肺癌的早诊早治,是提高肺癌治愈率的关健。近年来,随着医学的进步,精准诊断和切除的微小肺癌越来越多,越来越平常。在重庆新桥医院磨玻璃结节诊治中心,手术切除磨玻璃肺癌中,大概有10%-20%的患者术后大病理报告为微小浸润性腺癌和微浸润腺癌。“微小浸润性腺癌是什么?”、“微浸润腺癌是什么?”、“微小浸润性腺癌和微浸润腺癌是一回事吗?”、“治愈率如何,会复发吗?”,这些问题是患友们最爱咨询的问题,本文一一回答。先介绍一下肺腺癌新分类:2011年,国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会公布了肺腺癌国际多学科新分类方案,将肺腺癌分为:浸润前病变、微浸润腺癌(MIA)及浸润性腺癌。①浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)。②微浸润腺癌(MlA)③浸润性腺癌(IA)包括贴壁为主型(LPA)、腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型以及实体为主型等。肺磨玻璃结节具有演变性的特点,可由良性病变逐步发展成恶性病变,由无侵袭性的惰性病变逐步变成有侵袭性的浸润性病变,充分的反映了肺腺癌的演变发展过程。这个过程可长达几年甚至十几年的时间。在这个程中,病灶逐渐增大,颜色逐渐加深,并由纯磨玻璃成分演变成混合型结节--磨玻璃成分中出现实性成份。病理学上,可发生非典型腺瘤增生→原位腺癌→微侵润腺瘤→浸润性腺癌的演变。微小浸润性腺癌和微浸润腺癌(MIA)是一回事吗?不是一回事。微小浸润性腺癌指的是微小的浸润性腺癌,属于上述的类型③浸润性腺癌(IA),而微浸润腺癌属于类型②(MIA)。微浸润腺癌是什么?与微小的浸润性腺癌有何区别?微浸润腺癌指的是,沿肺泡壁生长的孤立性的小腺癌,浸润灶≤0.5cm。多个浸润性以最大直径浸润灶为准。影像学上,MIA表现不一,非黏液性MIA通常表现为以磨玻璃样成分为主的部分实性结节,实性成分位于病变中央,≤0.5cm。黏液性MIA很很少见,表现为实性或部分实性结节。微侵润肺腺癌必须同时满足以下条件:①结节(≤3cm)②主要以贴壁方式生长③病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm④不伴有浸润胸膜、小血管、小淋巴管或肿瘤性坏死而微小浸润性腺和微浸润腺癌的最主要区别就在于,它属于浸润性腺癌。也就是说,它的浸润灶虽然也不超过5毫米,但它可能已经浸润了胸膜、小血管、小淋巴管或出现了肿瘤性坏死。或者说,它已经不是以贴壁生长为主,而变成了以腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型以及实体为主型等。微侵润肺腺癌能治愈吗?有复发的可能吗?微侵润腺癌接近100%根治率,不仅仅因为侵润病灶小,更因为其以惰性的贴壁样生长,更因为其不侵犯胸膜、血管、淋巴管。目前来看来还没有明确复发的文献报告。网络上流传的一些复发个案,也没有排除病理误诊或新发的可能性。我们重庆新桥医院肺磨玻璃结节诊疗中心2011年以来有关微侵润腺癌术后随访数据来看,还没有发现复发的。个人倾向,排除病理诊断偏差和新发,微侵润腺癌应该能100%根治。只是因为2011年才开始肺腺新分类,还需要更多的大宗样本和更多的研究证实。2011年以来有关微侵润腺癌术后随访的所有研究报告,从这9项研究来看,术后五年无复发生存率均为100%。如下图。微小浸润性腺癌能治愈吗?有复发的可能吗?目前尚无专门的研究报告,但个人估计,因属微小肺癌,根治率估计也高达98%-100%,且与病理亚型相关。但只要是浸润性,就有复发的可能性。不同的病理亚型治愈率可能也稍有差异,理论上贴壁>腺泡、乳头>实体、微乳头。最后以一个个例结束本文,去年做的一个小肺癌,结节影像下只有8毫米,术后病理报告为,微小浸润性腺癌,5毫米,实体亚型。术后10个月发现转移。这是最近几年我手术的肺癌病人中,唯一让我大为沮丧的病例。
做为一个搞胸科的医生,在临床工作中,与患者沟通发现很多人有一个不当的认识:只要手术做得好,就能康复快、出院早。这么说来,如果术后出现肺部感染、肺不张等术后并发症,影响患者康复,不能按时出院,那就是手术做得不够好了?答案当然是否定的?术后有效的咳嗽排痰是影响术后康复的重要因素!有多重要?几乎是不可替代,甚至是决定性因素!我们胸外科常做的手术有肺叶切除术(肺部良恶性肿瘤及肺部结核性病变等)、食管癌根治术、肺大疱切除术、胸膜剥脱术、纵隔肿瘤切除术等,这些手术的术后对咳嗽、咳痰的要求很高!高到哪里?咳嗽不好一般会让你多花钱!多遭罪!多住院天数!……甚至可能影响性命(真的不夸张)!现在你应该大概明白它的重要性了吧!那么为什么需要有效的咳嗽?大家知道我上面列的胸部手术都是需要打开胸腔,就是剖胸!胸腔内是膨胀起来的肺部,患者手术时需要气管插管全身麻醉,手术过程中为了获取手术操作空间,需要单肺通气,即把膨胀的肺部压瘪(如图反复进行),进而行各种手术操作……(巴拉巴拉,很复杂),手术后再次把压瘪的肺吹开(真的是用机器使劲吹开)!但问题来了?在做手术的过程中:1、患者压瘪的肺里面会积存很多气管分泌物,即痰液。虽然我们的麻醉医生会使劲的吸出来一部分,但是吸出的仅是大气道的,还有很多小气道、末梢、肺泡里无法吸出!2、术后多数患者怕疼、怕切口裂开(这个你们真的多虑了,切口一般你们想拽都拽不开的),以至于不能、不敢、甚至不想(有人自以为很懂、不需要、没用的,这种我只能说你自己看吧)咳嗽、呼吸!导致肺泡内、小气道、甚至大气道积存大量痰液,严重影响呼吸功能,极易并发肺部感染!3、手术过程中,手术本身及麻醉控制呼吸操作都会对患者肺部产生很大影响,改变患者肺部各种功能(很复杂),进而使肺泡内分泌物增多、产生炎症反应、气道痉挛、复张不良、积血等等可能。