颅咽管瘤约占原发颅内肿瘤的2%~5%,占儿童颅内肿瘤的5.6%~15%,人群年发生率为1.3/100万。虽然组织学表现为良性肿瘤,但生命质量常因视神经、下丘脑、垂体等重要结构的损害而受到严重影响。由于肿瘤位置深在,毗邻结构复杂重要,手术治疗极具挑战性,导致全切率低、复发率和并发症发生率高,患者的生存质量低下,其临床疗效仍待进一步提高。颅咽管瘤有3个发病高峰,儿童高峰在7-13岁,成人有2个高峰在:20-25岁和60-65岁。WHO中枢神经系统肿瘤分类将颅咽管瘤分为釉质型和乳头型两种,前者多见于儿童,后者几乎仅见于成人。目前颅咽管瘤的主要治疗手段是手术切除、放疗,针对颅咽管瘤的化疗药物几乎没有。但是“下丘脑损伤”及“肿瘤复发”是颅咽管瘤手术切除的两大难点,二者是影响患者预后的两个决定性因素。而鞍区的放疗则容易造成患者内分泌功能低下,严重影响患者的生活质量,故未来颅咽管瘤治疗的突破应该在药物领域。随着基因组测序技术的发展,乳头型颅咽管瘤分子病理研究也取得了突破,2014年,Brastianos等研究发现,95%的乳头型颅咽管瘤存在BRAF V600E突变,该研究为使用BRAF抑制剂治疗该型患者提供了理论依据。因为BRAF V600E突变常通过MEK通路促进肿瘤细胞增殖和侵袭,Brastiallos团队应用BRAF抑制剂达拉菲尼(dabrafenib)联合MEK抑制剂曲美替尼(trametinib)尝试治疗存在BRAF V600E突变的颅咽管瘤,取得了满意疗效,且无明显副作用,展示了未来靶向治疗颅咽管瘤的应用前景(见下图)。但是,釉质型颅咽管瘤基因突变是CTNNB1,激活Wnt信号通路,该基因突变在其他实体瘤中有靶向药物进行临床试验,但颅咽管瘤中尚无明确报道。给复发颅咽管瘤患者的建议:1、如果可以手术全切,风险较小者,仍推荐再次手术。2、如手术效果不佳者,可以取第一次手术后的病理切片行BRAF v600E基因检测。3、如有相应基因突变,可尝试靶向药物治疗。
“大夫,这个手术风险发生的几率到底有多大?”,我相信这是每一位外科医生都曾经历过的问题。这看似一个简单而又再平凡不过的问题,其实是医生心中“最不愿提及的痛”。为什么会如此,今天就来跟大家一起说道说道。为什么医生不愿意回答这个问题每当患者家属问这个问题时,一般是发生在医生交代病情或手术风险的情况下。在这个“特殊”时期,医生与患者家属往往都有着自己的“盘算”。医生觉得:为了防止术后与家属发生不必要的纠纷,他们需充分告知家属所有可能发生的风险,让其做好最坏的打算。而患者家属则认为:医生说这么多完全是在吓唬我,甚至是为了推脱责任,本人只关心这个风险会不会发生在我的家人身上。不一样的考虑问题出发点,往往很难达成共识。医生到底为何不愿正面回答这个问题呢?那是因为这个问题真的很难回答,甚至是无法回答。曾经碰见一个患者的儿子,是美国一所高校的数学老师,当我在跟其进行术前谈话时,他说的最多的一句话就是:这个风险有没有科学的统计数字?苍天啊,这个问题您真的是问倒我了!要知道,这些手术风险都曾发生过,只是各中心报道的数字并不一致,甚至有些只有零星的数据。不同术者、不同患者在做相同手术时,其风险发生概率相差迥异。医生由于学识有限,不可能对所有手术风险都做过科学、精确的统计分析。因为很难满意地向家属解释这个问题,所以医生不愿回答。这个问题其实意义不大聪明的医生可能会这样回答患者家属:您问的这个问题是这样的,概率是源自于大样本数据的一个估算,具体到某个个体身上其实意义不大。因为在每个个体身上,只有发生(100%)与不发生(0%)这两种情况。是的,医生说的是客观事实。因为这个回答可以放到任何工作中,回答任何关于风险概率的问题。很理解家属问这个问题的初衷与心情,毕竟大家只是想知道这个手术到底安不安全,医生到底有没有把握。但有的时候,这个问题反而会让医生觉得家属不信任他,家属并没有充分认识到手术的危险性,这会让医生带着“包袱”去做这个手术,有些“强势”的医生甚至会为此拒绝给患者手术。想必这也不是医患双方所想要的最终结果。问题的背后其实是医患关系在当今的医疗环境下,医患关系时刻牵动着每一位患者与医生的心。医生与患者家属在面临这个问题时所持有的不同态度都是可以理解的。医生只是想少一些心理负担去做这个手术,因为他不想自己努力很久去救治一个患者,最后换来家属的指责与谩骂。家属只是想确定是不是为患者找到了最好的医生,来解决家人的病痛。如今,少数医闹与少数不负责任的医生已经将原本和谐的医患关系搅得天翻地覆。这是医学界的悲哀,也是社会的悲哀。可以很负责任地告诉大家:没有任何医生在手术台上不是倾其所有救治患者,他们甚至比家属更加希望患者活下去。见过太多医生因为手术失败而痛苦万分,有的甚至患上抑郁症,走不出失败的阴影,最终告别手术台。患者的愿望患者来到医院最真实的愿望就是解除病痛,家属与医生相识在医院也是为了重建患者健康之身。既然大家有着一致的目标,理应齐心协力一起去实现它。社会的进步有时是踩在“血的教训”之上,但为了彼此共同的愿望,希望医生将来可以多一份关爱与责任心,家属多一份信任与理解。
