上海市宝山区中西医结合医院科普号

近几年，在体检和肺部CT检查中查出肺部小结节的人越来越多。看着体检报告单上“肺部结节”的诊断，大家心里一定是焦急万分，难免害怕甚至恐慌——会不会得肺癌？有没有治啊？对此，王文海主任指出：“一旦被诊断出有肺部结节，首先要辨明良恶性质。对确诊是恶性的结节，应及时手术切除。对性质不明或者疑似恶性的结节，应定期复查观察结节大小及形态变化。”当一些人看到CT报告上显示“磨玻璃结节”字样时，往往会胡思乱想，因为“越大越磨的结节影越凶险”这些网络上的解读而惊慌失措，也有人自行评判孤立性和多发性结节的凶险性。王文海指出，其实这无需患者自己纠结，应该交给专业的医生来决定。临床上不看文字报告，而是需要仔细读片来诊断的，磨玻璃结节对读片有非常高的要求，需要很有经验的医生来解读。王文海介绍，在临床上，辨别良恶性结节的一些判断标准听起来很复杂，许多人也不一定能够完全理解。其实很简单，只要抓住2个关键点：一是结节大小，二是结节的实性成分多少。结节越大，实性成分越多，恶性的可能性也就越大。人们应该了解，肺部小结节不一定是早期肺癌，绝大部分是良性的。因为除了肺癌，许多良性疾病都可表现为肺部小结节，这些肺结节都无需通过手术切除来治疗。通常对在体检或肺部CT检查偶然发现的肺部结节，如果没有典型的恶性症状及迅速增长态势，或者明确的高危因素，医生都会建议定期复查。王文海介绍，在随访期间，中医药的治疗无疑是最好选择。在临床治疗上，运用辨证论治的多样手段，并在“治未病”理念指导下进行早期干预可减少恶变的可能.除了在王文海主任指导下使用中药进行治疗外，患者也应积极辅以生活饮食调理。戒烟、减少油烟接触，尽量避免雾霾，多到空气清新地方散步。还可进行艾灸等辅助治疗方法。如果有咳嗽、痰多症状者，可多吃萝卜、枇杷、雪里蕻；痰中带血丝者可多吃鲜藕、荠菜；体弱者可多吃猪肺、百合、白果、黑木耳、白木耳等。

70岁老太太，左侧大腿疼痛麻木三十多年，经过了无数次的治疗，药物，理疗，针灸，推拿，一直没有效果。做了核磁共振，也有椎间盘突出，作为最后的一招，医生准备给予腰椎手术治疗了，患者也能接受，毕竟三十年麻疼下来的不适，也只能接受手术治疗了。患者找过来，想让我帮她手术。虽然说有明确的腰椎间盘突出的影像学证据，但还是给她仔细检查了一下身体。腰部压痛放射痛，直腿抬高试验，腱反射减弱这些腰椎间盘突出症几乎必有的症状，患者一概没有。疼痛麻木的位置在左侧大腿的前外侧，局限在巴掌大的一个区域，其他部位感觉一切正常。查下来在髂前上棘内侧有个明显的压痛点。由是，我们意识到，症状应该不是腰椎间盘突出引起的，而是股外侧皮神经卡压导致。局部封闭后效果也比较一般，于是果断做了股外侧皮神经卡压的松解手术，术后一切症状消失，患者和子女非常开心。股外侧皮神经自腰大肌外缘走出，在髂肌表现，肌筋膜之下走向外下方，在髂前上棘内侧越过旋髂深动，静脉，于腹股沟韧带外端附着点下后方通过，进入大腿，穿过缝匠肌和阔筋膜，分布于大腿外侧，其下端可达膝关节附近，支配大腿外侧面皮肤的感觉，股外侧皮神经在髂前上棘下穿过腹股沟韧带时，几乎由水平位骤然转变成垂直位下降，穿过缝匠肌处时可有变异，在骨盆内行程长，出骨盆入股部形成角度，入肌途径有变异，因此，多种因素可导致神经卡压症。股外侧皮神经卡压后的症状，表现为大腿前外侧的疼痛，麻木，具体位置就是，把手掌掌根放到腰带下面最高的一点骨头处，手掌紧贴大腿，整个手所覆盖的区域，一个巴掌大小的麻木疼痛区。