4、而食管癌手术多数会损伤膈肌,膈肌功能受影响后会使原有的腹式呼吸转为胸式呼吸,进而减小肺活动度,发生分泌物潴留、肺不张。而如果能有效的咳嗽并排除痰液,那么你就会1、排除呼吸道内的分泌物,保持呼吸道通畅,避免术后引起肺部感染;2、促进肺复张,并完全复张,快速恢复肺功能,让你呼吸顺畅如初!3、快速排除胸腔内积气、积液,早日拔出胸腔引流管,让你疼痛明显减轻!好处多多啊!那么咳嗽排痰不好有什么影响呢?请往下看!1、痰液积存→肺部感染→严重感染→呼吸衰竭→危及生命!2、肺不张→呼吸功能差→机体缺氧→各种问题(包括不限于感染、心衰、多脏器衰竭)→危及生命!很大吧,严重的事情简单的说!而怎么有效的咳嗽呢?1、主动咳嗽(我们最希望的方法,也是大多数患者都能做到的)患者手术苏醒后就应该开始鼓励患者咳嗽,具体方法为:让患者坐位,深吸一大口气,然后短暂的屏气(2S左右)使气体在肺内得到最大的分布。关闭声门,进一步增强气道中的压力。当肺泡内压明显增加时,突然将声门打开,这样高速的气流会使气道分泌物移动并逐渐排出。在咳嗽过程中,如感觉伤口疼痛,可以让病人用双手按压伤口(双手交叉环抱)。必要时家属帮忙双手按压保护伤口,但医生鼓励尽可能自己动手。咳嗽的频率我多要求患者在不影响休息的前提下每1-2小时必须有效的咳嗽几次,最好5-10以上!每次咳嗽不是非得咳出痰液,多数需要把肺泡里的分泌物振动下来,随着一次次的咳嗽,将外周的痰向大气道逐步聚拢,至大气道后,直至咳出!2、被动刺激按压气管刺激法:是常用的方法,按压患者颈部气管(喉结下)促使病人咳嗽排痰(自己可以先试试);吸痰管吸痰:可以吸出上呼吸道内的痰液,也可刺激患者咳嗽咳痰;环甲膜穿刺法:在环甲膜部位将生理盐水注入气管内刺激咳嗽。3、支气管镜吸痰不少患者或家属在咳不出来痰时会要求医生帮忙做气管镜吸痰。这种方法多是最后的方法,能不到这一步就不要这样,因为你会遭罪啊!但是医生建议了,要求了,那一般都是必须了,就积极配合吧!不过气管镜吸痰不是万能的,一般气管镜的直径至少在5mm以上,只能到达气管、主支气管,之后的段支气管、亚段支气管及各种末梢气管都无济于事,仍然需要你咳嗽排出啊!所以不要指望气管镜一吸痰就万事OK了!靠自己最靠谱!最后补充几点1、有效的咳痰能明显减少术后各种并发症,有数据提示可以降低70%以上!2、术前一定要戒烟,至少2周以上!3、术前一定要锻炼咳嗽、锻炼深呼吸、锻炼身体机能!4、术后咳嗽一定要掌握正确的方法,要有耐心,要坚持!5、患者家属要督促!理解患者!总结,术前一定要加强呼吸功能锻炼,术后一定咳嗽、咳嗽、再咳嗽!就诊咨询:请于下午3点到5点电话咨询,不着急请在好大夫留言如需面诊请提前预约,并至7号楼5楼胸外科二病区找我即可!本文系张卫东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
痰血,或痰中带血,是很多读者生活中经常遇到的情况。痰中带血多见于肺或支气管疾病,甚至鼻咽部发炎,天气干燥都可引起痰中带血。偶尔发生一次常不能断定是得了什么病,如果每天或间隔不断地咳出带血的痰,同时伴有咳嗽、胸痛、疲劳、发热等症状,则应及时去医院诊治。一旦发生痰血,无须惊慌,但必须搞清楚下面这几个问题:1.是不是真正的痰血首先要区分是痰血,还是口腔、咽喉、鼻腔出血,口腔中出现牙龈炎及牙周炎等,在刷牙、吸吮或咬食物时,都可能有出血现象,此时可观察到局部的出血灶。鼻腔出血一般从前鼻孔流出,有时鼻腔后部出血较多时,可被误认为咯血,这时自己可感觉到血液沿咽后壁流下。痰血或咯血是指喉部以下的呼吸器官(呼吸道或肺)出血,经咳嗽动作从口腔排出。咯血者,多伴有喉部痒感或刺激感,血色鲜红、泡沫状,常混有痰液。有时,痰血还会和呕血相混淆。呕血是呕出的,伴有上腹不适,恶心、呕吐等症,血大都呈酸性,色多为暗红呈咖啡渣样,多混有食物残渣及胃液,易凝成块状,呕血后数天内常排柏油样黑便,患者常有消化性溃疡或肝硬化,急性糜烂性出血性胃炎等病史。2.痰血可能相关的疾病除去以上混杂因素后,痰血的原因主要有以下疾病:(1)支气管疾病,常见的有:①支气管扩张(结核性或非结核性):病人长期咳嗽、咳脓痰、间断性咯血或脓血痰/咯血多在过劳或感染后发生,有时痰中带血。此时可看呼吸内科。右肺中叶支气管扩张患者持续咯血痰中带血②慢性支气管炎(老慢支,COPD):病人呈慢性咳嗽、咯痰,以秋冬季明显,偶尔痰中带血丝。此症可看呼吸内科。③支气管肺癌:持续性痰中带血或血痰,部分病人剧烈咯血时伴有呛咳。此症可看胸外科。左肺下叶肿块,伴有痰中带血右肺癌,咯血此外,较少见的有:良性支气管瘤、支气管内结石、支气管内膜结核等。支气管结石(2)肺部疾病,常见的有:①肺结核:是最常见的咯血原因之一(林妹妹就是肺结核咯血)。轻者可出现痰中带血丝或小血块,晚期常可出现大咯血,常伴有发热、胸痛、乏力、食欲减退、消瘦、午后潮热、盗汗等。此症状应看传染科。肺结核毁损肺②肺炎:常咯铁锈色痰伴发热;肺脓肿,咯血伴发热。此类病应看呼吸内科。此外,较少见的有:肺瘀血、肺梗死、恶性肿瘤较移、肺囊肿、肺真菌病、肺曲菌球病、肺吸虫病等。肺内曲菌球真菌感染引起的痰中带血或咯血曲菌球感染引起的咯血③肺血管性疾病包括肺动脉瘤、肺静脉闭塞(常见于心律失常射频消融术后)、支气管动脉瘤、肺隔离症等。支气管动脉瘤肺隔离症肺动静脉畸形——肺动静脉瘘(3)脓胸等胸膜疾病慢性脓胸引起的咯血、痰血(4)心血管疾病:常见的有风湿性心脏病引起的二尖瓣狭窄。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时也可致咯血。患者多表现为皮肤粘膜发绀,或有明显的心脏病体征(二尖瓣面容)此类疾病应看心血管内科。(5)其他:以下疾病均可出现咯血。