北京301医院第六医学中心康...科普号

1.门诊用药 （1）卡马西平0.1-0.2，口服，3/日。 （2）普瑞巴林胶囊75mg-150mg，口服，2/日。 （3）加巴喷丁口服给药，第1日一次300mg,第2日一次300mg bid，。从第3日起，一次300mg tid。此后，剂量随临床疗效进行调整，常用量为一日900-1800mg，不宜超过2400mg。 （4）神经妥乐平4-8u，口服，2/日，连续服用6个月。 （5）免疫调节剂胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。（6）局部药物炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂，如外用阿昔洛韦软膏、红霉素软膏、扶他林乳膏等，用药时间视病情而定。2.手术治疗 （1）神经阻滞。 （2）针刀闭合性手术。 （3）CT引导下经皮穿刺神经射频毁损术。 （4）脊髓电刺激手术（SCS）。

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。目前，主要的治疗方法有： 1、股骨头髓芯减压术； 2、吻合血管或不吻合血管的骨移植术； 3、旋转截骨术； 4、人工关节置换手术。 一、股骨头坏死的治疗理念 1、坏死早期的青壮年患者倾向于保髋治疗； 2、坏死晚期的老年患者倾向于人工关节置换手术。 二、PRP可应用于股骨头坏死的保髋治疗中，可能治疗机理 1、PRP促进新生血管形成，为细胞再生提供足够的营养，防止股骨头细胞凋亡，促进骨再生； 2、PRP可促进骨髓间充质细胞（BMSC）增殖、分化； 3、PRP可诱导BMSC向软骨细胞分化，促进软骨再生； 4、PRP可在股骨头坏死局部抑制细胞的凋亡； 5、PRP可弥补生长因子的不足。 三、PRP治疗股骨头环伺的适应症 股骨头坏死的早期，即FicatⅠ期和Ⅱ期，股骨头关节面尚未塌陷。 四、PRP治疗股骨头坏死的方法 1、一般采用PRP结合股骨头髓芯减压术； 2、对于年轻患者，可采用吻合血管游离腓骨移植术，有文献报道此种方法是一种有效方法； 3、有文献报道，有少数临床医生采用髋关节镜下应用PRP修复股骨头，镜下具有视野清晰，死骨清除彻底，PRP填充准确等优点。

富血小板血浆（Platelet-rich plasma,PRP）注射技术，指用特殊方法将患者血液进行成分分离，得到含有高浓度血小板的血浆来治疗膝关节骨性关节炎的一种治疗方法。PRP治疗膝关节骨性关节炎具有安全性高，治疗无痛苦，操作时间短，无明显的副作用，疗效持久的优点。在临床中PRP治疗膝关节骨性关节炎具有一定的效果。 一、PRP治疗膝关节骨性关节炎的机制 1、PRP中含有高浓度的血小板，血小板可以产生大量的细胞生长因子，可促进膝关节腔内软骨再生； 2、PRP通过影响整个膝关节腔内环境，诱导膝关节腔出现积极变化； 3、PRP具有直接镇痛作用。 二、治疗适应症 轻度或中度膝关节骨性关节炎，即Kellgren Lawrene Ⅰ～Ⅲ级，具有年龄相关性。 三、治疗方法 每个关节腔每次注射富含血小板（一般要求血小板浓度达到全血中浓度的6倍左右）3-4ml，每隔3周注射一次，注射三次为一个疗程。 四、PRP术后注意事项 1、术后24小时内限制活动； 2、术后72小时内避免接触水，防止感染； 3、术后若出现疼痛肿胀，可采用冰敷、限制活动、口服对乙酰氨基酚类镇痛药物； 4、定期随访。 五、预后 1、有文献报道，与膝关节腔内注射玻璃酸钠相比，4-6个月期间，PRP疗效与玻璃酸钠相当，6个月后，PRP疗效明显优于玻璃酸钠； 2、一般建议患者每1-2年进行一个疗程的PRP注射治疗。

