潍坊89医院骨科科普号

潘昭勋 孙超解放军第八十九医院关节外科 山东潍坊 261021【摘要】目的：介绍青少年骨骺未成熟患者前交叉韧带重建术中，骺板的保护方法，探讨青少年交叉韧带重建的必要性。方法：对我科收治的5例前交叉韧带陈旧损伤的青少年患者行关节镜下交叉韧带重建术，术后评价其疗效。结果：术后5例均获随访，平均23个月（4—38月），疼痛消失，膝关节稳定，全部恢复正常活动。抽屉试验均阴性，术后X线及磁共振检查：股骨隧道胫骨隧道仅经过骨骺，骺板未受影响未发生阻滞现象，骨骺无萎缩，病儿患肢发育正常，lysholm评分平均97.6分（94—100分）。结论：1.经骺端建立骨隧道是保护骺板的有效方法；2.前交叉韧带后外束上止点位置和前交叉韧带前中1/4横轴与髁间棘中点前后轴线交点是交叉韧带等距重建的理想定点；3.股骨端Endo-Button固定，胫骨端骺板下门形钉固定是保护骺板良好的固定方法；4.前交叉韧带损伤应视情况予以重建以防引起半月板损伤、软骨继发性损伤。【关键字】：青少年；交叉韧带；骨骺；重建；青少年交叉韧带损伤占同期住院青少年膝关节伤病的26.9%[1]。其致伤原因多见于体育运动伤，其次为交通事故[2]，因这一年龄段患者身体正处理逐步发育成熟的过程之中，交叉韧带的损伤对膝关节的影响重大。而又因为此组患者骨骺未闭合，传统的手术方法胫骨骨道钻孔势必损伤到骨骺，因此过去对于青少年的交叉韧带损伤提倡先保守，等骨骺闭合后再行手术。但不幸的是，这种等待可能会使膝关节遭受不可弥补的损害[3]。对于青少年交叉韧带损伤的治疗，目前国内鲜有报道。我科自2005年7月至2009年5月共收治14岁以下前交叉韧带陈旧性损伤患者5例，均行关节镜下交叉韧带重建术——通过技术手术保护骺板。收到了良好的效果，报道如下。1.资料与方法1.1 一般资料 自2005.7—2009.5收治14岁以下前交叉韧带陈旧性损伤患者5例，男2女3，年龄10—14岁，平均11.8岁，病史平均15.3月（11—24月），所有患者均诉明显疼痛，关节不稳打软腿，不能进行正常体育训练。术前lysholm评分56分。经关节镜检查，5例病人前交叉韧带均有严重挛缩和不同程度吸收，伴内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤1例，均存在不同程度的创伤性胫股关节炎，3例伴炎性滑膜增生。5例均行关节镜下交叉韧带重建术。1.2 手术方法采用硬膜外麻醉，手术取自体半肌腱和股薄肌腱，股骨隧道定位于前交叉韧带后外侧束股骨止点上，患膝于“4”字位，经膝前内下方辅助切口，用5/6mm空心钻经骺端向外建立股骨隧道；胫骨隧道内口于髁间棘连线中点的前后轴线与前交叉韧带原止点前1/4横轴的交点，方向成10—15°斜向内下方，外口位于胫骨平台下方2cm以内、髌腱内缘处，5/6mm空心钻沿导针建立胫骨隧道。经关节镜探查骨隧道 隧道内未显露骺板组织。通过导线引入肌腱，上端用Endo-Button固定, 置入肌腱后伸屈膝关节0—135°，关节内肌腱与周围结构之间无摩擦及撞击，在10—125°范围内活动，肌腱等距性良好， 隧道外肌腱在胫骨外隧道口处，仅有1—2mm抽动度。在伸直与屈曲的最后10度范围内肌腱张力增高，在胫骨外隧道口处肌腱有2—3mm抽动。下端用一枚门形钉固定于骺板以远，并将隧道外的肌腱与髌腱及周围组织牢固缝合。术后即刻检查抽屉试验及lachman试验均阴性。1.3 合并伤的处理对于合并损伤的处理原则是一期进行修复，目的是恢复其力学稳定性，为早期康复训练创造条件：术中对于合并的半月板损伤，2例前角损伤予以成形，1例边缘撕裂给予Fast-Fix缝合器缝合，增生的炎性滑膜予以切除，胫骨关节面损伤患者的关节面软骨给予适当的射频修正处理。1.4 术后康复训练术后常规抗生素治疗3天，术后当日即开始进行股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动（CPM），术后3－7天即可扶拐下床、站立、慢走。