曹屹东医生的科普号

【摘要】 目的：总结我科106例高血压脑出血施行锥颅血肿腔置管体外引流的的临床经验，提出高血压脑出血的锥颅手术的指征，并对如何提高疗效进行探讨。方法：应用CT片三维定位对106例高血压脑出血患者进行血肿穿刺引流术，并评价其治疗效果。结果：随访1— 80个月，手术有效率94％ ，术后死亡3例，死亡率小于3％ 无颅内感染、昏迷等严重并发症。结论：对高血压脑出血施行锥颅血肿腔吸引流术是一种安全有效的治疗，能提高临床救治成功率，改善患者的生存质量，值得推广应用。 关键词： 锥颅 高血压脑出血 颅内压监测 术后功能评分 锥颅穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血是近年来应用于临床的一种新的治疗方法。现将我院2010年01月至2012年12月我科手术治疗的高血压幕上脑出血病人106例，总结报告如下：1 资料与方法1．1 临床资料入选标准：确诊为高血压脑出血的病人，均为幕上出血。1．2 临床高血压脑出血锥颅的研究将2010年01月至2012年12月我科收治高血压性脑出血病人106例,现将锥颅做一回顾性研究，流行病学资料：男56例，女5O例，平均年龄(58．05±6．36)岁。按格拉斯哥评分标准分级，轻型18例，平均评分(9．12±3．45)分，中型56例，平均评分(6．27±3．16)分，重型32例，平均评分(4．58±2．75)分，本组总平均评分(8．86±4)分。出血部位：左侧47例，右侧59例，基底节区(壳核)出血68例，脑叶出血10例，丘脑出血13例，脑室出血15例。出血量：<30 50="" ml="">50 ml 50例。其中因活动性出血引流后期中转开颅4例，家属自动放弃治疗10例。1．3 疗效评定：包括近期疗效、远期疗效。(1)近期疗效评定：均在治疗前和治疗后14天按照脑卒中临床神经功能缺损评分标准进行神经功能缺损评分；(2)远期疗效评定：本组病人均在治疗后6个月进行日常生活活动能力测评(Bar—thel ADL指数)。1．4 方法患者入院后出血在30ml--50ml者我们一般抽吸10--30ml，大于50ml者一般抽吸30ml以上，术后复查CT血肿清除了二分之一或者三分之一，（美国强生牌）ICP 降至20mmHg以下，术后患者意识均由不同程度的好转，部分病人甚至可以转为清醒。本组病例中其中超早期即发病到入院手术小于6小时共计28例，其中三例为出血后三天来的患者，其余病人均在6--12小时内入院并手术的患者。按标准人选的病人，将血压控制在≤26．6 kPa(200 mmHg)/16kPa(120mmHg)之后并在一个礼拜内将血压逐步控制到理想血压（年龄X2+10mmHg），可进行锥颅穿刺血肿引流术，具体步骤如下：(1)穿刺部位：以头颅CT所示的最大层面中心为靶点，按三维坐标(X、Y、Z轴)方法，确定血肿穿刺靶点在颅内三维空间中的位置，即指x轴：靶点到外侧头皮距离；Y轴：靶点到前冠状线的距离；Z轴：靶点到基线的距离。但要避开血管集中区和重要脑功能区。(2)操作步骤：常规消毒、局麻后，用尖刀刺破头皮，用颅锥、锥透颅骨刺破硬脑膜，拔出颅锥，在导丝导引下将引流管缓慢地送入血肿中心(即靶点)，退出导丝，外接注射器，用<5 ml的负压抽吸，可吸出血肿的液态部分，放置引流管，向血肿腔内注入1～2万“单位的尿激酶，将引流管外端连接引流袋，然后再在锥颅孔区将强生牌的颅内压监测传感器调零后植入血肿腔，术后2 h放开引流管，并定时监测颅压，以后每日两次注入尿激酶1～2万”单位，夹闭引流管2～4 h放开，3-5天待头颅CT证实血肿大部分吸收后可拔除引流管，消毒、固定包扎穿刺点。对于血肿大于60ml或破入脑室的则放置两根引流管，破入脑室的全部在血肿少的一侧侧脑室放置一根脑室外引流管，脑室铸式血肿形成者则双侧脑室均放置引流管，术后继续控制血压，抗菌素预防感染，并依据颅内压监测运用脱水药物必要时中转手术开颅血肿清除以及其它防治并发症的药物和脑保护剂，病情稳定后行康复治疗。2．结果2．1 临床疗效近期疗效：治疗后14天神经功能缺损评分治疗组为(10．16±4．23)分，总体比较治疗前后神经功能缺损。分型比较：轻型和中型病人治疗前后神经功能缺损评分明显降低，重型病人则无显著性差异。2．2 远期疗效治疗后3个月本组日常生活活动能力评定(Barthel ADL指数)为(72．25十8．12)分。2．3 副作用本组14例发生再出血，其中有5例为锥颅后两小时后患者意识加深，颅压进行性增高考虑为活动性出血所致，，其余9例均为血肿引流基本完整术后5-7天，再次出血，死亡3例。3 讨论脑出血是一种严重危害人类健康的常见病。其发病率、患病率、死亡率和致残率都很高。且近年来发病率有增高的趋势。脑出血致残的原因为神经损伤，其机制主要为血肿占位效应引起的局部颅内高压和血肿周围缺血半暗带形成，以及血肿在吸收过程中产生的凝血酶等有害物质，从而导致神经损伤 ]。治疗的目的是提高治愈率和病后生存质量，减少死亡率。高血压性脑出血作为急性占位性病变、内科疗法不能有效消除因颅内压高而出现脑疝的威胁，也不能使受血肿压迫而未破坏的神经组织恢复功能，其治疗病程长，愈后差，花费大。开颅血肿清除术虽可彻底消除血肿，直视下止血，可内外减压，是一种彻底的手术方法。但高血压脑出血病人多为年老体弱，手术骚扰很大，术后术区脑组织很容易出现缺血，水肿，术后患者极易出现水电解质平衡紊乱，由于意识很难及时恢复，所以患者多半需要气管切开，长期卧床极易出现各种并发症，如肺部感染，深静脉血栓等，术后很容易引起或加重肺内感染等并发症。而且由于好发部位多在基底节功能区，脑组织被破坏，再加上开颅时引起的损伤，即使全部消除血肿也会给功能预后带来不良影响，部分患者病情危重，来不及送至手术室。锥颅穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血这项新技术在临床的应用，为高血压脑出血的治疗开辟了一条有效途径，它具有以下优点：(1)可以早期甚至超早期(≤6小时)及时清除颅内血肿，解除压迫、减轻血肿周围水肿、挽救周围受压和缺血的神经组织，可减轻血肿浸润和血肿分解产物对周围神经组织的损害即使是脑疝患者也能及时快速缓解脑疝症状。(2)发生继续出血或再出血时，可以通过留置的引流管抽吸和冲洗必要时因活动性出血速度较快，出血量较大时可随时转开颅血肿清除并在镜下止血，从而降低死亡率。(3)血肿消除加颅内压传感器植入有效的监测了颅内压力，从而可以减少脱水药物的用量，降低脱水药物对肾脏的损害，对电解质平衡的影响。这对年老体弱，有多种合并症的病人尤其有意义。(4)创伤轻微，对神经功能预后无不良影响。(5)操作简便、安全、快捷，能减少病人的费用。本组选择了幕上出血病人作为研究对象，结果显示本组病人治疗前后与文献比较差异显著，说明锥颅引流治疗脑出血是有效的。总之，高血压脑出血作为占位性病变，具有外科病性质，应该手术，但它又兼有自发性、可多发，易再发出血等内科病特点，且有年老体衰多合并手术禁忌症，因此，可以说它是一个准外科疾病，适用于准外科手术治疗—— 锥颅穿刺血肿抽吸引流术，尤其对中型幕上脑出血病人值得应用。结果：锥颅血肿置管体外引流+ICP植入是一个有效治疗高血压脑出血的方法，值得临床充分推广。参考文献l 中华神经科学会，中华神经外科学会．脑血管疾病分类(1995)EJ3．中华神经科杂志．1996，29(6)：376—3792 全国第四界脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)EJ]．中华神经科杂志，1996，29(6)：3813 何效兵，姜亚军，何家声．脑出血后脑水肿病理机制研究进展EJ3．国外医学脑血管疾病，2000．8(2)：95—974 戴炯，李善良．自发性脑出血后凝血酶的毒性作用EJ3．国外医学脑血管疾病分册，2000，9(1)：18—215 陈衔城，影响手术疗效的因素．见：史玉泉主编．神经病学新理论与新技术[M]．上海：上海科技教育出版社．1998．258—259