垂体瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一,人口发病率约为1/10万,男性为28/100万人,女性为70/100万人。垂体瘤主要从以下几方面危害人体健康:①垂体激素过量分泌引起一系列代谢紊乱,如停经泌乳等;②肿瘤压迫导致垂体激素低下,引起相应靶腺功能低下,如不孕不育等③压迫鞍区结构,如视力视野障碍。垂体瘤是良性肿瘤,经过规范、合理的治疗可以获得良好效果。以往提到垂体瘤治疗方案大家第一印象就是手术切除,但这是错误的观点。要想知道垂体瘤的规范治疗方案首先得从垂体瘤病理分型说起。临床一般讲垂体瘤分为以下8种类型:泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、多分泌功能腺瘤、无分泌功能腺瘤及恶性垂体腺瘤。其中,只有泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤对药物治疗有效果,以泌乳素腺瘤效果更佳。因此患者发现患有垂体瘤后首先要根据激素检查结果来确定治疗方案。2014年,中国垂体瘤协作组发布了《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)》,其明确指出,泌乳素腺瘤首选药物治疗。此《共识》的发布,标志着以泌乳素腺瘤为代表的部分垂体瘤从此将告别外科手术,迈入药物治疗新时代。(一)垂体瘤可以选择哪些药物?1、多巴胺激动剂:以溴隐亭和卡麦角林为代表,其中溴隐亭为首选。可以使20%的患者生长激素水平正常,30%的患者肿瘤体积缩小。2、生长抑素类药物:如奥曲肽,兰瑞肽等,可以使71%的患者生长激素水平下降,50%的患者生长激素水平正常,30%的患者肿瘤体积缩小。3、生长激素受体拮抗剂::培维索孟,治疗超过12个月可以使97%的患者IGF-1水平恢复正常。但肿瘤体积变化不大。该药需皮下注射。(二)主要药物的使用方法1、溴隐亭:服用方法:溴隐亭(2.5mg/片)治疗的初始剂量为 0.625-1.25mg/d,建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg 直至达到2片/d 或3片/d。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的不良反应。7.5mg/d为有效治疗剂量,如果肿瘤体积和PRL控制不理想,则可以逐步加量至15mg/d。继续加量并不能进一步改善治疗效果。因此,不建议15mg以上的大剂量,而是建议改为卡麦角林治疗。2、卡麦角林:服用方法:0.5mg/片的初始治疗剂量为,每周0.25-0.5mg,剂量每月增加0.25-0.5mg直到PRL正常,很少需要剂量超过每周3mg。对比溴隐亭,卡麦角林服用更方便,患者的耐受性更好,对溴隐亭耐药的患者可选用卡麦角林治疗。(三)药物的主要副作用溴隐亭的不良反应包括:头痛、头晕,恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状,鼻腔充血,便秘,体位性低血压,严重的患者甚至会出现休克表现;乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受;药物诱发垂体瘤卒中。卡麦角林的不良反应同溴隐亭,消化道不良反应比溴隐亭轻,其他包括精神疾病,潜在的心脏瓣膜病。(四)泌乳素腺瘤患者的妊娠相关处理基本原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。溴隐亭对胎儿安全性较高,垂体催乳素腺瘤妇女应用溴隐亭治疗,怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率与正常妇女妊娠的产科异常相近;催乳素微腺瘤患者怀孕后瘤体较少增长,而大腺瘤患者怀孕后瘤体增长可能性达25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者,催乳素水平降至正常,恢复规律月经后可以妊娠。但由于黄体功能维持的需要,应在孕12周后停药;对于有生育要求的大腺瘤妇女,需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠,妊娠期间,推荐全程用药。正常人怀孕后PRL水平逐渐升高,但最高不超过300-400ug/L。对孕前垂体催乳素腺瘤的患者主要应注意临床表现,如出现视野缺损、头痛、视力下降,特别是视野缺损或海绵窦综合征,如出现肿瘤卒中应立即加用溴隐亭,若1周内不见好转,应考虑手术治疗并尽早终止妊娠(妊娠接近足月时)。(五)垂体催乳素腺瘤患者的哺乳期用药没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女,除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗,一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂。(六)垂体催乳素腺瘤患者的不孕不育相关治疗1、女性催乳素腺瘤患者的不孕不育相关治疗:①药物治疗催乳素水平正常后仍无排卵者。可采用克罗米芬或来曲唑等口服促排卵药物促排卵,但应注意口服促排卵药只适用于下丘脑-垂体轴有一定功能的患者,即单用孕激素可以有撤退出血者,垂体大腺瘤或手术破坏垂体组织较严重者无效。②低促性腺激素者的促性激素促排卵:垂体腺瘤压迫或术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者,可用外源性人促性腺激素(Gn)促排卵。Gn分为人垂体促性腺激素和人绒毛膜促性腺激素(hCG)。人垂体促性腺素又分为促卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。不育治疗时,可采用人绝经后尿促性腺激素(HMG)促进卵泡成熟后以 HCG 诱发排卵。2、男性催乳素腺瘤患者不育的相关治疗:垂体催乳素腺瘤经药物治疗,血PRL水平降到正常后,男性下丘脑-垂体-性腺轴的功能异常一般可以恢复正常,勃起功能障碍和性欲低下明显改善,生精能力也逐渐恢复。部分患者因垂体瘤压迫或手术损伤导致促性腺激素细胞功能障碍,在血清PRL水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常,应该同时进行雄激素补充治疗以恢复和保持男性第二性征或用促性腺激素治疗恢复生育功能。
胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤,约占脑肿瘤的40%-50%,年发病率为3-8/10万。谈及胶质瘤,大多数人的第一感觉就是不治之症。2015年美国副总统拜登的长子罹患胶质瘤去世,终年46岁,台湾著名作者李敖先生因患胶质瘤于今年3月18日病逝。种种迹象表明胶质瘤很可怕,预后极差。但这是否就意味着胶质瘤就是不治之症呢,要想知道这个答案还得从胶质瘤病理类型说起。胶质瘤是一个统称,按照WHO病理分型标准,胶质瘤属于神经上皮肿瘤。它包括很多病理类型,不同病理类型又有不同级别,不同病理类型、不同级别的胶质瘤预后相差迥异。上述二位名人罹患的是胶质母细胞瘤(GBM)。胶质母细胞瘤约占胶质瘤的50%,预后极差,经过标准化治疗后的GBM中位生存期约14.6个月,5年生存率仅为9.8%,可以算得上是“癌症之母”。如果从这个层面上来说胶质母细胞瘤是不治之症还是有几分道理。但其他类型的胶质瘤预后明显优于GBM,有的患者甚至可以生存10余年。那我们就来认识一下2007版WHO胶质瘤的病理分型:2016年WHO对2007版胶质瘤分类进行了修订,主要是引入分子标记物1p/19q、IDH,依据1p/19q、IDH的检测状态将混合型胶质瘤(少突星形细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤)重新分入少突胶质细胞来源肿瘤和星形细胞瘤来源肿瘤。并且删除了原来的原浆型星形胶质细胞瘤、纤维型星形胶质细胞瘤和大脑胶质瘤病,增加了弥漫型中线胶质瘤-H3 K27M突变型和上皮样胶质母细胞瘤。依据病理类型,大致可以将胶质瘤的预后分为以下几类:从上图来看,胶质瘤并不是不治之症,因为胶质瘤中有很多类型经过标准化治疗后可以长期生存,这跟其他乳腺癌、肺癌、胃癌类似,并没有大家所认识的那样可怕。胶质瘤患者如果想获得比较理想的生存期,标准化治疗是关键。胶质瘤的标准化治疗手段包括以下几种:1、手术:外科手术往往是胶质瘤治疗的第一步。它不仅可以获得病理诊断,还可以切除大部分肿瘤细胞,缓解患者症状,并为下一步治疗提供机会。对于一些低级别胶质瘤(一般是指WHO I和II级),如毛细胞星形细胞瘤,手术完整切除,可以使患者得到根治。目前胶质瘤手术,已经进入了微创时代,神经导航技术、皮层下电刺激技术、术中核磁、荧光显影、术中B超等可以协助术者更加清晰地辨别肿瘤与脑组织的边界,以保护肿瘤周围重要的神经血管结构,从而在安全的前提下,最大程度地切除胶质瘤。2、放疗:对于高级别胶质瘤(一般指WHO III和IV级)患者,术后往往需要进一步辅助放疗。对于低级别胶质瘤患者,若存在高危因素(例如肿瘤体积超过6厘米、手术切除不完全、IDH未突变、年龄大于40岁等因素),也要考虑进行放疗。放疗手段从最开始的全脑放疗发展到三维适形放疗、适形调强放疗,到现在最先进的TOMO放疗,都为胶质瘤患者的治疗提供了新保障。但值得注意的是,对于首次发现的胶质瘤,一般不采用立体定向放疗。对于小范围复发胶质瘤患者,特别是处于功能区肿瘤,有时可以考虑进行立体定向放疗。3、化疗:化疗在胶质瘤治疗中的作用逐渐被大家认可。胶质瘤的化疗一般是以烷化剂为主,对于高级别胶质瘤,替莫唑胺(TMZ)可以显著延长患者生存期。在治疗胶质母细胞瘤或间变星形细胞瘤时,口服TMZ一般是按照Stupp方案,即在放疗过程中,同步口服TMZ 75mg/m2/d,共42天,放疗结束后采用辅助化疗6个疗程,第一个疗程:TMZ 150mg/m2/d,连续服用5天,后休息23天,再进行第二个疗程。