鞍山市肿瘤医院科普号

肿瘤学总论：科普1.1类新药是指在国内没上市的生物或化学药物。预防：中国国家癌症中心发布2024年全国癌症报告：中国2022年恶性肿瘤新发病例482.47万人，总死亡人数257.42万人。其中发病前五位的癌种分别为肺癌、结直肠癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌；死亡前五位的恶性肿瘤为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌。第四级预防：在癌症幸存者照顾中，提到第四级预防。指治疗性生活方式的改变。（病因；三早；临床；生活）诊断：1.影像学MRI：T1W1，T2W1显示形态，DWI（弥散加权成像）提供肿瘤代谢功能。我们医院是西门子3.0TVerio磁共振。PET/CT：多数学者定义SUV值2.5为恶性肿瘤，正常值＜2.0。SUV值是18F-FDG示踪剂的摄取值。肺小结节＜8mm不推荐PET检查。2.病理1）液体活检：检测循环血肿瘤细胞CTC，在肿瘤早期检测，用药指导，疗效评估中有重要价值。（杨朝勇）MRD：minimalresidualdisease?微小残留病变MRD(minimalresidualdisease),从血液肿瘤到实体瘤，血ctDNA可作为肿瘤微小残留病灶（MRD）的指标，可预测CR后癌症患者的预后。2）基因检测：基因检测方法：FISH检测：基因扩增/融合基因；ARMS—PCR检测：SNP（单核苷酸多态性）突变；测序检测：SNP突变。二代测序技术高通量测序（NGS）：一次性针对百万到数十亿条DNA/RNA进行测序。治疗：化疗剂量强度剂量强度=给药剂量mg/m2/完成化疗时间（周数）标准剂量强度=每周期药物标准剂量mg/m2/每周期的周数实际剂量强度（化疗中）=实际给药量mg/m2/每周期实际周数RDI（相对剂量强度），RDI=实际剂量强度/标准剂量强度100%。平均RDI=化疗方案中每种药物RDI的总和/化疗方案药物的种数说明：RDI＜65%影响乳腺癌的RFS和OS；小于70%降低NHL的OS和PFS。美国的临床化疗RDI也平均下降至85%。有些因素必须降低RDI：年龄、器官损伤、化疗毒副作用、其他。免疫靶向治疗总论免疫与靶向的比较：两者都具有划时代意义，靶向敏感性高而治愈率低，而免疫相反（于金明2015.9）。针对大部分实体瘤，PD-1抗体的有效率大概只有20%。生物标志物指导下的肿瘤免疫治疗（301医院胡毅）：TMB（肿瘤突变负荷）定义：tumormutationburden，每百万碱基中被检测出的体细胞基因突变的数目。?吸烟:吸烟标签的免疫治疗更能获益，DNA损伤修复相关基因有关。PD-L1表达也随着治疗在变化。PD-L1表达反应了肿瘤微环境的炎症状态。PD-L1表达：可以22C3免疫组化法检测。免疫治疗不适合的人群：1.肺反复感染者2.乙肝活动。需要小于1023.先天伴免疫肾炎等4.风湿疾病不稳定期。5.妊娠禁忌用。肿瘤免疫治疗的禁忌情况：第一，自身免疫系统的原因脏器移植者不适用。第二，T细胞淋巴瘤由于本身即是免疫细胞的病变。第三，严重的自身免疫性疾病者。第四，不可控制的感染性疾病。（结核、病毒、细菌等）第五，怀孕或哺乳期妇女。第六，使用过免疫治疗出现过4度以上不良反应者。第七，器官功能衰竭者。特殊人群的免疫治疗：在疗效上与普通人群一致。在不良反应上要更重。出现irAE处理时不影响免疫疗效。对于激素治疗的疾病患者，PDN≥10mg免疫疗效差。未控制的需要激素治疗的基础疾病不推荐免疫治疗，尤其神经系统的。病毒性疾病治疗中，需要免疫治疗，建议单抗替代激素。HIV患者要求CD4+T细胞＞100个/ul.肝炎要求＜500u/L。抗生素治疗影响免疫疗效。尤其30天前曾经应用广谱抗生素。各论肺癌：概述：传统治疗各期NSCLC肺癌的5年OS率：（约）Ⅰ80%、Ⅱ40-50%、Ⅲ25-30%、Ⅳ2%。晚期NSCLC化疗生存：既往ECOG1594：OS：8m。2000年以后JMDB化疗(培美曲塞)：OS11.9m。另外靶向和免疫治疗改写了晚期肺癌的生存期。目前NSCLC生存容易达到3-5年。传统治疗SCLC-ED平均10-12个月。SCLC-LD：2年生存35-40%。2021年开始关注MRD。肺癌诊断：肺CT：磨玻璃结节5mm是cutoff标准。如果实性＞5mm推荐活检或手术。如果部分实性GGO，每3个月随访至1年，然后每年。纯GGO如果＜5mm,不需要随访；纯GGO如果＞5mm每3个月随访。偶发肺小结节关注的高危因素：吸烟史；肺癌家族史；氡镭石棉职业史。电磁导航支气管镜（ENB）Electromagneticnavigationbronchoscopy。提高周围性肺部占位确诊率，也有并发症风险。荧光支气管镜：有局限性，需是大病变；也有假阳性。2024NCCN推荐检测的靶点（8个）（3个一类证据）：EGFR(I类),???ALK(I类),???PD-L1(I类)ROS1,BRAF,NTRK1/2/3,METex14skipping,RET小细胞肺癌分子病理亚型可分：A、N、P、I四型，A型占75%，对Bcl2抑制剂敏感；N型对Aurki激酶抑制剂敏感；P型对PARP抑制剂可敏感；P亚型化疗疗效也差。I型为炎症型，占17%，对免疫敏感，镜下炎症反应及T（CD）细胞表达可参考。PD-L1表达与SCLC的免疫疗效OS无法相关。因为SCLC异质性导致PD-L1表达动态在变化。SCLC的EGFR突变率5.2%。大部分SCLC存在TP53及RB1基因突变。Notch通路异常及MYC激活研究也提示可见。肺癌治疗：手术：Ⅰ期Ⅱ期NSCLC首选R0切除手术，要求至少清扫6组淋巴结，其中3站要求是纵隔淋巴结，包括隆突下。无法切除的定义：1.非鳞癌伴N2转移；（N2：同侧纵隔、隆突下淋巴结转移）。2.鳞癌：左：超过第5.6组淋巴结（肺韧带旁；主动脉旁）的N2转移；右：超过4R组淋巴结N2转移（右下气管旁淋巴结(4R)）。多原发肺磨玻璃结节有病理者治疗的策略：参考2020NCCN指南：多原发肺癌：同侧同叶T3；同侧不同叶T4；伴对侧M1a对待。双侧均孤立按照双原发癌治愈性治疗。如果无症状小而慢生长的多原发病灶可以观察。肺癌放疗：III期NSCLC约占1/3。含铂化疗同步放疗PFS为8个月，5年生存率15%。PACIFIC试验：2017年报告Durvalumab维持治疗，用于III期非小细胞肺（NSCLC）同步放化疗后，PFS16.8个月vs5.6个月。延长11个月。I125粒子植入治疗是肺癌放疗复发的挽救手段。利用肺窗勾画粒子治疗的GTV。（大连王若雨）1950年代认为心脏是放疗抵抗器官；1960s出现放射性心包炎；1970sFajardo&Stewart报道放射性心脏损伤；1990s出现放射性心脏疾病死亡报导。（曹璐上海2017于大连）放射性肺炎Radiationpneumonia(RP)定义：一年内受过肺放疗，出现持续3周以上的咳嗽呼吸困难等，同时肺部影像出现与放射野一致的片状或条索影。病理：炎性介导的淋巴细胞性肺泡炎。6个月以上为肺纤维化。治疗：早期雾化激素吸入，强的松1mg/d,但是对肺纤维化者差。激素：短效：氢化可的松（8-12h）；中：强的松、强的松龙、甲强龙。（12-36h）长：地塞米松、倍他米松。（36-54h）治疗原则：即时，足量，足够时间。急性期：甲强龙30-60mg/d,或地塞米松16-20mg/d24-48小时后减量一半，总疗程3-8天。甲强龙冲击疗法：20-40mg/d共2周。虽然RP是非感染性的，但常伴肺部感染，没有感染时抗生素是预防用药。有感染时药敏选择性用药。对症治疗包括：吸氧祛痰支气管扩张剂。预防更重要。氨磷汀减轻放疗黏膜反应。有预防RP作用。新辅助治疗：CTONG1103吴一龙2019厄洛替尼新辅助治疗。R0切除率73％vs10.8％。ESTERN2013年中国韩宝惠：厄洛替尼新辅助靶向治疗NSCLC。2019年WCLC会议，NCT03433469奥希替尼新辅助治疗：EGFR突变NSCLC的II期研究，6例患者中，奥希替尼新辅助治疗耐受性良好，无明显手术并发症发生。MPR率为16%（1/6），放射影像学缓解率为66%（4/6），疾病控制率为100%（6/6)。新辅助免疫：2023LCMC3研究：开放标签的单组试验.患者接受2个周期阿替利珠单抗新辅助治疗，159例患者随后接受了手术切除。术后可选择辅助放疗和/或化疗，以及12个月的阿替利珠单抗辅助治疗。结果：接受阿替利珠单抗辅助治疗的患者（n=53）的3年DFS率83%，而未接受阿替利珠单抗辅助治疗患者的3年DFS率为64%143例可评估的无EGFR或ALK变异且接受手术的患者中，MPR率（定义为存活恶性肿瘤细胞≤10%）为20%（95%CI:14%-28%），达到了研究的主要终点。此外，3年OS率为80%。2022ASCO：CheckMate-816是一项III期研究，纳武利尤单抗+化疗NSCLC新辅助治疗。358例，术前接受纳武利尤单抗360mg联合含铂双药化疗（每3周一次，最多3个周期），或者单用含铂双药化疗（每3周一次，最多3个周期）。术前接受纳武利尤单抗联合化疗组的pCR率达到24%，vs2.2%;?纳武利尤单抗+化疗组的主要病理缓解（MPR）率是单用化疗组的4倍（36.9%vs8.9%）AEGEAN研究（NCT03800134）国际多中心III期试验，评估无EGFR及ALK突变的可切除IIA-IIIB（N2）期NSCLC患者使用度伐利尤单抗+化疗进行“新辅助免疫治疗+手术切除+术后辅助免疫治疗”方案的疗效。试验组和对照组的pCR率分别为17.2%和4.3%，中位EFS分别为NR和25.9个月(HR0.68）LAG3是继CTLA4和PD-1之后的第三个免疫检查点。其抑制剂也在肺癌新辅助双免治疗研究中。术后辅助化疗：IB期（T2aN0M0:3--5cm或者）需要辅助化疗的高危因素:1低分化包括（神经内分泌癌）；2脉管侵犯；3切缘阳性；4肿瘤＞4㎝；5胸膜侵犯；6.Nx.（同样适用于Ibd的辅靶？）辅助化疗可将II-IIIA期NSCLC完全切除患者人群的OS提高5%，在IIIA-N2患者中可以提高12%。2023NCCN推荐的肺癌术后方案：非鳞癌推荐：培美+顺铂；肺鳞癌：顺铂+吉西他滨，顺铂+多西他赛。辅助化疗均为4周期。注意RRM1（核苷酸还原酶1）是DNA合成中的限速酶，吉西他滨是RRM1的抑制剂，检测到RRM1高表达则耐药。术后辅助靶向治疗：（医保T2b及以上）2022NCCN术后辅助靶向治疗：IB期高危-IIIA期（EXRON19或21突变）辅助化疗。奥西替尼治疗3年。依据ADAURA研究。2020年ADAURA研究结果600多例，2年复发率10%vs56%；IB--IIIA期均有差异。（2015年中国吴一龙参与的全球多中心研究）盐酸埃克替尼：适用于II-IIIA期术后，伴EGFR敏感突变的NSCLC术后辅助治疗。Icotinib埃克替尼（凯美纳）用法125mgpotid。（3年）EVIDENCE研究：凯美纳术后辅助治疗2年后，中位DFS由22.1个月延长至47.0个月，3年的DFS率分别为63.9%和32.5%。ALK的辅助治疗也在招募中。MRD检测阴性是未来治疗疗效及停药的一个选择。（ctDNA）术后辅助免疫治疗：2023NCCN术后辅助免疫治疗：（T2b及以上）IIA期及以上且PDL1≥1%，先前辅助化疗后的NSCLC行阿替利珠辅助免疫治疗。依据IMpower010。2024ASCO报告IMpower010研究辅助免疫治疗组DFS为68.5个月，较对照组有长达31.2个月的提升。在PD-L1TC≥1%的Ⅱ-ⅢA期患者中，5年DFS率达到了53.2%，而在PD-L1TC≥50%的Ⅱ-ⅢA期患者中，5年DFS率达到了65.1%，若排除携带EGFR/ALK突变的患者，PD-L1TC≥50%的Ⅱ-ⅢA期患者5年DFS率更是提升至68.1%。阿替利珠单抗840mgq2w、1200mgq3w、或1680mgq4w，持续用药1年：术后辅助治疗的推荐剂量是：阿替利珠1200mg每次，每3周一次（从前16周期）。阿替利珠单抗用于先前接受了辅助化疗的手术完全切除后的IIB-IIIA期、IIIB期（T3N2）、或高危IIA期PD-L1≥1%且EGFR外显子19缺失或21外显子L858R突变或ALK重排阴性的患者。帕博利珠单抗200mgq3w或400mgq6w，持续1年：帕博利珠单抗适用于先前接受过辅助化疗且无使用免疫检查点抑制剂禁忌症的获得完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3、N2）或高危IIA期NSCLC且EGFR外显子19缺失或外显子21L858R突变或ALK重排阴性的患者（KEYNOTE-671围术期）KEYNOTE-091：帕博利珠单抗辅助治疗IBII或IIIA期NSCLC，中位DFS分别为58.7个月（39.2个月~NR）和34.9个月。肺癌晚期治疗一线免疫+化学治疗：（很少单化疗了，只有PDL-1＜1%时）2023NCCN推荐PDL-1≥50%：鳞癌：首选：帕博利珠；紫杉醇（白紫）+卡铂+帕博利珠；阿特珠单抗；西米普利单抗（cemiplimab-rwlc）以上4项均是I类证据。2023NCCN推荐PDL-1≥50%：腺癌等：首选：帕博利珠；培美曲塞+卡铂（顺铂）+帕博利珠；阿特珠单抗；西米普利单抗（cemiplimab-rwlc）以上4项均是I类证据。2023NCCN推荐（腺癌等）PDL-1:1-49%：首选：培美曲塞+卡铂（顺铂）+帕博利珠。其他：方案：阿特珠+紫杉+卡铂+贝伐（以上I类证据）；阿特珠+白蛋白紫杉+卡铂。等2023NCCN推荐（鳞癌）PDL-1:1-49%：紫杉醇+卡铂+帕博利珠；白蛋白紫杉+卡铂+帕博利珠。其他方案：Nivo+IPI+紫杉+卡铂。（以上I类证据）等IPSOS：阿替利珠单抗(atezo)对比单药化疗(chemo)一线(1L)治疗不适合含铂化疗方案的NSCLC患者(pts)的3期研究结果：mOS：10.3vs9.2m.有差异，副作用小。奈达铂奈达铂规格10mg；50mg/支。推荐剂量80-100mg/m2。0.9%NS溶解，稀释至500ml,ivgtt＞1h.需要水化1000ml.WJOG5208L：2015年陆舜报告。奈达铂+多西他赛在晚期肺鳞癌治疗可应用（NDP常用90mg/m2,单次或分3次，单次反而恶心轻些，分次应用于心功能差者?;DOCE60mg/m2d1）Q3W；RR54.5%。国产微管抑制剂普那布林联合多西他赛治疗。长春瑞滨软胶囊用于晚期非小细胞肺癌，不能耐受静脉化疗的患者。60mg/m2W123。NVB软胶囊50mg/次，W1、3、5，三周为一周期。也是一种节拍化化疗。一线靶向治疗：2022NCCN推荐NSCLC晚期检测的靶点（I类3个）：EGFRmutation(category1)ALK(category1)ROS1KRASBRAFNTRK1/2/3METex14skippingRETPD-L1testing(category1)superARMS法专为血液检测EGFR开发的。敏感度大幅度提升。2023年NCCN晚期NSCLC检测EGFR突变（19or21）一线推荐I类证据的7大药物：奥西替尼；厄罗替尼；阿法替尼；吉非替尼；达克替尼（中国CSCO埃克替尼，阿美替尼；伏美替尼）；厄洛替尼+雷默茹单抗；厄洛替尼+贝伐单抗（非鳞）甲磺酸伏美替尼片：国产，上海艾力斯，艾弗沙(伏美替尼)Furmonertinib，第3代(EGFR-TKI)。伏美替尼FAVOUR研究中，另对于EGFRex20ins突变应用有效。TKI可以急性间质性肺炎。干扰素也有间质性肺炎反应。药物性间质性肺炎需要治疗3个月疗程。2023医保乙磺酸尼达尼布及吡非尼酮：限特发性肺纤维化。EGFR-Tyrosinekinaseinhibitors：2008年中国IPASS结果晚期一线吉非替尼mEGFR的PFS达9.5个月。OS17.8m。2023医保吉非替尼：单药用于EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性NSCLC一线治疗。不推荐联合化疗。单药用于既往接受过化疗的的局部晚期或转移的NSCLC患者。250mg（1片）,一日1次，口服2023医保埃克替尼EGFR敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的一线治疗。可用于既往一线一个化疗方案含铂类失败的局部晚期或转移非小细胞肺癌。适用于II-IIIA期伴EGFR敏感突变的NSCLC的术后辅助治疗。不推荐用于EGFR野生NSCLC的治疗。中国埃克替尼：Icotinib埃克替尼（凯美纳）用法125mgpotid。2023医保甲磺酸阿美替尼限1.表皮生长因子受体EGFR19缺失或21置换突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的一线治疗。2.既往表皮生长因子受体EGFRTKI治疗时或治疗后出现疾病进展，并检验存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。110mgqdpo2023医保批准伏美替尼用于1.表皮生长因子受体EGFR19缺失或21置换突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者的一线治疗。2.既往EGFRTKI治疗后进展，且T790M突变晚期NSCLC患者。80mg(2片)QDPO。2023医保：厄洛替尼?1.单药适用于既往至少1个化疗方案失败的局部晚期或转移的NSCLC。2.也可用于4周期化疗后稳定的转移NSCCLC患者维持治疗。150mgqdpo2023医保阿法替尼：1.具EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性NSCLC，既往未接受TKI治疗。2.含铂化疗进展的局部晚期或转移性肺鳞癌。40mg，每日一次po2023医保奥西替尼限：1.EGFR19、21突变的局部晚期或转移性NSCLC一线治疗。2.既往TKI治疗后进展且确认存在EGFRT790M突变的局部晚期或转移性NSCLC。80毫克，po每日一片2023医保达可替尼单药用于EGFR19缺失或21号L858R突变的局部晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗。每日一次口服45mg2023医保中国重组人血管内皮抑制素：限晚期NSCLC。2022IBIO-102研究：贝福替尼（赛美纳）二线EGFR-T790M突变适应症。75mgqdpo21d（血小板减少；头痛二级）然后100mgqdpo2017年FLAURA研究结果显示奥希替尼一线治疗mEGFR晚期NSCLC的PFS达18.9个月，OS38.6m。对于脑转移患者奥希替尼一线治疗无进展生存期15.2个月,有效率66%。奥西替尼可溶于水吞服。奥西替尼倍量160mg对脑膜转移有效。FLAURA2第三代EGFR-TKI联合化疗一线治疗晚期EGFR敏感突变NSCLC的国际III期临床研究。557例随机接受4个周期奥希替尼联合铂类/培美曲塞后使用奥希替尼联合培美曲塞维持治疗或奥希替尼单药治疗。mPFS显著延长约9个月（25.5vs.16.7个月）。L858R突变（24.7vs.13.9个月;HR=0.63）和中枢神经系统（CNS）转移（24.9vs.13.8个月;HR=0.47）亚组中，mPFS均提升约11个月。2024年2月16日NCCN批准了奥希替尼联合化疗用于EGFR敏感突变NSCLC的一线治疗。EGFRTKI获得性耐药是指至少6个月以上的SD，然后继发的耐药。EGFR耐药：后：一二代耐药以T790M为主60%，奥西替尼后线耐药以C797S+未知为主（29+26%）;而奥西替尼一线耐药后的未知因素占近60%。小众突变选择TKI+的双靶治疗。未可知者当下选择四药治疗。依据IMPOWER150，国内ORIENT-31。奥希替尼耐药问题：而且通常是一个新的突变（C797S）造成的。第4代TKI药（JBJ-04-125-02）（TQB3804）正在研究中。正大天晴TQB3804研究中。EXON20插入突变患者,占1-10%。AmivantamabORR36%。（PFS）为8.3个月。奥希替尼160mg在EGFRexon20ins突变NSCLC患者中表现出临床活性ORR为25％。中位PFS为9.7个月。CLN-081：RR38.4%9（伏美替尼）MARIPOSA研究：amivantamab联合lazertinib方案一线应用ECFR+，有效克服了高风险特征。埃万妥单抗同时靶向EGFR和MET受体的双靶单抗。相对奥希替尼组，在携带TP53共突变患者中的中位PFS分别为18.2个月和12.9个月(HR=0.65，95%CI0.48~0.87，P=0.003)，在野生型TP53患者的中位PFS分别为22.1个月和19.9个月(HR=0.75，95%CI0.52~1.07)。基线肝转移的患者中，中位PFS分别为18.2个月和11.0个月(HR=0.58，95%CI0.37~0.91，P=0.017)。ALK一代：Crizotinib;ROS1有效。持续靶向治疗OS达114个月。2023医保克唑替尼：限ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC或ROS1阳性的局部晚期或转移性NSCLC。2023医保盐酸阿来替尼：限间变性淋巴瘤激酶阳性的局部晚期或转移性NSCLC。2023医保恩沙替尼（国产）（盐酸恩沙替尼，贝美纳）：限间变性淋巴瘤激酶阳性的局部晚期或转移性NSCLC。2023医保洛拉替尼：限间变性淋巴瘤激酶阳性的局部晚期或转移性NSCLC。2023医保布格替尼：限间变性淋巴瘤激酶阳性的局部晚期或转移性NSCLC。二代:Alectinib;Ceritinib;Brigatinib;恩沙替尼（国产）阿来替尼150mg/粒，4粒bidpo,不可压碎、溶解。224粒/盒15000元左右。ESMOASIA2022上公布的最新ALESIA研究数据显示，经过长达5年的随访后，阿来替尼组患者PFS为41.6个月2024北京王孟昭（ERS）年会一线接受克唑替尼（250mg，每日两次）或阿来替尼（600mg，每日两次）治疗.一线阿来替尼治疗显著延长患者的PFS（45.5vs16.6个月，P<0.001）ASCEND-4色瑞替尼vs铂类为基础化疗。结果显示：（PFS）是16.6个月vs8.1个月。副作用大。2023医保:塞瑞替尼限ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC治疗。2021eXalt3研究恩沙替尼225mgQD方案；对照组为克唑替尼250mgBID方案，（PFS）为31.3个月vs12.7个月ALTA-1L研究：布加替尼治疗（从90mg开始，7天内到达180mg），138例患者接受每天两次250mg克唑替尼治疗。（mPFS）为24.0个月vs11.1个月；3年生存率43%/19%。三代：Lorlatinib?初始用于二线ALK阳性肺癌治疗。2024世界肺癌大会(WCLC)，CROWN研究，一线洛拉替尼5年PFS率达60%，是唯一报道5年PFS率。ROS1克唑替尼：ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌。恩曲替尼Entrectinib：ROS1阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。罗圣全Rozlytrek，NTRK融合基因的实体瘤；或NSCLC的ROS1阳性。用法600mg，口服，每日一次。STARTRK-2研究，恩曲替尼治疗ROS1融合阳性NSCLC的ORR为77%，mDOR为24.6个月；具有中枢转移的患者，颅内ORR为55%，中位颅内DOR为12.9个月。注意恩曲替尼对最常见的ROS1耐药突变：L2026Ｍ、G2032R和D2033N突变，没有显示出活性。talectrectinib（浙江葆元）与克唑替尼对ROS1同样有效。TRUSTⅡ期研究RET融合RET融合阳性发生率1.4%：普拉替尼（Pralsetinib）2020WCLC大会ARROW研究，普拉替尼治疗RET融合阳性NSCLC、RET突变型甲状腺髓样癌(MTC)等。普拉替尼（Pralsetinib）400mg每日一次。客观缓解率(ORR)为56%，包括1例完全缓解和17例部分缓解(PR)，疾病控制率（DCR）为97%。6个月的DOR率为83%。颅内M的QRR也可观。