【摘要】 目的 研究ICP颅内压监测的意义。方法 共计208例各种颅脑外科病人根据患者家属意愿同意的基础上给予手术植入，或单纯锥颅植入，监测组内正常颅内压组和高颅内压组的日常生活能力评分。结果 颅内压监测有效及时的监控了颅脑压力，给临床早期发现颅内并发症和临床运药提供了有力依据。结论 行颅内压监测可指导治疗和判断预后。 【关键词】 颅脑外科 手术 颅内压监测 颅内压是神经外科临床和科研的一项重要观测指标，对许多疾病的诊断和处理都有极其重要的参考价值。我科自去年开展颅内压监测传感器植入后，根据颅内压监测对临床起到了较良好的效应，现报告如下：目的:患者颅内压(ICP)变化及临床意义。方法:选择重型脑损伤患者(GCS<8)28例,高血压脑出血大于15ml30例，颅内肿瘤切除150例。临床表现分析ICP的变化规律及意义。结果:(1)术后24小时ICP≥30mmHg无法降压者经积极手术干预后转轨良好;(2)术后ICP大于20mmHg小于30mmHg给予脱水剂治疗预后较好;(3)术后ICP小于20mmHg均未给予脱水剂治疗，预后良好。结论:ICP测定是一种安全、可靠、灵敏的脑组织压力监测方法,可反映出术后的脑组织缺血缺氧情况,提示预后,对临床治疗具有重要的指导作用。我院科自2011年1月~2012年12月共计植入ICP手术208例，占同期手术的40%。本文颅内压（ICP）监测的意义进行探讨如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 本组208例，男110例，女98例；年龄8~86岁，平均（42±3.5）岁。临床表现：术后ICP在肿瘤切除术后4--6小时内ICP均成负值，24小时在5--18mmHg波动，大于20mmHg小于30mmHg复查头颅CT均为瘤腔内渗血或者轻度水肿，给予甘露醇125ml，每日两次均得到有效控制。大于30mmHg复查头颅CT均为瘤腔内出血或者出血脑梗塞现象，本组病例中共4例，经手术干预后好转。本组病例中脑出血患者锥颅植入传感器共计12例，外伤中线无移位或者中线移位小于1cm者10例，其中5例因活动性出血，颅内压进行性增加至40mmHg，及时开颅血肿清除好转。1.2 方法 所有病人均根据血肿在体表投影行锥颅或者手术残留腔植入。ICP监测采用美国强生颅内压监测传感器，外接强生监护仪ICP测量模块，24h ICP动态监测，并根据ICP值调整引流量和脱水剂用量。病情稳定3--5天拔除监测传感器。常规抗感染、止血治疗。 2 结果2.1 疗效评定：患者植入ICP及时有效早期发现病情变化。2.2 并发症 术后ICP监测均未发生颅内感染以及不良反应。由此可见，行颅内压监测，风险小，对指导治疗和判断预后大有裨益，值得大家推广使用。参考文献：[1] Stiefel MF，Heuer GG，Smith MJ，et a1．Cerebral oxygenationfollowing decompressive hemicranicectomy for the treatment ofrefractory intraeranial hypertension．J Neurosurg，2004，101(2)：241．[2] 忠诚．神经外科学．武汉：湖北科学技术{lI版社，2004：68．[3] 钱继红，陈惠金，陈冠仪等。住院早产儿脑室出血lO年回顾性调查及影响因素分析．中国实J+】儿科杂志，2002，17(7)：415-[4] 刘爱华．颅l 龄测的心JfJ价似故发聪趋势 J]，I}1围综合临床．2OO3．19(8)l 68()．[5] Mark S，Greenberg冲经外科 册LM]．第5版．济南：山东科学技术fI：版}J：．2o0 i。蛎6

摘要：目的：巨大颅内肿瘤病人的手术治疗问题一直受到关注，本文分析巨大脑瘤水囊植入瘤腔的脑保护作用。方法：对20例巨大脑瘤（直径大于4cm）病人进行颅内占位切除手术，将术后常规放置的引流管，改用双腔导尿管水囊引流支撑血肿腔，术后再慢慢将水囊水缓慢释放。结果：20例颅内占位性病变病人术后复查CT，未发现术区再次出现缺血水肿区。结论：颅内占位急性减压后出现脑再灌注损伤，正常灌注压突破可以造成脑损害，水囊植入可有效减轻再灌注损伤及正常灌注压突破，起到脑保护的作用，是预防巨大脑瘤术后缺血水肿的关键技术。 颅内占位性病变多系慢性发生疾病，脑组织长期受压，导致周边正常脑组织内血流灌注发生了变化，手术切除占位后，脑组织重新复位过程中，血流再次灌注入血管，势必会因血管变性等各种原因出现术区脑组织缺血性损害和水肿，手术切除占位后，常规放置血浆引流管引流渗出液，24小时或者48小时后引流液清亮后拔除引流管，本组患者我们采用双腔导尿管替换血浆引流管，同时植入ICP以动态观察颅内压力状况。术后24小时、72小时、一周分别复查头颅CT均显示无缺血及水肿现象，和既往患者相比有明显优势。1.1资料与方法：1.1 一般资料：本组患者20例，男性12例，女性8例，平均年龄37.2岁。其中脑膜瘤9例，胶质瘤11例。幕上17例，幕下3例。1.2 方法：所有的患者术前常规检查头颅CT和磁共振，常规手术备术。在全麻气管插管下行手术切除颅内占位，术中显微镜下止血彻底，依据术中残留瘤腔大小注入水10--30ml支撑瘤腔，将尿管短连接引流袋，术后每隔12小时释放水液2-3ml，至水液完全释放后拔除双腔导尿管，术后分别在术后24小时、72小时、一周复查头颅CT,检查有无缺血水肿发生。2结果：术后复查头颅CT显示无一例缺血水肿，无一例感染以及出血，颅内压监测显示颅压均完全正常。患者均恢复顺利，切口一期愈合良好，如期出院。3.讨论：长期以来，颅内巨大肿瘤切除术后患者很容易出现缺血水肿区，部分患者出现各种术前和术后预期的各种功能障碍，甚至患者意识改变，本组患者经我们术中留置水囊后支撑脑组织，并缓慢释放，使得脑组织在恢复原解剖位置移位过程中，脑组织的血管扩张，血流再灌注得到充分缓冲，使得瘤周脑组织功能得到较好的保护，这个方法其作用机理较好的改善了患者术后的预后得到良好的治疗。再灌注损害形成机理：各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，是导致人类死亡的三大疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，其中缺血性脑血管病占绝大部分，约为60％～80％。尽早恢复梗死区血液供应，挽救缺血半暗带区濒死脑组织是治疗缺血性脑血管病的关键，颅内占位性病变由于脑组织长期受压后，脑组织内血管脑循环发生了改变，部分脑组织内的血管由于受到压迫后导致部分脑组织缺血水肿，手术切除占位后，患者脑组织血液重新灌注导致的脑组织继发性损害的一系列表现。如何让这部分脑组织既能恢复血液灌注，同时又不出现由于快速充盈血管导致细胞和血管充血性缺血水肿是我们治疗的研究的主要关键，我们通过缓慢释放瘤腔占位效应，让脑血管逐步恢复血液灌注，从而减轻再灌注带给脑组织损害，起到了良好的治疗效果。值得临床广泛推广

上海瑞金医院 吴哲褒我们今天谈谈泌乳素腺瘤，大家可能觉得，这个问题简单，泌乳素腺瘤吃药吧。但是，我想还是有很多问题需要讨论的 我今天就把我们临床上经常碰到的问题，跟大家讨论一下，有问题，希望你们随时提问先看一张片子这是一个泌乳素腺瘤，大家看时间，是我99年收集的一个病例，当时这个病人先经历了一次开颅但是没有解决问题，后来还是接受药物治疗，最终得到控制, 但是没有解决问题，后来还是接受药物治疗，最终得到控制我想，现在我们大家碰到这样的病例是不是还会选择手术呢？再看一个病例这是另一个侵袭性巨大泌乳素腺瘤，单纯服药，溴隐亭，最终的图片大家看到了肿瘤完全消失，PRL正常我想，这个病例给我们的启示是，即便你的手术武功如风清扬之类，但手术不可能没有任何创伤药物治疗，确实只带走肿瘤，没有留下创伤这是我2006年在JNS发表的文章，就汇报我侵袭性巨大泌乳素腺瘤的药物治疗效果这就是另一个病例还有我们在pituitary上发表的文章这也是其中的一个病例到这里，我想，大家都明白了，药物治疗是首选，对吗？但是，在2006年欧美的泌乳素腺瘤诊治指南中，并未提及巨大侵袭的泌乳素腺瘤的药物首选治疗这是我和张亚卓所长翻译的指南在中华神经外科杂志的编者专栏中刊出的2014年，我们中国的泌乳素腺瘤专家共识中，我就提及了巨大侵袭泌乳素腺瘤，这一特殊类型，明确提出首选治疗大家再看一个病例这是我们发表在JCEM的case大家看看，这是一个药物治疗的病例鞍内和鞍上部分完全消失，也就是说手术能切除的鞍内和鞍上部分，药物也是优先解决残留的部分通常都是在海绵窦，这是一个很有意思的现象我想大家也可能有所发现，海绵窦残留这是我说的第一个问题我们来说说第二个问题PRL微腺瘤这个很有争议了，现在看来，好多人都说，手术治疗很OK，尤其是内镜下假包膜切除，治愈率很高我想一会大家也可以谈谈这个我想一会大家也可以谈谈这个这是我刚才说的欧美指南其中药物治疗是包括所有的大腺瘤，和大多数的微腺瘤大家听明白了吗？