冯锐医生的科普号

随着肺部磨玻璃结节的检出率越来越高，如何治疗肺磨玻璃结节就成为了大家关注的重点。发现肺磨玻璃结节后，到底是应该手术切除还是再继续观察？首先先带大家了解一下肺磨玻璃结节。肺结节按影像学表现可分为：实性结节、磨玻璃结节、混合实性磨玻璃结节。肺结节按直径的大小可分为：大结节、小结节和微小结节。【大结节（1~3cm） 小结节（＜1cm）微小结节（＜5mm）】常规判断认为，越小的肺部结节，良性可能性大。所以一旦报告上显示磨玻璃结节，不要着急。70%磨玻璃结节发展很慢，无须急忙手术“一刀切”，更不是切的越多越好，随访才是“上策”。当结节＜4mm时，可不必常规随访；结节在5mm-8mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至每18-24个月随访一次。结节＞8毫米时，每3个月随访一次。而对于中老年人、长期吸烟史等高危因素的肺癌高危患者：结节＜4毫米时，不需要定期随访。结节>5毫米时，常规3个月，6个月，12个月随访。同时需要特别关注的是，肺结节的随访建议在同一就诊医院进行密切随访，切勿随意更换医院就诊，最忌讳的就是每次都换一家医院做胸部CT检查。哪些肺部结节需马上进行手术呢？第一种情况：对于高危的磨玻璃结节患者，一旦肺部结节变大、实性的部分增多，形态高度相似癌变可以考虑穿刺活检。第二种情况:结节快速增大且直径大于1cm的磨玻璃样结节，建议行手术切除或微创切除，以绝后患。第三种情况：肺部结节两次检查结果完全一致，从片子上无法看出良性与恶性者，建议做穿刺。不能认为检查结果没有变化就可以置之不理，尽早明确结节性质还是很必要的。

肺部结节在没有明显恶性表现时，实性结节、部分实性结节大小在8mm以下，纯磨玻璃结节＜10mm，都可以通过定期随访观察结节变化。如果有进展，可进一步做局部结节CT扫描或结节穿刺，如果没有明显变化，需继续随访观察。 1.  对于＜6mm的肺部磨玻璃结节，可在1年后复查胸部CT，若结节增大或实性成分增加，则可于3-6个月后再行胸部CT复查；2.  病变直径在6-10mm之间，建议半年后复查胸部CT，若增大或变实，有恶性征象者，则考虑手术治疗；3.  对于＞10mm的病变则随访时间缩短至3-6个月，若增大或变实，有恶性征象者，则考虑手术。单纯性肺磨玻璃结节据调查，在7294例患者的筛查中，发现了439个直径≤5mm的单纯性肺磨玻璃结节。在＞5年的随访过程中，只有45个(10.3%)增大，并且其中只有4个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌2例，浸润性腺癌2例)，且这4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。表明对于＜6mm的单纯性单纯性肺磨玻璃结节不需要短期随访。混合性肺磨玻璃结节对于＜6mm的孤立性混合性肺磨玻璃结节，不要进行常规随访。因为在临床实践中，很难在如此小的结节中判断是否存在实性成分，所以通常不需要随访。对于≥6mm的混合性肺磨玻璃结节，若其实性成分＜6mm，建议每年进行随访，至少持续5年。 医生建议：综上所述，良性的肺磨玻璃结节一般不会引起症状，也不会对生命及生活质量造成影响。还有一部分持续存在的肺磨玻璃结节是恶性的结节，大多数情况下都是较早期的肺腺癌或者癌前病变，定期检查，及时就医，规范处理，预后会较好。

近日，收治了一位40岁中年男性患者。患者有近5年的高血压病史。半年前，患者在规律服药的情况下，血压安静状态下高达160/115mmHg。此后，患者服用3种降压药治疗，但控制效果都不佳。来我院检查后，查出中度低钾血症，同时患者术前超声检查提示他的左心房轻度增大。进一步完善了肾上腺CT、醛固酮活性、肾素活性检等相关检查，发现患者左侧肾上腺有腺瘤，原发性醛固酮增多症（简称原醛症）初筛阳性。那么患者的原醛症的病灶究竟在何处？考虑到肾上腺CT检查对于原醛症分型诊断的准确率为60%-70%且患者手术意愿强烈，经MDT讨论，我们决定通过双侧肾上腺静脉采血(AVS)，帮助患者进一步确认肾上腺的优势分泌侧，找到高血压的元凶。 AVS是一种有效帮助侦查原醛症病灶的介入检查，即通过导管选择性插至肾上腺静脉后取血，直接比较两侧肾上腺静脉血中醛固酮比值，以鉴别原发性醛固酮增多症（原醛）分型，确认肾上腺的优势分泌侧。AVS技术要求很高，但我们依靠成熟的肾上腺静脉采血技术，20分钟左右顺利完成。 最终分析结果显示，患者右侧肾上腺静脉醛固酮明显增高，存在优势分泌，左侧则未见分泌增多。这说明，左侧肾上腺腺瘤为无功能腺瘤，右侧出现的组织增生所导致的醛固酮分泌增多，才是真正导致高血压的罪魁祸首。基于分析结果，患者在我院又完成了右侧肾上腺切除手术。术后第二天，在没吃药的情况下，高血压明显好转（107/78mmHg），患者对降压效果非常满意。原醛症是继发性高血压的最常见的病因。过量醛固酮会引起一系列临床症候，常表现为高血压、伴或不伴低血钾、发现肾上腺占位病变等。医生提醒：通常，患有高血压的年轻患者或药物控制效果不佳的高血压患者，需要注意病因可能为原醛症，建议要及早到医院完善肾上腺CT等相关检查。