术后1－2周开始持续主动活动（CAM）训练、半蹲。增强关节活动范围（ROM）的练习。进度要求一周达90度，3－4周达120度，最迟于6－8周前达正常活动范围（0－135°）。2. 结果术后5例均获随访，平均23个月（4—38月），疼痛消失，膝关节稳定，全部恢复正常活动。抽屉试验均阴性，术后X线及磁共振检查：股骨隧道胫骨隧道仅经过骨骺，骺板未受影响未发生阻滞现象，骨骺无萎缩，病儿患肢发育正常，lysholm评分平均97.6分（94—100分）。3. 讨论3.1 手术重建方法对于青少年韧带损伤的临床意义 青少年交叉韧带损伤曾经被认为是罕见病，但随着竞技体育运动的普及、交通事故的日益增多、检查技术及关节镜技术的进步，少年儿童前交叉韧带损伤的发生率也逐渐增加，同时也受到越来越多的人所重视。由于青少年特殊的解剖和生理特点，使得其前交叉韧带损伤的处理有别于成年人。传统的前交叉韧带重建手术可损伤股骨及胫骨的骺板，容易导致肢体的不等长和成角畸形。于是有相当多的医生建议在受伤后先采取支具、石膏固定等保守治疗至骨骼发育成熟再行前交叉韧带重建。但对于合并半月板及其他膝关节病变者，保守治疗将无法避免膝关节的失稳及早期骨性关节炎的发生。而对于青少年这一身体发育的关键时期，长期的制动势必致使肢体发育迟缓及功能减退。Aichroth等[4]曾对23例经保守治疗的患儿进行了10年的随访，其中14例伴有半月板损伤，另有3例继发半月板损伤，随访期间由于患儿无法继续参加体育活动，膝部稳定性和关节功能持续减退，并有10例出现骨性关节炎的征象。Mizuta等[5]报道前交叉韧带损伤损伤患者经保守治疗后半月板继发损伤,不稳症状加重。与之相比，找出一种合适的手术方法来重建受损的韧带则更为理想，同时受伤的膝关节功能也能更大的恢复和加强，无论从恢复时间，还是患膝的功能，都比保守治疗迅速，效果可靠，不致影响青少年身心健康的发育。3.2 针对青少年特有群体韧带损伤的手术方式 目前对于青少年的前交叉韧带损伤重建方法有不经骺板重建、部分经骺板重建和经骺板重建三种。经骺板重建有解剖重建和等长重建的优点，适应于骨骺接近闭合的青少年。早在上个世纪80年代，Lipscomb和Anderson[6]就提出用自体半腱肌腱重建前交叉韧带来治疗骨骺未成熟患者前交叉韧带，总体效果优良。王健、敖英芳[1] 采用半腱肌腱加股薄肌腱+细骨道（骨道直径为6mm）重建前交叉韧带，1年后随访表明对肢体生长发育无明显影响。原因在于一方面是利用软组织防止了骨骺闭合，另一方面骨道直径较细，将大大减小了对骨骺的破坏。不经骺板重建更适合低龄患者，国外对此早有报道：Kim等[7]于上世纪90年代用不经骨骺板的界面螺钉固定绳肌腱的方法来避免损伤骺板。Anderson[8]采用移植物下方通过胫骨骺端隧道,上方经前交叉韧带附着点向外穿股骨骺端隧道固定,既达到解剖重建,又避免损伤骺板，此种方法技术水平较高，本组病例中骨骺未闭合，皆采用不经骺板重建术，术后患者功能大大提高，也由此表明，前交叉韧带后外束上止点位置和前交叉韧带前中1/4横轴与髁间棘中点前后轴线交点是交叉韧带等距重建的理想定点。而部分经骺板重建则是以上两种方法的结合：移植物通过穿过胫骨骺板的隧道，向上经股骨髁的后壁越经髁间凹的顶部固定在股骨外髁干骺端。有基础研究证实：骺板中央钻孔并不会导致畸形，而同样大小的骺板周围损伤能引起明显的畸形。传统的经骺解剖重建在胫骨是通过骺板中央,在股骨是偏心的。3.3 远离骺板固定韧带 交叉韧带移植物的固定方法主要有IntraFix/RigidFix螺钉系统、Endo-Button、门形钉或其他金属挤压螺钉、自制骨锚钉等，隧道内的固定方法对骺板有损伤的危险。例如儿童前交叉韧带股骨附着上缘与骺板的距离仅3 mm[9],允许的误差很小，而选择太短的螺钉其固定的牢固程度也令人担心。Kocher等[10]在一项调查中报告15例明显的患肢生长发育异常。