北京301医院第六医学中心高压氧科科普号

耳鸣是指在无外界相应声源或外界刺激，在特别安静的环境中自己能够听到耳内有异常响声的一种主观感觉,别人听不到。 耳鸣是听觉功能的紊乱现象，尤其是高音耳鸣一旦发作的话，可使人感到烦恼，从而影响睡眠与工作生活质量。 耳鸣的诱因 西医认为，耳朵受到外界种种因素刺激，耳中轴神经受损或者麻痹导致耳鸣。 噪音污染：生活在充满噪声的工作和生活环境中，如长期在夜总会、建筑工地、机械工厂上班的职工长期接触噪声容易引起耳鸣； 耳毒性药物（氨基糖类抗生素等）使用不当，也会也可能导致药物性耳鸣； 不良的生活习惯：暴饮暴食，过度抽烟喝酒，精神紧张，工作压力大，经常掏耳朵，长期超负荷工作，熬夜通宵玩游戏，长期佩戴蓝牙耳机听音乐损伤听力，也会引起耳鸣； 局部疾病和全身疾病：身体退化，衰老多病，如肾气、肾精不足、耳窍营养不足，则出现耳鸣； 负面情绪，焦虑、精神紧张，压力大；怒者伤肝，肝肾不足也会导致耳鸣，中耳炎和慢性病也是引起耳鸣重要的因素之一。 治疗耳鸣的药物 治疗耳鸣常用的药，主要的还是分为中药和西药两种。 01 西药 西医将耳鸣分为传导性耳鸣、混合性耳鸣以及神经性耳鸣。 1、血管扩张药血液扩张药 药物代表：甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）、银杏叶滴剂、盐酸倍他司汀、烟酸 2、镇静药 药物代表：利多卡因、苯巴比妥片 注意事项：镇静药能抑制听觉系统的异常兴奋活动，减轻耳鸣症状，并改善耳鸣患者的睡眠。 3、钙离子拮抗剂 药物代表：盐酸氟桂利嗪(西比灵)西比灵、尼莫地平 注意事项：高血压所致耳鸣如需要降压药物治疗 4、Na离子通道阻止剂 药物代表：利多卡因、卡马西平 5、营养神经药物 药物代表：谷维素、复合B族维生素、甲钴胺（弥可保）、胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺 适应症：神经性耳鸣 02 中成药 中医治疗耳鸣主要是以辨证分型为主，耳鸣患者的病情一般比较复杂，并不是所有耳鸣都是肾虚引起的，对于不同类型的耳鸣，治疗药物也是不相同。药店人要准确找出患者耳鸣的病因，对症推荐，方能事半功倍。 1、外感风热侵袭型耳鸣 典型症状表现：起病较急，病程较短，耳鸣音调较低沉，犹如吹风样，耳内可有胀满、堵塞的感觉，伴有头痛恶风，发热口渴，咳嗽咽干，四肢酸楚，身困乏力，舌淡苔薄黄，脉浮数等， 常用药物推荐：夏桑菊颗粒、黄连上清片、牛黄解毒片 2、肝火上扰型耳鸣 典型症状表现：患者发病多较突然，鸣声如钟，或如风雷，潮水声，与负面情绪变化关系密切，常常在郁怒之后发生或加重，多伴有口苦、咽干、心烦、头昏、头痛、心烦易怒，大便干结，小便短黄，舌红苔黄，脉弦数。 常用药物推荐：通窍耳聋丸、龙胆泻肝丸、滴耳油、杞菊地黄丸 3、气血瘀阻型耳鸣 典型症状表现：耳鸣病程可长可短，重听，鸣声响大，耳内堵塞不适，伴有头痛且胀，心烦急躁，胁肋胀满，日轻夜重，舌质暗红或有淤斑淤点，脉弦细。 常用药物推荐：血府逐瘀胶囊 4、心脾两虚型耳鸣 典型症状表现：耳鸣如蝉鸣，或如钟鼓水激，听力降落，伴见面色苍白，倦怠乏力，神疲纳少，食后腹胀，自汗便溏，健忘，心悸忘记、头晕眼花、神疲肢倦、饮食无味、面色少华、舌苔薄白脉细弱。 常用药物推荐：益气聪明丸、参苓白术丸、归脾丸、补中益气丸、肾脾双补口服液、健脑补肾口服液 5、气血亏虚型耳鸣 典型症状表现：耳鸣如蝉，时轻时重，病程较长，劳累后耳鸣加重，食欲减退，大便稀溏，伴有头晕乏力，视物昏花，面色淡白少华，失眠多梦，肢体麻木，唇甲淡白，舌质淡，苔薄白或厚，脉细弱无力。 常用药物推荐：复方阿胶浆、安神补心丸、气血和胶囊、阿胶补血口服液、十全大补丸、复方肝浸膏胶囊 6、肝肾阴虚型耳鸣 典型症状表现：耳鸣音调较高，双侧多见，伴随手心脚心发热、盗汗、头晕眼花、失眠健忘、浮躁易怒、五心烦热、咽干颧红、腰酸疼、男性容易遗精，女性则有可能导致闭经，小便短赤，便秘、舌红苔薄，脉细数。 常用药物推荐：耳聋左慈丸、滋肾宁神丸、知柏地黄丸（阴虚火旺型耳鸣）、天麻首乌片、精乌颗粒、六味地黄丸 7、肾阳不足型耳鸣 典型症状表现：长期耳鸣，如流水声，声低而微，病程往往较长，伴有畏寒肢冷，腰膝萎软冷痛，遗精阳痿，妇女白带多而清稀，夜尿频多而清长，倦苔乏力，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱. 常用药物推荐：左归丸，人参鹿茸丸、锁阳固精丸、八味肾气丸、金匮肾气丸 8、肾虚不固型耳鸣 典型症状表现：耳鸣像蝉鸣，昼夜不息，安静时明显，听力可逐渐下降，伴有梦遗频作，甚至滑精，腰酸膝软，咽干，心烦，眩晕，夜尿多或尿少浮肿，尿色清，或余沥不尽，面色觥白，健忘失眠，低热颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。 常用药物推荐：金锁固精丸 03 联合用药举例 典型症状：耳朵内有嘶嘶，嗡嗡的鸣响声音，但并无外界声源，耳鸣早期，一般病人会出现听觉注意力无法集中，但严重时，会伴有眩晕、听力下降等症状。 1、神经性耳鸣 联合用药方案一：甲钴胺+银杏叶片 联用理由：银杏叶片主要成分为银杏叶提取物，扩张内耳血管，改善内耳血液循环。甲钴胺是营养神经药，能供给耳神经营养，消除内耳性眩晕，耳鸣和耳闭感。二者配伍, 1+1＞2对治疗神经性耳鸣有良好的疗效。 2、肾阴虚耳鸣 联合用药方案一：六味地黄丸+B族维生素片 联用理由：六味地黄丸滋阴补肾，主要用来治疗肾虚引起的耳鸣，能够帮助患者缓解耳鸣的痛苦，B族维生素片是营养神经药物，修复内耳神经组织，二者搭配，1+1＞2，效果更佳。 预防措施 1）远离噪声，做好室内隔音装修，居住环境门窗尽量用吸声材料、隔声墙降低外界传来的噪声强度； 2）长期在机械厂上班的操作工，加强个人听力防护，佩戴隔音耳塞； 3）不要长时间戴耳机听音乐； 4）合理膳食，多服用维生素B、维生素C以及铁、锌等微量元素； 5）劳逸结合，避免用脑过度，保持充足的睡眠； 6）慎用耳毒性药物，尤其是氨基糖类抗生素（如庆大霉素颗粒等）； 7）每天做好耳朵按摩改善耳鸣，如摩耳轮按摩。

丘脑又称背侧丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，在大脑皮层发达的动物，是最重要的感觉传导接替站，来自全身各种感觉的传导通路（除嗅觉外），均在丘脑内更换神经元，然后投射到大脑皮质。在丘脑内只对感觉进行粗略的分析与综合，丘脑与下丘脑、纹状体之间有纤维互相联系，三者成为许多复杂的非条件反射的皮层下中枢。 基底节出血是最常见的脑出血部位。其中，丘脑损伤后3个月到半年，常出现“”烧灼样”疼痛，又称丘脑痛，是典型的丘脑损伤后遗症，表现为一种发作性、有时呈持续性顽固性疼痛的综合征，又称丘脑疼痛综合征，属于中枢痛，不易缓解，严重影响生活质量，甚至造成患者精神心理障碍。目前丘脑痛治疗方法有： 1 西医治疗 西药有镇痛、抗抑郁药、抗癫痫药等几类。 （1）中枢性非阿片类镇痛药曲马多，可抑制去甲肾上腺素和 5-HT 的吸收，促进神经系统对疼痛刺激产生适应性，对轻度疼痛者效果更好。 （2）由于引起疼痛的同时往往伴有情绪反应，抗抑郁药治疗痛证既有症状关联也有解剖学基础，代表药有多虑平、黛力新、阿米替林和氟西汀。 （3）癫痫性发作与神经病理性疼痛有相似性，其代表药卡马西平，奥卡西平是临床治疗丘脑痛的常用药。 （4）外科手术治疗丘脑痛有运动区皮质刺激和丘脑核团毁损术两类方法。 2 中医治疗 中药治疗与针灸治疗。

突发性聋的重要病理生理特点是炎症，缺氧缺血等造成毛细血管细胞性水肿，进一步导致耳蜗血流减少导致耳蜗缺氧。此外，部分突发性聋患者外淋巴内氧分压降低。 因此，抗炎，减轻水肿，增加氧分压是治疗突发性聋的有效方法。高压氧治疗可以减轻内耳水肿和缺血缺氧损害，降低炎症因子水平，改善内耳循环，也能明显提高血液及组织细胞的氧分压和血浆中的容血量和在组织中的弥散半径，加快内耳毛细胞和前庭神经纤维的修复，还能减少血小板聚集、降低血液的黏稠度，因而被广泛用于突发性聋的治疗。治疗效果与患病时间相关。此外，高压氧结合药物和其他治疗手段的疗效优于单一的高压氧疗法。

