常州七院科普号

自体动静脉内瘘是血液透析患者维持治疗的极其重要的条件，我们称之为“生命线”，一般自体动静脉内瘘手术后，需6到8周才能成熟，故主张血肌肝稳定在400到500umol/l时需建立，以免造成急诊透析时需要中心静脉置管，从而增加费用、痛苦及导管相关并发症。 那么怎样较好的保护自己的“生命线”呢？首先要做到每天自我观察。每次要做到“一视二摸三听”。 一视：查看静脉血管是否充盈，表面有无红肿热痛。 二摸：用手指指腹触摸内瘘口，有无猫喘样的震颤。 三听：把内瘘手贴近对侧耳朵，可听到“呼呼呼”的吹风样杂音。 动静脉内瘘成熟的标志是什么呢？即三个“6”，即静脉内径大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量达600ml/min以上，在上述基础上，还要有合适的穿刺长度（一般大于10厘米）。 如何保护自体动静脉内瘘？1、穿刺时尽量避免血肿得发生，压迫不要过紧，压迫时间避免过长，一般15到30分钟即可。 2、防止透析间期体重过多增长，透析时过多过快超滤，防止低血压发生。 3、控制血压，防止血压过高或过低。 4、可使用“喜辽妥”局部涂搽，软化疤痕。 5、避免内瘘手搬重物，受压迫，睡眠时侧在内瘘侧。 6、经常锻炼内瘘。上臂束缚后，行抓握屈肘动作，对于存在内瘘狭窄的病人，可束缚上臂后，从上往下驱赶血液，使狭窄部位扩张。每次1分钟，反复多次。 7、定期血管彩超，评估内瘘情况。一般3月一次。 8、透析时使用红外线照射。 9、多与你的床位医生及护士沟通，获得及巩固各方面保护内瘘的知识。 内瘘堵塞会有什么前兆吗？会，如果出现以下情况内瘘可能要堵塞： 1、内瘘局部皮肤红痛。有些病人可不明显。 2、杂音及震颤减弱。 3、血管存在狭窄，血流量下降。 当出现内瘘堵塞前兆，早期干预或可挽救将要闭塞的内瘘！1、汇报你的医生和护士。 2、局部热敷，配合揉搓，红外钱治疗。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝剂（一般住院后使用）。 4、血管狭窄达50%以上，血流量小于200ml/min时，可行球囊扩张。 如何判断动静脉内瘘堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，条索感，无空腔感。 3.杂音及震颤消失。 4.彩超可清楚的发现堵塞部位、长度。 ！！！！！切不可把内瘘动脉端的搏动作为内瘘存活的标志，以免延误最佳治疗时机和失去选择最佳治疗方案的时机！！ 动静脉内瘘堵塞了怎么办？尽快通知你的医生护士！1.堵塞时间小于24小时，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法简便有效，费用低，痛苦少，保留血管资源。 2.24小时到48小时，可选fogarty导管取栓，存在狭窄的血管可同时予球囊扩张，费用高，操作较难，但能最大限度保留血管资源，尤其适用于血管资源极少，经济条件较好的病人。 3.超过48小时，血栓机化，需行手术重新建立内瘘，反复手术，血管资源减少。 本文系胡强燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们知道银屑病是一类慢性复发性疾病，目前还没有很好的根治手段，因此对于银屑病的治疗我们的目标通常是控制病情，减少复发，减轻患者的心理负担，提高患者的生活质量。考虑到可以有效提高患者的治疗依从性，我们很多临床医生就会选择外用药物治疗。 ★到底哪类银屑病人群只需外用药物治疗？临床中我们遇到最多的是斑块状银屑病，约占银屑病的80%-90%，遇到一个这样的银屑病患者我们首先需要做的是对患者进行评估，明确病人的分期，属于轻、中、重度的哪一期。对于轻中度病人，且患者能耐受的前提下我们可以考虑只需外用药物治疗。 