谢李医生的科普号

原创 童芳等 医学参考报科普号2024年07月29日13:55 北京中国人民解放军总医院第一医学中心童芳穆婷婷杨晨芳当您坚持不懈地完成了“漫长”的治疗，疾病治愈，满心欢喜……以为彻底摆脱了疾病的困扰，却发现曾经张口自如的您，因为张口困难，吃饭连勺子都无法放入，说话连词义都表达不清……营养需求、语言表达等得不到满足，岂不是“甜蜜的痛”给您的日常生活带来很大困扰？01什么是张口困难？ 张口困难指的是无法张口到正常程度，在健康人群中最大门齿距是在3.5～5.5cm。门齿距的测量方法：最大程度的张口，用专用卡尺测量门齿距。门齿间距≤3.5cm则为张口困难。02放疗后为什么会发生张口困难呢？放疗后张口困难（radiation-inducedtrismus，RIT）是因为放疗引起的限制开口。颞颌关节及其周围软组织、咀嚼肌等局部受射线影响，发生反应性渗出，进而纤维化形成挛缩、造成颞颌关节活动受限。其次，放疗所致头面部蜂窝组织炎、后磨牙区牙周炎也可导致严重的张口困难。再次，放疗期间发生的放射性口腔黏膜炎，也与张口困难程度呈正相关。在头颈部肿瘤放疗后患者中，其发生率达38%～42％，在放疗伊始是不易发现的，相对来说对生活质量影响小，在放射治疗后的前9个月内进展最快，然后在几年内继续发展，然而一旦发生，由于生理性原因这一结局将是不可逆的，所以预防作用远大于治疗，这就要求患者在治疗中和治疗后都需要坚持张口功能锻炼，预防张口困难的发生。03张口困难有什么症状？初始表现为张口时颞颌关节发紧、疼痛、咬肌硬化呈板状；接着表现为颞颌关节不能自由活动、言语含糊不清、张口时门齿间距日渐缩小，尤其在张口或咬合运动的瞬间，常导致咬肌的剧烈痉挛而引发重度疼痛影响进食、说话，严重者可致牙关紧闭、进食及言语困难，最终可造成营养不良甚至恶病质影响生活质量。研究显示，张口困难可以通过张口功能锻炼来减轻症状，并且锻炼强度越高，张口困难程度越低。04张口困难的程度分级参照晚期正常组织损伤评价标准（lateeffectofnormaltissuesubjectobjectivemanagementanalytic，LENTSOMA）标准：05如何预防放疗后张口困难？（1）功能锻炼，具体做法包括：①颞颌关节运动：【方法】缓慢张嘴和闭嘴50次，同时按摩颞颌关节【次数】每日3次【目的】活动颞颌关节，避免关节僵硬和张口受限。②鼓腮运动：【方法】吸气鼓腮维持5秒，缩唇缓慢吐气【次数】每日2～3次，每次不少于20下【目的】提高脸颊肌力，增加鼓室压力，减轻耳部并发症。③舌肌锻炼：【方法】练习做舌前伸、后缩、卷动等，舌头舔牙周3圈，按摩牙龈3圈【次数】连续5分钟，每次为1组，共5组，每天3次【目的】增加舌肌运动，增强舌肌张力，预防肌肉萎缩和关节硬化，可延缓咀嚼肌萎缩，有效地降低张口困难发生率。④颈部肌肉锻炼：【方法】颈椎前屈、后伸、左转、右转、侧左、侧右、环转【次数】每套动作为一组，早中晚各5组     【目的】放松肌肉，预防软组织纤维化及颈椎关节僵硬。⑤叩齿运动：【方法】上、下前牙相互叩击30下，上下磨牙叩击30下，错牙、叩尖牙各30下                【次数】每日2～3次【目的】坚固牙齿，防止牙龈萎缩。⑥每天咀嚼口香糖15分钟，每天3次。（2）使用器具辅助功能锻炼自主张口功能锻炼时，因疼痛导致张口幅度较小或持续时间较短，锻炼效果较差，可借助辅助工具进行被动张口锻炼。①器具辅助：视具体条件使用纱布包裹的牙垫、尺寸合适的软木塞（如浸湿的开水瓶塞）含入口中，尽量张口，根据每人的张口大小而调整口含深度，每天3次，每次坚持20～30min。②食物辅助：功能锻炼+日常饮食a.慢饮。每日饮水时缓慢吞咽，慢饮可减轻咽喉部疼痛不适感，缓解口腔干燥，更好地锻炼吞咽功能。b.含吃水果。吃香蕉、黄瓜等时张大嘴巴将食物咬断后吃，从而增加主动张口的次数。c.含食物。每天口含直径与门齿相近的胡萝卜，以此增加被动张口的时间和力度。食物辅助锻炼法在加强营养的同时，又达到了张口功能锻炼的目的。（3）疼痛管理 头颈部肿瘤放疗过程中，可能出现疾病本身导致的疼痛症状，请及时告知医护人员，遵医嘱合理使用止疼药物，并且仔细观察药物的疗效及不良反应，您也可通过观看电视节目或听音乐等方式转移注意力，减轻疼痛的感受，进而提高功能锻炼的依从性，延缓放疗后张口困难的发生和发展。（4）口腔黏膜炎的管理从放疗开始给予生理盐水或绿茶浸液饭后含漱，消除食物残渣，保持口腔的清洁，延缓放射性口腔黏膜炎的发生和发展。同时湿润口腔，减轻口干症状。当出现放射性口腔黏膜炎时，则根据医嘱有针对性地使用各类漱口液，每天含漱3～5次。众所周知，放射治疗对头颈部肿瘤治疗效果显著，对于早期患者而言，5年生存率可高达90%以上，不少患者生存年数可达数10年。医学的飞速发展使得肿瘤治疗不再只是重视生存，患者的躯体功能和生活质量也需要高度关注。疾病来临并不可怕，它需要我们齐心协力，在战略上藐视它，在战术上重视它，希望放疗结束后的您，按时复查、继续做好张口功能锻炼，在以后的5年、10年、20年，甚至更久的岁月中，不惧餐桌上的美食；不惧日常的沟通交流；疗程结束，取得良好的治疗效果固然甜蜜，若是忽视了并发症的预防，痛苦的并发症便会接踵而来，让我们一起拒绝“甜蜜的痛”。

原创 季晓林 神经病学思辨 2023-11-1108:55 发表于福建灼口综合征（burningmouthsyndrome，BMS）是一种发生在口腔黏膜的慢性疼痛性疾病，临床症状多样，包括舌部、唇或其他口腔黏膜表面的灼烧感或刺痛感，可伴有口腔干燥或唾液过少、味觉改变或感觉麻痹。这种感觉可能每天都会发生，持续数月或更长时间。多年来，学者们对BMS病因的研究众多，但关于BMS确切的病因及发病机制仍不明确。直到2004年，BMS才作为疾病被国际头痛协会（international headache society，IHS）收入ICHD第二版。在 (ICHD-3)中将其归类为"头痛性颅脑神经病",并将其定义为"在三个月以上的时间里,每天重复出现超过2小时的口腔内灼烧或感觉障碍感觉,而没有明显的临床病因性病变"。国际疼痛研究协会（InternationalAssociationfortheStudyPain，IASP）将其定义为“独特的疾病学实体”，其特征为“在口腔黏膜缺乏客观临床改变情况下的持续口腔烧灼感或疼痛”。BMS又被称为舌灼痛、口腔感觉迟钝、舌痛、口痛  由于缺乏标准化的诊断标准以及研究人群存在异质性，对BMS的流行病学评估比较困难。在已公开发表的文章中BMS的平均发病年龄为55～60岁，30岁以下很少发病，，普通人群患病率为0.6%～15%，男女比率约为1∶7，随着年龄增长患病率逐渐增加，主要影响50~70岁女性，在绝经后期妇女患病率约为18%～33%BMS病因原发 BMS。如果 BMS 不是由潜在的基础病变引起的，则称为原发性 BMS。有专家认为，原发性 BMS 是由控制疼痛和味觉的神经受损引起的。也有学者认为，BMS是一种亚临床型三叉神经痛，多为舌或下颌神经病变。更有可能是因为三叉神经系统存在周围性和（或）中枢性损害。近年来原发性BMS的神经病理学和神经物理学研究已将重点转向周围和中枢神经病,而不是心理因素。继发性 BMS 的常见原因包括：# 磨牙或咬紧牙关# 对牙科产品、牙科材料（通常是金属）过敏，或食物过敏。# 口腔感染，例如酵母菌感染。# 胃酸反流；唾液改变：39%～66%不等有口感主诉# 精神心理因素，焦虑抑郁症# 小躯体神经纤维损害会导致口腔内出现疼痛、烧灼感、刺痛感和麻木，通常晚间症状最重。自主神经纤维损害会导致眼干、口干等面部症状。小纤维神经病变常伴随多种医学病症，包括代谢紊乱、内分泌失调、维生素 B12 缺乏、病毒感染和自身免疫性疾病，如干燥综合征。有研究报道称，BMS患者对冷热敏感度存在变化，而舌部物理功能保持完好，这表明舌部小神经纤维损害未影响到大神经纤维对运动功能的调节# 有报道40% 的帕金森患者口腔存在烧灼感，使得一些临床医生认为BMS与中枢多巴胺能系统存在关联。一些BMS患者的PET研究显示，多巴胺水平在黑质纹状体神经元及基底节处降低，核团处尤为明显。# 内分泌改变，　Woda等研究发现，BMS患者慢性焦虑或压力会导致肾上腺类固醇调节异常。肾上腺类固醇减少可能会导致皮肤、黏膜异常。还可以见于糖尿病或甲状腺问题，BMS患者中有2%-10%是糖尿病患者# 营养缺乏。例如维生素 B 族或锌缺乏、铁含量低。