我们现在会碰到很多神经损害的患者，如脑出血、脑梗死、脑炎、缺氧缺血性脑病等，尽管病因不同，但结果都是相关神经受损，导致功能障碍。往往手术及神经科室，病情平稳后就让患者出院或去康复医院，但往往患者还存在功能障碍。这是为什么呢？因为他的神经受损或者死亡了；不管什么原因导致的神经损害，在发病当时就会出现3种结果，1、病灶中心神经细胞全部死亡；2、没有受到波及而保持完好的细胞；3、在发病过程中尽是受损的神经细胞。在上述3类细胞中，已死的不能再生，这是公理，谁说神经细胞能再生就是骗人；没事的细胞不再受外来伤害就没有问题；我们能够操作的就是受损细胞。首先必须强调能够手术的损害必须先手术治疗，这是原则！！而手术完或不需要手术的患者怎样修复受损细胞就是一个问题！！因为受损细胞修复的越多结合没事的神经细胞才可能让后遗症降到最少，这是物质基础，是为康复准备的物质基础。如何修复受损细胞呢，首先有一个期限，3-4个月内的神经损害有救治意义，超过这个期限受损细胞就会自然转归（就是该活的活、该死的死），就像一场战争，不救治伤员，有一些可能存活的由于未及时救治就“牺牲”了。神经细胞也是如此，目前全球没有有效治愈受损神经的方法，但世界上公认治疗神经损害的就是高压氧及相关药物。高压氧可以给受损的神经提供氧气，再结合相关修复神经的药物，治疗效果广泛受到认可。所以，我建议神经损害恢复期的患者都可以行高压氧综合治疗。本文系孟祥恩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑梗塞(Infarction of the brain )脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。少见于儿童少年。 脑梗塞易患人群 1.有脑梗塞家族史的人;2.高血压及某些低血压病人;3.糖尿病病人;4.脑功脉硬化病病人;5.肥胖病人;6.多血质人(指红细胞增高、红细胞比积增高的人);7.高凝状态及血脂增高的病人;8.低纤溶状态(指自身溶解血栓的功能下降);9.高粘血症(指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人);10.大量吸烟的人(每天10支以上，超过10年);11.血栓前状态(泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等);12.高龄。 流行病学：近30年来我国的发病率和患病率呈上升趋势，年发病率185-219/10万，每年脑卒中发病200万人，存活的700万人，死亡120万，2/3致残或致死是发达国家的死亡数的总和。据预测到2020年世界疾病负担脑血管病的发病率达到49%。 脑梗塞易发时段：人们常会遇到这样的事，一些老年人清晨一觉醒来，却发现一侧肢体麻木无力，活动不灵活，甚至完全偏瘫，或伴有不会说话等症状。送到医院检查，医生确诊为脑梗塞。 目前认为与机体的动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有关。 1、血压波动 人由于受生物钟的影响， 血压具有明显的昼夜波动性。总体上说，人到夜间入睡后，血压会自然下降一定幅度，血流速度也随之减慢，于是便成了清晨发生脑梗塞的生理病理基础。 2、血液凝固性改变 有人通过连续抽血化验24小时血液粘度，发现人体在早晨2时至6时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强，红细胞压积以及粘度均相对增高，从而使血液凝固性增强。加之人经过夜间长时间的睡眠，不吃不喝，没有补充水分，仍继续有肾小球滤过，导致血浆丢失，血液变得更加浓缩，粘度更大，因此易发生脑梗塞。 3、睡眠姿势 还有学者指出，可能睡眠时姿势的固定侧卧，使颈部扭曲，压迫颈动脉，造成供血减少或静脉回流不畅，与发生脑梗塞有一定关系。 鉴于以上原因，有人提出，凡具有脑血管病危险因素存在的老年人，在睡眠前适当地喝些白开水，对预防脑梗塞有一定好处，尤其是对睡前喝酒较多的人更为重要。另外，夜间睡眠姿势也应注意，防止因固定侧卧而引起颈内动脉受压。 脑梗塞的传统分型：1、全前循环梗塞。2、部分前循环梗塞。3、后循环梗塞。4、腔隙性梗塞。腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死便称为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。CT扫描是诊断腔隙性脑梗死最有效的检查方法。 脑梗塞的症状： 1. 脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作;椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。 2. 约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。 脑梗塞的辅助检查： (1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2) 头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。 (4) 脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。时间窗内准确确定梗塞的大小和部位。常规CT在发病24小时内难以识别脑梗塞 (5)血液生化常规血流动力学及凝固功能检查 (6)脑血流超声波 诊断标准： 1.脑血栓形成的诊断标准： (1)常于安静状态下发病; (2)大多数无明显头痛和呕吐; (3)发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等; (4)一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍;如有大面积梗塞意识情况发病时即会昏迷，渐行加重。 (5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征; (6)腰穿脑脊液一般不应含血; (7) CT检查发现脑梗塞部位。 2.脑栓塞的诊断标准： (1)多为急骤发病; (2)多数无前驱症状; (3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍; (4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征; (5)腰穿脑脊液一般不含血; (6)同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 脑梗塞治疗原则： 超急期：0-6小时治疗的黄金期。 急性期：6-72小时 亚急及慢性期：>72小时 (一)一般治疗： (1)脱水降颅压，扩容稳压，常选用静脉用药，最好用输液泵，防止血压过低加重脑梗塞。临床脱水药物常用甘露醇，甘油果糖、速尿、类固醇激素、白蛋白等。控制血压：早期收缩压控制在120-180mmHg或舒张压控制在110-120mmHg，严密观察，如血压>220/120mmHg，应缓慢降压。颅内压增高：卧床，避免头部过度扭曲，避免ICP过度增高的因素，如咳嗽，用力，发热，癫痫，呼吸道不畅等;亚低温治疗1)调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。 急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 (2)保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 (3)预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 (4)防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 (5)早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 (二)溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。严格掌握适应症，6-12小时内未见明显脑水肿，也考虑溶栓。。溶栓常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。溶栓后要用洛赛克避免消化道出血。 (三)抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 (四)抗血小板药物： (1)阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 (2)抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg/天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。 (3)氯吡格雷：我国现已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。 (五)降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 (六)血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。 (七)脑保护剂： (1)钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。 (2)胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。 (3)谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。 (4)其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 (八)中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。 (九)康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。 脑血管意外的物理疗法物理法 可使患者脑组织血管扩张，血流加速，缓解血管痉挛，侧枝循环形成，改善脑组织缺氧状态和新陈代谢，加速脑细胞再生过程和功能恢复，并促进瘫痪肢体功能恢复。低频电流刺激痉挛肌肌腱中的神经腱梭引起反射性抑制和刺激对抗肌的肌肤引起的交互抑制来达到使痉挛肌松弛的目的，恢复其肢体功能。常用的物理疗法如下： 1.超声波疗法 2.痉挛肌电刺激疗法 3.脉冲中频电疗法 4.低频脉冲电疗法 5.离子导入法 6.水疗法 7.磁疗法 脑梗塞并发症 1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症。目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。 2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般与以下因素有关病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。 3、尿路感染：见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。 4、肾功能不全：也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：脑梗塞是一种"应激"状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。 5、褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。 6、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。 7、应激性溃疡：出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。 8、继发性癫痫：无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下"瘢痕"， 如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。 9、脑梗塞后的精神科问题：这个问题越来越得到了关注。 10、痴呆：目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人，出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降[1] 。 脑梗塞 - 脑梗塞的预后 脑梗塞的死亡率较脑出血低，一般预后较脑出血好一些，但病情严重的脑梗塞，预后不佳。脑梗塞的预后与下列因素有关。 (1) 与阻塞的血管大小有关 如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易形成，恢复较快，预后较好。如阻塞的血管大，脑缺血范围大，脑组织受损严重，临床症状恢复慢，预后较差。 (2) 与发病速度有关 缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺血可逐渐代偿，预后较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。 (3) 与梗塞的次数和数量有关 首次发作，预后较好。但一次大面积梗塞，预后较差。发生两次以上的梗塞，特别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多，预后越差。梗塞灶单一者，预后较好。 (4) 与栓子的性质有关 如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远端，阻塞小血管者，预后较好。而脂肪栓子、空气栓子、细菌栓子，比心源性栓子预后严重。但心源性栓子引起脑脓肿者，预后较差。 (5) 与局灶定位症状轻重有关 发病后偏瘫失语等定位症状较轻，预后较好。反之，偏瘫失语程度较重者，预后较差。 (6) 与昏迷程度有关 昏迷程度严重，持续时间越长，预后越差。起病时无昏迷，以后进入昏迷，且昏迷程度逐渐加重者，预后较差。病人神志始终处于清醒状态，预后较好。 (7) 与有无合并症有关 如合并褥疮，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齐，心力衰竭等，预后较差，无合并症者，预后较好。 (8) 与患者年龄有关 年龄大，体质差，预后较差。年龄小，体质好，预后好 脑梗塞后的康复 脑梗塞发病一年内为恢复期，是脑梗塞最重要的时期，这个时期多数患者改善最快、效果最佳。恢复期家庭治疗最主要是科学用药，辅以功能训练，饮食调节等综合性治疗。只有坚持用药，才能够对脑梗塞诱因动脉粥样硬化斑块形成、血液粘度高等基础病变进行有效治疗，防止动脉硬化继续形成及血栓再次形成;为脑组织创造一个良好的内环境，恢复脑神经系统，使其控制的运动、语言神经系统体征得到改善。恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态;并降低脑梗塞的高复发率。 目前认为脑梗塞引发的肢体运动障碍的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。 不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，肢体运动障碍不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。 在对脑梗塞后遗症患者运动功能障碍的康复治疗中，传统的理念和方法只是偏重于恢复患者的肌力，忽视了对患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。实验及临床研究表明，由于中枢神经系统存在可塑性，在大脑损伤后的恢复过程中，具有功能重建的可能性。目前国内国际上一般建议在日常的家庭护理康复治疗中，使用家用型的肢体运动康复仪器来对受损的肢体运动恢复。以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态平衡;同时多次重复的运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛模式，恢复自主的运动控制，尤其是家用的时候操作简便。这种疗法可使瘫痪的肢体模拟出正常运动，增强患者康复的自信心，恢复患者的肌张力和肢体运动。 原则：科学准确用药。 