如果患者仅仅表现在这个位置的症状，没有小腿的症状，那就要当心不要误以为成了腰椎间盘突出。毕竟六七十岁的老人，做个核磁共振，多少都能发现有椎间盘突出，不能仅仅依赖片子就做出判断，查体看一下症状是否和突出情况相符，才是最重要的。绝大多数股外侧皮神经卡压都不是太严重，或者局部封闭就会有很好的效果，最终需要手术治疗的少之又少，因此，下定手术的决心也不易。但是经过反复查体，我们确认诊断后，给老太太做了股外侧皮神经的松解，术中明显看到神经在转出髂前上棘的地方被腹股沟韧带卡压，神经纤维明显变细了。试想，假若按照片子看到的腰椎间盘突出做了手术，术后患者的疼痛麻木依旧存在，患者将会多么痛苦。腰椎间盘突出症是门诊很常见的疾病，很多人多少都有些症状，这样一来，更容易有一些类似症状的疾病会被误诊为腰椎间盘突出症，所以精细化每一种疾病在症状体征和影像学上的各自特点，是准确诊断，避免误诊漏诊的关键。

现在人们注重健康，体检年年做，在体检中常会发现肺结节，报告中出现了结节，后续如何随访，如何治疗呢？有些患有结节的人手术后发现是早期肺癌，有了结节是否手术呢？纠结啊，今天我们就来聊一聊肺结节这个话题在肺部CT的检查报告中常见三种结节：磨玻璃样结节，混杂性结节，实性结节。磨玻璃样结节肺部呈磨玻璃样阴影，实性结节肺部呈实性密度，混杂性结节在磨玻璃样阴影中见实性密度。对于结节常有以下认识的误区，我们逐一聊一聊：一，磨玻璃样结节更容易恶变错。磨玻璃样结节≦5mm，恶变的概率一般不高，可以定期随访，注意有无不适症状，每6个月做一次胸部CT检查，观察结节变化。正确的认识是:结节中实性密度的增加更增加恶变风险。实性结节完全是实性密度，＞8mm的实性结节,恶变概率增加；混杂性结节中实性密度增加，也增加恶变概率。二,体检每次做胸部CT扫描就能及时发现肺结节错。肺结节需要胸部CT薄层扫描，CT层厚1mm，才能全面反映结节变化，普通胸部CT扫描，层厚大于1mm，不能全面反映结节变化情况。三，发现结节尽早手术切除错。肺部结节部分是由炎症感染，自身免疫系统疾病等良性病变引起，只有在结节出现恶性概率增高的情况下，才可考虑是否手术治疗。恶性概率低的结节中医药治疗是很好手段之一。宣肺、散结、化痰、清热的草药能使部分恶性概率低的结节消散。四，不吸烟，不接触有害环境，肺部结节找不上我错。吸烟者尤其是大量吸烟者，患肺结节、肺癌的概率确实增高，如每年超过400支的烟者（约平均每天1支以上）。但不吸烟而环境中有石棉、氡等接触史的也易患肺结节、肺癌。再如，不吸烟但年龄超40岁，兼有慢阻肺、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病史或者本人/家族兼有恶性肿瘤史者，也易患肺结节、肺癌。

中国五千年的悠久历史,曾有太久的时间,人们不能挺直了腰板做人,那是封建统治的原因.然而,中国日益强盛的今天,仍有那么一部分人,不能"挺直了腰板"做人,过着弯腰驼背的痛苦生活,那是为什么呢?因为病痛的折磨—强直性脊柱炎.强直性脊柱炎到底是怎样的一种疾病呢?他为什么会让人们挺不起腰板、得弯腰驼背的活着呢?强直性脊柱炎(英文简写是AS),AS源于古希腊词语ankylos spondylos,前者意为关节融合,后者为脊椎,联合起来是指弯曲的脊柱.AS是一种慢性进行性全身炎症疾病,以侵犯中轴关节为主,如骶髂关节、髋关节和脊柱.