ARROW研究（NCT03037385）普拉替尼在初治的中国RET融合阳性NSCLC患者（n=30）中ORR达到80.0%，DCR达到86.7%2022年7月美国报道RETTKI治疗：乳糜性积液最常见于Selpercatinib治疗(7%)，其次是Agerafenib(4%)、卡博替尼(0.3%)和Lenvatinib(0.02%)，在Pralsetinib中未见。赛普替尼：礼来研发，信达中国化。80mg/粒，用法:低于50kg：120mg;50kg或以上：160mg口服,每日2次.MET：MET扩增?MET扩增基本来自三代TKI治疗后：AmivantamabCHRYSALIS研究MET14突变有价值。ESMO2022：Tepotinib+Osimertinib对奥西后MET+有效。MET外显子14跳变三代+ALK抑制剂ORR可以60%，PFS5-11个月。另外Tepotinib,Capmatinib有效。2023医保赛沃替尼：限铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、MET外显子14跳变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。赛沃替尼600mg(体重≥50kg)或400mg(体重<50kg)，每天一次po??NCT02897479研究：ORR49.2%，疾病控制率（DCR）为93.4%，中位缓解持续时间（DoR）为8.3个月。谷美替尼：上海海和药物研究开发股份有限公司研发。口服，每日一次，每次300mg。GLORY研究（谷美替尼）：初治ORR为71%、PFS11.7个月；经治ORR为60%、PFS7.6个月伯瑞替尼：KUNPENG研究，200mg，BIDpo.???ORR为75.0%，（mDoR）为15.9个月，（mPFS）为14.1个月，（mOS）20.7个月。初治ORR为77.1%，经治ORR为70.6%。特泊替尼：VISION研究，DoR为11.1个月；PFS为8.5个月；OS为17.1个月。每日一次，每次500mgBRAFV600突变：2023医保达拉非尼：BRAFV600突变阳性的转移性NSCLC：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性转移性NSCLC。BRF113928研究中国张力：达拉非尼150mgBID+曲美替尼2mgQD的治疗方案。ORR高达75%。HER2HER2在肺癌是突变，不是扩增。靶向耐药转化的SCLC：化疗+贝伐治疗可行，Bcl2抑制剂可能有效。第四代TKI：EA1045耐药机制很复杂，分offtarget/intarget.KRYSTAL-1试验：靶向：KRASG12C突变的晚期实体瘤：阿达格拉西布：每天两次口服600mgAdagrasib，ORR为43%，颅内ORR为33%，中位PFS为6.5个月中位OS为12.6个月。。TRAE是腹泻（63%）、恶心（62%）、发生了两例5级事件：心力衰竭和肺出血。二线奥希替尼耐药机制常见的是获得性EGFR突变、MET、SCLC转化、SqCC转化。而二线伴D19/顺C797S/T790M则布加替尼Brigatinib。如果反式C797S则三代加一代治疗。对于Exon20ins:MobocertinibPFS7.3m。而Amivantamab、poziotinib可考虑。一线奥希替尼耐药机制常见的是MET扩增、C797S突变，少见的是HER2、PI3KCA、RAS等。克服C797S换一代仍然有效。Neratinib泛HER2，对于exon18ORR36%。DS8201也有应用，但是间质性肺炎发生24%。DS1062是NSCLC的ADC药物。对PD后线是个选择。安罗替尼2023医保安罗替尼用于1、既往至少接受过2种系统化疗后出现病情进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。对于EGFR或ALK突变先接受标准靶向治疗后进展且至少接受2种化疗后出现进展或复发的患者。2、既往接受2种化疗方案治疗后进展或复发的SCLC患者。2023贝伐珠批准：联合铂类为基础的化疗用于晚期不可切除的转移或复发的非鳞NSCLC患者一线治疗。晚期免疫治疗晚期NSCLC治疗：晚期NSCLC一线免疫：PD-L1表达≥50%，且EGFR等无突变。PS评分要求0~2分。非鳞癌:首选阿特珠(Atezolizumab，Tecentriq，泰圣奇)；阿特珠卡铂培美；阿特珠卡铂紫杉贝伐。对于鳞癌：阿特珠；阿特珠卡铂紫杉或白紫。（帕博利珠单抗同样地位）2021年GEMSTONE-301是国产PDL1应用于放化疗后的维持治疗试验:舒格利单抗1200mgQ3W24m或安慰剂治疗，PFS（9.0个月VS5.8个月）。GEMSTONE-302舒格利单抗联合化疗PACIFIC试验：2017年报告Durvalumab作为维持治疗，用于III期非小细胞肺（NSCLC）同步放化疗后，PFS16.8个月vs5.6个月。肺癌如果单药一线免疫治疗，需要PD-L1≥50%。而且仅22%有效。（Keynote598）IMPOWER150是四药治疗，免疫药物是PD-L1抑制剂。EGFRTKI耐药后：免疫+贝伐+化疗的四药治疗是个选择，国外IMPOWER150，国内是ORIENT-31:达伯舒达攸同+PP：mPFS达7.2个月。EGFR耐药后，未知突变可当下选择四药治疗。依据IMPOWER150，国内ORIENT-31。当PD-L1≥50%,阿特+贝伐的chemo-free方案ORR64.1%；PFS15.9m。类似的研究帕博利珠+雷莫如单抗；信迪利+安罗替尼DOR100%，毒性需要掌控。TIGIT与PVR受体通路是另一套免疫靶点，TIGIT抗体Triagolumab，CITYSCCAP研究中，国内药Ociperlimab+PD-1单抗研究AdvanTIG-302进行中。对PD后线是个选择。免疫耐药的后线治疗首选是免疫药物跨线治疗联合一种化疗治疗。CTLA4与PD-1不同，所以不良反应也有所不同。据说胸腺瘤应用PD-1抑制剂时极易合并免疫心肌炎而且难以挽救。?2023医保信迪利单抗sintilimab获批用于：不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状NSCLC的一线治疗；表皮生长因子受体EGFR基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶ALK阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞NSCLC的一线治疗；2025医保替雷利珠单抗注射液限：3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；4.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；5.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者，以及EGFR和ALK阴性或未知的，既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性鳞状NSCLC成人患者；6.联合依托泊苷和铂类化疗用于广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)的一线治疗；2023医保卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）用于：EGFR阴性ALK阴性不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞非小细胞肺癌的一线治疗；不可切除局部晚期/复发或转移性鳞状NSCLC的一线治疗；CHIOCE-01试验是王洁教授牵头63家中心400多例，研究的特瑞普利单抗联合化疗在NSCLC中的大型研究，2022年3月发布在ASCO进展上，疗效mpfs8.4vs5.6m,2年OS率51.1%vs33.9%?免疫不良反应分级：5Grade:mild;moderate;severe;life-threatening;deathDrugholiday治疗假期，是指那些治疗后MRD阴性的（肺癌）患者，停止持续的靶向或免疫维持治疗。什么科研领先，基层医院能达到metoo就不错了，而first-in-class是国家及省市实验室的任务。(Ithink.)乳腺癌病理浸润性微乳头状癌：高侵袭转移性，天津病理学付丽教授研究命名并纠正既往的浸润性微乳头状癌，认为其为高侵袭转移性乳腺癌。其在逃避免疫；嗜淋巴转移；促进肿瘤血管生成方面体现了高危的特点。临床正在通过叶酸标记等无创的影像检查来研究如何治疗前诊断，为治疗提供依据。新辅助治疗Miller-Payne分级系统评估新辅助化疗疗效，分1-5级。5级是PCR。2015GeperSixto和CALGB40603两项II期临床提示对于需要新辅助化疗的患者加卡铂对于改善EFS和OS有意义。德国2019年GBG69研究提示新辅助白蛋白紫杉醇优于溶剂型紫杉醇。THP-EC国内PEONY研究及国外NeoSphere研究：均证实HER2新辅助治疗双靶联合多西治疗优于其他选择。TRAIN-2研究2018证实：新辅助双靶时代加蒽环，PCR不优于TCbHP方案。TCbHP方案PCR率68%。DB-11；DB-05研究是TDXd在新辅助中的试验，目前正在进行之中。医大正在进行。（DS-8201：TrastuzumabDeruxtecan，简称T-DXd）2019年GeparOLA研究早期乳腺癌新辅助治疗,BRCA突变胚系及体系突变(g/tBRCA突变)以及同源重组修复缺陷的HRD高评分乳腺癌患者。(TNBC占70%)紫杉醇联合奥拉帕利vs紫杉醇+卡铂带来更高的pCR率，pCR在年轻亚组：52.6%对20%。HR+患者亚组76.2%对45.5%。102例患者，接受紫杉醇80mg/m2每周治疗，联合奥拉帕利100mgbid，治疗12周(PwO组，n=65)或紫杉醇每周治疗联合卡铂AUC2，每周方案，治疗12周(PwCb组，n=37)，两组均序贯EC治疗。年轻患者亚组较对照组取得了更好的pCR率。CREATE-X试验：日韩新辅助试验：卡培他滨。三阴性新辅助化疗未达到PCR患者：辅助补充卡培他滨6-8周期化疗。改善三阴性的5年DFS、OS。新辅助免疫：KEYNOTE-522TNBC新辅助化疗TC-EC加帕博利珠单抗200mgQ3W，PCR有优势。停顿于此。三阴性仍然在研究中，在HER2阳性的乳腺癌中新辅助双靶的强大ADCC效应掩盖了乳癌免疫治疗的继续进行。?新辅助内分泌治疗在老年低Ki67者尝试：来曲唑18-23周。有效的继续6周以上手术。PALLET研究：来曲唑加哌柏西利14周。新辅助豁免化疗需选取特定患者人群，如HER2（3+）、非基底样、早期应答者。刘彩刚MUKDEN-01研究：新辅助去化疗，吡咯替尼+来曲唑+达尔西利新辅助治疗乳腺癌，TPCR达29%。辅助治疗2017年CREATE-X研究，新辅助nonPCR术后辅助治疗后卡培他滨治疗1250mg/m2pobid14天，Q21d共6-8周期。5年无复发RFS62%vs26%。（除外HER2阳性者，包含HR+及TNBC，术后可以内分泌+卡培他滨）2020年TNBC（中危以上）完成标准治疗后，序贯卡培他滨625mg/m2pobid1年。提高5年DFS。83%vs73%。SYSUCC-001研究，中山大学袁中玉。辅助靶向：2023曲妥珠注射剂批准医保3个条件：Her2阳性的转移性乳腺癌；Her2阳性的早期乳腺癌的辅助和新辅助治疗，支付12个月。Her2阳性的转移性胃癌。2023医保帕妥珠单抗限以下治疗不超过12个月。HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳癌患者的新辅助治疗。；具有高复发风险的HER2阳性早期乳癌患者的辅助治疗。KATHERINE研究（2019）：术前新辅助双靶者达到PCRⅠ级推荐继续双靶。non-PCR：建议术后TDM-1治疗14周期。（Ⅱ级推荐是双靶）。（TDM-1：Ado-trastuzumabemtansine用法：3.6mg/kg，每21天为一个周期×14周期。）2019KATHERINE研究证实：单靶H+的新辅助术后存在病理残余浸润病灶，TDM-1治疗优于H。2015年左右HERA、NCCTGN9831及BCIRG-006等均证实，术后在化疗的基础上联合曲妥珠单抗相对单纯化疗使HER2阳性患者的生存期明显改善。HERA、N9831及BCIRG006等术后单靶10年DFS70%左右。APHYNITY2019：全球6年2019发布双靶联合化疗辅助治疗，IDFS优于单靶。6年iDFS(90.6%vs.87.8%）。LN阳性更获益。而且HER2+/ER-者比三阳的更获益。（赫赛汀首次需要90分钟ivgtt，次剂需要30分钟，用后需要观察2小时。）辅助内分泌治疗：2024CSCO指南：绝经前辅助内分泌选择：OFS+AI+阿贝西利（或OFS+AI）：淋巴结阳性≥4个。选择OFS+TAM+阿贝西利5年：淋巴结1-3同时伴以下之一：G3，T≥5厘米，Ki67≥20%；G2-3；/同时其他情况选择OFS+TAM。选择TAM：淋巴结阴性，同时G1，T＜2厘米，低Ki67（20%）绝经后辅助内分泌选择：选择AI+阿贝西利：淋巴结阳性≥4个。或淋巴结1-3同时伴以下之一：G3，T≥5厘米，Ki67≥20%；（阿贝西利150mgbidpo2年）选择AI5年：其他情况。5年后延长AI：淋巴结阳性；G3；其他化疗因素如T＞2厘米，Ki67高:30%；（年轻35岁以下）。monarchE研究：阿贝西利（150mg，每日两次）联合标准辅助内分泌治疗组，或单纯标准辅助内分泌治疗组。2020年中期结果：阿贝西利组患者的2年DRFS率为93.6%，而对照组为90.3%。（abemaciclib150mgbidpo）(Verzenio玻玛西林、阿贝西利:abemaciclib150mg14/盒)。阿贝西利片（唯择），副作用腹泻骨髓抑制恶心。辅助含阿贝西利：MonarchE有501中国人，治疗期为2年。3年iDFS88.8%vs83.4%；4年IDFS率分别为85.8%79.4%。2023SABC对于辅助治疗淋巴结≥4个，多数专家建议阿贝+ET治疗。DCIS，乳腺导管原位癌，术后降低乳腺癌风险的内分泌治疗：他莫西芬，AI5年。（也要ER+）早期HR阳性的乳腺癌患者，后续复发是临床中非常重要的、亟待解决的问题。该人群在完成所有的外科治疗以后，后续每年保持着2%~3%的复发率，若存在分期较高、腋窝淋巴结转移≥4个等高危因素，其复发率更高。绝经后E下降及内分泌药物双重影响，心血管及血脂异常。主要表现为LDL-C升高，理想为＜3.4mmol/L.EXE反而显示良好的血脂安全性。EXE和TAM同样降低TC和LDLC，但是阿那曲唑和来曲唑升高以上二者。血脂管理：选择药物；控制饮食调节生活方式；有慢性病者需要LDLC小于1.8u；无慢性病的＜3.4u。；阿托伐他汀10-20mgpoqd常规，可以到40mg。辛伐他丁20-40mg/日OK。对于伴gBRCA1/2突变，辅助奥拉帕利1年iDFS85.9vs77.1%效果。试验OlympiA；口服OL（300mgBID）1年。3年OS率92.0%vs88.3%，2022FDA批准辅助化疗。CYP2D6（细胞色素P4502D6）:可将他莫昔芬代谢为临床活性产物。争议转移性乳腺癌的治疗：经过辅助治疗后30-40%将会MBC。MBC中位生存期2-3年，仅5-10%可OS＞5年。内脏M的MBC中位生存期(MedianSurvivalTime)7个月。MBC化疗比内分泌缓解率高，但OS无差异。复发转移的乳腺癌患者一定要重新检查分子分型，为改变治疗策略提供依据。据统计：ER阳转阴11-36%；ER阴转阳7-25%；Her阴转阳5-7%；Her阳转阴3-32%.MBC手术IV期乳癌手术的目的：减少局部并发症；减少肿瘤干细胞；减少肿瘤自身种植；减少循环肿瘤细胞数量激活免疫。（自身种植：CTC回到原发灶生长，符合切除后又复发。）IV期乳癌有手术参加者生存显著延长。（王中华）MBC放疗MBC化疗在中国MBC化疗指证：1.HR（-）；2.有症状的内脏转移，3.内分泌耐药4.年龄小于35岁。重新认识内脏危象：凡是内脏转移需要快速治疗都叫内脏危象。因为内分泌治疗起效慢。化疗DX-X要比NX-X对转移性乳腺癌PFS和DOR更长。(2014徐兵河)乳癌长期化疗的毒性：1继发血液病2心脏远期毒性3记忆力损害4生育功能影响。5.2011年美国研究化疗脑的鼠动物实验应用的化疗药是5-FU。NVB软胶囊50mg/次，W1、3、5，三周为一周期。也是一种节拍化化疗。（说明书：60mg/m2，应每周1次服用。每3周为1个疗程。规格20mg/粒916元）白蛋白紫杉醇MBC化疗：三组白蛋白紫杉醇剂量对比多西他赛治疗(N=76)：300mg/m2Q3W；100mg/m2QW;150mg/m2QW;及DOCE100mg/m2Q3w.结果：ORR46%63%74%vs39%。提倡白蛋白紫杉醇用法：ABX100mg/m2d1,8,15Q28d或ABX125mg/m2d1,8,15Q28d白蛋白紫杉醇联合卡培他滨方案：ABX125mg/m2d1,8卡培825mg/m2pobidx14d,ORR47.5%艾日布林：全新作用机制的微管蛋白聚合抑制剂。将残留肿瘤细胞转变为不易转移的细胞。单药研究优于NVB。ORR30.7%vs16.9%（中国304研究）.EMBRACE（305）研究：OS13.1vs10，6m。甲磺酸艾日布林第d1和d8?给予1.4mg/m2，静脉注射历时2-5min.Q21d。优替德隆，UTD1（优替帝）中国产的埃博霉素类新药，优替德隆+卡培他滨优于单药卡培他滨组（PFS）：8.57vs4.11m。MBC靶向治疗：晚期曲妥珠敏感解救，CHAT研究提示TXH优于TH。CLEOPATRA研究：Swain教授2019ASCO公布：曲帕双靶治疗组的中位OS57.1个月vs对照组40.8个月，2021年CSCO指南THP为晚期一线IA类证据I级推荐方案。同样还有TXH方案。（中国研究PUFFIN）吡咯替尼+卡培他滨：PHENIX和PHOEBE研究提示二线Ⅰ级推荐CSCO。PHENIX研究：2019年吡咯替尼+卡培他滨vscap:ORR68.6%vs16%2024医保马来酸吡咯替尼限表皮生长因子受体2阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。2024医保伊尼妥单抗注射液限接受过1个或多个化疗方案的HER2阳性转移性乳腺癌患者。2024医保马来酸奈拉提尼适用于人类HER2阳性的早期乳腺癌的成年患者，在接受含曲妥珠单抗辅助之后的强化辅助治疗。2024医保恩美曲妥珠单抗：限接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的的HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗。限接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者。NALA研究和SOPHIA研究类似：多线靶向治疗后，结果显示neratinib联合卡培他滨优于拉帕替尼联合卡培他滨。抗HER2的二线方案有TDM1：EMILIA研究支持。优于拉帕替尼+卡培他滨。多线抗HER后奈拉提尼+卡培他滨是个选择（EGF104900；NALA）。二线靶向：（赛普汀）：2021中国获批联合NVB用于既往曾经化疗的HER2阳性MBC。伊尼妥单抗+NVB：伊尼妥单抗Inetetamab，首剂4mg/kg，维持剂量每周2mg/kg，静脉滴注（静滴），联合长春瑞滨（25mg/m2，第1，8，15天/28天，静滴）。NVB原则上持续应用，（至少6周期）。上海三生。江泽飞HOPES研究：伊尼妥单抗+化疗治疗既往接受过1个或多个化疗方案的HER2阳性转移性乳腺癌患者，ORR46.7%和DCR79.7%。中位PFS为39.1周vs14.0周。Fc段改构后ADCC效应增强。德曲妥珠单抗，Enhertu，商品名：优赫得（T-DXd）DS8201是一款HER2靶向抗体偶联药物（ADC）。适应症为：单药用于治疗既往接受过一种或一种以上抗人表皮生长因子受体2（HER2）药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性成人乳腺癌患者。100mg/支，先注射用水10ml溶解，加5%葡萄糖100ml溶解，5.4mg/kg,Q3WDestiny001-Breast01研究：DS8201药物抗体比8：1；TDM1为3.5：1；2020年公布ORR??61.8%，DCR97.3%，PFS19.4m,1年OS85%，远期正在观察中。DESTINY-Breast03研究T-DXd二线治疗成功挑战T-DM1：德曲妥珠单抗二线治疗HER2阳性晚期乳腺癌的PFS达28.8个月。DESTINY-Breast09研究T-DXd一线治疗中（T-DXd＋帕妥vsTHP）。2022-6月ASCO报道：HER3的表达占30-50%针对HER3的ADC药物：Patritumab?Deruxtecan，在HR阳HER2阴性中有效率最高30.1%，在三阴也有一定疗效。2022-6月ASCO：DS8201疗效DESTINY-Breast04研究：HER2-low低表达疗效：PFS9.9vs5.1m;OS23.4vs16.8m2024DESTINY-Breast06研究。两线内分泌治疗进展后接受T-DXd治疗。除HR+HER2低表达（IHC1+，IHC2+/ISH-）人群外，DB-06研究还纳入HR+/HER2IHC＞0＜1+的患者，PFS。13.2个月vs8.1个MBC内分泌治疗：复发转移的Luminal型乳腺癌，有内脏危象的行化疗。其他以内分泌治疗首选。2024医保羟乙磺酸达尔西利：1.激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性局部晚期或转移性乳腺癌：2.与AI联合作为初始治疗。与氟维司群联合用于既往接受内分泌治疗后出现疾病进展的乳腺癌患者。2024医保氟维司群可用于在抗雌激素治疗后或治疗过程中复发或进展的绝经后患者（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的晚期乳腺癌。本品与阿贝西利联合治疗适用于HR阳性，HER2阴性既往内分泌治疗进展的MBC。2024医保阿贝西利：1.联合内分泌（TAM或AI）适用于HR阳性，Her2阴性淋巴结阳性，高复发风险Ki67:20%,早期乳腺癌的成人患者的辅助治疗。2.HR阳性，Her2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌：与芳香化酶抑制剂联合应用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；与氟维司群合用既往曾经内分泌治疗后疾病进展的患者。2024医保哌柏西利适用于HR阳性，Her2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌。剂量为125mg，每天一次，连续服用21天，之后停药7天2024医保依维莫司：来曲唑或阿那曲唑治疗失败的激素受阳性，HER2阴性绝经后晚期女性乳腺癌患。BOLERO-2研究推荐依西美坦+依维莫司治疗。10mg每日一次口服。2020MONARCH+推荐:abemaciclib+AI治疗。CDK4/6细胞周期蛋白D：CDK4/6-cyclinD导致肿瘤活跃。CDK4/6抑制剂则抑制细胞增殖。MONARCH2研究：abemaciclib（每日两次，150mg）+氟维司群500mg，另一组则接受安慰剂+氟维司群。延长PFS（16.4个月对9.3个月）；CDK+AI后导致ESR1突变，所以联合氟维司群更好些。（阿贝西利在胸膜间皮瘤应用研究中。）达尔西利为恒瑞国产CDK4/6抑制剂，达尔西利片(艾瑞康、SHR6390、Dalpiciclib、达匹西利、SHR6390片)。150mg，qd。连续服用21天，之后停药7天，28天为一周期。DAWNA-1研究，达尔西利联合氟维司群治疗，徐兵河PFS：15.7个月对7.2个月。所有CDK药物均增加血栓风险。所有CDK治疗在一线效果好，在多线化疗后效果不好。CDK治疗进展后CDK治疗进展后的选择：PI3K抑制剂BYLieve研究。mTOR药物：TRINITI研究。新SERD药物Elacestrant。