皆因固定的金属螺钉穿透或接近骨骺所致。见于此，笔者推荐用皮质外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其他方法使固定物远离骨骺（如胫骨侧移植物自骨骺以近隧道穿出后沿胫骨前再以门形钉固定于其远侧，远离骨骺），从而有效的避免对骨骺的损伤。【参考文献】1.王健,敖英芳. 青少年前交叉韧带损伤流行病学研究.中国运动医学杂志,2002,9:471-474.2.Parker AW,Drez D Jr,Cooper JL.Am J Sports Med,1994;22(1):44-47.3.O’Meara PM.Orthopedics,1993;16(3):301-305.4. Aichroth PM, Patel DV, Zorrilla P. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A prospective review. J Bone Joint Surg (Br),2002,84(1):38-41.5. Mizuta H, Kubota K, Shiraishi M, et al. The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Br, 1995,77(6):890-4.6. Lipscomb AB, Anderson AF. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am, 1986,68:19-28.7. Kim SH,Ha KI,Ahn JH,et al. Anterior cruciate ligament reconstruction in the young patient without violation of the epiphyseal plate. Arthroscopy,1999,15(7):792-795.8.Anderson AF. Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients: A preliminary report. J Bone Joint Surg(Am),2003,85(7):1 255-1 263.9.Behr CT, PotterHG, Paletta GAJr. The relationship ofthe femoral origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral physeal plate in the skeletally immature knee. An anatomic study. Am J SportsMed,2001,29(6):781-787.10.Kocher MS, Saxon HS, Hovis WD, et al. Management and complicationsof anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients:survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group. J Pediatr Orthop,2002,22(4):452-457.