本次收治了一位46岁的子宫多发性平滑肌瘤患者。因该患者不愿意接受外科手术治疗，从而转入我院介入科并完善了相关检查。CT检查提示：子宫后壁有团块，考虑是肌瘤的可能性较大。后续做的经阴道超声检查也提示为子宫多发肌瘤。考虑到患者的意愿，又结合其病史、检查报告进行综合分析，我们发现该名患者符合子宫动脉栓塞治疗的手术特征，可以做子宫动脉栓塞治疗。 在征得郝女士同意后，我们给予了郝女士“局麻下髂动脉栓塞术+子宫动脉栓塞术”治疗。术中，穿刺顺利。随后在造影引导下注射栓塞剂，以阻断肌瘤的血供营养。再行造影时，观察到肌瘤病灶血管消失，手术顺利结束。术后，给予了补液、止痛、抗感染等对症治疗。郝女士恢复良好，对本次手术过程及结果也很满意，没多久就顺利出院了。术前术后图像对比：手术视频：医生有话说：针对子宫多发肌瘤，根据患者的年龄、生育意愿、症状有不同的治疗方案。子宫动脉栓塞术便是其中一种治疗方式。它是通过栓塞子宫动脉来直接阻断子宫肌瘤的血液供应，促使子宫肌瘤逐渐缩小、变性及坏死，从而达到治疗目的；最大的优点在于能完好地保留子宫功能，同时避免了手术的创伤打击。患者若是既想保留子宫、保留生育，又想有效清楚病灶、缓解疼痛，可以考虑子宫动脉栓塞术这一微创介入治疗。

近日，收治了一位大腿恶性肿瘤切除术后1年肺部出现转移病灶的63岁女性患者。该患者平时无特殊症状，近期，在接受肿瘤靶向治疗21天后行胸部CT检查发现肺部转移病灶。为求进一步治疗，患者来我科就诊。复查胸部CT，发现两肺多发小结节，较1月前CT部分结节增大，符合转移瘤表现。两肺散在纤维灶。主动脉稍增宽。上腔静脉置管。生化检查白蛋白39.7g/L↓，谷草转氨酶65U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶48U/L↑，谷氨酰转肽酶104U/L↑，提示患者肝功能不全，治疗难度加大。结合病史和相关检查，选择为患者行CT引导下左肺穿刺消融治疗，和患者充分沟通后，患者同意进行手术。术中，CT影像下可见转移病灶紧贴胸膜，为避免消融时的高热量损伤胸膜，选择先制造人工气胸，使得病灶与胸膜分离；消融时温度控制在120℃-200℃，消融4-6分钟即杀死病灶，过程顺利。术后患者皮肤伤口只有针眼大小，且未出现任何疼痛不适。术后一月复查胸部CT，患者肺部转移灶明显坏死。医生有话说：消融术是一种微创治疗技术，有微波与射频两种形式，可以在局麻下进行，创伤小、痛苦少、恢复快，适用于高龄或有其他基础疾病的患者。同时，在超声或CT引导下，医生能在整个穿刺过程当中，直观的看到针尖（电极）的运动轨迹，实时有效的将电极置放在肿瘤的治疗位置，实现精准治疗。肺部是全身其他部位恶性肿瘤好发的转移部位，对于肺外肿瘤控制较好，肺内仅残存少量转移病灶（一般3-5个或略多）的患者，进行消融治疗可以有效控制病情，提高生活质量。

很多人经胸部CT体检发现肺部有结节后，第一时间会想知道：得了肺结节该怎么办，是直接做手术切除还是继续观察？实际上，这要根据具体情况而定。我们都知道，肺结节是有良恶性之分的。在临床上普遍认为如果查出的是良性结节，一般选择继续随诊观察；而要是恶性结节，则选择手术治疗。这是因为人体的肺是不可再生器官，一旦我们做了肺部手术，切除了一块，那么我们就会损失这一块的肺功能，且无逆转可能。另外，人体的肺部可“耐受”的手术次数是有限的，如果对患者做本来不必要的手术，那么当未来真的遭遇肺癌，不得不切除，有可能会因为上一次的手术导致胸腔粘连、肺功能更差等，很难再次进行手术。那么，肺部结节究竟是手术还是观察，首先要确定肺结节的性质，它是我们能否进行手术的最基本标准。其中，CT检查的指标就能很好地帮助我们做出决定，具体如下：1.结节大小　5mm之内的实性结节基本上是良性的，8mm以上的磨玻璃结节需要警惕恶性可能，尤其是混合磨玻璃结节。2. 结节多少　一般单个肺结节恶性概率略大，而多发肺结节恶性概率反而低，尤其是多发实性小结节，基本上是良性的（转移瘤除外）。3.结节边缘形态一般来说，形态越接近圆形或椭圆形的结节，良性概率越大，且边缘多光滑，较少有毛刺征。恶性结节往往不会很圆，且它的边缘往往不光滑、周边会有分叶、毛刺等恶性征象。4.结节生长状况如果结节在1个月内明显增大，恶性可能性比较小，炎症、梗死可能性大。病灶尺寸2年以上稳定不变，结节通常是良性病变。