1、预防脑梗塞复发 。脑梗塞属于高复发不可逆性的慢性脑血管意外，病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定期到医院复查。常用治疗脑梗塞的有效药物包括抗血小板聚集类药物，如拜阿司匹林;脑保护营养药物，益气活血开窍止痛药物。 2、尽早、积极地开始康复治疗。如前所述，脑梗死形成后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，而通过积极、正规的康复治疗，大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工作岗位。有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可购买一些有关方面的书籍和录像带，在家自己进行。康复宜及早进行。病后3～6个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。 3、日常生活训练。患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手(右利)的患者，此时要训练左手做事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧;脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 4、面对现实，调整情绪。俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝”。此话用在脑血管病人身上更贴切。面对既成事实，应调整好情绪，积极进行康复以尽早重返社会。严重的情绪障碍患者可请医生帮助，使用抗抑郁剂，如百忧解，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。 脑梗塞 - 预防措施 脑梗塞是中老年人的多发病常见病，瘫痪肢体的功能恢复比较困难。所以预防脑梗塞病应予重视。脑梗塞与脑出血就其致病因素，它们有其共同的地方在脑动脉硬化形成后，其发病诱因却有不同。在致病因素的预防上可参照脑出血一章的预防措施，现仅对脑栓塞的前驱症状和一些诱因的预防措施叙述如下。 一 治疗各种原发病 脑栓塞的主要原因是风湿性心脏病二尖瓣上的赘生物当心脏跳动过快，栓于易脱落，特别在全身用力时，心脏用力收缩，血流速度加快，栓子在快速血流的冲击下，更容易脱落，脱落的栓子堵塞血管就发病，所以对风湿性心脏病或细菌性心内膜炎病人，除积极治疗外，还不适合做急重的运动或劳动。是对脑栓塞的重要预防措施。高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围;糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围，糖尿病患者血压应控制在≤ 130 / 85 mmHg; 高血脂患者应进行降脂治疗; 二 戒烟 烟草中有一种尼古丁的物质，对人体毒害很大，尼古丁吸入人体内，刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。 三.抗凝治疗 提倡小剂量阿司匹林口服，每日0.1～0.3克即可。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。 出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。 四、定期进行血液流变学检查，血粘稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林; 五、定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病; 六、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅CT 以便早发现早治疗; 七、大复方道地取材，具有活血化瘀 芳香开窍、降脂抗凝功效的现代中药，对腔隙性脑梗塞发病诱因有综合的防治作用，坚持服用在改善症状的同时，能防止复发。 饮食禁忌 一、 忌高脂肪、高热量食物 若连续长期进食高脂肪、高热量食物，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉粥样硬化斑块容易形成，最终导致脑梗塞复发。 因此，脑梗塞患者应忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等;少食花生等含油脂多，胆固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。 二、忌食刺激性食物 忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品。少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入;忌食过多酱、咸菜等。忌生、冷、辛辣刺激性食物，如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。 三、忌烟酒 烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓;大量引用烈性酒，对血管有害无益。据调查，酗酒是引起脑梗塞的诱因之一。 脑梗塞后期康复 脑梗死指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括： ①生活自理缺陷; ②清理呼吸道无效; ③肢体活动障碍; ④活动无耐力; ⑤语言沟通障碍; ⑥焦虑; ⑦有发生褥疮的可能; ⑧有外伤的危险; ⑨有误吸的危险; ⑩潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染。 脑梗塞的护理目标 病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 病人恢复到原来的日常生活自理水平。 脑梗塞的护理措施 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 卧床期间协助病人完成生活护理： 穿衣/修饰自理缺陷： ①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 ②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 ③穿不用系带的鞋。 ④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 卫生/沐浴自理缺陷： ①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。 ②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。 ③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。 ④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷： ①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。 ②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。 ③入厕时注意安全，防止跌倒。 ④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。 ⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。 进食自理缺陷： ①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。 ②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。 ③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。 ④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。 ⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。 后遗症的功能恢复护理 (1)语言不利 语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能改善和恢复。 (2)肢体功能障碍 急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，指导和辅助其进行功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。并配合药物治疗，按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。 (3)口角歪斜 临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。配合针刺颊车、地仓、迎香、四白。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。 脑梗塞的预防控制高血压：当收缩压>160mmHg或舒张压>95mmHg时，中风的相对危险性为4。药物的选择遵循因人而易的个体化原则。 防治心脏病：主要药物是阿司匹林和华法令。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的脑梗塞，华法令多用于风湿性心脏病伴有心房纤颤者。华法令每天维持量为2～4mg，应检测凝血酶原时间和活动度，开始10天内每天检测1次，以后每周检测3次，凝血酶原稳定于治疗所需指标后，每7～10天测定1次。还要积极治疗糖尿病;防止高血脂症。要有合理的生活方式：饮食，运动锻炼，保持良好心态，慎用避孕药物，少吸烟或不吸烟、不酗酒。 脑梗塞恢复期的护理 脑梗塞病理图脑梗塞恢复期护理的目的是帮助病人在体力、智力和社会活动能力方面达到最大限度地恢复。由于神经系统受到损害，而使其在认知、交流、运动、感觉等方面的功能受到很大的影响，从而出现失认、失用、失语、瘫痪、吞咽困难、感觉缺失等多方面的问题。这就需要护理人员随着病人病情的恢复,有目的、有计划、循序渐进地进行护理。 一、心理护理：脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，病人在短时间内从正常人变成一个残废人，不能继续从事社会工作和喜爱的活动，日常生活还需要别人的照顾，而老年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心，尤其伴有失语的患者表现更为突出。对他人要求更为严格，当想到自己将要成为别人的累赘时，常出现情绪异常、悲观失望。因此，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情，不急躁、不厌烦精心照料。向患者讲清道理使其与医生密切配合，护理人员对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活，针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施，以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑，使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心。 二、 口角歪斜的护理：临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。 三、 训练病人早期活动：早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序渐进，避免过度劳累。 康复锻炼 1、瘫痪肢体的被动运动：急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动病人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节，同时活动患肢的小关节(指趾关节)。 2、协助病人在床上翻身：卧床期间，应帮助病人维持良好的体位，偏瘫病人常喜欢躺在患侧，易使患侧肢体损伤，应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧。俯卧位是很好的卧姿，可以尝试让病人俯卧15~20分钟，俯卧时，一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等，使髋关节伸张。并使患侧肢体维持功能位，并经常变换体位，每2小时翻身一次。 3、在床上活动患肢：鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。 4、练习坐起 背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立坐起。病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立和步行。 5、锻炼站立和步行：最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。注意不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走，老年人可以练习扶拐或手杖行走。 四、 日常生活动作锻炼：通过锻炼逐步摆脱家庭及护理人员的照顾而独立生活，对严重瘫痪并有完全失语者虽神志清楚，但智能记忆、理解力都减退，要锻炼其以口进食，按时大小便，自己翻身，以便生活有所自理，预防并发症的发生。中度偏瘫的患者可包括起床，穿衣和洗漱的锻炼。轻度偏瘫者可锻炼洗澡，料理家务，散步活动。日常生活动作训练项目包括饮食动作、洗漱动作、更衣动作、大小边自理训练、洗澡、家务劳动及外出散步，在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时，才能逐渐脱离助手。 五、 对语言障碍病人进行语言训练：语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。护理人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。护理人员应尽快帮助病人恢复表达和理解能力，以便恢复起码的社会交往，使病人建立信心。加强口语及书面语音训练。在与语言障碍病人说话时，时间要充裕，千万不要催促病人，说话应面对面，慢而清晰，给病人反应的时间，预留病人的需要，减少因语言障碍引起的无助感，用各种方法鼓励病人。当病人有命名性失语时，鼓励他时常说出常用物品的名称，刺激记忆回复，护士应理解病人内心紧张，焦虑和沮丧，安抚病人，并通过寻找和使用有效的沟通方式，帮助病人恢复口语。 六、 保持情绪稳定：脑梗塞的病人大多数都与情绪变化有关，护理人员应针对病人的特点对起进行宣传教育，使病人情绪上不过于紧张，思想上又高度重视，引导病人将喜、怒、哀、乐等情感变化保持在正常范围内，经常保持乐观的情绪，热爱生活，投身生活，提高对环境和社会活动的适应能力，善于控制不愉快的情绪，胸襟开阔，虚怀若谷，乐于与人交往，善于和他人建立良好的关系，只有这样的好生活环境，才能使脑梗塞患者早日恢复正常的生活，有利于病人身心健康，否则将有复发的可能。 多发性脑梗塞的预防护理 一、饮食营养问题：发病的当天需禁食,以静脉输液维持营养,48h后根据病情而定,可给予鼻饲饮食,供给药物和营养。每天要准确记录患者液体出入量,以便了解每日输入量和排出量是否平衡,能否满足机体需要。 二、卧床休息：患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少脑需氧量,减少感染的机会。病室要保持安静,空气流通。有躁动不安者特别注意环境安静,适当避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。 三、消化道出血的防治：急性脑血管病均有发生消化道出血的可能，如果患者出现意识障碍加重、体温持续升高、心率快、血压低、频繁呃逆、有咖啡样胃液从口角流出,或者从鼻饲管内抽取咖啡样胃液,提示有消化道出血。