大多数的微腺瘤之外，小部分的微腺瘤也不是提倡手术的下面的一段英文是说，不需要积极治疗是指绝经前，有正常月经周期可耐受的泌乳，不需要积极治疗绝经后，可耐受的泌乳，不需要积极治疗 因为，治疗微腺瘤和大腺瘤的目的是不一样的肿瘤体积的控制，不是微腺瘤的治疗目的 而药物，如溴隐亭，有效率达到80-90%同样的，手术的治愈率就有待探讨，微腺瘤的治愈率只有75%但是，我个人觉得，现在的手术技术进步了，在有经验的大中心，微腺瘤的手术治愈率应该达到90%左右，但这是很难的数据了所以，这是一个有争议的问题了药物有副作用，还要长期服药另一方面，手术技术进步了，定位精确、内镜技术可视、包膜外切除等等手术治愈率高了但是，作为专家共识，这是一项标准和规范，其中就明确提到：微腺瘤占垂体催乳素腺瘤大部分，且绝大多数不会生长，所以手术干预通常不作为首选。第三个问题，耐药如果耐药了，怎么办？耐药有两种情况，一种是原发耐药这个界定很重要，溴隐亭15mg每天，连服三月，PRL未到正常或肿瘤体积缩小小于50%，这个界定写文章，是被国外专家能接受的另一种是继发耐药也就是说，开始是敏感的，但治疗的进展，耐药了这种比较少见看这个病例，右侧海绵窦肿瘤持续残留，开始很敏感，但肿瘤还是耐药了耐药后治疗的选择就多了，有人会推荐手术，有人会推荐放疗但卡麦角林这个要大家不是很熟悉吧这个药我们大陆没有，在香港和欧美国家有，对溴隐亭耐药的肿瘤，卡麦角林仍然有效cabergoline通常残留的肿瘤都在海绵窦，所以手术很难伽玛刀对PRL控制的有效率只有30%，因此也有很大的问题卡麦角林，如果3mg每周，耐药率在10%左右，并不是全能的所以我个人很是主张，带瘤生存，人瘤和谐共处意思是，低剂量药物维持，肿瘤可能残留，但不影响生活质量就OK尤其是性功能也恢复的很好的患者 卡麦角林在欧美国家是首选用药第四个也使我们非常关心的问题我们的教科书，还是说溴隐亭要终身服药的NEJM的文章很有参考价值,2003年意大利的colao教授发的70%的微腺瘤和大腺瘤在停药后观察的2-5年不复发但是是有前提的PRL正常，肿瘤缩小50%，不累及视交叉和海绵窦我对colao的结果持保留意见，我觉得她的结果太好而2010年的meta分析，只有25%的微腺瘤，和16%的大腺瘤停药后PRL正常我想这是比较客观的数据这部分停药的并没有写到我们的共识中，我当时想，篇幅太长了，而且有争论，所以就删除了但是，我想如果患者治疗2年，PRL正常，尤其是肿瘤没残留的，可以安全停药，我想这个大家可以接受！如果肿瘤只是缩小了50%，停药还是要慎重的这个问题很邪门，只是我自己想想的，跟大家讨论这是药物作用的机制，溴隐亭作用在多巴胺2型受体上这个受体的多少决定了药物治疗的效果尤其是其中的短链受体--D2S目前对于敏感的机制了解，这是决定性的，也仅此而已我们2012年发表的一篇文章，这个期刊同期刊发了一个简短的评论说D2R的表达水平，可能决定药物治疗与否？也可以在这一分子层面上，进行分层治疗但是，我想，这根本上还没有解决药物治疗的很多问题现在我们面临大数据时代，是否给我们带来新的希望呢？有两篇文章跟大家分享一下这是发表在science上的，我们内分泌宁光院长的大作发现了cushing综合症的热点突变而且70%的病例上存在这种突变，这是不是今后治疗这个疾病的靶点？很期待另一篇文章这是最近在NEJM上发表的，有关家族性高泌乳素血症在188的组氨酸突变为精氨酸好了，一篇NEJM诞生了，就这么简单，就这么任性，哈这篇文章同意值得关注，有关派瑞泰，这是一个新药，治疗肢端肥大优于奥曲肽这个新药是D2R和SSTR的激动剂，是否可以用以治疗泌乳素腺瘤，有待考证？但是，我个人认为，今后可能会在肿瘤代谢上会有所发现，希望大家一起努力，有所突破，新年有新的收获，谢谢大家根据怎样的临床症状和MRI，给予多大初始计量的溴隐亭。回复：溴隐亭还是用低剂量开始。BRC(2.5mg每片)治疗的初始剂量为每天0.625-1.25mg，建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg直至达到每天两片或三片。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的副作用。海绵窦容易残留的机理？这是一个不太好回答的问题，惠国祯教授的理解是：肿瘤侵袭包绕海绵窦后，血运不佳了，影响了疗效。但我想，其实有一部分病人，海绵窦内的肿瘤其实没有了，只是海绵窦的形态还在国外首选卡麦角林的理由?这个药物疗效更好、一周服用两次，另外，副作用更少那种可疑垂体增生，但是看不到肿瘤的病人泌乳素高适合吃药吗这时候要考虑需要解决什么问题？如果没有症状，吃药不是必须的价格？谢谢老师！cabergoline的价格，8片0.5mg的好像要30多欧元请问服用溴隐亭者对怀孕和胎儿有无影响及孕期如何服药呢？溴隐亭对胎儿是安全的。至于孕期，在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢复规律月经后可以妊娠。但由于黄体功能维持的需要，应在孕12周后停药；对于有生育要求的大腺瘤妇女，需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠，妊娠期间，推荐全程用药。卡麦角林对孕妇比溴隐亭更安全？现在的证据是溴隐亭对孕妇很安全，但最近的研究也表明，卡麦角林也很安全您提到，内镜下的假包膜切除疗效很好，为什么不推崇手术治疗是很好的手段之一推广。药物治疗的费用和依从性等问题确实客观存在。谢谢吴教授？这是一个越来越有争议的问题了，尤其对大中心的大教授来说，手术很安全。但是，我想好多地方，手术可能还大不到药物治疗的效果，所以药物治疗简单易行，我个人推荐首选但是对不愿服药的，或者耐药的，或者有副作用的，而手术又能彻底解决问题的，手术仍可以选择请问吴教授：有部分患者症状只是月经量少，查头颅MRI发现有垂体微腺瘤，但是催乳素才40左右，需要服药吗？这种情况，我还是建议服药的，尤其是对于有生育要求的患者来说。但是没有生育要求的就另当别论。 有垂体瘤,且泌乳素偏高,无临床症状,需要服用溴隐亭吗?谢谢看垂体瘤本身是不是需要解决，有没有占位？如果是单纯针对泌乳素的，我想可以不服药 吴老师好，之前看过一些基础文章，对于DAs治疗的PRLoma,电镜下观察有人的观点是认为核固缩，细胞并未死亡，但是也有人认为细胞直接就坏死了。所以再停止吃药以后，药物的抑制作用减退，肿瘤复发几率会不会更大？您对停药方面是什么意见？同时临床中见到不少耐药患者，很多患者都有不规律服药史，对于不规律服药和耐药的关系，请问您有什么意见吗？十分感谢您。回答：我的学生一直在做这方面的实验，溴隐亭我认为只是抑制肿瘤生长，并没能完全杀死细胞，所以停药后会复发。临床上，不规律服药跟耐药本身应该无关。耐药的诊断还是要符合耐药的标准。请问吴教授，停用溴隐亭时一般是直接停用还是有必要的逐步减量停用，如果是后者的话请问您的经验是怎样这个问题非常好。我一般不会直接停药，还是减量后停药，比如每天半片睡前，甚至隔天半片睡前。我个人要求PRL正常达到两年才停药。 那种垂体增生可疑或者垂体柄偏移明显，且泌乳素高，但是看不到肿瘤的需要吃药吗？如果有症状，还是建议吃药您提到派瑞泰，这是一个新药，治疗肢端肥大优于奥曲肽。这是治疗生长激素腺瘤的药吗？是的，这个要国内还没有。有了派瑞泰这类药，是不是以后生长激素型垂体腺瘤也可以不用手术，只用吃药就可以了？没有那么简单。GH腺瘤还是首选手术治疗的。而且手术效果很好。这种肿瘤质地很稀软，比较好吸除。药物只是一个替代方案，对GH而言吴教授，刚才您说“至于孕期，在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢复规律月经后可以妊娠。但由于黄体功能维持的需要，应在孕12周后停药”那么是不是意味着妊娠前有微腺瘤的患者怀孕三月后就应该完全停用溴隐亭，如果此时泌乳素又高怎么处理对于孕妇，原则是，尽量少暴露在药物的环境中，所以如果PRL只是轻度升高，可以停药，但到底是多少，我也很难说，只是一个经验。对于女性患者泌乳素的检查时间是否有一定的讲究，比如是在月经后的第几天第3-5天检查，我一般建议这个时间。 BRC就是溴隐亭副作用包括：头痛、头晕，恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状，鼻腔充血，便秘，体位性低血压，严重的患者甚至会出现休克表现；乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受；药物诱发垂体瘤卒中