# 放化疗后 或 某些药物，主要为抗高血压药物、抗凝剂、抗抑郁药物、抗精神病药物、抗逆转录病毒药物、雌激素替代疗法、甲氧氯普胺和去氢孕酮化疗都可以造成BMS。Cavalcanti等发现35.5%服用苯二氮卓类，19.35%服用其他抗抑郁药，38.7%服用抗高血压药。BMS临床症状灼口综合症 (BMS) 常见舌头（舌尖最易累及）、上颚或嘴唇出现灼烧感。也可能发生在口腔或喉咙的任何地方。症状以双侧的且对称的多见。BMS 常是自发的，可以突然发生。感觉像舌头被热液体灼伤。也有部分患者烧灼感会在全天中加剧。一旦入睡，疼痛可能会有所改善。第二天，病症循环再次开始。有些人每天都会感到持续的疼痛。苦味或金属味常常伴随着烧灼感。尽管有规律性的唾液分泌，许多人还是感到口干。有时，烧灼感非常严重，可持续数月或数年。慢性疼痛会导致抑郁和焦虑。对于许多人来说，进食或喝水时疼痛会减轻。 BMS临床表现存在异质性。典型的BMS症状可能持续数月或数年而没有缓解期。20%的患者在6至7年的发病期内表现出完全自发缓解。根据疼痛特点可以分为3种类型：Ⅰ型BMS患者睡眠不受影响，烧灼感会在一天中逐渐加重；Ⅱ型BMS患者有持续性疼痛，影响睡眠并且持续一天；Ⅲ型BMS患者伴有间歇性疼痛。BMS诊断原发性BMS的诊断主要是临床诊断和排除性诊断，依赖于患者的主观症状。2013年，IHS定义了原发性BMS以下诊断标准：①每天症状持续2h以上，共超过3个月；疼痛特点为烧灼感和口腔黏膜干涩。②口腔黏膜正常外观和临床检查包括（临床）感觉测试是正常的。③ICHD-诊断没有更好的解释。排除性诊断方面，需要仔细排除能引起继发性BMS的疾病。原发性BMS需排除的疾病包括：①口腔黏膜方面：任何原因引起的黏膜红斑或糜烂；萎缩性舌炎；念珠菌病；地图舌；扁平苔藓；天疱疮、类天疱疮。②口腔不良习惯：咬颊、伸舌。③创伤：机械性、化学性、热损伤。④口干和唾液质的改变：放疗、化疗、药物、舍格伦综合征。⑤系统性因素：糖尿病；维生素B1、B12、叶酸、Fe、Zn缺乏；甲状腺功能异常；对食物或齿科材料过敏；苔藓样变；自身免疫性疾病；激素紊乱；帕金森病。⑥药物：帕罗西汀、血管紧张素、转换酶抑制剂。⑦局部神经损伤：化疗相关性神经病、局部刺激。BMS辅助检查：（围绕排除性诊断思路展开）A,口腔内检查：注意口腔粘膜，是否感染，炎症、自身免疫性黏膜疾病、肿瘤，唾液分泌管道有没有阻塞。是否有口臭。面部肌肉触诊,颞下颌疾病检查。必要时可以麻醉前2/3的舌,口底和下颌牙龈以区分周围神经病或中枢神经病。B,实验室调查1营养缺乏和贫血的诊断筛查,如铁蛋白、铁血清水平、维生素B1B6B12、叶酸和锌。2血像:血常规3，代谢筛查.:空腹血糖和糖化血红蛋白 甲状腺功能,4抗核抗体,如射频抗体、安娜抗体和ENAS抗体;排除自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病和干燥综合征。5.ESR作为炎症(风湿痛、颞动脉炎、克罗恩病)和自身免疫疾病的标记物6.一般健康:FBC,肝功能检查,肾功能检查。7.激素失调:雌二醇和睾丸激素。C，肠胃疾病评估、D，心理评估、E, 躯体感觉筛查测试，对三叉神经评价F，磁共振成像排除感觉神经病存在的中枢神经系统病理(占位性病变或脱髓鞘)。BMS治疗BMS病因复杂，发病机制可能存在个体差异性，对BMS的治疗方法也很多元化。继发于潜在的局部、系统和心理因素的BMS，治疗目标是消除相关致病因素；针对病因制定个体化的治疗方案。例如可以配合管理导致 BMS 的口腔习惯，例如磨牙或咬紧牙关。治疗糖尿病或酵母菌感染等潜在疾病。治疗原发性BMS的方法通常是药物治疗和非药物治疗相结合，认知行为疗法，精神心理因素可能是BMS发生的原因，也有可能是BMS的结果。所以为了达到更好的治疗效果，对于BMS的治疗应该包括心理干预。近年来越来越多的学者提出BMS可能就是一种特定类型的神经病理性疼痛，因此可以使用抗焦虑药、抗抑郁药、抗惊厥药（如加巴喷丁）、镇痛药、小剂量使用氯硝西泮可能有助于缓解 BMS 疼痛。此外还可配合α-硫辛酸、辣椒素。同时配合物理疗法、小剂量激光治疗、针灸、电磁辐射和认知行为疗法，为了缓解疼痛，可以喝点冷饮、吮吸冰块或咀嚼无糖口香糖。避免可能刺激口腔的事物，例如：烟草、热、辛辣食物、含酒精的饮料、含有酒精的漱口水、富含酸性的产品，例如柑橘类水果和果汁。参考文献HuannLanTan etalBurningmouthsyndrome:An update https://doi.org/10.1177/2515816320970143

转载自：3个月前·来自专栏卸甲而行Jeff卸甲而行认证过医学、法律、农学和作家。前言靴钉亚型乳头状癌（HobnailPTC）HobnailPapillarythyroidcarcinoma是WHO第5版甲状腺癌分类中3种侵袭亚型的乳头状癌之一另外两种为高细胞和柱状细胞亚型相关文章：01-13：高细胞亚型乳头状癌，＜1cm乳头状癌中不能躺平观察的真凶靴钉亚型乳头状癌非常罕见截止目前（2023年）全球有文献记录的靴钉亚型不过300人综合性的研究显示靴钉亚型患者腺外侵犯、淋巴结转移常见复发率高达1/3，远转率高达1/4随访期结束时14.8%的患者因疾病死亡由于疾病的特性和体检的不足靴钉亚型过去很少能在＜1cm阶段被发现就诊时往往结节较大、侵犯严重转移较多碘131治疗几乎没有什么效果靴钉亚型常常合并其他类型的癌甚至是未分化它们严重威胁到患者生命影响生存率这也是WHO第5版甲状腺癌分类中明确废止了微小乳头状癌的亚型的原因相关文章：9-26：WHO：≤1cm乳头状癌不等于低危！微小乳头状癌低危误导性提法早已废止靴钉亚型乳头状癌01、什么是Hobnail（靴钉）？靴钉Hobnail来源于Hobnailedboots在苏格兰也被称为tacketyboots就是钉靴，是一种鞋底带钉子的靴子，而靴钉Hobnail就是这种鞋底上的上圆下尖的钉子来源：Amazon靴钉鞋古代用于士兵兵靴或者林业工作鞋鞋底是金属的，部分有钢包头户外活动时抓地力极强爬山或者雪地如履平地目前一些运动品牌的跑步钉鞋也能帮助我们找到这种Hobnail的感觉02、靴钉亚型的发现历史2009年Motosugi等人发现一例侵袭性亚型的乳头状癌患者是一名57岁的男性在10年前做了甲状腺次全切手术术后6年也就是4年前出现了局部复发对于局部复发采取了局部66Gy的放射治疗至术后10年也就是2009年时因复发病灶侵入气管而再次入院治疗在患者的病理中医生注意到了一种微乳头状排列的结构并且癌细胞呈现靴钉样独特的病理学特征于是把这种独特的情形称为乳头状癌靴钉变体也就是后来的靴钉亚型2009年Motosugi发现的靴钉样乳头状癌微血管结构，靴钉样细胞特征DOI:10.1089=thy.2008.02712009年Motosugi发现的靴钉样乳头状癌微血管结构，靴钉样细胞特征DOI:10.1089=thy.2008.0271随后的十几年时间里2010年Asioli等人2012年Bellevicine等、Kakudo等、Lino-Silva等2013年Yang等2015年Schwock等2016年Ieni等2017年Ambrosi等都对靴钉亚型乳头状癌进行了相关的研究至2017年WHO第4版甲状腺癌分类指南靴钉亚型已经成为乳头状癌的一种侵袭变体03、靴钉亚型的最新定义2022年WHO第5版甲状腺癌分类中靴钉亚型乳头状癌的定义为靴钉细胞≥30%呈复杂的乳头或者微乳头结构滤泡结构罕见肿瘤细胞核增大、位于顶端并向表面凸起靴钉亚型乳头状癌DOI：10.1007/s12022-022-09707-3在细针穿刺或者石蜡病理中鞋型亚型乳头状癌呈松散的簇状排列缺乏纤维血管核心和普通乳头状癌的乳头状以及高细胞亚型“电车轨道”排列方式差异巨大靴钉亚型乳头状癌DOI：10.1097/pas.0000000000000793DOI:10.1097/PAS.0b013e3181d85d80靴钉细胞外观上呈靴钉状细胞正常的形态丧失并且极性倒置细胞核位于顶端具有增大的细胞核和嗜酸性的细胞质细胞之间也失去正常有的粘性细针穿刺下的靴钉亚型细胞形态癌细胞表面凸起，产生靴钉样的外观DOI:10.1002/dc.2302804、靴钉亚型的特征和诊断靴钉亚型乳头状癌多为偶然发现一部分患者因为颈部出现肿块并且伴有压迫症状呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑而就诊综合有