恶性磨玻璃结节往往会极其缓慢增大，而恶性实性结节增长速度快于磨玻璃结节。5.结节密度　实性结节恶性概率最低，混合磨玻璃结节恶性概率最高，纯磨玻璃结节介于二者之间。6.其他恶性征象　看有没有胸膜牵拉、结节内小气道管壁局限性增厚、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等恶性征象，有的话要警惕恶性结节。另外，如果合并肺门、纵膈淋巴结肿大和胸水出现，则恶性概率也会很大。除了CT检查外，PET/CT、纤维支气管镜活检、经皮肺穿刺活检等都可鉴别肺结节的良恶性，从而决定患者需不需要做手术。综合来看，肺结节患者是否要做手术，要根据结节的性质及患者的情况来定。具体的话还是要以专业医生的意见为主。

1.首先我们要明确肺结节是什么？很多人往往会把肺结节和肺癌两个概念混淆。肺结节是影像学概念，医学上把直径≤3cm且包含气肺组织的类圆形或者圆柱形的影像称为肺结节，直径>3cm者称为肺肿块。而肺癌是恶行肿瘤，是必须要进行医学干预的一种癌症。要明确一点的是肺结节并不是早期的癌症，这两个是不属于一个平行上的概念。很多人存在这样的误区，认为肺结节就是肺癌，这给很多人带来了困扰。2.其次，肺结节可以通过运动消除吗？事实上肺结节是不能靠运动消除的。很多人体检查出来肺结节之后，都会在想怎么锻炼可以消除结节。其实这样的想法是错误的，要想通过运动来彻底消除结节，基本上是不可能的。当然适当锻炼自己的身体，增强抵抗力，这也是对疾病的预防是有好处的。人体的大部分肺结节都是良性的，这个数值大概占到7成以上，这些肺结节对我们人体的影响很小，并且大部分都是感染所导致的。例如感冒后短期内体检的人容易发现肺部有结节，但这些结节一般都会在几个月内自行消失。良性的结节一般无需特殊的处理，只要随访观察即可，但是如果结节吸收缓慢，也可以适当的抗感染治疗加速结节的消散。  但如果是恶性的肺癌结节，一旦发现之后需要立即处理，要第一时间配合医生的治疗，避免癌症发生转移。 3.对于已经有肺结节的患者，另提供几点建议以供参考： （1）建议规律随访，严格按照医生的要求进行随访，既无需过分焦虑，也不能过于淡定，随意延期或者取消随访计划都是需要承担健康风险的。 （2）建议尽量在同一家医院随访，这样有利于医生进行前后对比分析，更能减少医学测量误差，提高随访质量。要知道，肺结节并非洪水猛兽，要保持科学的和客观的态度对待肺结节，在医师的指导下进行正确的随访。

最近，身边陆陆续续有人二阳了，虽然现在复阳后病毒侵犯肺部的概率很低，但当咳嗽时，很多人还是担心病毒会扩散到肺里，尤其是肺部本身有结节的朋友。对于肺结节患者这类体质比较弱的人群来说，如果感染了新冠，该如何管理呢？会不会影响到肺结节的治疗？肺结节患者“阳”了怎么办大家可以先放轻松，因为无论是初次感染还是二次感染，奥密克戎变异株的临床表现均集中在上呼吸道，很少侵犯下呼吸道，即使是重症患者出现了病毒性肺炎，一般来说对肺结节也不会造成明显影响！注意药物说明服用药物前必须事先阅读说明书或遵医嘱服药。对于做过手术还在服用药物的患者，一定不要服用与术后服用的药物有相互作用和叠加反应的止咳药、退烧药！因为用药的增强或者增量，会引起肝肾功能损害及其它副作用。2.保持心态平和面对疾病，产生负面情绪是很正常的，不要一味地压抑或否认负面情绪，多和家人朋友聊聊天，吐吐槽，学会自我疏导和排解负面情绪。3. 保证充足营养新冠病毒拼的是自身免疫力，而充足的营养对免疫系统的正常运转至关重要。所以感染新冠后即使胃口不佳，也应该保证肉蛋奶、新鲜蔬菜水果的摄入。 肺结节患者阳了，会影响肺结节的治疗吗？1. 进行抗炎及观察期的人群不影响。新冠感染不会让这个原本存在的肺结节变化，按照本身的风险进行治疗及观察就可以。2. 已经手术的人群分情况。如果无需后续治疗，那么没有影响。如果有后续治疗的人群，比如化疗，靶向等等情况的，有影响。建议暂缓后续治疗至新冠康复后继续后续治疗。3. 准备手术的人群有影响。需要等新冠康复后择期进行手术。磨玻璃人群不会因为推迟手术影响手术效果，高危实性结节和部分实性肺结节根据具体情况，推迟 2 周到一个月，也在可以接受的范围内。温馨提示：肺结节患者如果阳了，也不必过度恐慌，大家可以将这两种病区分看待，当症状严重并且持续不能缓解时，需前往医院诊疗。