摘要：目的:探讨大株红景天注射液治疗颅脑肿瘤手术的临床疗效及不良反应。方法:回顾性分析432例颅内手术后给予大株红景天注射液静脉点滴的临床资料。结果：回顾性比较显效率为87.5%,结论大株红景天注射液治疗颅脑术后疗效较好，能减轻脑水肿缺血。主题词： 颅脑术后 大株红景天注射液 疗效观察颅脑肿瘤术后由于大多数患者术前肿瘤长期压迫脑组织，导致局部缺血，术后肿瘤切除后，原来压迫脑组织得到释放出现再灌注损害，术后瘤腔及瘤周水肿和缺血是神经外科的常见表现,也是导致患者术后功能缺失，或者癫痫发作的常见诱因，给患者、家庭和社会带来了巨大负担和压力。大株红景天为景天科红景天的多年生草本植物,具有改善脂质代谢、降低血液黏滞度、提高抗氧化酶活性、降低体内自由基对细胞的氧化损害、抗衰老等作用，一直以来我们因为活血药物在手术后担心出血而害怕应用活血药物，笔者仔细参考文献，术后应用尼莫地平，盐酸罂粟碱扩血管药物并无出血风险，但是如何有效降低脑缺血脑水肿所带给患者的负效应，一直没有人愿意尝试，依旧停留在术后三天开始应用活血药物。近年来，根据脑卒中的病因、病理提出了以清除自由基和兴奋性氨基酸为目标的神经保护药物作为脑梗塞急性期治疗的新武器。笔者以为早期改善局部微循环，增加局部灌注，才能缓解脑细胞的继续性损害，这一导致脑功能性障碍的主要因子为着手点，使用脑缺血保护作用的大株红景天注射液。笔者通过2010年2月至2012年12月病人432例患者应用大株红景天常规术后应用观察与体会与大家探讨学习。临床资料1.一般资料：年龄组2M--86Y，平均年龄38.6。其中肿瘤病人251例，高血压脑出血128例，外伤43例。男217例，女216例。2.方法：术后即开始使用大株红景天注射液10ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉点滴每日一次,7d为1个疗程,共1个疗程。并观察症状、体征和术后1日、3日、一周分别复查头颅CT情况变化，来分析患者脑缺血表现。3.结果：患者经术后常规应用大株红景天注射液后，术区CT表现脑缺血较回顾性资料有显著改善，总有效率87%。讨 论脑缺血后短期内再通可能恢复的功能，但超过一定时间的持续缺血则可以造成不可逆的神经细胞损害。在不可逆损伤的缺血部位周围存在着缺血后仍可生存的半暗带，在一定时间后恢复血流一部分细胞会发生迟发性死亡，叫做迟发习惯内神经细胞死亡，这些细胞损害会导致兴奋性氨基酸释放，神经细胞钙内流，自由基产生等一系列连锁反应，特别是缺血后不配对电子的持续反应而产生的自由基，被认为是导致脑功能障碍的主要因子之一。缺血时花生四烯酸代谢系统亢进等导致自由基的产生增加，构成膜磷脂的不饱和脂肪酸过氧化引起细胞膜的破坏，进而水肿、梗塞，最终导致脑缺血性障碍。从以上脑梗塞急性期的病理来看，可以考虑如下治疗方法：1、在脑组织产生不可逆变化之前的再灌流疗法；2、抑制不可逆变化使之到最小限度的药物疗法；3、将半暗带部神经细胞死亡抑制在最小限度内的药物疗法。大株红景天注射液能有效改善半暗带缺血脑细胞功能恢复，作用缓和，降低脑自由基作用，从而给患者预后带来较好的转归。结果：大株红景天注射液可以在术后常规运用来治疗和缓解手术骚扰导致的脑水肿和缺血性改变，值得大家推广使用。参考文献1.杨爱君 崔红 崔雁 红景天对缺氧缺血性新生大鼠脑病的干预 中国中医急症 2008 12.隋汝波;蔡久英 红景天对心肌缺血再灌注损伤细胞因子影响的实验研究[期刊论文] -中西医结合心脑血管病杂志2004(01)3.李昱柳;苏巧娟 红景天苷药理活性研究进展[期刊论文] -武警医学院学报2007(01)4.Chandel NS;Budinger GR The cellular basis for diverse responeses to oxygen[外文期刊] 2007(02) doi:10.1016/j.freeradbiomed.2006.10.0485.Bruick R Oxygen sensing gets a second wind[外文期刊] 2002 doi:10.1126/science.1069825

神经外科五病区组建于2010年7月，开展了微创神经外科、脊柱神经外科、颅脑肿瘤治疗、垂体瘤治疗、胶质瘤治疗等临床业务。神经内镜开辟微创神经外科新篇章在国内率先开展神经内镜治疗颅底肿瘤切除，同时应用神经内镜以及显微神经外科技术治疗大多数脑积水、颅内蛛网膜囊肿、透明隔囊肿、脑室内及脑室旁囊肿、大多数垂体瘤、高血压脑出血、脑脊液鼻漏、视神经卡压综合征。神经内镜技术的临床应用，使众多脑积水病人摆脱分流管的困扰，在内镜手术后更加自信地享受美好生活；同时应用该技术使得众多颅内囊肿患者避免了开颅手术，大大降低了治疗风险，减少了治疗费用，而且效果更好；该技术在经鼻蝶垂体瘤手术更为精细，肿瘤切除更安全、更彻底，效果更好，在手术中独有的导航和术中MR技术使得内镜下的经蝶垂体瘤手术更精准；神经内镜在脑内血肿清除创伤更小，功能恢复更快更好。目前科室已有2000余例神经内镜手术经验。国内先期开展脊柱神经外科科室国内首批开展脊柱神经外科的临床治疗，针对于椎间盘突出、颈椎病、脊髓损伤、脊柱肿瘤等进行微创治疗。目前中心采取显微外科技术，减小椎管开窗范围，从而有效降低脊柱的手术创伤，从而最大程度的减少对脊柱稳定性的影响。同时加上神经外科医生对脊髓神经的解剖、生理等有更深入的理解，在处理脊髓及神经减压方面，神经外科医生有着独特的优势，从而降低了手术的风险，减少了手术对脊柱稳定性的影响。同时科室率先在国内开展了颅底凹陷后路复位、颈前路减压融合等高难度手术。咨 询 预 约：029-84717850Q Q 咨 询：14728302病区现有医师20名，其中高级职称3名，中级职称7名，护士20名。所有医师均为硕士以上学历，面年招收博士、硕士研究生及进修生10名。病区目前治疗病种包括：颅内肿瘤的微创治疗，综合个体化治疗胶质瘤、室管膜瘤、脑膜瘤，不开颅神经内镜治疗垂体瘤、颅咽管瘤、三叉神经鞘瘤、听神经瘤等；脊柱脊髓的微创治疗，脊髓内外肿瘤、颅底凹陷、颅底畸形、椎间盘突出、颈椎病、脊髓损伤、脊柱裂、脊膜膨出、骶管囊肿、脊髓空洞症等；其他神经外科疾病-颅脑外伤、颅骨修补、脑出血、三叉神经痛、面积痉挛等

一、神经内镜（一）、概述神经内镜（Neuroendoscope），又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。整套的神经内镜设备包括摄像系统，光源系统，冲洗系统，各种专用神经内镜（包括硬镜和软镜）以及配套器械和设备。图示：光纤和摄像头，左侧的是摄像主机，右侧是光源。右上图是经常使用的神经内镜，有不同的角度：0o、30o和70o等。神经内镜手术神经内镜手术在内镜监视下进行操作的手术，是重要的微创神经外科技术。一般神经内镜手术包括两种方式：一种是经内镜的器械通道操作，还有一种是在内镜外进行操作。二、神经内镜手术（一）、分类 1脑室脑池内镜手术，主要是在脑室系统和脑池比如说安上池，外侧里池，枕大池等进行操作的手术。2颅底内镜手术，大部分是采用经鼻和口腔入路，来处理颅底的一些病变，也有少数的颅底的病变是可以采用开颅在内镜下进行切除的病变。3脊柱内镜手术，脊柱和脊髓的病变。（二）、神经内镜手术治疗疾病—脑积水1、脑积水：梗阻性脑积水，一些交通性脑积水，复杂性脑积水等。婴幼儿和儿童的脑积水，若进行分流术，术后并发症多，随着患儿长大，还需再次手术更换分流管。采用神经内镜手术，创伤小，疗效好，不需放置和更换分流管。（1）、左下图是脑积水的病人，明显看到脑室扩张，右下图是内镜下第三脑室造漏的示意图，手术是把内镜经过室间孔看到第三脑室，在内镜下把第三脑室打开，来缓解脑积水。