①血液病,如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等,患者常出现皮肤粘膜出血点,此类疾病应看血液科;②急性传染病,伴有如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等,患者多存在急性高热,伴有皮肤粘膜出血,此类疾病应看传染科;③子宫内膜异位症,表现为反复的月经期咯血,此时应看妇科。3.痰血或咯血的治疗如有老年人在家中发生咯血时,家属亲友及病人自己切勿惊慌,尤其是病人应避免恐惧和焦虑,因为恐慌可使出血加重,并易出现呛咳。咯血时,病人要保持镇静,有出血一定要让它吐出来,千万不能憋住不吐,这样会使气管或支气管里的血不能排出,以至堵塞气管而引起窒息死亡。其次要严格卧床休息,若已知病灶部位则取患侧卧位,以免血液流入健侧肺内。应尽量减少翻身,减少谈话。如咯血量多时,尽量避免服用中枢性镇咳药物(含可待因的药物、联邦止咳露等)。痰、血粘稠时,应增加饮水量及服用祛痰剂,同时应立即选用适当的止血剂,如止血定、安络血等,在服用止血药的同时当与消炎药并用。另外为了预防新的咯血,切勿使大便干燥,应避免排便时用力或过度憋气,必要时可服用缓泻剂。咯血发生后,应及时到医院进行检查,主要是X线胸部透视或拍片,或作CT检查等,必要时还需作纤维支气管镜检查。
肺癌早期症状表现 咳嗽,多为刺激性咳嗽。咳嗽是肺癌的早期症状,其特点是以阵发性刺激性呛咳为主,有咳不净的感觉,一般无痰或只有少量白色泡沫痰,继发感染可出现脓痰。如经抗炎治疗2周后无改善,应警惕肺癌的可能。或在原有慢性咳嗽基础上出现咳嗽性质改变,甚至伴有“气管鸣”、“气短”应予注意。肺癌的另一警号是间断性反复少量血痰,或痰中带血丝。此外,还出现胸背痛、胸闷、发热等症状 。 胸闷胸痛,一般症状轻,定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时,疼痛加剧,定位较前明确、恒定。 气促,癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。⑤发热,阻塞性肺炎或癌性毒素所致。⑥晚期患者可出现较明显的恶病质 建议出现以上症状的患者,进行到医院科学检查,肺癌应该早发现早治疗,早解除病痛之苦之难。 肺癌早期的常见体征 早期肺癌一般并不产生症状,所以又叫无症状期,短则数月,长则几年,因人而异,此时患者很少就医,所以临床上很难发现,部分肺癌的早期症状只是干咳、胸痛、低热、咳血等一般呼吸道症状,这些症状与感冒、支气管炎、肺炎等病相混淆,很难引起患者的注意。除了那些症状外,由于肺癌对其他神经之类的压迫,多数外在体征上也会有所表现,患者及家属应多加留意,并及时就诊。 1)局限性喘鸣音:为单侧性局限性喘鸣声,特别在吸气阶段的喘鸣音,咳嗽后并不消失,是肺癌早期体征之一,但为时短暂,容易被忽视。 2)淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经(左侧多见)时出现声音嘶哑。喉镜纵隔检查有患侧声带麻痹。 3)癌肿压追上腔静脉时,常见于右上叶小细胞癌,头部和上肢静脉回流受阻,产生头面部和上半身瘀血水肿及静脉怒张(即上腔静脉压迫综合征)。 4)肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤,常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小。上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂狭小、额部少汗等霍纳综合征。 5)压迫臂丛神经引起同侧肩臂酸痛,不能抬举,肩部及手指有放射性疼痛和感觉异常,肌肉萎缩。 6)压迫食管引起吞咽困难,甚至发生支气管一食管瘘,导致肺部感染,压迫气道严重时可窒息而死。 7)压迫膈神经时引起同侧膈肌麻痹和上升,X线透视可见病侧膈肌运动迟缓,缩鼻吸气有矛盾运动。 8)肿瘤接近胸膜时可引起反应性胸水,侵及胸膜时常产生血性胸水。 9)癌肿侵犯迷走神经可使心率加速,侵犯心肌的传导系统可引起心律不齐,侵犯心包可产生心包积液,出现缩窄性心包炎的症状。 10)肺癌通过淋巴道转移时可见到相应部位淋巴结群肿大和邻近相应部位的压迫症状。通过血道转移到脑、骨、肝等部位时,均有相应的体征出现。 11)其他体征,四肢关节疼痛或肥大杵状指,多发性神经炎,重症肌无力,库欣综合征及男性乳房增生肥大,精神异常等。 12)舌苔以厚腻苔为多,黄苔剥脱苔次之,舌体有裂纹及芒刺者明显增多。舌下青筋显露,大络脉充盈,小络脉曲张,舌下瘀斑瘀点明显增多。 13)面色,肺癌患者的面色多见苍白,无光泽,潮红,紫红,面红如妆,面部蟹爪纹、晦暗、萎黄等异常表现,尤以两颊部为显著。特别是颧部的蟹爪纹随着临床分期的加重而加重。 支气管肺癌在早期一般没有特殊的体征,应及时就诊,科学诊断与鉴别,早发现,早治疗,避免癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象,也尽力避免癌病侵及胸部肺外组织者,出现的胸膜腔积液、心包腔积液、膈肌升高、胸壁压痛点、上腔静脉受压迫、声带麻痹等体征。胸外远处转移可涉及身体各个部位,呈现的体征也多种各样。因此对肺癌病人进行体格检查时要全面细致,特别应注意颈部[1]有无肿大淋巴结,肝是否肿大等常见的转移病灶。肺癌早期,应多加注意,科学的饮食护理与调理,听从医师的安排治疗,减少肺癌转移的威胁程度,健康快乐生活。 肺癌早期治疗 早期的肺癌病人,其消化系统功能是健全的,在临床诊断后,应抓紧时间给机体补充营养,以提高身体素质,增强抵抗力,防止或延缓恶液质的出现。肺癌早期患者,早发现,早治疗,中医中药治疗与补充营养相结合,可以取长补短,为肺癌病人提高治愈率,延长生存期、消减病痛,提高生存质量。