潘昭勋 翟龙地 杨晓明 孙超 曲连军林勇 解放军第89医院关节外科 山东潍坊 261021目的：探讨人工肱骨头置换术在治疗复杂肱骨颈骨折中的疗效。方法：自1999年6月-2009年1月，我科对13例NeerⅣ型肱骨颈骨折进行人工肱骨头置换术，其中男5例，女8例，年龄在55-75岁之间，平均年龄67.1岁，其中病理性骨折1例，术中病例结果证实为骨囊肿，受伤时间为3-34天，平均11.3天。手术方法：采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉。患者“沙滩椅”位，头偏向健侧。常规消毒，铺无菌巾。取采用改良Thompson切口，切口长约15cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电凝止血。显露三角肌，胸大肌及位于两肌之间的头静脉并予以保护。将肱二头肌肌腱长头游离向内侧前开加以保护，不要切断肱二头肌长头，切开关节囊，显露肱骨颈部骨折，清理粉碎的肱骨头颈部及骨折端嵌入的软组织，适当游离骨折断端周围软组织，保留附着在大结节骨块及其所连接的肌肉及肌腱组织，贴着肱骨干近端放置一个试模，用以标志适当的截骨角度。标出截骨平面，使假体顶端不低于大结节水平，对骨折上断端不齐的肱骨颈骨质进行摆锯截骨，与肱骨干纵轴成45度。开髓，沿髓腔轴线用髓腔扩大器将肱骨上端髓腔扩大，直至与相适应人工肱骨头假体柄相匹配，然后插入试模，保持30度后倾角，复位，进行前屈、后伸、外旋、内旋、外展各方向活动，盂肱关节对合好、稳定，假体无脱位，对假体的后倾角度进行标记，取出试模，髓腔远端放置骨栓，髓腔放置骨水泥，按标记的刻度准确置入假体，清理周围多余的骨水泥，直至骨水泥凝固，复位，前屈90度、后伸60度、外旋30度、内旋90度、外展90度活动肩关节，无脱位，冲洗伤口，彻底止血，完整缝合关节囊，对大结节粉碎骨折并肩袖损伤者予以复位，用钢丝或“爱西邦”缝线牢固固定原断端及假体周围，逐层缝合韧带、肌肉，消毒后缝合皮肤，无菌敷料包扎。三角巾悬吊固定，对于合并大结节撕脱骨折患者肩关节外展架外展60度外固定3周。术后处理：术后三角巾固定患者常规进行功能锻炼，对于术后外展架固定的患者，术后3周后进行肩关节功能锻炼。结果：13例患者随访9-112个月，平均45年 ，随访结果采用Neer评分标准优6例（>90），良5例（>80-90），可2例（70-80），差0例（<70），优良率84.6%，1例肱骨上端骨肿瘤的患者术后出现轻度的外展障碍外，其余患者均获得了正常的肩关节活动度，X线显示无一例出现关节脱位、假体松动或断柄，患者均能完成日常生活，11例主观非常满意，主观满意度为84.6%。结论：人工肱骨头置换术是治疗复位困难的复杂肱骨颈骨折的一种良好的术式。

潘昭勋1 杨晓明1 曲连军1 张洪鑫1 翟龙地1 孙 超11 中国人民解放军第89医院 骨科关节外科 山东潍坊 261021【摘要】 目的 探讨在关节镜下肘关节清理成形和软组织松解术治疗重度骨性关节炎及肘关节强直的临床疗效。方法 肘关节重度骨性关节炎患者34例，伴关节强直者13例。行关节镜下清理关节腔及游离体，对冠突、尺骨鹰嘴骨赘切除，冠突窝、鹰嘴窝、桡窝成形，对严重挛缩的关节囊和侧副韧带等给予必要的松解，术后指导康复训练，对比手术前后肘关节疼痛及伸屈活动度进行mayo评分。结果 34例患者肘关节的疼痛症状和活动度均有明显改善。其中13例肘关节强直者术后伸直活动度增加30°±16°，屈曲活动增加34°±19°。手术前后肘关节最大ROM有显著性差异（P＜0.01）。根据Mayo评分，34例总优良率85.3%。21例单纯骨性关节炎优良率为90.5%。结论 应用关节镜术治疗肘关节重度骨性关节炎及关节强直，创伤小、并发症少、疗效可靠。【关键词】 关节镜术， 肘关节， 关节强直， 骨性关节炎,关节清理，疗效.Arthroscopic surgery to treat severe elbow osteoarthritis and ankylosis Pan Zhaoxun, Yang Xiaoming, Qu Lianjun, Zhang Hongxin，Zhai Longdi and Sun Chao. Department of joint surgery,the 89th hospital of PLA ,Weifang,Shandong 261021 ,China.