（2）、病例图解男婴，5个月，剖腹产，主症是头围进行性增大5个月，下图可以看到脑室明显扩张，多是行分流手术，这个病人除了有脑积水的表现，脑室层还有分隔，尽管隔不是完全的，提示不是一个简单的脑积水，术中看到脑积液浑浊，如果进行分流手术，分流管一定会堵塞，经过清洗，看到了分隔，分隔确实是不完全的，脑室壁上有血红色的沉积，病人的脑积水实际是脑室出血后的脑积水，做了第三脑室造漏以后，病情得到明显的缓解。男婴，5个月，剖腹产。头围进行性增大5月。（3）、第三脑室底造瘘TV治疗其他类型脑积水出血后脑积水，脑室炎后脑积水，可以采用内镜下第三脑室底造瘘，透明隔造瘘，及分隔造瘘，做这些手术是病人得到进一步治疗。（4）、病例图解成人梗阻性脑积水。男，40岁，主因双眼视物模糊2个月入院，从此图上可以看到脑室有明显扩张，在第四脑室上部，导水管下部，有一个囊肿，阻塞了脑脊液的循环通路。右上图是病人的脑脊液造影，可以看到囊肿与第三脑室是相通的，但是囊肿的下壁与第四脑室并不相通，所以这是典型的梗阻性脑积水。（5）、分流术后脑积水①、分流失败：包括分流管断裂、移位、堵塞和脱出。术后第1年约为33%，此后每年增加5%。约70%的患者需做2次分流术。②、感染率为5 – 10%，需取出分流管，经抗感染治疗稳定后，再行分流术。③、裂隙脑室综合征④、分流管依赖⑤、引流不足，引流过度（三）、神经内镜手术治疗疾病—脑室 脑室内囊、脑囊虫病、脑囊肿、脑室炎、脑脓肿、脑室肿瘤。 脑室肿瘤病例图解：这是另外一例病人，可以看到室间孔有一个很小的实性的肿瘤，下图是术后，可以看到肿瘤已经完全消失，右上方是术中的照片，可以看到脉络丛，可以看到肿瘤，肿瘤位于室间孔内，丛室间孔凸出，下图是取下的肿瘤。（四）、神经内镜手术治疗疾病—脑池 1、颅内蛛网膜囊肿外侧裂蛛网膜囊肿，枕大池囊肿，鞍上囊肿等。鞍上囊肿常被误诊为脑积水，而进行分流术治疗，术后囊肿可增大，病情加重。2、下图是一例鞍上囊肿的病人，上图可以看到，第三脑室内有一个囊肿，囊肿起自鞍上，向上压迫脑室，右侧的图是一个典型鞍上囊肿的表现，我们称之为熊猫征，扩张的侧脑室额角，就像两个熊猫的耳朵，以及脑室里的囊肿就像一个熊猫的头，下面这两张是术后的片子，可以看到经脑室囊肿造瘘以后，囊肿明显皱缩，脑室扩张明显好转。3、下图是鞍上囊肿术中的内镜照片，左侧可以看到室间孔内有一个巨大的囊性肿物，从室间孔凸出，中间的图对囊肿壁进行烧热，使囊肿皱缩，右图是切开囊壁，显露囊内以及第三脑体的结构。鞍上囊肿在没有神经技术以前，曾经做显微手术，显微手术切开囊壁，囊肿与脑室相通，有的病人可以发热，连续三周，可以出现下丘脑的一些症状，内镜手术以后，术后反应比较轻微。而且疗效更可靠。4、下图是一例外侧裂的蛛网膜囊肿，对左侧是术前的CT，第二张是术后的CT，术后蛛网膜囊肿已经完全消失，右侧的两张是术中的内镜照片，进行囊肿脑池造瘘。（五）、神经内镜手术治疗疾病—颅底 1、垂体瘤 绝大多数垂体瘤可采用内镜下经鼻入路切除，在内镜直视下操作，安全性好，全切率高，创伤小，不需填塞鼻腔，患者术后痛苦小，适用于隆鼻术后和复发的垂体瘤患者。下面是术前垂体瘤患者的照片。可以看到肿瘤位于鞍内和鞍上，压迫了视交叉，使视交叉上抬，病人术前有明显的障碍，有明显的视力下降，采用内镜经鼻手术切除肿瘤以后，可以看到已经消失，视交叉位于正常的位置，术后患者视力明显好转。垂体瘤的病人，可以看到鞍内和的垂体瘤，下面术后的片子。下图也是一个垂体的瘤患者，肿瘤主要位于鞍内，部分位于鞍上，而且中留有发生的途中，有少量出血，上面术后的片子，下面术后的片子，可以看到视交叉明显复位。下图是垂体瘤的肿瘤向上压迫第三脑室，上面术后的片子，下面术后的片子，术后的片子可以看到肿瘤已经完全切除，右侧的两幅照片是术中的内镜下的片子，上面可以看到显示鞍底，下面的片子可以看到切除肿瘤后鞍隔下陷。2、鞍区其他病变如拉克氏囊肿，鞍区或斜坡脊索瘤，脑脊液鼻漏，视神经损伤等。（1）、这是一例斜坡脊索瘤的患者，从片子上看，肿瘤侵袭了斜坡，压迫了脑干，上面术前的片子，下面术后的片子，采用内镜经鼻手术切除以后，从片子上可以看到肿瘤完全消失了。（2）、这是一例斜坡脊索瘤的患者，可见肿瘤位于鞍区及斜坡区，还部分侵袭了前颅底，靠近双侧的颈底动脉，肿瘤压迫双侧的视神经，患者术前有双眼的的视力下降，术后肿瘤近全，患者的视力明显好转。（六）、神经内镜手术治疗疾病—肿瘤1、脑肿瘤：颅内胆脂瘤在内镜下更利于彻底切除。一些囊性肿瘤，如血管母细胞瘤，胶样囊肿和颅咽管瘤也可在内镜下切除。2、脑室肿瘤：在内镜下可先切断肿瘤供血动脉，利于全切肿瘤。3、下图是一个桥小脑角区胆脂瘤的示意图，残留的肿瘤，左侧可见肿瘤压迫颅神经，右侧术后肿瘤完全切除以后，神经和血管保留良好。下图可以显示显微手术与内镜手术的区别，显微手术只能看到部分肿瘤，在位于上部的肿瘤无法看到，下部的肿瘤也难以看到，残余的肿瘤完全切除。4、下面是一个血管母细胞瘤病人的片子，上面术前的，下面术后的，可以看到这是囊性的肿瘤，囊内有瘤结节，在内镜下可以完整的切除，上下两个病人都是血管母细胞瘤，血管母细胞瘤有个特点，肿瘤是囊性的，囊内有瘤结节，在内镜下可以把瘤结节彻底切掉，彻底治愈。（七）、神经内镜手术治疗疾病—其他1、慢性硬膜下血肿，脑室出血和脑出血：同传统手术相比，手术创伤小。2、三叉神经痛，半侧面肌痉挛，顽固性眩晕和舌咽神经痛等。3、内镜手术治疗Chiari畸形（1）、Chiari畸形：即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水，可进行第三脑室底造瘘术；另一些患者，可在内镜下行枕大孔区减压术，创伤很小。（2）、下面的片子是一例病人，女性，32岁，主症是头痛、头晕伴视力下降2个月，可以看到脑室有扩张,经过右侧图片可以看到是有小脑扁桃体下疝，经过在内镜下第三脑室底造瘘术后，病情得到明显好转。（八）、脊柱脊髓病变1、颈椎 （1）、神经根型颈椎病：后路颈椎间孔减压术 （2）、颈椎间盘突出：后路颈椎间盘切除术 （3）、颈椎管狭窄：后路椎管扩大术 （4）、硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术 （5）、蛛网膜囊肿:2、胸椎（1）、胸椎间盘突出：后路椎间盘切除术 （2）、手汗症：胸交感神经切断术 （3）、硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术 （4）、黄韧带骨化：后路黄韧带切除术 （5）、 脊髓空洞症：空洞—蛛网膜下腔分流术3、腰椎（1）、腰椎间盘突出症：椎间盘切除术 （2）、 腰椎管狭窄症： （3）、硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术 （4）、脊髓栓系综合征：终丝切断术 （5）、 痉挛性瘫痪：选择性后根切断术4、这是显示的内镜手术的一些专业器械，左侧可以看到的是特殊的扩张器，是一套的扩张器，中间是手术时常有的工作通道，右侧是固定臂。5、这是内镜下进行颈椎间孔减压术，左图可以看到患者是外侧型颈椎间盘突出，突出的椎间盘压迫了颈神经，来做手术进行神经根管道解压术，手术的长度只有14-16mm，相当于一枚硬币的大小，中间的图是手术示意图，把公用通道放到肌肉之间，在内镜显示下切除突出的椎间盘，右侧的上图是手术的示意图，下图是术中的定位照片，可以看到正在切除椎间盘。6、上图是术中的内镜下的照片，来切除椎间盘，打开椎间孔。7、下图这是髓外硬膜下肿瘤的病人，左上图典型的髓外硬膜下翘瘤，左下图可以看到，肿瘤偏向一侧，有向神经根管发展的趋势，脊髓受压，成月牙状，中间的是磁共振的照片，右上图是术后的CT照片。可以看到手术只是磨出了一侧的椎板，创伤非常小，右下图是术后的磁共振的照片。8、脊柱脊髓病变9、腰椎管狭窄症三、神经外科发展 总结1、神经内镜技术是一门新兴的技术。2、神经内镜手术在治疗神经外科疾病中应用很广泛。3、神经内镜手术在治疗一些神经外科疾病中有自己独特的优势。

第四军医大学唐都医院神经外科曹屹东回复：吃10毫克的一天两片