常见的症状是腰背部僵硬或疼痛,活动后症状可以缓解.发展到晚期,会出现脊柱的强直、畸形以致功能严重受损.ankylos spondylos形象的形容了AS患者晚期的表现.一、AS与HLA-B27的关系经常有患者问我HLA-B27阳性是不是就是AS,或者HLA-B27阴性就不是AS,二者之间的关系到底是什么呢?一直以来,AS的患病率各地报道都不同,主要就是和人群中阳性率有关.HLA-B27阳性率高达50%的美国哥伦比亚、加拿大沿海的印第安人的患病率高达10%,而HLA-B27阴性的率为0的南半球非混血土著黑人着极为罕见.我国的AS患病率为0.3%,普通人群HLA-B27阳性率在6%~8%,而AS患者的阳性率为90%.AS的发病与HLA-B27密切相关,并具有家族发病倾向.又资料显示:HLA-B27阳性者或是有AS家族史者,患AS的可能性和危险性明显增加.反之,大约80% HLA-B27阳性者并不发生AS,而AS患者中有10%的HLA-B27是阴性.由此可见,AS与HLA-B27密切相关,但不是HLA-B27阳性就一定是AS,HLA-B27阴性就不是AS.此外,研究还发现,AS的发病与性别和年龄有关.AS男性发病明显高于女性,并且发病年龄的高峰在15~30岁之间.二、如何判断是不是患了强直性脊柱炎呢?前面我们已经提到,AS是以以侵犯中轴关节为主,包括骶髂关节、髋关节和脊柱.患者开始起病时,可能仅仅表现为腰部的不适,开始为单侧或间歇的僵硬感和隐痛,以后逐渐发展为双侧、持续性的腰痛、僵硬感,尤其是夜间疼痛明显,可以影响睡眠,需要下地活动疼痛减轻才可再次入睡.腰痛严重时,患者可能下床都感到困难.AS的疼痛特点往往是休息后加重,活动后会减轻.有一些患者的疼痛表现部位可能不是腰部,而是单侧或双侧的臀部、髋部.而有些仅仅表现为单侧或双侧的下肢大关节肿胀、疼痛.发展到后期,患者就会表现脊柱的强直.AS除了关节受累之外,还会累及眼睛、心血管、肺部和神经肌肉系统.其中以眼部疼痛、流泪、畏光等表现的急性前葡萄膜炎或虹膜睫状体炎最为常见.一旦出现上述症状,尤其是年轻男性,就要高度怀疑AS的可能,应该尽快就诊,达到早期诊断、早期治疗、提高生活质量、改善预后.ASAS2009提出最新的AS诊断标准,为AS的早期诊断,提供了更充分的依据.1、ASAS2009中轴型AS诊断标准:腰背疼痛3个月以上、起病年龄<45岁者,符合一下标准者:影像学骶髂关节炎+≥1个SpA特征或HLA-B27阳性+≥2个SpA特征即可诊断AS,敏感性82.9%,特异性84.4%.SpA特征:炎性下腰痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对NSAIDs治疗反应好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP明显升高.骶髂关节炎影像学表现:①MR示急性炎症反应,高度提示与SpA相关的骶髂关节炎②X线片示明确的符合1984纽约修订AS标准的骶髂关节炎.2、ASAS2009外周型AS诊断标准:对表现有关节炎(主要指下肢非对称寡关节炎)、附着点炎或指(趾)炎的患者,如同时具备≥1项SpA特征或≥2项其他SpA特征,则可被诊断为外周SpA.