如果第一个疗程患者可耐受,第2-6个疗程:TMZ 200mg/m2/d,连续服用5天,休息23天,每28天重复一个疗程,期间注意监测患者血细胞、肝肾功能。4、其他:胶质瘤的靶向治疗主要是指抑制血管生成的药物,如贝伐珠单抗,它可以显著减轻患者脑水肿,改善患者生活质量,延长患者无进展生存期,但不能改善患者总体生存期。针对复发胶质母细胞瘤患者,贝伐珠单抗联合伊立替康可以用来进行挽救治疗。有研究显示利妥昔单抗也可以用于治疗胶质瘤。目前研究比较火的免疫治疗,例如CAR-T、DC细胞、PD-1、PD-L1均有针对胶质瘤的临床试验。电场治疗(TTF)目前是国外治疗胶质瘤最前沿的手段之一,但是价格昂贵,不过国内也开始仿制国产TTF,期望到时可以为胶质瘤患者带来新曙光。综上,胶质瘤并不是不治之症,科学有效的检测手段可以早期发现胶质瘤,合理安全的治疗方案可以改善胶质瘤患者预后,部分甚至可以治愈。我们相信,随着医疗技术的革新,会有更多的治疗方案可用于治疗胶质瘤。
随着人们生活水平的提高,居民健康意识越来越强,体检已成为大家关注自身健康的常规手段。脑血管疾病以其高发病率、高致死率、高致残率的特征,业已成为危害居民健康的头号“杀手”。体检时加做头部CT,甚至头部核磁共振(MR)已逐渐受到大家的重视。本来是为了筛查脑血管疾病的,但是不少人在做完头部CT或MR时发现自己患有脑瘤,这犹如晴天霹雳,严重扰乱了被检查者的生活和工作。现本人就体检时发现脑膜瘤这一现象对大家进行科普。脑膜瘤的发病率脑膜瘤是颅内第二常见的原发性肿瘤,仅次于神经上皮肿瘤,研究显示脑膜瘤的尸检发生率为30%,儿童发生率为0.3/10万,成人为8.4/10万。脑膜瘤的发病率与年龄有关,好发于40-60岁的中老年人,10-15岁的儿童发病率很低。脑膜瘤发病率高低与性别密切相关,男女比例约为1:3,女性常见,这是因为脑膜瘤发生与雌激素相关。另外,脑膜瘤发病率与职业也有关,长期暴露于放射线环境中的人群,可能会诱发脑膜瘤。脑膜瘤的好发部位脑膜瘤来源于蛛网膜细胞,理论上来说存在蛛网膜细胞的区域均有可能发生脑膜瘤。临床观察发现,幕上脑膜瘤较幕下多见,脑膜瘤好发于大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底(包括蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角等)。总体来说,幕上脑膜瘤其危险性要小于幕下脑膜瘤,因为其手术难度相对较小。脑膜瘤的临床表现脑膜瘤跟其他颅内肿瘤一样,常见的症状包括:颅内压增高表现(头痛头晕、恶心呕吐、视乳头水肿)、神经功能障碍(肢体无力、肢体感觉障碍、言语不利等)、癫痫(约有1/3患者会出现不同发作类型的癫痫)。其余就是一些特殊部位脑膜瘤的表现,如鞍旁脑膜瘤可能会出现视力视野障碍、桥小脑角脑膜瘤会有面部感觉障碍、听力障碍等、嗅沟脑膜瘤会有嗅觉丧失症状。脑膜瘤由于其生长缓慢,病程长,大部分患者在患病初期并没有明显的不适症状,等到出现明显临床症状时,往往是肿瘤已生长到比较大了。脑膜瘤是良性的还是恶性的?绝大部分脑膜瘤都是良性的,只有极少数脑膜瘤是恶性的,恶性脑膜瘤预后不好,手术切除后很容易复发,临床除了手术就是配合放疗,但这也很难根治恶性脑膜瘤。根据WHO病理分类标准,脑膜瘤可分为I、II、III级三类。一般来讲,可以将WHO I、II级脑膜瘤称为良性脑膜瘤,WHO III级脑膜瘤为恶性脑膜瘤。具体如下:脑膜瘤的治疗与预后脑膜瘤常规的治疗手段为外科手术切除,部分未能切除干净或术后局部复发的患者可以行立体定向放疗(伽马刀),部分恶性脑膜瘤需要接受放射治疗;脑膜瘤没有十分有效的化疗药物,近年来,文献报道溴隐亭、他莫昔芬、米非司酮、、曲匹地尔、干扰素等用来治疗脑膜瘤,但这些药物的副作用很大,多数患者很难耐受。体检发现脑膜瘤该怎么办?正如上述,脑膜瘤是很常见的颅内肿瘤,特别是在中老年女性患者人群中。体检发现脑膜瘤时:(1)首先不要慌张,因为绝大多数脑膜瘤都是良性的,预后很好。(2)询问医生脑膜瘤的大小,一般来说,大于3cm的脑膜瘤需要外科手术切除,小于3cm脑膜瘤可选择临床观察,当然部分合并明显临床症状的脑膜瘤(如导致药物难以控制的癫痫)即使肿瘤没有3cm,也是建议手术。(3)如果选择手术,常规都是开颅手术切除,现有部分医院开始尝试神经内镜辅助切除鞍区脑膜瘤。即使是开颅也可以做到微创,因为当今神经外科已经进入微侵袭时代,所以手术时建议到有经验的大医院就诊。(4)如果选择继续观察,刚开始应该半年复查一次,如果肿瘤没有生长,下次就可以每年复查一次,后续持续复查时建议仍保持一年一查。临床有部分患者刚开始按照要求复查,复查2-3年后肿瘤没进展后就不复查了,突然有一天出现症状检查发现肿瘤已经很大了,这是做手术风险大,并发症多。(5)小于3cm的脑膜瘤可不可以要求手术切除,答案是肯定的。这需要根据患者的年龄及基础体质来综合判断,如果患者相对年轻,如40岁左右,肿瘤2cm左右,现在居民平均寿命都达到了75岁左右,如果肿瘤继续生长30年很有可能就超过3cm了,等到70岁时再做开颅手术风险就明显高于40岁时。