文献记录以来290名患者的情况男女比例为1:2（36.2%/63.8%）平均诊断年龄为51.3岁（14-92岁）有数据的263名患者中肿瘤的平均直径为2.98厘米（0.5-9）肿瘤中存在＞30%靴钉细胞为58.9%其中125名患者(62.5%)合并经典亚型46名患者(23%)合并至少两种其他癌包括滤泡亚型、高细胞、低分化、未分化等101人(48.8%)存在甲状腺外侵犯155人(58.9%)患者存在淋巴管侵犯150人（71.1%）患者病理发现BRAF-V600E突变134人（78.4%）患者进行了放射性碘治疗接近一半的患者(135人)出现淋巴结转移47人(28%)出现复发43人(25.7%)出现远处转移随访期结束时31人(14.8%)因甲状腺癌死亡箭头所示为靴钉细胞DOI：10.3390/cancers14112785靴钉亚型乳头状癌发现时一般比较大近年来靴钉亚型乳头状癌的平均直径从之前的4.2厘米下降至2.4厘米文献有记录的直径最小的靴钉亚型为0.5厘米越来越多侵袭亚型乳头状癌能有机会在＜1cm更低危的阶段被发现这得益于时代的进步和健康意识的增加DOI：10.1002/dc.23028DOI：10.1007/s12022-017-9502-7目前并没有可靠的方法通过术前超声等影像学方法辨别靴钉亚型但靴钉亚型的超声特征为低回声并伴有丰富的血流信号但需要指出的是通过细针穿刺来鉴别靴钉亚型是切实可行的DOI:10.1002/dc.2302805、靴钉亚型的进展和预后通过对靴钉亚型死亡风险的针对性研究发现如下规律性别、靴钉细胞的比例、BRAF突变以及是否碘131均不影响死亡率年龄增加、结节大小、腺外侵犯淋巴结转移、远转和死亡率正相关一项队列研究发现靴钉亚型癌结节大小每增加一毫米患者死亡率就会增加3%DOI：10.3390/cancers14112785DOI：10.1530/ERC-16-0546另外值得注意的是大部分靴钉亚型出现BRAF-V600E突变经常叠加TP53、TERT、PIK3CA或CTNNB1突变靴钉亚型具有向高级别癌转换升级的趋向容易进展为低分化癌或者未分化癌DOI:10.1097/PAS.0000000000000329A，靴钉亚型合并低分化B、具有小梁生长模式和核分裂像增加的低分化癌，合并靴钉细胞C、未分化癌合并靴钉亚型，核增大和突出的核仁，是靴钉的标志D、靴钉细胞的未分化癌，存在非典型核分裂像和核异型DOI:10.1097/PAS.0000000000000329后记甲状腺癌的故事简单又复杂无论是＜1厘米的甲状腺癌还是甲状腺乳头状癌都不能简单用懒癌或者低危来定义它们所有的侵袭性的癌都是从小长大的而懒癌中又总是隐藏着10-15%的侵袭亚型在这个过程中有人选择了躺平式忽悠只不过Jeff选择了无滤镜的直接面对而已靴钉亚型不仅仅是乳头状癌分类中的另类腺外侵犯、淋巴结转移复发率和死亡率一路飙升更重要的是打通了低分化未分化的进展通道低分化中的岛状、小梁、核异型都是和靴钉亚型的细胞结构息息相关靴钉亚型结节直径和死亡率正相关直径每增大1毫米患者死亡率增加3%早发现早治疗的理念永不过时在一些队列研究中手术后5年、10年和20年疾病存活率分别为83%、71%和54%IntJClinExpPathol2015;8:79885年和10年的总生存率分别为69%和64%EndocrRelatCancer2017;24:107靴钉亚型乳头状癌本身是能够在穿刺阶段发现的更何况是在石蜡大病理中Jeff早已预言下一波内卷甲状腺癌病理科的时代已经到来病理科医生加油本期文章到此结束，感谢大家的阅读

来自专栏 医疗纠纷林律师林楚伟律师​中南大学内科学博士​关注很多医疗纠纷发生是因为出现了并发症，特别是手术并发症，很多并发症的出现不但出乎患者的意料，也出乎医生的意料，但当患者指控医院有过错时，医院会说这是并发症，不是医疗过错（医疗事故），那并发症和医疗事故到底有什么区别呢？林律师给大家科普一下。一、什么是并发症。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。需要区分的是并发症并非继发疾病、合并症，它不是疾病自然发展引起的另一种疾病（继发疾病），如高血压继发主动脉夹层，也不是同时存在无关联的疾病（合并症），如肺部感染发生的同时患者存在胆囊结石。并发症必须与治疗行为有关联，即是由于一种疾病的治疗行为导致的另一种疾病。医学上并发症的概念是指那些通过系统的医学研究和临床实践，人们已经总结出的在疾病的治疗过程中可能会发生的不良后果。如某些药物长期使用可导致肝损害或肾损害等。手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，可见于临床各手术科室。二、并发症发生的原因。并发症的发生主要有以下三种原因：1.患者因素：如个体差异（对药物的耐受性），解剖异常（器官组织异于常人，给手术带来不可预料因素），病情轻重（疾病轻重导致身体其他系统机能受影响）等。2.医生因素：如医生经验水平差，违反诊疗规范，诊断失误，手术者技术生疏，操作粗燥等。3.护理因素：如护理操作失误，护理管理混乱等。三、并发症医法上的分类。并发症分为可预防、不可预防可处理、不可预防无法处理三类。可预防的并发症，例如心衰病人使用呋塞米可并发低血钾，但如果同时使保钾利尿剂或同时服用氯化钾，就可预防低血钾；不可预防可处理的并发症，如胎盘植入剖宫产后出现子宫出血一般难以避免并预防，但是积极备血、按摩产后子宫、注射缩宫素可处理子宫出血，可能进一步预防失血性休克及子宫切除的发生；不可预防无法处理的并发症，如肾病综合征必然服用糖皮质激素治疗，并发库欣综合征也无有效治疗手段。四、并发症与医疗过错。并发症的发生不代表不是医疗过错，当医疗机构在对并发症的风险告知、预防、处理等方面存在过错，该过错与并发症的发生存在因果关系时，一样要承担责任。如甲状腺结节手术前，未告知患者存在损伤喉返神经、甲状旁腺的风险，使得患者轻信手术的安全性而选择手术，术后出现了声带麻痹或低钙血症的并发症，这构成医疗过错；如甲状腺次全切除手术时按常规应当暴露喉返神经及甲状旁腺，但手术医师未遵守常规，术后出现了声带麻痹或低钙血症的并发症，这构成医疗过错；如甲状腺次全切除手术术后出现了低钙血症的并发症，医生未注意其发生，未及时补钙，导致患者低血钙危象的发生，则属于更严重的医疗过错。上述医疗过错均与医疗损害存在因果关系，需承担法律责任。所以并发症是不是医疗事故，关键在于并发症的发生是不是有医疗过错的参与。五、并发症发生后医疗机构需要承担责任的情形。很多医疗机构在发生医疗损害后，喜欢用并发症来向患者或家属解释，说这不属于医疗过错，但法律上并没有规定并发症的发生不属于医疗过错，这是一种概念混乱，少数医务人员甚至真实的以为并发症不属于医疗过错，使得其在诊疗过程中过于自信，容易犯错。正如前述，并发症分为可预防、不可预防可处理、不可预防无法处理三类，除了第三类可排除医疗机构责任外，前两类如果存在知情告知、预防、处理等过错并与并发症的发生存在因果关系时，一样要承担责任（上面已列举构成因果关系的实例）。那么并发症发生后，不管是患者还是医疗机构，应当分析是否存在风险告知、预防、处理等的过错，如果进行了充分告知、积极预防及处理，并发症仍然发生，则无需承担责任。不过还有另外一种情形，即存在知情告知、预防、处理等过错时，并发症的发生与过错无因果关系，也无需承担责任。例如，消化道穿孔，手术治疗是必然选择，但医生没有告知患者及家属手术存在吻合口瘘的风险，而术后因营养不良、糖尿病等基础疾病出现吻合口瘘，医疗机构无需承担赔偿责任，这是因为即便医生存在未告知并发症的风险，由于手术治疗是必然选择，否则病人会因为腹腔感染、感染性休克死亡，过错与并发症的发生无因果关系，无需承担过错责任；例如甲状腺次全切除手术时术中暴露了喉返神经，但未暴露甲状旁腺，因为肿瘤过于临近喉返神经，切除肿瘤损伤喉返神经难以避免，术后出现了声带麻痹，医疗机构无需承担赔偿责任，这是因为术中未暴露甲状旁腺的过错与声带麻痹并发症的发生无因果关系；例如甲状腺次全切除手术损伤喉返神经，术后出现了声带麻痹，医生未告知可至上级医院进行修复治疗，如行神经松懈吻合术，患者自行到上级医院就诊后，不愿进行该手术，其后出现了永久性声带麻痹，那么，虽然医院有术后处理不当（告知不到位）的过错，但是与永久性声带麻痹的发生无因果关系，医疗机构也无需承担责任。六、司法实践中重视专业律师的作用。很多患者及少数医务人员，不清楚并发症发生后是否构成医疗损害（产生损害并需要承担责任的医疗过错），这需要有医学背景的专业律师来评估，因为这需要从医学和法律两个角度来分析是否存在过错及构成因果关系，如果盲目因为发生并发症而积极维权或赔偿，可能酿成不必要的损失。林律师经常遇到手术后并发心脑血管意外的患方来积极维权，围手术期发生心脑血管意外并不少见，因为手术是一种应激，会导致血压波动、凝血机制异常，进而并发心脑血管疾病，如脑出血、急性冠脉综合征，这类并发症难以预料预防，严重情况也无法及时处理，很难认定为医疗过错所导致，最后患方折腾一两年，耗费大量时间、精力、金钱未能胜诉，这是因为他们对并发症缺乏理解，未能听取到专业律师的意见。总之，并发症和医疗事故既不是等号也不是不等号，关键需要看并发症的发生是否有医疗过错的参与。特别说明：本文转载自我大学同学原创，设置付费观看不是为了盈利，更不是为了传播，而是为了便于我本人查阅方便，如有侵权，请联系我尽快删除文章，谢谢！xieli1437@hnca.org.cn