中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版) 原创 2016-05-11 石远凯 孙燕 等 肿瘤科空间 中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版) 作者：石远凯 孙燕 刘彤华 来源：中华肿瘤杂志, 2015,37(02): 148-158. 一、概述 恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤)是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为5/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。 (一)临床表现 淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。 (二)体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 (三)实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和(或)活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。 (四)影像学检查 常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging, MRI)、正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)、超声和内窥镜等。 1．CT： 目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。 2．MRI： 对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。 3．PET-CT： 除惰性淋巴瘤外，PET-CT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。 4．超声： 一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。 (五)病理诊断 病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。 淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。 1．形态学： 非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。 2．免疫组化： 可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。 3．荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)： 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的t(8；14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14；18)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(11；14)易位等。 4．淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术： 淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。 5．原位杂交： 如EB病毒编码小RNA (EB virus encoded small RNA, EBER)检测等。 三、淋巴瘤的分期 Ann-Arbor ( Cotswolds会议修订)是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)的分期系统，更适用于HL和原发淋巴结的NHL，而对于某些原发淋巴结外的NHL，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤和原发胃、中枢神经系统淋巴瘤等则难以适用。这些特殊结外器官和部位原发的NHL，通常有其专属的分期系统。 四、常见淋巴瘤病理类型的临床特点、诊断与治疗 (一)HL HL是淋巴系统中一种独特的恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.3∶1～1.4∶1。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄则多在30～40岁之间，呈单峰分布。 1．临床表现： 90%的HL以淋巴结肿大为首诊症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，此后可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有B症状，此外还可以有瘙痒、乏力等症状。 2．病理分类及诊断： 根据2008年版世界卫生组织(World Health Organization, WHO)关于淋巴造血组织肿瘤的分类，HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型HL两大类型，其中结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的5%；经典型HL可分为4种组织学亚型，即富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。 HL的形态特征为正常组织结构破坏，在炎症细胞背景中散在异型大细胞。HL是起源于生发中心的B淋巴细胞肿瘤，R-S细胞及变异型R-S细胞被认为是HL的肿瘤细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为LP(lymphocyte predominant)细胞，过去称为淋巴细胞和组织细胞(lymphocytic-histocytic cell, L-H细胞)，细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。经典HL常表现为CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多数病例EBV-EBER(＋)。结节性淋巴细胞为主型HL为CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBV-EBER(–)。在进行鉴别诊断时，如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别，则增加相应的标记物即可。 3．治疗原则 (1)结节性淋巴细胞为主型HL： ①ⅠA和ⅡA期：受累野放疗(根据Ann Arbor分期系统确定的淋巴区域进行照射)或受累区域淋巴结放疗(根据PET-CT合理延伸2～5 cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域)，照射剂量为20～36 Gy。②ⅠB和ⅡB期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。③ⅢA和ⅣA期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。④ⅢB和ⅣB期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ABVD方案(阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺)、CHOP方案(环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松)、CVP方案(环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松)、EPOCH方案(足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素＋泼尼松)等±利妥昔单抗治疗。 (2)经典型HL： ①Ⅰ和Ⅱ期：ABVD方案化疗4～6个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期HL，首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗20～30 Gy；未达完全缓解(complete response, CR)的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗30～36 Gy；未达CR的患者可适当提高照射剂量。②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ABVD方案化疗6～8个周期，残存肿瘤可局部放疗30～36 Gy。③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗6～8个周期±大肿块部位局部放疗30～36 Gy。 初治患者的一线化疗方案可采用ABVD方案、Stanford V方案(阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱＋博来霉素＋足叶乙甙＋泼尼松)或BEACOPP方案(足叶乙甙＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋博来霉素＋泼尼松＋甲基苄肼)方案，其中Stanford V方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案，在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用DHAP方案(地塞米松＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)、DICE方案(地塞米松＋异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙)、ESHAP方案(足叶乙甙＋甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)、GDP方案(吉西他滨＋顺铂＋地塞米松)、GVD方案(吉西他滨＋长春瑞滨＋脂质体阿霉素)、ICE方案(异环磷酰胺＋卡铂＋足叶乙甙)、IGEV(异环磷酰胺＋吉西他滨＋长春瑞滨)、miniBEAM方案(卡氮芥＋足叶乙甙＋阿糖胞苷＋米尔法兰)和MINE方案(美司那＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙)等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, AHSCT)作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者，可以尝试新药。 随着现代化疗和放疗的应用，HL获得了较高的治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。但大量长期生存患者的随诊结果显示，其15年死亡率较普通人群高31%，死亡原因除了原发病复发外，第二肿瘤占11%～38%(包括实体瘤和急性髓细胞白血病)，急性心肌梗死占13%，肺纤维化占1%～6%。此外，化放疗还可引起不育及畸形等，而HL的中位发病年龄约为30岁，多数患者患病时处于生育年龄。因此，在根治HL的同时，保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。 4．PET-CT在HL早期疗效评价中的意义： 近期的研究结果显示，初治HL患者2～3个周期化疗后采用PET-CT进行疗效评价，有助于预判治疗的有效性和患者的无进展生存率，可作为选择较少治疗周期或较低治疗强度的依据。 5．HL预后因素 (1)初治早期HL的不良预后因素： 不同的研究组关于早期HL的不良预后因素略有不同，见表1。 (2)晚期HL国际预后评分(International Prognostic Score, IPS)的不良预后因素： ①白蛋白正常上限，每一个不良预后因素为1分。IPI评分0～1分，属于低危组；IPI评分2分，属于低中危组；IPI评分3分，属于高中危组；IPI评分4～5分，属于高危组。 (4)治疗原则： DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)携带或感染患者，应密切监测外周血HBV-DNA滴度，并选择适当的抗病毒治疗。 ①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗： 对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP方案化疗6个周期±局部放疗30～36 Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R-CHOP方案6～8个周期±局部放疗30～40 Gy。 ②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗： 采用R-CHOP方案化疗6～8个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查，根据其结果制订和调整治疗方案。 ③解救治疗： 可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案(吉西他滨＋奥沙利铂)、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。对适合AHSCT的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。 (5)特殊原发部位的DLBCL 1)原发中枢神经系统DLBCL： 为DLBCL的亚型之一，是指原发于脑内或眼内的DLBCL，而不包括硬脑膜淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤继发中枢神经系统受侵，以及免疫缺陷相关淋巴瘤。此型淋巴瘤在所有NHL中不足1%，在所有脑肿瘤中约占2%～3%。中位发病年龄约为60岁，男性略多于女性。 ①临床表现： 50%～80%的患者出现局灶性症状，常伴有精神和反应水平的改变。由于颅内压升高，可引起恶心、呕吐和头痛等症状。软脑膜病变可导致头痛和非对称性颅神经功能异常。眼内淋巴瘤表现为视野模糊、视野缺损等。 ②诊断： 影像学上表现为中枢神经系统的结节或肿物。MRI是首选的检查方法，可见病灶在T1加权像呈低信号或等信号，T2加权像呈高信号，常伴有水肿。病理学检查仍为确诊本病所必需，可通过立体定向活检或开颅活检取得。在无法取得肿瘤组织活检时，脑脊液细胞学检查阳性也可接受。脑脊液流式细胞分析可作为辅助性诊断手段。需与本病鉴别的疾病包括脱髓鞘疾病、亚急性梗死、感染所致的占位性病变、胶质瘤和转移瘤。尤其应注意鉴别影像学表现与本病相似和激素治疗有效的疾病，如多发性硬化和神经系统结节病。原发中枢神经系统DLBCL的血管周围浸润更为明显，肿瘤细胞形态多类似生发中心母细胞，基本上起源于非生发中心B细胞，Ki-67阳性细胞比例常超过90%。免疫组化抗体选择与DLBCL相同。 ③治疗原则： 本病的治疗以内科治疗为主。皮质激素类药物可以迅速缓解症状，但若未经化疗或放疗，肿瘤多在短期内复发。在活检前，不推荐使用皮质激素类药物，但颅内高压危及生命时除外。化疗是最主要的治疗，选用药物的原则是能透过血脑屏障。首选的化疗方案为含高剂量甲氨蝶呤的方案，可有效延长患者的生存时间。其他备选的化疗药物包括高剂量阿糖胞苷、亚硝脲类、甲基苄肼、拓扑替康和替莫唑胺等。利妥昔单抗、脑室内化疗和AHSCT在本病治疗中的地位尚待研究。全脑放疗可有效缩小肿瘤，缓解症状，与单纯支持治疗比较，可延长患者的生存时间。但单纯放疗复发率高，且可造成一定神经毒性，因此仅限于不能接受有效化疗的患者。对于化疗后获得完全缓解的老年患者(>60岁)，目前倾向于在化疗后不给予巩固性放疗，而将放疗留至复发时使用。手术在本病中的作用仅限于活检，完整切除肿瘤并无益处。 ④预后： 本病恶性程度较高，支持治疗的中位生存时间仅为2～3个月，单纯手术为3～5个月，单纯放疗约为12～16个月，经含高剂量甲氨蝶呤方案化疗后为25～84个月。最重要的预后影响因素为年龄和行为状态。 