很多人，特别是家庭主妇都有过这样的经历，早上起来突然发现自己的大拇指弯不了了或者弯下来不能伸直了。这其实是大拇指得了腱鞘炎。该病是一种手部肌腱病症，是指第一掌骨头部的拇长屈肌腱鞘炎及第2、3、4、5指掌骨头部的屈指肌腱腱鞘炎。拇长屈肌的肌腱在第一掌骨颈部，进入一个由掌骨掌侧的骨沟与鞘状韧带所构成的狭窄管道。在第一指骨底部及其尺侧的种子骨，分别附着于拇短屈肌的浅头及深头，拇长屈肌腱在二者之间通过。两个肌腱长期与腱鞘摩擦，即可引起慢性炎症。导致上述症状。 究其病因，常常是患者受伤、过份劳损(尤其见于大拇指、手、手肘及手指)、骨关节炎、一些免疫疾病，甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复劳损关节的职业如打字员、键盘手、器乐演奏家、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等，都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置。女性及糖尿病患者会较易患上这病。病人会感到关节疼痛、晨僵，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，而症状并不会随着活动频繁而明显缓解，受影响的关节肿胀，甚至弹响，关节活动障碍。 针刀闭合性手术是一种行之有效的治疗方法，具有创伤小、出血少、花费少、恢复快、疗效好等优点，门诊即可进行治疗，随治随走。