子宫肌瘤治疗有较多的办法，但较好的办法有哪些呢？请看下文：比较子宫肌瘤治疗的不同选择 子宫切除术仍然是子宫肌瘤一劳永逸的治疗方法。尽管有超过8000 名妇女参加了比较子宫动脉栓塞术与手术的随机临床试验，但这些妇女中只有几百人接受了子宫肌瘤摘除术，一种子宫切除术的保留子宫替代方案。需要数据来比较子宫肌瘤治疗的保留子宫选择之间的结果，以及FEMME试验（治疗子宫肌瘤的随机试验）的结果中栓塞术或子宫肌瘤摘除术对希望避免子宫切除术的女性的生活质量的影响。与保留子宫的手术相比，子宫切除术有几个优点。可治疗并发疾病，包括子宫腺肌病和宫颈发育不良；它避免了新肌瘤的形成和后续治疗的需要；它消除月经而不是使月经正常化。此外，研究表明，子宫切除术后长达十年的生活质量得到改善。尽管如此，许多女性需要一种有效的替代子宫切除术的方法。除了寻求怀孕外，女性出于各种原因寻求子宫切除术的替代方案，包括保持身体完整性和更快恢复。来自子宫切除术后患者平均随访20 年的数据也表明，即使保留了双侧卵巢，子宫切除术仍与大量的后续需要医治的并发症相关，包括心脏病和精神健康状况的风险显着高于风险未接受子宫切除术的女性。由于大多数女性在绝经前几年接受子宫切除术，并且心血管原因导致的死亡风险随着年龄的增长而增加，因此需要更长期的随访以充分了解子宫切除术的终生风险。FEMME试验是一项随机临床试验，将子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤摘除术进行比较，以评估患有症状性子宫肌瘤的女性在2年时与肌瘤相关的生活质量的差异。研究人员发现，与子宫动脉栓塞术相比，子宫肌瘤摘除术显著改善了生活质量并降低了症状的严重程度，尽管与基线相比，这两种手术都产生了实质性的改善。大约一半的参与者在基线时表示他们希望怀孕，并且两种手术后的怀孕率尽管较低但相似。FEMME试验的优势包括多样化的人群，以及大量的黑人女性。这种表现很重要，因为非洲裔女性患肌瘤的风险是白人女性的三倍，而且黑人女性的肌瘤诊断往往更早，疾病的严重程度也更高。此外，该试验还包括患有严重肌瘤症状、生活质量严重受损、子宫较大且平均子宫容积大于1000cm3 的女性。然而，子宫肌瘤摘除术是一种外科手术，因此与手术并发症有关，特别是在之前接受过腹部手术的女性中，这一群体包括很大一部分患有子宫肌瘤的女性。在FEMME试验中，子宫肌瘤摘除术组的女性住院时间比子宫动脉栓塞组的女性长，出血（包括输血）并发症的数量大约是后者的两倍。虽然FEMME试验中接受开腹子宫肌瘤摘除术的女性数据没有单独分析，但其他数据表明开腹子宫肌瘤摘除术的恢复时间比腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤切除术的恢复时间更长，输血的发生率更高，根据美国外科医师学会的全国质量数据为超过16%，相比之下，宫腔镜子宫肌瘤切除术大约为7%，腹腔镜子宫肌瘤切除术大约为3%。这些发现并不令人惊讶，因为即使外科医生经验丰富，当有广泛的疾病时，也经常使用开放式入路。这些结果与对子宫动脉栓塞术与手术（主要是子宫切除术）进行比较的两项随机临床试验的荟萃分析一致（子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤切除术的输血比值比为 0.07；95% 的置信度0.01-0.52)。比较子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤摘除术的一个关键原因是评估生殖结果。尽管极低质量的证据支持子宫肌瘤摘除术在妊娠结局方面的优越性，但由于担心对生育能力的潜在不利影响，在育龄妇女中很少使用子宫动脉栓塞术。FEMME试验是评估子宫切除术替代方案的首批主要试验之一，其中包括对怀孕意图的评估，并招募了希望未来怀孕的女性；因此，这是向前迈出的一大步。尽管随机化后2年内的妊娠次数较少（子宫动脉栓塞术后9次妊娠和6次活产，子宫肌瘤摘除术后5次妊娠和4次活产），但卵巢的生物标志物水平没有组间差异。这些发现为更大规模的子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤摘除术的随机试验奠定了基础。FEMME试验中的怀孕次数少可能反映了几个因素：当真正的意图是保留子宫时对怀孕的期望、与肌瘤相关的生育能力受损，或随着年龄的增长生育能力受损，因为试验的平均年龄参与者年龄超过40 岁，此时怀孕生产的机会很低。目前的试验比较了子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤摘除术，而不是子宫切除术，提供了新的结果数据，与之前发表的文献中比较子宫动脉栓塞术与子宫切除术的结果不同。应该进行比较保留子宫治疗结果的试验，以便为妇女及其提供者提供他们需要的数据，以便就这些子宫切除术的替代方案做出关键决定。 原文：StewartEA.ComparingApplestoApplesforFibroids.NEnglJMed.2020Jul30;383(5):489-490.doi:10.1056/NEJMe2017266.PMID:32726537.

