马强医生的科普号

关注甲状腺癌的朋友都知道甲状腺癌分为四种亚型，分别是乳头状癌、滤泡癌、髓样癌以及未分化癌。其中乳头状癌起源于甲状腺滤泡细胞占比最多，预后最好；相对比，髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，约占甲状腺癌的1~2%，但是其恶性度要远高于乳头状癌，且易复发，预后也比甲状腺乳头状癌差。那甲状腺乳头状癌和髓样癌可以合并出现吗？答案是可以的，在这里分享我们诊治过的一例患者，女，56岁，因发现双侧甲状腺占位入院。甲状腺彩超显示：甲状腺左叶结节TI-RADSⅣb类，右叶结节TI-RADSⅢ类。降钙素：＞2000.0pg/mL（正常参考值≤6.4），癌胚抗原（CEA）：132.0ng/mL（正常参考值0~5.2），临床诊断：双侧甲状腺占位，髓样癌可能。术中病理诊断：左侧甲状腺微小乳头状癌（直径0.5cm，0.4cm）；右侧甲状腺髓样癌。患者手术方式是甲状腺全切术+双侧颈部中央组淋巴结清扫术。临床上甲状腺乳头状癌合并髓样癌非常罕见，约占甲状腺肿瘤的0.15%以下，具体机制尚不清楚。两种肿瘤临床特征、治疗策略和预后也明显不同。那如何诊断这种情况呢？首先超声还是甲状腺结节评估的首选检查，因髓样癌在超声学上没有特异的表现，所以超声对于明确乳头状癌合并髓样癌诊断的作用有限，且可能导致漏诊或误诊。对可疑恶性结节进行穿刺在超声不能鉴别良恶性的甲状腺结节中具有重要的作用。增加对穿刺标本冲洗液中降钙素和CEA的检测可以明显提高髓样癌的诊断率（髓样癌中降钙素和CEA多显著升高）。抽血检测降钙素及CEA同样可以提高髓样癌的诊断率。甲状腺乳头状癌合并髓样癌的治疗方案目前尚无相关诊疗指南，国内外学者多建议兼顾两者的复发和转移风险决定治疗方式。总结，发现甲状腺结节的患者如果结节可疑恶性需要在专科医生的建议下进行明确诊断，不要一味的认为甲状腺癌是惰性的，没有危险的，而错过最佳诊疗时机。

当前患者选择甲状腺手术越来越关注手术切口的美容效果。近期我们选择：胸锁乳突肌间入路进行甲状腺手术该切口的位置选在锁骨上窝位置，尽可能沿着颈部皮肤纹路方向。它有以下几个优点：该位置皮肤张力较低，疤痕不容易形成；该位置远离颈部正中，容易遮蔽切口（穿戴颈部饰物或者圆领衣服即可）；术后不会出现像颈部正中切口那样的颈部紧绷感/压迫感的不适感觉；从侧方手术，更方便保护喉返神经和甲状旁腺；下面是我们部分手术病人术后的照片，可以看到切口非常不明显，随着恢复时间的延长，切口会更加淡化，更加不明显，完全达到了美容效果，对于在意颈部疤痕的患者，该术式是一个很好的选择。

分享本人2020-09-15手术遇到的一例喉不返神经，患者姓钱，我们调侃他为“钱不返”。 喉返神经损伤是甲状腺术后常见的并发症，术后患者出现声音嘶哑、饮水或进食时出现呛咳；假如双侧喉返神经都出现了损害，患者可出现呼吸困难，窒息出现生命危险。喉不返神经是喉返神经的解剖变异，简单说就是不走寻常路，它的位置与常规的喉返神经不一样，其发生率非常低，仅为0.3%~0.5%，可想而知这种变异增加了喉返神经损伤的几率。上海市东方医院甲状腺病专科马强 我们平时术中常规显露喉返神经，所以即使变异，显露也是迟早的。该患者术中冰冻提示：右侧甲状腺癌，遂行右侧甲状腺癌根治术，通过术中仔细解剖， 同时借助神经监测仪，最后还是发现这个变异喉返神经——喉不返神经，完整保护了喉返神经，避免神经损伤带给患者生活的不利影响，从而提高患者的术后生活质量。