 甲状腺doctor 2023-08-0607:00 发表于重庆甲癌术后需要吃优甲乐来补充体内缺乏的甲状腺激素，维持人体正常的生长发育和新陈代谢，同时抑制甲状腺癌细胞的生长。但是，该类人群大多数会出现骨骼钙代谢受影响，导致骨质疏松和骨折风险增加。根据2018年国家卫生健康委员会组织的调查结果显示：骨质疏松症已经成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%。中老年女性骨质疏松问题尤为严重，50岁以上女性骨质疏松症患病率为32.1%；65岁以上女性的骨质疏松症患病率更是达到51.6%。为什么优甲乐会影响骨骼钙代谢？甲状腺激素可以促进骨形成细胞（成骨细胞）和骨吸收细胞（破骨细胞）的分化和活性，从而维持骨骼的动态平衡。但是，当甲状腺激素水平过高时，它会刺激破骨细胞的活性大于成骨细胞的活性，导致骨吸收大于骨形成，从而造成骨质流失和骨密度降低。对于甲癌术后的患者，通常需要将促TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，以防止甲状腺癌复发。这就相当于让患者处于一种亚临床或临床甲亢的状态，就会对骨骼钙代谢产生不利影响，特别是对于绝经后妇女、老年人、有心血管疾病或其他合并症的患者。如何补充钙和骨化三醇？钙是构成人体骨骼和牙齿的主要成分，也是维持神经肌肉传导、血液凝固、细胞分泌等多种生理功能的必需元素。人体不能自身合成钙，需要从食物中摄入。但是，食物中的钙并不一定能够被人体充分吸收利用，还需要依赖于维生素D和其他因素的协同作用。维生素D是一种脂溶性的维生素，它可以促进肠道对钙的吸收，增加肾脏对钙的重吸收，调节骨骼对钙的释放和沉积，从而维持血钙水平的稳定。人体可以通过皮肤暴露于阳光下，将7-脱氢胆固醇转化为维生素D3，也可以从食物中摄入动物性或植物性的维生素D。但是，维生素D3还需要经过肝脏和肾脏的两步水解才能变成活性的1,25-二羟基维生素D3（也称为骨化三醇），才能发挥调节钙代谢的作用。为了补钙的效果达到最佳，需要注意以下几点：- 优先选择富含钙的食物，如牛奶、奶制品、豆制品、小鱼干、芝麻、菠菜等，每日建议摄入1000-1500毫克的钙。- 适当补充维生素D，可以选择富含维生素D的食物，如鱼肝油、动物肝脏、蛋黄等，每日建议摄入400-800国际单位的维生素D。也可以适当晒太阳，促进皮肤合成维生素D3。- 根据血钙和骨密度的检测结果，适当补充钙剂和骨化三醇制剂，一般建议在优甲乐服用后4小时内服用钙剂，以避免影响优甲乐的吸收。骨化三醇制剂的剂量应根据血清钙、磷、碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平调整。- 避免过量摄入含草酸、植酸等成分的食物，因为它们会与钙形成不溶性盐，影响钙的吸收。- 避免过量摄入含咖啡因、酒精等成分的饮料，如咖啡、茶、可乐、啤酒等，因为它们会促进钙的排泄，降低钙的利用率。- 坚持适量的体育锻炼，如散步、跳绳、太极拳等，可以增强肌肉力量，改善平衡能力，促进骨形成，预防跌倒和骨折。总之，甲癌术后长期吃优甲乐需要注意其对骨骼钙代谢的影响。合理地补充钙和骨化三醇，注意饮食和运动习惯，可以有效预防和治疗骨质疏松。

原创 邵宜 丁香园肿瘤时间 2022-06-2020:20 发表于浙江免疫检查点抑制剂（ICI）显著提高了肿瘤治疗的疗效。然而由于独特的作用机制，治疗过程中可出现假性进展、超进展、反应分离、延迟反应等不典型反应模式。准确识别这些反应对于患者后续治疗至关重要。假性进展指免疫治疗初期原病灶增大或出现新病灶，后期病灶再度缩小出现客观反应。假性进展首先报告于接受伊匹木单抗治疗的黑色素瘤患者。通过对病灶进行活检，病理显示进展病灶为急性炎性反应，可能机制为免疫细胞一过性浸润至瘤床，导致假性肿瘤负荷增加。因此，目前很多临床试验允许表现出临床获益的患者在进展后继续免疫治疗。免疫治疗后还有一种特殊形式——免疫介导肉瘤样反应，指免疫治疗后发生淋巴结或其他内脏病灶增大，活检显示为肉芽肿性病变而非肿瘤进展，可在ICI使用1～2剂后即发生。假性进展常见于非小细胞肺癌（NSCLC）和黑色素瘤，NSCLC中发生率约为 1.8%～6.9%，黑色素瘤中发生率约为 4.6%～8.3%。发生假性进展后，患者通常具有临床症状的改善，据此可以成为怀疑假性进展的依据。目前没有任何指标可预测假性进展的发生。一项研究显示早期评估循环肿瘤DNA（ctDNA）可能有助于鉴别假性和真性进展。一项研究中，9例发生假性进展的黑色素瘤患者接受免疫治疗后尽管显示病灶进展，但ctDNA出现＞10倍降低。ctDNA预测假性进展的敏感性为90%，特异性为100%，但是还需要在前瞻性研究中验证。假性进展的发生率并不高，不论瘤种如何，假性进展发生率通常不超过10%，远低于初次评估时疾病进展的患者，因此大多数初次评估影像学进展的患者为真性进展。临床怀疑假性进展后可继续使用免疫治疗，但是仅限于满足以下2个条件的患者：1、 肿瘤相关症状好转（或起码症状稳定）；2、没有发生严重免疫相关毒性。超进展超进展为免疫治疗后出现肿瘤的加速生长现象。免疫治疗的随机对照研究中，最初3个月总生存（OS）曲线常有交叉，意味着部分患者接受免疫治疗较标准治疗疗效更差。目前超进展尚无标准定义，通常将单位时间内肿瘤大小或体积增长超过 1.2～2倍阈值定义为超进展。例如有研究将＞2倍进展速度的增长作为超进展标准，部分研究将治疗失败时间＜2个月也被定义为超进展（图1）。超进展发生率为 4%～29%。图1部分研究对超进展的定义（图源：参考文献1）超进展患者常具有更差的预后。综合既往研究，高龄，转移灶数量多，头颈部肿瘤放疗野内局部区域复发，MDM2/MDM4扩增，EGFR异常等是超进展的预测因素。也有研究使用二代测序（NGS）方法评估染色体不稳定，显示治疗第1周期基因组拷贝数不稳定（CNI）评分可能可早期预测免疫治疗反应。目前超进展的生物学机制还不清楚，可能和固有免疫的潜在作用有关。PD-1抑制剂可通过片段化可结晶域和肿瘤相关巨噬细胞反应，巨噬细胞转化为M2样巨噬细胞，成为免疫抑制型巨噬细胞，可促进肿瘤生长，诱导疾病播散。由于关于超进展的大多数研究没有对照组，不能确定加速的肿瘤生长是免疫治疗诱导，还是肿瘤的自然病程。一项NSCLC研究发现肿瘤生长速度（TGR）加速在免疫和化疗中发生率确实不同，二者分别是13.8%vs5.1%，显示超进展可能和免疫诱导有关。但是只有对比接受ICI治疗和不接受治疗的患者病程才能明确超进展到底是由肿瘤生物学还是治疗效应驱动。接受免疫和化疗的联合治疗方式有助于预防超进展的发生。治疗过程中怀疑超进展时，强烈推荐患者中断ICI治疗，特别是伴有临床恶化时。有研究显示和历史对照相比，NSCLC患者发生超进展后，接受挽救化疗具有更高的反应率，因此一般状况较好的患者应迅速切换至化疗等其他治疗方式进行治疗。分离反应（dissociatedresponse）分离反应指免疫治疗后，部分肿瘤继续生长，而部分肿瘤消退，类似于化疗和和靶向治疗中观察到的混杂反应。目前分离反应的确切机制还不清楚。肿瘤引流淋巴结是最常见的分离反应部位，可能由于这是肿瘤特异性免疫反应的起始部位，所谓的「淋巴结免疫闪烁」现象可能和免疫起效时间及异质性反应有关。此外，组织学和基因学的异质性，不同的免疫微环境可能均可介导分离反应。