CDK7抑制剂：Samuraciclib(TP53野生的好)+FUV。及化疗（何时？）。NGS指导个体化治疗。ACE研究：江泽飞的西达本胺联合依西美坦治疗HR阳性晚期乳腺癌的Ⅲ期临床试验，（西达本胺30mg，每周2次联合依西美坦25mg，每天1次）其结果表明，可显著延长PFS（9.2个月vs3.8个月），目前2021年CSCO建议对非甾体AI失败的Ⅰ级推荐甾体AI+西达苯胺治疗。（国外恩替诺特）MAINTAIN-RCT研究是2022年ASCO发布的ribociclib在CDK4/6联合内分泌治疗失败后的再挑战。方法转换ET联合ribociclib，结果6个月时，ribociclib再挑战组有41.2%患者无进展，而安慰剂组仅为23.9%。12个月时，ribociclib组有24.6%患者无进展，安慰剂组仅为7.4%，也说明ribociclib与其他CDK4/6抑制剂有所不同。2022-6月ASCO报道5.29vs2.76mTROPiCS-02研究。换ADC，该研究评估了SG:Trodelvy（sacituzumabgovitecan-hziy）在接受过内分泌治疗、CDK4/6抑制剂和两到四线化疗方案治疗的患者中的疗效。结果：进展或死亡的风险降低30%。PI3K/AKT抑制剂：capivasertib（AZD5363）：FAKTION研究capivasertib组的中位无进展生存期为10.3个月，安慰剂组的中位无进展生存期为4.8个月，（HR）为0.58。2022-6ASCO：FAKTION研究：PIK3CA-AKT-PTEN状态：Capivasertib（AZD5363）联合氟维司群：PFS12.8vs4.6m.OS39.8vs20m卡帕塞替尼。400mg口服，每日两次三阴性乳癌：2021复旦分型：根据免疫组化及治疗分4型：BLIS基底细胞型；IM免疫型；LAR雄激素型；MES干细胞型。（UC：未可知）。BLIS：铂治疗，PARP治疗。IM：免疫治疗。LAR：抗雄，CDK治疗。MES：抗干细胞，抗血管。（UC：）。病理特点：LAR：AR阳性。IM：AR阴性，CD8阳性。BLIS：AR阴性，CD8阴性，FOXC1阳性。MES：AR阴性，CD8阴性，FOXC1阴性。DCLK1阳性。（UC：）所以三阴性免疫组化要做：AR，CD8，FOXC1，DCLK1。2020GAP研究：化疗：APvsGP有优势PFS9.9vs7.5m。白蛋白紫杉醇（125mg/m2D1;8）DDP75mg/m2?d1。另外增加周期化疗及延长维持治疗均显示TNBC有获益优势。晚期三阴性乳癌免疫治疗：2021年NCCN推荐晚期TNBC一线免疫治疗：PD-L1检测表达≥1%，或TPS≥10分，CPS≥10推荐免疫加化疗。中国二线治疗：II级推荐白紫+PD-1/PD-L1抑制剂。后线单免治疗疗效有限。KN119阴性结果，仅PDL1大于20%有效果。IMpassion130,KN355CPS?＞10%。三阴性乳癌靶向治疗：2020年美国FDA批准sacituzumabgovitecan戈沙妥珠用于转移性三阴性乳腺癌（TNBC）三线治疗，靶向TROP-2的抗体偶联药物。整体缓解率为33.3%，中位缓解持续时间为7.7个月。骨髓移植50%及腹泻反应。ASCENT研究。戈沙妥珠，拓达维，Trodelvy赛妥珠单抗，21天治疗周期的第1天和第8天，推荐剂量为每周一次10mg/kg，0.9%氯化钠溶解缓慢输注。芦康沙妥珠单抗：国产TROP2ADC，佳泰莱。2024-12月上市。用于既往至少接受过2种系统治疗(其中至少1种治疗针对晚期或转移性阶段)的不可切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患者。2020邵志敏Future-c-plus研究法米替尼20mgpoqdQ28d联合卡瑞+白紫治疗TNBC免疫型，疗效好。DS8201应用。2023NCCN晚期三阴乳腺癌PDL1＜1%，存在胚系BRCA12突变一线推荐奥拉帕利治疗或铂类化疗。男乳腺癌2020ASCO共识推荐内分泌治疗选择他莫昔芬，如果选择AI建议联合GnRH类似物治疗。HR+/HER2-晚期或转移性男性乳腺癌患者的一线治疗应为内分泌治疗，内脏危象或疾病快速进展时除外。可选择的药物包括他莫昔芬、芳香化酶抑制剂与促性腺激素释放激素激动剂、氟维司群。CDK4/6抑制剂在男性乳腺癌中的应用类似于女性乳腺癌。HER2、PD-1、PIK3CA、生殖系BRCA突变介导的靶向治疗用于晚期或转移性男性乳腺癌治疗时，其适应证和联合方式应类似于女性患者。结直肠癌概述：直肠全长12-15厘米，上端在S3水平与乙状结肠相接，生物学行为12厘米以上的直肠归结肠，治疗学骶岬水平为直肠的起始。（腹膜反折）肛门保全的概念与保肛不同，后者可能只是保个形状，而前者兼顾功能，现有证据，切除内括约肌，保留外括约肌仍然可以保全功能，而Mile`s术则连性功能都不存在了，排尿也受到影影响。右半结肠癌特点：发病上升，年纪较大；位卫星不稳定dMMR更高，预后差。左半结肠癌发病率60%左右，更年轻些，微卫星稳定为主，预后好些。大约15%的大肠癌患者是dMMR，其中3%是MMR基因胚系突变引起，即林奇综合征。遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合症）发病45岁以前；多右半结肠，低分化黏液腺癌或印戒细胞癌，淋巴细胞浸润。常多种癌并存，如胃、卵巢等，常见癌为结肠和子宫内膜。错配修复蛋白任何一个蛋白缺失，会修复功能缺失，为dMMR。II期dMMR/MSI-H患者有较好的预后，无法从5-FU类单药辅助化疗获益。IV期dMMR/MSI-H患者可能从抗PD-1中获益。2018年ASCO报导MSI-H发生率：子宫癌16%；小肠癌25%；结直肠癌14%；胃癌6%。诊断：结肠癌的TNM分期需要增强胸腹盆CT。直肠癌的TNM分期需要增强MRI。肠癌的寡转移：2016年ESMO定义：≤2个部位，≤5个病灶。CRM（环周切缘）阳性定义：在MRI检查中直肠系膜内有转移的淋巴结、癌结节；直肠壁外有血管侵犯与直肠系膜筋膜相邻结构的关系距离小于1mm，即为影像的CRM阳性。经肛手术的低位早期直肠癌，术后病理达T2或有高危因素者需要二次经腹手术。高危因素为：切缘+；淋巴血管+；低分化+；sm3+。治疗：新辅助治疗：局部进展期直肠癌（LARC）。T4b的结肠癌考虑新辅助治疗。临床T4b与手术病理不一致的很多，比术前预想的要好。尤其新辅助治疗后。局部晚期直肠癌：中低位局部进展期直肠癌（T3）或N+，推荐新辅助长程放化疗+手术+术后辅助治疗。2023ASCO进展LBA2-PROSPECT研究提示直肠癌T2-3N+M0新辅助系统治疗6个周期的mFOLFOX6后，退缩大于20%，直接手术，小于20%则选择性放化疗，然后手术，疗效一致。豁免一部分放疗。对于低位局部晚期直肠癌放化疗后获得临床完全缓解者可否免手术治疗？中山丁培荣：治疗策略有二：第一是标准治疗，即根治性手术，手术后进行辅助治疗。约30%造口，性功能、排尿功能会受到影响。第二是非手术治疗策略。其理论依据是患者临床完全缓解后，5年总生存可以超过90%。这种策略非常有前景。但目前还没有非常有力度的证据。所以有观点：非转移性的直肠癌放化疗后CCR（依据肛诊、内镜、MRI），判断CCR可以观察、等待，2年内每1-2个月复查。辅助治疗：关于术后辅助治疗：直肠、结肠癌：Ⅰ期（T1-2N0M0）不化疗；Ⅱ期结肠癌（T3-4N0M0）（2021年开始CSCO分层低危、普危、高危三层）低危：结肠癌术后，检测微卫星不稳定dMMR（MSI-H）的T3-4N0M0（II期），即使有高危险因素，与Tis及T1-2N0M0一样都不需要辅助化疗。Ⅱ期MSI-H患者不能从FU化疗获益（MSI-H=dMMR）。普危：结肠癌术后，T3N0M0检测微卫星稳定pMMR（MSS）型即使无高危因素也要术后化疗。单药卡培他滨或FU/LV（NCCN观察或化疗）。高危：Ⅱ期pMMR伴高危因素为高危组需要化疗，高危因素：T4；分化差；LN取样＜12；肠梗阻；穿孔；脉管神经侵犯；切缘阳性或不确定。总获益＜5%；微卫星MS(Microsatellite);?MMR?错配修复（mismatchrepair），系统成员包括MLH1，MSH2，MSH6和PMS2等蛋白;微卫星不稳定（microsatelliteinstability,MSI）;蛋白缺失为dMMR（deficientMMR,?）导致高度MSI（MSI-H），约占CRC的15%。Ⅲ期结肠癌需要辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌低危（T1-3N1）可考虑减少为3个月的CAPOX。2017年6月ASCO：IDEA研究10500例Ⅲ期结肠癌患者。（IDEA研究褒贬不一）IEDA研究结果：T4N2倾向辅化6个月。T1-3N1考虑化疗3个月。（1-3个为N1,≥4个为N2）其主要原因是奥沙利铂的毒性。ⅡⅢ期结肠癌术后3年的DFS62%，加化疗DFS为78%。高峰复发在术后1—1.5年。（刘云鹏）进展期直肠癌标准模式：同步放化疗+TME全系膜切除术+术后辅助化疗。术后辅助治疗中，BRAF突变型CRC的无病生存期更短，复发后的总生存期更差。复方氯倍他索乳膏可以试用于FU的手足综合征。DYNAMIC研究，对术后II期结肠癌患者的前瞻性研究，入组患者按2:1的比例随机化分组，分别分配到“ctDNA指导管理组”和标准管理组。两组患者的2年RFS率分别为93.5%vs92.4%，，3年RFS91.7%vs92.4%，没有显著差异。第4、第7周检出ctDNA，也确实是不利预后的因素。化疗比例分别是15%和28%，减少了化疗比例。转移性结直肠癌mCRC诊治：mCRC尽早基因检测：晚期大肠癌基因检测建议RAS、RAF、HER2及MSI。RAS突变导致了不可控制的增殖。建议尽早检测全RAS。ras基因家族与人类肿瘤相关的基因有三种——H-ras、K-ras和N-ras。K-ras因编码21kD的ras蛋白又名p21基因。当K-ras基因突变时，不产生正常的ras蛋白，细胞信号传导异常而癌变。CRYSTAL研究(2010年）比利时vanCutsem，一线治疗结果RAS野生型患者会从西妥昔单抗+FOLFIRI治疗方案明显获益。RAS野生者联合治疗MPFS11.4m/单纯化疗者8.4m/RAS突变者7.4m。BRAF突变发生率约15%。BRAF突变型CRC患者的年龄偏大，女性居多，多位于近端结肠，容易较早转移。BRAF突变预后极差。BRAF突变型肝转移灶根治性切除后，与野生型患者相比，BRAF突变型的PFS＜6个月，且总生存较差。若肝转移无法切除则预后更差。发生KrasBRAF激活则肿瘤细胞会绕过EGFR持续增殖，这样作为EGFR抑制剂治疗的西妥昔或帕尼单抗疗效就很差。较强的化疗方案FOLFOXIRI+贝伐珠单抗，可能是BRAF突变型CRC的治疗选择之一，中位OS19个月，而两药方案10.7个月。发生PIK3CA基因突变的肠癌，即使RAS、RAF野生，西妥昔疗效也差。PI3K多聚蛋白（Phosphoinositide3-kinases）。发生HER2扩增的肠癌，即使RAS、RAF野生，西妥昔疗效也差。右半结肠癌即使RAS野生，抗EGFR治疗也差于BEV。CRS评分：Clinicalriskscore(1999FONG报告):下五项每项各记1分?1.CEA＞200ng/ml;2.肝转移发生在1年内；3.淋巴结转移；4.肝转移＞5cm;5.肝转移＞1个。以上赋分0-2分为低危；3-5分为高危。（其缺点是没有把MMR和RAS考虑在内）用于评价肝转移手术。初始不可切除及潜在可切除的治疗策略：转化治疗，转化不成者占多数。仍将并入晚期一线的治疗。加靶向治疗是转化治疗中的常用方法。老年是MCRC不能化疗的一个主要因素。根据UGT1A128基因检测选择伊立替康剂量：避免严重腹泻、粒细胞减少风险。野生型：毒性0%，正常剂量；杂合子：毒性12.5%，减少剂量；纯合子：毒性50%，减少剂量或换药。腹泻处理：洛哌丁胺（易蒙停）、苯乙哌啶；奥曲肽；蒙脱石散。新药复方三氟胸苷(三氟胸苷-TIPI嘧啶）用于转移性直肠癌。TAS10235mg/m2pobidW1-52W休2W为1疗程。近年的寡转移强调NED无瘤状态。国产：曲氟尿苷替匹嘧啶片主要适用于既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗、抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌（mCRC）患者。大肠癌的寡转移：小于五个转移灶。即使未治疗也可以生存一定时间，局部治疗作为全身治疗的补充，MDT决定。NCCN专家组观点：手术切除无论局部复发还是OS都优于RFA（肿瘤消融术）钇90微球动脉内放射可以治疗肝M。单纯支持治疗OS10个月，化疗OS20个月，化疗加靶向OS30个月。抗血管治疗药的应用提高了MCRC的OS。mXELIRI方案（改良XELIRI方案）：2017徐瑞华ESMOASIA上AXEPT试验，可以替代FOLFIRI为mCRC二线治疗方案。mXELIRI方案为，伊立替康200mg/m2,第1天；卡培他滨1600mg/m2,第1天-第14天，每3周为1个周期，±贝伐珠单抗（7.5mg/kg，第1天）650名患者随访期为15.8月：PFS未见统计学差异8.4月vs.7.2月；TTF也未见差异，不良反应轻。2018年mCRC治疗NCCN增加mXELIRI±贝伐的方案。维罗非尼:选择性BRAF-V600E抑制剂vemurafenib对MCRC疗效不好。RR5%。Mypathway研究：Vemurafenib维罗非尼，治疗BRAFV600E突变型肿瘤，有效率23%。篮子试验，这种突变<5%西妥昔单抗:限：RAS野生型的转移性结直肠癌。可与FLOFOXFOLFIRI联用，不应与含卡培他滨的方案联用?（腹泻？）帕尼单抗用于RAS野生型的转移性结直肠癌:日本的TakayukiYoshino博士2022-6月ASCOIII期研究PARADIGM试验的疗效：既往未接受治疗的RAS野生型mCRC患者823例，1:1随机帕尼单抗+mFOLFOX6或贝伐珠单抗+mFOLFOX6治疗。左半肿瘤OS为37.9个月vs34.3个月。所有肿瘤患者mOS36.2个月vs31.3个月。支持帕尼单抗联合mFOLFOX6应用于RAS野生型左侧mCRC患者的一线治疗。2024贝伐珠批准：贝伐联合FU为基础的化疗适用于转移性结直肠癌。贝伐单抗是一种半衰期20天左右的人源化单克隆抗体，可以精确抑制VEGF，阻断血管生成，抑制肿瘤。贝伐单抗双周方案5mg/kg;三周方案：7.5mg/kg.瑞格菲尼（Regorafenib）:2023医保三线??靶向血管生成TKI抑制剂。MCRC，80mgQD每3天递增。爬坡剂量至160mgQD。160mgpod1-21q4w（或Q21d方案）CORRECT：MCRC中位生存期分别为6.4个月和5.0个月。亚洲人的CONCUR试验，中位总生存期是8.8个月。中国医保批准了转移性结肠直肠癌的三线治疗。2024医保瑞戈非尼限转移性结直肠癌的三线治疗，胃肠道间质瘤的三线治疗。肝细胞癌的二线治疗。阿帕替尼：?恒瑞医药自主研发细胞内VEGFR-2结合，晚期结直肠癌OS8.8m,(Regorafenib6.4m)。阿帕替尼禁用：血栓事件者，穿孔，肠梗阻者，肺纤维化者，伤口需要愈合者。呋喹替尼：高选择性抑制VEGFR123，和记黄埔礼来国产：（爱优特）5mgqdpo3w停1w，4w为1周期。2周期评价疗效。中国2017年FRESCO研究，呋喹替尼用于三线MCRC，OS达到9.30个月，较安慰剂组显著延长2.73个月。不良反应：高血压、手足皮肤反应、蛋白尿、血小板计数降低、肝脏功能异常、腹痛、腹泻、乏力、出血。2024医保呋喹替尼限转移性结直肠癌患者的三线治疗。DS8201偶连药:在肠癌治疗中不如想象那么好。肠癌的单靶点治疗疗效差，原因可能是旁路激活多。雷莫如单抗（Ramucirumab）作用于VEGFR-2的胞外区，抑制VEGF结合。FDA批准于aGC（advancedgastriccancer）,mCRC,和NSCLC中。8mg/kgq2w。阿柏西普:（贝伐的二线）?作为VEGF的可溶性受体，与VEGF-A和VEGF-B和PIGF（胎盘生长因子）有很高的亲和力。FDA批准阿柏西普联合FOLFIRI用于对奥沙利铂无效的MCRC。用法：阿柏西普4mg/kgq2w。免疫治疗NICHE-2研究：10%-15%结肠癌dMMR，化疗不敏感。2024ESMO报告NICHE-2研究纳武利尤单抗+伊匹木双免治疗局部晚期dMMR结肠癌及手术后3年DFS100%。关于MSI-H，未转移的CRC占15%，在MCRC仅占3-5%。免疫治疗疗效ORR62%，胚系突变的MSIH更加建议遗传学筛查。从大肠癌推而广之，消化道肿瘤免疫治疗都可以先检测MSI，MSI-H免疫治疗有效。2024ASCO?CheckMate-8HW结果：YO双免方案与纳武利尤单抗单药或化疗相比，降低79%的疾病进展和死亡风险。对于高TMB的晚期CRC即使MSS型需要积极考虑PD-1治疗。尤其伴ras突变。所以术前及晚期一线的TMB（肿瘤突变负荷）检测就更重要了。dMMR强调免疫治疗。dMMR患者的pemb单抗具有很好的活性。pembrolizumab10mg/kg,ivQ2W.而pMMR患者ORR率为0。临床试验（NCT02375672），每2周给予mFOLFOX6治疗，同时每3周给予200mg派姆单抗（pembrolizumab）静脉注射治疗。美国食品和药物管理局（FDA）于2017年5月批准使用派姆单抗（Pembrolizumab）用于dMMR存在的肿瘤。2020年ASCO报道KN177：MSI-H的MCRC：mPFS16.5vs8.2m.PD-1单抗疗效优于化疗+靶向。dMMR，MSI-H的mCRC,双免（IN）联合治疗最强的有效证据：checkmate142.CHECKMATE142，双免N+I?vsN:ORR55%vs31%RAF-MEK-ERK通路，MEK抑制剂优于单抗K-ras、B-raf的疗效。Selumetinib司美替尼。2024医保?替雷利珠单抗?百泽安（百济神州礼来）：不可切除的或转移性MSI-H或dMMR的成人晚期实体瘤患者：既往接受FU、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的结直肠癌患者。既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者；一些单抗的产地：Ipi-施贵宝；Nivo-施贵宝；PEM-默沙东；Atezo-罗氏；Durval-阿斯利康。回顾分析合并心脏病口服钙拮抗剂和他汀者免疫治疗有效。POLE突变者；TMB大于10%者免疫可能获益。贝伐＋抗PD-L1治疗：研究中。国内张艳桥发现：IL-17A单抗可降低IL-17，其联合PD1单抗延长MSS肿瘤OS。也发现IL-17A(Th17)细胞浸润少的pMMRmCRCICI治疗可获益。免疫治疗的特点：假进展，特殊毒性，长期获益更显著。疗程1年？2年？持续？没有定论。imRECIST标准。低剂量糖皮质激素（＜7.5mg）对抗毒性。胃癌：Hp感染后产生尿素酶，会将尿素分解成氨和CO2，胃肠的CO2吸收由肺排出，C13C14标记的尿素，呼气呼出的标记CO2采集，可测定Hp感染。准确度95%。C13非放射性，需要前后对比，C14放射性！不需要对比。都需要口服C胶囊。注意事项：停抗生素，停PPI，停H2I，停胃药。消化道出血不适合，残胃不适合。胃癌靶向治疗效果不理想，因为胃癌异质性高，没有固定的驱动基因。血管靶向治疗有一定前景。胃癌抗HER2治疗很少跨线了，因为有强大的ADC药物。Claudins是细胞一种跨膜连接蛋白，Claudin18.2在胃癌、食管癌和胰腺癌中表达。靶向药ASKB589注射液联合奥沙利铂及卡培他滨及信迪利单抗中国试验进行中。维迪西妥单抗（爱地希），Vedotin（Disitamab）：烟台荣昌制药，中国ADC药物，人源化抗HER2+MMAE组合。Her2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括EGJ腺癌）2020年批准三线治疗。RC-48-ADC国产药：维迪昔妥单抗：沈琳C008研究：RC48-ADCHER2阳性胃癌的后线治疗，ORR达到24.4%，DCR41.7%，mPFS4.1个月，mOS7.6个月。2024医保维迪西妥单抗：至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌；既往接受过含铂化疗且HER2过表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌。最首要的是检测HER2.2024医保:阿帕替尼用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发转移的晚期胃腺癌或EGJ腺癌。患者接受是应一般状况良好。本品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患者血管靶向治疗主要不良反应：高血压、蛋白尿、手足综合症、出血倾向。阿帕替尼治疗第1个周期（4W）高血压、蛋白尿、手足症反应与疗效相关。晚期胃癌免疫治疗：免疫治疗胃癌，一定要先检测。MSI-H有效。免疫治疗也要求ECOG评分≤2分。免疫治疗长久有效的原因：免疫循环，免疫记忆。KEYNOTE-059：帕博利珠三线胃癌259例，ORR为11.6%（95%CI,8.0-16.1），其中完全应答2.3%（95%CI,0.9-5.0），部分应答9.3%（95%Cl，0.9-5.0）。KEYNOTE-012：??2015美国RonaldLevy教授，PD-L1≥1%患者接受每2周10mg/kg的pembrolizumab治疗，持续24个月。客观缓解率是22.2%。(PFS)为1.9个月。结论：帕博利珠单抗一般需要检测结果符合微卫星不稳定和PDL1表达的晚期胃癌。CheckMate-649，该试验（未考虑PD-L1表达）：纳武利尤单抗360mg联合CapeOX治疗，每3周一次;或纳武利尤单抗240mg联合FOLFOX，每2周一次。CPS≥5，中位生存期为14.4个月，而化疗组是11.1个月;全人群中位生存期：13.8个月vs11.6个月。传统化疗晚期胃癌OS小于一年。2020年3月，O药联合化疗中国上市：晚期胃癌一线治疗，且不受PD-L1表达水平限制。2023医保信迪利单抗sintilimab获批用于不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管结合部腺癌的一线治疗；ORIENT-16研究：信迪利单抗(体重<60kg和≥60kg的患者，剂量分别为3mg/kg和200mg，IVQ3W)或安慰剂加化疗(CapeOX：奥沙利铂130mg/m2IVQ3W，最多6个周期，卡培他滨1000mg/m2POBidd1~14Q3W)最长24个月。所有患者均获益，尤其PDL-1≥5。T细胞又可分为CD4+和CD8+T细胞。CD4+活化后主要为Th细胞（helperTcell）；和CD8+活化后主要分化为CTL，细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxiclymphocyte,CTL）。CD4+减少见于恶性肿瘤，CD8+增加见于自身免疫疾病。RATIONALE-305：徐瑞华2023ESMO报告：替雷利珠单抗(TIS)联合化疗，全人群OS15m.2年PFS29.2%,GEMSTONE-303：张小田2023ESMO报告?要求PDL1≥5%??舒格利单抗+CAPOX?晚期G/GEJ腺癌患者一线治疗。PFS7.62个月vs6.08个月，PDL1≥10%疗效更高。OS15.64个月vs12.65个月。佐妥昔单抗：一线联合CAPOX治疗Claudin18.2阳性（CLDN18.2）、HER2阴性局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管交界处（G/GEJ）腺癌.?GLOW研究：Zolbetuximab+CAPOXPFS（8.21个月vs6.80个月）12个月和24个月PFS率（35%vs19%，14%vs7%）。中位OS（14.39个月vs12.16个月），12个月和24个月OS率（58%vs51%，29%vs17%）。