该诊断标准的敏感性为75%,特异性为82.2%.SpA特征包括葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病、前驱感染史、HLA-B27阳性和影像学证实的骶髂关节炎;其他SpA特征包括关节炎、附着点炎、指(趾)炎、炎性腰痛和SpA家族史.三、患上强直性脊柱炎该如何治疗呢?AS根据类型不同,治疗方案有所不同.外周型AS的治疗,传统DMARDs比如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特等和生物制剂都有效.而对于中轴型AS,大量循证医学证据表明:治疗只有非甾体类抗炎药和生物制剂有效.生物制剂在风湿病中的应用,可以说是风湿病治疗的一个里程碑.应用最为广泛、疗效肯定并且治疗方案进入国际风湿病诊治指南的就是TNF-α拮抗剂在RA和AS治疗中的应用.众所周知,TNF-α在AS的发病中起到了至关重要的作用,抗TNF-α制剂通过直接抑制TNF-α或与TNF-α受体相结合,拮抗TNF-α的致病作用,能够有效地改善患者的僵硬、疼痛、关节肿胀以及关节的骨质破坏,大幅度改善患者的症状和生活质量、延缓病情进展、降低致残率和改善预后.ASAS2009推荐对于活动性AS使用2种最大推荐剂量的NSAIDs治疗4周无效者即可使用TNF抑制剂治疗.可见,TNF-α抑制剂疗效不言而喻,但为什么在国内得不到广泛的应用呢?主要的原因在于该药物价格不菲.目前,已经上市的TNF-α拮抗剂有阿达木单抗、类克、依那西普和益赛普四种,价格最低500元,最高的近万元,一年治疗费用约10万元,这对于中国的一个普通家庭的确很难承受.针对这一问题,很多医学者和经济学者展开研究,发现使用生物制剂,短期看来治疗费用昂贵,患者无力承担,但远期来看,病情好转、患者拥有正常生活而产生的经济效益远远超过由疾病带来的误工费、治疗费、营养费、生活费等众多经济负担,十分有力的说明生物制剂治疗AS利大于弊.

近来，一位剧烈腰疼四年多，在外地一度以腰椎滑脱准备手术的病人，经过详细查体，最终诊断为第三腰椎横突综合症，一针封闭解决了大部分疼痛。高兴之余，也不禁对这一疾病重新进行了复习，进一步加深了印象。患者腰部疼痛非常剧烈，临床表现上也符合腰椎不稳引起的行走后疼痛加重，平片也显示要45椎体的一度滑脱的客观存在。但是病人的压疼点很局限，不是神经根出口附近，放射痛的区域也不是腰45节段的支配区。仔细看平片发现腰3横突在疼痛侧特别长。尝试着打了一针封闭，当天没有太多感觉，第二天明显缓解。所以最终诊断为第三腰椎横突综合症。第三腰椎横突特别长，水平位伸出，附近有血管、神经束经过，有较多的肌筋膜附着。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，为承受力学传递的重要部位，就像绿箭侠的硬弓顶点。因此易受外力作用的影响，附着于此处的肌肉、筋膜、韧带这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。容易受损伤而引起该处附着肌肉撕裂、出血、瘢痕粘连、筋膜增厚挛缩，使血管神经束受摩擦、刺激和压迫而产生症状。第三腰椎横突综合症的治疗，首选局部封闭治疗，只要打得准，一般都能立竿见影。小针刀治疗也应该是个很不错的选择。如果病情反复发作，封闭效果不好的时候，也可以考虑做个小手术，把第三腰椎横突部分切除就好了。从这个病例也有很多感想：一般情况都不会想到四年的剧烈疼痛会是一个小小的第三腰椎横突引起的。如果查体不慎，冒然手术了，患者的痛苦得不到解决，费用暂且不说，刀下造成的创伤是永远不可能弥补了。所以，学医虽易，行医不易，且行且珍惜。