一项研究报道接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的NSCLC患者分离反应发生率为 7.5%。不同瘤种发生率为 3.3%～47.8%。分离反应和治疗有效及良好预后有关。和真性疾病进展相比，分离反应患者OS及临床获益时间延长。一项研究显示NSCLC患者接受纳武利尤单抗治疗后，发生分离反应和真性进展的患者的中位OS分别是 46.9 个月vs 8.2 个月，20%～50% 患者可发生持续临床获益。总的来说，分离反应患者的预后和一致部分缓解（PR）或稳定（SD）患者类似。分离反应不应视作真正的进展，也不代表获得性耐药。立即中断ICI或转换到化疗并非最佳策略。如果出现分离反应，应在 4～8周内重复评估，并继续免疫治疗。一项研究报道了15例接受PD-1抑制剂后发生分离反应的黑色素瘤患者，患者接受挽救性颅外放疗和/或颅内立体定向放疗治疗进展病灶，放疗结束后继续免疫治疗。30个进展病灶的反应率达到 45%，初步证实了局部治疗在免疫治疗中的作用。目前发生分离反应后的标准治疗方式还没有明确共识，但是在具有良好临床状况的经过选择患者中，继续免疫治疗，并对进展病灶进行局部治疗可能是一种有效的处理方法。延迟反应延迟反应是指免疫治疗进行一段时间甚至停止治疗后病灶才出现缩小并带来生存获益的现象。延迟反应可能和特异性免疫反应及免疫细胞浸润有关。NSCLC中有报道最迟可在免疫治疗后 2年才发生客观反应。延迟反应发生率约为 10%～30%，在黑色素瘤和肾细胞癌中较为多见。延迟反应的处理相对简单。只要肿瘤无明确进展，无严重免疫相关不良事件发生，就可以继续使用免疫治疗。

甲状腺Doctor2022-12-2518:00发表于重庆一、心态要放平，避免过多焦虑。国家优化调整新冠肺炎疫情防控措施后，每个人都面临感染的可能性，可能亲朋好友、周边同事邻居已经感染了，要重视保护自己而不恐慌，科学防护，适度关注权威平台、官方信息，适时转移注意力，避免过多的焦虑情绪。二、生活要规律，保持心情愉悦。保持自己的正常学习、工作和生活节奏，作息规律，戒烟戒酒，充分休息，不熬夜。居家期间，可以适当锻炼身体、听听音乐、看看娱乐节目，找到适合你兴趣的事情来做，保持乐观情绪和身心舒畅。三、膳食要均衡，适当补充营养。健康饮食、膳食均衡对提高机体免疫力至关重要，食材要多样化，适当补充富含优质蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，多采用蒸、煮、炖的方式加工食材，少油少盐少糖。另外，不同甲状腺疾病患者在饮食上应遵循个体化补碘原则，甲亢患者应限制碘的摄入，忌用富碘食物（海带、紫菜等）；碘缺乏所致甲减患者、甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留的甲减患者应食用加碘食盐，接受甲状腺激素替代治疗的甲减患者可以食用加碘食盐或未加碘食盐，碘过量所致甲减患者（常见亚临床甲减）要限制碘的摄入；甲状腺功能正常的自身免疫性甲状腺炎患者适当限碘，可食用加碘食盐，但适当限制摄入富碘食物；甲状腺癌患者一般可正常碘饮食，若术后行放射性碘清甲或清灶治疗，则治疗前需低碘饮食；妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少3个月食用加碘食盐，妊娠期间患有甲状腺疾病的患者应食用加碘食盐。四、吃药要按时，定期医院检查。如果平时担心自己忘记吃药、错过吃药时间，可以设置提醒闹钟，或者把药物放置在易见便于拿到的地方，并遵照医嘱，定期到医院进行检查。五、接种要评估，结合病情现状。症状明显、身体不适、甲状腺功能异常等甲状腺疾病病情尚未得以控制的情况下，建议暂缓接种新冠病毒疫苗。1.未控制的甲亢患者，应暂缓接种。建议在使用同一种抗甲状腺药物3个月后，且甲亢病情得以控制的情况下，再进行疫苗接种。甲亢突眼且使用糖皮质激素治疗的患者，在治疗期间应暂缓接种；应用利妥昔单抗治疗的患者，建议治疗后6个月内暂缓接种疫苗，再次用药前的4周内也不宜接种疫苗。2.未控制的甲减患者，应暂缓接种。甲减并服用左甲状腺素(优甲乐)，甲状腺功能正常患者可以接种。3.甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的桥本甲状腺炎患者可以接种疫苗。4.甲状腺功能正常，没有不适症状的甲状腺良性结节患者可以接种疫苗。如果甲状腺功能异常，病因查清前暂缓接种。5.处于治疗阶段的甲状腺癌患者，包括手术治疗、放射性碘治疗、靶向治疗等，不可以接种疫苗。但如果甲状腺癌患者相关治疗已经结束，甲状腺功能正常，并且机体恢复良好，也不存在发热等现象，可考虑接种疫苗。六、发病要治疗，遵照医嘱用药。甲状腺疾病患者感染新冠病毒并出现症状后，要及时进行治疗，结合病情严重程度、自身原有疾病等综合考虑选择居家治疗还是到医院住院治疗，并如实向医生说明甲状腺疾病病史和正在用药情况，让其在治疗新冠病毒感染时能科学研判、合理用药。

新型冠状病毒仍处全球大流行阶段，目前以德尔塔株和奥密克戎株为主要流行毒株，变异株较原始病毒具有更强的传染能力。在抗击疫情过程中，部分社会公共资源和医疗资源可能受影响，部分恶性肿瘤患者就医延迟或中断。中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员基于循证医学证据，会结合我国国情及疫苗、抗病毒药物等资源的可及性，制定了《实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题的中国专家共识》，主要内容包括恶性肿瘤患者的新冠疫苗接种、优化调配医疗资源以及精准把握肿瘤患者新冠病毒感染后的抗肿瘤治疗重启时机等内容，旨在为临床提供参考。一、实体恶性肿瘤患者新冠疫苗预防接种专家共识1：实体恶性肿瘤患者新冠病毒感染风险、感染后的重症率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防护（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。一项纳入1590例中国新冠肺炎患者的报告显示，18例（1%）有肿瘤史，显著高于全国总体的恶性肿瘤发病率（0.29%），肿瘤患者的重症风险（39%）高于非肿瘤患者（8%）。对中国72314例新冠肺炎患者的统计数据结果显示，恶性肿瘤患者107例（0.5%），且该组恶性肿瘤患者的病死率高达5.6%，显著高于普通人群（0.9%）。疫苗+病毒阻断药物为控制疫情的有效手段。在药物治疗方面，目前全球仅有Molnupiravir和Paxlovid获批应用，且仅针对轻至中度新冠病毒感染患者。对于重症风险较高的恶性肿瘤患者，疫苗接种可能是目前最关键的防护手段。专家共识2：实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，应鼓励患者积极接种新冠疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成（证据等级:Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。1.肿瘤患者疫苗接种安全性数据：肿瘤患者接种新冠疫苗常见不良反应的类型和程度与非肿瘤人群相似，主要表现为注射部位疼痛、疲劳、发热、寒战、头痛和肌痛。2.肿瘤患者疫苗接种有效性数据：一项研究表明，肿瘤患者仅接种1剂疫苗后的抗体反应率明显低于非肿瘤人群，在完全接种2剂疫苗后，对照组（未接受抗肿瘤治疗的肿瘤患者）的抗体反应率>99%，免疫治疗组为93%，化疗组为84%，免疫治疗+化疗组为89%。另一项研究发现，只有29%的肿瘤患者在第1剂疫苗接种后产生了抗体应答，而对照组为84%；在第2剂疫苗接种后，肿瘤患者的抗体反应率为86%。单剂新冠病毒疫苗在血液系统肿瘤和实体恶性肿瘤患者中均产生较弱和异质性的血清学反应，在接受第2剂疫苗后，血清反应性显著增加，但与健康对照组比较，抗体滴度仍然较低，并且血液系统恶性肿瘤患者的抗体反应率明显低于实体肿瘤患者。完整接种2剂疫苗后，可显著降低肿瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根据新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）第四条第五项提出的内容，恶性肿瘤患者属于免疫功能受损人群，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议恶性肿瘤患者接种灭活疫苗或重组蛋白亚单位疫苗。