是的，甲状腺是可以长淋巴瘤的。上海市东方医院甲状腺病专科马强甲状腺淋巴瘤是一种比较少见的甲状腺癌，约占甲状腺恶性肿瘤的1~5%，70岁以上的老年女性多发，绝大多数患者的发病与桥本氏甲状腺炎有关。通常表现为短期内迅速增大的颈部肿物，肿物大者可伴有声嘶、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状。超声对于诊断甲状腺淋巴瘤没有特异性，诊断主要靠病理学检测：穿刺活检的准确性有局限性，最终需要依靠切片病理以及免疫组化明确淋巴瘤的具体分型。甲状腺淋巴瘤的治疗方案主要取决于病理分型/分期。单纯手术治疗治愈率低、复发率高，目前主要用于活检、解除气管压迫症状或作为联合治疗中的一部分，术后还需要结合化疗以及放疗。患者的预后与患者的年龄，治疗方式的选择，肿瘤的分期/分型有关。本团队近期收治一73岁老年女性患者，甲状腺结节10余年，突然增大半年，伴有明显的气管压迫，ct已经提示气管左移并轻度塌陷。2020-10-13全麻行双侧甲状腺次全切除，术中冰冻病理提示：甲状腺淋巴瘤可能，待石蜡及免疫组化进一步明确。患者术后4天出院，后续继续到血液肿瘤科继续治疗。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型,占甲状腺癌的85-90%。甲状腺乳头状癌虽然生物行为比较温和，但是仍易发生局部侵犯和淋巴结转移，大部分患者在确诊时已存在颈淋巴转移。据统计，甲状腺乳头状癌中，颈部淋巴结转移的发生率20-90%。即使体积很小的甲状腺内的乳头状癌，也可能存在淋巴结转移，小于2mm的淋巴结微转移灶可高达90%，这些微转移灶只能通过显微镜观察到。 甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于癌灶的同侧，沿颈部淋巴引流路径逐站转移。 中央区淋巴结（Ⅵ区）为最常见转移部位，侧颈区淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区，Ⅰ区较少见。 1）有研究报道，肿瘤体积越大发生颈部淋巴结转移的可能性就越大，尤其是直径≥1.0 cm时，中央组和侧颈区淋巴结的转移率明显增加； 2）癌灶的位置可能影响颈部淋巴节转移，甲状腺上极的肿瘤更易发生侧颈区淋巴结转移，而下极的肿瘤更倾向于出现中央区淋巴结转移； 3）另外，中央组淋巴结转移的数目可预测侧颈区淋巴结转移的概率，有报道中央组淋巴结转移数目≥3个时, 侧颈区淋巴结转移率明显增高；因此对于这部分病人，术后需密切随访侧颈区淋巴结转移情况。 发生颈部淋巴结转移后果很严重吗？ 研究表明甲状腺乳头转癌发生颈部淋巴结转移跟肿瘤的复发是明显相关的。2009年美国甲状腺学会ATA《甲状腺癌诊治指南》将颈部淋巴结转移的情况分为低危、中危和高危三种类型。 低危：cN0或者≤5个pN1(最大直径均小于0.2cm)； 中危：cN1或者＞5个pN1(最大直径均小于3cm)； 高危：pN1(最大直径＞3cm)。 这种分类对其复发风险的评估起到了促进作用，2015美国甲状腺学会针对不同情况的淋巴结转移预测其复发风险。 颈部淋巴结转移与肿瘤复发相关，那影响的患者的生存时间吗？ 甲状腺乳头状癌患者的预后比较好，10年生存率高达90%。目前，颈部淋巴结转移是否影响甲状腺乳头状癌患者的预后仍存在争论，有统计研究显示发生淋巴结转移的患者其10年生存率与无颈部淋巴结转移没有差别；另有一项SEER数据研究无淋巴结转移的患者14年的生存率约82%，而发生转移的14年生存率为79%，虽有统计学差异，但从数据上看出也微乎其微。那怎么预测甲状腺癌的预后呢？参考美国的梅奥医学中心针对甲状腺乳头状癌的预后进行统计分析得到MACIS评分系统，根据患者的年龄、肿瘤大小、是否远处转移、是否侵犯甲状腺外组织以及肿瘤是否完整切除的情况打分，通过总分对甲状腺乳头状癌患者20年存活率给予评估如下： 通过MACIS可以预测20年生存情况。