育龄妇女最常见的良性肿瘤—子宫肌瘤，该如何治疗和管理呢？下文将告诉我们。ACR 适当性标准：子宫平滑肌瘤的介入影像学管理摘要子宫肌瘤，也称为平滑肌瘤，是育龄妇女最常见的良性肿瘤。有症状时，这些患者可出现出血和/或肿块相关症状。症状性子宫平滑肌瘤的治疗选择包括药物治疗、微创治疗（如子宫动脉栓塞）和手术选择（如肌瘤切除术）。了解这些治疗方案在各种临床场景中的作用非常重要，以便进行适当的咨询。此外，应向患者介绍每种治疗方案的结果和并发症。本文概述了症状性子宫肌瘤治疗选择的数据和临床试验总结。美国放射学会（ACR）适宜性标准是针对特定临床条件的循证指南，每年由多学科专家小组审查。指南的制定和修订包括广泛分析同行评审期刊上的当前医学文献，并应用成熟的方法（兰德/加州大学洛杉矶分校适宜性方法和建议分级评估、制定、发展，以及评估或分级），以评估特定临床场景下成像和治疗程序的适当性。在证据缺乏或模棱两可的情况下，专家意见可补充现有证据，以建议影像检查或治疗。  文献综述导言/背景子宫平滑肌瘤（也称为肌瘤或肌瘤）是育龄妇女最常见的肿瘤，大概影响66%的50岁以上的妇女。他们是美国子宫切除术的主要原因。对于平滑肌瘤的治疗通常用于治疗肌瘤的症状，如异常子宫出血、肿块相关症状和/或疼痛。在350名接受子宫切除术或肌瘤切除术治疗肌瘤的妇女中，约有1人被发现患有意外的子宫肉瘤。  按问题的讨论问题1：中年女性，患有多发性子宫肌瘤，体检时子宫大小为20周，月经过多。出现大量尿频和腹胀症状。患者最近的血清妊娠试验呈阴性，对未来的生育能力没有期望问题2：患有多发粘膜下和壁内肌瘤的育龄妇女表现为月经过多和盆腔疼痛。大多数肌瘤的尺寸小于4厘米，两个占优势的肌瘤的尺寸大于6厘米。子宫在MRI上为12厘米。患者表示，她不希望将来怀孕，并担心子宫切除术会丧失女性气质  子宫动脉栓塞 适当的患者选择和治疗是子宫动脉栓塞（UAE）成功的关键。以下是介入放射学学会子宫动脉栓塞特别工作组详述的介入手术和患者管理的简要说明。在UAE之前，所有准患者都应接受全面的妇科检查，包括每3年进行一次巴氏涂片检查和/或子宫内膜活检（如果患者有月经量过多）。横截面成像，最好是MRI或超声波（US）来确认子宫肌瘤的诊断，并排除其他盆腔病变。妊娠和活动性盆腔炎是手术的两个绝对禁忌症，必须排除。该手术通常在清醒镇静下进行，根据操作者的偏好，采用单侧或双侧股总动脉入路。在可能的情况下，对两条子宫动脉进行选择性插管，将导管推进非目标分支的远端。然后对两条子宫动脉进行栓塞。目的是阻断所有供养平滑肌瘤的子宫动脉远端分支。颗粒栓塞剂通常用于实现远端栓塞。之后，对患者进行术后疼痛和/或恶心的观察和治疗。出院后24至48小时内，对患者进行密切随访，以确保疼痛和恶心得到充分控制，并评估潜在并发症。术后3至6个月，对患者的治疗效果进行重新评估。还可以进行随访成像，以确定纤维瘤体积减少，并评估不完全性纤维瘤梗死。此外，UAE术后MRI不仅可以确保充分的肌瘤梗死，而且可以排除潜在的平滑肌肉瘤。效果 在1995年首次报道了UAE治疗子宫平滑肌瘤的方法，此后发表了大量报告，记录了81%至100%的临床成功率。目前，病例登记系统仍然是评估UAE疗效的最大数据来源。安大略子宫肌瘤栓塞试验（一项多中心前瞻性登记）的结果显示，子宫肌瘤和显性肌瘤体积分别减少35%和42%。此外，术后3个月，月经过多（83%）、痛经（77%）和尿频（86%）的患者有显著改善。是迄今为止最大的注册中心之一，纤维瘤结果数据注册中心，包括在72个地点接受UAE治疗的3000多名妇女。在12个月时，95%接受随访的患者报告症状缓解，生活质量评分提高。在该登记处登记的1200多名患者中，数据显示，根据问卷调查，症状和生活质量在统计学上持续显著改善。在3年期间，14.4%的患者接受了另外的手术（9.8%重复UAE，2.8%肌瘤切除术和1.8%子宫切除术）。并发症 总的来说，UAE报告的并发症发生率仍然很低，主要并发症发生率<3%的患者。更常见的是，多达10%的患者可能需要重新入院以控制疼痛。UAE术后多达10%的患者会发生闭经。永久性闭经的风险似乎与年龄有关。对于45岁以下的女性，风险小于2%至3%，而对于45岁以上的女性，风险高达20%。