全军针刀专业委员会主任委员、海军总医院 乔晋琳 100048一、前言 腰神经后支卡压症又称腰神经后支骨纤维管综合征。是一种非特异性的下腰痛（low back pain,LBP）。大约8%～15%的LBP是由于腰神经后支卡压症引起的。因此，在临床上可见此病的常见和多发。我们在临床上用针刀松解第三腰椎横突综合征时发现，有大约15%～20%的患者疗效不佳，或反复发作。经反复思索并复习文献后才发现，有些顽固性的腰三横突综合征，在松解了腰三横突尖端结疤软组织后仍遗留下腰痛者，可能是腰神经后支卡压所造成的症状和体征。长期以来，CT影像技术的出现，使我们对椎间盘突出及腰椎和小关节的退变等有了明确的认识，诊断水平逐步提高。然而，对椎管内外神经根循行的路径以及与周围骨及软组织的毗邻关系，尚缺乏有力的诊断。螺旋CT的出现，使三维重建技术成为可能。今天，我们已能够使受检的椎管内外神经在任意角度及层面成像，并通过重建技术将神经纵行的循行方向达到同层显示。因此，由于CT三维重建技术的日臻成熟，使腰神经后支受卡压部位的成像和影像诊断成为可能。为该病的诊断提供了可信的依据。二、解剖学对腰神经后支卡压的认识 对于腰神经后支的解剖学研究，最早见于1984年第15期《解剖学报》苗华等学者的论文“腰神经后支的解剖与其临床意义”[1]。其后许多学者都对腰神经后支的循行路径及骨纤维管等结构进行了解剖学研究。1、腰神经后支的走行、分支及分布[2]腰神经后支从椎间孔分出后向后行，穿过腰神经后支骨纤维孔，与小动、静脉伴行，出孔后分为内侧支和外侧支。其中内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经乳突、副突间骨纤维管至椎弓板的后面转向下行，越过1～3个椎骨，分布于椎间关节柱（即椎间关节内、外缘的连线所夹的区域）内侧方的各结构。此结构包括：棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎间关节囊、棘上韧带、棘间韧带、骨膜等。第５腰神经后内侧支则经骶骨翼的骨沟中分出，转向后内侧下方，经骨纤维管到达骶中嵴侧方，终止于多裂肌。外侧支又分为肌支和皮支。腰神经后外侧支进入竖脊肌后，分出终支并支配竖脊肌者为肌支，穿出竖脊肌达皮下者为皮支，皮支神经将到达臀部甚至下肢，组成臀上皮神经。２、腰神经后支骨纤维管的组成及纵横径腰神经后支神经干，在神经根管的出口处所通过的骨纤维管称腰神经后支骨纤维管。该骨纤维管位于椎间管（孔）外口外下方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。由四个壁组成：上为横突间韧带的镰状缘，下为下位椎骨横突的上缘，内侧为下位椎骨上关节突的外缘与横突根部之间的骨面，外侧为横突间韧带的内侧缘。其纵横径及其韧带的厚度见表２。３、体表定位[3]腰神经后支骨纤维管至后正中线的距离及其到体表的距离见表３。表２ 腰神经后支骨纤维管的纵横径及其韧带的厚度（ ±s，mm）部位横径纵径韧带厚度L1L2L3L4L53.0±0.53.3±0.4 3.4±0.4 3.7±0.6 2.1±0.2 5.2±0.6 5.5±0.9 5.6±0.9 6.0±1.1 3.5±0.30.7±0.30.7±0.20.9±0.41.5±0.72.0±0.8表３ 腰神经后支骨纤维管至后正中线及体表的距离（ ±s，mm）部位至后正中线的距离深距L1L2L3L4L530.1±2.733.2±2.335.4±3.037.8±3.639.1±4.439.5±3.842.3±4.745.5±4.548.3±5.250.2±6.3４、腰神经后支卡压的解剖学基础由于腰神经后支在行程中首先要通过横突间骨纤维管，而该管的韧带及骨壁部分均可成为后支受卡压的解剖因素：①构成管壁的韧带较致密，缺乏弹性；横突间韧带内缘从上到下呈弧形围绕后支神经。②腰５神经后支骨纤维管的内、下及外均为骨壁。③当应力性损伤引起管壁骨质增生、退变，韧带损伤引起疤痕粘连形成时，势必造成管腔狭窄而卡压神经[4]。三、临床医学对腰神经后支卡压症的认识１、病因①慢性劳损；②急性扭伤；③外伤后遗症；④腰突症后脊柱旋转移位。２、主要临床表现①病史：有外伤史或姿势性弯腰负重，作旋转动作。②症状体征：下腰痛（性质为牵涉痛）；下腰部指痛（指痛区在腰椎间孔外方，还可在后支神经分布区域，即放射痛区域），但无压痛或压痛不明显，无叩击痛；休息痛；活动受限。直腿抬高及加强试验（－）。３、诊断① 依据外伤史及活动受限的分析。②下腰痛，指痛及指痛部位，无压痛或压痛不明显。③在相当于腰神经后支骨纤维管出口处，封闭治疗有效。④腰椎摄片，可排除其它疾病。⑤腰神经三维ＣＴ重建。４、鉴别诊断 ①腰椎间盘突出症：突出部位压迫相应节段脊神经的根性痛；直腿抬高试验（＋）、胸垫枕试验（＋）、脊柱侧弯试验（＋）。②第三腰椎横突综合征：腰三横突体表投影压痛（＋）。③棘上棘间韧带损伤：局部压痛明显。④盘源性下腰痛；⑤腰椎管狭窄症；⑥骶髂关节病；⑦腰肌劳损；⑧脊柱肿瘤、结核、脊膜囊肿等。５、治疗 ①封闭疗法；②低温冷冻疗法；③射频热凝疗法；④后支切断术；⑤针刀松解；⑥三氧疗法。四、腰神经根ＣＴ三维重建技术的临床意义 １、对神经根及延续的神经干可以准确认定，它克服了常规CT及MR仅在神经横断或斜切面上显示，以至造成认定上的困难。 ２、可显示神经的整体形态。三维重建可观察到神经的起、止点及走行等形态学表现，比单一的横切面所涵盖的信息量大，真实、具体、可靠。 ３、三维重建使神经根及延续的神经干和分支得以扩延，以利于掌握行循路线上的更多信息。 ４、能显示神经的路径解剖学。简言之在神经走行周围具有某些特征性的解剖学结构并在重建的某个层面上恒定出现，将这一特征的解剖学形态称为“路标”。此“路标”有利于重建时找到理想的解剖学层面，同时发现神经变异或病变的异常表现。 ５、对神经根或干的量化分析。如粗细、长度、方向、角度，与周围毗邻组织的距离均可测量。五、应用体会 既往对腰神经后支卡压症的临床诊断由于缺乏特异性诊断依据，往往使此病包含在下腰痛的诸多病症之中而难于分辨。从治疗上讲，由于对卡压神经的确切部位只能从指痛区或痛点封闭有效来推测，因此，存在治疗盲目及精确定位差等诸多问题。总之，腰神经后支卡压症尽管在解剖学上存在着结构特点，但临床对它的认识还比较肤浅，甚至存在争论。 我院从2006年下半年开始，对可疑的腰神经后支卡压的病例进行了CT三维重建，发现绝大多数患者的腰神经根（椎管内）或腰神经后支（椎管外）都存在不同程度的卡压，表现为神经增粗，或粗细不均，神经周围组织增生粘连、密度不均，局部骨质增生造成神经移位，骨纤维管狭窄等病理形态学变化。这些神经的影像形态变化，提示我们在影像诊断和临床表现之间去寻找某些因果关系，即症状和体征的出现能从三维重建的影像改变找到答案，而影像改变又反过来指导和印证临床诊断。经过初步统计，影像诊断与临床诊断的符合率高达95.7%，推测这种新的诊断技术其可信度是比较高的。但能否作为公认的诊断标准，尚需作更进一步的工作。六、小结 腰神经三维CT重建技术的出现，为诊断腰神经后支卡压症提供了可靠的影像学证据，尽管这种诊断的标准化尚需完善，但已经为临床诊断及治疗提供了新途径和新方法。依据影像学诊断，我们能够在CT引导下用针刀剥离松解粘连的骨性纤维管，使后支卡压症随即解除或显效。针刀技术实现了精确定位，使疗效更优化，治疗损伤点更少，具有良好的社会和经济效益。参考文献（略）