甲状腺癌术后的患者要进行TSH抑制治疗，那么哪些甲状腺癌患者需要进行TSH抑制治疗？如何进行TSH治疗？TSH应该控制在什么范围呢？哪些甲状腺癌患者需要进行TSH抑制治疗？术后诊断为分化型甲状腺癌（DTC）的患者需要进行TSH抑制治疗，即甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌患者。TSH，即甲状腺刺激激素（thyroid stimulating hormone, TSH），它是垂体分泌的，可以促进甲状腺滤泡上皮细胞的生长。甲状腺乳头状癌和滤泡癌均起源于甲状腺滤泡上皮细胞，所以通过TSH抑制治疗抑制TSH对甲状腺腺体组织生长的刺激，达到预防癌症复发的目的。如何进行TSH抑制治疗呢？甲状腺癌术后的患者要终身服用左旋甲状腺素片，也就是优甲乐。服用优甲乐的目的有两个：1、通过服用左旋甲状腺素片补充切除甲状腺之后甲状腺的功能；2、通过补充外源性左旋甲状腺素抑制内源性TSH的分泌，从而抑制肿瘤的复发。那TSH要控制到什么水平呢？1、对于有残余病灶或有高危复发风险的患者，TSH应控制在<0.1 mU/L； 2、对于有中危复发风险的患者，TSH应控制在0.1-0.5 mU/L水平；3、对于低危复发风险的患者，TSH应控制在正常范围的低值；4、对于有低危复发风险的患者，如检验发现甲状腺球蛋白阳性、但是超声检查正常（化验有异常，但是影像学无异常），TSH应控制在0.1-0.5 mU/L水平；5、复查多年均无病生存的患者，可考虑将TSH调整至正常范围之内。6、由于长期TSH治疗可导致亚临床甲亢，引起快速性心动过速（尤其是老年人）、骨质疏松（特别是绝经期后的女性）以及甲状腺毒症，故应该权衡利弊，长期进行TSH抑制治疗的患者需补充一定的钙剂和维生素D。

最近很多甲状腺结节患者甚至甲状腺癌患者问到自己能不能做射频消融治疗? 我们这里介绍一下这个超声引导下的射频消融技术。 射频消融技术有哪些吸引人的地方呢？ 射频消融属于一种微创治疗，它具有治疗简便、恢复快、术后几乎无疤和不影响甲状腺功能的优点。因此很多患者把它当做手术治疗的替代方法。 但是关于射频消融也有很多争议，很多专家认为射频消融不能完全解除病变，有可能漏诊甲状腺癌且存在复发风险。 我们这里参考中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会和中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合制定的《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗中国专家共识及操作指南(2018版)》,阐述射频消融在良性甲状腺结节和甲状腺微小乳头状癌的适应证和禁忌证。 对于甲状腺良性结节：射频消融的适应证如下： 需同时满足1～3条，并满足第4条之一者。 1、必须病理明确是良性结节； 2、无儿童期放射治疗史； 3、患者充分知情并要求射频消融治疗，或拒绝手术及临床随访； 4、同时满足以下条件之一： （1）自主功能性结节引起甲亢症状的； （2）患者症状明显或影响美观要求治疗的； （3）手术后残留复发结节，或结节体积明显增大。 甲状腺良性结节射频消融禁忌证如下： 符合下列任意一条即排除。 1、巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）； 2、对侧声带功能障碍； 3、严重凝血功能障碍； 4、重要脏器功能不全。 该指南不推荐射频消融治疗作为甲状腺微小乳头状癌的常规治疗手段。如果选择一定要严格把控指证。 甲状腺微小乳头状癌射频消融的适应证： 需同时满足以下8条。 1、非病理学高危亚型； 2、建议选择肿瘤直径≤5mm（对肿瘤四周均未紧贴包膜者可放宽至直径≤1cm）,且结节距离内侧后包膜>2mm; 3、无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯； 4、癌灶不位于峡部； 5、无甲状腺癌家族史； 6、无青少年或童年时期颈部放射暴露史； 7、无淋巴结或远处转移证据； 8、患者充分知情后，仍拒绝手术治疗，也拒绝密切随访的。 甲状腺微小乳头状癌射频消融的禁忌证： 符合下列任意一条即排除。 1、颈部或远处发现转移； 2、癌灶短期内进行性增大（6个月内增大≥3mm）； 3、病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞型）； 4、对侧声带功能障碍； 5、严重凝血功能障碍； 6、重要脏器功能不全。