所以早中期肺癌病人在消化吸收能力允许的条件下应尽快可能补充各种营养素,如优质的蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐和多种维生素。 针对肺癌病人咳嗽、咳血等症状,祖国医学有许多养阴润肺和止咳止血、收敛的药方和食方,例如有养阴润肺功有和食物有杏仁海蜇、百合、荸荠等,而藕节、莲子、柿子、鸭梨、山药、百合、白木耳等都有止咳、收敛止血的作用。根据民间的验方,肺癌病人还可以吃蛤蚧、龟板膏、龟肉、糯米等滋阴补养的食品。 选择中医治疗是很好的,但中医治疗讲究辨症施治的,病人最好是经过医生看过之后,医生会根据病人的病情来对症下药的,中药比较平和,没有副作用,病人一般都是可以接受的,而且癌症病人一般通过服用中药大多数都可以做到减轻痛苦,延长生命,提高生存质量的. 同消化道肿瘤比较,肺癌病人的饮食应是比较好解决的。除上述中医中药的滋补食品外,肺癌病人宜选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品、新鲜的蔬菜水果等等。可以尽量增加病人的进食量和进食次数。要注意:肺癌病人应忌腥油腻食物,禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。 认识与了解些 肺癌早期症状特征性,认真学习肺癌的科普知识 ,应高度警惕患肺癌的可能性,肺癌早期患者应加强肺癌中医中药养生,及时就诊,以免贻误病情。 肺癌早期症状早诊断 由于癌细胞的生物学特征不同,医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类,后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。 肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值,临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例,均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现,早诊断,早治疗,减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。 早期肺癌临床症状常不典型,因此当出现持续2周以上的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、憋气、消瘦等症状时,就应到医院做相应的检查,以排除肺癌。近年来随着X线、CT及MRI等影像学技术的发展,肺癌的确诊率有了很大提高,但是值得注意的是,部分患者,甚至许多基层医疗单位的医生在认识上也存在着“依靠影像学检查就可确诊肺癌”的误区。事实上,痰细胞学检查、血清肿瘤标记物检查、纤维支气管镜检查在肺癌的诊断中都有着不可低估的作用。 肺癌早期如何护理 肺癌是一种十分常见的癌症,在我国恶性肿瘤死亡率中排第二位。一般肺癌的全身症状并不明显,早期可有咳嗽、气急、痰中带血等炎似结核的症状,晚期病人可有发烧、消瘦、乏力、甚至出现恶液质。! 早中期的肺癌病人,其消化系统功能是健全的,在治疗前后,应抓紧时间给机体补充营养,以提高身体素质,增强抵抗力,防止或延缓恶液质的出现。如果在治疗以前营养素被充的较充分,机体状况较好的病人对化疗、放疗的耐受力较强,治疗效果赤较好;同样机体状况较好的病人较营养状况较差的病人更接爱手术治疗并能较快的康复。所以早中期肺癌病人在消化吸收能力允许的条件下应尽快可能补充各种营养素,如优质的蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐和多种维生素。 针对肺癌病人咳嗽、咳血等症状,祖国医学有许多养阴润肺和止咳止血、收敛的药方和食方,例如有养阴润肺功有和食物有杏仁海蜇、百合、荸荠等,而藕节、莲子、柿子、鸭梨、山药、百合、白木耳等都有止咳、收敛止血的作用。根据民间的验方,肺癌病人还可以吃蛤蚧、龟板膏、龟肉、糯米等滋阴补养的食品。 同消化道肿瘤比较,肺癌病人的饮食应是比较好解决的。除上述中医中药的滋补食品外,肺癌病人宜选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品、新鲜的蔬菜水果等等∩以尽量增加病人的进食量和进食次数。要注意:肺癌病人应忌腥油腻食物,禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。
肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位,每年全球新增病例120万人,平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明,癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常,在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前,一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”,让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型:小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌,包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等,约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中,传