2)原发睾丸DLBCL： 原发睾丸DLBCL占睾丸肿瘤的3%～9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原发睾丸淋巴瘤最常见的病理类型，占80%～90%。本病是60岁以上男性最常见的睾丸恶性肿瘤，中位发病年龄约65岁。 ①临床表现： 多表现为睾丸无痛性肿物或肿胀，少数表现为阴囊疼痛。诊断时双侧睾丸同时受累者约占20%，多达35%的患者在病程中对侧睾丸受侵。腹膜后淋巴结肿大者可表现为腹痛和腹腔积液。B症状通常只见于晚期患者。本病易于出现结外器官受累，包括中枢神经系统、皮肤、皮下组织、韦氏环、肺和胸膜等。 ②治疗原则： 原发睾丸DLBCL应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。患者应接受睾丸切除加高位精索结扎术，术后应行免疫化疗，并配合中枢神经系统预防和对侧睾丸预防性放疗。Ⅱ期患者还可接受区域淋巴结照射，以预防淋巴结复发或治疗区域性淋巴结侵及。 ③预后： 既往原发睾丸DLBCL的预后较结内DLBCL差，但采用多学科综合治疗后，其预后已有显著改善。本病在初始治疗后10～14年仍可能出现复发。不良预后因素包括高龄、晚期、LDH升高、B症状、IPI评分高和未经手术或放疗。 2．滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)： 为欧美地区最常见的惰性淋巴瘤，约占NHL发生率的20%～30%，包括我国在内的亚洲地区发病率较低，发病率不足NHL的10%。中位发病年龄约60岁。 (1)临床表现： 主要表现为多发淋巴结肿大，亦可累及骨髓、外周血、脾脏、韦氏环、胃肠道和软组织等，原发结外者少见。晚期病变多见，约占70%左右。 (2)病理诊断： 形态学上表现为滤泡中心细胞和中心母细胞的增生，多为滤泡样生长方式。根据母细胞数量(包括滤泡母、生发中心母及免疫母细胞)，将FL分为3级：1级为光学显微镜下每个高倍镜视野可见0～5个中心母细胞；2级为6～15个中心母细胞；3级为>15个中心母细胞，FL3级可以进一步分为3a级和3b级，其中3b级表现为中心母细胞呈片状分布且缺乏中心细胞(以标准物镜为准)。诊断FL应常规检测的免疫组化标记包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、CD10、Bcl-2、BcL-6、CD23和Ki-67，也包括鉴别诊断所需的标记物，如鉴别慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)或小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma, SLL)和套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphpma, MCL)的CD5、cyclin D1。FL常存在t(14；18)易位及所致的Bcl-2蛋白过表达，但随着级别的升高有不同程度的丢失，为确诊带来困难，必要时可以进行FISH检测。 (3)治疗： 3级FL特别是3b级FL的治疗等同于DLBCL。1～2级的FL属于惰性淋巴瘤，治疗策略如下。 ①早期FL： Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择观察等待、免疫化疗或局部放疗。根据患者临床表现和治疗意愿，结合医师的经验作出选择。Ⅱ期有大肿块的患者，应按照晚期FL治疗。 ②晚期FL： 以现有的治疗手段，晚期FL仍被认为是不可治愈的疾病。多项研究结果显示，对于晚期和低肿瘤负荷的FL患者，诊断后即刻治疗与先观察等待、待出现治疗指征时再进行治疗，患者的总生存时间并无差异。 FL的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗。联合化疗方案可有多种选择，无任何一种方案经证实可以显著延长患者的总生存时间(overall survival, OS)。可选择的联合化疗方案包括CHOP方案或CVP方案等。对于老年和体弱的患者，还可以选择单药利妥昔单抗，或单药烷化剂(如苯丁酸氮芥、环磷酰胺)±利妥昔单抗。初治、高肿瘤负荷的患者，在诱导化疗后达到CR或部分缓解(partial response, PR)，可采用利妥昔单抗维持治疗。晚期FL的治疗指征为：可以参加临床试验、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展。 ③复发、难治FL的治疗： 对于复发的FL，仍可首选观察等待，当出现治疗指征时再开始解救治疗。如复发或进展距末次应用利妥昔单抗6个月以上，还可联合利妥昔单抗治疗。根据一线治疗后复发或进展发生的时间，可选择的二线解救化疗方案包括一线化疗方案、含氟达拉滨的联合方案以及所有DLBCL的二线解救治疗方案。对于快速进展的FL，应首先排除是否发生组织学类型的转化。可疑发生转化的临床表现包括LDH升高、某一受累区域不对称性快速生长、出现结外病变或新出现的B症状等。如PET-CT检查显示某一受侵部位标准摄取值(standard uptake value, SUV)显著增高，应警惕发生组织学类型的转化，对可疑发生转化的部位需进行组织活检证实。复发或进展时发生转化的FL预后较差，对部分诱导化疗后缓解的患者，可以考虑进行自体或异基因造血干细胞移植治疗。 (4)预后： FL国际预后指数(Follicular Lymphoma International Prognostic Index, FLIPI)有FLIPI1和FLIPI2两个评分模型，分别包含5个独立的预后不良因素，均将患者分为3个风险组，0 ～1分为低危组，2分为中危组，≥3分为高危组。FLIPI1为应用利妥昔单抗治疗前，经回顾性研究分析得出5个不良预后因素，分别为年龄≥60岁、>4个淋巴结区域受累、Ⅲ～Ⅳ期、LDH升高和血红蛋白6 cm、骨髓侵犯、β2微球蛋白升高和血红蛋白

前沿]美国II期临床试验：单克隆抗体疗法治疗神经母细胞瘤效果明显 2016-06-05 快速關注 神外前沿 据生物谷编译，来自圣裘德儿童研究医院的研究人员在进行神经细胞瘤的II期临床试验中发现，利用一种实验性的单克隆抗体或可使得80%新诊断的高风险年轻的神经母细胞瘤患者中的肿瘤出现萎缩，相关研究将于近日发表在2016年美国临床肿瘤学会年会上，目前后续的研究仍在继续。 在34名儿童和秦少年神经母细胞瘤患者中，有13名患者完成了疗法且并没有出现任何疾病的表现，4名患者已经治疗了至少18个月，在利用这种实验性单克隆抗体治疗的同时，患者也进行多药物的化疗、手术、放疗及干细胞移植等疗法，此外两名持续性疾病患者接受了其它疗法进行治疗，同时有两名患者死于疗法相关的毒性作用。 神经母细胞瘤是一种机体交感神经系统中未成熟的神经细胞引发的癌症，每年在美国大约有700名新发患者，大部分都是5岁以上的儿童或者青年人。 本文研究中，患者开始采用药物环磷酰胺结合托泊替坎的化疗方法，以及实验性单克隆抗体hu14.18K322A进行治疗，在两轮疗法结束后，研究者发现，80%的患者机体中的原发性肿瘤缩小了47%至96%，同时在剩下的患者中肿瘤停止生长了；在此前招募的类似患者中，研究者发现，利用相同化疗药物但不结合hu14.18K322A疗法进行治疗，仅会使40%的患者机体的肿瘤尺寸下降。 hu14.18K322A是一种实验室开发出的抗体疗法，其可以通过识别并且结合多数神经母细胞瘤细胞表面的抗原来激活机体抵御肿瘤细胞的免疫反应；这种名为GD2的抗原同时也位于黑色素瘤、骨肉瘤及软组织肉瘤细胞表面；将抗GD2单克隆抗体同疼痛纤维进行结合会引发更严重的疼痛。 本文研究中，研究者开发出的这种新型单克隆抗体疗法hu14.18K322A就可以有效减轻和其它GD2单克隆抗体疗法相关的疼痛感，在hu14.18K322A疗法中，研究者利用hu14.18蛋白的点突变就可以消除补体级联激活效应，而补体级联效应被认为可以诱发疗法相关的机体疼痛感，同时由于这种单克隆抗体疗法含有较少的小鼠机体组分，因此其并不太会引发机体免疫系统自我攻击。 研究者Furman表示，在疗法之前静脉注射麻醉品或许就可以有效控制该抗体疗法产生的疼痛感。目前这种新型单克隆抗体疗法正在进行II期临床试验，研究者希望该抗体疗法未来可以成为有效治疗神经母细胞瘤的新型疗法。 本文来源于生物谷Bioon.com，已经获得其转载授权