【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of the arthroscopic debridement, shaping and soft tissue release to treat the severe elbow osteoarthritis and ankylosis. Methods Arthroscopies were performed on thirty-four patients with severe elbow osteoarthritis ,thirteen of which were accompanied by ankylosis.In the arthroscopic surgery, the articular cavity were cleared, loose bodies and osteophytes of the coronoid process and olecranon of the ulna were excised, the corocoid fossa and olecranon fossa were shaped, the joint capsules and the collateral ligments severely contracted were properly released. rehabilitation training was guided postoperatively. Arthralgia and range of motion of the elbow were scored by Mayo’s scoring criteria in contrast with that preoperatively. Results The pain and range of motion of the elbow were improved obviously on thirty-four patients. Angle of the extension postoperatively increased by 30°±16°,and angle of the flexion increased by 34°±19°. Postoperative ROM of the elbow show significant difference in contrast with the preoperative（P＜0.01）. According to the Mayo’s scoring criteria, excellent and good rate is 85.3%. Conclusion Arthroscopic treatment effectiveness of the severe osteoarthritis and ankylosis of the elbow is reliable. Trauma of arthroscopy is minimal and complications are rare.【key words】 arthroscopy, elbow joint, ankylosis, osteoarthritis，jiont debridement，effect.肘关节重度骨性关节炎及肘关节强直患者，因肘关节严重疼痛和伸屈障碍，直接导致手部上不能达头面部、下不能达腰以下范围，严重者甚至不能将饭送入口中，使患者难以维持日常生活。Sojbjerg认为肘关节伸直减少大于30°、屈曲小于120°者均属于肘关节强直。肘关节切开清理手术创伤较大、不能及早康复训练、术后再粘连重,疗效并不确切 [1,2]。由于肘关节周围存在众多的神经血管使手术的危险性增大，关节腔内狭小的空间和结构复杂的骨骼使手术难度加大，这些因素困扰着肘关节镜手术的开展[3]。