应及时报告医生进行处理。 四、褥疮防治：由于昏迷,老年人皮肤干燥多皱、弹性差、抵抗力差,皮肤损伤后修复能力弱,易发生压迫损伤或褥疮。因此,要做好皮肤护理,定时更换卧位,翻身1次/2h,同时给受压部位做环形按摩,以减轻体重对局部的压迫,促进局部血液循环。给患者擦浴2次/d,随时清洗大小便,保持皮肤清洁、干燥、舒适,防止褥疮发生。 五、保持呼吸道通畅：有意识障碍的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌肌松弛易引起舌后坠、吞咽反射迟钝或消失,鼻咽部及口腔的分泌物、呕吐物等易积聚在喉头而发生呼吸道阻塞,并易被吸入肺内引起吸入性肺炎。注意保持口腔清洁及呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物,定时翻身拍背,患者取侧卧位或平卧头偏向一侧,利于分泌物排出。必要时用吸痰器吸出呼吸道分泌物。如果有舌根后坠现象,就用舌钳将舌轻轻拉出。 脑梗塞 - 脑梗塞的预后 脑梗塞的死亡率较脑出血低，一般预后较脑出血好一些，但病情严重的脑梗塞，预后不佳。脑梗塞的预后与下列因素有关。 (1) 与阻塞的血管大小有关 如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易形成，恢复较快，预后较好。如阻塞的血管大，脑缺血范围大，脑组织受损严重，临床症状恢复慢，预后较差。 (2) 与发病速度有关 缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺血可逐渐代偿，预后较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。 (3) 与梗塞的次数和数量有关 首次发作，预后较好。但一次大面积梗塞，预后较差。发生两次以上的梗塞，特别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多，预后越差。梗塞灶单一者，预后较好。 (4) 与栓子的性质有关 如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远端，阻塞小血管者，预后较好。而脂肪栓子、空气栓子、细菌栓子，比心源性栓子预后严重。但心源性栓子引起脑脓肿者，预后较差。 (5) 与局灶定位症状轻重有关 发病后偏瘫失语等定位症状较轻，预后较好。反之，偏瘫失语程度较重者，预后较差。 (6) 与昏迷程度有关 昏迷程度严重，持续时间越长，预后越差。起病时无昏迷，以后进入昏迷，且昏迷程度逐渐加重者，预后较差。病人神志始终处于清醒状态，预后较好。 (7) 与有无合并症有关 如合并褥疮，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齐，心力衰竭等，预后较差，无合并症者，预后较好。 (8) 与患者年龄有关 年龄大，体质差，预后较差。年龄小，体质好，预后好。

急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning,ACOP)是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。 指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛提出的Delphi分级标准，将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成l～V级5个层次，推荐意见的推荐级别分为A～E级，A级为最高。 一、概述一氧化碳(carbonmonoxide，CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国。ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。二、接触途径和毒性1．接触途径：CO通过呼吸道吸入进入机体引起中毒。(1)居家生活环节；(2)生产环节；(3)煤矿瓦斯爆炸；(4)公共场所；(5)交通运输业；(6)农牧业生产环节。2．毒性：CO被人体吸收的量依赖于每分钟通气量、CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量。3．血液HhCO浓度与临床表现的关系：患者血HbCO浓度与其临床表现往往不一致。HbCO浓度受脱离环境时间、途中是否接受氧疗等影响。4.中毒患者年龄分布：各个年龄段均有涉及。三、临床表现1．中毒程度的协同因素：中毒程度受以下因素影响：①CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重。②伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性。③处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症者病情严重。2．神经系统：(1)中毒性脑病：①全脑症状：不同程度的意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫等。②局灶表现：如偏瘫、单瘫、震颤等。(2)脑水肿：意识障碍。呕吐、颈抵抗，眼底检查可见视乳头水肿。(3)脑疝：昏迷加深．呼吸不规则．瞳孔不等圆，光反应消失。(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起。(5)周围神经损害。(6)皮肤植物神经营养障碍。3．呼吸系统：(1)急性肺水肿；(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。4．循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。5.泌尿系统：(1)肾前性氮质血症；(2)急性肾衰竭。6．休克：表现为血压低、脉压差缩小、脉搏细数，四肢末梢湿冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等。并发症主要有：(1)横纹肌溶解综合征，可引起急性肾衰竭。患肢感觉异常、剧痛、麻木、感觉减退或消失等。(2)脑梗死；(3)脑出血；(4)痫性发作或癫痫。四、实验室检查1．血HbCO测定，推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义。应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高（动脉血气分析）。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。2．血清酶学检查，推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时．血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别：D级。3．动脉血气分析，推荐意见：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节。有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。4．肾功能检查，推荐意见：重症患者应作为常规检测项目。推荐级别：D级。5．脑电图检查：推荐意见：不作为常规检查项目。推荐级别：D级。6．颅脑CT检查：推荐意见：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。 7．脑磁共振(MRI)检查：推荐意见：重症昏迷患者．特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。 8．心电图检查：推荐意见：有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择。推荐级别：D级。五、诊断与鉴别诊断1．诊断标准沿用卫生部制定的《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》。2．