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗,即对癌变部位进行针对性的治疗;后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效,但同时,较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段,肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步,晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高,随着治疗有效率和生存率的提高,把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起,已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导,破坏癌细胞的代谢,阻止肿瘤新生血管的生成,断绝癌细胞的血液和养分供给,从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞,对正常细胞很少或不起作用,因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此,对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说,无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗,都是对患者进行全身治疗的手段,但是区别就在于,肺癌患者化疗时,药物进入体内,在杀伤肿瘤细胞的同时,由于选择性不高,正常细胞也有一定伤害;而靶向治疗则因为有特异性靶点,因此不会伤害正常细胞,可能引起的副作用就小。一般来说,有些患者会出现轻度腹泻和皮疹,个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快,平均7—10天就可见到症状改善,患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为,靶向治疗药物,易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好,但根据最新的研究发现,不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异,易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似,但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者,应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现,为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药,患者不用住院,甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说,肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物,它具有更高的选择性和更小的副作用,正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前,对癌症的研究已进入细胞和分子水平,所谓分子靶向治疗,就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标,从而研究出针对这个分子的药物,达到抗肿瘤的目的。 因此,分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点,分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中,已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有: 1.易瑞沙(吉非替尼)/Iressa:吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用,可显著改善病人的预后。 2.特罗凯(厄洛替尼)Tarceva:Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225:西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin:贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞(CRIZALK/XALKORI,克唑替尼,crizotinib) 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌(NSCLC) 以上介绍的几种药物可以单独应用,也可以联合传统的化疗药物应用,一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值,更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用,还需要进一步研究。