临床上我们可以运用BSA(body surface area，1% BSA=一个手掌的范围)+PGA（Physician Global Assessment）两种方法大致评估病人处于的分期。 PGA分级标准如下 BSA +PGA分级标准如下 ★常用的外用药物有哪些？ 外用糖皮质激素 维生素D衍生物（卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇） 激素+维生素D衍生物联合制剂钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司） 钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司） 润肤剂 煤焦油（已很少使用） 维A酸（外用制剂只有11个国家有） 激素+维A酸联合制剂 沐浴 ★在临床上应该如何正确的合理使用如上药物 2019年中国银屑病治疗指南上指出：序贯治疗（一种药物达到毒性浓度或可能副作用之前，改换另一种药物）时，临床医生将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。 序贯治疗包括3阶段： 清除阶段 过度阶段 维持阶段 ●处于清除阶段（一般需要4周）一般有明显的红斑鳞屑：关于《银屑病意大利托斯卡纳共识》中最受推荐的是复方制剂，不仅可以减少单方制剂对皮肤产生的不良反应，并且可以相互协同，取长补短，达到1+1>2的效能，目前临床上比较常见的复方制剂有复方丙酸氯倍他索乳膏（金纽尔，0.05%丙酸氯倍他索+0.025%全反式维A酸），他扎罗汀倍他米松软膏，卡泊三醇他米松软膏等复方制剂。其中有人将金纽尔与钙泊三醇他米松软膏治疗轻中度银屑病有效性、安全性和成本-效果分析临床试验，试验证明在同等疗效下金纽尔组治疗方案比钙泊三醇他米松软膏组治疗更经济，更合理。站在病人的经济利益角度考虑，金纽尔相对来说更容易让患者接受并坚持使用。 ●处于过度阶段一般残留红斑色变浅、变暗（一般需要2周）：这时可以减量复方制剂的使用次数或是选用一些中效的激素联合维生素D衍生物，并继续配合润肤乳的使用 ●维持期皮肤基本成正常肤色（一般需要4周以上）：可以使用维生素D衍生物维持并始终配合润肤乳的使用 ★对于外用药物的使用还需注意哪些方面 1.对于一些皮肤薄嫩（面部、乳房、外阴）及褶皱的部位不宜使用复方制剂，可以选择钙调磷酸酶抑制剂替代。 2、孕妇、婴儿及儿童（

盛夏季节，酷暑难耐，“中暑”这个“时令病”又与我们不期而遇了。一说起中暑，大家都知道是怎么回事，就是长时间在高温环境中进行体力劳动，机体体温调节功能紊乱，出现头晕、乏力、大量出汗、抽搐等一系列症状，严重的有高热、昏迷、多脏器功能损害，甚至危及生命。有些中暑看似不严重，尤其在轻度中暑或先兆中暑的时候，以为只要休息，补充点体液就好了，但是可能仍会出现严重脱水，以至于出现肾衰竭而不自知，千万不可掉以轻心，其实从中暑一开始，肾脏就有损害了。每年7、8月份科室都会收治一些中暑合并肾功能不全的病人，每年有10例左右，大多是在室外或室内高温环境工作的人们，或者是在家中暑的体弱人群。 从七月初到现在，我科已经陆续收治了这样的病人5例。最严重的是施工队工人王师傅，为了早日完成工程，不顾夏日高温，连日在工地上干活，入院三天前的中午，王师傅正在工地上挥汗如雨时突然感觉头晕、双腿抽筋，他觉得自己可能中暑了，有着多年工作经验的王师傅也是老手了，高温天气工作，每天都带大容量的杯子，多喝水防止中暑，于是在凉快的地方喝了点水、休息了一会后，又去干活了。可接下来的几天，他发现自己小便明显减少，就算喝很多水，小便也不多，而且尿颜色也变深了，像冰红茶一样，同时觉得恶心、一点力气都没有，被工友送入我院急诊，确诊为急性肾衰竭，收入肾内科住院，经积极治疗，才得以痊愈。 中暑怎么会引起肾损害呢？