由于目前尚缺少剂量调整的相关研究，故不推荐肿瘤患者在进行新冠疫苗接种时调整剂量或改变剂次。3.有关第3针加强疫苗的建议：美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南发布《癌症患者COVID-19疫苗接种指南》第4版更新，其更新的主要内容即肿瘤患者的第3剂疫苗接种相关事项。对于实体恶性肿瘤，NCCN指南建议：（1）在初始疫苗接种后1年内接受抗肿瘤治疗的患者接种第3针疫苗，该建议适用于所有的肿瘤治疗手段，包括但不限于化疗、靶向治疗、免疫治疗、手术、放疗和临床试验用药，但是不适用于接受局部治疗的非黑色素瘤皮肤癌或浅表黏膜病变患者；（2）对于初诊初治的肿瘤患者建议优先接种第3针疫苗；（3）肿瘤伴有其他免疫抑制情况，如接受器官移植并正在服用免疫抑制药物、伴中度或重度原发性免疫缺陷疾病（如DiGeorge综合征、Wiskott-Aldrich综合征）、晚期或未经治疗的HIV患者、正在使用大剂量皮质类固醇或其他可能抑制免疫应答药物的患者，建议优先接种第3针疫苗。综上所述，建议肿瘤患者足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成新冠疫苗接种。专家共识3：不同类型抗肿瘤治疗期间实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种时机（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：弱推荐）。1.手术与新冠疫苗接种：虽然肿瘤手术大多为限期手术，但确诊恶性肿瘤患者应当优先安排手术时间，术后酌情择期安排疫苗接种。对于围手术期（术前1周至术后1个月）的恶性肿瘤患者，考虑到身体恢复及手术创面愈合等因素，不建议进行新冠疫苗接种，建议待术后恢复后，重新评估患者情况后考虑接种新冠疫苗。2.化疗与新冠疫苗接种：患者接受化疗后会出现不同程度的免疫功能受损，因此新冠疫苗接种后机体难以正常免疫应答而产生足够的保护性抗体。但研究结果表明，实体恶性肿瘤化疗过程中依然可产生由新冠疫苗激发的保护性反应（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。虽然目前与化疗周期相关的最佳新冠疫苗接种时间尚未明确，但应尽量避开骨髓抑制最明显的时间点，因此，本共识建议应至少在化疗前2周或化疗结束后1～2周进行疫苗接种。3.放疗与新冠疫苗接种：放疗可能会对免疫系统产生影响，但影响到疫苗接种的情况并不常见，因此，大多数接受放疗的患者可以在接种新冠疫苗后产生保护性反应。考虑到放疗期间射线暴露、远隔效应及对血液系统的影响等原因，对放疗疗程不长的患者不建议放疗期间接种疫苗，可考虑放疗完成后再接种疫苗。本专家共识推荐，在现阶段临床数据尚不充分的情况下，短程放疗的患者可待疗程结束后再行接种疫苗，考虑到新冠病毒感染的风险并结合患者的接种意愿，也可在放疗的任何阶段进行疫苗接种。4.内分泌及靶向治疗与新冠疫苗接种：内分泌治疗和靶向治疗不良反应较小，疗程较长，因此患者有更高的新型冠状病毒感染风险，建议经评估后接种新冠疫苗。早期报道证实，跨膜丝氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管紧张素转换酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的关键靶点，促进病毒进入宿主细胞，使用雄激素信号调节靶向TMPRSS2和（或）ACE2治疗新型冠状病毒肺炎正在研究中。对靶向治疗而言，既往有关流感疫苗接种的相关研究显示，服用舒尼替尼或索拉非尼的肿瘤患者，与健康对照组比较，流感疫苗可产生保护作用。综上所述，正在接受靶向治疗的患者接种新冠疫苗可能产生保护性反应。5.免疫检查点抑制剂治疗与新冠疫苗接种：对200例肿瘤患者进行疫苗接种的研究显示，接受免疫检查点抑制剂治疗的肿瘤患者在完成新冠疫苗接种后，血清转化率可达97%，提示使用免疫检查点抑制剂可能并不影响新冠疫苗的保护效力。一项纳入中国83家医院3552例患者的多中心观察性研究证实，BBIBP-CorV不会增加抗程序性死亡受体1（programmedcelldeath-1,PD-1）单抗相关的严重不良反应，也不会减弱抗PD-1单抗治疗的疗效。有学者认为，在使用免疫检查点抑制剂的肿瘤患者中进行新冠疫苗接种具有短期安全性，但需要更多研究数据支撑，且其长期安全性有待进一步观察。6.临床试验与新冠疫苗接种：国外指南中针对参加临床试验的恶性肿瘤患者推荐接种新冠疫苗，且应优先接种，并且不应影响其参与临床试验的受试资格。但基于中国疫情，考虑到疫苗接种可能会影响临床试验的结果判读，并非所有参与临床试验的患者均适合接受新冠疫苗，建议根据临床试验的具体方案来决定患者是否可以接种新冠疫苗。二、新冠肺炎疫情背景下实体恶性肿瘤的诊疗优先级专家共识4：针对不同瘤种及其治疗目标，提出治疗优先级的建议，充分利用日间诊疗、网络问诊、门诊访视等资源，优化管理流程，维持总体疗效，降低肿瘤患者新冠病毒感染风险（证据等级:Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。1.未确诊肿瘤的患者：若有明显临床症状（如乳房肿块、咳血、便血、消瘦明显等）提示可能为恶性肿瘤的患者，优先门诊安排相关确诊检查，或建议患者于就近医疗机构尽快完善检查。若患者临床症状不明显，建议采取网络问诊方式，减少就诊次数及风险暴露。2. 新确诊患者：有手术根治机会，拟行术前新辅助治疗的患者，优先安排治疗。有转化治疗指征者，优先安排治疗。确诊时即为晚期，但能够从化疗、靶向、内分泌或免疫治疗中明显获益的患者，优先安排治疗。符合临床试验入组标准，根据患者意愿优先安排参加临床试验。3.常规复查患者：对有明显临床症状（如吞咽困难、消化道梗阻、新发肿块或疼痛等）提示疾病不稳定者，优先安排门诊复查。跨省市患者建议当地复查后网络问诊。对术前或新辅助治疗后需要评估的患者，优先门诊安排相关检查。正在接受积极抗肿瘤治疗的患者出现临床症状进展时，优先安排门诊或住院复查。参加临床试验的患者，优先安排门诊或住院复查。对正在接受抗肿瘤治疗且临床症状稳定的患者，在不影响疾病预后的前提下，建议适当延长复查时间。对根治术后或足疗程治疗后且无疾病复发转移迹象的患者，建议适当延长复查时间。4.择期手术患者：新辅助治疗后的患者或新辅助治疗中出现疾病进展的患者，优先安排手术。出现严重肿瘤相关急症症状（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，优先安排手术。手术、内镜检查或介入治疗之后出现严重并发症（如穿孔、出血、吻合口瘘、器官损伤等）的患者，优先安排手术。常规根治性手术应在医疗资源允许的情况下，尽快安排手术。预防性和姑息性手术可适当推迟手术安排。5.接受内科抗肿瘤治疗患者：使用口服药物（口服化疗药物、口服靶向治疗药物和内分泌药物等）或皮下注射药物治疗的患者，优先安排门诊治疗。正在接受新辅助治疗或转化治疗的患者，优先安排抗肿瘤治疗。能从靶向治疗、内分泌治疗或免疫检查点抑制剂治疗中明显获益的患者，优先安排抗肿瘤治疗。正在参加临床试验的患者，优先安排抗肿瘤治疗。术后辅助治疗的患者，在同等疗效的前提下，优先选择口服药物和周期较长的方案。跨省市的患者建议按期在当地医院按原方案治疗，本地患者可安排门诊化疗。二线或二线后的抗肿瘤治疗，在医疗资源允许的情况下限期安排。姑息性治疗（最佳支持治疗）的患者，建议就近或当地医院就诊。6.放疗患者：由于疾病进展导致的器官衰竭，包括脑转移引起的颅内高压或其他神经定位体征、伴有脊髓压迫或病理性骨折风险的疼痛性骨转移、伴有上腔静脉压迫综合征的纵隔肿块，优先安排放疗。放疗为根治性治疗目标的患者（如鼻咽癌、局部晚期宫颈癌患者等），以放疗为降期并提高手术完整切除率为目标的新辅助放疗（如直肠癌、食管癌患者等）的患者，优先安排。以根治为目的的术后辅助治疗患者（如乳腺癌的保乳术后放疗、存在高危因素的宫颈癌术后放疗），根据疾病特点，在不影响疗效的前提下可以限期安排。参加临床试验的患者在同等疾病特点下优先安排。