我科对34例肘关节重度骨性关节炎及肘关节强直患者,尝试在关节镜下行关节清理成形及肘关节松解术,治疗过程顺利，疗效满意。1 资料与方法1.1 病例资料 2005.03-2009.10期间治疗34例肘关节骨性关节炎患者，男11例，女23例，年龄37-63岁，平均49.2岁，多为缓慢发病，病史2-7年，所有患者就诊时均存在肘关节疼痛、伸屈功能障碍。13例患者伴肘关节强直，活动范围20°-60°之间，严重肘关节强直者不能完成梳头、洗脸、吃饭、穿衣等动作，术前功能情况见“表一”。有明显创伤史7例，滑膜软骨瘤伴巨大游离体1例，肘关节结核1例，关节明显畸形4例。1.2手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，上气囊止血带。肩外展，屈肘90°。标记各骨性标志，由软点（肱骨外上髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴之间的三角形中心）向肘关节内注入15～20 mL生理盐水。建立手术入口，最常使用的入口有：前外入口（肱骨外上髁前方1cm及远端2 cm）、前内入口（肱骨内上髁前方2 cm及远端2 cm）、后外入口（屈肘90°沿三头肌外侧缘、鹰嘴尖近端3cm处）。附加入口包括直接后入口和软点入口。所有入路的建立皆应遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织直至关节囊的原则以防损伤神经。镜下所见：滑膜组织充血、水肿、增生，关节腔内充满絮状物和条索状物，并见数量不等的游离体，关节软骨严重磨损甚至软骨下骨裸露。关节边缘骨赘形成，严重者上下骨赘形成假关节。关节强直患者，桡骨小头增生肥大呈蘑菇状、不能旋转，与桡窝形成撞击。冠突和尺骨鹰嘴大量骨赘形成、冠突窝和鹰嘴窝被增生骨质填平，两者之间形成撞击或抵触。关节囊和侧副韧带增生肥厚挛缩，严重者关节腔消失、关节固定。（见图1、2）手术处理：分别以方便的入路进入器械处理各部位的病变，清理增生的滑膜组织、条索状物、小的游离体等关节腔内异常组织，髓核钳取出较大的游离体和剥脱软骨。冠状突和冠状窝的病变，分别用磨钻和髓核钳将突出的骨赘清除、填平的冠状窝磨削成型，直到屈曲到一定角度无骨性阻挡为止。以同样方法清理成形尺骨鹰嘴和鹰嘴窝、桡骨小头和桡窝（图3）。对于关节边缘的骨赘有明显撞击者予以清理成形。对于增生肥大的桡骨小头严重影响活动者，行关节镜下桡骨小头切除术。13例合并肘关节强直者，用等离子刀或钩刀松解切断位于肱骨端的关节囊止点，剥离内侧关节囊和尺侧副韧带肱骨端止点，伴有屈曲挛缩并外翻者要松解桡侧副韧带（见图4、5）。因关节腔消失转变为部分切开手术1例，同时行尺神经松解前移1例。术后放置关节引流球。1.3 术后处理 术后抗感染、消肿、止痛处理。24-48h内拔除引流。在鼓励患者主动屈伸锻炼肘关节的同时，每天至少1-2次到位的被动活动。直至肿胀、疼痛消失患者可进行自由活动。1.4 统计学处理应用SPSS 12.0卡方检验手术前后肘关节的Mayo评分、屈伸活动度，进行疗效评定。见表一。2 结果 34例患者，术后随访7-39个月，平均17.5个月，术后Mayo评分：优17例，良12例，中3 例，差2例，总优良率85.3%。其中21例单纯骨性关节炎优良率90.5%（19/21）。13例肘关节强直患者，术后X光片示骨赘消失、关节轮廓清晰，术后平均伸直活动度增加30°±16°、屈增加34°±19°，手术前后最大主动伸直及屈曲角度有显著性差异（P＜0.01），（如图6—10）。除2例差者外，所有患者恢复日常活动，年轻患者均恢复工作。2例差患者中，1例患者属重度骨质增生并肘关节严重变形，软组织严重挛缩，肘关节强直屈曲在45°，术中进行广泛松解尤其是对内侧组织的松解，致术后瘢痕增生、压迫，出现迟发性尺神经损伤，3-6月后又逐渐恢复,关节活动度改善＜30°。1例重度关节结核患者，结核治愈，术后1年复查肘关节骨性强直。