“脱水”是主要元凶！急性肾功能不全是中暑引起的较为常见的并发症，有时由于症状不明显往往被忽视。高温环境中，人体大量出汗，又没有及时补充水分，身体就会严重脱水，肾脏的血流量就会减少，从而导致肾损伤。另外过高温对细胞有直接损伤作用，引起酶变性，线粒体功能障碍，细胞膜稳定性丧失和氧代谢连续性中断，导致多器官功能障碍或衰竭，由于严重脱水、心血管功能障碍、横纹肌溶解等诱发急性肾功能不全。再者肾脏从缺血到再灌注，可产生大量自由基，造成肾脏细胞损伤。 急性肾损伤是一种突发性肾功能损伤，早期的肾损伤我们摸不着也看不见。但实验室检查可能已经有肾损害指标的上升如尿素氮、血肌酐、胱抑素C的升高，或者尿检异常。曾经遇到过一个老人家，在家舍不得开空调，整整在家“焖蒸”了7天，刚开始他觉得出汗多只要多喝水就好了，结果后面出现了乏力、恶心、呕吐，尿量明显减少，奄奄一息时被家人发现送入我院，一检查血肌酐居然达到了900多umol/l（正常值40-120umol/l），伴有电解质紊乱，所幸的是经过积极治疗，肾功能完全恢复了正常。 中暑合并急性肾功能不全若能早期诊断、及时治疗，大多数肾功能可完全恢复。如延误治疗，肾脏灌注不足过久，可导致肾脏不可逆损伤甚至致死。对于原有慢性肾功能不全的病人，在轻微脱水状态下即可导致血肌酐成倍上升，而需要肾脏替代治疗。 如何来预防中暑合并肾功能不全呢？当然首先要把中暑这个“凶手”扼杀在摇篮中。 1、做好防晒措施，尽量避免在温度最高的时候出门，带好遮阳工具如帽子、伞等。 2、穿透气的衣服，避免穿尼龙、闷气的、不利于汗挥发的衣服。 3、减少外出，尤其是体弱的老人孩子以及原有心血管疾病及肝肾功能不全的病人。 4、大量补液，每日2-3升，大量出汗时需要更多的量，甚至10升左右，需要搭配一些功能性、运动性饮料或淡盐水，以补充大量出汗丢失的电解质。要定时喝水，不要等口渴了再喝。对于有心肾功能不全有浮肿的病人来说，需根据尿量、浮肿情况、血压等来适当补充液体。 5、多吃水果蔬菜。 6、保证充足的睡眠，劳累情况下更容易中暑。 如果出现了中暑症状，经补充液体后，尿量不增加，甚至出现酱油色、浓茶色或冰红茶色小便，要尽快到医院检查！

日常血透工作中，我们会经常碰到以下情况，有的时候还弄得我们进退两难！“医生，我腿抽筋了，赶快给点水我，赶快让我下机”，可患者明明血压高的，腿还肿着呢！ “医生，我每次透析都抽筋，我要少脱点水”，可患者明明长得不多，腿还有点肿！ “医生，我出汗难过，每次都掉血压，我就下机吧，赶快！”，可明明就是患者自己长多了…… “医生，我刚开始透析，时间只有2小时，我为什么那么头痛，我想吐……” 我想说，提高血浆渗透压以上情况都会明显改善！我们先来看看出现上述情况的原因1、头痛或刚进入透析出现的失衡：与渗透压改变，血脑屏障引起的渗透压差有很大关系。 2、肌肉痉挛：渗透压改变，低钠透析，超滤过多过快。 3、低血压，水清除不达标：水在细胞间液或细胞内，毛细血管再充盈率有限（正常0.25ml/min.g），4小时左右的透析无法满足。 透析中胶体渗透压改变不明显，主要为晶体渗透压的改变，大家都知道，晶体渗透压主要由钠离子构成。故提高钠离子浓度有利于提高血浆晶体渗透压，水从低渗进入高渗区有利于提高毛细血管再充盈率从而让病人耐受超滤，增加细胞内除水量，增加容质清除。从而预防透析中低血压、肌肉痉挛、失衡、头痛、透后乏力等症状。透析钠和超滤模式线性曲线 阶梯形曲线 其他 如何实现？？每台透析机都有钠曲线和超滤曲线的设置。我们血液净化中心提倡个体化血液透析，不仅对于钙离子、钾离子、酸碱度等根据病情需要随时调整，对于高低钠序贯透析及超滤曲线的应用已有14年余，并取得了良好的效果！ 我的经验1,对于水钠潴留，血压偏低，需下调体重的患者，或超滤率过高，一般钠曲线（高低钠序贯）联合超滤曲线，效果较好。 2.对于头痛、肌肉痉挛、失衡，无需下调体重，或超滤率不高，可只做钠曲线。 我的临床实践初始钠我一般设置在透析液钠（Dna）145-146(书上可以到150-155)，相当于血清钠143-144mmol/l，我比较保守，刚开始也用到150，但患者口渴、不适合血压高的病人。透析结束前一小时一定设置Dna140（相当于血清钠138mmol/l左右）。 临床观察到80%-90%症状明显改善。患者透析间期无口渴感，对透析间期体重增长无影响，也不用担心钠负荷增加。