ORR和完全缓解（CR）率（53.8%vs48.8%；3.1%vs1.5%），两组中位DoR分别为6.28个月和6.18个月。?????SPOTLIGHT研究：Zolbetuximab+mFOLFOX6：mPFS10.61个月vs8.67个月；mOS18.23个月vs15.54个月Claudin是上皮和内皮跨膜蛋白，维持上皮极性，调控细胞通透性。Claudin18具有两个异构体，即Claudin18.1和Claudin18.2。Claudin18.1是肺泡上皮细胞表达。而Claudin18.2的生理状态下仅存在胃上皮。病理状态，Claudin18.2还在乳腺癌、结肠癌、肝癌、头颈癌、非小细胞肺癌异常激活和过度表达，尤其消化肿瘤，胃癌（70%）、胰腺癌（50％）和食管癌（30％）。Claudin18.2异常，在肿瘤细胞的营养供给中起到重要作用。其他治疗胃癌出血的血管介入治疗效果好。外照射止血，内镜下止血可行。GIST胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumors,）胃肠道间叶组织：胃肠道肌间神经丛Cajal细胞。c-kit突变、CD117+。分子靶向药物主要为伊马替尼(imatinib)和舒尼替尼(Sunitinib)。舒尼替尼二线治疗OS27w。辅助伊马替尼剂量：国内辅助治疗标准剂量为400mg/d1年，根据风险可以调整延长至3年及5年。2023医保伊马替尼：用于治疗不能切除和或发生转移的恶性胃肠道间质瘤的成人患者。舒尼替尼二线治疗方案可考虑50mg/d（服药4周，停药2周）方案或37.5mg/d连续服用。2020年GRID研究：瑞戈非尼被推荐用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的三线治疗。中国医保批准胃肠道间质瘤三线治疗。2023医保瑞戈非尼胃肠道间质瘤的三线治疗。限转移性结直肠癌的三线治疗，肝细胞癌的二线治疗。2023医保瑞派替尼：限既往接受过3种或以上激酶抑制剂包括（伊马替尼）的晚期胃肠间质瘤成人患者。瑞派替尼(Ripretinib)是一临床开发阶段的KIT/PDGFRα激酶抑制剂，用于治疗KIT/PDGFRα驱动的胃肠道间质瘤(GIST)。阿泊替尼（avapritinib）治疗不可手术切除或转移性PDGFRA外显子18突变GIST病人的总缓解率达86%。PDGFRα为伊马替尼原发耐药基因。食管癌概述：食管癌先要分清鳞癌及腺癌，治疗方向看体质及分期。极早期T1a可以ESD治疗，而T1b至N+则建议术前治疗+手术。新辅助可以放疗、放化疗。+免疫是Keynote正在研究。晚期放化疗免疫综合治疗。食管鳞癌包括疣状癌，基底细胞癌。PD-L1检查方法：22C3；SP263；SP142；EIL3。食管碘染色分级：I级浓染：糖原棘皮症。II级正常。III级淡染LGIN炎症。IV级HGIN原位癌和浸润癌。碘染色后粉红色：HGIN（高级别上皮内瘤变）癌变。碘染色的缺点：喷洒耗时，刺激食管炎，过敏，上段呛，碘染色1个月后方可ESD。NBI窄带成像技术，照射光优化为415nm和540nm,观察食管粘膜毛细血管网。分型：A、B1、B2、B3（日本2011年）。合并白癜风的肿瘤患者免疫治疗要慎重，容易加重。晚期免疫（二线）：3大试验奠定了食管癌后线免疫治疗的地位。（2018年开始的试验显示食管癌免疫疗效ORR33%左右）2023医保信迪利单抗sintilimab获批用于不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管结合部腺癌的一线治疗。2023医保替雷利珠单抗百泽安（百济神州礼来）：既往接受过一线标准化疗后进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌的治疗。2023医保卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）：既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌；不可切除的局部晚期复发或转移性食管鳞癌的一线治疗。（ESCORT）KEYNOTE-181和180数据（2019年ASCO发布，含中国数据）在PD-L1阳性（CPS≥10）的食管癌患者中，pembrolizumab组（n=85）治疗的中位总生存期（OS）为10.3个月，而化疗组为6.7个月，达到了主要研究终点。2019年FDA批准pembrolizumab单药用于一种或多种系统治疗失败、PD-L1阳性（CPS≥10）的局部进展复发或转移性食管鳞状细胞癌。（也是二线）食管鳞癌PD-L1阳性率41.4%ATTRACTION-3：NIVO优于紫杉醇。阿维单抗（PD-L1）晚期一线免疫：3大试验Keynote590:（2021年ASCO大会发布）K药联合PF方案晚期ESO一线：PFS6.3vs5.8m;orr45%vs29%.Checkmate648:Nivo一线os15.4vs9.1m,PFS6.9VS4.4m及N+I双免的PFS无差异，OS有差异。ESCORT-1st：卡瑞利珠+TP方案ORR达72.1%，PFS6.9vs5.9m肝癌肝脏分8段：S1尾叶；S2（方叶）左外上段；S3左外下；S4左内叶；S5右前下；S6右后下；S7右后上；S8右前上。肝癌发病容易呈现多中心。2022年樊嘉主编中国原发性肝癌诊疗指南提出临床诊断路线图。更加强调影像诊断的特异性，而对穿刺不再强调。甲胎蛋白只要大于正常值就为异常。2007年开启索拉非尼治疗肝癌。TKI单药肝癌治疗mPFS一般3-8个月。在肝癌术后或消融后应用TKI治疗，只有风险高者才会推荐，而且应用几年没有数据，需要不断监测，发生进展就为二线了。2017年REFLECT研究：20个国家154中心研究：仑伐替尼每日一次12毫克或8毫克vs每日两次400毫克索拉非尼治疗。仑伐替尼组患者的中位OS为13.6个月，对照组为12.3个月；仑伐替尼组的中位PFS为7.4个月，中位TTP为8.9个月，而对照组的中位PFS为3.7个月，中位TTP为3.7个月。与索拉非尼相比，仑伐替尼的OS不劣于索拉非尼，但在OS上并没有优势。仑伐替尼显示出更高的ORR（24%vs9%）。2021仑伐替尼中国肝癌晚期一线治疗。用法：8mg或12mgQdpo。4mg30粒；副作用高血压疲劳腹泻。甲状腺癌24mgqdpoLenvatinib仑伐替尼，E7080/乐伐替尼，日本卫才，口服多靶点激酶抑制剂，可抑制VEGFR-1，2，3、FGFR-1，2，3，4、PDGFR、RET和KIT。治疗肝细胞癌、甲状腺癌和肾癌。脑胶质瘤和非小细胞肺癌研究中。2023医保仑伐替尼适用于既往未接受过系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。2023医保索拉非尼用于：治疗不能手术或转移的肝细胞癌。治疗不能手术的晚期肾细胞癌。治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌。2023医保:阿帕替尼用于本品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患者。2023医保信迪利单抗sintilimab获批用于既往未接受系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗；2023医保?替雷利珠单抗?百泽安（百济神州礼来）：至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗。2023医保卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）：既往接受过索拉非尼治疗和/或奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌的治疗；2023医保甲苯磺酸多纳非尼片：用于既往未接受全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。甲苯磺酸多纳非尼片(Donafenib)国产多激酶抑制剂。抑制肿瘤抑制血管双重作用。ZGDH3研究Donafenib（0.2g，每日两次口服）vs索拉非尼组（0.4g，每日两次口服）。中位总生存期（mOS）在多纳非尼组达到了12.1个月vs10.3个月.CELESTIAL研究：观察卡博替尼（Cabozantinib）对索拉非尼和其他全身治疗后疾病进展的HCC患者，卡博替尼组的中位OS（10.2个月对8.0个月，P=0.0049）和PFS（5.2个月对1.9个月，P<0.0001）均明显优于安慰剂组，但3~4级不良事件（主要是3级）发生率较高。卡博替尼是一种多靶点的小分子化合物，c-MET是其重要的一个靶点。2023医保瑞戈非尼限肝细胞癌的二线治疗。2017年8月RESOURSE(NCT01774344):瑞戈非尼regorafenib用于肝癌索拉非尼治疗后，OS对比安慰剂：10.6mvs7.8m。中国医保批准肝细胞癌二线治疗。2018年6月美国ASCO：FDA批准了纳武单抗可以用于索拉非尼治疗失败的HCC，开启肝癌免疫治疗。CheckMate040纳武单抗用于晚期肝癌，I/II期临床研究而已。客观有效率20%，9个月生存率74%。（试验除外III期肝癌。）卡瑞丽珠（SHR-1210）联合阿帕替尼在晚期肝细胞癌（HCC）、胃癌、食管胃结合部癌的应用，Ⅰ期临床试验。2018年，307医院徐建明教授NCT02942329研究：国产免疫检查点抑制剂：SHR-1210200毫克，每2周1次的治疗方案，阿帕替尼250毫克/天，在晚期肝细胞癌中客观缓解率达54.5%。POSTER4082是双艾新辅助肝癌治疗中。IMBRAVE150是阿替利珠+贝伐用于晚期肝癌一线的研究，2020年，临床Ⅲ期研究获成功。IMbrave050研究2023结果：HCC根治后（术后、消融），辅助靶向免疫：根治性治疗后复发风险高的HCC患者，高危特征包括：1)肿瘤大小>5cm;2)肿瘤个数>3;3)存在微血管或大血管侵犯;4)病理肿瘤低分化(3~4级)。12个月RFS率分别为78%和65%，两组的12个月疾病复发率分别为20%和34%，T+A方案辅助治疗使HCC患者的疾病复发、远处转移或死亡风险显著下降了28%(HR=0.72)，研究达到阳性结果。（HAIC）肝动脉灌注化疗术，可以动脉置管。TACE经皮股动脉，介入治疗，全称叫做经肝动脉栓塞化疗。射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融、高强度聚焦超声(HIFU）.乙醇化学消融PEIFisogatinib是FGFR4抑制剂。ORIENT32是双达（信迪利+达攸同）一线研究中。可乐方案：K+L但是K药中国未获批肝癌治疗。IMH免疫介导的肝炎。IMC免疫介导的胆管炎。IMC治疗难，病程长。IMC激素治疗3个月足够。PD-1相关肝炎是小叶性炎症浸润为主。AIH免疫介导的肝病与IMH不同。治疗需要时间长。肝功能受损ALT及AST异常，当合并胆红素异常时是加重表现；当合并凝血酶及低蛋白时异常时更严重了。DILI：药物性肝损害(drug-inducedliverinjury）,药物性肝病双环醇口服，一次25mg或50mg（2片），一日3次，长期应用需减量停药。不良反应少见：皮疹，头晕。用于治疗慢性肝炎所致的氨基转移酶升高。机制：抑制炎症因子；抑制自由基；保护肝细胞膜改善线粒体；保护肝细胞核。胆管癌胆管肿瘤异质性明显。TP53突变化疗耐药，效果不好。NTRK、HER2、FGFR2为小样本研究。梗阻性黄疸时CA199可以异常升高，梗阻解除后就下降了。不能以肿瘤标志物异常来确诊胆管癌。晚期推荐方案：GS、GP、GEMOX、XELOX均为一级推荐。晚期一线的研究方案GP+nabPTX的PFS11.8m，OS19.2mRR45%。不耐受强烈化疗，选择GEM单药。晚期二线nal-IPI(脂质体伊立替康)的nal-FOLFIRI?ORR14.8%。BraF600E突变者达拉+曲美ORR47%，OS14m。晚期胆管癌GP优于GEM单药。Nivo单药DCR60%。仑伐+K药DCR68%，其实ORR仅10%。免疫地位不优秀。2021ASCO：GEMOX+特瑞普利+仑伐，一线的肝内胆管ORR达80%，AE20%，III级AE15%包括胆瘘，败血症等。（仑伐8mgqdpo;特240mgivq3w,奥8omg/m2d1;GEM1g/m2d1,8以上化疗q3w6）四药Ⅱ期临床有效：仑伐替尼+特瑞普利+吉西他滨+奥沙利铂。DCR93%NCCN2022推荐的晚期一线联合免疫为度伐利尤单抗+GP。NCCN2022推荐Infigratinib英非格拉替尼用于FGFR2融合重排突变的TKI。PFS7.3m；OS12.2m??FutibatinibNCCN2022推荐RET融合阳性推荐塞普替尼。胰腺癌基础：CA199升高不一定都是肿瘤。胆道感染、炎症或梗阻、良性病变都可引起CA199升高。早期内科：术后化疗：有以下因素考虑术后化疗：消瘦；T＞5厘米；疼痛；淋巴结阳性。2019NCCN辅助首选方案：modifiedFOLFIRINOX；GEM+CAP；（I类）：(mFOLFIRINOX:OXA60mg/m2;IRI160mg/m2;FU400mg/m2,FU2400mg/m2civ.)体质差选单药：S1单药或GEM。晚期内科：晚期治疗前四大评估：PS；疼痛；体重营养；梗阻。晚期胰腺癌推荐检测：包括融合（ALK、NGR1、NTRK、ROS1）；突变（BRAF、BRCA1/2、Her2/KRAS、PALB2）和错配修复（MMR）缺陷。晚期一线方案：GoodPS:?FOLFIRINOX（FFX方案）/modifiedFOLFIRINOX;GEM+alb-PTX。poorPS,建议GEM单药等。PEMbro用于MSI-H或dMMR。劳拉替尼，恩曲替尼用于NTRK融合突变情况。2018法国AG（白紫杉醇+GEM）方案与FOLFIRINOX方案序贯。用于晚期胰腺癌一线治疗。（每个AG周期跟随2个FOLFIRINOX周期治疗。）ORR高达63.2%。92例KRAS野生型局部晚期或复发转移性胰腺癌患者随机分为试验组（尼妥珠单抗+吉西他滨，n=46）与对照组（安慰剂+吉西他滨，n=46）mOS：10.9月vs8.5月，PFS：4.2月vs3.6月。晚期二线治疗建议参加临床试验。脂质体伊立替康+FU。纳米刀消融治疗。凡是靶向免疫治疗，建议先行检测。新药：2025医保奥曲肽微球：限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。????注射用醋酸奥曲肽微球20mg，臀部肌肉注射。胃肠胰内分泌肿瘤伴有功能性胃肠胰内分泌肿瘤相关症状的患者，已经用皮下注射善宁治疗得到充分控制。初始剂量为20mg，每隔4周给药1次。从未使用的患者：建议应短期（约2周）每日3次皮下注射善宁0.1mg，以评估奥曲肽治疗反应和全身耐受性。使用本品3个月，已完全控制的患者，本品剂量应当降至10mg，每隔4周给药1次。使用3个月症状仅部分控制者，剂量应当增至30mg，每隔4周给药1次。2023医保依维莫司：不可切除局部晚期或转移性分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。CXCR4抑制剂：BL-8040（1.25mg/kg）。SDF-1/CXCR4通路。2019年BL-8040和PD-1抑制剂帕博利珠单抗治疗。2023医保索凡替尼胶囊：本品单药用于无法手术的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分化良好G1G2级胰腺及非胰腺的神经内分泌肿瘤。索凡替尼胶囊是中国和黄原研的泛瘤种的抗血管药物。索凡替尼抗肿瘤机制：抗血管生成;抗肿瘤免疫逃逸;克服抗血管耐药。用于无法手术切除的G1-2级胰腺和非胰腺的NET。卵巢癌卵巢癌达CR者30%将复发，晚期则70%会复发。PARP之前70%生存小于5年。铂类耐药进展最后表现肠梗阻。2023贝伐珠批准：贝伐珠单抗联合联合卡铂和紫杉醇用于初次手术后的II-IV期卵巢癌输卵管癌或原发腹膜癌的一线治疗。贝伐联合紫杉+顺铂或紫杉醇和托泊替康用于持续性复发性转移性宫颈癌患者的治疗。一般人群BRCA1/2突变只占0.3%，乳腺癌的突变率5—10%，卵巢癌的突变率15%，HRD一半左右。70岁如果BRCA突变，患乳癌50%，患卵巢癌40%。SOLO-1研究2018在BRCA基因突变，对于BRCA突变卵巢癌，奥拉帕利维持治疗可明显延长PFS，?56.0mvs13.8m。中国人群200mgPO.QD.延长42.2个月。当然有偶发髓样白血病等副作用。(国外300mgPO.BID.?)SOLO1研究：gBRCA突变卵巢癌患者奥拉帕利一线维持治疗。SOLO2研究：铂敏感复发卵巢癌奥拉帕利二线维持治疗?BRCA突变SOLO3研究：gBRCA突变的晚期铂敏感复发的卵巢癌3线单药奥拉帕利治疗vs化疗的可替代性研究。（之前未用过parpi）ORR结果为72.2%vs51.4%。OS无显著性差异。2023医保奥拉帕利限携带胚系或体系细胞BRCA突变的（gBRCAm;或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初诊成人患者在一线含铂化疗达到CRPR后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到CRPR后的维持治疗；PRIMA研究：2019ESMO尼拉帕利晚期卵巢癌一线维持治疗：整体人群，中位PFS为13.8m和8.2m。HRD(homologousrecombinationdeficienc)，尼拉帕利较安慰剂中位PFS分别为21.9m和10.4m.2023医保尼拉帕利适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在一线含铂化疗达到CRPR后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到CRPR后的维持治疗。PAOLA-1研究：ESMO2019，奥拉帕利+贝伐珠单抗或贝伐珠单抗单药一线维持治疗的PFS分别为37.2个月和17.7个月，而HRD阳性且BRCA突变阴性者：PFS分别为28.1个月和16.6个月。氟唑帕利2023医保获批用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗；及铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达CRPR后的维持治疗。帕米帕利2023医保获批用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。氟唑帕利国产(PARP)抑制剂，靶向聚ADP核糖聚合酶。抑制肿瘤细胞增殖。用法：Fluzoparib150mg，一日2次(早晚各一次)，应整粒吞服。试验中是28天分为一疗程。（50mg36/盒）副作用骨髓抑制。FZOCUS系列临床研究：mPFS12个月。单药治疗gBRCAm二线卵巢癌的ORR高达69.9%。FZOCUS-3研究：113例三线及以上胚系BRCA突变、铂敏感复发卵巢癌，氟唑帕利单药ORR69.9%，mPFS12.0个月，18个月OS为89.2%。（三线单药）FZOCUS-2:对铂敏感复发卵巢癌维持治疗Ⅲ期研究，252例，氟唑帕利显著延长铂敏感复发卵巢癌患者中位PFS，降低75%(HR0.25)的疾病进展或死亡风险。氟唑帕利安全性更好。氟唑帕利不良事件以1~2级为主，≥3级非血液学不良反应发生率低。（二线维持）FZOCUS-1探索中：晚期卵巢癌一线含铂化疗后维持治疗。维持3组分别给予氟唑帕利单药、氟唑帕利联合阿帕替尼或安慰剂治疗。它将证明氟唑帕利在卵巢癌一线维持治疗中的疗效。（一线维持）BRCA1/2基因在卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌有意义。BRCA1/2突变患者能通过合成致死效应从PARP抑制剂中获益。百济神州PARP抑制剂帕米帕利胶囊，血液副作用大些。60mg每日两次口服。20mg60粒。II期BGB-290-102研究。ORR64.6%。sBRCA1/2突变仅存在肿瘤细胞中，gBRCA1/2突变起源于生殖细胞，存在机体的每一个细胞中。参与人体DNA损伤修复的2种机制是，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）、BACA1/2。当BACA1/2突变时PARP代偿修复，这时加入PARP抑制剂就产生合成致死效应，抗肿瘤。铂敏感更能体现修复缺陷。宫颈癌IB-IIA期宫颈癌术后2年复发10-20%，中晚期则20-60%复发转移。综合治疗提供生存有线。PD-1对高表达有效ORR14.6%，NCCN推荐用于二线治疗。2023贝伐珠批准：贝伐联合紫杉+顺铂或紫杉醇和托泊替康用于持续性复发性转移性宫颈癌患者的治疗。贝伐珠单抗联合卡铂和紫杉醇用于初次手术后的II-IV期卵巢癌输卵管癌或原发腹膜癌的一线治疗。用于成人复发性胶母的治疗。贝伐联合FU为基础的化疗适用于转移性结直肠癌。联合铂类为基础的化疗用于晚期不可切除的转移或复发的非鳞NSCLC患者一线治疗。肾癌晚期肾癌治疗已经进展到免疫时代2019年KN426是K药+阿昔替尼vs舒尼替尼ORR60%，PFS15.7vs11.1m,OS45.7vs40.1mCLEAR研究仑伐替尼+K药vs舒尼替尼中高危及低危均有优势。ORR可以72.4m。晚期肾癌一线治疗KN426：帕博利珠+阿昔替尼，PFS15.7vs11.1m,os45.7vs40.1m（都不少）；Checkmate9ER:NIVO+卡博替尼。（一线选择免疫+TKI是主流）2023医保舒尼替尼：不能手术的晚期肾细胞癌；2023医保索拉非尼用于：治疗不能手术的晚期肾细胞癌。2023医保依维莫司：接受苏尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2023医保培唑帕尼：限晚期肾细胞癌患者的一线治疗，和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌患者。培唑帕尼（维全特）：RCC和STS患者建议800mgqdpo从低剂量开始每200mg增量。注意副作用。肝代谢，不受肾功能影响。培唑帕尼，帕唑帕尼?Pazopanib，Votrient?血管内皮生长因子受体：(VEGFR)-1、VEGFR-2、VEGFR-3、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)-和-、纤维母细胞生长因子受体(FGFR)-1和-3、细胞因子受体(Kit)、白介素-2受体可诱导T细胞激酶(Itk)、白细胞-特异性蛋白酪氨酸激酶(Lck)、和穿膜糖蛋白受体酪氨酸激酶(c-Fms)的一种多酪氨酸激酶抑制剂。主要抑制VEGFR-2、Kit和PDGFR-受体。用于晚期肾癌和软组织肉瘤。晚期肾癌二线治疗：2023医保肾细胞癌：阿昔替尼限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌的成人患者。阿昔替尼（Axitinib），别名阿西替尼，英立达/Inlyta,德国辉瑞。TKI抑制剂，选择性抑制VEGFR-1、2和3。口服5mgbid。可以减量至2mgbid。副作用高血压。既往用过TKI或细胞因子治疗的失败的晚期RCC患者，晚期肾细胞癌的二线治疗。当前一线治疗晚期肾透明细胞癌，已经进展到以阿昔替尼+帕博利珠的免疫靶向时代，KEYNOTE-564研究。联合优于单药阿昔替尼。二线治疗代表的是卡博替尼，或仑伐替尼+依维莫司等，二线选择TKI+MTOR常见。选择单药阿昔替尼、舒尼替尼还不如卡博替尼，PFS9.3个月。二线ORR约65%，大部分是SD。HIF抑制剂联合治疗进行时。卡博替尼所致严重不良反应有：出血、胃肠道穿孔和瘘管、血栓性事件、高血压危象。（盛锡楠）阿昔替尼葛兰素史克，800mg(200mg肝损伤的)poqd????VEG105192，III期结果PFS为9.2个月v.s.4.2个月；ORR为30%v.s.3%。不良反应腹泻、高血压等。前列腺癌Gleason分级1级：密集排列相互分离腺体构成肿瘤结节。2级：微浸润3级：腺体大小不等，明显浸润4级：腺体融合无腺腔。5级：低分化癌表现，已无腺管。病理：主要分级区和次要分级区2个分值相加。得到Gleason总评分是其分化程度。