许多女性担心患乳腺癌，的确存在高概率的女性。如何预防呢？1，减轻压力。压力大或可促进乳腺癌侵袭。2，减少饮酒。少量饮酒也会增加患乳癌的风险。曾有报道即使每周饮酒6杯，乳腺癌风险也增加。3，控制体重。肥胖与乳腺癌死亡的相关性最强，尤其是肥胖，雌激素受体(ER)阳性的乳腺癌患者。过度肥胖的绝经期女性更易罹患预后不良的三阴性乳腺癌。4，乳腺癌患者服用他莫昔芬或雷洛昔芬，以及芳香酶抑制剂依西美坦可降低乳腺癌复发的风险。所以姐妹们要珍爱自己，远离疾病！

治疗前 术前通过增强CT检查，发现右侧锁骨下动脉变异，精准预测极罕见的喉不返神经，为手术安全提供了有力保障 治疗中 术中常规行甲状腺癌根治术，寻找及辨认喉不返神经入喉处及起始部，全程显露神经，为手术安全提供极大的保障 治疗后 治疗后3天 术后发声良好，饮水无呛咳等不适，顺利出院。 喉返神经及喉不返神经都是支配声带的神经。这条神经很细，直径几乎只有1毫米，通过影像等手段是无法发现的。如果术中稍微不注意，这条位置异常的神经就会被伤及，而后果轻则失去发音功能，重者则造成呼吸困难、窒息、甚至死亡。 喉不返神经是喉返神经一种罕见的解剖变异，发生概率大约0.5%~1.0%，而且多见于右侧，左侧者及其罕见。喉不返神经的存在增加了外科手术风险及神经损伤概率，而操作上的惯性思维是导致术中误伤喉不返神经的重要原因之一。 如何能够正确的预见喉不返神经呢？关键是如何提前预知呢？寻找右侧锁骨下动脉起始异常！正常情况下右锁骨下动脉与颈总动脉是头臂干的延续。右侧锁骨下动脉起始异常即有右侧喉不返神经存在。 外科正在不断向微创和精细化方向发展，追求在解决疾病的同时不伤害或尽量少伤害正常组织。 我们团队凭借高超的专业技能和敏锐的专业嗅觉，术前观察到血管存在的异常解剖，精准预测喉不返神经存在的可能，术中发现了喉不返神经这一深埋的“陷阱”，在完整切除甲状腺肿瘤病灶的同时做到了对神经的安全保护，彰显了我们团队面对甲状腺疑难、复杂手术的综合处理能力。

近日一同事的妈妈因腹部持续胀痛、黄疸入院，经CT检查发现胆囊不规则改变，胆囊壁不规则增厚，肝脏内广泛多发结节，大小1.0-5.0cm不等，肝内胆管扩张，肝门部胆管挤压闭塞，腹腔内大量积水，考虑胆囊癌晚期，合并肝内多发转移（占肝脏的90%），现有的任何治疗方法都无法安全实施，生命一天一天的走向终点。同事泪流满面，无言以对病中的妈妈，后悔自责无限。事实上，三年前我们都曾建议他妈妈手术切除胆囊治疗胆囊结石病，由于妈妈觉得胆石症无所谓而忽视了。 胆囊癌：是由于各种原因引起的胆囊的恶性肿瘤，早期无明显症状，易被忽视，发现时病变多已属晚期，手术切除率低，预后不佳。胆囊癌常常与胆囊结石相伴，约占胆囊结石手术的2%左右，近年来发病率上升明显，应该引起大家的高度重视，如出现以下情况应及时到医院进一步检查治疗： 1. 不明原因的右上腹胀痛不适。 2. 胆石症病人出现和以往疼痛在时间、性质，习惯，引起原因等方面发生改变的疼痛，也就是胆石症病人出现疼痛和以前不一样了，改变了。 3. 胆石症的病程超过十年的。 4. 胆囊结石的直径大于2.5cm的，或者结石嵌顿于胆囊颈部且大于1.5cm的。 5. 超声检查发现胆囊挛缩、磁化改变的。 6. 胆囊壁厚薄不均的。 7. 胆囊息肉大于1.0cm的。