慢性肾脏病常需要控制饮食，医生常会跟病人宣教“优质低蛋白饮食”病人：“什么叫优质低蛋白？” 医生：“每天蛋白质摄入0.6克到0.8克每公斤体重，优质蛋白占50%以上。” 病人：“……@@@”一脸蒙圈…… 首先来了解一下什么是优质蛋白？所谓优质蛋白指的是1.、动物蛋白如鱼虾肉奶海鲜等等。2、大豆蛋白也是优质蛋白，比如黄豆制品，豆浆、豆腐等 非优质蛋白指的是植物性蛋白如米饭、蔬菜、水果等。 生活中对饮食中蛋白的摄入量不可能做到“精打细算”，但是可以简单计算一下！对于食物中蛋白的计算，我觉得开同宣传册上“五个一原则”还是容易记住的。 1个鸡蛋：大约7克蛋白质 1两肉（或鱼、虾）：大约7克蛋白质 1袋牛奶（250ml）：大约7克蛋白质 1份水果（200克）：大约1克蛋白质 1斤瓜菜：大约5克蛋白质 主食：3-4两约12-16克蛋白质 根据上面的蛋白质含量，及医生告诉你的根据你的疾病（不是所有的肾脏病蛋白摄入是一样的）需要摄入的蛋白量，我们就可以粗略算出你一天大概吃多少克蛋白（注意优质蛋白要占到50%-70%，剩下来的蛋白就用非优质蛋白补充），要怎么吃，你可以变着花样吃?…… 蛋白质需要量搞懂了，能量需求的量也需要搞懂怎么摄入，否则光摄入蛋白质，能量摄入不足会引起身体组织蛋白分解，增加含氮废物的产生，加重肾脏负担。能量的来源主要为碳水化合物、脂肪、蛋白质。一般来说，能量摄入30到35千卡/理想体重/公斤，碳水化合物要占到55-65%，脂肪25-30%，蛋白质5-10%。 常见食物能量一两肉鱼蛋奶约90千卡 一两谷物约90千卡 一两淀粉约180千卡 半斤绿叶蔬菜约50千卡 一份水果（200克）约90千卡 10克植物油约90千卡 综上，根据你的疾病所需求蛋白和能量的量，比如维持性血液透析病人需要每天摄入蛋白1.2克每公斤体重，能量需求35千卡每公斤体重，根据自己的体重计算出自己每天需要的蛋白质和能量需求，按照自己的喜好分配三餐。本文系胡强燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“生命在于运动”，现代人为了减肥，保持身材，健身成为了一种时尚。尤其是经常坐办公室白领，尤其需要活动筋骨。23岁的小宗是名护士，平时忙于工作，难得有时间去健身，这不好不容易抽到个空，去健身房锻炼锻炼，骑了动感单车十余分钟。当时觉得比较累，就停止了。第二天开始小宗觉得双腿酸痛，想着应该是运动后正常反应，第三天酸痛加重伴有乏力，小便呈现冰红茶色，尿量减少，小宗是护士，当然意识到尿色不正常，肾脏会不会有问题，立即来我院肾内科就诊，经检查，小宗被诊断为横纹肌溶解症。 小宗出现横纹肌溶解综合征考虑由剧烈运动引起，过度运动，可导致肌肉细胞溶解，小宗的肌酸肌酶高达90000u/l多（正常150以内），肌红蛋白大于可检测值（大于500），第一天尿量300ml，肾小管轻度损害，所幸就诊及时，肾功能尚正常，血钾不高（严重高血钾可导致心脏骤停危及生命），经补液扩容、碱化尿液、对症治疗，没有出现肾功能损害、高钾血症等严重后果，好转出院。 什么是横纹肌溶解综合征？横纹肌溶解为什么会引起肾功能损害呢？