甲状腺癌患者手术后，很多人都会问需不需要做I-131治疗？到底什么样的甲状腺癌患者需要做I-131？I-131做了有什么好处呢？ 首先I-131只适用于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌），是分化型甲状腺癌术后治疗的主要手段之一。I-131治疗包含两个层次，一是采用I-131清除术后残留的甲状腺组织，简称I-131清甲；二是采用I-131清除手术不能切除的甲状腺癌转移灶，简称I-131清灶。 哪些分化型甲状腺癌适合I-131治疗呢？（分化型甲状腺癌患者的复发风险分为低、中、高危3层） 1. 对低危组患者，不推荐行I-131治疗； 2. 对中危组患者，可考虑行I-131治疗（如果镜下有甲状腺外侵犯但癌灶小、淋巴转移数目少且不伴血管侵犯、不属于高侵袭亚型的可不考虑I-131放射）； 3. 对高危组患者，强烈推荐行I-131治疗。

现在甲状腺癌的发病率不断升高，很多人怀疑跟吃碘盐有关，到底碘盐是不是甲状腺癌的真凶呢，平时生活中还需不需要吃碘盐呢？ 1995年起，我国开始推行“食盐加碘”的公共卫生政策。随着政策的推行，缺碘导致的甲状腺肿的患病率在2017年已经降至1.17%，达到历史最低点，我国已属于碘充足国家。而甲状腺癌的发病率在差不多同时期升高了近3倍之多，2018年上海市疾控中心发布的肿瘤登记报告显示甲状腺癌在上海市女性中的发病率高达16.8%，已经超过乳腺癌成为癌症发病率首位。 那甲状腺癌的发生与碘盐有没有关系呢？目前并没有证据表明碘盐与甲状腺癌的发生有关联。相反，有报道碘缺乏反而会增加甲状腺癌的风险。2015-2017年，国家卫生部门组织了全国31省自治区流行病学研究表明：碘过量是甲状腺结节的保护因素，碘缺乏才是危险因素，控制甲状腺疾病仍需要推行“食盐加碘”政策。所以对于加碘盐，您还是放心服用。世界卫生组织推荐成人碘摄入量为150-300微克/天，根据现行的国家标准GB 26878-2011《食用盐碘含量》规定，目前我国加碘食用盐中碘含量的平均水平是20mg/kg-30mg/kg，按每人每日摄入盐5-10克碘盐计算，每日摄碘量完全符合国际标准。 关于甲状腺癌的发病因素，目前已经明确的病因只有家族遗传因素和电离辐射。甲状腺癌的发病率升高的原因可能源于医学诊疗水平的提高，之前没有被发现的甲状腺癌尤其是甲状腺微小癌被早期诊断，甲状腺癌的发病率当然升高了。这也可以解释为什么沿海城市的甲状腺癌的发病率略高于内陆，不是因为沿海城市的碘摄入高，同样与其经济、医疗水平比较高相关。 那甲状腺癌术后能不能吃碘盐呢？答案是可以的。碘是人类必需的微量元素，在人体生长发育过程中起重要作用。缺碘影响儿童的神经、智力发育；孕产妇缺碘影响胎儿的脑发育，甚至引起流产、胎儿畸形和死胎；缺碘也可能导致成人的甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺功能亢进症等疾病。 甲状腺癌术后的病人，我们建议低碘饮食为什么呢？因为碘过量不利于甲状腺刺激激素（TSH）的水平控制，影响甲状腺癌术后的TSH治疗；严格无碘很容易发生缺碘，导致上述缺碘引起的疾病。 甲状腺癌术后海鲜能不能吃海鲜当然也可以吃，但是含碘量非常高的海带、海草、紫菜海苔要限制食用，虾、蟹、贝类和海鱼的碘含量相对较低，营养价值丰富，可以放心食用（当然也不等每顿都吃）。相关海产品的碘含量参考下表。 但如果甲状腺癌患者术后行I-131治疗，那么需要在治疗前2～4周严格限制碘的摄入，吃无碘盐，治疗后一个月也要低碘饮食。 至于碘盐或者碘过量与甲状腺癌复发有没有关系？目前尚无依据。甲状腺癌是治愈率最高的癌症，甲状腺乳头状癌手术后5年生存率可达96%以上，10年生存率为92%；晚期患者5年生存率也接近60%。术后遵医嘱治疗、随访，规律作息，合理运动，均衡饮食，这才是预防复发的关键。