一、定义 理疗，全称为物理治疗或物理疗法，是指把研究和应用天然或人工物理因子作用于人体，并通过神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗和康复目的的方法。 二、分类 1、应用天然物理因子，如日光、空气、海水、森林、矿泉、洞穴等等。 2、应用人工物理因子，如针刺、温灸、手法、拔罐、运动、中药外治、电、声、光、磁、热、冷等等。 三、特点 见效快、无损伤、副作用小、疗效持久、无污染等。 四、治疗作用 1、消炎：某些物理因子（如紫外线）除了具有直接杀灭病原微生物的作用之外，还可以改善循环、加速炎症物质排除、增强机体免疫机制。对于急性化脓性炎症，表浅者应用紫外线照射或抗生素离子导入治疗；对于慢性炎症，采用温热疗法、磁疗法、低频或中频电疗法。 2、镇痛：炎症性疼痛，以抗炎性治疗为主；缺血性和痉挛性疼痛，宜用温热疗法；神经性疼痛，应用直流电导入麻醉类药物。 3、抗菌：紫外线。 4、镇静与催眠：电睡眠疗法、静电疗法、磁场疗法、按摩疗法等。 5、兴奋神经-肌肉：感应电疗法或达松伐尔疗法。 6、缓解痉挛：超短波疗法、微波疗法、石蜡疗法、太阳灯等。 7、软化瘢痕、消除粘连：石蜡疗法、超声波疗法、碘离子疗法等。 8、加速伤口愈合：小剂量紫外线照射、锌离子导入疗法、达松伐尔疗法。 9、加速骨痂形成：干扰电疗法、脉冲磁场等。 10、调节免疫功能：紫外线、红外线、磁场等疗法。 11、脱敏：紫外线照射。

提到臭氧，很多人首先想到的是南极臭氧空洞，还会想到臭氧因其氧化能力对人体有害。其实，如果采用科学合理的方法利用臭氧，是可以用它治疗某些疾病的。目前，臭氧已经被用来治疗某些疾病了。今天，我和大家讨论一下臭氧治疗带状疱疹后遗神经痛等神经病理性疼痛疾病。 神经病理性疼痛是指由躯体神经感觉系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。经典疾病包括：带状疱疹后遗神经痛、卒中后中枢痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、会阴部神经痛、糖尿病周围神经病变、肿瘤引起的内脏或躯体神经痛等等。 三氧（臭氧）自体血回输技术可治疗带状疱疹后遗神经痛。 一、治疗机制 臭氧与血液接触后瞬间反应（百万分之一秒），分解成氧气，并产生高含量ATP（三磷酸腺苷，人体内能量的主要存在形式）。ATP以红细胞为载体输送到病变部位，迅速纠正由于ATP浓度下降引起的钠-钾离子通道失调，达到纠正水肿的目的。氧气并不进入体内，所以臭氧治疗不是氧气补充治疗。 二、治疗方法 采取患者肘正中静脉血100ml，然后与预先设定的臭氧浓度（35-45ug/ml）按1:1比例混合，通过3-5分钟的混合，血液已经充分的臭氧化，最后用15分钟将血液回输到患者体内，每隔3-5天一次，10-15次为一个疗程。