前列腺癌分级分组系统（GradingGroups）:（疾病危险度）分级分组1：Gleason≤6分分级分组2：Gleason7分分级分组3：Gleason7分分级分组4：Gleason8分分级分组5：缺乏腺体结构。※前列腺癌诊断分期包含TNM外还包括分级分组级别和PSA值（10；20；≥20）PSA大于2时就进入筛查阶段。前列腺健康指数是3个PSA的汇总。游离psa指的游离状态的前列腺特异性抗原，（psa是前列腺特异性抗原的缩写，前列腺特异性抗原具有组织特异性，一般是在前列腺上皮细胞内合成的。）PSA：游离状态的psa占总psa的10%--20%左右，没有与血清中的蛋白酶抑制剂结合。当血清总的psa在临界值时，可以根据游离psa诊断前列腺癌的可能性。mHSPC转移性激素敏感型前列腺癌中国特点：多数骨转移，多数疼痛，多数PFS大于100，多数Gleason≥8分。多西他赛年代OS18.9m,阿比特龙年代OS34.7m.ADT指雄激素剥夺治疗，三种方法:??去世；抗雄激素治疗：比卡、恩扎、阿比；合并治疗CAB完全性剥夺：去世+抗雄。2023医保瑞维鲁胺：转移性激素敏感性前列腺癌（mhspc）患者；2023医保达罗他胺适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌成年患者。2023医保阿帕他胺：转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌成年患者；有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌成年患者。2023医保恩扎鲁胺：有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NMCR-PC）成年患者；雄激素剥夺治疗（ADC）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成人患者。2023医保：阿比特龙（Abiraterone），1.与泼尼松联合治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者；2.新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。包括未接受内分泌或接受不超过3个月。阿比特龙：空腹口服给予1000mg每天1次；与泼尼松5mg口服每天2次联用。副作用高血压、低血钾等。4片250mg?0.25120/合Darolutamide?达罗他胺或达洛鲁胺，（一种非甾体雄激素受体抑制剂）将患者出现癌症转移或死亡的风险降低了59%。ARAMIS试验：无转移生存时间（MFS）：40.4个月VS18.4个月。LU177核素治疗是个方法。奥拉帕利：profound研究奥拉帕利有效，前提是BRCA突变。propel研究：奥拉帕利+阿比特龙联合效果好。免疫治疗O药，K药都在联合其他进行中。三项同时进展才停mCRPC治疗：临床进展；影像进展；PSA进展。膀胱癌：QUILT3.032研究，2022ASCO报告膀胱内灌注BCG+N-803在BCG无反应高级别NMIBC原位癌（CIS）队列和乳头状病灶的疗效。N-803（IL-15激动剂）?+BCG安全且耐受性良好，治疗相关或免疫相关严重不良事件发生率为0%。CR率为72%，12个月无病生存率为57%。膀胱保留率为92%，24个月肿瘤特异性生存率为99.5%。N-803可作为BCG无反应NMIBC患者（CIS、乳头状病灶）的新选择。维迪西妥单抗RC-48：2023医保获批既往接受过含铂化疗且HER2过表达局部晚期或转移性尿路上皮癌。2023医保特瑞普利（君实拓益）：本品适用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。2023医保?替雷利珠单抗?百泽安（百济神州礼来）：PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗：不可切除的或转移性MSI-H或dMMR的成人晚期实体瘤患者：既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。头颈部肿瘤原发不明的头颈癌，口腔癌原发的可能性很小，因为不隐匿。根据口咽或鼻咽分期，检测P16和EBV很重要，前者口咽原发可能大，后者鼻咽癌可能大，据此可以决定选择手术或放疗。诱导和同期化疗作用不大。原发不明的头颈癌（CUP）：依据淋巴引流区寻找原发灶：Ia,b:口腔鼻窦颌下腺等，IIa,b，III，IV区:鼻咽口咽甲状腺腮腺喉；Vab:bo鼻咽甲状腺。VI区甲状腺喉下咽食管。（口腔一般指舌根、扁桃体）国外口咽癌隐匿高，国内鼻咽癌隐匿高。口腔癌的术前诱导化疗未能改善预后。预防性颈清扫和治疗性颈清扫争议。神经侵犯是个独立的预后不良因素。下咽癌是预后最差的头颈癌，诱导方案通常采用改良的TPF方案。诱导方案加信迪利仅可改善PFS。头颈部鳞癌新辅助化疗研究方案首推TPF（Doce30mg/m2d1,8,22,29;?DDP40mg/m2d1;?FU2000mg/m2d1,8以上Q3W，有效2-3周期手术，无应答1周期就手术。结果是部分患者可用。）新辅助免疫对于PDL1阴性的效果不好。研究中。复发转移的头颈鳞癌（HNSCC）中国头颈癌死亡率占第七位，60%患者将复发，而且80%的生存＜1年。2008年以前单纯化疗复发者的OS一般6个月。2023医保西妥昔单抗限：头颈部鳞状细胞癌。一线治疗：2008年EXTREME国际，西妥+PF对比PF：OS10.1vs7.4m。（西妥昔想当年）CHANGEII：（中国人群的西妥+PF对比PF：有效率50%vs26%，中国人剂量减少了25%）建议西妥昔+PF方案治疗。2018年K药初始验证，KENOTE-040:帕博利珠对比化疗的OS：8.4个月vs6.9个月。2018年KENOTE048：K+PF总人群非劣效于EXTREME（西妥化疗），OS13.0m。阳性人群（CPS＞1）更是优于西妥化疗。而阳性人群（CPS＞20%）单药更是优于西妥化疗。K药治疗中止率12%。所以PDL1阴性（CPS＜1）选择西妥昔+化疗。CPS1-19的老年及拒绝化疗者选择K药单药不错，CPS＞20选择K单药或K+PF均可，后者的快速缩瘤更好。另外K药+西妥昔治疗研究中效果相当不错，有6周期可达CR者。晚期头颈部癌HPV阴性I+C治疗疗效优于HPV阳性。研究提示晚期头颈部癌二线O药+C225有效（ABSTRACT）。CHECKMATE-141，Nivo对比化疗+西妥昔OS7.7mvs5.1m.鼻咽癌2020年中国NPC发病6.2万，死亡3.4万。占世界一半。WHO病理分3型，高分化角化型鳞癌；低分化非角化型鳞癌；未分化癌。后两者占95%。流行区的NPC与EBV密切。治疗根据病期选择：放疗，放化疗，诱导化疗+放疗。晚期一线联合化疗。晚期二线：单药化疗II级推荐；K，O，C，T?作为III级推荐。2025医保批准尼妥珠单抗注射液：1.与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌；2.与同步放化疗联合治疗局部晚期头颈部鳞癌。IMRT局控率90%。放疗后局部复发的鼻咽癌常规设备再放疗损伤重，容易大出血；但是质子重离子加速器再放疗剂量分布得好。（上海市质子重离子医院）复发鼻咽癌开放手术的并发症包括：牙关紧闭；腭瘘，腭裂；骨坏死；神经损伤；脑脊液瘘；吞咽困难。吸入性肺炎；皮瓣坏死及颈动脉破裂出血事件。复发鼻咽癌鼻内镜手术的并发症包括：分泌性中耳炎；骨坏死；鼻出血；鼻咽感染；吞吐困难；肺炎；舌下神经麻痹；颈椎脓肿；软腭穿孔。鼻咽癌大出血，上海第六医院付杰OK。晚期一线GP仍然为优选方案。但PFS也就7个月。免疫+GP。中国CAPTAIN1ST：卡瑞丽珠+GP的一线PFS：10.8vs6.9m。中国JUPITOR02:特瑞普利+GP的一线治疗PFS可以11.7个月vs8.0m。而二线单药免疫治疗ORR28.0%.所以目前卡瑞和特瑞分别获批NPC适应症。目前国际的K药及O药二线ORR26.3%，20.5%。K+C225的ORR42.8%，单K16%，单C225的13%。2023医保特瑞普利（君实拓益）：既往接受过二线治疗失败的复发/转移性鼻咽癌的治疗；2023医保?替雷利珠单抗?百泽安（百济神州礼来）：复发或转移性鼻咽癌的一线治疗。2023医保卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）：既往接受过二线及以上化疗疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌的治疗；甲状腺癌超声30-50%人有甲状腺结节。儿童FNA如果可疑，选择手术优于再FNA，也不主张分子检测补充FNA。?乳头状癌可以生存15-20年。未分化癌差，滤泡性癌介于二者之间。病因：1.缺碘、高碘。2.放射线。3.TSH诱发。4.性激素？5.甲状腺炎6.结甲7.腺瘤（不密切）8.甲亢，伴结节要警惕。病理：乳头状癌：占60%，淋巴结转移早，但是预后好。滤泡状腺癌：占20%，生长快，中度恶性。未分化癌预后差，平均存活3-6个月。TSH刺激甲状腺产生T4同时也产生Tg，Tg是T4的前体。DXWBS诊断性全身碘显像检查。治疗：LT4左旋甲状腺素片：亚临床甲减1.2ug/kg/d,TSH4.2-10的SCH为1.42ug/kg/d；显性甲减2.33ug/kg/d乳头状癌化疗不如I131，消融。?滤泡癌，手术。分化型甲状腺癌（DTC）占70%，术后TSH抑制首选LT4口服制剂50mg/d,微波治疗甲状腺结节副作用也声嘶。分化甲状腺癌术后评估：根据淋巴结大小数目区分高危因素：2015年ATA指南≤5个的微小LN为低风险；大于5个或直径小于3厘米为中危险。I131治疗导致第二癌增多。2023医保?酪氨酸激酶抑制剂-索拉非尼：治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌。2023医保安罗替尼用于：用于具有临床症状或明确疾病进展的、不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。　说明书适应症：仑伐替尼(lenvatinib)治疗甲状腺癌，用于治疗局部复发或转移的、晚期的、放射性碘抵抗的分化型甲状腺癌剂量为：一天24mg（2片10mg+1片4mg）；每日一次。乐伐替尼+帕博利珠显示疗效。试验中甲状旁腺癌DTIC5FUCTX；未分化癌：单药紫杉醇，酪氨酸激酶抑制剂-多吉美甲旁亢伴频繁呕吐注意高钙危象，甲旁癌放化疗不敏感，应选手术治疗。骨肉瘤对于ⅡA期一级推荐是直接手术。对于ⅡB—Ⅲ期推荐先化疗2-3个月。再手术。是I级推荐。联合恩度是2A类证据。骨肉瘤术前化疗的优点：1.有效提高保肢率。2.有足够时间设计保肢手术。3.化疗后手术边界清晰有利于手术。4.个体化的在体药敏试验。术前化疗的要求：选用2种以上的药物，并保证足够剂量强度，动脉或静脉化疗（MTX及IFO不适合A给药）。单药剂量一般是MTX8-12g/m2（需要检测血药浓度）IFO12-15g/m2;ADM90mg/m2;DDP120-140mg/m2,联合用药酌减。用药时间2-3个月。术前推荐AP，MAP等。5年生存率已经从10-20%提高到60-80%。（ADM推荐24小时CIV，不推荐EADM代替）。术后化疗凡是坏死率大于90%，术后AP继续4周期。坏死率小于90%，术后修改加MTX方案。HDMTX化疗初次化疗Ⅳ度骨髓抑制建议下次长效生白（ⅠA类证据）；ADM、IFO预防性长效生白是ⅠA类证据。。PEG-rhGCSF化疗后24h6mgih.骨肉瘤的影像读片一定要看年龄。1岁：神经母细胞瘤。2-10岁：尤文氏（管状骨）。10-30岁骨肉瘤，尤文氏（扁骨）。30-40岁纤维肉瘤等。40岁以上转移癌、MM、软骨肉瘤多见。二线化疗（黄真）GEM+DOCE；CTX+VP-16.加贝伐验证中。培美曲塞500mg/m2d1Q21d可以考虑。软组织肿瘤发病率低，但是占15岁以下儿童肿瘤的6.5%。为了追求再手术或RR宜选择AI方案：阿霉素25mg/m2d1-3;IFO2.5g/m2d1-4??pegFilgrastin（长效GCSF）6mgd5?Q21d.?or?Doxorubincin75mg/m2d172hciv吉西他滨+多西他塞为二线方案。与安慰剂相比pazopanib改善3个月OS2019年开始靶向治疗：腺泡S：舒尼替尼、西地尼布。??皮肤隆突性纤维肉瘤：伊马替尼。??炎性肌纤维母细胞瘤：克唑替尼。黏液脂肪肉瘤：曲贝替定。恶性血管周上皮样瘤：依维莫司。安罗替尼对比DTIC疗效好。联合免疫治疗中。阿帕替尼在化疗二线疗效ORR18.7%。K药ORR23%（SARC028），罕见肉瘤更好。2023医保安罗替尼：用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往接受过蒽环化疗进展的其他软组织肉瘤。副神经节瘤副神经节瘤是神经内分泌肿瘤，多数良性，少数恶性。分嗜铬细胞瘤和非嗜铬细胞瘤，可以伴其他APUD肿瘤，如垂体瘤、甲旁瘤、类癌、胰岛瘤等，有功能的产去甲肾上腺素。恶性转移在肺、骨、淋巴结、脑。表现：阵发性高血压；阵发性心悸气短，紧张。尿儿茶酚胺有助于诊断。治疗：手术，放疗，消融，骨转移的化疗，舒尼替尼慎用。注意内分泌家族史。恶性多近期死亡。恶性黑色素瘤：发病高峰为45～60岁。交界痣：表皮和真皮之间。皮内痣：在真皮层内,大，一般不癌变。混合痔为以上混合。Nevus痣:疣状痣（Verrucousnevus）也称表皮痣。坏痣的位置：白人躯干；黄人肢端。诊断要素;临床表现注意：Asymmetry不对称;Colour颜色;Elevation厚度;Border边缘;Diameter直径.手术：yes!.激光冷冻No!治疗MDT等。注意Breslow厚度；Clark分级基因检测：BRAF，Nras,cKIT突变。我国BRAF突变25.9%。BRAF，cKIT突变是独立预后危险因素。根据病灶深度，及区域淋巴结决定TNM分期，N+为III期以上，M1为IV期。可完全切除的IV期恶黑I级推荐原发灶和转移灶完全切除，术后推荐PD-1治疗。N+需要辅助放疗。皮肤IIa前手术无需辅助治疗。IIB-IIC期术后辅助治疗：干扰素治疗1年。术后III期BRAF600E突变建议辅助治疗，达拉非尼+曲美替尼辅助治疗。目前PD-1免疫治疗1年和干扰素为II级推荐。单药维莫非尼1年是II级推荐。用于晚期二线.EORTC18991，E1684，E1690和E1694试验高剂量干扰素（IFN-α2b）可延长患者的无复发生存和总生存，北肿经验：Ⅱb-Ⅲa期的高危肢端黑色素瘤患者，可1个月方案。Ⅲb-Ⅲc期和转移淋巴结≥3个的极高危肢端黑色素瘤患者，建议选择1年高剂量干扰素治疗方案。中山周强：中国恶黑可耐受高剂量干扰素治疗，副作用：粒细胞减少，发热，肝功异常。治疗前口服西乐葆和洛赛克。（文献一般900MU以下可皮下注射，1200MU及以上需要静脉滴注。国产重组干扰素α2b说明书仅皮下和肌肉注射。）过敏史、心脏病、抑郁症都需要小心应用。2013年NCCN伊马替尼用于C-kit突变的进展期黑色素瘤，北肿正在辅助中。（北肿斯璐）MAPK通路关键BRAF基因突变在＞60%的黑色素瘤细胞中存在。BRAF抑制剂：vemurafenib以及darafenib联合trametinib的辅助治疗正在Ⅲ期和高危Ⅱ期患者中。维莫非尼，威罗菲尼，vemurafenib佐博伏，口服（罗氏）片剂：240mg。960mg（四片，不能少于三片），每日2次口服。副作用：皮肤鳞癌，关节痛，皮疹，脱发。2011年美国上市，2017年中国上市，Trial1试验2023年医保维莫非尼适应证：经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。2023医保达拉非尼：BRAFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤；BRAFV600突变阳性恶性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性II期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。澳大利亚悉尼大学Long等单中心Ⅱ期研究(NeoCombi)，Ⅲ期黑色素瘤新辅助治疗：Dabrafenib150mgbid，口服Trametinib2mgqd，共12周;术后再辅助治疗40周。CR46%；PR40%；SD14%；DCR100%。可切除率高，但复发风险很高。Ipilimumab晚期OK，辅助中（18071）。PD-1单抗Checkmate283中。美国MDAnderson高危Ⅲ期黑色素瘤患者，Nivolumab联合Ipilimumab术前新辅助治疗带来较高的缓解率，73%有效；45%PCR，但是副作用大。辅助放疗可提高局部控制率但无法延长生存。高危复发患者可考虑替莫唑胺+顺铂辅助化疗。中国黏膜恶黑辅助治疗：TMZ+DDP可能优于干扰素治疗。转移性恶黑O+I是标准治疗Checkmate067，联合的5年OS52%，BRAF突变者双免优于单药。AE3-4级59%；中断31%；相关死亡率1%。5年后再活5年可能性85%。新双免组合：LAG-3+PD1共同阻断（RELATIVITY-047）。协同作用，优于O单药，PFS10.1vs4.6m,心肌炎1.7%,该方法用于新辅助CR59%（2021ASCO）中国恶黑不同于国外，难治！因为突变少。中国恶黑亚型不同于高加索人，中国肢端和黏膜型比例高，国外皮肤原发高。中国恶黑BRAF突变低，PD-L1表达低，所以免疫治疗效果不好，靶向治疗机会低。晚期皮肤恶黑I级推荐：BRAF600E突变建议：达拉非尼+曲美替尼治疗。无突变：达卡巴嗪+铂+恩度。郭军研究中国恶黑晚期方案：化疗+靶向+免疫疗效达到66.7%PFS18.4个月。特瑞普利+阿昔替尼在新辅助和晚期黏膜恶黑治疗中疗效良好。二级推荐帕博利珠；特瑞普利。C-kit突变伊马替尼。2023医保特瑞普利（君实拓益）：适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗；Nivo治疗后二线选择：来那度胺+K药；ATR抑制剂+Duvalu;HDAC+K药；阿特珠+贝伐；阿帕替尼+卡瑞丽珠。阿帕替尼+卡瑞丽珠ORR22.2%3-4级AE33.3%，永久停药率13.3%，相关死亡率0，1年缓解率83.3%。脑胶质瘤：手术+放疗+TMZ治疗。中位复发6.9个月。化疗药：伊立替康、卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡铂/顺铂等。其他疗法抗PD-1等很活跃。Checkmate143:与贝伐单抗相比，PD-1单抗（Nivolumab）单药治疗并不能使复发胶质母细胞瘤患者在总生存时间OS上显著获益。2023贝伐珠批准：用于成人复发性胶母的治疗。VEGF的TKI：培唑帕尼、索拉非尼。癫痫发作：NS50ml+丙戊酸钠0.4，泵入12h,循环。胸膜间皮瘤中国每年发病3000例，石棉致病潜伏期长从2003年开始一线化疗采用PEM+DDP。间皮瘤组织分型上皮型；肉瘤样；双相型；结缔组织增生型。2020年CHECKMATE743证实N+I双免优于PC化疗。日本Nivo单药治疗作为二线推荐。PC化疗联合电场治疗也在中国推荐。抗VEGFR也在推荐中。骨转移瘤骨扫描检查阳性的病变可能是：骨折、骨关节炎；派杰氏病、骨肿瘤；骨感染、骨软化症、佝偻病；纤维异常增殖症；缺血性骨坏死；无名骨痛；放射性骨病等。骨转移癌病理性骨折的风险评分：（123分）一部位：上肢下肢大小转子；二疼痛：轻中重；三表现：成骨混合溶骨；四、累积范围：1/31/3-2/3?2/3。大于8分需要手术。ECT成骨病灶敏感；PET：溶骨代谢旺盛。核素治疗成骨更敏感。溶骨性转移渐进次序：前列腺癌＜乳腺癌＜肺癌＜甲状腺癌＜膀胱癌＜黑色素瘤＜肾癌骨相关事件(skeletalrelatedevent,SRE)明显缩短生存期。唑来膦酸可以阻碍肿瘤细胞与骨基质的粘附结合，抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞凋亡。恶性淋巴瘤概述1997年美国德国批准利妥昔应用临床。2010年美国CarlJune教授应用CAR-T治疗。2019年签约武汉，同济医院（华中科技大学同济医学院附属同济医院）。中国CART靶向CD19最多，肺癌EGFR-CART技术最高上海，广州，（第五代）CAR-NK治疗进展中。应用MD安德森进行NHL、CLL临床试验，效果良好。皮肤淋巴瘤和CLL分期采用EORTC分期，大多数淋巴瘤采用Lugano分期。病理类型比临床分期的预后更重要。评效时，CTMRI建议治疗4周后，PET则建议6-8周后检查。放疗建议12周后检查。如果两周期影像CR，ctDNA仍然在，则容易复发。HL霍奇金恶性淋巴瘤：局限期（预后良好组）：ABVD2-4周期联合累积野放疗30GY。或ABVD2→BEACOPP2联合累积野放疗。不适合放疗者可以化疗6-8周期ABVD局限期（预后不良组）：治疗基本同上（4个高危因素：＞50岁，B症状，大包块，血沉快，累积＞3个区域）广泛期：ABVD6周期；或BEACOPP方案4-6周期。+放疗。早期预后良好建议减少化疗放疗强度。早期10%，晚期30%将进入难治行列。HD传统治疗方法疗效60%可CR。2020年NIVAHL研究：早期不良者Nivo+AVD2年PFS、OS均100%。2023医保信迪利单抗sintilimab获批用于至少二线系统化疗后的复发难治的经典HL的治疗。ORIENT-1研究：2019年（ASCO）年会中国专家苏航，单臂II期：96名入组患者，每3周给予信迪利单抗200mg静脉注射，治疗周期的中位数为20，ORR为85.4%，最常见的治疗相关不良事件是发热（40.6%，39/96），92.3％是1级或2级。最常见的3级或4级TRAE是发热（3.1%）和贫血（3.1%）。2023医保?替雷利珠单抗百泽安（百济神州礼来）：限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗：2023医保卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）：用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗；医保2023:维布妥昔单抗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤(R/RcHL);（CD30+NCCN）2020年ECHELON-1研究：BV+AVD治疗III、IV期HL5年OS增加。82%vs73%.神经血液毒性增加。（BV维布妥昔单抗）：靶向CD30的抗体藕联药。Brentuximab，BV，维布妥昔单抗，商品名Adcetris安适利。中国适应症：复发性/难治性CD30阳性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）。BV副作用包括高血糖、发热性粒缺、ALT升高、AST升高、机会性感染、脑白质病、间质性肺病、急性呼吸窘迫综合征、非感染肺炎、急性胰腺炎、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症。SGN35-015研究：老年难治更推荐BV+NIVO或BV+DTIC。2020年SWOGS1826对比Nivo+AVD、BV+AVD研究中。二线化疗GDP。争取CR然后ASCT是标准选择。不适合移植可以GEMOX+BV维持。KN204研究K药vsCD30单抗PFS17.2vs8.3m。BV+ICE也不错二线疗效。DLBCL局限期：短程化疗+累积野放疗。原发纵隔大B及双打击可以选择R-DA-EPOCH方案。复发或难治型患者的治疗：DHAP?/ICE?/ESHAP?/GDP?。挽救获得缓解者建议自体干细胞移植。2023医保利妥昔单抗批准??1.未治的CD20阳性III-IV期FL应与化疗联合使用。2.FL经美罗华联合化疗初治后CRPR的单药维持治疗。2.复发或耐药的FL的治疗。4.CD20阳性DLBCL与标准CHOP化疗8周期联合化疗。与福达拉滨+环磷酰胺联合治疗CLL治疗。泽贝妥单抗：浙江，安瑞昔，医保高值药，限CD20阳性DLBCL淋巴瘤，非特指型成人患者。100mg/10ml瑞帕妥单抗：北京神州，安平昔，医保高值药，限国际预后IPI为0~2分，的新诊断CD20阳性DLBCL淋巴瘤，非特指型成人患者。