就目前取得的成果来看,分子靶向药物有着广阔的发展前景,必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法,很多肺癌患者都在服用靶向药物,尤其是针对基因检测为阳性的患者(EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变),靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多,副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测(什么是基因检测,就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本,进行基因突变检测,检测有没有异常的突变基因,某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展,并促进其生长的内在因素),再用靶向药物,有了基因检测报告,才能有针对性的用药,除非没有机会取得病理标本(体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本,还可以考虑采用液体活检的方式,做基因检测,液体活检主要是采用血液标本做基因检测。)有基因突变的基础上,选择靶向药物,肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变,以及适用的药物1.EGFR突变 (最常见的突变是19,21外显子突变) 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼,克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。4. BRAF 600 突变,适用的药物:曲美替尼联合达拉非尼,达拉非尼,一般用法是每天2次,每次150mg,曲美替尼的一般用法是每天一次,每次2mg。5.KRAS G12C突变,适用的药物:Sorasasib(AMG510),Adagrasib(MRTX849)I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示,在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中,sotorasib客观缓解率(ORR)达到36%,疾病控制率(DCR)为81%,中位缓解持续时间为10个月,58% 的患者缓解持续时间(DOR)≥6个月。三、服药流程:1.用药前复查血常规、肝肾功能,胸部CT,排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能,防治靶向药物引起的血象异常,或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降,很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低,根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药,进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高,可以不停靶向药物,联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害,后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后,建议复查一次胸部CT,防止间质性肺炎的发生。在用药期间,如果出现胸闷气急,要考虑是不是间质性肺炎,或者病情进展,胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题:如果是晚期肺癌,一般建议一直用药至,出现药物耐药(什么是药物耐药,就是出现转移或复发,或者新病灶)。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢?1、口服,每日固定时间服用,饭前或者饭后服用均可;如漏服本品一次,可以补服,但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时;不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好,但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁,因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢,大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性,从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤,很多靶向药物会引起肝功能损伤,建议服用靶向药物1-2周后,检测肝肾功能,如果出现肝功能异常,需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药,轻度的肝功能异常,通过保肝药物治疗一般可以控制,严重的肝功能异常,可能需要停药,具体需要咨询医生。建议服药期间,至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小,但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧,可局部使用复方醋酸地塞米松软膏(皮炎平)、氢化可的松软膏(1%或2.5%)或氯林可霉素凝胶(10%)以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者,可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹,特别是面部皮疹,类似青春痘,不用过于紧张,有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状,常规处理方法:①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体;②避免进对胃肠道有刺激性食物;③多休息;④用止泻药物,严重者用洛哌丁胺(易蒙停)。