持久性 与其他保留子宫的手术一样，UAE缓解症状的持久性尚不确定。很难前瞻性地确定哪些患者会有更好的临床效果。在登记数据中，两组显示出更好的长期结果的女性分别为子宫异常出血和较小的平滑肌瘤。然而，在一项小型回顾性分析中，Scheurig等人报告了6例弥漫性平滑肌瘤病患者中有5例在16个月时症状缓解。此外，一项回顾性研究表明，与其他使用UAE治疗的患者相比，大纤维瘤体积患者的结果或并发症没有差异。在一项回顾性分析中，Isonishi等人发现两个术前因素可以预测手术成功：肌瘤的血管增生和肌瘤的多样性。相反，Firouznia等人发现纤维瘤特征与结果之间没有相关性。总的来说，尽管大多数女性报告生活质量评分持续较高，但在UAE后5至7年，症状复发的发生率为20%至25%。Lohle等人报告，93名女性中有67名（72%）在平均54个月的随访中症状持续缓解。在治疗失败的患者中，11例（42%）行子宫切除术。在另一项研究中，73%的患者在术后5年保持症状控制。肌瘤的位置对于充分评估合适的患者选择非常重要。一项回顾性研究观察了患有子宫颈肌瘤的妇女，发现这一特定人群的治疗失败率和再治疗率较高。类似地，超过一个粘膜下肌瘤与不完全坏死相关，需要重复再干预。ScheurigMuenkler等人的一项研究也强调了年龄对UAE后较高治疗失败率的影响。在一项380名患者的研究中，UAE患者在10年时的治疗失败率为23%，而年龄<40岁的患者的治疗失败率明显更高。这一年龄差异可能是由于这些妇女补充其他侧支血管（即卵巢动脉）的时间增加所致。尽管在长期随访中复发率相对较高，但重复栓塞已被证明对大多数患者有效，UAE不排除其他治疗不成功的情况。子宫内膜消融术 子宫内膜消融术（EA）用于治疗各种原因引起的异常子宫出血，包括症状性粘膜下肌瘤。因为它能消融子宫腔，所以不应该用于希望未来怀孕的妇女。目前大多数可用的器械也存在宫腔大小限制，大多数器械能够治疗10厘米大小的宫腔。在一项对438名接受子宫内膜消融术治疗的女性月经过多的研究中，患者总体满意度>95%。在该队列中，143名患者术前被诊断为子宫肌瘤，其中2人因子宫肌瘤相关的持续症状而继续进行子宫切除术。在另一项研究中，Glasser等人发现粘膜下肌瘤患者治疗失败率为23%，而正常子宫腔患者治疗失败率为4%。子宫切除术 子宫切除术（全腹式子宫切除术或腹腔镜手术）是症状性肌瘤最常见的治疗方法；在美国，每年大约有150000到200000例子宫肌瘤切除术，被认为是最终的治疗方法。其主要优点是完全切除子宫后，肌瘤复发的可能性很小。此外，其他引起症状的原因，如子宫腺肌病，也将得到有效治疗。总的来说，这种疗法的患者满意度非常高，高达90%的患者在症状性肌瘤子宫切除术后2年内报告至少中等满意度。然而，许多后来接受子宫切除术的妇女对失去生育能力感到遗憾，或者对自己的女性特质感到担忧，可能会经历更年期提前。即使保留卵巢，绝经前子宫切除术也可能增加卵巢功能衰竭的风险。在Moorman等人的一项前瞻性队列研究中，接受保留卵巢子宫切除术的妇女发生卵巢功能衰竭的风险仍然增加了近两倍。迄今为止，已经有多个前瞻性、随机对照试验将UAE与子宫切除术进行比较。这些研究表明，这两种治疗方法都有很高的临床成功率和患者满意度。在对肌瘤研究者进行的栓塞与手术治疗的随机试验中，有症状肌瘤的妇女被随机分配接受UAE或2:1的手术，并随访1年。UAE组有95名妇女，手术组有45名妇女，手术组中的大多数妇女接受子宫切除术。UAE组住院时间明显缩短，恢复工作前恢复时间缩短。在12个月时，接受手术的患者症状评分明显改善，但生活质量评分无显著差异。栓塞与子宫切除试验对177名患者进行了UAE或子宫切除术。超过6周后，两组患者的身体状态评分无显著差异，且在2年的随访中，每组患者中超过90%的患者对其治疗程序至少中度满意。这些改善保持稳定，在5年的随访中，两组之间没有显著差异。作为栓塞术与子宫切除术试验的一部分，在接受子宫切除术的患者和接受UAEs的患者之间，对身体形象和性行为的担忧也进行了评估。术后2年时，两组的性行为或身体形象得分没有统计学差异。在一项多中心、非随机的前瞻性研究中，将子宫切除术与肌瘤切除术和栓塞术进行比较，以改善子宫肌瘤相关症状以及对健康相关生活质量的影响]。