500mg/50ml2022年意大利StradaProvinciale教授关于DLBCL的MET分析综述：仍然有30-40%的DLBCL为R/R型。为提高R/R型的疗效采取：1.提高强度的R-CHOP-14未能改善PFS和OS。2.LNH03-2B研究DLBCL：双周强化，毒性增加限制其广泛使用。3.大剂量化疗(HDC)和自体干细胞移植(ASCT)?DLCL04研究中，该研究达到了改善的2年无失败生存率。然而由于复发或进展患者接受了HDC联合ASCT的有效挽救治疗，这两组之间未观察到5年OS差异(78%vs77%，HR=0.98)。也就是说后续ASCT也来得及。4.Alliance/CALGB50303研究DA-EPOCH-R与标准R-CHOP一线治疗。未显示PFS（2年PFS率78.9%vs75.5%）和OS（2年OS率86.5%vs85.7%）改善，且毒性发生率增加。事后分析发现与R-CHOP组相比，IPI评分为3-5分的患者接受DA-EPOCH-R后PFS更优但OS无获益。双表达DLBCL（即MYC和BLC2蛋白过表达）<65岁的患者中DA-EPOCH-R方案2年PFS为82%，显著优于R-CHOP。5.GOYA研究二代抗CD20单抗奥妥珠单抗，与滤泡性淋巴瘤不同，DLBCL使用奥妥珠单抗不提高生存。6.R-CHOP+X的想法：来那度胺；硼替佐米；伊布替尼未见提高生存。R-CHOP+阿可替尼治疗研究中。?POLARIX研究：?神经毒性的原因，长春新碱被Polatuzumabvedotin取代的(pola-R-CHP)方案。pola-R-CHP降低了既往未经治疗的中/高危DLBCL（IPI评分≥2）患者的进展、复发或死亡风险，2年PFS为76.7%vs70.2%(HR=0.73)。以CD79b为靶点的ADC孤儿药，与BR组相比，Pola+BR组患者中位PFS（9.2个月vs3.7个月）和中位OS（12.4个月vs4.7个月）显著延长。LoncastuximabTesirine（Lonca）：人源化抗CD19的ADC。2021年Lonca用于治疗接受过2线或以上治疗的R/RDLBCL。Lonca单药治疗的客观缓解率（ORR）可达48.3%、中位缓解持续时间（DOR）为10.3个月、中位PFS为4.9个月、中位OS为9.9个月；LOTIS-3研究，Lonca+伊布替尼在R/RDLBCL患者中ORR达到57.1%，?CAVALLI?II期?研究BCL-2抑制剂维奈克拉加入R-CHOP，尤其是在BCL-2过表达。有效。但是血液学毒性和感染率升高。仍然研究中。?维持治疗：R-CHOP后维持治疗但结果并不令人满意。在NHL13研究中，利妥昔单抗维持治疗未延长EFS、PFS或OS，在Prelude研究中PKCβ抑制剂Enzastaurin和PILLAR-2研究中使用依维莫司阴性。但在REMARC研究中，来那度胺维持治疗24个月可显著延长老年患者的PFS但未见OS改善。?在PET时代，多项研究表明移植前未达到PET阴性状态的患者复发风险较高。然而诊断后12个月内复发的患者与移植时未达到PET阴性CR的患者一样，需要新的策略。总而言之，ASCT在远期复发和化疗敏感R/RDLBCL患者的治疗中仍具有主要作用。目前认为CAR-T是R/RDLBCL三线治疗的金标准。疗效高，但是CRS和神经毒性也很显著。（细胞因子释放综合征(Cytokinereleasesyndrome)和细胞因子风暴(cytokinestorm)是不同的。）异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，是ASCT后的选择。感染率和移植物抗宿主病(GVHD)可影响allo-HSCT后的NRM和生活质量。tafasitamab+来那度胺(tafa+LEN)联合治疗；双特异性抗体(BsAb)?对于DLBCL，8R+6-8RCHOP21±受累部位放疗是标准治疗。RCEOP70与RCHOP50疗效相当，年轻可从CEOP90获益。加其他靶向的RCHOP需要个体化。如加伊布替尼用于双表达。RCHOP仍然有40%达不到CR。2016年分型GCB、ABC、PMBL。到2020年分子分型出现6个亚型：能覆盖63%的DLBCL。包括MCD、NB2、N1、EZB、A53、ST2型。EZB包含cmyc+和cmyc-型。MYD88和CD79B突变是DLBCL重要的治疗靶标。伊布替尼对此应答率94%。FISH基因检测5-15%的DLBCL伴MYC重排，同时伴BCL2和或BCL6，称双打击或三打击。WHO归类为高级别B淋巴瘤伴重排。常伴骨髓和中枢侵犯，预后不良。而免疫组化的双表达则占30-35%。原发乳腺和原发睾丸的DLBCL均易发生中枢侵犯，需要配合MRI及脑脊液检查。需要配合中枢预防。维泊妥珠单抗（PolatuzumabVedotin，简称Pola），是一种以MC-Val-Cit-PAB为连接子、将有效载荷单甲基奥瑞他汀E（MMAE）偶联到抗CD79b单克隆抗体上的ADC，Pola是第3代ADC药物，应用于DLBCL。有效载荷药物MMAE通过旁观者效应攻克肿瘤异质性的难题；作用于CD79b靶点。对于老年/虚弱人群因合并症多、化疗耐受力差更提高疗效。可裂解连接子能够快速裂解以释放有效载荷，发挥杀伤作用。vc-MMAE的新型ADC药物，包括维布妥昔单抗（抗CD30的ADC）、维迪西妥单抗（抗HER2的ADC）、Tisotumabvedotin（抗组织因子[TF]的ADC）、Enfortumabvedotin（抗Nectin-4的ADC）等。PMBL占DLBCL10%，起源于胸腺髓质B细胞，基因谱反而与cHL相似。RCHOP6+累积野放疗。DA-EPOCH-R6±放疗均为I级专家2A类推荐。CR后不推荐ASCT。关于复查PET/CT建议化疗后4-6周或放疗后2-3个月再行检查。以除外假阳性。二线PEM的ORR41%。凡是DCR均有获益。BV+Nivo6个月的OS80%。CLL从瘤可宁进步至靶向时代，靶向药物有BTK抑制剂，BCL-2抑制剂、PI3K抑制剂。中国晚期及高危比例多。TP53突变是高危因素。CLL-IPI评分可判断预后指导治疗。治疗指征：①符合临床入组②巨脾③巨块型④具其一症状：消瘦/疲乏/发热/盗汗⑤自免贫；ITP⑥器官功能损失⑦进行性骨髓衰竭无治疗指征的每3至6个月随访。需要治疗者：抗CD20+苯丁酸氮芥。伊布替尼。FCR方案等。2023医保利妥昔单抗批准：利妥昔单抗与福达拉滨+环磷酰胺联合治疗CLL治疗。2023医保伊布替尼医保用于慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL），及二线的MCL患者。BTK抑制剂（布鲁顿氏酪氨酸激酶抑制剂），参与B细胞的增殖、分化与凋亡过程。泽布替尼（国产：百悦泽）、伊布替尼，奥布替尼2020年泽布替尼中国上市，?用于既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL），以及既往接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）。160mg，口服，每日2次。每盒64粒，6336元，月治疗费用11880元。BGB-3111-206研究，百悦泽单药治疗R/RMCL的总缓解率ORR达84%，完全缓解率达69%。中国BGB-3111-205研究R/RCLL/SLL，百悦泽治疗的总缓解率达到62.6%，完全缓解率达3.3%，部分缓解率达59.3%。中位随访时间为15个月。CLL/SLL容易CNS侵犯，脑实质50%；脑膜33%；两者同时17%，预防鞘注没有降低CNS复发率。HDMTX预防治疗也没能延迟中枢的复发率。但高危的建议中枢预防。手术仅仅是获得病理。套细胞淋巴瘤??MCL多为III、IV期，伴脾肿大，伴骨髓侵犯。染色体t(11:14)易位及cyclinD1阳性是MCL诊断的关键。有经典型，惰性，侵袭型。Ki67大于30是预后不良。MIPI评分，其中TP53突变是不良型。现有方案即使aSCT和强烈化疗疗效也差。一般选择RHyperCVAD/MA治疗。也有RCHOP/RDHAP→ASCT治疗。老年患者BR治疗；RCHOP治疗。R2治疗。伊布替尼+Venetoclax(BCL2抑制剂)CR达62%研究中。2023医保硼替佐米（万可）联合利妥昔单抗+CTX+ADM+PDN用药既往未治疗并且不适合接受移植的MCL成人患者；或用于复发难治的MCL至少接受过一种治疗。2023伊布替尼医保：既往至少接受一种治疗的MCL；用于CLL和MCL；华氏巨球蛋白血症。2023医保泽布替尼：既往至少接受过一种治疗的成人MCL患者；既往至少接受过一种治疗的成人CLL/SLL患者；既往至少接受过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症（WM）患者；2023医保奥布替尼：既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤患者；既往至少接受过一种治疗的成人CLL/SLL患者。宜诺凯(奥布替尼片)规格为50mg30片/瓶/瓶/盒，价格为￥3560元/。150mgQDPO直至进展。奥布替尼用于:既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者；既往至少接受过一种治疗的CLL/SLL患者。2020ASH大会，NCT03493217临床研究80例难治或复发CLL/SLL中国患者,经过至少12个周期治疗后，患者ORR达91.3%，其中有10%达到CR.宜诺凯(奥布替尼片)规格为50mg30片/瓶/瓶/盒，价格为￥3560元/。150mgQDPO直至进展。中国百济神州的泽布替尼:强效BTK抑制剂。推荐百悦泽每次两粒80mg胶囊，口服，每日两次。伊鲁替尼（Ibrutinib）是一种小分子BTK抑制剂，它改变了复发/难治性（R/R）MCL患者的治疗，在初次复发的MCL患者中疗效良好。+苯达莫司汀（Treanda）+利妥昔单抗（RituximabInjection）联合使用治疗初治的套细胞淋巴瘤老年患者，之后再进行利妥昔单抗维持治疗时，具有临床益处。安德森癌症中心MichaelL.Wang依鲁替尼（560mg，qdpo，直至疾病进展或出现不可接受的毒性作用）再外加6个周期的苯达莫司汀（90mg/m2）和利妥昔单抗（375mg/m2）。CRPR的患者接受利妥昔单抗维持治疗，每8周给药一次，最多12次。MPFSB为80.6个月vs52.9个月，超出了27.2个月。CR为65.5%vs57.6%。MZL惰性多见，注意治疗指征。老年比例高，抗原慢性刺激相关，胃、眼、脾、皮肤。常伴自身免疫疾病。结外粘膜相关70%；脾20%，结内10%。原发胃MZL又叫胃黏膜相关淋巴瘤（MALT）治疗：抗HP及放疗。局限期非胃MZL：放疗及利妥昔治疗。脾MZL：抗HCV抗CD20或脾切除。广泛期患者全身治疗，同滤泡型原则。MALT治疗包括抗HP；放疗；RB；RCHOP；ASCT。FL高瘤负荷FL的标准（需要治疗）1受累淋巴结区≥3个；2任何淋巴结或者瘤块直径≥7cm；3B症状；4脾大；5胸腔积液，腹腔积液；6WBC<1.010~9/L；和血小板<10010~9/L；7白血病iNHL惰性淋巴瘤一种，t(14,18)易位，R+CH10年OS80%，注意治疗指征，注意治疗相关死亡17%。。?FL患者，治疗前应精准分层，患者可带瘤生存；低危MOS25年，中危为5年左右。局限期：局部放疗+利妥昔±化疗广泛期治疗指征：1临床试验；2有症状；3终末器官功能受损；4侵及骨髓；5巨块型；6进展快。7患者意愿。广泛期治疗方案：R-CHOP??R-CVP??R-B。中高危者继续维持治疗。发生大细胞转化者参考DLBCL治疗。I期如需要，放疗或化疗。II期治疗指征：符合临床试验；有症状；终末器官功能受损；继发血细胞减少症；巨块型病变；持续进展；FL治疗原则：直径<7cm的I-II期FL患者，可采用放疗等局部治疗。后续可选择含CD20单抗的方案维持治疗，对于Ⅲ~Ⅳ期的患者，如出现B症状；以及脾脏肿大、胸腔积液、腹水等，需及时抗肿瘤治疗。初始治疗时选用的为R-CHOP方案，复发后则可采用BR方案；若初始方案未联合免疫调节剂，后续可选择苯达莫司汀联合R2。2023医保奥妥珠单抗：本品与化疗联合用于初治II期巨大肿块、III期或IV期FL成人患者，及达到PR以上随后的维持治疗。每2个月1000毫克，维持最长为2年。奥妥珠单抗Obinutuzumab?（Gazyva，佳罗华）抗CD20单抗，奥比妥珠单抗奥滨尤妥珠单抗，佳罗华(奥妥珠单抗注射液)，规格为1000mg：40ml/瓶，约2万元。每2个月1000毫克，维持最长为2年。GALLIUM研究1202名患者，评估奥妥珠单抗联合化疗方案（G-chemo）对比现有标准治疗（R-chemo），用于FL一线治疗的疗效。最新5年随访结果显示，G-chemo组比R-chemo组发生POD24风险降低了47.6%，5年PFS率：70.5%vs63.2%。奥妥珠单抗（G）和来那度胺（Len）协同增强天然免疫应答和适应性免疫应答。2019年，ASH大会报道了G-Len联合方案在初治FL患者中的疗效。入组90例高肿瘤负荷的初治FL患者，，2年PFS率96%，ORR98%，92%的患者在首次疗效评估时达到了CR。Mosunetuzumab是一种CD20、CD3T细胞结合型双特异性单克隆抗体，可重新靶向T细胞以消除恶性B细胞。欧洲药品管理局已于2022年4月批准Mosunetuzumab三线治疗FL。Kymriah是全球首个获批的靶向CD19抗原的CAR-T细胞疗法，ELARA国际试验结果显示：Kymriah在复发/难治性滤泡性淋巴瘤患者中达到了完全缓解率的主要终点，具有临床意义的获益。有望获批FL第三线适应症。BL（Burkitt’sLymphoma）1958年DenisBurkitt发现，非州儿童中发病率高，故名伯基特氏淋巴瘤(Burkitt’sLymphoma,BL)，又称非州淋巴瘤。典型的免疫表型：sIg+,CD10+,Cd20+,TdT-,Ki-67+(≥95%),BCL2-,BCL6+,细胞遗传学或FISH检测确认MYC重排短程强烈化疗：HyperCVAD/MA方案联合利妥昔。PCNS-L：95%是DLBCL，手术活检比立体定向活检控制出血要好，既往体现了嗜血管性，叫嗜血管肉瘤。目前病理进展到细胞因子辅助诊断。脑脊液或房水IL6IL10异常。脑脊液CTDNA有助于诊断。Thi-P透过血脑屏障。PCNSL自然生存2个月。HD-MTX是首选诱导方案，7年PFS可56%老年治疗泽布替尼+来那度胺CR可40%，RLZT：利妥昔+来那度胺+TMZ+替尼DCR91.7%，巩固可来那度胺5-10mg/d维持。CART不常用。因为神经毒性综合征。?T细胞淋巴瘤PTCL2023医保西达本胺医保用于既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。30mg（6片），每周2次BIW，持续服药。根据骨髓抑制停药。治疗前要求血常规正常。如果是缓解后的维持治疗可以减低剂量为20mg。用法同前，疗程为6-12个月。对于复发难治的PTCL西达本胺可以联合治疗。基于石远凯等国内单臂II期试验，临床获益率近50%，生存期明显延长。2023医保维布妥昔单抗：限以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（R/RsALCL）；复发或难治性经典霍奇金淋巴瘤R/RcHL;既往接受过系统性治疗的原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或蓝样真菌病。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤危害：瘤细胞骨质破坏，严重的瘤细胞导致浆细胞白血病。异常蛋白（本周氏蛋白）导致肾功能衰竭。病因学说HPV8感染。单株蛋白导致免疫紊乱感染是主要死因。血清β2蛋白（浆细胞分泌）与骨髓瘤细胞数相关，与肾功能相关。BCMA靶点是Bcellmaturationantigen（YNFRSF17肿瘤坏死家族成员17），它的活化，骨髓瘤增殖。硼替佐米蛋白酶体抑制剂。医保用于多发性骨髓瘤；复发和难治性套细胞淋巴瘤。2024医保硼替佐米（万可）可联合MP方案用于既往未经治疗的不适合大剂量化疗和移植的MM患者。或单药用于至少接受一种或一种以上治疗后复发的MM。套细胞淋巴瘤。2024医保卡非佐米：限复发或难治性MM成人患者，既往至少接受过2种治疗，包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂：每2个疗程需要提供治疗有效的证据后方可继续支付；由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。BRD比RD方案延长OS11个月。BRD75个月。干扰素可用于化疗后的维持治疗。其他的有放疗、双磷酸盐、核素治疗。关于化疗：适合移植者，诱导化疗避免烷化剂。初诊VAD方案2-4周期→auto-HSCT；不移植者：初诊MPT方案（马法兰+强的松+沙利度胺）。马法兰4mg/m2?7天；+强的松40mg/m2?7天?+沙利度胺100mg/dqd半年。还有MPB方案。难治复发R/RMM,治疗先是来那度胺+地塞米松PFS17.5m；同样加Daratumnmab（CD38单抗达雷妥尤单抗）PFS44.5m;而Bortezomab+Dara+DXM?PFS27.0m等,在这一方向继续发展：Cafilzonib,pomolidomide等。2023医保来那度胺：限至少接受过一种疗法的MM成人患者并满足：每2个疗程需要提供治疗有效的证据后方可继续支付；由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。25mgpod1-21dQ28d.配合地塞米松40mgQW2023医保：达雷妥尤单抗注射液（Daratumumab）达雷木单抗，与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往接受过一线治疗的MM成人患者；单药治疗复发和难治性MM成人患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。达雷妥尤单抗用于单药治疗R/RMM成年患者，符合既往接受过一种蛋白酶体抑制剂和一种免疫调节剂且最后一次治疗时出现疾病进展的患者。400mg规格价格8500元左右。16mg/kg，静脉输注，4周为一个周期。MAIA及ALCYONE实验为联合化疗治疗试验，疗效好。2023医保泊马度胺：本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展的成年MM。泊马度胺（Pomalidomide、Pomalyst）继沙利度胺、来那度胺后的新三代免疫调节剂类药物，低剂量就有效治疗多发性骨髓瘤（MM）大大降低AE。对来那度胺和硼替佐米均难治的患者仍然有效。正大天晴。3mg/dpo.多线耐药的思路：靶向BCMA的MM疗法主要有三：抗体药物偶联物（antibody-drugconjugate，ADC）、双特异性抗体（bispecificantibody，BsAb）和嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimericantigenreceptorT-cells，CAR-T）。ADC药物：BelantamabMafodotin（马法兰偶连）临床研究中。其他肿瘤抗肿瘤药心脏毒性蒽环最大累积量：柔红：＜25mg/kg,单次40-60mg/m2;伊达比星：＜290mg/m2,单次8-12mg/m2;阿霉素：＜550mg/m2,单次45-50mg/m2;表柔：＜900mg/m2,单次60-80mg/m2;?吡柔：＜900mg/m2,单次50-60mg/m2;脂质体阿霉素：＜1500mg/m2,单次40-50mg/m2;蒽环类心脏毒性分类：急性：数小时。心电异常。/亚急：数天，数周，左心衰、心肌炎、心包炎。/慢性：1年内，充血性心力衰竭；心肌病。/迟发性：一年，几年，隐匿的心室功能障碍。充血性心力衰竭，心律失常。充血性心力衰竭相关体征：如第三心音，奔马律，心动过速等。心力衰竭分ABCD四期。各类药物心脏毒性反应：蒽环、CB1348、IL-2：房颤，监测心律，蒽环心毒性在于预防。5-FU：心律失常包括室速、多数在缺血后冠脉痉挛下发生。铂类：可诱发高血压，增加心脏负荷。最常见的是AS综合症。DDP浆膜腔注射Af发生率高。紫杉类：少见，可以心律失常，窦缓，I度AVR，心肌炎心包炎，急性心梗。靶向类赫塞汀：LVEF下降，非累积性，可逆。烷化剂CTX：大剂量时心包炎心肌炎。所有化疗药物导致猝死罕见。（301郭豫涛）免疫治疗对心肌细胞有影响。BTK抑制剂：Ibrutinib相关性房颤，发生9/105，糖尿病尤其高发。哪些易发心脏风险:高龄≥60岁；有心脏病；蒽环+曲妥者。心脏毒性临床表现：心律失常；心脏衰竭；心肌缺血。心脏毒性的检测：超声：超声心动LEVF下线为50%，肿瘤患者LVEF正常值规定大于50%，如果下降＞10%也认为异常。预防心衰治疗：ACEI（或ARBS）β-blocker（万爽力）。核素检查；生化检查：高敏肌钙蛋白或钠尿肽；MRI；CT；心内膜活检。抗肿瘤药物心脏损伤分2型：以阿霉素为主的一型，和以曲妥珠单抗为主的二型。I型表现为：细胞死亡/累及剂量相关/永久性伤害/发生在治疗后/活检为蒽环性病理改变。II型表现为：细胞功能不全/非累积性，无剂量相关/通常可逆/发生在治疗期间/非蒽环病理表现。治疗重在预防更换脂质体阿霉素类药物预防：右丙亚胺（右雷佐生）/βI/ACEI或ARB/螺内酯/他汀βI：指卡维地洛，奈比洛尔而非美托洛尔。表现出有益的心脏毒性预防作用。依那普利，坎地沙坦有心脏毒性预防作用。螺内酯保护LVEF作用。肿瘤患者LVEF正常值规定大于50%磷酸肌酸可能保护心肌纤维及膜稳定性。蒽环类化疗药物的心脏保护策略：1.蒽环和蒽烯二酮类似物。2.延长持续滴注时间?；每周低剂量。3.聚乙二醇脂质体包裹4.天然抗氧化剂5.钙离子拮抗剂6.血管紧张素转换酶抑制剂7.右丙亚胺——夺取Fe3+++,从而抑制自由基。辅助用药：生血针副作用：化疗针与生血针的间隔要在24-48小时以上。4个不良反应：1）骨痛。萘普生口服。2）sweet综合症：高热皮疹、嗜中性粒细胞皮炎。3）第2肿瘤风险。4）脾脏破裂（干细胞动员时发生）。预防性应用G-CSF方法：（化疗1周期粒缺伴发热后评估）第二周期化疗结束后24-72小时开始应用：短效GCSF每日剂量2μg／kg直至低点过后恢复。或长效GCSF1次。24-48小时开始应用。胃复安禁用于消化道出血，因为D2拮抗剂，同时5-HT4激动剂。其作用是阻止逆流并促进胃向下蠕动，促进幽门排空。内脏出血时最好别搬运；消化道出血宜头高位。禁止用于乳腺癌，癫痫，儿童，嗜铬细胞瘤。解热剂不恰当地应用会高温速降、血压下降及休克。化疗所致血小板减少症（CIT）分度：Ⅰ75-100；Ⅱ50-70；Ⅲ25-50；Ⅳ≤25根据是否出血决定治疗：是：输血小板;?输血小板+rhTPO。否：＜10，预防性输血小板+TPO。10-75：rhTPOorrhIL-11。75-100，密切观察。用法：TPO剂量为300u/每日每公斤体重14天，说明书为低于50且医生认为有必要升血小板时。?化疗药如MMC与GEM可引起血管内皮细胞损伤，可以发生化疗相关血栓性微血管病，而致溶血性尿毒综合症。TPO受体激动剂预防在上次Pt＜50x10~9时才应用。阿伐曲泊帕减少了肝毒性的分子结构。用药3-5天起效。肝病相关的CLD-ITT阿伐曲泊帕20mgqdpo3个月才考虑停药，先减频次再减剂量。阿伐曲泊帕：苏可欣，20mg/T;初始PLT:40-50:40mgqdpo5d，PLT:＜40时60mgqdpo5d，与食物同服。用于肝病ITP手术前。医保高值药见限制内容。免疫ITP及化疗ITP试验数据中。艾曲泊帕：瑞弗兰，Elobopa,用法25mgx28T;初始25mgqdpo，达到PLT5010~9即可。医保高值药见限制内容。海曲泊帕：恒曲，2.5mgx14T;初始2.5mgqdpo，达到PLT5010~9即可。医保高值药见限制内容。肿瘤贫血：肿瘤相关贫血包括：肿瘤本身——消耗、失血、骨髓侵犯。肿瘤治疗——放化疗，免疫治疗所致贫血。中度贫血应尽早药物治疗，否则只能等待输血。癌症患者铁蛋白假性升高。输血可以发生铁过载。铁过载治疗：去铁螯合剂，(SF＞1000mg/L除外肝炎肝病溶血酗酒)EPO治疗须注意高危血栓患者风险！