2例出现关节较严重积血，其中1例手术通道渗漏，给以抽吸、加压包扎，切口渗漏者给予清理缝合，均顺利治愈。表一 13例肘关节强制患者术前术后各项指标比较术前术后Mayo评分60±1885±13伸直活动35°±16°10°±9°屈曲活动57°±18°115°±8°与术前比较,P<0.013 讨论3.1肘关节镜下关节清理松解术与传统切开手术的疗效比较肘关节强直明显削弱手部功能，据估计肘关节活动丧失50%，会导致上肢功能丧失近80%[4]。对于肘关节的重度骨性关节炎和关节强直，因存在骨关节的器质性病变和关节周围软组织的严重挛缩，不同于单纯以软组织原因（包括神经因素）所致的关节强直，所以只有手术治疗才能处理其严重的病理改变、改善其功能状态[5]。在肘关节镜技术开展之前这类疾病的手术治疗以肘关节切开清理术为标准，姚永成、周维江等[6]报道采用Kocher外侧切口，行中、重度肘关节骨性关节炎彻底清理松解手术10例（11肘），术后平均随访22个月，术后ROM平均改善伸直10°、屈曲17°，优良率72.7%。Weizenblnth等用切开清理松解法治疗肘关节骨性关节炎强直13例，8例优，3例良，2例差，优良率为76.9%。 Amillo切开手术松解34例该病患者，平均活动度增加45°。1931年Burman曾宣称“肘关节不适宜使用关节镜检查”，虽然转年经尸体试验后他纠正了自己的观点，但在此后的半个世纪中，对肘关节的关节镜治疗关注不多。 在1985年Ito报道了一组226例肘关节镜手术后，它才被确定为对诊断与治疗有用的手段。但由于肘关节周围布满血管神经、肘关节内结构复杂、腔隙狭窄，致使肘关节镜手术难度大、并发症发生率高,肘关节镜技术的发展、普及非常缓慢[7]。近年来，随着技术的进步和设备的改进，肘关节镜在治疗多种肘关节疾病时显示出很大的优越性。 肘关节屈曲挛缩的关节囊松解，经关节镜治疗的结果与切开治疗结果相比，具有可比性或更优， Sojbjerg等报告了30例肘关节屈曲与伸直挛缩经广泛松解治疗后的效果，获得平均伸直增加27°（46°—19°）、屈曲增加33°（98°—131°）[8]。Kim等[9]总结了30例肘骨关节病,行肘关节镜下关节清理和骨赘切除手术。对其中10例屈曲挛缩>30°的肘关节同时做前方关节囊松解手术，88% (22/25)患者疼痛和关节活动度有明显改善。本组所有病例均在肘关节镜下行关节清理成形术，13例合并肘关节强直者行关节囊或同时行尺侧副韧带等软组织松解术， 34例中（含肘关节结核1例、关节严重畸形4例），总优良率85.3%（29/34）。13例肘关节强直患者术后平均伸直增加30°±16°、屈增加34°±19°。对比上述两种清理松解手术的治疗结果，肘关节镜术显示出了其优良的效果。因为，在切开手术中，若使用单侧切口松解，其暴露范围有限，否则需要加对侧辅助切口，或需要很大的手术切口并需剥离或切断肱三头肌的尺骨鹰嘴止点，方能完全显露肘关节到达需要清理和松解的部位。在手术时需行大范围组织剥离和松解，包括关节囊、内外侧副韧带，甚至内、外上髁肌肉止点和肱二、三头肌止点等，这些严重的创伤影响了术后早期的康复训练，甚至继发关节粘连，致使关节强直复发[10]。所以虽然主观认为切开术式清理松解得完全彻底，但严重的创伤反应抵消了其手术效果。相比之下，关节镜微创手术通过各个小切口通道，对相应的部位进行手术治疗，在没有巨大手术切口和组织剥离的情况下即能到达肘关节的各个部位，做到完全、彻底的治疗。关节镜下微创操作技术，尤其是应用等离子刀技术以来，使手术的创伤程度降到了最低，而手术的准确性和针对性很强，避免了大面积切开清理松解的弊端。这些微创操作的结果是，在达到消除疼痛、松解挛缩等治疗目的同时，使得术后康复训练程序能够循序渐进的执行下去，直至达到巩固的、良好的治疗效果。3.2 肘关节镜下清理松解术的技术要点 单纯的肘关节清理术相对简单[11]。