冲击波是一种机械波，生活中常见，如同超声波一样，能在介质（空气、水等）中传播，最早在医疗上应用于泌尿系结石的碎石治疗，还可以用于骨科、疼痛科的康复治疗。冲击波治疗具有快捷、安全等优点，疼痛较小。 冲击波在人体内不同组织的界面上回出现反射和传导的差异，会产生以下5种效应，达到治疗目的。 1、机械效应：正应力、剪应力、极限应力； 2、空化效应：即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应； 3、声学效应：声阻抗、能量降落； 4、光学效应：反射、衍射、折射、散射、聚集： 5、热效应：能量吸收转变成热能。 适应症： 1、骨组织疾病：骨折不愈合及骨不连，早期股骨头坏死； 2、运动系统损伤性疾病：足底筋膜炎、各种肌腱炎、跟腱炎等； 禁忌症： 1、出血性疾病 2、血栓形成者 3、生长痛患儿 4、严重认知障碍和精神疾病患者

一、定义 小关节源性腰痛主要由小关节退变影响脊柱力学平衡，刺激神经，引起局部软组织肿胀，导致腰腿痛，也称为腰椎小关节综合征。 二、临床表现 1、腰背部放射痛，并常常放射至臀部及大腿，但不过膝关节； 2、变换体位时，疼痛可缓解； 3、小关节体表投影区压痛明显； 4、下肢查体无明显的阳性神经损伤体征； 5、腰部前屈时疼痛减轻，过伸时加重。 三、影像学表现及诊断 腰椎CT常有小关节退变等改变，但由于该病为排他性诊断，因此不具备特征性诊断方法。具有上述临床表现，影像学排除了腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛等疾病后，可考虑该诊断。 四、治疗 以保守治疗为主，包括物理治疗、药物治疗、局部阻滞治疗。其中局部阻滞治疗（小关节封闭）是临床上常用的诊断、治疗手段。

一、定义 腰椎不稳症是腰椎对所载负荷的异常反应，以运动节段超出正常活动范围为特点。正常负荷下脊柱运动节段，产生的位移大于正常，从而产生腰痛，进行性畸形和压迫神经，以下腰椎L4/L5和L5/S1最为常见。可分为发育不良、峡部裂、退行性、创伤性、病理性等类型。 二、分期 1、暂时性功能丧失期：早期出现腰痛和功能障碍； 2、不稳定期：椎间盘高度下降、内容物减少，韧带和关节囊松弛，关节软骨退变，引起椎间活动增加和活动异常； 3、稳定重建期：纤维组织和“骨刺”围绕在后方小关节及间盘周围，减少了椎体对另一个椎体的移动，达到相对的稳定。 三、诊断标准 主要依靠腰椎过伸过屈位X线片诊断：相邻椎体矢状面相对一位大于3-4毫米，过屈位成角大于10度，过伸位成角小于-3度。如果L1-2、L2-3、L3-4旋转超过15度，L4-5超过20度，L5-S1超过25度，则为旋转不稳。 四、治疗 1、保守治疗：为首选方法，卧床休息、腰围或支具保护，避免腰部过多的前屈、旋转活动；理疗、按摩；腰背肌锻炼、减重。 2、药物治疗：使用非甾体抗炎药物、肌松药物等。 3、手术治疗：外科复位、融合、固定手术治疗。手术指征----有对应节段严重的不稳症状，影像学提示椎体移位大于4毫米或椎间角变化大于10度，严格保守治疗症状不缓解或反复者。