考虑到临床试验对治疗连续性和随访周期的严格要求，在入组前需要充分考虑到疫情可能带来的影响和相应措施。7.肿瘤急症患者：肿瘤急症包括上腔静脉压迫综合征、大量心包积液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、颅内高压症等阻塞压迫性急征、肿瘤溶解综合症、高钙血症、发热性粒细胞缺乏等肿瘤代谢或治疗相关急症，优先在有诊疗能力的医院就近处理。以上患者优先级的制定参考国内外相关学会指南推荐，并结合我国防疫策略制定。三、新冠感染康复后实体肿瘤患者治疗的重启专家共识5：新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解、新冠病毒核酸检测阴性（连续2次，间隔24h），可考虑重启抗肿瘤治疗。建议对患者进行个体化讨论，充分评估抗肿瘤治疗指征、治疗目标以及治疗耐受性等因素（证据等级:Ⅱ级，推荐级别：强推荐）。目前尚无明确证据支持肿瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重启抗肿瘤治疗的最佳时机，专家共识推荐在新冠病毒感染相关症状完全恢复后可考虑重启治疗，且治疗前进行新冠病毒核酸检测。目前，我国实行的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》出院标准中明确规定：连续2次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24h），或连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24h）。由于肿瘤患者通常存在免疫功能受损，尽管新冠感染症状消失，患者仍需要较长时间完全清除病毒。一项发表于2021年10月的研究显示，以连续2次（间隔＞24h）RT-PCR结果阴性为病毒清除标准，肿瘤患者的中位清除时间为42d，明显长于一般人群（17～20d）。回顾性研究显示，约20%的国内患者出现核酸检测复阳，复阳检出时间多在出院后7～17d之间。目前，尚无数据提示核酸检测复阳患者的传染性。因此，本共识建议肿瘤患者在达到出院标准后2周再次进行核酸检测，达到新冠病毒核酸检测阴性（连续2次，间隔24h）后考虑重启治疗。鉴于肿瘤患者的低免疫状态，以及病毒转阴后存在一定比例病毒检测复阳的情况，专家组建议在后续抗肿瘤治疗过程中，严密动态监测新冠病毒核酸情况。OnCovid研究结果显示，肿瘤患者自新冠病毒感染恢复后，约15%（235/1557）的患者存在后遗症，常见症状包括呼吸系统症状（49.6%）、乏力（41.0%）、体重下降（5.5%）、神经认知症状（7.3%）和非呼吸系统器官功能异常（1.7%）等；后遗症在男性、≥65岁、≥2种合并症以及有吸烟史的患者中更常见。在重启治疗前需要对上述症状进行鉴别和判断。专家共识6：新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗应根据患者状态、疾病分期、治疗目标调整治疗策略，旨在于减少抗肿瘤治疗相关并发症，降低治疗相关脏器不良反应，缩短住院时间和避免非预期住院（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：强推荐）。导致肿瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治疗终止的最常见原因是体力状态恶化，其次为疾病快速进展和脏器功能异常。终止治疗是患者预后不佳的独立相关因素。尽管相关大规模研究数据缺乏，综合现有报道及专家指南意见认为，对症状消失、无并发症患者在新冠痊愈后重启治疗总体上是安全的。因此，应尽可能恢复符合治疗条件患者的抗肿瘤治疗，必要时根据患者情况进行治疗方案调整。常见减量和调整治疗方案的原因包括避免潜在的治疗相关的免疫抑制、减少住院次数、避免静脉给药和避免其他不良反应等。接受减量和调整方案治疗的患者其总体预后与维持原治疗方案的患者相当。医师可通过多学科团队讨论以及与患者沟通等形式，结合患者状态、疾病分期及治疗目标，在同等疗效的前提下，优先选择口服药物和周期较长的方案，并充分利用门诊方式、日间诊疗模式，减少患者在院停留时间和来院次数。专家共识7：新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗，在肿瘤本身相关并发症或治疗相关不良反应处理通用原则基础上，适当加强一级预防处理措施，减少上述情况导致的非预期就医需求（证据等级：Ⅰ级，推荐级别：强推荐）。药物相关不良反应如肺不良反应、免疫抑制等因素需要纳入风险-获益评估，如博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单抗、PD-1/PD-L1单抗等药物可导致间质性肺炎或肺纤维化，酪氨酸激酶抑制剂靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干扰固有和适应性免疫反应。因此，可依据用药适应证、患者临床获益和耐受情况，决定后续决策。如免疫检查点抑制剂在具有明确适应证的辅助或新辅助治疗、有明确临床获益的情况下，不应终止或长时间推迟治疗。当患者存在残留呼吸系统症状及影像学表现时，可在肺功能检测后，进行风险-获益评估。对于治疗相关不良反应，应增加预防性处理措施，减少患者因治疗相关并发症产生住院或就医的需求。 预防性处理措施可包括：（1）中性粒细胞减少或发热性粒细胞缺乏可应用长效粒细胞集落刺激因子作为一级预防，并可用于发生发热性粒细胞缺乏中风险（10%～20%）的治疗方案； （2）预防血栓性事件或血小板减少症； （3）加强化疗期间恶心和呕吐的预防及控制。四、结语本共识旨在国家突发公共卫生事件中，充分采纳行业领域专家意见，分析相关临床证据，整合专家临床经验，为临床实践提供有益参考。如在中医药方面，新冠肺炎属于中医“疫”病范畴。肿瘤患者多有正气不足，邪实积聚，脏腑虚损，气血失畅，易感疫气，感染后病情易加重。建议结合肿瘤患者个人体质及病情，辩证使用中药预防和治疗新冠病毒感染，结合其他非药物中医治疗手段，提升体能，尽早重启抗肿瘤治疗。此外，中医情志疗法、中医导引、五行音乐疗法、穴位按摩、耳穴贴压等非药物治疗，可酌情选择使用。【编写机构】中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.【编写专家组组长】巴一（天津医科大学肿瘤医院消化肿瘤内科）张俊（上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科）石远凯（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）【关键词】恶性肿瘤；新型冠状病毒；疫苗；优先等级；专家共识【编写背景】2019年12月起，新型冠状病毒（新冠病毒）对全球公共卫生健康造成了重大影响。由于多数实体肿瘤患者年龄大、并发症多、抗肿瘤治疗导致免疫功能抑制及因治疗需求反复出入医院等因素导致肿瘤患者在新冠肺炎疫情中感染风险大，严重不良事件发生率高和死亡率高。疫苗接种仍是目前预防新冠病毒感染及重症的主要有效手段。目前我国疫苗完全接种率（2剂）已达86.2%，每百人中有44.3人接种了加强针。但肿瘤患者往往在疫苗研发的临床试验中被排除在纳入标准之外，肿瘤患者的各种治疗手段与疫苗接种间的相互作用尚不明确。医疗机构在面对大量恶性肿瘤患者及相对有限的医疗资源时，如何采用合理、规范、有序的工作策略来有效应对临床压力和患者焦虑成为亟待解决的问题之一。基于以上临床实践相关问题，结合国内外相关数据及中国疫情防控政策，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专委会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会经广泛征求意见，最终形成本共识。【引用说明】原文引用自：中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）[J].中华肿瘤杂志,2022,44(10):1083–1090.解读版引用自：巴一、张俊.(2022,October).新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）.