所以,针对那种将来十分有可能需要手术切除的脑膜瘤还是建议积极手术,毕竟越到后期肿瘤越大,患者基础体质越差,手术风险越高。本文系蒋海辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肿瘤治疗电场(Tumor treating fields,TTF)是一种中频低强度电场,它可以有效阻断肿瘤细胞有丝分裂,并干预细胞器合成。这一新型治疗手段在多种实体肿瘤中显示出强大的临床治疗潜力。一项国际多中心3期临床试验结果表明,与标准替莫唑胺(TMZ)化疗相比,接受TTF治疗的胶质母细胞瘤(GBM)患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)均显著延长。鉴于此,美国食品和药物管理局(FDA)正式批准TTF应用于临床。什么是TTF?电场不是流进人体的电流,更不电离辐射,但它能攻击肿瘤细胞组织,干扰DNA合成;电场也不是磁力,它是一种力场,这些力能够吸引和作用于带电荷的物体。众说周知,细胞的电生理活动在许多生理过程中扮演着重要角色,比如信号传导、有丝分裂等。生物细胞都包含大量的极性带电分子和离子,比如蛋白质和DNA。肿瘤细胞在进行分裂增殖的过程中需要大量合成蛋白质,而这些蛋白质均携带电荷,TTF则可以作用于这些高电荷的物质,阻碍其形成纺锤体,干扰有丝分裂,诱导肿瘤细胞自杀。TTF的临床研究帕尔提医生作为最早将TTF用于临床治疗的研究者之一,创立了NOVOCURE公司,致力于推广TTF治疗肿瘤。NOVOCURE最早发明了两种治疗系统,一种用于治疗脑部肿瘤,另外一种用于躯干肿瘤。脑部肿瘤中,NOVOCURE最早尝试用于治疗复发GBM(癌症之母)。2009年,NOVOCURE公司纳入了20例GBM患者,其中10例在接受放化疗的基础上加用TTF(实验组),10例只接受放化疗(对照组),研究结果显示,实验组PFS为155周,对照组仅为31周;实验组OS大于39个月,对照组仅为14.7个月(详见下图)。2015年,国际著名胶质瘤专家Stupp教授(胶质瘤Stupp方案发明者)牵头进行了一项国际多中心研究,该研究分析纳入210例随机分配到TTF+TMZ组和105例随机接受单独TMZ治疗,中位随访38个月,结果显示:TTF+TMZ组患者的PFS为7.1个月,单独TMZ治疗组为4.0个月,差异有统计学意义(P=0.0014);TTF+TMZ组患者的OS为19.6个月,单独TMZ治疗组为16.6个月, 差异有统计学意义(P=0.034)。TTF的副作用应用TTF最常见的不良反应是电极接触部位皮肤的不良反应,但所有的皮肤不良反应都是可逆的。其他不良反应包括头痛(3%),全身乏力(2%),肌肉抽搐(1%),跌倒(1%)。TTF的血液系统及消化系统的不良反应发生率仅为3%和4%,感染的发生率为4%,远低于化疗患者。故TTF治疗的最主要不良反应是皮肤反应,也是降低病人依从性的主要原因,因此加强预防,对症处理及降低发生率是当前的重点。皮肤不良反应的预防措施主要包括:①推荐使用电动剃刀剃头,降低皮肤割伤风险;②剃头后使用刺激性小的洗发水进行清洗;③粘贴及去除电极前后需洗手并清洁头皮。皮肤不良反应的治疗措施主要包括:①局部发生皮炎时推荐涂抹糖皮质激素;②由于大部分药膏中含油脂,故残留在皮肤上的药膏务必清除干净,否则会影响电极与皮肤的接触,从而干扰TTF发挥作用;③当皮肤出现感染时,推荐应用抗生素,可选用莫匹罗星软膏、多粘菌素B软膏,不推荐使用含新霉素的软膏,因为其易诱发接触性皮炎。TTF的治疗费用根据NEURO-ONCOLOGY杂志的报道,进行TTF治疗患者的预期花费大约在$20000/月,这是要远高于传统放化疗的费用。目前TTF这项最新的抗癌技术在国内尚未开展,仅在美国、日本、以色列等少数国家开展,据说日本的电场治疗费用相对较低。总结电场治疗是一种非常有前景的肿瘤治疗手段,不光针对脑肿瘤,对卵巢癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌均有效。它以副作用低、临床效果佳的特征正式写入了最新NCCN指南中。但其临床费用高,期望在不久的将来它可以降低价格,纳入保险,为更多患者带来新的希望。(附)TTF治疗胶质母细胞瘤病例1例罗伯特,来自瑞士的自行车赛冠军,曾荣获莫斯科奥运会自行车4000竞赛中获得金牌。2012年,他不幸罹患GBM,后续他接受了标准化的手术+放疗+化疗,但1年后就发现肿瘤复发了,当时医生预言他只能再活3个月。NOVOCURE公司把罗伯特纳入了TTF的临床研究中,到目前为止罗伯特已经存活了5年多,期间仍可以正常上班、生活。本文系蒋海辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
