有相关需求时，对于具备诊断条件的单位应尽可能对VPI、STAS、LVI进行术中诊断。推荐：（1）VPI、STAS、LVI是亚肺叶切除的预后不良因素，在条件允许的情况下可使用荧光显微镜帮助提高VPI术中诊断准确率，术中诊断STAS应同人工伪影相鉴别。术中FS诊断提示上述高危因素时，推荐行肺叶切除＋系统性淋巴结清扫（推荐级别：ⅡB级）。（2）当术中FS诊断明确出现其它高危病理亚型时（微乳头、实性、复杂腺体），无需进一步诊断有无VPI、STAS、LVI；而对于不含有高危病理亚型的浸润性腺癌考虑行亚肺叶切除时，有条件时应尽可能对VPI、STAS、LVI进行术中诊断（推荐级别：ⅡB级）。3  总结与展望术中FS诊断指导≤2cm肺结节手术方式的总体思路见图1。随着科学技术的发展进步，微创化和精准化概念已深入到胸外科手术领域。术中FS可为胸外科医生提供丰富的实时诊断信息，辅助制定最佳手术决策，具有广阔的临床应用前景。术中FS经历了3个阶段的发展，虽然总体已经具有较高诊断准确性，但部分病理指标诊断准确率仍有待提高。基于术中FS指导≤2cm肺结节手术方式的前瞻性、大样本临床研究将为术中FS临床价值提供更多和更高级别证据支持，对于早期肺癌精准化手术决策具有重要意义，将推动早期肺癌的个体化诊疗迈上新的台阶。图1　术中冰冻切片指导肺小结节手术切除策略AAH：不典型腺瘤样增生；AIS：原位腺癌；MIA：微浸润腺癌；VPI：脏层胸膜侵犯；STAS：肿瘤沿气腔播散；LVI：淋巴管浸润；：高级别病理亚型包括微乳头、实性和复杂腺体；#：亚肺叶切除根据结节所在位置决定具体术式，结节位于肺外周三分之一，推荐楔形切除；位于单个肺段内，推荐肺段切除；位于多个肺段之间或支气管根部，推荐肺叶切除