6、 药物相互作用: CYP3A4 酶抑制剂(如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等)联用可能减少靶向药物的代谢,导致血药浓度的增加,此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用(如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等)可能增加靶向药物的代谢,导致血药浓度降低,此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间,如与上述药物联用,应予注意,药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时,尽量避免与靶向药物同时服用,推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应,比如克唑替尼服用后,有些患者会出现视物模糊,视力下降的情况,多数患者症状会有所改善,继续服用药物,不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化,如果患者在靶向治疗中,逐步出现胸闷气急、或气短等症状,要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后,建议复查一次CT,评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间,每2-3个月需做CT复查,监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药,但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担,请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要,服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管,部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药,具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样,报销政策不一样,特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域,有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市(下称4+7城市)五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问,一般如果正版药物价格差异不大的话,还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久?这个因人而异,EGFR突变,第一代药物如果有效,平均12-18个月左右,能够控制,如果复发,40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年,甚至终身有效。
情绪:食管癌根治术是创伤大,涉及多器官的手术,患者往往需要较长恢复时间,尤其是术前营养状况不佳的患者,所以很多患者会焦虑情绪,担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态,对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食:循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食,如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等,从少到多、由稀而稠,从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐!每天可以进餐5-6顿,进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料,尤其是碳酸饮料。营养:食管癌创伤较大,又是消化系统疾病,逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管,补充配方营养剂,以保证营养的摄入,加速康复,等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者,更应该每日保证足够的营养,以利完整的治疗实施。体位:进食后适当散步,不可马上平卧,睡前2小时内尽量不要进食;睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿,以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺,造成肺部感染甚至窒息。药物:建议服用抑制胃酸药物(如奥美拉唑等)半年左右(1-3个月每日两顿,逐步过渡到每晚一顿),尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感,更要注意少食多餐,进食易消化食物,必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状,多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱,腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