关节强直患者限制肘关节运动的因素包含骨关节、关节囊、韧带和肌腱等多种因素，手术必须解决骨关节和软组织两方面的问题[12,13]。在骨关节方面：冠突和冠突窝、尺骨鹰嘴和鹰嘴窝、桡骨小头和桡窝的成形处理可在直视下进行，直到伸屈时无骨突抵触为止。但桡骨小头的异常增生肥大对肘关节的伸屈和旋转功能的影响是严重的，本组有2例病史较长、桡骨小头增生变形较重的患者，我们在术中几经成形多次都难以改善其伸屈和旋转功能，直至将桡骨小头切除后才得到显著改善，所以对此类病例可视情况切除桡骨小头。对于肘关节骨骼严重增生变形者（本组有1例病史7年），即使切除了桡骨小头也难以改变肘关节伸屈功能和前臂的旋转功能，这是由于这类患者病史长，骨骼变形使肘关节正常的滑车轨迹和骨骼的契合度严重破坏，前臂骨间膜严重挛缩等原因造成的。肱尺关节内侧增生骨赘也是阻碍关节伸屈活动的重要原因[14]，尤其是在关节伸屈时有抵触的骨赘和影响滑车轨道的骨赘要予以清除，但要防止进入尺神经沟损伤尺神经。因此笔者建议，在处理尺神经沟部位尺骨侧的骨赘时，应采取屈肘位，使骨赘前移、远离尺神经沟内的尺神经。在软组织方面：首先松解挛缩的关节囊，以肱骨侧松解为主，将关节囊肱骨止点处切开。其次要松解两侧的组织，尺侧副韧带呈扇形分为三束，前束自内上髁前面至冠突的内侧缘，为一坚强的圆形束，挛缩时限制肘伸直；后束较薄弱呈扇形，自内上髁后部至鹰嘴的内侧面，挛缩时限制肘屈曲。因此在肘关节严重强直的患者中必须松解尺侧副韧带内上髁止点，甚至可以将严重限制肘关节伸屈活动的挛缩腱束予以切断[15]。对伴有外翻屈曲挛缩的病例要松解桡侧副韧带。必要时，在肱骨内、外上髁处扩大松解范围，将限制肘关节活动的前臂伸、屈肌群总起点加以剥离松解[16]。3.3 肘关节镜手术的并发症及预防：神经、血管损伤是肘关节镜手术常见的、严重的并发症，其次还有手术通道持续渗出、感染、关节挛缩、骨筋膜室综合征、异位骨化等。Kelly等[9]回顾473例肘关节镜手术，并发症发生率为11.4%，其中轻度并发症4例(0.8%),中度并发症50例（10.6%）。Savoie[16 8]统计在465例肘关节镜手术中，总的并发症发生率为3.6%，包括7例短暂的并发症和9例永久性神经系统的并发症。本组34例，1例发生迟发性尺神经损伤，是由于瘢痕压迫所致，3-6月后逐渐恢复，2例关节腔积液或切口渗漏等轻度并发症。随着手术技术的不断成熟，严重的器质性的神经血管损伤是可以避免的。笔者认为只要做到以下几点,肘关节镜手术是安全的：①熟悉肘关节解剖和镜下操作技术，所有操作均应直视下进行，防止盲视下乱戳乱切。②建立手术入路时遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织的原则，使用由内至外的技术来建立相对应的入路可使神经血管损伤的危险降至最低。③手术通道进出器械使用套管，可防止副损伤和手术通道渗漏。④始终保持关节囊的扩张状态，可使正中神经和肱动脉分别向前移位10mm和8mm[8]。⑤手术处理肘前方时肘关节屈曲90°使关节腔扩大、血管神经前移，处理肘内外侧骨赘和松解软组织时紧贴骨骼表面进行并使肘屈90°，防止进入尺神经沟内。另外要警惕因骨骼变形或巨大游离体压迫使神经血管移位的情况，本组1例滑膜软骨瘤患者，肘关节前方巨大游离体形成（3.5cm×4cm×5cm），将肘部血管神经挤压移位到肘内侧，当顺前内入口（内上髁的前方2cm及远端2cm）延长切口取出巨大游离体时，发现正中神经和肱动脉就在前内入口外缘，我们正是遵循了上述第2条原则才避免了血管神经损伤。总之，肘关节镜术在治疗重度骨性关节炎及肘关节强直患者中，充分显示出手术的微创、彻底和精确性，有利于术后康复训练，治疗效果肯定，手术的严重并发症是可以避免的。所以，肘关节镜术是值得积极推广应用的一项先进手术技术。参考文献[1]Wada T, Isogai S, Yamashita T. 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