骨髓保护剂曲拉西利：短暂性CDK4/6抑制剂，半衰期36小时。用于小细胞肺癌广泛期患者化疗的全谱系骨髓保护。减轻化疗所致的骨髓毒性。TRACES研究，用法：240mg/m2.化疗前4小时，静滴。先声药业。肿瘤血栓病肿瘤血栓髙凝机制：凝血因子Ⅶ增多——高纤维蛋白原血症；血小板数量增多——血小板聚集功能亢进；纤维蛋白溶解——f降解产物增多；化疗损伤血管内皮——启动凝血；肿瘤压迫血管狭窄。Wbc＞11000，Pt＞350，Hb＜10易发生血栓。预防性抗凝；抗血栓药物类型；抗血小板药：阿司匹林75-100qdpo、氯吡格雷75mgqd、普格瑞罗；抗凝药：华法林，肝素、利伐沙班…;溶栓药：尿激酶。(日本老人不建议阿司匹林一级预防因为未见获益)高钙血症高钙血症：（＞3.75）4个方法：1，水化利尿2，双磷酸盐，3降钙素鲑鱼降钙素，4地诺单抗（也会低钙也会下颌骨坏死）。恶性肠梗阻：目的是控制症状，糖皮质激素具止吐效果，及减轻病灶周围水肿。可以增加自发缓解率。常见模式：多学科治疗+糖皮质激素+止痛强阿片（羟考酮及芬太尼帖等，Κ受体作用）+止吐剂+抑酸药。?伴肠源性感染。?姑息治疗癌痛治疗：2022关于癌痛耐受的治疗进展：大麻制剂可以改善癌痛的耐受；鞘内给药也可改善癌痛患者的耐受；PCA泵药物的选择也改善患者的耐受。如氯胺酮、利多卡因等。但反对皮下注射。他贲他多：M受体激动剂，曾经用于糖尿病的周围神经痛，日本用于癌痛伴神经病理性疼痛。口服有效且与是否用过阿片无关。（上海交大武思尹的一篇2022年综述。）2019年北京中医药大学张金华提出四阶梯给药：癌痛介入治疗。即晚期顽固疼痛者以PCA等介入治疗为代表的第四阶梯给药治疗。减轻不良反应，提高疗效。1979年，国际疼痛研究学会（IASP）将疼痛定义为“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage，ordescribedintermsofsuchdamage”。即：“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤（或描述的类似损伤）相关的不愉快的主观感觉和情绪体验”。1982年WHO意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌痛治疗方案。疼痛的定义：目前IASP提出的疼痛新定义为“Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory，emotional，cognitive，andsocialcomponents”。即疼痛的新定义为：“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验”。癌痛原因：A躯体因素。B社会心理因素：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独。癌痛分类：持续痛(backgroundpain)；爆发痛（breakthroughpain）癌痛的机制：1.神经纤维浸润。2.化学因子：5-HT；缓激肽；组织胺；刺激疼痛。3.营养神经的血管堵塞。（可以针对这些方面治疗）化疗痛包括：肝动脉灌注-弥漫腹痛；化疗后静脉炎疼痛，出血性膀胱炎疼痛，部分药物（VCRTaxelDDP）的多发神经炎等。癌痛综合症：多指骨病灶引起的疼痛：原因：①骨膜伤害；②肿瘤生长；③浸润神经；④骨质疏松塌陷；⑤释放致痛介质；⑥肌肉痉挛；⑦骨折。癌痛治疗：镇痛的目标：NCCN5A镇痛目标：Analgesia（最佳镇痛）、Adverseeffects（最小副作用）、Activites（最优日常活动）、Aberrantdrugtaking（避免异常用药）、Affect（重视疼痛与情绪间的关系）（即最大止痛最小副作用）。WHO三阶梯止痛原则：1口服给药；2按时给药；3按阶梯给药；4个体化；5注意细节。癌痛评估原则：1常规：（入院筛查）（QOL）2量化：（强度）；3全面：（包括部位、性质、持续，爆发痛、干预、伴随；结果。功能评估。）；4动态：??量化分级法：主诉分级法VAS、数字分级法NRS、视觉模拟法、W-B脸评法。阶梯药物：一阶梯：布洛芬Ibuprofeno。二阶梯：可待因、曲马多（Tramadol），低剂量强阿片（≤30mg吗啡。）三阶梯：强阿片类（盐酸吗啡，硫酸吗啡缓释片等）NSAIDS类包括：甲酸类：阿司匹林；乙酸类：吲哚美辛；丙酸类：布洛芬、萘普生。苯乙酸类：双氯酚酸钠；昔康类：吡罗昔康（炎痛喜康）；非酸类：尼美舒利；环氧化酶2抑制剂：塞来昔布、罗非昔布；解热止痛类：对乙酰氨基酚。日限剂量：布洛芬2.4g/d对乙酰氨基酚2g/d.塞来昔布0.4g/d。曲马多是人工合成的非阿片类中枢镇痛药：50-200mg/次；小于400mg/日。可待因镇痛仅为吗啡的1/12。芬太尼贴的滴定治疗：12.5ug/h,Q72h,每3天调整，期间规范处理爆发痛。（韩国用于中重度阿片未耐受的疼痛）锐枢安（4.125mg）多瑞吉(8.4mg)芬太尼贴，肠梗阻慢性便秘仍然可以应用。国家麻醉药品共121种；精神I类68种：代表氯胺酮；哌醋甲酯；三唑仑。二类精神药品81种：代表阿普唑仑片；地西泮；艾司唑仑；曲马多。麻醉药品管理相关法律：《中华人民共和国药品管理法实施条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》癌痛留存资料:1.二级医院以上的诊断证明。2.户籍身份证或其他有效证明文件。3.代办人身份证明文件。麻醉与精神I类药物管理：门诊即释不超过7日；缓释不超过15日。住院逐日开具。在病历中记录。注射剂与贴剂回收空安瓿和废贴。剩余药品交由医疗机构按规定销毁处理。阿片耐受定义：总量/日大于：口服日吗啡大于60mg；羟考酮日大于30mg；芬太尼贴大于25mg/h.（基础剂量的2倍×1周）至少一周以上。硫酸吗啡缓释片：用法：整片吞服，成人每隔12小时按时服用一次，最初应用本品者，宜从每12小时服用10mg(10mg规格1片)或20mg(10mg规格2片)开始。禁忌：1已知对吗啡过敏者、2呼吸抑制已显示紫绀、3颅内压增高和颅脑损伤、4支气管哮喘、5肺源性心脏病代偿失调、5甲状腺功能减退、6皮质功能不全、7前列腺肥大、8排尿困难及9严重肝功能不全、10休克尚未纠正控制前、11麻痹性肠梗阻等患者禁用。盐酸羟考酮缓释片：整片吞服，每12小时服用一次。初始用药剂量一般为5mg，每12小时服用一次。大多数患者的最高用药剂量为200mg/12h。禁忌症：1缺氧性呼吸抑制、2颅脑损伤、3麻痹性肠梗阻、4急腹症、5胃排空延迟、6慢性阻塞性呼吸道疾病、7肺源性心脏病、8急性或严重支气管哮喘、9高碳酸血症、10已知对羟考酮过敏、11中重度肝功能障碍、12重度肾功能障碍（肌酐清除率[10ml/分钟）、13慢性便秘、14同时服用单胺氧化酶抑制剂，15停用单胺氧化酶抑制剂小于2周。16孕妇或哺乳期妇女禁用。17手术前或手术后24小时内不宜使用。芬太尼透皮贴剂：未使用过阿片类药物的患者应以芬太尼透皮贴剂的最低剂量25μg/小时为起始剂量。禁用于：1对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。2不应用于急性或手术后疼痛的治疗，3禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病与截瘫病人不受年龄限制)。阿片滴定的目的：1.充分迅速的疼痛控制；2.确定合理剂量；3.确保不同剂量的转换；4.全程掌握疼痛的解救量。直接使用缓释剂型滴定可以简化治疗程序。减少依从性差。盐酸羟考酮1917年应用于临床，激动μ、κ受体，代谢产物影响可以忽略。奥施康定简化滴定：（盐酸羟考酮缓释片含有38%的即释成分和62%的缓释成分）（OxycodoneHydrochlorideProlonged-releaseTablets?）未耐受者：口服奥施康定10mg；或20mg，（12小时后重复相同剂量。）一小时后及24小时内动态评估：爆发痛4-6分，25-50%速效吗啡，爆发痛7—10分，50-100%的速效吗啡治疗。第二天，总结总量除2，继续奥施康定滴定......动态评估：爆发痛解救；终末痛加量；疼痛影响睡眠，加量50%。减量原则：如需减少和停用阿片类药物，应该采用逐渐减量法，一般可按照10-25%/天剂量减少，直到相当30mg/天，再继续服药2天后停用。阿片换算：10mg吗啡针剂=30mg吗啡片；20mg奥施康定=30mg吗啡片=200mg可待因；8.4mg芬太尼（72小时）=60mg奥施康定/天；4.2mg芬太尼（72小时）=30mg奥施康定/天；对乙酰氨基酚每日限量国内2g,；美国3g.（6片）。有肝毒性。氨酚羟考酮成分：羟考酮5mg,对乙酰氨基酚0.325g，所以每日最大量氨酚羟考酮（6片，9片）。日限剂量：布洛芬2.4g/d;塞来昔布400mg/d;对乙酰氨基酚2g/d.NSAIDS特点：镇痛、抗炎、解热、免疫调节。癌痛辅助用药：卡马西平：多用于三叉神经痛。氯硝西泮：偏头痛，颅神经痛，面神经痛。阿片类药物轮替，品种及给药方式的改变。在难治性癌痛治疗中有意义，提高获益和降低危害。癌症病人中有超过一半经历疼痛，38.0%的癌痛病人中重度疼痛。疼痛加重或爆发，与肿瘤所致疼痛结构改变相关，如肿瘤侵犯骨骼、神经，空腔梗阻，器官包膜扩张，血管畸形或闭塞，浸润邻近软组织等。难治性癌痛中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC2017年专家共识）：难治性癌痛定义：癌痛治疗1-2周无效或不良反应不可耐受。难治性癌痛的诊断标准：同时满足2项标准：1，持续性疼痛≥4分或爆发痛次数≥3次/天c。2，遵循癌痛指南，单独使用阿片和或联合辅助药物治疗1-2周患者疼痛缓解仍然不满意或出现不可耐受不良反应。难治性癌痛机制类型：1，局部持续进展破坏损伤。2，癌性神经病理性疼痛。3，骨转移疼痛。4，癌性爆发痛。5，癌性内脏痛。6，心因性疼痛。难治性癌痛治疗遵循个体化原则，早期微创等，终末期可采用临终镇静，心因性疼痛可转至精神科。一般不建议2种以上阿片类联合使用，以下情况建议转换阿片用药方式或类型：1，副作用不耐受，2，加大剂量，仍然不能止痛且不良反应增加。PCA是患者自控镇痛泵技术，是微创止痛治疗的一种，适用于：1，阿片类滴定。2，爆发痛频繁者。3，吞咽困难或胃肠障碍。4，临终镇痛。急性疼痛未完全控制，可能发展成慢性疼痛，慢性疼痛若不及早治疗，会发展成神经敏化，形成记忆，导致难治性疼痛。如何预防？要求弱化二阶梯。各大指南均强调低剂量强阿片可以作为弱阿片的替代药物。顽固疼痛10-20%需要微创介入，放射治疗，物理疗法，心理疗法等。阿片耐受者的简单定义：口服吗啡60mg/日，1周以上。药效降低，增加药物剂量或缩短治疗时间仍然有效的。2016年开始NCCN提出了以患者感觉最为舒适的给药方式为原则，除口服外可以采取其他途径给药：如静脉、皮下、经皮、经黏膜、经直肠。难治性癌痛治疗基本思路：祛除来源（治疗肿瘤）、中枢镇痛(阿片类药物首选)、改变传导递质（离子通道阻滞剂:加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、文拉法辛；MNDA阻断：氯胺酮）、介入神经阻滞毁损技术。NMDA受体(N-methyl-D-aspartatereceptor)是中枢神经系统内一类重要的兴奋性氨基酸受体。在突触传导中起作用。难治性癌痛的微创介入方法有哪些：PCA病人自控镇痛技术：patient-controlledanalgesia目的是个体化精确给药，提高疗效和满意度，/PCA的参数有：负荷量、背景量（持续量）、PCA量（bolus量）、极限量(安全系数)、锁定时间(安全系数)。给药途径：静脉PCA、皮下PCA、硬膜外PCA。药物的选择：吗啡、氢吗啡酮、舒芬太尼。换算：1帖4.2芬太尼or60mg吗啡or40mg羟考酮=20mg吗啡皮下or2.5mg氢吗啡酮or?20ug舒芬太尼=200mg曲马多=200mg哌替啶给药计算公式（略）神经毁损技术经皮椎体成型技术放射粒子植入技术鞘内药物输注系统植入术抑郁患者除情歌症状外，胃肠道表现为胃肠休克，西酞普兰有综合获益的趋势。神经病理性疼痛：（唐丽丽）原理：由于情绪和神经病理性疼痛共享神经递质，所以神经病理性疼痛与情绪异常交织在一起。治疗（足量阿片+抗惊厥、抗抑郁）运用认知疗法、放松训练、集体心理治疗和精神药物等方法和技术治疗肿瘤患者因疾病及其治疗而引起的焦虑、抑郁、疲劳、失眠、疼痛、谵妄等问题。2011年定义：由身体感觉系统的损伤和疾病引起的疼痛。经常为混合性疼痛。症状为自发性感觉异常疼痛（两个极端：麻木痛过敏痛）常见原因：创伤：截肢（幻肢痛）、神经压迫、手术并发症。代谢紊乱：糖尿病、尿毒症。感染：带状疱疹HIV。中毒、化疗、饮酒、血管病、营养障碍、肿瘤转移灶浸润灶。中枢性神经病理性疼痛：卒中痛丘脑痛HIV脊髓痛神经病理性疼痛治疗药物：A.抗抑郁药三环类（TCAS）：阿米替林12.5mgpoqn.能够改变痛域。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors）,（镇痛效果不如TCAs明显）：文拉法辛37.5-75mg餐前po；度洛西汀20mg/dB.抗惊厥药（抗癫痫药：）：加巴喷丁0.3QN→第2天0.3BID→第3天0.3TID（剂量范围0.9-1.8/日）普瑞巴林，卡马西平NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、加巴喷丁增加吗啡的疗效。关于GPM病房：建立目的：规范癌痛诊疗；完善重大疾病诊疗体系；提高癌痛诊治水平；改善QOL；保障医疗质量和医疗安全。建设制度：医护人员培训制度；麻醉精药管理制度；癌痛患者诊疗知情同意制度；阿片类药物知情同意制度；镇痛药物不良反应报告制度；癌痛患者评估制度；癌痛患者宣教制度；疑难癌痛会诊制度；阿片类患者随访制度；癌痛病例书写规范制度。必备流程：吗啡滴定流程。新增加内容：及早止痛，弱化二阶梯，及早应用阿片药物，短效阿片仅仅用于滴定和处理爆发痛。新进展：专家发现醋酸奥曲肽注射液在胃肠肿瘤疼痛中具有突出镇痛作用。鞘内镇痛泵能体现严格镇痛的特点，是癌痛精准医学的体现。癌痛居家使用静脉患者自控镇痛技术（PCA），是安全、有效的，可行的。骨癌痛的神经生物学机制多元、复杂。水溶性阿片类药物吗啡、氢吗啡酮起效相对慢，维持时间长，脑脊液溶解度高，可在鞘内扩散较长距离，并随着脑脊液作用于中枢而全身镇痛。是鞘内镇痛一线药物。肿瘤营养疗法（石汉平）比较概括的：男性1500卡---1300卡女性1200卡---1000卡四个需要：液体、热卡、蛋白质、微量营养素。静态能量消耗值」(RestingEnergyExpenditure，简称REE)，简易式：男生=体重241女生=体重240.9保守估计：体重X25老年肿瘤专题：综合评估：衰老高度个体化，老年综合评估CGA:1.高龄，2.可能存在老年症：糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外、痛风。3.需住院反复住院4.出现骨折恶病质肺炎压疮等5.衰弱跌倒6.实体肿瘤7.拟行外科手术者。目前大于65岁肿瘤患者占60%，将来70%。2.营养状况：营养不良预示者预后变差，耐受性差。3.社会经济：经济来源、监护人、交通等。评估结果分型：功能良好型功能部分受损型虚弱型：≥85岁，3级以上合并症。老年营养专家共识建议微型营养评估简表（MNA?SF）筛查评估是否营养不良及分级。肿瘤心理治疗学健康的一半是心理：84.9%癌症存在重度抑郁；87.1%存在重度焦虑；48%的家属存在抑郁焦虑。心理痛苦：癌症治疗过程中均容易发生抑郁、焦虑。癌症心灵创伤：1.迅速进入绝症灾难的心理休克状态。可能因此衰竭死亡；非常恐惧，声音眼神都充满恐惧；焦虑，还没开始就被压垮了；迷茫不知所措，无法面对，今后痛不欲生；愤怒不公平，迁怒内心不满，会发泄tosonmeone。2.抗肿瘤后心理痛苦：两种：A庆幸、升华、发奋；B封闭、焦虑、怀疑今后成功、复发。都要不得：平和、正念才是真。马克思说一种美好的心情比十副良药更能解除生理上的疲惫和痛苦。不要轻信看到的，不一定都是真的。（冰山）心理社会肿瘤学：白熊效应：抑制反弹效应。劝说不要想病情，反而起反作用。（失眠者）。不如其他转移方式（远离和代替）。心理师：帮助患者最大限度改善因肿瘤及治疗所导致的躯体和心理功能障碍、社会属性和职业能力下降等。纾缓医学与安宁疗护：hospice的三大核心理念：以人为本；控制症状；积极的生死观?知情权，尊严死，承认死亡是生命的终点:?不加速也不延缓。反对安乐死。反对过度治疗。生前预嘱。概述：纾缓疗护，安宁疗护定义：WHO?Definition:Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual.2001年1月李嘉诚每年捐资2000万在全国20多所重点医院设立宁养院（包括北京，上海，南宁等）。死亡教育：从来就没有能教育死亡的老师，死亡教育应改为：let's认识死亡。生物学死亡：生命体征消失说文解字：死澌也，人之所離也。心理学家：认知和情绪问题。哲学家：生死是一体两面的事，死亡问题即是生死问题。死亡学家：个人身份的结束，关系的结束。死亡学家：是个人身份的结束，关系的结束。在生命个体终结时，会考虑自己过去的存在是否真正的存在。这是灵性痛苦的层面。死亡概念的4要素：不可逆性；普遍性；停止性；因果性。无机能。随着科学知识和医学的进步，对死亡的精确定义反而变得更加问题重重。吴阶平：医学现代化的一个必要的标志就是：医学活动本身是否具有对生命的终极关怀的精神心理体现。死亡教育是为了更好地生活。西方宗教，从死悟生，所以更能坦然地讨论死亡。以人为本：（关怀）五全整体观：全人，全程，全家，全队，全社会。安宁疗护的对象：晚期癌症：34%，非恶性重大疾病39%，晚期AIDS6%。纾缓治疗团队：临床各科、精神心理、营养膳食、功能康复、神职人员、社会工作者、艺术治疗师等多学科团队。肿瘤康复及团队中医务社会工作者（医务社工）：不是义工，协调改善因疾病的个人社区等问题。协和袁钟教授说：无论多么痛苦，无论多少艰难，灵魂不能跪下，更不能匍匐，缓和医疗扶起跪着的灵魂，让灵魂得到尊严。感谢扶起跪着灵魂的缓和医疗。感谢给予灵魂尊严的缓和医疗团队。纾缓治疗：症状控制，然后探讨交流超生理的东西。精神方面的认可度，灵性的探讨。生活质量：QOL量表；PRO患者报告的结局指标(PatientReportedOutcomes);国际量表：EORTCQLQ系列量表。住院模式：日间模式：家庭病房：（家居服务）家居服务病历；家居服务病志首程；家居服务医嘱；家居服务护理；家居服务来院取药记录。（wherebetter?）即使医患双方都认为清楚了，仍有半数家庭没听明白医生的意思。家庭会议的简单程序：会前会，准备相关知识内容，围绕患者是照顾中心进行沟通、回应和处理问题。结束，小结签字。家庭会议。真正的爱心是以病人的最大福祉为考量。接受现状（患癌，癌末）的痛苦远远大于身体的那点痛苦。（得知脑转移的痛苦比头痛要大多倍！）据调查医生76%缺乏同理心：1.没有认识到2.缺乏培训3.工作忙，4.同理心疲劳重要的是传递出我们仍然关心他。哀伤辅导面对哀伤我们从来不是坚强，而是全心全意地去哀伤。悲伤是一个健康的表现，是爱的一部分，是自然的流露。悲伤的长度和强度会不同，是终其一生的调试过程。風的電話。古波斯诗人莫拉维贾拉鲁丁鲁来：任何时候，当悲伤来临，请善待他，因为上帝早已在悲伤的手心里放上了一颗珍珠。死亡、末期话题需要主动迎接。多人分担丧亲痛苦；遗物纪念。通过回顾有价值的物，来对抗悲伤，失去的东西。正念：享受每天发生的那些微不足道的事。正念疗法。病者需要四全照护：身：躯体症状；心：心理担忧;社:社会家庭；灵：灵性照顾生死观。特蕾莎修女，她把一生奉献给世界穷人。建构抗逆力模型，激发和发现抗逆力！肿瘤袭击患者，各种表现尤其消极和绝望多见，从其本人及家属中发现抗逆力优势因素或人群，提炼后继发抗肿瘤心理治疗。抗逆力高的人能正确对待逆境。并具有影响和感染力。控制症状（技术）末期症状：镜面舌，舌内缩。（不能伸舌）。荔枝眼。陈氏呼吸，血常规淋巴分类不断减少。多虑平既是抗抑郁药，又是抗消化溃疡药。可以治疗放疗口腔炎。积极的生死观：（观念）意义：直面人生，让癌末病人有尊严地离去。让死亡回归家庭。临终关怀与灵性照顾：对于临终患者，不要被病人的表象所迷惑，即使他豁达，乐观。也必须从他或他怕死得要命为基点来照顾和护理。60岁孩子死在90岁老妈的怀里，是前所未有的幸福?Who?末期患者的灵性模式：（赵可式）有人性才可以谈灵性，灵性是人性中的神性。萨古鲁：当你曾经执着、渴望和珍贵的东西变得微不足道时，就是灵性升起的时候。临终病人的精神要求：寻找意义的要求；宽恕与和好的需求；宗教信仰的需要。灵性照顾的意义：对个体的生活质量有积极的意义；提升一个人处理疼痛压力及痛苦的能力；灵性照顾提高挨过痛苦的能力。灵性照顾师的常用工具：时间：/倾听叙述/找到意义，不一定给出答案。/病案分析时的方式：可以采用身心社灵的层面来分层分析。（可以积累出版典型病例）尊严治疗问题：给我叙述一点你认为最重要的部分。中国死亡观：一个理智的人在死亡降临的时候是无法舍弃求生欲望的。1.与西方悲剧文化比，永远期待更乐观的情绪。（还能好，不会死）2.对死亡采取回避态度（不吉利）。中国更喜欢称为生命教育、生死教育、善终教育。3.国人死亡态度：每个人的死亡观都不一样，而且都认为自己是对的，别人是错的。小善终：无意外横祸，无病痛而终。中善终：不但没有病苦，而且心中没有怨气和内疚，安心地逝世。大善终：自己知道临终时间，而且身心无挂，甚至见到菩萨迎接。肯尼迪夫人淋巴瘤晚期并发败血症，教主说：这是你去天国的通行证，你就用这张吧，别老申请了。患者的生死观：开始不甘心、焦虑。→诊治期间信心殆尽。→生命尽头：物质权利毫无意义，（大悲寺苦行僧）拥有的少，死亡痛苦就小。如果能达到说出谢谢你，对不起再见！为善终成功。（是挖掘不是干预）死亡有灵性痛苦，但灵性方式也能治愈痛苦。共产党员的死亡观：享年80岁的于泮池是典范，他的死亡观：赞同追悼会，反对遗体告别，提倡生时告别会。