纵膈肿瘤是良性和恶性两大类。成年人无症状的纵膈肿瘤95%为良性,在有症状的肿瘤中有47%为良性,25%—50%为恶性。纵膈肿瘤的种类以神经原性肿瘤、胸腺、畸胎瘤最为常见。主要包括: 1胸腺瘤 是前纵隔最常见的肿块,为实性的淋巴上皮瘤,大多有完整的包膜,呈现结节分叶状,肿瘤大小不等,在2cm—30cm以上。有淋巴细胞型、上皮细胞型、混合型和梭型细胞型。 早期无明显症状,肿瘤压迫气管可以出现咳嗽、气促、胸痛;压迫食管可以出现吞咽困难,上腔静脉压迫综合征少见。肿瘤增长较快容易被误诊为肿瘤。 胸腺瘤与重症肌无力有一定的关系。治疗以手术切除为主。 2胸内甲状腺肿块 约占甲状腺手术的1%—3%,女性多于男性,约为2∶1,年龄多在40岁以上。胸部甲状腺原位于颈部,因其下部或峡部的腺瘤或结节受重力的作用,以及颈部屈伸、吞咽活动和胸腔负压的作用,逐渐使甲状腺沿椎体前下坠入胸骨的上纵膈。多在右侧,且在气管前。少数位于气管后或食管前,也有少数在上纵膈,使气管移向右侧。也有的是甲状腺的胚胎异位。 患者有长时间的呼吸困难,并在颈部常伴胶体结节状的甲状腺体。少数有甲亢和上腔静脉受压的症状和体征。胸部X线可以显示气管移位,上纵膈阴影与纵膈阴影相连。 肿块边缘清楚,可见囊性变成钙化点,侧位片可显示块影与气管的关系。透视可见胸内甲状腺随吞咽而上下移动,确诊依靠同位素扫描。治疗以手术切除为主。 3胚细胞瘤 起源于原始胚胎细胞。以畸胎瘤最为常见。畸胎瘤70%为良性;30%为恶性。畸胎瘤常见于青年,无性别差异。恶性肿瘤多见于男性。囊性无感染者呈现圆形,边缘光滑,内含有混浊黄色黏液和毛发、皮质腺等。囊肿常不对称,可引起胸部不适或疼痛、咳嗽、气急等。巨大的肿瘤可能压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征和膈神经麻痹。有的可引起肺炎和肺不张。X线片和CT及核磁有助于诊断。其治疗方法主要是手术切除。 4副甲状腺肿块 是少见的肿块,在胚胎中期与甲状腺一同下降到前纵膈而成。副甲状腺肿块体积小,仅当腺体形成肿块或增生时,X线片才能发现。有完整的包膜,多为良性。患者常有疲乏、厌食、恶心呕吐、便秘、肌张力减低等,很少引起局部压迫症状。实验室检查有高钙血症,血内磷酸盐减少,血清碱性磷酸酶增高和高钙尿症。 5脂肪瘤 可以发生在任何部位,但以纵膈下部和心膈角最为多见。X线表现为轮廓不清楚的块状阴影,密度较淡。一般不会出现症状,巨大瘤可以压迫周围器官而出现症状。 6纤维瘤 可出现在纵膈的任何部位。X线表现轮廓清楚,向纵膈一侧凸出,无钙化。大多无症状,常并发胸腔积液。 7纵隔血管瘤较少见。X线片呈现圆形,轮廓清楚光滑。 8囊性水瘤少见。多见于儿童。并伴有颈部水肿,为多个大小不等的囊肿。囊内含有清晰或淡黄色的胶状液体。常没有压迫症状。X线表现为块状阴影,自肺门扩展到颈部。其中可见多个囊肿。一般需要手术治疗。 9脑脊膜突出少见。为软脑膜通过一脊柱间孔突出形成的疝。可发生胸膈上口至膈肌的任何水平。大多右侧多于左侧。以中年最为多见。脑膜突出只含有脑脊液。X线造影可以帮助确诊。治疗以手术治疗为主。 10纵隔淋巴结肿大 纵膈肿瘤淋巴结肿大,可是全身性疾病临床表现的一部分,也可以是转移性恶性肿瘤和肉芽性纵膈炎。可以采用化疗、放疗或中药治疗。 11淋巴瘤 是一组淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴瘤可分为何奇金病和非何奇金病。可以采用放疗、化疗及中药治疗。 12神经原肿瘤 为最常见的一种类型的纵膈肿瘤。有四种类型:(1)神经鞘瘤;(2)神经纤维瘤;(3)神经节瘤;(4)神经细胞瘤。 纵膈肿瘤的治疗,一般需要手术治疗。恶性肿瘤在手术后,还要进行必要的放疗和化疗。或者配合中药治疗。在应用中医药治疗时,一定要根据不同情况,采用不同的中药治疗。
肺癌的总体5年生存率仅8%~10%,这是由于缺乏敏感和准确的早期诊断方法,80%的肺癌患者在获得确诊时已进入晚期。虽然,外科手术完全切除肺癌是可能治愈肺癌的方法,但是晚期患者已失去可手术治疗的机会。在临床上只有20%的患者可以手术,这些可以手术的患者5年生存率达到30%~40%。 肺癌的治疗效果首先取决于其分期的早晚。目前,世界卫生组织与国际肺癌协会根据肺癌的体积大小,肺门和纵隔淋巴结有无转移,有无身体其它部位转移,对肺癌进行细致的分期。只局限在原发位置、没有任何转移的1期患者手术治疗的5年生存率可以达到60%~70%,甚至有可能达到90%;但2期患者手术5年生存率就下降到了20%~40%,3期以上则更低,有不少不能再做手术。如果已向身体其他部位转移的患者,很少有生存5年以上者。 因此早期发现、早期手术治疗是关键。当然随着科学技术的发展,新药的不断问世对于那些晚期的患者也取得了很好的疗效。例如现在的分子靶向治疗药物应用在适合的患者身上取得了良好的效果。
近来常有患者朋友咨询肺部结节是什么病,在此简单科普一下。所谓肺部结节,并不是具体疾病名称,而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说,就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一
肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗,如何选择化疗方案?或者靶向治疗方案?上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗,早期肺癌是否要化疗?在日常工作中,最常被患者问道的是,“谢医生,您好,