★误区一:吃药打针可以治好偏瘫失语治疗脑卒中(俗称中风)后偏瘫、失语最有效的方法是吃药打针,这是中国老百姓潜意识里的观念。其实,这是大错特错。因为从医学角度来说,脑梗塞造成的脑细胞持续缺血超过6小时就会发生不可逆损伤;而且脑细胞是不可再生的;目前也还未研发出有效药物来促进脑细胞再生。同样,脑出血所造成的脑细胞损伤也无有效药物治疗。当然,卒中急性期医院应用的一些药物对防止再次发病、稳定病情是有效的,也是必须的。康复治疗是目前针对卒中所致偏瘫、失语等后遗症最有效手段,这是获得临床循证医学证据支持的。卒中后偏瘫失语不去进行康复训练,盲目吃药打针,其结果只能是白花钱、活遭罪。★误区二:康复训练就是动动胳膊腿康复训练并非随意活动,也区别于中医按摩。它需要根据每个患者的具体情况制定详细的、有针对性的康复计划,由康复师指导按步骤进行训练。康复训练需要精确到每一块肌肉,训练中每一个动作都不是随意的,否则会引起“误用综合征”。脑卒中偏瘫患者早期由于肌肉松弛,家属出于关心,在没有康复师指导下贸然协助患者做过多被动运动,极易造成患者软组织损伤,甚至引起关节脱位和骨折。语言训练也是康复的一大内容,它从最简单的口腔操,教会患者噘嘴、鼓腮、龇牙、弹舌等,到舌运动、发音训练、呼吸训练,再到利用抄写、自发书写、默写等方法加强患者语言记忆功能。这都是需要专业康复师指导患者进行锻炼。★误区三:下地活动越早,恢复越好偏瘫患者如未经过合理训练而急于开始步行练习,容易出现典型的偏瘫步态。这是由于偏瘫患者各关节处于僵直状态,足尖下垂,抬离地面困难,只能借助向对侧倾斜躯干、骨盆上提的力量将下肢向上拉起,再借助向外划弧线动作来维持身体平衡。所以,典型的脑卒中偏瘫步态就成了我们日常所见的“划圈”步态,这是“误用综合征”的一种表现形式。其根本原因就在于不当训练加重了负责下肢关节伸展肌肉的痉挛,使得关节很难屈曲完成动作。如能在偏瘫早期开始正规训练,则能形成较为接近正常的步行姿态,提高步行效率。★误区四:训练强度越大,恢复越快中国古语有云“勤能补拙”,部分患者认为勤快积极地练习,加大训练强度,神经功能恢复越快。但事实是:卒中后康复训练程度并不都是越强越好,越积极越好,而是要有步骤、有计划地进行训练。例如,临床上部分患者用瘫痪侧的手反复练习用力抓握,这会使患侧上肢负责关节屈曲的肌肉的肌肉痉挛加重,手指张开困难,反而对手功能的恢复造成了严重阻碍。★误区五:心理康复不重要脑卒中对一个人的精神打击非常大,尤其对出现偏瘫、失语的患者而言简直如晴天霹雳一般。据统计,40%-70%的卒中患者都会出现不同程度的认知障碍、焦虑、抑郁、性格改变等问题,这些问题如果不及时察觉和干预,不仅严重影响康复效果,也明显降低患者生存质量。部分患者发生中风后,完全由家人照顾,实行“超保护”,自己从来不做任何力所能及的事情,结果肌肉发生废用性萎缩、大脑出现认知障碍,人也变得懒惰、不爱说话、抑郁。故康复过程中,不仅要认真考虑患者的肢体功能障碍,还要重视患者心理健康。本文系蒋海辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“大夫,您帮忙看看我父亲是怎么了?前一阵子他总感觉有点头痛,最近两天胳膊、腿活动不太灵活了。”一位70岁的老年男性患者,神智清楚,言语流利,双侧瞳孔对光反应灵敏。第一感觉他的诊断是慢性硬膜下血肿。急诊做了头部CT检查,结果很快出来了:慢性硬膜下血肿——一个常被人忽视的“隐形杀手”。老年人由于行动不便、视力下降、听力减退、骨质疏松等因素经常出现外伤,导致其骨折、出血甚至死亡。在生活中许多老年人在头部受到轻微外伤后,例如不小心碰到门框、高处取物时不慎被纸箱砸伤、睡觉时撞到床沿等,由于受伤当时无明显症状,患者本人及家属均未予足够重视,通常不会前往医院检查。但在伤后一段时间(常为伤后数周甚至数月)出现一系列头痛头晕、肢体活动不利等不适,这时要警惕慢性硬膜下血肿的发生。一、什么是慢性硬膜下血肿?慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma),系头部外伤3周以后出现临床症状,位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜的血肿。血肿常发生于额顶颞半球凸面,好发于50岁以上人群;多数常有头部轻微外伤史,部分患者甚至由于外伤过轻而否认外伤史。早期临床症状轻微,血肿达到一定量后症状迅速加重。在经影像检查确诊之前,易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性脑血管病,常需要CT或MRI确诊。二、慢性硬膜下血肿病因1、慢性硬脑膜下血肿的发生绝大多数与轻微头部外伤史相关。老年人由于脑萎缩后颅内空间相对增大,脑组织在颅腔内移动度较大,头部外伤时很容易撕破自脑表面汇入上矢状窦的桥静脉,血液积聚于硬膜下腔,引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜。由于静脉压力低,出血缓慢,但随着出血时间延长血肿会逐步增大。2、小儿慢性硬脑膜下血肿双侧居多,常因产伤引起,产后颅内损伤者较少,一般6个月以内的小儿发生率最高,此后逐渐减少。