天肿一甲状腺科中国核医学医师2022-03-2721:46碘号称“智力元素”、“热情之源”，根源在于碘影响并决定着甲状腺的形态及功能，其重要性不言而喻。关于碘的“来龙去脉”，有4个90%需要知道。碘的摄入：三大来源依次为食物、饮水、空气。其中食物约占碘摄入总量的90%。碘的储存：全身含碘量的90%都集中在甲状腺，其余碘分布于细胞外液。甲状腺的有机碘池非常强大，平均为8-10mg，以激素和碘化酪氨酸形式储存，以备机体碘缺乏时使用。碘的用途：参与甲状腺激素合成的三个基本环节，即滤泡聚碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，并在整个过程中起到了重要作用。合成与分泌四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和反-三碘甲腺原氨酸（r-T3），其中T4占分泌总量的90%，后两者分别占到9%和1%。碘的排出：生理情况下，碘的排出等于碘的摄入。肾脏是碘的主要排泄器官，摄入的碘约90%经尿液排出，10%经粪便排出。根据世界卫生组织推荐，人群碘摄入量标准（需保证的摄入量）如下：▲0-5岁：90ug/天▲6-12岁：120ug/天▲＞12岁及健康成人：150ug/天▲孕妇及哺乳期妇女：250ug/天不同食物含碘量不同，因此要根据自己具体情况进行选择，让我们先直观了解一下各类食物含碘量（按每100g计算）：★海藻类：稳居高碘食物排行榜之首★海鱼：在海鲜家族中含碘量相对最低！★蛋类：主要集中在蛋黄★碘盐和鸡精的含碘量不可忽视忌碘饮食适宜人群：☑甲亢患者（不论有无结节）☑需要行碘131治疗者碘广泛存在于各种食物当中，要严格做到“无碘饮食”基本上是不可能的，所以，“忌碘饮食”只是尽可能地减少碘的摄入：1、严格吃无碘盐（避免在外就餐）2、不吃腌制、加工食品（自己用无碘盐制作的可以吃）3、不吃海藻类、海贝类、海虾海蟹（上述提到的几种含碘量低的海鱼和淡水鱼类可以吃~）4、蛋类只吃蛋白（蛋黄不吃）5、坚果只吃未加工过的6、不吃含碘成分的保健品（包括各种复合维生素等，吃之前记得看清楚成分表~）低碘饮食适宜人群：☑桥本氏甲状腺炎☑甲状腺癌术后不需行碘131治疗者低碘饮食就不用像忌碘饮食那么严格啦，当然海藻类的还是尽量少吃，而对于上述其他食物，则可自行选择适量食用。简单来说，如果你吃的是无碘盐，那就可以适量进食一些海贝、虾皮、加工食品、蛋黄等；而如果你吃的是加碘盐，那高碘食物只好忍痛放弃咯~适碘饮食适宜人群：☑单纯甲状腺结节（甲状腺功能正常者）☑甲状腺良性肿瘤术后☑正常人群正常饮食即可，无需禁忌。只要不是忌碘饮食人群，对于海带等海藻类食物、加碘盐的摄入大可不必太过担忧。只要能做到浅尝辄止+清淡饮食（比泪液的咸度要淡一点）一般不会对身体造成影响。

原创甲状腺doctor2022-11-1117:59“补钙”一词在生活中听说的太多了，如中老年补钙、青少年补钙、孕妇补钙等等。但是在这里提醒一下，长期服用优甲乐的患者，也建议补钙。为什么要补钙？原因一：大多数甲癌患者要进行TSH抑制治疗，是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度。其目的有二：一方面补充DTC患友所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长（由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长）。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患友的生存率、改善患友的生存质量。TSH抑制治疗需要长期服用超生理剂量甲状腺激素（优甲乐）治疗，长期处于亚临床甲亢的状态，会影响患者体内钙代谢，加大绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并导致骨折的风险增加。这种情况下，需要补钙治疗。原因二：大多数甲状腺癌均经历过全切手术，然而手术是难免会损伤甲状腺旁腺，引起体内钙磷代谢失调、钙流失，此时需要补钙。一般手术范围越大，术后发生甲状旁腺功能减退的比率越高，发生低钙血症的可能性越大。一旦发生甲状旁腺功能减退，术后应尽快给予足量的钙剂补充，预防并治疗低钙血症及低钙症状的发生。哪些人需补钙？1、如检测发现低钙血症，应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松的危险因素，因此绝经后甲癌患者在TSH抑制治疗期间，建议接受骨质疏松初级预防：确保钙摄入1000mg/d，补充维生素D400～800U(10～20ug)/d。2、对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女，TSH抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松诊断标准者，维生素D可增至800~1200U(20—30ug)/d，并酌情联合其他治疗药物(如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等)。长期补钙有没有副作用？怎么补？长期补钙到底有没有副作用，这个问题众说纷纭，不乏有长期大量补钙引起便秘的；肾功能不良患者，由于钙的排泄受影响而形成肾结石。长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳，葡萄糖酸钙过多可能对糖尿病患者不利，大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力。但是对于甲状腺全切术后旁腺受损的患者，长期适量补钙是安全的。因此，补钙最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂。也不推荐选择含维生素K等花样百出的钙片。但是由于血钙增加可加剧洋地黄药物毒性，故与洋地黄类药物合用时需减低强心苷剂量。老年人及慢性病患者（如高血压、糖尿病、肾病）等需长期补钙者，要求钙剂不含钠、糖、胆固醇、色素及防腐剂等。补钙时需要注意什么？钙片和优甲乐不能同时服用，因为左旋甲状腺素分子与钙分子结合，形成一种不易被消化道吸收的混合物质。影响各自的吸收。同时服用优甲乐和钙的人往往甲状腺素水平降低，会引起体内激素水平波动，不利于TSH抑制治疗的目的。实际上，两者服用间隔多久最合适没有一个标准，有的认为“间隔半小时以上”，有的认为“间隔两小时以上”，还有人认为一个“间隔4小时”。在此，建议各位甲友，在开始服用钙片后，一定要定期复查，以免两者相互影响导致药物浓度波动导致药物过量或者不足。