鉴别诊断(1)脑梗死(2)出血性脑血管病(3)糖尿病酮症酸中毒昏迷(4)高渗性糖尿病昏迷六、一氧化碳中毒(carbondioxidepoisoning，COP)治疗 1．院前急救 转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。 2.现场氧疗利用现场准备的吸氧装置，立即给与氧疗。“氧”作为一种药，其应用像任何其他药物一样，应有明确的指征，ACOP现场氧疗的原则是高流量、高浓度。(1)鼻导管给氧：现场氧疗鼻导管或鼻塞给氧是最为经济简便和便于实施的方法。双侧导管法比单侧导管法方便，吸氧效果与单侧鼻导管相似，是患者最易接受的一种方法。(2)面罩法：①简易面罩法：简易面罩适用于缺氧严重而无CO：潴留的患者。②贮氧袋面罩：用贮氧袋组在患者症状消失和意识改善方面均优于普通面罩组。③文丘里(Venturi)面罩：治疗低氧血症伴高碳酸血症时选用Venturi面罩。(3)呼吸机：告使用HDP-D高频通气呼吸机在中毒现场和院前急救时第一时间给予中毒患者高频喷射通气给氧。特别适用于中毒现场和院前急救。该机适用于意识不清，但呼吸道通畅，痰液不多的患者。(4)便携式高压氧舱：但尚未见应用于ACOP医学临床的报告。推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。(D级)3.早期抢救治疗推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。4.高压氧治疗推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究。(B级)高压氧治疗压力和次数：推荐意见：高压氧治疗压力0.20～0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级)5.顽固性低氧血症推荐意见：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)6．亚低温治疗推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3～5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级)7．糖皮质激素推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。8.脱水药物推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。(D级)9.神经节苷脂：推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用。(D级) 10.抗血小板聚集剂推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级) 11．依达拉奉 推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用。(C级)12.纳洛酮推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。(D级)13．毗咯烷酮类推荐意见：吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D级)七、ACOP预后1．轻度ACOP患者迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气或氧气，对症处理，症状可消失。2.中度ACOP患者迅速脱离中毒现场，经过氧疗和及时抢救治疗，大部分患者于数日内痊愈，个别患者于症状消失后遗留神经官能症和周围神经损伤，还有个别患者出现迟发脑病。3．重度ACOP患者来到医院时大多昏迷合并脑水肿、肺水肿、休克、上消化道应激性溃疡出血等，其预后受一氧化碳暴露时间、抢救治疗是否及时、是否有基础病等因素影响。其预后有以下情况：(1)痊愈；(2)遗留后遗症；(3)意识障碍；(4)迟发脑病；(5)死亡。八、ACOP康复状况判定原则I．对预后进行量化判定，利用四项评分标准：格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)，Barthel指数评分，简易知力状况检查评分(mini-mentalstateexamination，MMSE)，改良的肌张力(ashworth)评分。2．ACOP康复状况判定时间点：ACOP后1个月。康复状况：(1)痊愈，(2)恢复，3)好转，4)未愈。九、一氧化碳(CO)中毒迟发脑病CO中毒迟发脑病指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。1.流行病学2.建立迟发脑病动物模型并进行相关研究3.专家共识：以下因素容易发生迟发性脑病：(1)年龄在40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。4．临床表现：(1)假愈期；(2)发病过程；3)主要症状及体征。5．主要辅助检查特点6．诊断标准：(1)有明确ACOP病史。(2)有明确的假愈期。(3)以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。(4)影像学改变：脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。(5)病程长，治疗比较困难。病程一般3～6个月，少数患者病程达1年，遗留不同程度后遗症。国外报告部分患者自愈，国内鲜有自愈报告。7．鉴别诊断：(1)急性一氧化碳中毒性脑病；(2)多梗死性痴呆；(3)皮层下动脉硬化性脑病；(4)帕金森综合征。8．治疗：(1)对症支持治疗；(2)高压氧(HBO)治疗；(3)药物：①多奈哌奇、益智药、齐拉西酮、新型非经典抗精神病药，溴麦角隐亭。这些药的应用都有报告，但无RCT研究。②吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。推荐意见：多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效，此外有报告其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以应用于迟发脑病(D级)。③糖皮质激素：推荐意见：DNS使用糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程，目前尚缺乏询证医学证据，此外迟发脑病长期卧床患者容易加重感染，老年患者糖耐量减低或患有糖尿病，不推荐常规使用(D级)。④巴氯芬(力奥来素)。推荐意见：ACOP患者肌肉张力明显增高时可以考虑使用，原发病好转肌张力改善患者，应及时减量和停药(D级)。⑤氟哌啶醇。小剂量开始，1/4片(0.5mg)起步，一般0.5mg就可见效，无效可以加量，每次递增1/4片(D级)。十、预后，迟发脑病病程长、迁延难愈，目前报告经HBO综合治疗可使大多数患者恢复到生活自理或更好的水平，年龄稍轻者尚可恢复工作能力。病情改善特点：语言增多，行为能力改善，有主动行为能力；恢复一定认知能力；随着病情好转，肌张力增高等锥体外异常表现逐渐趋于正常；大小便也能控制。病情一旦开始转好，其改变每天都可看到，其病情恢复终点因人而异。此病治愈后不会复发。

（尤其在服药治疗期间，此为个人观点，仅供参考）*不要饮酒，包括白酒、红酒、啤酒和无醇啤酒；（可能大家聚会的一杯酒，医生的前期努力都白费了，许多病人有惨痛的教训）*不要吃咸菜，包括萝卜干、榨菜、豆腐卤（注：可以吃豆腐）；*不要吃羊肉，包括狗肉、驴肉等；*过清淡生活，避免油腻、辛辣食物。

摘自《突发性聋临床实践指南（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery发布）》李昕琚 摘译 高压氧治疗特发性感音神经性突聋要点： 1、年轻患者比年长患者（年龄在50至60岁之间）对高压氧治疗的反应要好。 2、早期治疗的疗效优于晚期治疗，早期定义为2周至3个月。 3、中度至重度听力损失的患者比轻度听力损失的患者效果要好（中度听力损失一般指60分贝）。 4、对高压氧治疗疗效研究的结果取决于选择的评估疗效的方法。《听力学及言语疾病杂志》2012,20(6):600-612.