临床亦有部分因营养不良、坏血症、颅内外炎症的儿童,甚至严重脱水的婴幼儿,可发生慢性硬膜下血肿。三、慢性硬膜下血肿的临床表现慢性硬膜下血肿临床表现多样,常出现于伤后3周至数月,极少数病人可在伤后数年才出现症状。主要临床表现如下:1、颅内压增高症状:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难,前囟膨隆和头围增大等。2、智力障碍和精神异常:痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力减退等。3、局灶性神经功能缺失:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。四、慢性硬膜下血肿的治疗慢性硬膜下血肿一旦出现颅内压增高表现,首选手术治疗。手术方式大致分为以下几种:1、钻孔外引流术:首选微创钻孔手术治疗,该方式创伤小、恢复快、并发症少、疗程短、费用低。适用于:确诊后有明显颅内压增高症状者。出现下列情况时手术应慎重:血肿量过小,病人无明显临床症状;血肿已形成厚壁甚至出现钙化。2、开颅硬膜下血肿清除术:手术适应症为:血肿腔内有血凝块;钻孔引流复发者;钻孔术后症状无改善或加重者;钻孔后血肿无明显缩小或增大者;血肿包膜肥厚或钙化明显者。3、内镜下血肿清除术:在内镜直视下可一次性清除血肿,并对出血点进行电凝止血,术后无需外引流,可有效减少血肿复发及骨瓣开颅的机会。特别是对反复多次出血导致血肿腔内多发分隔者,可在内镜下打通分隔从而一次性治愈。4、所有外科手术治疗慢性硬膜下血肿最大的问题就是:血肿复发。目前有研究显示微创钻孔引流联合口服阿托伐他汀可以有效降低血肿复发率、改善预后。四、术后注意事项1、慢性硬膜下血肿术后容易复发,多是因为脑组织膨胀不全,术后患者应尽量卧床休息,多饮水,短期内避免体育锻炼、外伤等事件。2、术后避免出现二次外伤,这很容易再次导致硬膜下血肿。3、老年人如果出现头部外伤,建议常规去医院检查,行头部CT,明确是否合并出血。本文系蒋海辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一封来自大洋彼岸的邮件2018年2月28日,我像往常一样打开邮箱,查阅每一封邮件。突然一封名为《Question From a Little Boy》的邮件吸引了我,打开一看,是来自罗马尼亚一位患者家属的求助信。大概内容是讲:2017年5月,家里有一位17岁的男孩被诊断为胶质母细胞瘤伴多发肿瘤,当地医生已经不建议手术,所以就直接做了放化疗,今年1月复查片子提示稳定,现在想加入我们的临床试验NCT03392545(团队前期注册了一个关于免疫联合放疗治疗胶质母细胞瘤的研究)。这件事给我提了个醒,除了医生被动招募,患者也可以主动提出加入试验,这对患者和医生来说是双赢的。对于患者来说,自己可以尝试一些最新的治疗手段;而对医生来说,则可减去筛选受试者的麻烦。为了方便中国患者寻找到适合自己的临床试验,在此我为大家揭开临床试验的神秘面纱。何谓“临床试验”百度百科给的定义如下:临床试验(Clinical Trial),指任何在人体(病人或健康志愿者)进行药物的系统性研究,以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄,目的是确定试验药物的疗效与安全性。通俗地讲,就是探索新药物、新治疗方案的一种研究。每一个临床试验都有一套非常复杂的伦理流程和诸多晦涩的理论。但有一点你是需要坚信的:进行临床试验是为了帮助人类除去病痛,而不是去坑害患者。临床试验有不确定性,有时会对患者产生未知的不良反应,所以很多临床试验是免费或是有补偿的,这也为经济条件差的患者提供了接受治疗的途径。哪里能查到临床试验世界上最大临床试验注册中心在美国,是由美国国立卫生院(NIH)资助建立的,网址是:https://clinicaltrials.gov/。它在国际上有多个分中心,亚洲第一个、中国唯一的临床试验注册中心在四川大学华西医院,网址是:http://www.chictr.org.cn/。这两个中心注册的临床试验基本可以覆盖我国患者的临床需求。如何使用临床试验注册中心美国的临床试验注册中心网站是纯英文版,需要大家有一定的英语功底。网站内容很复杂,但最主要的就是找到自己需要的临床试验。网站首页一打开就可以看到一个搜索对话框,①有两个选项,左边代表正在进行或尚未进行招募志愿者的临床试验,右边代表所有临床试验(包括已经招募完毕志愿者的试验);②是指一些搜索关键词,比如疾病的名称;③其他搜索条件,如试验注册代码、药物名称、试验研究者的姓名等;④指临床试验所在国家;如果你觉得搜索条件还不够精确的话,可以选择高级搜索⑤。中国临床试验注册中心的网站是中英文双版,大家可根据需要选择语言种类。网站首页相对复杂一些,但菜单里面的内容简介明了。网站的左上方和左下方各有一个试验检索链接,打开后其内容是相同的。我们的检索条件显得很多,其实关键的就是四个。