横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞、膜通道及其能量供应的多重遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性破坏，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸肌酶、小分子物质）漏出，多伴有急性肾衰竭和代谢紊乱。肌红蛋白堵塞肾小管可出现肾损害，甚至出现急性肾衰竭。 提醒！！！故在此提醒广大健身爱好者，运动应适量，循序渐进，有条件可以在经验丰富的健身教练的指导下进行，千万不可突然猛烈的运动，从而导致身体损伤，得不偿失。另外众所周知，吃小龙虾可能会导致横纹肌溶解，然而在生活中还有一些情况也会引起该疾病，如服用某些药物（如他汀类降脂药）、感染、中毒、挤压肌肉、高热寒战等。如果出现肌肉酸痛明显、尿色呈茶色、尿量减少、甚至恶心、呕吐等，请及时前往医院就诊，避免造成严重后果。

65岁的陈师傅是我院维持性血液透析患者，因反复尿路结石梗阻伴感染，出现梗阻性肾病，肾功能逐渐减退至尿毒症，于9个月前开始行血液透析，7个月前行左上臂动静脉内瘘术（由于患者血管纤细，选择了肘部内瘘），肘部肱动脉和肘正中静脉侧侧吻合，术后一月半余开始使用动静脉内瘘，但内瘘穿刺难度较大，患者术后渐出现手术侧手指端麻木感，进行性加重，一月前出现难以忍受的肢端疼痛，发凉、麻木，透析时明显，并发现其指端发紫，我们马上考虑到了是否存在内瘘的窃血综合征，马上为病人安排住院，完善相关检查。 我们在病人住院第二天为其安排了左前臂血管造影，由我院介入科横海军医生亲自操作，导管从股动脉入腋动脉后打入造影剂。结果显示：造影剂从腋动脉进入肱动脉后直接进入了肘正中静脉和贵要静脉，桡动脉和尺动脉均未显影，静脉把动脉的血盗走了，导致动脉所供应的区域出现供血不足，甚至缺血坏死。故诊断动静脉内瘘窃血综合征明确。 经过我们科仔细研究，确定详细治疗方案，考虑到患者全身动脉粥样硬化，再次行动静脉内瘘术或人工内瘘术成功率低下，故果断为其置入右侧颈内长期导管性维持性血液透析，再行手术治疗内瘘窃血综合征，术前进行了详细的讨论，制定详细的手术步骤，经过两个多小时的努力，将其内瘘闭塞，并行肱动脉和肘正中静脉成形，手术当中夹闭窃血的静脉，患者即感手指发热，疼痛消失。 术后第二天患者无特殊不适，伤口无渗血，左手肢端发凉疼痛感消失，麻木感较前明显改善。由于患者存在全身动脉粥样硬化，股动脉穿刺困难，拒绝再行左上肢血管造影，予行左上肢血管彩超，尺动脉血流通畅，桡动脉虽细，但血流通畅，患者症状明显改善，手指温暖，无疼痛、发凉，麻木感明显减轻。患者对治疗效果很满意，三天后出院，随诊病情稳定。 什么是动静脉内瘘窃血综合征呢？窃血综合征是指动静脉内瘘成形术后动脉血液向血流压力较低的静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现苍白、麻木、发凉、疼痛、坏死等一系列缺血表现。常见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。为动静脉内瘘的并发症之一，发生率较低，约1%。 治疗方法1.对于缺血症状较轻的，不需立即手术，注意保暖，适当进行腕部运动，观察。 2.缺血性较重（感觉减退，缺血性疼痛）的需手术治疗，以免组织坏死。尺动脉窃血可行远端桡动脉结扎；动静脉内瘘为侧侧吻合，可将远端静脉结扎。 3.如难以上述方法仍难以改善缺血症状，考虑废弃此处内瘘。 该患者血流几乎全进入肘正中静脉至贵要静脉，瘘口动脉瘤形成，故予切除动脉瘤，再予肱动脉及肘正中静脉成行术，术后疗效满意。 随着血液透析患者的增多，透析年限的延长，越来越多患者出现血管通路的问题，我们将联合介入科、B超、普外科、血管外科，成立血管通路小组，为更多的患者解决疑难血管通路问题。 本文系胡强燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。