尽管这项研究表明所有三种疗法在减少肌瘤相关症状方面都非常有效，但它确实证明了子宫切除术患者的健康相关生活质量优势显著提高。此外，对四项随机临床试验（包括515名患者）进行荟萃分析，将UAE与子宫切除术进行比较，结果表明，UAE具有更大的短期效益（住院时间更短，失血量减少），具有类似的长期生活质量测量，但长期再干预的百分比增加。微创子宫切除术中的肌瘤粉碎术可增加潜在隐匿性恶性肿瘤妇女的腹盆复发风险和较低的无病生存率。由于可能增加肉瘤分期的风险，不建议进行肌瘤粉碎术。  问题3：患有月经过多的育龄妇女。在MRI上，她有三个主要的平滑肌瘤，大小从6到8厘米不等，位于壁内。她说，她没有未来怀孕的计划，但希望将来有选择权药物治疗 最小侵入性治疗选择仍然是口服避孕药或促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂的药物治疗。口服避孕药可以有效地控制出血症状，尤其是对于患有小肌瘤的妇女。几项研究表明，促性腺激素释放激素激动剂不仅能有效对抗出血症状，还能减少子宫体积和肌瘤体积，从而有效对抗与体积相关的症状。然而，这些药物有几个缺点。首先，一旦停药，肌瘤很快恢复到原来的体积，与肌瘤相关的症状通常会复发。此外，长期使用促性腺激素释放激素激动剂会导致小梁骨丢失。因此，这些药物通常用于临时情况，如在手术治疗前缩小子宫和肌瘤大小。米非司酮，一种部分孕酮激动剂，已显示出有希望的初步结果；然而，还需要更多的长期研究。氨甲环酸是一种非激素制剂，以前用于治疗功能失调性子宫出血。其在子宫肌瘤引起的月经异常出血中的作用尚不清楚。它的使用可能导致肌瘤坏死，并有助于减少与肌瘤相关的月经过多；然而，可能会导致盆腔疼痛和发热等不良反应。肌瘤切除术 子宫肌瘤切除术是一种手术选择，可在需要保留子宫时进行。与其他保留子宫的手术一样，肌瘤有复发的风险。采用腹部或腹腔镜手术，复发率在23%到33%之间。在一项大型多中心研究中，腹腔镜子宫肌瘤切除术的主要并发症发生率为2%，次要并发症发生率为9%。至少进行了三项直接比较子宫肌瘤切除术与UAE的研究。在一项研究中，UAE的治疗过程和恢复时间缩短，不良事件减少；然而，报告的临床成功率相似。Narayan等人报告，与肌瘤切除术相比，UAE患者的症状改善得分显著较高，但患者满意度得分无显著差异。布拉格试验对两组患者进行了至少12个月的随访，未发现临床结果的差异。然而，UAE组的再干预率较高；UAE组为36%，而肌瘤切除术组为5%。肌瘤>5cm的患者再干预率较高。在一项前瞻性、非随机比较中，Siskin等人证明，与肌瘤切除术相比，使用球形聚乙烯醇（Embosphere，麦瑞通公司）进行的UAE在干预后24个月内，肿瘤相关症状的持续缓解率显著提高，并发症更少。腹腔镜子宫动脉阻断术 关于腹腔镜子宫动脉阻断术（LUAO）作为子宫平滑肌瘤的独立治疗，目前发表的资料有限。在一项小型回顾性研究中，9%接受LUAO治疗的女性在中位随访23.6个月后出现肌瘤复发。有几项研究将LUAO与UAE进行了比较。在对20名患者进行的随机评估中，Ambat等人发现两种方法在6个月时的月经失血量、子宫体积和主要肌瘤体积方面的结果相似，尽管LUAO组10名患者中有4名出现月经过多症状。在另一项小型随机对照试验中，与UAE相比，LUAO缩短了住院时间，减少了手术疼痛，同时获得了类似的3个月临床成功率。在另一项研究中，两种手术的出血减少程度相似。在这项研究中，只有4%接受UAE治疗的患者继续报告症状，而LUAO组为21%（尽管这一发现没有达到统计学意义）。中位随访期为48个月后，48%接受LUAO治疗的患者出现临床失败和症状复发，而接受UAE治疗的患者出现临床失败和症状复发的比例为17%。在一项包括96名患者的前瞻性随机研究中，两个治疗组在12个月时的结果没有显著差异。在一项涉及436名患者的五项试验的荟萃分析中，LUAO与UAE和肌瘤切除术进行了比较，发现其在临床措施和患者满意度方面效果较差。在一项前瞻性试验中，UAE在引起肌瘤完全缺血方面更有效，但与更高的宫内坏死风险相关（31%对3%）。高强度聚焦超声 磁共振引导下的高强度聚焦超声（MRgFUS）是治疗局灶性平滑肌瘤的另一种保留子宫的选择。它是无创性的，尽管每次治疗可能需要几个小时才能完成。