①指输入临床试验题目进行检索;②按照学科进行检索,比如颅内感染属于神经外科,我们输入神经外科就可以检索到了,鉴于大家对疾病分科把握不准,故不建议依据学科进行检索;③指按照临床试验注册编号搜索;如果检索出来的条目过多,不便甄别,就可选择④进行精确筛选。如何加入临床试验当我们找到了适合自己的临床试验时,我们可以通过官方信息查到试验负责人的联系方式,比如电话,邮箱、地址、单位名称等。我们可以通过发邮件、打电话、甚至是挂号登门拜访。国外的部分试验也是对我们国人开放的,所以只要你符合条件,就可以大胆地尝试,主动联系对方,就像罗马尼亚的患者家属联系我一样,绝大多数临床试验负责人都会积极回复你。后记临床试验并不是随便拿人来做实验,把患者当“小白鼠”。正规的临床试验绝对是建立在足够的实验基础上,把患者安全放在第一位,并且有充分数据证实新药(疗法)对患者是有利的。我们现在上市的所有药物都经过了严格临床试验,基于“前辈们”的付出,这些药才得以为我们服务。所以,我们应该以科学的眼光来审视这一名词。
曾几何时,“微创”这一概念风靡医疗圈,各种学术会议、医学沙龙、新技术推介会等都是围绕微创做文章。以至于现在只要一提做手术,患者第一句话往往是问:是微创手术吗?既然医生患者都是十分关注微创这一话题,那我们今天就来讨论一下何谓微创。●●●微创的概念●●●微创手术(Minimally Invasive Operation)是指利用腹腔镜、胸腔镜等先进医疗器械及相关设备,通过微小切口或人体正常孔隙,完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建的外科操作。简单的说就是以最小创伤实现疾病的治疗。大众由于医学知识的匮乏或是对医学认识的局限性,往往把微创简单地认为是“小切口”、“打几个洞”甚至是“无切口”的手术。这有没有道理?我只能说有一定道理,毕竟小切口是实现最小创伤的第一步。那难道所有小切口手术就是微创手术吗?或者大切口就都不算微创手术了?答案是否定。在医学的发展进程中,小切口是医生追求微创的第一步,因为它最简单,也最容易做到。别人需要10cm的手术切口才能把阑尾切掉,我如果5cm就够,那这就是最初的微创。但并不是所有的手术都能简单以切口评判是否微创,比如神经外科。在大家眼中只要开颅做手术那绝对不是微创,但要知道90%的神经外科手术需要通过开颅实现,那难道神经外科就没有微创了?神经外科的微创是强调对脑组织和微血管的保护,而头皮上的那个切口恰巧是最不重要的。●●●微创被神化了●●●当都经历过阑尾切除的患者出院后互相比较手术切口时,那个切口小的人往往都沾沾自喜。久而久之,大家脑海里的微创理念就只剩手术切口的大小了。孰不知这是最肤浅的认识,负责任地告诉大家,手术切口越小,医生操作难度越大。当医生在处理脏器时,一个很小的切口很难有良好的手术视野,在没有良好视野的情况下谁又会放心让医生在自己肚子里切除肿瘤?有时自己想想都觉得可怕。所以,后来的微创理念发展到了腔镜阶段,包括各种腹腔镜、胸腔镜、输尿管镜、神经内镜等等。因为这些高科技设备可以实现在保证照明视野的前提下,利用小切口完成手术。但这同时又引申出了一个新问题,那就是手术技艺。在中国,外科医生的培养基本还是停留在师傅带徒弟的阶段,一个年轻的医生刚开始很难有足够的机会去锻炼自己的手术技艺。想通过几个体外的操作杆就把手术完美地做完谈何容易。所以很多患者需要做手术时往往都愿意去找主任、找老大夫,这作为医生的我完全理解,因为这些人是资源的分配者,他们才有足够的机会去锻炼自己的手术技艺。但后续微创手术的理念又被医生自己带偏了,因为大家似乎走入了一个死胡同,片面追求浅层次的微创理念。别人打四个洞把手术做完,那我就打三个洞,别人打三个洞把手术做完,那我就打两个甚至一个洞。别人5小时把手术做完,那我就4小时,别人4个小时,那我就3小时……就这样,微创手术似乎变成了一种炫技,大家比完手术切口的多少就比手术时间长短。医生依然化身为剑客,医疗圈也就成了江湖,天下武功唯快不破就成了医生追求的上乘心法秘诀。但这是极其危险的,见过太多主任在追求“所谓的微创”时,在患者的身体里翻江倒海,最后草草收场,受伤的往往还是患者自己。●●●理性认识微创●●●在微创这件事情上,患者与家属一定程度上充当了推波助澜者的角色。因为大家都不愿去找那些理性的、踏实的、见好就收的普通外科医生,愿意去找信奉“天下武功唯快不破”的剑客(这里并没有任何诋毁手术做得又好又快医生的意思,只是说少数只追求手术速度的医生)。慢慢的,那些踏实的普通外科医生也就不受患者待见。有的医生为了生存,自己也就转而去追求“天下武功唯快不破”,有的就逐步被边缘化,甚至退出了外科舞台。任何事物都具有两面性,我们在追求快的时候往往容易忽视好,在追求好的路上感觉又走得有点慢,这一点跟国家的发展有点类似。写了这么多,只想告诉大家不能片面地以手术切口的大小、时间的长短来看待微创。能否安全有效解决患者的问题是评判微创的基石。在这样的基础上,我们希望所有的手术都可以又好又快地完成,实现去除患者的病痛。科学的进步需要时间与耐心,希望医生自己和人民大众可以科学看待微创外科的发展,切勿剑走偏锋。