一般认为，突发性聋是指突然发生（72小时内）的、至少在连续3个频率上出现、至少30dB听力损失的感音神经性听力下降，简称“突聋”。突聋病因不清，主要有肿瘤、创伤、免疫、中毒、代谢、病毒感染等。病因不同，发病机制不同，且存在很多未知的因素，最主要的病因机制就是血管循环因素。内耳的血供主要来源于小脑前下动脉，也可直接从基底动脉、小脑前上动脉分出，为终末血管，没有侧枝循环，因此耳蜗局部循环代偿能力差；耳蜗听毛细胞的生理活动耗氧量较高，耐受缺氧的能力差，比前庭毛细胞更加脆弱。因此各种原因引起的耳蜗微循环功能障碍，包括微血栓栓塞、血流量减少、血管痉挛、血管内皮细胞炎性肿胀或离子浓度变化等都可能造成听细胞损伤。其他的发病机制还有病毒感染、迷路膜破裂、免疫介导、异常的细胞应激发应等。虽然部分突聋可“自愈”，不需特殊治疗，适当休息便可自然恢复。但由于其“致聋”性和存在治疗的“有效时间窗”等特点，临床上不主张待其自然恢复，而应作为耳科急症处理。治疗时机强调尽早，初始治疗方法有药物治疗和非药物治疗。此处重点强调的是皮质激素和高压氧的治疗方法。首先，皮质类固醇包括强的松、甲强龙、琥珀甲强龙和地塞米松在内耳局部发生作用，对病毒、血管、梅毒、自身免疫疾病、内淋巴积水（梅尼埃病）和其他原因引起的听力损伤有效。在发病最初的2周内，皮质类固醇激素治疗能让听力有最大程度的恢复，而在以后的4到6周“几乎无效”。一般口服强的松的推荐剂量是1mg/kg/d一次顿服，通常每日最大剂量为60mg，疗程10-14天。60mg强的松等于48mg的甲强龙和10mg的地塞米松。除口服外，还可静脉全身用药。临床上，不同的医生开出的处方会有一些差异，但需要强调的是早期治疗至关重要，应确保初始足够的剂量，并注意不同用药剂量的比值，避免剂量不足，影响疗效。全身激素治疗对很多器官有潜在的副作用，需要引起重视。为最大程度降低治疗风险，有胰岛素依赖、控制不佳的糖尿病、不稳定的高血压、结核、消化道溃疡及之前对皮质类固醇有精神反应等健康问题的患者，可能不适合接受全身皮质类固醇治疗。鼓室内使用皮质类固醇可作为初始治疗方法，也可作为3月后无效患者的“挽救性治疗”。地塞米松和琥珀甲强龙是鼓室内治疗常用的激素。虽然局部给药的毒性比全身给药小，但仍有副作用，虽不多见，有疼痛、一过性眩晕、感染、持续鼓膜穿孔、在注射过程中可能出现血管迷走神经的反应或晕厥等情况。其次，高压氧治疗是让患者进入一种专门设计的密封舱内，其中氧浓度为100%，压力大于1个绝对大气压，这可使某些对缺穴很敏感的组织——耳蜗局部氧分压大大提高，此外，高压氧对免疫力、氧的转运和血流动力学有复合作用，可以减轻缺氧和水肿，并且增强机体对感染和缺血的宿主反应。早在1960年，高压氧首次用于治疗法国和德国工人的突聋。一般认为突聋发生后2周内进行高压氧治疗效果会更好。高压氧治疗产生副作用的可能性很小，主要有耳鼻窦气压伤、暂时性近视加重、幽闭恐惧和氧中毒等。但大多数的研究没有发现严重的副作用。在国外,高压氧治疗时一项昂贵又耗时的治疗手段；在国内，突聋的高压氧治疗是医保报销范围内的，且费用低廉，常规治疗每次40元，每日1次，10次为一个疗程，国外一般推荐为5-10个疗程，国内一般根据患者情况，可间断治疗至发病后3月左右。

脑淀粉样血管病是血压正常老年人的自发性皮层和皮层下出血的主要原因，好发于额叶、额颞叶，特征是皮层、皮层下和软脑膜的中小型血管中的外、中膜β淀粉样蛋白广泛分布。临床表现为神经功能缺失（卒中），TIA氧症状或者痴呆。脑淀粉样血管病导致的脑出血占全部脑出血类型的2%，但占血压正常的非外伤性脑出血老年患者的38%-74%。因此，脑淀粉样血管病是脑出血的重要类型。 高压氧治疗作为一种疗法，主要治疗机制是改善组织缺血缺氧状态，此外还具有减轻脑水肿、改善脑代谢等多种功能。在中国，脑出血恢复期是高压氧治疗的非急症适应症，许多小样本临床研究表明高压氧治疗能减低脑出血病人神经缺损评分，提高有效率。因此，笔者认为：高压氧治疗对包括脑淀粉样血管病脑出血在内的脑出血病人是有益的，至于改善神经功能缺损的程度则取决于病人年龄、脑出血的程度、部位、有无脑疝、并发症、脑出血后遗症时间等等，因人而异。