目前，其使用仅限于小于6个平滑肌瘤或平滑肌瘤体积<900cm3的患者。到目前为止，很少有关于这项技术功效的长期信息。据报道，经MRgFUS治疗的肌瘤在1年时体积缩小了近50%，但活细胞在近26%的标本活检中存在。Funaki等人报告说，治疗后6个月时症状显著改善，24个月随访时保持稳定。在一项多中心试验中，Stewart等人证明，在6个月时70%的患者和12个月时51%的患者的纤维瘤相关症状显著减轻。尽管对于不能或不愿意耐受镇静或麻醉的患者来说，这是一种合理的选择，但仍然缺乏长期数据和可行性结果。Froeling等人将MRgFUS与UAE进行了比较，发现再干预率显著较高（67%对12%），生活质量较低。生育 UAE后对生育的影响一直是争议的焦点。对未来生育率和后续分娩的影响仍不确定。已有研究表明，在UAE后试图怀孕的妇女中，有60%以上的人进行了异常宫腔镜检查，尤其是子宫内膜坏死的发生率较高（43%）。然而，这些发现的意义仍然未知。有报道称，在UAE出生后未发生复杂妊娠，但由于样本量小，总体风险仍不清楚。在一项研究中，在UAE之后继续怀孕的56名妇女中，有33名取得了成功。另一项研究表明，希望怀孕的患者成功率为50%（44例中的22例），而妊娠期间并发症发生率没有显著增加。有几项研究比较了UAE和子宫肌瘤切除术对生育能力的影响。在一项多中心回顾性试验中，Goldberg等人发现，与子宫肌瘤切除术治疗的妇女相比，纤维瘤栓塞治疗的妇女早产和臀位的风险增加。在同一研究中，UAE组产后出血和自然流产的风险也增加，但这种差异没有达到统计学意义。此外，在唯一的前瞻性随机比较中，子宫肌瘤切除术在成功妊娠数量和早孕损失数量上都具有统计学显著优势。然而，值得注意的是，在这项研究中，26%接受UAE且肌瘤>5cm持续6个月的患者允许进行肌瘤切除术。因此，四分之一的UAE队列同时进行了UAE和肌瘤切除术。UAE组的失败率（11%）也高于大多数研究。此外，子宫肌瘤切除术组接受腹腔镜或开放手术，这对结果的普遍性提出了质疑。当在接受UAE或LUAO的患者中研究未来妊娠并发症的风险时，与LUAO相比，UAE后自然流产的风险也增加了。一项荟萃分析研究了所有报告的接受过UAE的妇女（n=227）的妊娠结局，并与各种研究中观察生殖结局的对照受试者进行了比较。在这些妇女中，UAE的显著并发症包括流产增加（35%）、剖宫产增加（66%）和产后出血增加（13.9%）。迄今为止的研究表明，UAE不应被视为寻求怀孕的妇女的一线选择，子宫肌瘤切除术应作为第一治疗选择。在某些情况下，UAE仍然可以被视为这一亚组的女性，例如那些手术条件差的患者，那些患有不能手术切除的肌瘤的患者，以及那些反复进行肌瘤切除的患者的选择。虽然子宫肌瘤切除术被视为标准选择，但没有强有力的证据，需要进行研究以调查UAE是否优于、低于或等于子宫肌瘤切除术。有非常有限的证据表明，子宫肌瘤切除术在计划未来妊娠的妇女中可能优于UAE，需要更高质量的研究。对于未来有合理生育机会的年轻女性，肌瘤切除术可能是更好的选择，但只要患者充分了解当前证据，患者对UAE的偏好应得到尊重。正在进行的英国FEMME试验是一项随机前瞻性临床试验，希望回答这个问题。患者的另一个治疗选择是MRgFUS。然而，到目前为止，关于MRgFUS术后生育率问题的信息很少。在对登记数据的审查中，51名妇女报告了54次怀孕。其中41%是活产，28%是自然流产。在分娩的孕妇中，足月分娩率为93%，只有一例早产（36周）。43%的妊娠有相关并发症，但没有发现并发症的模式。 原文：ExpertPanelonInterventionalRadiology:,KnuttinenMG,StarkG,HohenwalterEJ,BradleyLD,BraunAR,GipsonMG,KimCY,PinchotJW,ScheidtMJ,SellaDM,WeissCR,LorenzJM.ACRAppropriatenessCriteria®RadiologicManagementofUterineLeiomyomas.JAmCollRadiol.2018May;15(5S):S160-S170.doi:10.1016/j.jacr.2018.03.010.PMID:29724419.