在当前精准医疗的时代，免疫组化（IHC）在肿瘤的诊断中具有极其重要的意义。在常规肿瘤病理诊断中，5%-10%的病例单靠H.E.染色难以作出明确的形态学诊断。利用好肿瘤IHC，将使肿瘤的诊断与治疗轻松许多。 近年来，随着免疫组织化学技术的发展和各种特异性抗体的出现，许多疑难肿瘤得到了明确诊断。尤其是免疫组化在肿瘤诊断和鉴别诊断中的实用价值受到了普遍的认可，其在低分化或未分化肿瘤的鉴别诊断中的准确率可达50%-75%。 免疫组化（IHC）是免疫学与组织化学两种技术的结合，基本原理是应用抗原与抗体的特异性结合，再用显色剂显色以达到标记细胞的某种抗原物质的定性／定位检测技术。 （1）上皮性肿瘤标记 表皮角蛋白（EK）：鳞状上皮或高分化鳞癌 细胞角蛋白（CK）： CK5/6表达于多种基底细胞（前列腺、支气管）肌上皮细胞（乳腺、涎腺），多数的鳞癌、肺大细胞癌、尿路上皮、皮肤基底细胞癌、间皮及间皮瘤。在鳞癌中角化性鳞癌 在腺癌中的表达率低 CK7 ／ CK18 标记腺上皮，通常在腺癌中表达。 CK19 分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，胆管（＋）。 上皮膜抗原（EMA）：低／未分化上皮高表达；常存在于间变大细胞／恶性横纹肌样瘤。 P504：前列腺癌的敏感性为97％，特异性为100％。 HMB45：存在于恶性黑色素瘤。 （2）间叶源性肿瘤标记 波纹蛋白（Vimentin, Vim）：细胞中间死蛋白抗体，多数软组织肿瘤均可表达，但肌纤维较明显，在一些上皮性肿瘤也有阳性反应，作为间叶与上皮源性鉴别一线抗体。 结蛋白（Desmin, Des）：存在于平滑肌／横纹肌 肌动蛋白（Actin）：平滑肌／血管内皮／肌上皮 肌球蛋白（Myotlobin）／肌红蛋白（myosin）：横纹肌 CD34：血管内皮，通常用于血管源性肿瘤的诊断。 （3）神经细胞／神经内分泌肿瘤标记： S-100：周围神经雪旺氏细胞特异性标记 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：脑胶质细胞特异性标记抗体 神经原特异性烯醇化酶（NSE）：主要用于神经内分泌肿瘤诊断 Chr 嗜铬素：鉴别肾上腺髓质和皮质，用于神经内分泌肿瘤诊断。 神经内分泌肿瘤标记：Syn 突触素／NSE／嗜铬蛋白颗粒A（CgA） CK20：用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。 CD56：神经细胞黏附分子，主要分布于神经外胚层来源细胞，常用于星型细胞瘤、神经母胞瘤、神经内分泌肿瘤诊断，也是NK细胞瘤的重要标志，也标记小细胞肺癌。 我们来看几例收治的小细胞肺癌患者的IHC： 病例1：CD56（+），Syn（+），CgA（-），p63（-），CK5（-），TTF-1（+），CK（+），LCA（-），Ki-67（80%）。 病例2：CD56（+），Syn（+），CgA（弱+），ki-67（60%），P63（-），TTF-1（+），CK（局灶+）。 病例3：CD56（+），Syn（+），CK（+），Ki-67（>75%），TTF-1（+），p63（-），CK5（灶状+）。 病例4：CD56（+）,Syn（+）、CgA（-）、CK（+）、TTF-1（+）、P63（-）、Vimentin（-）、CK5（-）、CK7（-）、Ki-67（>80%+）。 （4）淋巴组织源性 CD20（L26）：B细胞标记抗体 CD45RO／CD3：T细胞标记抗体 CD14：组织细胞标记抗体 CD15/CD30：霍奇金淋巴瘤 R-S细胞 LCA（Leucocyte common Antigen）：淋巴网状细胞一线标记抗体 （5）增殖活性与凋亡肿瘤标记 Ki-67：为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。Ki-67-细胞增殖标志--胞核--阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。 PCNA（增殖细胞核抗原）： 抑制凋亡蛋白抗体：Bcl-2, Bel-XL, mtp53 促进凋亡蛋白抗体：Fas/FasL, wtP53, Bax Bcl-2：耐药机理为抗凋亡作用，高表达者对多数抗癌药物/放射治疗耐受。 CEA：多数腺癌表达CEA Rb（retinoblastoma视网膜母细胞瘤）：基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。 Nm23：转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。目前已被广泛应用于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。几乎所有的研究都表明，nm23蛋白高表达患者淋巴结转移率相对较低，存活期相对较长。 E-Ca：E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。 雌激素受体（ER）--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。 孕激素受体（PR）--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。 C-erbB-2：肿瘤恶性程度越高。ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者，用三苯氧胺治疗效果不好。 PS2（雌激素调节蛋白）：其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。 以下是几例乳腺癌患者的IHC： 病例1：ER（70%），PR（强+ 90%），HER2（-），ki-67（+40%），CK34βE12（+），Ecadherin（-），P120（胞浆+）； 病例2：ER（-），PR（+），HER2（2+），CK20（-），CK7（+），P16（+），ki-56（40%+），WT-1（+），P53（-），CA125（+），FISH 检测提示：HER-2（-）。 病例3：ER（+++），PR（+++），C-erbB-2（++）, AR阳性（++），Ki67阳性约20%，MDR-1阴性，GST-π阴性 CD117：主要表达于胃肠间质瘤 CD10：主要表达于未成熟淋巴细胞 CD68：用于粒细胞白血病、各种单核细胞来源肿瘤、包括恶性纤维组织细胞瘤诊断（首选） CD44：是一种分布广泛的跨膜糖蛋白分子，分CD44s和CD44v两大类。CD44s主要作为透明质酸受体，结合透明质酸后影响肿瘤的生长和转移。而CD44v则主要表达于转移的肿瘤细胞。 Villin：绒毛蛋白，在具有明显腺样结构的肿瘤上高表达，如：胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌。 鉴别乳腺癌原发／继发：原发乳腺villin免疫组化阴性染色 鉴别间皮瘤／腺癌：间皮瘤经常为villin阴性表达 肝癌：Villin免疫组化染色可以显示出毛细胆管结构，因此它也可能在表达部分肝癌的管状结构上很有用。多克隆CEA、villin和CD10 （CALLA） 建议将这三种抗体共同使用以协助疑难病例的诊断。 神经内分泌肿瘤：类癌和胰腺的胰岛细胞肿瘤具有相似的形态学特征，85%的胃肠道类癌病例中有villin的表达，但在胰岛细胞肿瘤上未见阳性表达报道。大约有40%的肺类癌病例villin阳性。 P63是鳞癌的标记 TTF-1：甲状腺转录因子-1，表达于甲状腺腺上皮和肺的上皮细胞中。 表达在甲状腺滤泡细胞中和甲状旁腺的主细胞中，在正常甲状腺和良性腺瘤表达多，甲状腺乳头状癌与滤泡癌中表达少TTF-1主要，未分化癌中不表达，TTF-1在恶性甲状腺病变中的表达强度随年龄增加而增强，而且病变存瘤期长，复发机率高。 75%的肺非小细胞癌（NSCLCs）阳性表达，腺癌（ACs）明显高于鳞癌（SCC），TTF-1可用来鉴别肺腺癌与鳞癌，并有助于与肺转移性腺癌的鉴别。90%以上的原发性小细胞肺癌（SCLC）表达阳性，TTF-1在非小细胞肺癌（NSCLCs）阳性表达强度与病人的预后呈负相关，可作为一项独立的预后指标。 可参考以下肺腺癌患者的IHC： 病例1：CK（+）， ER（-）， PR（-）， TTF-1（+） 病例2：HER-1（+），HER-2（+），p53（-），p170（-），Ki-67（-）＜10%，TTF-1（+），VEGF（++），p16（灶+），TG（-）。 病例3：ALK（Ventana）（-），p63（-），TTF-1（+）， CK（+）， CK5（+），NapsinA（+）。 注： NapsinA：在肺和肾组织中表达的的新颖天门冬氨酸蛋白酶，肺腺癌中表达，可用于鉴别原发性肺腺癌及肺转移性癌的鉴别。 Tg：甲状腺球蛋白，甲状腺癌TG阳性。 CT-- 降钙素，甲状腺髓样癌阳性。 PH-- 甲状旁腺素，甲状旁腺肿瘤阳性。

在抗击淋巴瘤的路上，我们与患者是朋友，更是家人，我们有幸将淋巴瘤之家及天肿淋巴瘤科患者代表邀请会场共话心声，聆听她们的康复之路，传递她们的抗癌精神，以帮助更多淋巴瘤患者坚定战胜疾病的信念。张会来主任及贺瑾护士长带领全体医护人员为患者“送去一朵小红花”，祝福每一名患者及康复者都能够重获新生、拥抱未来，并承诺将恪守医者誓言，不负每一个生命的重托与信任。路虽远行则将至，事虽难做则必成。天肿淋巴瘤科张会来主任号召区域联盟单位，深化对接合作，拓宽合作领域，提升服务质量，不断推动区域联盟专科建设走深走实，真正为广大淋巴瘤患者谋福利，助力更多患者走向治愈之路。

直播时间：2023年07月17日16:34主讲人：满莉主任医师鞍山市肿瘤医院肿瘤内科问题及答案：问题：大夫你好，CT显示左侧上腹肠系膜病变,周围多个小淋巴结，这个什么意思呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺癌化疗后几乎两周时间无法进食，胃胀，反胃，恶心呕吐，该怎样缓解呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢老师的回答那怎么做帮助月经恢复呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢老师的回答视频解答：点击这里查看详情>>>问题：36岁，喝环玲酰胺17.5克，导致不来月经半年，以前自己月经量大，正常，月经恢复的机会大吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：月经恢复的机会大吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫您好，癌症化疗有办法避免脱发吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：luminalA型乳腺癌晚期，肝、肺、淋巴、骨转移，怎么治疗比较好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：喝环玲酰胺17.5克，会不会导致永久闭经。视频解答：点击这里查看详情>>>

高脂血症高脂血症是指：实验室检查空腹血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）高于正常值10%以上，临床表现可有黄色瘤、动脉硬化。空腹血脂正常值：1.血浆中胆固醇正常水平：TC：3.1-5.72mmol/L。（血浆总胆固醇是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。胆固醇参与形成细胞膜，合成胆汁酸，维生素D3及甾体激素。血清总胆固醇每降低1%，冠心病危险下降2%。）升高原因：吸烟、饮酒、紧张、妊娠。糖尿病、甲低、梗黄、肾病。2.甘油三酯：血清甘油三酯正常值：0.45～1.70mmol/L，≥2.26mmol/L为升高。≥5.65mmol/L为严重升高。建议：控制体重；合理饮食；限酒；戒烟；加强运动。（甘油三酯：三酰甘油，植物性为油，动物性为脂，能量来源。）治疗：1.首先是病因治疗。2.一般治疗是指运动、饮食等治疗性生活方式的改变。如减少糖、盐摄入，少油炸、少内脏食品。忌糖饮料，忌酒。3.药物治疗：降胆固醇选择他汀类；降甘油三脂选择烟酸类和贝特类。但它们都损伤肝功能。新药：甲状腺激素类似物（eprotirome），阿利西尤单抗，Olezarsen反义核苷酸等。4.血浆净化治疗。高密度脂蛋白胆固醇：HDL-C浓度＜40mg/dl，为冠心病的一项危险因素。低密度脂蛋白胆固醇：LDL-C正常0-2.6mmol/L。大于3.4mmol/L为异常。

明明没有任何血缘关系，为何也会患上同一种癌症？ 张先生和刘女士结婚22年了，别人都说他们很有夫妻相，没想到得了癌症也“很像”。半年前张先生莫名出现了胃痛，忍了半年才到医院进行检查，做了胃镜发现贲门至胃体小弯侧，多处溃疡样病变，活检证实为低分化腺癌。 因为张先生的碳14呼气试验查出幽门螺杆菌呈阳性，所以医生也建议刘女士做一下检查。没想到刘女士也感染了幽门螺杆菌，胃镜提示胃角巨大深在性溃疡，随后也确诊了胃癌！ 明明是没有血缘关系的一对夫妻，为何会双双患上胃癌？医生说他们有一个共同的特点，那就是都感染了幽门螺杆菌。胃癌是不会传染的，但是导致胃癌的凶手——幽门螺杆菌会在人和人之间传播。 中国是世界上胃癌人数最多的国家，如今胃癌高发的局限，少不了幽门螺杆菌在暗地里使坏。 一、柳叶刀：全球一半胃癌在中国，幽门螺杆菌是最大的祸根 《柳叶刀》杂志于11月底发表了一项研究，研究指出中国确诊的胃癌人数约占有全球的一半，其中约有34万胃癌新发和幽门螺杆菌感染相关。 牛津大学研究人员从中国嘉道理生物库收集了2004~2008年来自中国农村、城市各五个地区，约51.2万年龄区间在30~79岁的人口健康数据。 在2017年，共有3464名受试者确诊胃癌，其中非贲门胃癌发病率约为57.6人/10万、贲门胃癌约为10.5人/10万，男性发病率较女性高了约3倍。 值得注意的是，在这些罹患胃癌的人群中，身上几乎都存在一个共同点——幽门螺杆菌感染。非贲门胃癌患者的幽门螺杆菌感染率高达94.4%、贲门胃癌感染率为92.2%，进一步指出，中国每年超80%的非贲门胃癌及超60%的贲门胃癌发病都可以归咎于幽门螺杆菌感染。 而幽门螺杆菌会致癌并不是空穴来风，早在1994年，世卫组织就将幽门螺杆菌列为一级致癌物。那么，它是如何导致胃癌发生的？ 胃癌的发生需要漫长的过程，在整个进展的过程中，幽门螺杆菌是个非常危险的因素。它所分泌的一些有害物质会破坏胃黏膜，导致胃部发生慢性胃炎、萎缩性胃炎等病，在胃部发生病变时，各种致癌因子非常容易直接改变、破坏胃黏膜细胞，继而引起肠上皮化生、异型增生，最终演变成胃癌。 也就是说，幽门螺杆菌并不会直接诱发胃癌出现，而是间接导致胃癌发生，是引起胃癌发生的“帮凶”。 二、幽门螺杆菌为何偏爱中国人？ 我国幽门螺杆菌感染高达40~60%，也就是说大约有5.6亿人感染幽门螺杆菌，为什么会有如此高的感染率？ 中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任医师田艳涛认为主要和幽门螺杆菌的感染途径有关，它可通过手、不洁食物、不洁餐具以及水源等途径进行传播。而我国国人多热情好客，在餐桌上很少分餐制、经常聚餐、吃火锅、使用公筷等，这直接导致了“菌从口入”的风险增加。 如此高的幽门螺杆菌感染率导致我国胃癌患病人数高居不下，在感染幽门螺杆菌之后，身体会有哪些症状表现？该如何及时去发现它？ 三、感染了幽门螺杆菌有啥症状？ 南方医科大学深圳医院陈烨教授表示，幽门螺杆菌感染一般没有特异性症状。会出现的症状主要是因为幽门螺杆菌感染相关的疾病引起，如慢性胃炎会引起嗳气、上腹部饱胀、腹部疼痛等消化不良症状出现；消化性溃疡则一般会出现夜间腹痛、餐后腹痛等症状；而当胃癌发生时，除了上述的症状以外，往往还有食欲不振、消瘦等症状。 目前临床上一般采用C14尿素呼气试验来检查幽门螺杆菌感染，该检查具有无创伤，快捷、准确且费用低的特点，是诊断幽门螺杆菌感染的“金标准”。 当身体出现上述的不适症状时，需要及时就医诊断。明确幽门螺杆菌感染后，该如何去进行治疗？ 四、预防胃癌，如何根除幽门螺杆菌？ 中国工程院院士李兆申指出，胃癌早诊断、早治疗对于延长生存期至关重要。想要攻克胃癌，需要从根除幽门螺杆菌做起。不论什么时候，只要发现感染，就需要进行根除，越早越好！ 目前临床上对于根除幽门螺杆菌主要有三个措施： 1、四联疗法 目前所采用的疗法是PPI（拉唑类） 抗生素 铋剂，服用10~14天，具体服用剂量、天数等需要严格遵医嘱。《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）》推荐的7种经验性根除Hp治疗方案的临床试验，根除率超过90%。 2、注意复查 在停药后≥4周后进行复查，停药期间避免服用抗生素、质子泵抑制剂以及相关的中药制品。对于一些本身有胃黏膜萎缩、肠化的患者，还需要定期进行胃镜检查。 3、预防再次感染 上文提到过，幽门螺杆菌感染可通过口、手、水源、粪便等进行传播。在根治治疗后，要避免接触被污染的食物、水源，饭前便后都需要清洗双手。尽量做到分餐制、使用公筷等，外出就餐时要选择环境卫生过关的地方。 最后，还用提醒看到这里的各位，不要觉得幽门螺杆菌=胃癌，给自己带来太大的心理负担。从感染到演变成胃癌，需要很长的一段时间，在这段期间，进行规范治疗完全可以将其根除，也不是每一位感染了幽门螺杆菌的人都会患癌，不必过于忧心。

肺癌区域淋巴结分组： 第1组：上纵隔 第2组：气管旁 第3组: 分为气管前和气管后。在气管后面的称为3p组，气管与上腔静脉与无名静脉之间的淋巴结为3a组。 第4组：分杈后，右侧通常在奇静脉下方，而左侧的常在主动脉窗下。 第5组：肺A韧带。 第6组：位于升主动脉，主动脉弓的前面和两侧，迷走神经前面。声嘶。 第7组：分杈下的淋巴结。隆凸下。 第8组：分杈下食管周围的淋巴结。 第9组：下肺静脉、下肺韧带之内的淋巴结。 第10组：双侧肺门淋巴结。 第11组：位于肺内各肺叶肺门淋巴结。 第12组：位于肺叶支气管周围的淋巴结。 第13组：位于肺段 第14组：肺亚段

每年癌症患者的增多，特别是女性的乳腺癌越来越年轻化，乳腺癌复发的情况也比较多，这对家庭和社会都是一个严重的问题。因此，我想把自己患病乳腺癌二十七年的康复经验和生活感悟分享给大家。 1活下来要靠自己 我是1992年5月患病乳腺浸润性导管腺癌且有多个淋巴转移，当时做了乳腺癌扩大根治手术。这对一个34岁年轻的少妇来说，可谓是一个致命的打击。那时我的孩子才7岁，我只有一个信念：一定要活下去！不能让我的孩子没有母亲。 因此，我咬紧牙关积极配合治疗，坚持做完全部化疗、放疗。康复休养期间，遵照市第二人民医院专家潘祖奎副院长告诫：要想不复发，就一定要改变自己的性格。 大家知道“江山易改，本性难移”，要想改变自己的脾气性格，谈何不容易，但是为了孩子、为了家庭、为了能活下来，我真的做到了。下定决心彻底改掉自己的急躁性格和暴躁脾气，这也是我癌症康复成功的秘诀之一。 得了癌症并不可怕，关键是我们应该怎样正确去面对它。首先，我们要尊重科学，要到正规医院积极地配合医生治疗。其次，治疗结束康复期间就要靠我们自己去调养，要养成清谈饮食、充足睡眠、放松身心的习惯。 为什么有的癌症患者发现时还是早期，可五年之内复发甚至去世？为什么有的癌症患者发现时就是中晚期，可经过治疗后恢复得很好？我认为很大一部分就是自身的原因了。 有的患者得病以后，情绪低落、心情不好，长期闷在家里不出来，怕别人笑话或歧视。要我说谁能笑话谁、谁又敢笑话谁。人生就是一个抛物线，总会遇到最低谷的时候。可坚持就是胜利，坚持就能走出低谷。 2放下一切保持乐观 我那时孩子还小，自己又才换新单位，家里全靠我爱人一个人工资生活，就是靠坚持走过来的。我们要学会倾诉，遇到不顺心的事，一定不能闷在家里，要主动向你的家人、亲人或朋友倾诉，说出来就痛快了。不能郁闷，只有气血通畅了，才不会忧郁和结节。 我们要始终保持积极乐观向上的生活态度，不要在你的家人和朋友面前总是一副病态样子。一天、两天他们会同情你、心疼你、可怜你，时间久了就可能会麻木、熟视无睹。他们想看到的仍然是你漂亮的一面、阳光的一面。我在生病前从不化妆，生病后我就注重自己的仪表，淡淡点妆，衣着得体。走出去别人总是看到我很精神、很阳光。 人们都说我比以前更加年轻漂亮了，我自己心情也特别愉快。一个家庭、一个人都不可能十全十美，遇事一定要随缘。大千世界、芸芸众生，我们所遇到的人都是有缘之人。父母是缘、兄弟姐妹是缘、夫妻是缘、儿女是缘、亲戚朋友是缘。 我们要珍惜眼前的人和事，不要对一些小事斤斤计较，一争高低。我以前总是要强，爱人总是让着我。实际上你与别人争吵以后就算你赢了，难道你心里会舒坦吗，一样会难受的。与其难受，不如大家互相体谅、互相谦让，各自心情都会舒畅。放下一切，保持乐观的情绪，是我康复秘诀之二。 3懂得感恩与回报 俗话说：不懂得感恩的人，他就不算一个真正的人。我们要学会感恩，要感恩社会、感恩家人、感恩一切帮助过你的人。我们要献爱心，要帮助那些需要帮助的人，从而找到自己存在的价值。 我们生病身体上很痛苦，可是我们的爱人亲人精神上更痛苦，他们承受着家庭与工作双重压力。我们要多为他们想想，要多去关心他们、爱护他们，为他们减轻一些家庭的重担，做我们力所能及的家务事，把家料理得干干净净、井井有条，给爱人亲人带来家的温暖。 另外，还要处理好亲戚邻里的关系，孝敬父母公婆，教育子女，让他们感到家庭和睦，感到你的贤惠、善良和温暖。这样才能保持良好的生活环境和愉悦心情，身体才能得以更好地恢复健康。懂得感恩与回报，是我康复秘诀之三。 4知足常乐，顺其自然 万事随缘，一切顺其自然。不要把什么事情都放在心上，否则你就会感到很累，一个人就怕心累。儿孙自有儿孙福，不要为子女的事情所烦恼，我们总认为孩子不听话，可孩子有他们的想法，要学会换位思考。我们千万不能有攀比心理，有了这种想法，那么就会认为你什么都不如别人，你就会不愉快，要学会知足者常乐。 我感谢上天，在我生这场病后经历了生活的磨练，让我认识到了爱人是那样善良和能干，值得我一辈子去珍惜他、爱他，让我感受到了家人是那样的疼爱我，让我遇到了一帮病人亲如一家。我们现在能活着就是幸福，活着比什么都好。顺其自然，保持良好的心态，是我康复秘诀之四。 现在许多癌症病人治疗结束后有两种倾向：一种是自我封闭，在家待毙，这是不可取的；另外一种就是轻视它，认为治疗结束后就象感冒一样好了，不再去重视它。有的患者该复查也不按时复查了，以前的不良习惯、嗜好又都重新恢复了，还有的人又开始操心劳累，不注意休息和营养了。这些都是要不得的。 平时我们要养成良好生活习惯，生活一定要有规律，该休息的时候一定要休息，不能经常熬夜。打破了生活规律，免疫力就会下降，癌细胞就会再次活跃起来。 就这一点来说，我身边就有这样例子，以前的一个癌友，平时非常活跃。她是早期乳腺癌，由于她太累了，不注意休息，结果不停地复发，失去了生命。我每次遇见她都叮嘱她不要太累，可她都不在意，为她惋惜。还有许多乳腺癌患者，在治疗多年之后又复发的，大都是由于操劳过度的原因造成的。在这里，我们呼吁所有的癌症患者，一定要珍惜生命、关爱自己。 谁说我们患了癌症就不能长寿的。宋美玲夫人患有乳腺癌、卵巢癌等多种疾病，可她却活到了106岁。只要我们遵循抗癌的新理念，首选西医、结合中医调理，注意合理饮食，坚持适度锻炼，永远保持一个积极向上的心态，我们就一定能够健康长寿、幸福美满。

乳腺癌手术后最常见的并发症是患侧上肢水肿，其发生率可达80%，其中绝大多数是轻度水肿，即水肿仅限于上臂近端，仅有少数发生中、重度水肿。 发生上肢水肿的原因主要有以下几方面： (1)最普遍的原因是上臂内侧的淋巴管在手术中遭到了破坏。乳腺癌根治术，包括清扫腋窝淋巴结群，使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅。 (2)腋静脉在包扎伤口时受压。为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少地都会受压，使上肢回流受阻。 (3)如果患者较肥胖，腋下有广泛转移，手术切口将延长至上臂，头静脉被结扎，造成较难恢复的水肿。 (4)术后上臂活动过迟。术后及早地、力所能及地、有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢静脉血液、淋巴回流及循环，反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长。 (5)腋窝长期积液、轻度感染。因伤口处理不当或其他原因造成腋窝伤口不愈合，长期积液，或并发轻度感染，都会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。 (6)术后上臂、锁骨上下及腋窝部的复发及转移。这些部位的复发和转移，会造成局部静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，常形成进行性加重、不可逆性水肿。 (7)术前或术后放疗。无论术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能。 术后上肢水肿如何防治 (1)轻度水肿往往因手术损伤淋巴管和腋静脉，在包扎伤口时受压而造成，随着伤口愈合，恢复活动，大部分水肿能逐渐减轻。 (2)乳腺癌术后及时行上肢功能锻炼，可减轻水肿，同时使上肢恢复正常功能。一般在术后第一二天即可开始做前臂肘关节屈伸运动及握拳动作，每次做5～10遍，一天做5～6次。术后第3天可用健侧手帮助患侧上肢做上抬动作，使患侧手上举到与头部相平，每次做3遍，每天做3～4次。第4天可用健侧手捏住患肢的大拇指，做直臂抬高，直到超过头部，每次3遍，每天3～4次。术后第5天，用健侧手托起患侧肘部慢慢上举，使之超过头顶，并尽可能伸直，每次2遍，每天3～4次。术后第6天可用患肢的手指尖顺着墙向上渐渐滑行，逐步提高，每次2遍，每天3～4次。术后第7天、第8天使患肢手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳朵，每次2遍，每天3～4次。术后第9天可以患侧的肩关节为轴心做旋前、旋后圆周活动，每次2遍，每天3～4次。术后第10天可试用患肢举物体超过头项，每次2遍，每天2次。以后可根据体力、伤口愈合情况经常做上肢抬举、旋前、旋后、外展等各项运动。在进行放疗时，尤其不能放松锻炼，以尽量减轻放射性静脉炎、放射性肌肉纤维化而造成的水肿。 (3)平时注意保护好患肢，尽量避免用患肢持重物，输液、睡觉时不要压迫患肢，并可适当将其垫高以有利于静脉、淋巴回流。 (4)中医药在防治乳癌术后上肢水肿方面有独到之处。在全身用药的同时可配合中药外洗、外敷以提高疗效，常选用健脾利水、活血通络之品，如猪苓、茯苓、泽泻、苡米、车前子、大腹皮、桑枝、姜黄、丝瓜络、威灵仙、桃仁、莪术等。